Mesa Redonda: Manejo de las emergencias fuera del hospitalManejo Inicial de las convulsiones

Sandra CAGNASIA

XXXVII Congreso Argentino de Pediatría – Mendoza

Objetivos:

1- Definir qué es un Estatus Convulsivo

2- Establecer las acciones a ser realizadas en la atención inicial

3- Determinar el momento de una derivación oportuna.

¿Cómo se presenta el paciente?

Con historia de una crisis reciente

Situaciones: 1. Postictal Recuperado o responde

2. No Responde

ABORDAJE INICIAL

Con una convulsión activa

¿Como se presenta el paciente?

Con historia de una crisis reciente:

Con una convulsión activa

2 Situaciones:

1. Postictal Recuperado o responde

2. No Responde

ABORDAJE INICIAL

Iniciar A,B,C,D

¿Como se presenta el paciente?

Con historia de una crisis reciente:

Con una convulsión activa

2 Situaciones: 1. Postictal Recuperado o responde

2. No Responde

ABORDAJE INICIAL

Estado epiléptico no convulsivoStrokeT.E.C.

Estado de coma

luego de 20 o 30min

Estado epiléptico no convulsivo

Si luego de 20 o 30min de un Estatus Convulsivo,

el paciente no responde a estímulos dolorosos,

sospeche un estado epiléptico no convulsivo (20% de los ptes)

Solicite un EEG y llame al equipo de neurología

ABORDAJE INICIAL: NO RESPONDE

¿Como se presenta el paciente?

Con una convulsión activa:

Iniciar manejo de la convulsión (A,B,C,D)

ABORDAJE INICIAL

¿Como se presenta el paciente?

Con una convulsión activa:

ABORDAJE INICIAL

Interrumpir la convulsión e

identificar si la condición precipitante

requiere manejo urgente

CAMBIOS HEMODINAMICOS

FISIOPATOLOGIA

Descarga masiva de catecolaminasy descarga autonómica

Hipertensión

Taquicardia

PVC alta

Sobreestimulaciónsimpática

AGOTAMIENTO

Hipotensión

Hipoperfusión

CAMBIOS HEMODINAMICOSFlujo Sanguíneo Cerebral –Requerimiento cerebral de oxígeno

FASE de AGOTAMIENTO

Caída del FSC que produce hipotensión

Agotamiento de la autorregulación

Daño neuronal

FASE HIPERDINAMICAConserva tasa metabólica

cerebral de oxígenoRequerimiento O2

Flujo sanguíneo

Presión sanguínea

0 min 60 min

FISIOPATOLOGIA

Por este motivo:“….Si se retrasa la terapia adecuada puede haber daño neurológico permanente o muerte….”

Haafiz A. Pediatr Emerg Care 1999;15(2):119-29

Cuanto más dura la crisis: Más dificil de controlar Menor probabilidad que cese espontáneamente Mayor riesgo de morbilidad y mortalidad

Bleck TP. Epilepsia 1999;40(1):S64-6

Sofou K, Kristjánsdóttir R, Papachatzakis NE, Management of prolonged seizures and status

epilepticus in childhood: A systematic review. J Child Neurol 2009;24:918-26.

Riesgos asociados a una convulsión prolongada que evoluciona a estatus epiléptico y a SER

1. Aumento de mortalidad

2. Aumento de Morbilidad aguda (trastornos respiratorios y hemodinámicos)

3. Aumento de la morbilidad crónica Deterioro cognitivoMayor Riesgo de epilepsia que tras una convulsión simple

Epilepsia, 49(4):615–625, 2008

DEFINICIÓN: operativa vs epidemiológica

Definición de EC con propósitos terapéuticos(Definición Operativa)

Definición de EC para propósitos epidemiológicos, fisiopatológicos y pronósticos

La mayoría cede

espontáneamente

Intervalo optimo para iniciar la

terapia de rescate

DEFINICION

Tiempo desde el inicio de la convulsión (Minutos)

DEFINICIÓN: operativa vs epidemiológica

Definición de EC con propósitos terapéuticos(Definición Operativa)

Definición de EC para propósitos epidemiológicos, fisiopatológicos y pronósticos

La mayoría cede

espontáneamente

Intervalo optimo para iniciar la

terapia de rescate

DEFINICION

Tiempo desde el inicio de la convulsión (Minutos)

Convulsión que continúa

NO MENOS DE 5 min o convulsiones más discretas

entre las cuáles hay una incompletarecuperación de la conciencia.

Actividad epiléptica que persiste

luego de dosis adecuada de BZD y

de una medicación de segunda línea apropiada.

Estatus epiléptico refractario

FASES DE UNA CRISIS CONVULSIVA

Estatus epiléptico inminente

Estatus epiléptico

establecido

Estatus epiléptico refractario

Tto. Pre-hospitalario

Servicio de emergencias U.T.I.

