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XVII Congresso Interregionale di XVII Congresso Interregionale di Igiene Siculo-CalabroIgiene Siculo-Calabro

SIRACUSA 24-26 GIUGNO 2005SIRACUSA 24-26 GIUGNO 2005L’ORGANIZZAZIONE DIPARTIMENTALEL’ORGANIZZAZIONE DIPARTIMENTALE

Prof. Roberto GaspariniProf. Roberto GaspariniDipartimento di Scienze della SaluteDipartimento di Scienze della Salute

Università degli Studi di Genova - E-mail: gasparini@unige.itUniversità degli Studi di Genova - E-mail: gasparini@unige.it

PRESIDENTE: PROF. SALVATORE SCIACCAPRESIDENTE: PROF. SALVATORE SCIACCA

Dal mantenimento della salute alla sua ottimizzazione

Dalla prevenzione, diagnosi e cura delle malattie alla promozione della salute, come diritto sancito dalla costituzione repubblicana.

• Tecnologia

• Procedura assistenziale

• Modello organizzativo

• …

Sistema sanitario come un …Sistema sanitario come un …Perché razionare?Perché razionare?

Sistema sanitario come un …Sistema sanitario come un …

… … che rischia …che rischia …

Perché razionare?Perché razionare?

Sistema sanitario come un …Sistema sanitario come un …

… … che rischia …che rischia …

Perché razionare?Perché razionare?

Sistema sanitario come un …Sistema sanitario come un …

… … che rischia …che rischia …

Perché razionare?Perché razionare?

CAUSECAUSE

INEFFICIENZA

INCREMENTALISMO

Perché razionare?Perché razionare?

INCREMENTALISMOINCREMENTALISMO

Il sistema è costruito in modo Il sistema è costruito in modo tale da espandere tale da espandere

continuamente la propria continuamente la propria capacità di risposta a sempre capacità di risposta a sempre nuovi problemi e la propria nuovi problemi e la propria

capacità di offerta di capacità di offerta di prestazioni.prestazioni.

Perché razionare?Perché razionare?

INCREMENTALISMOINCREMENTALISMO

BISOGNO diSALUTE

PROCESSO di DELEGA

INEFFICACIA

Perché razionare?Perché razionare?

LEA

BISOGNI

EVIDENZAQUALITA’

SOSTENIBILITA’

Sapiens nihil affirmat quod non probet

IL DIPARTIMENTO

Il dipartimento deve produrre una forte integrazione dei processi assistenziali mediante: l’adeguamento e il potenziamento degli strumenti di coordinamento e controllo, grazie all’interscambio e la condivisione ragionata e negoziata delle risorse ed in particolare delle professionalità, allo scopo di ottimizzare gli interventi, la cui qualità tecnica deve tendere ad un miglioramento continuo, anche grazie all’innovazione e la ricerca.

IL DIPARTIMENTO

E’ un centro di responsabilità intermedia, ma nel contempo è un gaglio nevralgico nella sua “reticolarità” verticale (Alta dirigenza o dirigenza strategica, microstrutture) ed orizzontale (coordinamento interdipartimentale ospedaliero e con il territorio)

Il dipartimento ospedaliero

Durante la metà degli anni ‘60, ci si rese conto che la struttura organizzativa degli ospedali italiani non era assolutamente in grado di fronteggiare la maggiore complessità operativa derivante dalla medicina specialistica e soprattutto dalla tecnologia. Le strutture ospedaliere erano gestite come fossero enti di beneficenza e non era raro imbattersi in serie difficoltà di funzionamento che compromettevano la loro stessa missione.

