Wirksamkeit einer ressourcen-orientierten Patientenberatung bei

anhaltenden Tumorschmerzen

Dr. P. Jahn 1,2, M. Kitzmantel 3, P. Renz, G. Blättermann 2, S. Rohringer 3 , PD Dr. O. Kuß4, A. Thoke-Colberg 3, S. Krasemann 2, Prof. Dr. M. Landenberger 1

•Institut für Gesundheits- und Pflegewissenschaft, MLU Halle-Wittenberg 1•Universitätsklinikum Halle (Saale) 2•Klinikum rechts der Isar, TU München3

•Institut für Medizinische Epidemiologie, Biometrie und Informatik4

2. Fachtagung OnkologieBamberger Akademie für Gesundheitsberufe

28.09.2011 - Bamberg

Evidence-basierte Entscheidungsfindung in der Pflege

2

Ihre Expertise

Ergebnisse der Forschung

Ziele, Vorstellungen und Handlungen des

Patienten

Umgebungs-bedingungen

Anreize

Pflegerische Entscheidung

(Behrens & Langer 2006)

Allgemeine Projektdaten

BMBF-T3 Alltagsautonomieförderung für onkologische Schmerz-Patienten durch einrichtungsübergreifende pflegerisch-

interdisziplinäre Betreuung: eine cluster-randomisierte Multicenterstudie (NCT00779597)

Förderer: Bundesministeriums für Bildung und Forschung (BMBF) (FKZ: 01GT0601) Laufzeit: Februar 2007 – Dezember 2011Leitungsteam:- Margarete Landenberger, Institut für Gesundheits- und Pflegewissenschaft- Ingrid Horn, Pflegedirektorin Universitätsklinikum Halle (Saale) (bis 02.2010)- Susanne Krasemann, Pflegedirektorin Universitätsklinikum Halle (Saale) (ab 03.2010)- Anette Thoke-Colberg, Pflegedirektorin Klinikum rechts der Isar,

Technische Universität München

3

Hintergrund Prävalenz von Schmerzen nach Tumorart

(AVP 2004, n=1665)

Pharynx ���������� ~ 75%

Zervix ���������� ~ 73%

Prostata ���������� ~ 70%

Kolon ���������� ~ 55%

Mamma ���������� ~ 50%

Leukämie ���������� ~ 40%

4

Hintergrund Effektivität der Schmerzbehandlung

����������Über 80% der Patienten können die Schmerzen hinreichend

reduziert werden, wenn sie eine den Leitlinien konforme Behandlung erhalten

(WHO, 1996; Meuser et al., 2001; Bennett, 2008; Mishra et al., 2009)

5

6

Hintergrund Barrieren für eine Schmerzbehandlung

• Institutionelle Barrierenbspw. Versorgungsbrüche, unklare Verantwortlichkeiten

• Personelle Barrieren bspw. fehlendes Fachwissen, unzureichendes Schmerzassessment

• Patientenbezogene Barrieren bspw. kognitiv, affektiv oder sensorisch

(Coleman, 2003; Stiel et al., 2009; Cornish et al., 2005; Jacobsen, 2009;Pargeon, 1999; Redmond, 1997; Schug, 2006)

7

Patientenbezogene Barrieren (kognitiv) für eine Schmerzbehandlung

1. Körperliche Auswirkungen der Schmerzmedikation

Vorurteil: Morphinhaltige Schmerzmittel machen süchtig

Antwort: Es stimmt nicht, dass diese Medikamente süchtig machen. So wie ein Diabetiker von Insulin abhängig, aber nicht danach süchtig ist, ist auchein Mensch mit Schmerzen von Schmerzmitteln abhängig, aber nicht danach süchtig.

(Grond & Schug, 2002; Jacobsen, 2009)

8

Patientenbezogene Barrieren (kognitiv) für eine Schmerzbehandlung

1. Körperliche Auswirkungen der Schmerzmedikation

Vorurteil: Schmerzmedikamente verlieren ihre Wirkung über die Zeit, deshalb mit der Einnahme auf wirklich starke Schmerzen warten

Antwort: Schmerzmittel können ohne Wirkungsverlust über lange Zeiträume eingenommen werden. Ein frühzeitiger Beginn der Schmerzbehandlung auch bei geringen Schmerzen wird empfohlen, da Schmerzen anhaltende Veränderungen am nozizeptiven System verursachen können (Übererregbarkeit); à hat sich dieser Effekt eingestellt werden hohe Dosen benötig um ähnliche Schmerzlinderung zu erreichen.

