Traumatismele vertebro-medulare

Traumatismele vertebro-medulare prin incidenţa în creştere, consecinţele vitale, prin invaliditatea şi letalitatea pe care o produc, prin dificultăţile de diagnostic şi complexitatea procedeelor chirurgicale, reprezintă un capitol important al patologiei neurochirurgicale. Necătând la implimentarea multiplelor metode de profilaxie a traumatismelor (îmbunătăţirea condiţiilor de muncă, perfecţionarea sistemelor de securitate a mijloacelor de transport)-TVM rămân lider printre traumatismele organismului uman (pe locul întâi sunt situate traumatismele oaselor tubulare şi organelor interne, pe locul doi-TCC, pe locul trei-TVM) (Берснев В.П, Давыдов Е.А, Кондаков Е.Н, 1998). Incidenţa TVM reprezintă conform diferitor autori: 0,5-20% (Никитин Г.Д. и соавт., 1998), până la 20,3% (Корнилов Б.М, 1996), 2-17,7% (Гелли Р.Л, и соавт., 1995; Beţişor V., Pulbere O., Caproş N., Croitor Gh., 1998; Янковский А.М, Земский Г.В, 2000), 6,3% (Худяев А.Т, 1998), 3,1% (Никитин Г.Д, и соавт., 1998). Conform altor autori incidenţa TVM este 3-8 pacienţi la 100000 populaţie în structura traumatismului general scheletar (Chirossel J., 1995) şi 2-3% din toate traumatismele la copii (Chamber H., Akbarnia B., 1994). În acelaşi timp TVM sunt estimate la cifrele 10,5% în structura traumatismelor sistemului nervos (Хелимский А.М, Сеногноев К.А, Бутаков В.А, 1999). Joncţiunea toraco-lombară reprezintă trecerea de la cifoza dorsală rigidă la lordoza lombară mobilă şi este un loc preferat al TVM. Implicarea traumatică frecventă a regiunii toraco-lombare reese din următoarele date: 12,3% TVM sunt localizate în 6-9% în regiunea cervicală, 42-45%-regiunea dorsală, 46-50%-regiunea lombară, interesarea regiunii dorso-lombare reprezintă 65% (Aldescu C., 1987); 12,3%-în porţiunea cervicală, 39,2%-în regiunea dorsală, 48,5%-în porţiunea lombară, inclusiv

www.referat.ro

vertebrei Th12 îi revine 25% din traumatismele regiunii dorsale, iar vertebrei L1-30% din traumatismele regiunii lombare (Берснев В.П, Давыдов Е.А, Кондаков Е.Н, 1998); 30%-regiunea cervicală, 4%-regiunea dorsală superioară, 3-6%- regiunea dorsală medie, 60-63%-regiunea lombosacrată (Лакирович Г.Я, 1998); la copii în 26-75% cazuri se întîlnesc traumatisme vertebro-medulare, iar 50% din toate fracturile de coloană sunt localizate în regiunea dorso-lombară (Chamber H., Akbarnia B., 1994). Mai mult de jumătate din TVM sunt însoţite de afectarea elementelor neurale, din care reese şi gradul înalt de invalidizare a acestor pacienţi (Никитин Г.Д. и соавт., 1998). Invalidizarea survine în 95-98% (Beţişor V., Pulbere O., Caproş N., Croitor Gh., 1998); 89,8% (Янковский А.М, Земский Г.П, 2000); dintre care 10% au cauză iatrogenă (Beţişor V., Pulbere O., Caproş N., Croitor Gh., 1998). Pacienţii cu TVM reprezintă populaţia aptă de muncă, vârsta medie fiind cuprinsă între 15-24 ani (Chirossel J., 1995); 24,4 ani (Минасов Б.Ш, Халиков В.А, Файзурова Л.М, 1998). Letalitatea în cadrul TVM mielice atinge 34,4% (Янковский А.М, Земский Г.В, 2000), din care regiunii dorsale îi revine 8,3%, iar regiunii lombare-6% (Никитин Г.Д. и соавт., 1998). Incidenţa sporită a invalidizării şi letalităţii se datorează nu în ultimul rând faptului că cauzele de bază a TVM sunt catatrauma şi 4 © Marcel Şincariaccidentele rutiere, ce sunt însoţite de traumatisme asociate în 40% cazuri (Servias J. et al. 1994); în 40-60% cazuri (Stanciu M., Exergian F., 2000). Fracturile instabile ale coloanei vertebrale aparţin categoriei leziunilor foarte grave, ce au ca consecinţe dereglări polimorfe a funcţiei locomotorii şi modificări severe a barierei hemato-encefalice. Ca rezultat apar şi alte complicaţii: insuficienţa elementelor anatomice, restructurarea segmentelor motorii, modificarea stereotipelor motorii, boala traumatică. Ortopedul Цивьян Я.Л. spunea, cătraumatismele coloanei vertebrale reprezintă ”cea mai gravă catastrofă în viaţa unui om sănătos”. De aceea evaluarea diagnostică adecvată a TVM şi elaborarea unei tactici argumentate de tratament reprezintă ”colacul de salvare” a acestor pacienţi. Fracturile cominutive ale corpului vertebral frecvent întâlnite în regiunea toraco-lombară în