5 minutos 30 minutos

Benzodiacepinas Protocolo Agentes anestésicos

EMPEZAR a TRATAR ANTES de LLEGAR al SERVICIO de EMERGENCIAS

Treatment of community-onset, childhood convulsive status epilepticus: a prospective, population-based study

Cuanto antes se inicie el tratamientomenor riesgo de crisis

mayores a 60 min o Estatus Refractario.

Lancet Neurol 2008; 7: 696–703

ETAPA PREHOSPITALARIA: BENZODIACEPINASDiazepam (DZP), Midazolam (MDZ), Lorazepam (LZP)

Se compararon dosis y rutas de administración EV, IO, IM, IR, VO, e IN.

1. El acceso EV :

NO es necesario para la acción rápida.

NO disminuye efectos adversos.

2. Las rutas alternativas (IM,IN, IR, VO):

deben preferirse en el escenario prehospitalario.

son más rápidas y tienen un perfil de seguridad similar.

McIntyre J, Robertson S, Norris E y colaboradoresSafety and Efficacy of Buccal Midazolam versus Rectal Diazepam for Emergency Treatment of Seizures in Children: A Randomised Controlled Trial Lancet 2005; 366(9481):205-210

Robert Silbergleit, M.D., Valerie Durkalski, Ph.D Intramuscular versus Intravenous Therapy for Prehospital Status Epilepticus N Engl J Med 2012; 366:591-600

ETAPA PREHOSPITALARIA: BENZODIACEPINASDiazepam (DZP), Midazolam (MDZ), Lorazepam (LZP)

Se compararon dosis y rutas de administración IV, IO, IM, PR, bucal, e IN.

No se demostró beneficio de una medicación sobre otra.

El midazolam oral fue más efectivo que el diazepam rectal

en el tratamiento de las convulsiones infantiles y

no se comprobó mayor riesgo de depresión respiratoria.

Los padres y cuidadores prefieren MDZ bucal o IN frente al DZP rectal.

McIntyre J, Robertson S, Norris E y colaboradoresSafety and Efficacy of Buccal Midazolam versus Rectal Diazepam for Emergency Treatment of Seizures in Children: A Randomised Controlled Trial Lancet 2005; 366(9481):205-210

Robert Silbergleit, M.D., Valerie Durkalski, Ph.D Intramuscular versus Intravenous Therapy for Prehospital Status Epilepticus N Engl J Med 2012; 366:591-600

PROTOCOLO ESCRITO

En todos los servicios debe haber un Protocolo de Tratamiento

disponibles.

El protocolo debe estructurarse con un marco temporal claro.

Se fija como objetivo que el 80% de los niños como minimo

sean tratados acorde al mismo.

Shorvon S, et al: The drug treatment of status epilepticus in Europe: Consensus document from a workshop at the first London colloquium on status epilepticus.

Epilepsia 49:1277-1286, 2008

① 5min Mantener vía aérea,

respiración y circulación (ABC)

PRIMEROS 5 MINUTOS

② 5 a 10 min - Drogas de Emergencia - BZD

MAS DE 5 MINUTOS: Agentes de Emergencia

Aun convulsiva

Aun convulsiva SI

0,1

Terapia de primera línea en el SEMIDAZOLAN LORAZEPAN DIAZEPAN

Vida Media Corta Intermedia Larga

Inicio de la acción (ev) 1 min Intermedio 3 a 7 min

Efecto Máximo 5 a 7 min Mayor* 15 a 30 min

Dosis/

Vías de administración

Oral: 0,5 mg/Kg

IN: 0,2 a 0,4 mg/Kg

IM: 0,1 a 0,3 mg/Kg

EV/IO: 0,1 a 0,2 mg/Kg

EV/IM/IO:

0,1 mg/Kg

Rectal: 0,5 mg/Kg

EV/IO: 0,5 mg/Kg

Depresión Respiratoria + + +/++

(Dosis repetidas)

Hipotensión arterial +

( TA 2,5 a 15%)

*Duración del efecto 8 a 12 hs

Qué hay de nuevo con las BZD?

BENZODIAZEPINAS

• Entre los pacientes pediátricos con estado epiléptico convulsivo, el

tratamiento con lorazepam no fue más eficaz ni seguro en comparación con el

diazepam.

• Estos hallazgos no apoyan el uso preferencial de lorazepam para esta

condición.

JAMA. 2014;311(16):1652-1660. doi:10.1001/jama.2014.2625

Drogas de 1ra elección: Benzodiacepinas (BZP)

Lorazepam:

Dosis: 0.1 a 0.2 mg/Kg EV (máx. 4 mg)

-puede repetirse c/3 a 5 min.-Ampolla 1cc = 4 mg -Diluyo 1cc en 3cc AD y queda

0.1ml = 0.1 mg de la dilución

Paso 0.1 ml/Kg

Efectos colaterales: depresión respiratoria, bradicardia,

hipotensión

Diazepam:

Drogas de 1ra elección: Benzodiacepinas (BZP)

• Dosis: 0.5 a 1 mg/Kg - puede repetirse c/3 a 5 min.- Es efectiva por vía endorrectal- NO USAR por vía IM