(Grond & Schug, 2002; Jacobsen, 2009)

9

Hintergrund Ressourcen für das Selbstmanagement der Schmerzen

Grundlage: PRECEDE-Modell nach Green (1991) modifiziert nach Yates (2004)

Ress

ourc

enAktivierende Faktoren

Wissen

Handlung

Prädisponierende Faktoren

Einstellungen & Überzeugungen- Physische Auswirkungen von

Schmerzmed. (z.B. Suchtgefahr)- Fatalistische Einstellung- Eingeschränke Kommunikation

(z.B. nicht jammern zu wollen)- Schädigung durch Medikamente

- Schmerz, Assessment & Management- Nebenwirkungen- Kommunikationsstrategien

- Einname der Schmerzmedikation- Anwendung des Tagebuchs- Bewältigungsstrategien- Unterstützung einfordern

Schmerzintensität(Sensorische Dimension)

Auswirkungen des Schmerzes(Reaktive Dimension)

Kognitive Bewältigung des Schmerzes

Lebensqualität

Patienten Ergebnisse

10

Zielstellung

Lassen sich bei onkologischen Patienten durch eine ressourcenorientierte

überleitende Pflegeintervention die kognitiven Einstellungsbarrieren zur

Schmerzbehandlungreduzieren?

Teilnehmende Stationen N=18

Stationen, die Teil-nahme ablehnten N=0

Methode Auswahl Studienteilnehmer (Cluster-Randomisierung)

Patienten: n=120incl. 20% Drop out

Kalkulierte Stichproben-

größe

Randomisierte Zuteilung

Kontroll-station N=9

Patienten: n=120incl. 20% Drop out

Interventions-station N=9

Klinikübliche PflegeRessourcenorientierte

überleitende Pflegeintervention

11

12

Einschlusskriterien:- Patienten mit Tumorerkrankung (ICD-10 Kategorie C: Bösartige Neubildung) - anhaltender Schmerz für mehr als drei Tage- durchschnittlicher Schmerz 3 von 10 auf NRS- Alter: 18-80 Jahre- mindestens einen geplanten Nachsorgetermin - Deutsch in Wort und Schrift - Patientenzustimmung (informed consent)

Ausschlusskriterien:- innerhalb einer Zeitspanne von 3 Tagen nach einer Operation (Akutschmerz)- bettlägerig und völlig Pflegebedürftig (ECOG 4) - auffälliger Drogen-, Medikamenten-, Alkoholabusus- bei Desorientierung zu Person, Ort, Zeit und Situation

Methode Auswahl der Studienteilnehmer (Individualebene)

�13

Methode Studienintervention

InterventionsmodulPharmakologisches

Schmerzmanagement

14

Interventionsmodul Pharmakologisches Schmerzmanagement

Medikamentöse Schmerzeinstellung, incl. Schmerzassessment

Individuelle Schulung/Beratung zu: Schmerzmedikationu.a. Allgemeine Informationen zu Schmerz, Ursachen des Schmerzes, Schmerzformen, Patientenbezogene Barrieren „Opiatmythen“

Nebenwirkungsmanagement u.a. Einnahmeschema verordneter Medikamente, Alarmzeichen

Kommunikation/Dokumentation u.a. Schmerzmessung, Schmerztagebuch & Anwendung, Kommunikation mit Arzt und Pflegekraft

:

Basisberatung Study Nurse – dann Auffrischung durch Pflegekraft

Informationsbroschüre, Patiententagebuch, Handbuch

�15

Methode Studienintervention

InterventionsmodulPharmakologisches

Schmerzmanagement

Interventionsmodul Non-pharmakologisches

Schmerzmanagement

Interventionsmodul Non-pharmakologisches Schmerzmanagement

Anwendung von Progressive Muskelrelaxation (PMR) nach Jacobson (CD) *

Individuelle Schulung/Beratung zu

- Grundprinzipien von Entspannungstechniken insbesondere PMR

- Zusammenhang der Erfahrung der Wirksamkeit der Handlung & Ursachen für Nichtwirksamkeit

