www.spenzieri.com.br Roteiro da aula Adenoma Metástases Linfoma Feocromocitoma Neuroblastoma Carcinoma adrenocortical Hematoma Mielolipoma Hiperplasia.

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    17-Apr-2015

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<ul><li> Slide 1 </li> <li> Slide 2 </li> <li> www.spenzieri.com.br </li> <li> Slide 3 </li> <li> Roteiro da aula Adenoma Metstases Linfoma Feocromocitoma Neuroblastoma Carcinoma adrenocortical Hematoma Mielolipoma Hiperplasia adrenal </li> <li> Slide 4 </li> <li> Introduo As leses adrenais podem ser descritas como: Hipofuncionantes: Idioptico Normofuncionantes: Ndulo adrenal Hiperfuncionantes: Sndrome de Cushing (cortisol) Sndrome de Conns (aldosterona) virilizao </li> <li> Slide 5 </li> <li> Diagnstico por Imagem de Ndulo na Adrenal Cerca de 5% dos indivduos submetidos a exames de TC do abdome por qualquer outro motivo a no ser hipersecreo da adrenal, apresentam ndulos que tambm so conhecidos por incidentalomas. </li> <li> Slide 6 </li> <li> Diagnstico por Imagem de Ndulo na Adrenal Nos pacientes que no possuem neoplasia primria conhecida o adenoma de adrenal deve ser considerado como a primeira hiptese diagnstica, uma vez que o adenocarcinoma de adrenal muito raro, e o seguimento por exame de imagem recomendado para assegurar a estabilidade do tamanho da leso, principalmente quando o ndulo for menor que 5-6cm. </li> <li> Slide 7 </li> <li> Diagnstico por Imagem de Ndulo na Adrenal A TC e a RM podem auxiliar, de modo no invasivo, a detectar e caracterizar como benignos ou malignos os ndulos na adrenal. A RM ainda mais limitada do que a TC no estudo da adrenal, e pode ser utilizada em pacientes alrgicos ao iodo. </li> <li> Slide 8 </li> <li> Diagnstico por Imagem de Ndulo na Adrenal Ndulos na adrenal que no so possveis de caracterizar seguindo os critrios descritos, devem ser biopsiados para estabelecer o diagnstico definitivo. A bipsia da adrenal ainda o "gold standard" para o diagnstico de patologias da adrenal. A bipsia da adrenal um procedimento seguro com alto grau de acuracidade (83- 96%) e baixa taxa de complicao (3%). A TC a modalidade de escolha para guiar a bipsia. </li> <li> Slide 9 </li> <li> Existem dois critrios principais para diferencia-los: 1) Critrio Anatmico - Os adenomas contm gordura intracelular, e as metstases e adenocarcinomas no tem. A gordura no tumor pode ser identificada pelos baixos coeficientes de atenuaes na TC e pelas seqncias em "chemical shift" pela RM. Ndulos com coeficientes de atenuaes menores que 10HU na TC, tem uma sensibilidade de 71% e especificidade de 98% para o diagnstico de adenoma. Porm, cerca de 30% dos adenomas no contm gordura suficiente para ter baixos coeficientes de atenuaes. </li> <li> Slide 10 </li> <li> Existem dois critrios principais para diferencia-los: 2) Critrio Fisiolgico - Diferenas perfusionais aps o contraste endovenoso, os adenomas realam e lavam o contraste rapidamente. As metstases tambm realam rapidamente mas a lavagem mais demorada que os adenomas. Um ndulo que apresenta uma lavagem do contraste maior que 50% em 15 minutos e coeficiente de atenuao absoluto menor que 35HU especfico para o adenoma. O ndulos com lavagem menor que 50% ou com coeficiente de atenuao absoluto maior que 35HU so considerados indeterminados. </li> <li> Slide 11 </li> <li> Anatomia da adrenal A adrenal direita localizada imediatamente posterior veia cava inferior e superior ao rim direito. esquerda a glndula repousa ntero- medialmente ao plo superior do rim deste lado. So estruturas retroperitoneais e contidas pela fscia de Gerota. A fscia renal envolve as adrenais, mas elas possuem uma lamela fibrosa transversa que permite a sua separao dos rins durante nefrectomia. H gordura envolvendo as glndulas. </li> <li> Slide 12 </li> <li> Anatomia da adrenal </li> <li> Slide 13 </li> <li> Estudo por RM O estudo por RM deve incluir imagens multiplanares de alta resoluo (no mximo 5 mm de espessura) ponderadas em T1, para detalhes anatmicos Imagens ponderadas em T2. Supresso de gordura utilizada evitando degradao das imagens pelo artefato de chemical shift causado pela gordura que envolve a glndula </li> <li> Slide 14 </li> <li> Estudo por RM Seqncias gradiente-eco (GRE) com gua e gordura em fase e fora de fase so essenciais, pois permitem a deteco