Il dipartimento: repertorio legislativoDisposto Novità Vantaggi Svantaggi

R.D.163130 Sett. 1938

Divisioni, sezioni Requisiti tecnici Gerarchie

Legge n.13212.Febb.1968(Mariotti)

L'ospedale diventa Entegiuridico con autonomiagestionale ed amministrativa

Per la prima volta siparla di dipartimenti

Burocratizzazione

Legge 148/1975Art.55

E' assegnato alle Regioni unruolo di primo piano perl'attuazione dei Dipartimenti

Inefficienza RegioniL'integrazione deiDipartimentiospedalieri con ilterritorio ne aumentòla complessità

DM 8 Nov.1976 Gradualità di attuazione,Integrazione delleconoscenze tecnico-scientifiche

Si pa rla per la primavolta di regolamento edella necessitàd'istituire il DEA

Legge 18013.Mag.1978

Ospedali psichiatrici maanche Dip.di salute mentale(DSM)

Obbligatorietà

Legge 833/78Art.17

Universalismo del momentocurativo, preventivo eriabilitativo

Unità Sanitarie Locali Controllo Politico

Un ospedale degli anni ‘70

• 1.000 posti letto

• 40 primariati

• 400 centri di costo e/o servizio

• 1200 dipendenti

• 300 dipendenti laureati

• Flussi di migliaia di persone

Complessità

La complessità

Incompetenza deiIncompetenza deiDirigenti mediciDirigenti medici

Disinteresse dei mediciDisinteresse dei medici

Disposto Novità Vantaggi Svantaggi

Legge 58523 Ott. 1985

Piani sanitari regionali eristrutturazione dei nosocomi.

Individuazione di areefunzionali omegene (med.,chir. E vari settorispecialistici

Indirizzoprogrammatorio e

gerarchizzazione

Legge 41230 Dic.1991

Obbligo ristrutturazione inbase alle AAFFOO

Scarsità diindicazioni

Consiglio Sup.San.

23 Genn.1992

Dip. Intensivo, medico,

chirurgico, materno-infantilee riabilitativo

D.Lgs. 502 del1992 e D.Lgs. 5177 Dic. 1993

Sostituzione delle UUSSLcon le AASSL,l'aziendalizzazione coinvolgeanche i principali ospedaliDip. di Prevenzione

Si supera la gestione politicacon lestione aziendalistica,dando obiettivi diottimizzazione delle risorse,Centralità delcittadino/utente,attività libero professionaleintramuraria

Linee guida

Min.San. del 1996

Obbligo dell'istituzione dei

DEA

DPR 7 Apr. 1994 DSM integrato con Dip.Prev.,DEA, dip. Mat-inf. e Dip.Geriatrico.

Progetto Obiettivo

AIDS1998/2000

Dip. Di malattie infettive

transmurali

D.Lgs. 229/99Art. 17 bis

Impone il modellodipartimentale come modellonormale nella gestione degliospedali

Contratto di lavorocollettivo nazionale1998-2001 per idirigenti medici eveterinari

Valuazione con perdita dellaretribuzione di risultato edeventuale revoca dell'incaricoin caso di risultati negativi

Il dipartimento: repertorio legislativo

Dip.Medicina clinica e

trasfusionale

I dipartimenti, una galassia da consolidare con un legame di tipo reticolare

DEADipartimento delle

ScienzeMediche

Chirurgia

Oncologia

DSM

Dip.Prev.

Dip.Ter.intensiva

Dip. Maternoinfantile

Dip.geriatrico

Dip.mal.infett.transmurali

Dip.ass.Malati terminali

Dip. Tecnologiepesanti

Dipartimento diSupporto

Organizativo

Dip.operativoInteraziendale

Area vasta

DipartimentoCardiologico

DipartimentoNefrourologico

Il livello Regionale

Regione

Giunta

Assessorati (Sanità, Formazione, informatica, ecc)

Linee Guida attraversoIl Piano Sanitario RegionalePromozione, incentivazioneE controllo della “dipartimentalizzazione”

Organi del Dipartimento

• Il Direttore di Dipartimento

• Il Comitato di Dipartimento

• L’Ufficio esecutivo

• L’assemblea

• Referente infermieristico (o tecnico-sanitario)

Le tipologie del Dipartimento Ia

• Ospedaliero• Territoriale• Transmurale

• Integrato

Le Tipologie del Dipartimento IIIa

• Aggregazione delle U.O. in base alle AAFFOO (Dip.Scienze Mediche)

• Aggregazione delle U.O. in base all’età degli assistiti (Dip.Geriatrico)