:

Basisberatung Study Nurse – dann Auffrischung durch Pflegekraft

Informationsbroschüre, CD + Abspielgerät, Handbuch

16

(*Horlemann & Kleine-Voßbeck 2007; Kwekkeboom et al.,2010)

�17

Methode Studienintervention

InterventionsmodulPharmakologisches

Schmerzmanagement

Interventionsmodul Non-pharmakologisches

Schmerzmanagement

InterventionsmodulNachstationäres

Schmerzmanagement

Interventionsmodul Nachstationäres Schmerzmanagement

- Anwendung von Checkliste zur Entlassungsplanung- Telefoninterview 48 – 72h nach Entlassung (Leitfaden*)

Individuelle Schulung/Beratung zu - Beschaffung von Schmerzmedikamenten- Unterstützung durch Angehörige- Kontaktaufnahme zu Arzt bei Alarmzeichen

:

Basisberatung Study Nurse – dann Auffrischung durch Pflegekraft Überprüfung Entlassungsplanung Study Nurse

Informationsbroschüre, Checkliste, Handbuch, Leitfaden Telefongespräch

*(CCO, 2004)

18

Interventionsmodul Nachstationäres Schmerzmanagement

19

Alarmzeichenà Probleme bei der Beschaffung von Schmerzmittelnà Problem bei der Einnahme von Schmerzmittelnà Schmerzstärke ab 5/10 Punkten auf der Schmerzskalaà Luftnotà Veränderung des Schmerzempfindens (ungewöhnlicher Verlauf, Ort)à Problem bei Übelkeit/ Erbrechen mit Unterbrechung der

Nahrungsaufnahme für 1 Tagà Problem mit Stuhlgang, kein Stuhlgang in den letzten 3 Tagenà Starke Müdigkeit, Schwierigkeiten aufzuwachen aus dem Schlaf tagsüber à Schlaflosigkeit

(NCCN, 2007)

20

Studienziele

Ziele Messinstrument

Veränderte Einstellung zur Schmerzmedikation

Barriers Questionnaire II (BQ-II) (dt. Version)(Gunnarsdotier 2002)

Verminderung des mittleren & maximalen Schmerzes

NRS im Brief Pain Inventory (BPI) (Radbruch et al. 1999)

Verbesserte Alltagsaktivität EORTC QLQ C 30 (Version 3.0) Functional Scales (Aaronson, Ahmedzai et al. 1993)

Verbesserte Gesundheits-bezogene Lebensqualität

EORTC QLQ C 30 (Version 3.0) Item 29 & 30 (Aaronson, Ahmedzai et al. 1993)

Verbesserte Schmerzbewältigung Fragebogen zur Erfassung der Schmerzverarbeitung (FESV-BW) (Geissner 2001)

Verbesserte Einnahmetreue Schmerzmedikation (Adherence)

MORISKY Adherence Score (MAS) (Morisky 1986)

Methode Messzeitpunkte

1. Messung

Stationäre Aufnahme

2. Messung

Tag vor Entlassung

3. Haupt-messung

7. Tag nach

Entlass-ung

4. Messung

14. Tag nach

Entlass-ung

5. Messung

28. Tag nach

Entlass-ung

Klinik

21

Ergebnisse

UmsetzungszeitraumOktober 2008 bis Dezember 2009

483 Patientenwurden zur Teilnahme angesprochen

263 Patientenwurden in die Studie eingeschlossen

207 Patientenhaben die Studie abgeschlossen

22

102 Patienten in der Interventionsgruppe

105 Patienten in der Kontrollgruppe

� �GleichAlter

GeschlechtSchmerzdauer

SchmerzintensitätKognitive Einstellungsbarrieren

Ungleich (p<0,1)schlechterer körperlicher Leistungsstatus (ECOG)

höhere Werte Angst & Depression (HADS)unterschiedliche Diagnosen

schlechteres Schmerzmanagement (CPMI) geringere Adhärenz

Ergebnisse Patientencharakteristik

23

24

Fazit

Nachweis der eigenständige Beitrag von pflegerischer Beratung für die Verbesserung der Schmerzbehandlung erstmalig für den deutschsprachigen Raum