majoritatea cazurilor necesită decompresiune anterioară. Dacă decompresiunea e aproape întotdeauna anterioară, atunci calea de abord poate varia şi se referă la elementele anatomice atacate. Până la momentul actual rămîne contraversată utilizarea abordului anterior ori posterior pentru fracturile cominutive toraco-lombare. Fiecare din aceste aborduri posedă avantaje şi dezavantaje, de aceia superioritatea unuia ori altuia urmează a fi discutată. Există un studiu prospectiv, randomizat privitor utilizării abordului anterior ori posterior, efectuat de S.Esses et al., 1990, ce a arătat că canalul rahidian poate fi decompresat prin abord anterior cu o compresiune reziduală de 4% şi cu 16-25% compresiune reziduală prin abord posterior (fixare transpediculară). Această diferenţă rezultă din faptul că din abord anterior canalul rahidian e decompresat sub control vizual direct, însă abordul anterior e mai complicat, e asociat cu risc majorat al complicaţiilor vasculare, pierderea sanguină e mai mare, necesită rezistenţăsporită şi deprinderi practice din partea chirurgului (Esses S., Botsford D., Kostuik J., 1990). Majoritatea nereuşitelor în tratamentul chirurgical al TVM ţin de greşelile la etapa alegerii tacticii de tratament (Худяев А.T., 1998). Fiecare din aceste metode au scopuri finale comune economice şi sociale: restabilirea sănătăţii pacientului şi reintegrarea sa socială maximală. Până în prezent nu sunt elaborate criterii stricte de selectare a pacienţilor cu TVM toraco-lombare pentru tratament chirurgical prin abord anterior şi posterior, luând în considerare avantajele şi dezavantajele lor. Cheia succesului managementului chirurgical al TVM este alegerea metodei optimale de tratament. Scopul studiului constă în optimizarea rezultatelor tratamentului chirurgical al pacienţilor cu TVM toraco-lombare, utilizând tehnici chirurgicale de decompresiune anterioară. Sarcinile studiului:1. Optimizarea diagnosticului pacienţilor cu TVM a joncţiunii toraco-lombare în perioada acută a traumatismului. 2. Implimentarea decompresiunii anterioare în tratamentul chirurgical al TVM a joncţiunii toracolombare. 5 © Marcel Şincari3. Perfectarea abordurilor chirurgicale cu scop de a evita maximal posibil erorile tipice, elaborarea criteriilor de selecţie pentru tratamentul chirurgical prin abord anterior şi posterior în dependenţă de

datele clinice şi paraclinice. 4. Aprecierea rolului şi avantajelor abordurilor combinate în managementul chirurgical al TVM a joncţiunii toraco-lombare. 5. Studierea factorilor, ce influenţează rezultatele postoperatorii la pacienţii cu TVM a joncţiunii toraco-lombare. Noutatea ştiinţifică constă în faptul că s-au stabilit indicaţiile stricte pentru tratament chirurgical prin abord anterior şi posterior, inclusiv şi criteriile de excludere. S-au întocmit criteriile radiologice pentru diagnosticarea leziunii ligamentelor inter-, supraspinoase, ce reprezintă un suport important al stabilităţii coloanei vertebrale şi un criteriu important în alegerea strategiei chirurgicale. Au fost perfecţionate abordurile retroperitoneal şi lateral extracavitar cu stabilirea pe etape a erorilor posibile, precum şi a metodelor de evitare a lor. S-au stabilit criteriile unei decompresiuni adecvate, s-au elaborat metode de control şi de ameliorare a calităţii decompresiunii. S-au lărgit indicaţiile pentru decompresiunea prin abord retroperitoneal, utilizând endocorectorul-contractor. Semnificaţia şi valoarea practică este determinată de elaborarea unui algoritm de diagnostic a TVM toraco-lombare în perioada acută a traumatismului. Au fost descrise erorile tipice comise intraoperator şi posibilităţile tehnice de a le evita. S-au descris metodele chirurgicale de profilaxie a compresiunii reziduale în cadrul procedeelor decompresive. S-a accentuat necesitatea atitudinii conceptuale asupra problemei în cauză, rolul etapelor diagnostice în alegerea strategiei chirurgicale, fiind sub formă de algoritme. Criteriile pentru selectarea pacienţilor pentru abord anterior şi posterior au permis ameliorarea rezultatelor postoperatorii la pacienţii cu TVM toraco-lombare. S-a elaborat şi utilizat endocorectorul-contractor, ce permite corecţia deformităţilor cifozice în cadrul decompresiunii anterioare prin abord retroperitoneal, aplicarea căruia amplifică stabilitatea segmentului lezat, diminuiază progresarea cifozei în perioada postoperatorie îndepărtată, lărgeşte indicaţiile pentru abord retroperitoneal (Certificat de inovator N. 4072, 4073). S-a perfecţionat abordul lateral extracavitar, utilizînd metoda de diminuare a traumatizării sacului dural, păstrînd retrozidul vertebral