de gordura intratumoral microscpica, aumentando a especificidade e evitando intervenes desnecessrias. </li> <li> Slide 15 </li> <li> Adenoma A incidncia de adenomas na populao geral estimada em 2% a 8% Adenomas adrenais so mais freqentemente tumores no-funcionantes, porm, quando funcionantes, sintomas clnicos especficos alertam para a presena de tumor adrenal. Adenomas no-funcionantes so geralmente achados incidentais. </li> <li> Slide 16 </li> <li> Adenoma Outras leses adrenais podem conter gordura microscpica. o que ocorre em alguns casos de carcinoma adrenal, metstase de carcinoma de clulas renais, metstase de carcinoma hepatocelular,.entre outros </li> <li> Slide 17 </li> <li> Slide 18 </li> <li> Slide 19 </li> <li> TC sem contraste - Ndulo na adrenal direita com baixos coeficientes de atenuao (0,9HU) compatvel com adenoma. </li> <li> Slide 20 </li> <li> RM sequncias "chemical shift"- Ndulo na adrenal direita com perda de sinal na sequncia "out phase" (supresso de gordura) compatvel com adenoma. </li> <li> Slide 21 </li> <li> Slide 22 </li> <li> TC com contraste - Ndulo na adrenal direita com coeficiente de atenuao de 18HU na fase sem contraste e lavagem de 72% do meio de contraste aos 15min, compatvel com adenoma. </li> <li> Slide 23 </li> <li> Adenoma na RM: ndulo adrenal com queda de sinal na seqncia gradiente fora de fase. </li> <li> Slide 24 </li> <li> Adenoma com foco de hemorragia </li> <li> Slide 25 </li> <li> Slide 26 </li> <li> Hematoma adrenal. IRM axial T2 com supresso de gordura e coronal em T1. </li> <li> Slide 27 </li> <li> Mielolipoma Mielolipomas so geralmente leses benignas, unilaterais, no-funcionantes, com mistura varivel de componentes mielides e gordura. Geralmente so assintomticos ou se apresentam com dor (caso ocorra hemorragia ou compresso de estruturas adjacentes) </li> <li> Slide 28 </li> <li> Mielolipoma O diagnstico de mielolipoma consiste em demonstrar gordura macroscpica na leso adrenal. Chemical shift, identificando-se o artefato tinta da ndia na interface entre a gordura e componentes de partes moles da leso. </li> <li> Slide 29 </li> <li> Mielolipoma </li> <li> Slide 30 </li> <li> Imagens de RM, axial T1 GRE em fase (a) e fora de fase (b), axial T1 ps- contraste (c), axial T2 (d) e axial T2 com supresso de gordura (e): setas demonstram caractersticas tpicas de mielolipoma na adrenal esquerda, com queda do sinal do componente de gordura macroscpica nas seqncias com saturao de gordura </li> <li> Slide 31 </li> <li> Feocromocitoma Feocromocitomas so tumores pouco comuns que crescem a partir de feocromcitos, as clulas predominantes da medula adrenal. So mais comuns entre a quarta e sexta dcadas de vida. Sintomas clnicos: hipertenso sem controle clnico. </li> <li> Slide 32 </li> <li> Feocromocitoma Regra dos 10 Cerca de 10% so bilaterais, 10% so malignos, 10% ocorrem em crianas e 10% so extra-adrenais 10% associados a condies hereditrias Mais de 90% dos feocromocitomas esto situados na glndula adrenal </li> <li> Slide 33 </li> <li> Feocromocitoma </li> <li> Slide 34 </li> <li> Feocromocitoma. TC axial sem e com contraste. </li> <li> Slide 35 </li> <li> Feocromocitoma </li> <li> Slide 36 </li> <li> Hiperplasia cortical </li> <li> Slide 37 </li> <li> Adenoma bilateral rico em gordura </li> <li> Slide 38 </li> <li> Carcinoma Carcinoma cortical adrenal neoplasia rara que mais comumente ocorre entre a quarta e quinta dcadas de vida, com igual prevalncia entre homens e mulheres. So tipicamente leses grandes (&gt; 5,0 cm) na ocasio do diagnstico, podem conter necrose, sangramento e freqentemente calcificao. </li> <li> Slide 39 </li> <li> Carcinoma cortical Cerca de 25% a 50% dos carcinomas adrenais so funcionantes, na maioria das vezes causando sndrome de Cushing. </li> <li> Slide 40 </li> <li> Slide 41 </li> <li> Carcinoma adrenocortical. TC sem e com contraste apresentando necrose central. </li> <li> Slide 42 </li> <li> Neuroblastoma Embora o neuroblastoma seja a terceira causa mais comum de tumor maligno em crianas, muito menos freqente em adultos. Este tumor ocorre em qualquer local do plexo nervoso parassimptico. A forma disseminada da doena mais freqente em adultos do que em crianas. A falta de especificidade dos achados de imagem e o envolvimento disseminado freqente faz com que linfoma e metstases sejam os principais