Kognitive Einstellung im Zusammenhang mit Wissen und Handlung sind wichtige Ressourcen für die Schmerzbehandlung

Intervention führte zu einer nachhaltigen Verbesserung des Selbstmanagements über die stationäre Behandlung hinaus

Die „Verordnung“ von Beratung ist bei Tumorschmerzpatienten die Opiodanalgetika erhalten wirksamer als die Verordnung von zusätzlichen Schmerzmitteln ohne Beratung*

(Bennett et al., 2009; Stockler et al., 2004).

* Zusätzliche Gabe von Acetaminophen (Paracetamol) reduziert Schmerz um0,4 Pkt. (95% CI, 0,1 bis 0,8; p=0,03)

25

Vielen Dank für Ihre

Aufmerksamkeit

Kontakt: patrick.jahn@uk-halle.de

Literatur I Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B, Bullinger M, Cull A, Duez NJ, et al. (1993). The European Organization

for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: a quality-of-life instrument for use in international clinical trials in oncology. J Natl Cancer Inst 85(5): 365-376.

AVP (2007) Empfehlungen zur Therapie von Tumorschmerzen [Electronic Version]. Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft 3. Auflage.

Bennett MI, Bagnall AM, Jose Closs S (2009) How effective are patient-based educational interventions in the management of cancer pain? Systematic review and meta-analysis. Pain 143(3): 192-199.

Bennett MI. (2008) What evidence do we have that the WHO analgesic ladder is effective in cancer pain? In: McQuay HJ, Moore R, Kalso E, edit. Systematic reviews in pain research; methodology refined.Seattle: IASP Press.

Campbell MK, Elbourne DR, Altman DG (2004) CONSORT statement: extension to cluster randomised trials. BMJ 328(7441): 702-708.

Coleman EA (2003) Falling through the cracks: challenges and opportunities for improving transitional care for persons with continuous complex care needs. J Am Geriatr Soc 51(4): 549-555.

Cornish PL, Knowles SR, Marchesano R, Tam V, Shadowitz S, Juurlink DN, et al. (2005) Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission. Arch Intern Med 165(4): 424-429.

CCO (2004) Telephone Nursing Practice and Symptom Management Guidelines. Retrieved 21.11.2007, from http://www.cancercare.on.ca/documents/NursingTelephone PracticeGuidelines.pdf

Cleeland C, et al. (1994) Pain and its treatmen in outpatients with metastatic cancer. New England Journal of Medicine 330(9): 592-596.

DNQP (2005a) Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege: Entwicklung - Konsentierung –Implementierung. Osnabrück: Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege.

DNQP (2005b) Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege: Entwicklung - Konsentierung -Implementierung Osnabrück: Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege.

DNQP (2009) Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege: Entwicklung - Konsentierung -Implementierung (1. Aktualisierung ed.). Osnabrück: Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege.

26

Literatur II Fayers PM, Aaronson NK, Bjordal K, Groenvold M, Curran D, Bottomley A, on behalf of the EORTC Quality of Life

Group (2001) The EORTC QLQ-C30 Scoring Manual (3rd Edition). Brussels: European Organisation for Research and Treatment of Cancer.

Green LW, Costagliola D, Chwalow AJ: [Educational diagnosis and evaluation of educational strategies (PRECEDE Model): practical methodology for inducing changes in behavior and health status]. Journ Annu Diabetol Hotel Dieu 1991:227-240.