(Certificat de inovator N. 3976) şi s-a efectuat controlul calităţii decompresiunii prin exploarare interlamară pe partea opusă abordului (Certificat de inovator N. 3975). Aprobarea lucrării Conferinţa ştiinţifică anuală „Probleme clinico-chirurgicale” a USMF ”N. Testemiţanu”, Chişinău, 2000; Simpozionul VII internaţional Iaşi-Chişinău, Iaşi, 2001; Conferinţa Neurochirurgicală Română, Iaşi, 2001; Conferinţa VII-a anuală a medicilor imagişti din RM, Chişinău, 2001; Conferinţa practico-ştiinţifică ”Urgenţe traumatologice -actualităţi şi perspective”, Cihinău, 2001; Congresul III a ţărilor bazinului Mării Negre, Odessa, 2001; Conferinţa ştiinţifică anuală „Probleme clinico-chirurgicale” a USMF ”N. Testemiţanu”, Chişinău, 2001; Reuniunea Medicală Balcaniană, 2002; Conferinţa ştiinţifică6 © Marcel Şincarianuală „Probleme clinico-chirurgicale şi ale sănătăţii mamei şi copilului” a USMF ”N. Testemiţanu”, Chişinău, 2003; Congresul IV ţărilor riverane bazinului Mării Negre, Chişinău, 2003, Congresul III al neurochirurgilor din Ucraina, Aluşta, 2003, Congresul IX a Euroacademiei Multidisciplinare Neurotraumatologice, Bucureşti, 2004. Au fost publicate 14 articole. Structura studiului, materiale şi metode. Studiul dat s-a efectuat în baza clinicilor: SCMU şi CŞPNN din RM. În studiu au fost incluşi 70 de pacienţi cu TVM toraco-lombare supuşi intervenţiilor chirurgicale. Nu s-a depistat corelaţie statistică veridică (χ2=3,89, p>0,05) între vârstă, sex şi decade de vârstă. Însă se conturează afectarea mai frecventă în ambele grupuri în perioada de viaţă aptă de muncă, până la 50 de ani. Vârsta medie a bărbaţilor şi femeilor a fost 33,2 şi respectiv 31,6 ani. În studiu au predominat bărbaţii 52,9% (n=37),femei au fost 41,1% (n=33). Raportul bărbaţi / femei a fost 1,1/1. Cauzele de bază ale traumatismelor au fost: • catatraume-75,7% (n=53); • accidente rutiere-18,6% (n=13); • lovituri cu obiecte grele-5,7% (n=4). Traumatismele au fost căpătate în stare de ebrietate în 15,7% (n=11). Traumatisme asociate au fost înregistrate la 38,6% (n=27) pacienţi, dintre care 51,8% (n=14) au fost monoasociate, iar 48,2% (n=13) au fost poliasociate. TVM toraco-lombare multiple au fost

diagnosticate în 20% (n=14) cazuri, din care în 8 cazuri au fost traumatisme majore (fracturi de corpuri vertebrale) şi 6 cazuri cu traumatisme minore (fracturi de apofize). Examenul pacienţilor a constat din aprecierea statutului neurologic, urmată de interpretarea imagistică a leziunilor structurale. Toţi pacienţii incluşi în studiu au fost evaluaţi minuţios, utilizînd scala Frankel/ASIA. În evaluarea clinică o deosebită atenţie s-a acordat nivelului de sensibilitate şi gradului deficitului motor sub nivelul leziunii, ce a permis clasificarea pacienţilor în conformitate cu scala Frankel/ASIA în unul dintre cele 5 grade: SCORUL STAREA CLINICĂA Leziune completă: nu sunt prezente nici funcţii motorii, nici senzitive, lipsesc funcţiile senzitive în segmentele S4-S5. B Leziune incompletă: lipsesc funcţiile motorii mai jos de locul traumei, dar este păstratăsensibilitatea în segmentele S4-S5. C Leziune incompletă: funcţia motorie este păstrată mai jos de nivelul leziunii în majoritatea grupurilor musculare de control, forţa musculară este mai mică de 3 puncte. D Leziune incompletă: funcţia motorie este păstrată mai jos de nivelul leziunii în majoritatea grupurilor de control, forţa musculară este de 3 sau mai multe puncte. E Norma: funcţiile motorii şi senzitive intacte. 7 © Marcel ŞincariUn neajuns a scalei Frankel/ASIA este că nu include testarea funcţiei conului medular şi

Powered by http://www.referat.ro/cel mai tare site cu referate