Ampolla 2cc = 10 mg Diluyo 2cc en 8cc AD quedando 0.5ml = 0.5 mg

De la dilución paso 0.5 ml/Kg

• Efectos colaterales: depresión respiratoria, bradicardia, hipotensión

Midazolam (MDZ)

Ampolla 3cc = 15 mg 1cc = 5mg

EV/IO: 0,1 a 0,2 mg/Kg

IM: 0,1 a 0,3 mg/Kg

IN: 0,2 a 0,4 mg/Kg

Oral: 0,5 mg/Kg

Diluyo 1cc en 4 cc AD

Queda 0.1 ml = 0.1mg

DFH FB AC. Val. LEV

Administración EV EV EV EV

Dosis inicial 20 mg/Kg 20 mg/Kg 20 mg/Kg 40 mg/Kg

Mantenimiento 7 mg/Kg 3-5 mg/Kg/d 1-2 mg/Kg 25-35 mg/Kg/d

Velocidad de infusión

1mg/Kg/min (20´)

2 mg/Kg/min (10´)

2 – 5 min 1 minuto

Tiempo en LCR 10 10’ 5 -10’ 5’

Duración efecto ++ +++ +++ +++

Depr. Respirat. Apnea

++

Depresión sensorio + ++

Hipotensión arterial +++ + +/-

Bradicardia Paro cardíaco

+ +

ACIDO VALPROICO

Las guías recientes de SC de la Sociedad de Cuidados Neurocriticos,consideran al acido valproico como una opción terapeutica dentrode las drogas urgentes o de segunda linea.

(Clase IIA, Nivel A de evidencia).

Es una opción terapéutica segura y eficaz cuando fracasan las BZD.

Se requieren estudios controlados y randomizados para establecer su eficacia comparativa con otras drogas.

Efficacy and Safety of Intravenous Valproate for Status Epilepticus: A Systematic Review

CNS Drugs (2014) 28:623–639

Dos dosis de BZD1 droga de 2da. línea

Errores más frecuentes en la emergencia

Dosis inadecuada de las Benzodiacepinas

Usar más de dos dosis de BZD y retardar el inicio de las drogas de segunda línea

Retraso en iniciar la secuencia de inducción/intubación y goteo de midazolán

Chin RF, Verhulst L, Neville BG, et al. Inappropriate emergency management of status epilepticus in children contributes to need

for intensive care. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:1584–8.

Cuándo derivar ? ? ?• Status convulsivo

• Paciente menor de 6 meses

• Estado confusional agudo, coma o falta de respuesta

• Alteración aguda o progresiva sensitiva – motora

• Necesidad de punción lumbar, cuando este procedimiento no

se realiza de rutina

• Patología causal de la fiebre que requiera internación

Convulsión febril típica

Aquella gatillada por fiebre

en un niño neurológicamente normal,

sin infección del SNC.

Convulsión febril típicaa- Convulsión Febril Simple: 6 meses a 5 años

Tónico clónica generalizada Duración: < 15 min Única en el lapso de 24Hs.

b- Convulsión Febril Compleja:> 6 añosFocalizada Duración: > 15 min Más de 1 episodio en 24Hs.

CONVULSIONES FEBRILES SIMPLES

Historia Natural

• Es el desorden convulsivo más común en el niño: 2 a 5 % de los

niños normales presentaron un episodio convulsivo febril antes de

los 5 años.

• No tiene más riesgo sustancial de muerte, trastorno motor

permanente, déficit cognitivo o conductual que otro niño sin crisis.

• Patología benigna cuyo único riesgo es la recurrencia.

MBE en la Convulsión Febril Simple

Estudio ComplementarioNivel de evidencia Recomendación

PL en niños entre 6 y 12 meses con inmunizaciones incompletas para H Influenzae B y Neumococo.Se debe considerar fuertemente en pacientes bajotratamiento antibiótico durante los días previos

D Considerar

EEG no debe ser realizado en un niño neurológicamente sano con una convulsión febril simple

B Fuertementerecomendado

No realizar de rutina: electrolitos, Ca, Mg, Glu, HMG. B Fuertementerecomendado

No deben realizarse Neuroimágenes en ptes con CFS. B Fuertementerecomendado

NO ESTAN INDICADOS EXAMENES

COMPLEMENTARIOS DE RUTINA,

SALVO QUE EL ESTUDIO DE LA

ETIOLOGÍA DEL PROCESO FEBRIL

LO REQUIERA.

Evaluación por neuropediatría

• Convulsiones febriles en edades atípicas (< de 6 meses o mayores de 6 años).

• Convulsiones febriles complejas.• Anomalías neurológicas previas.

No es necesaria la evaluación por neuropediatría en elcaso de una segunda convulsión febril simple.

Prevención de las recurrencias

Antitérmicos

Anticonvulsivantes: Fenobarbital, ácido valproico

Diacepán oral intermitente

Diacepán intrarrectal

Offringa M, Newton R. Prophylactic drug management for febrile seizures in children. Cochrane Database of SystematicReviews 2012, Issue 4. Art. No.: CD003031. DOI: 10.1002/14651858.CD003031.pub2.