• Aggregazione delle U.O. in base all’apparato (Dip. Del cuore)

• Aggregazione delle U.O. in base all’etiopatogenesi (DSM)

• Aggregazione delle U.O. in base al momento dell’intervento (DEA)

• Aggregazione delle U.O. in base alle risorse guida (Dip.Chirurgico)

• Aggregazione delle U.O. in base agli obiettivi strategici (Dip.Organo se nelle strategie ci sono i trapianti)

• Aggregazione delle U.O. per progetto

• Aggregazione delle U.O. in base all’intensità assistenziale

Modelli di Dipartimento attuati in Italia

• Modello aziendale, sulle risorse decide il Direttore di Dipartimento ( Basilicata, Emilia, Friuli, Lombardia, ecc.)

• Modello partecipativo, decide il Comitato di Dip. (Abruzzo, Campania, Umbria, ecc)

• Modello non gestionale, gli organi di dipartimento non gestiscono ma, blandamente, coordinano (Lazio, Sardegna)

Criteri per l’accorpamento delle UUOO

Scelta

Flussipazienti

ClimaCoerenzaClinica

Infrastrutture

Il processo di controllo Direzionale

Svolgimento attivitàpr

ogra

mm

azio

ne

Piano attuativo

Reporting e valutazione

Revisioneprogrammi

Modifica strategie

Strategie

Informazioniesterne

Informazioni esterne

InformazioniesterneCorrettivi

Revisione

IL DISTRETTO

• Il D.Lgs 229/99 caratterizza le funzioni strategiche del distretto con riferimento all’analisi della domanda, al governo dell’offerta, al coordinamento e alla gestione delle risorse, alla verifica dei risultati di salute.

• Il buon funzionamento del Distretto è condizione necessaria per lo sviluppo del welfare locale, sanitario e sociosanitario, integrato con le funzioni di prevenzione, cura e riabilitazione, garantendo accesso unitario ai servizi, continuità assistenziale, responsabilizzazione sui risultati e sugli esiti di salute.

• Il vigente PSN, ed ancor più il d.lgs, hanno indicato nel distretto uno dei 3 macro livelli di assistenza, delineandone l’identità all’interno delle ASL

Gli obiettivi del distretto• In quanto riferimento per l’erogazione delle prestazioni individuate dai LEA, il

Distretto realizza i propri obiettivi nel coordinamento e nell’integrazione:• Di tutte le attività di prevenzione collettiva in ambiente di vita e di lavoro, rese

operative dal dipartimento di prevenzione;• Di tutte le attività extraospedaliere di assistenza sanitaria di base e specialistica,

erogate con modalità residenziali, intermedie, ambulatoriali e domiciliari;• Delle attività di assistenza sanitaria a rilevanza sociale;• Delle attività ad elevata integrazione sociosanitaria.• Il Distretto realizza i propri obiettivi nell’unitarietà degli interventi, con una

visione globale dei problemi e una gestione integrata delle responsabilità e delle risorse.

• L’evoluzione normativa nazionale ha delineato il Distretto come il livello di attività sanitarie socio-sanitarie più prossime alle comunità locali, fulcro del sistema dei servizi sanitari

Da una società ospedalocentrica all’assistenza domiciliare integrata

Dall’Ospedale all’assistenza sul territorio il passaggio avviene attraverso i Presidi ospedalieri di ASL ovvero gli ospedali di comunità che orientano l’attività come una struttura sanitaria territoriale, con bacino d’utenza distrettuale o interdistrettuale, intermedia tra il ricovero propriamente detto che avviene nelle aziende ospedaliere e le altre possibili risposte assistenziali territoriali sia di carattere domiciliare che residenziale di lungodegenza (RSA e CP), in stretto rapporto di collaborazione funzionale tra di loro e tale da consentire la costruzione di una rete di servizi extraospedalieri.

IL PAT

• Le funzioni strategiche del Distretto individuano nel Programma delle Attività Territoriali (D.Lgs 229/99), il programma dove l’analisi dei bisogni si collega con la selezione degli obiettivi di salute e assistenziali e con le strategie da mettere in atto per conseguirli.