Geissner E (2001) Fragebogen zur Erfassung der Schmerzverarbeitung (FESV) - Manual. Göttingen: Hogrefe.Horlemann J, Kleine-Voßbeck B (2007) Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson (31MB mp3 file) [Electronic Version]. Retrieved 06.05.2010 from http://wp.schmerzakademie.de/patienten-service/services/.Jacobsen R, Moldrup C, Christrup L, Sjogren P (2009) Patient-related barriers to cancer pain management: a systematic exploratory review. Scand J Caring Sci 23(1): 190-208.Jahn P, Kitzmantel M, Renz P, Kukk E, Kuss O, Thoke-Colberg, A, Horn I, Landenberger M (2010) Improvement of pain related self management for oncologic patients through a trans institutional modular nursing intervention: protocol of a cluster randomized multicenter trial. Trials 11: 29.Jahn P, Renz P, Kitzmantel M, Kukk E, Kuss O, Thoke-Colberg A, Horn I, Landenberger M. (2008 ). Improvement of Self Management for Oncologic Patients With Pain. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00779597.Kuß, O., Jahn, P., Renz, P., Landenberger, M. (2009) Cluster-randomisierte Studien in der Pflegewissenschaft. Beitrag zur 4. Tagung der Forschungsverbünde "Pflege und Gesundheit" und zum 7. Internationalen Kongress der österreichischen, deutschen und schweizer Fachgesellschaften für Gesundheits- und Medizinsoziologie vom 26.-28. März 2009 in Halle (Saale). Tagungsband 26.-28 März 2009, Hallesche Beiträge zu den Gesundheits-und Pflegewissenschaften 8/26Kwekkeboom KL, Cherwin CH, Lee JW, Wanta B (2010) Mind-body treatments for the pain-fatigue-sleep disturbance symptom cluster in persons with cancer. J Pain Symptom Manage 39(1): 126-138.Landenberger M, Horn I, Thoke-Colberg A, Jahn P, Kitzmantel M, Renz P, et al. (2009) Studienprotokoll: Alltagsautonomieförderung für onkologische Schmerz-Patienten durch einrichtungsübergreifende pflegerisch-interdisziplinäre Betreuung: eine cluster-randomisierte Multicenterstudie (unveröffentlicht ed.). Halle (Saale): Institut für Gesundheits- und Pflegewissenschaft.

27

Literatur III Meuser T, Pietruck C, Radbruch L, Stute P, Lehmann KA, Grond S (2001) Symptoms during cancer pain

treatment following WHO-guidelines: a longitudinal follow-up study of symptom prevalence, severity and etiology. Pain 93(3): 247-257.

Mishra S, Bhatnagar S, Gupta D, Nirwani Goyal G, Jain R, Chauhan H (2009) Management of neuropathic cancer pain following WHO analgesic ladder: a prospective study. Am J Hosp Palliat Care ;25(6):447-51.

Osterberg L, Blaschke T (2005) Adherence to medication. N Engl J Med 353(5): 487-497.Paice JA, Cohen FL (1997) Validity of a verbally administered numeric rating scale to measure cancer pain

intensity. Cancer Nurs 20(2): 88-93.Pargeon K, Hailey BJ (1999) Barriers to effective cancer pain management: a review of the literature. J Pain

Symptom Manage 18: 358–368.Payne R (2007) Recognition and Diagnosis of Breakthrough Pain. Pain Medicine 8(s1): S3-S7.Radbruch L, Loick G, Kiencke P, Lindena G, Sabatowski R, Grond S, et al. (1999) Validation of the German

version of the Brief Pain Inventory. J Pain Symptom Manage 18(3): 180-187.Redmond K (1997) Organizational barriers in opioid use. Support Care Cancer 5: 451–6.Schug S, Gandham N (2006) Opioids: clinical use. In: McMillan S, Koltzenburg M (Ed.), Wall and Melzack’s

Textbook of Pain (5th ed., pp. 443–457). Churchill Livingstone: ELSEVIER.Stiel S, Joppich R, Korb K, Hahnen M, Elsner F, Rossaint R, Radbruch L (2009) [Problems and deficits in the

transition from inpatient and outpatient care of cancer patients. A qualitative analysis]. Schmerz 23:510-517.

Stockler M, Vardy J, Pillai A, Warr D (2004) Acetaminophen (paracetamol) improves pain and well-being in people with advanced cancer already receiving a strong opioid regimen: a randomized, double-blind, placebo-controlled cross-over trial. J Clin Oncol 22:3389-3394.

WHO (1996) Cancer Pain Relief: a guide to opioid availability (2nd. ed.). Geneva: World Health Organisation. Yates PM, Edwards H, Nash R, Aranda S, Purdie D, Najman J, et al. (2004) A randomized controlled trial of a

nurse-administered educational intervention for improving cancer pain management in ambulatory settings. Patient Educ Couns 53(2): 227-237.

28