diagnsticos diferenciais </li> <li> Slide 43 </li> <li> Neuroblastoma Calcificaes ocorrem em 80% a 90% das leses, porm a sua deteco difcil pela RM. reas de hemorragia intratumoral apresentam tpico hipersinal em T1, e alteraes csticas tm alto sinal em T2 </li> <li> Slide 44 </li> <li> Neuroblastoma </li> <li> Slide 45 </li> <li> LINFOMA Linfoma primrio das glndulas adrenais raro. Diferente do envolvimento secundrio, quando outro stio retroperitoneal de linfoma est presente, sendo mais comum em linfoma no-Hodgkin do que na doena de Hodgkin. O envolvimento geralmente bilateral. </li> <li> Slide 46 </li> <li> Linfoma RM com imagens axiais T1 (a) e T2 (b) de leso adrenal bilateral em paciente HIV+. Bipsia percutnea foi realizada, com diagnstico de linfoma no-Hodgkin. </li> <li> Slide 47 </li> <li> Linfoma </li> <li> Slide 48 </li> <li> METSTASES Metstases so os tumores malignos mais comuns das glndulas adrenais, sendo encontrados em at 27% dos pacientes com tumores epiteliais malignos em autpsias. Os stios tumorais primrios que mais do metstases para as adrenais so pulmo,clon, mama e pncreas </li> <li> Slide 49 </li> <li> METSTASES Alguns critrios so sugestivos para leso maligna adrenal RM, como dimetro maior que 5 cm, contornos irregulares, invaso de estruturas adjacentes e aumento das dimenses no seguimento. Pequenas metstases podem ser homogneas e bem definidas. </li> <li> Slide 50 </li> <li> METSTASES BILATERAIS </li> <li> Slide 51 </li> <li> METSTASES Metstases de carcinoma de clulas renais, carcinoma hepatocelular e lipossarcoma podem conter gordura microscpica e, conseqentemente, queda de sinal nas seqncias fora de fase. </li> <li> Slide 52 </li> <li> Metstase </li> <li> Slide 53 </li> <li> Hiperplasia adrenal Hiperplasia cortical adrenal pode ser primria ou secundria (leses hipofisrias/ hipotalmicas, ou decorrente de produo ectpica de hormnio adrenocorticotrfico [ACTH]). mais comumente associada doena de Cushing, mas tambm pode ser encontrada em sndrome de Conn ou sndrome adrenogenital. </li> <li> Slide 54 </li> <li> Hiperplasia adrenal Em pacientes com hiperaldosteronismo, a diferenciao entre hiperplasia e adenoma determina se a conduta ser clnica ou cirrgica. Na hiperplasia adrenal a glndula est bilateralmente espessada, mas mantm forma habitual e, em geral, contornos regulares. </li> <li> Slide 55 </li> <li> Hiperplasia RM com imagens axiais T1 GRE em fase (a) e fora de fase (b) demonstra espessamento liso da adrenal esquerda (seta), com queda do sinal na seqncia fora de fase. Imagens axiais GRE T1 em fase (c) e fora de fase (d) mostram espessamento nodular bilateral das adrenais em paciente com hiperplasia adrenal </li> <li> Slide 56 </li> <li> Cistos, pseudocistos e hemorragias adrenais So raros e geralmente diagnosticados incidentalmente por mtodos de imagem. Pacientes com este tipo de leso so assintomticos, a menos que a leso se torne grande o suficiente para produzir efeito de massa em rgos adjacentes. </li> <li> Slide 57 </li> <li> Cistos, pseudocistos e hemorragias adrenais Cistos adrenais tm sido divididos em quatro categorias: 1) endoteliais (angiomatoso ou linfangiectsico); 2) epiteliais; 3) pseudocistos; 4) parasitrios. Pseudocistos podem ser ps- traumticos ou ps-infecciosos. </li> <li> Slide 58 </li> <li> Cisto de Adrenal </li> <li> Slide 59 </li> <li> Cisto com material grumoso </li> <li> Slide 60 </li> <li> Cisto adrenal com calcificao TC com contraste </li> <li> Slide 61 </li> <li> TC sem Contraste 10 UH Benigno CS-MRI TC-Contr Tardia(10) % Depurao(10) 30UH 50% Prov. Maligno Benigno Bipsia </li> <li> Slide 62 </li> <li> Slide 63 </li> <li> INCIDENTALOMA DE ADRENAL (5%) Adenoma (90%) Mielolipoma Feocromocitoma Carcinoma da cortical Linfoma Metstase TC SEM CONTRASTE TC COM CONTRASTE RESSONNCIA MAGNTICA </li> <li> Slide 64 </li> <li> TC SEM CONTRASTE &lt; 10 HU ADENOMA &gt; 10 HU INDETERMINADO * Adenomas pobres em gordura (30%) </li> <li> Slide 65 </li> <li> TC COM CONTRASTE ndice absoluto de Clareamento: P - E P - SI &gt; 60 % ADENOMA &lt; 60 % INDETERMINADO * Feocromocitomas &gt; 150 HU na fase portal 47 % </li> <li> Slide 66 </li> <li> RESSONNCIA MAGNTICA IN-PHASE OUT-OF-PHASE Queda do Sinal no Out-of-Phase ADENOMA </li> <li> Slide 67 </li> <li> IN-PHASE OUT-OF-PHASE </li> </ul>

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