• Il PAT è la sintesi programmatoria e strategica dove le risorse sanitarie, sociali e di altra natura trovano grovernabilità unitaria

• Il PAT è basato sul principio della intersettorialità degli interventi cui concorrono le diverse strutture operative e in quanto tale: individua la localizzazione dei servizi e determina le risorse per l’integrazione socio-sanitaria e le quote di spettanza delle ASL e dei Comuni, nonché la localizzazione dei presidi per il territorio di competenza

• La condivisione di obiettivi e strategie di salute trova nel PAT strumento operativo indispensabile; il PAT è cioè chiamato a misurarsi con i problemi fondamentali del SSN: la prevenzione e la promozione della salute, l’educazione e l’orientamento della domanda, la continuità assistenziale, la cura e la riabilitazione, l’uso appropriato delle risorse.

Il Dipartimento: La realtà Savonese

I principi generali Il modello dipartimentale è inteso come momento di forte integrazione e

coordinamento tra Unità Operative e ha come obiettivo il miglioramento continuo della qualità del servizio erogato alla popolazione tramite l’economicità di gestione, la condivisione delle risorse e il riutilizzo dei risparmi per fini sanitari

In questa prima fase attuativa sembra opportuno che i dipartimenti assumano carattere sperimentale e siano improntati al principio di flessibilità legato ai risultati organizzativi ottenuti ed al livello di coinvolgimento delle diverse componenti coinvolte nel processo innovativo.

Il personale, le apparecchiature e gli spazi sono in comune e devono essere utilizzati secondo criteri di efficacia, efficienza ed economicità.

Il Dipartimento: La realtà Savonese

Dipartimento Funzionale Coordinamento UU.OO finalizzato alle

politiche assistenziali di categorie di pazienti

Dipartimento Aree Omogene Inteso a migliorare il livello d’efficienza

dell’organizzazione delle risorse (umane, tecnologiche e logistiche)

Intensitàcura

Dipartimenti - Savona - Il presente

•Dipartimenti territoriali

•DEA

•DSM (transmurario)

Ospedale San PaoloDip. Onco-Ematologico

Dip. Chirurgia SpecialisticaDip. Materno-infantile

Ospedale diAlbenga

Dip. Chirurgico

Ospedale diCairo

Dipartimenti interpresidioDip. Cardiologico, Dip.Patologia Clinica, Dip. Delle

Immagini, Delle Scienze Mediche, Chirurgico, Nefro-Urologico

Dipartimento di Patologia clinica

UU.OOLaboratori Patologia

Clinca

AnatomiaPatologica

DipartimentoPatologia Clinica

UU.OOLaboratori Patologia

Clinca

AnatomiaPatologica

DipartimentoPatologia Clinica

Dipartimento delle Immagini

Diagn.ImmaginiOsped.SV

DiagnosticaImmagini

Osp.Albenga

DiagnosticaImmagini

Osp.Cairo

Radioterapia Fisica Sanitaria

Dipartimentodelle immagini

Dipartimento delle Scienze Mediche

Medicina II Neurologia Dermatologia MedicinaCairo

Dipartimentodelle Scienze Mediche

Dipartimento Chirurgico

ChirurgiaGenerale

OrtopediaTraumatologia

ChirurgiaCairo M.

Dipartimento Chirurgico

Dipartimento Nefro-Urologico

Nefrologia edialisi

SV, Cairo

Urologia

DipartimentoNefro-Urologico

Dipartimento Cardiologico

CardiologiaSavona, Cairo

CardiologiaAlbenga

MedicinaAlbenga

DipartimentoCardiologico

Dipartimento Medicoad indirizzo Emato-Oncologico

Medicina I Oncologia

Dipartimento Medicoad indirizzo Emato-oncologico

Dipartimento di ChirurgiaSpecialistica e Microchirurgia

OTORINO OCULISTICA CHIRURGIADELLA MANO

Dipartimento ChirurgiaSpecialistica e Microchirurgia

DIPARTIMENTOMATERNO-INFANTILE

GINECOLOGIAOSTETRICIA

PEDIATRIA CHIRURGIAPEDIATRICA

DIPARTIMENTOMATERNO-INFANTILE

DIPARTIMENTO CHIRURGICOALBENGA

CHIRURGIAGENERALE

ORTOPEDIA OCLULISTICA OTORINO

DIPARTIMENTOCHIRURGICO

Tipologia dei Dipartimenti IIa• Dipartimento orizzontale o per obiettivi, costituito da UUOO

appartenenti a diversi dipartimenti verticali ed anche ad aziende diverse, con funzioni di coordinamento (ed integrazione sotto il profilo tecnico funzionale ed operativo) e non necessariamente permanente

• Dipartimento verticale, definito come struttura organizzativa permanente interna degli ospedali, con autorità sovraordinata rispetto alle UUOO che la compongono, centro di responsabilità e budget sia per quanto concerne la performance di attività che il consumo di risorse.

Le tipologie del Dipartimento IVa

• Dipartimenti strutturali : hanno l’obiettivo dell’uso efficiente/ottimale delle risorse con autorità sovraordinata rispetto alle UU.OO o servizi che la compongono. Non differiscono dai funzionali negli obiettivi. Sono semplicemente caratterizzati dall’aggregazione fisica contigua delle UU.OO

• Dipartimenti funzionali: che coinvolgono “orizzontalmente” le UUOO ed hanno come obiettivo principale l’ottimizzazione delle procedure operative destinate al conseguimento di un obiettivo ovvero delle pratiche assistenziali destinate a categorie di pazienti o a quadri clinici specifici ed altresì servono a massimizzare l’efficacia e la qualità della prestazione

L’organigramma aziendale

DirettoreGenerale

DirettoreSanitario

DirettoreAmministrativo

Contabilità ebilancio

Unità RapportiCon il personale

Controllo di gestioneServizio d’Igiene

Ospedaliera

Dir.Dip. Dir.Dip. Dir.Dip. Dir.Dip. Dir.Dip.Dir.Dip.

Dip. Medicina Dip.Chirurgia Dip.Immagini Dip.Lab. DEA Dip. Uro -Nefrologico

L’organizzazione aziendale

Direzione generale

Direzione di presidio

Dipartimento

UO UO UO UO

Compiti del Direttore di Dipartimento

Il Direttore di dipartimento, in sintonia con gli obiettivi aziendali, assume la responsabilità della gestione dipartimentale. Negozia strutture, budget e risorse umane, provvede alla loro allocazione, assicurando la continuità assistenziale, secondo principi di economicità, evidenza e qualità, nel rispetto della centralità del paziente/utente. Garantisce l’equità, favorisce l’umanizzazione dell’ambiente di lavoro, risolve le criticità e i conflitti, promuove l’innovazione e verifica in tempo reale il buon andamento del dipartimento, introducendo tempestivamente le correzioni necessarie.

Direttore di Dipartimentoed EQUITA’

Il Direttore di Dipartimento garantisce l’equità predisponendo il regolamento di Dipartimento. Esso deve prevedere precisi percorsi diagnostico-curativi, anche nel rispetto dei livelli essenziali d’assistenza e nell’ottica di garantire, attraverso l’accreditamento, la qualità del servizio di salute erogato.

Il Direttore di Dipartimento deve garantire l’equità di gestione, specie del personale, individuando opportuni sistemi premianti per coloro che contribuiscono al conseguimento degli obiettivi.

Indicatori di Outcame

• Mortalità a 30 gg dalle dimissioni incrocio mortalità e SDO

• Tassi di mortalità successivi a trattamenti ospedalieri

• Tassi di prevalenza e incidenza delle infezioni ospedaliere

• Segnalazione di eventi evitabili, in base a fonti accreditate, vedi “morti evitabili”

• Anni di vita perduti a 65 anni per le morti evitabili, specialmente per operazioni chirurgiche di routine, area materno infantile, assistenza fornita per incidenti stradali e decessi per morbo di Hodgkin

• Efficacia dei trattamenti ospedalieri per il trattamento dei tumori (follow up), ad es. per tumori femminili

• Ecc.