YENİDOĞAN VE PREMATÜRENİN FİZYOLOJİK

ÖZELLLİKLERİ VE MUAYENESİ

NEONATAL DÖNEM

• Yaşamın ilk 28 günü---- Neonatal dönem

Gebelik yaşını belirleme yöntemleri:• Negele yöntemi ve USG: Perinatolojik• Neonatolojik yöntemler:• Dubowitz• Tuncer• Ballard• Finström

Sınıflama

• Preterm : 38 haftadan gün almamış bebekler

• Sınırda preterm : 37 haftalık bebekler

• Orta dereceli : 31- 36 haftalık

• İleri derecede preterm: 30 hafta ve altı

• Term bebek: 38 – 41 haftalık

• Postterm bebek :42 hafta ve üstü

TANIMLAMALAR :

• SGA : 10. Persentilin altında

• AGA : 10-90 persentil

• LGA : 90. Persentilin üstünde

• LBW : 2500 gr altındakiler

• VLBW : 1500 ,,

• ELBW : 1000 ,,

APGAR Skorlaması

0 1 2

• Kalp hızı 0 <100 >100

• Solunum apneik düzensiz düzenli• Renk soluk, mavi göv. pembe tam. pembe

• Kas tonusu yok zayıf aktif

• Refleks uyarı yok yüz buruş. ağlama

APGAR

• 8-9-10 : Asfiksi yoktur

• 5-6-7 : Hafif dereceli asfiksi

• 3-4 : Orta dereceli asfiksi

• 0-1-2 : Ciddi asfiksi kabul edilir

Solunum ve dolaşım sistemi

Solunum ve dolaşım sistemi

Solunum-dolaşım

• Bebek ilk solunumu yaptıktan sonra göbek kordonu kesilir. Böylece umblikal dolaşım ortadan kalkar. Sağdan sola kardiyak şantlar kesilir ve fetal dolaşım, yerini sistemik basınçların yüksek olduğu erişkin tip dolaşıma bırakır.

Solunum-dolaşım

• Yenidoğan bebeğin solunum hızı dakikada 30-40 civarındadır. Prematürelerde ise respiratuar merkez immatürdür ve daha çok Cheyne – Stokes solunumu tipinde periyodik solunum gözlenir.

• Yenidoğan bebeğin kalp hızı genellikle dakikada 130-140 civarındadır. Hayatın ilk 3 gününde hafif sistolik üfürümler duyulabilir. Bunların ancak 1/12 ’sinde konjenital kalp hastalığı ortaya çıkmaktadır. Buna karşılık ağır konjenital kalp anomalilerinde yenidoğan döneminde üfürüm duyulmayabilir

Şantlar

• Duktus venozus ve umblikal ven doğumdan sonra fonksiyon görmezler. Yaşamın ilk günlerinde hipoksi, hipervolemi, hiponatremi ve bağırma nedeni ile şantlar ters yönde işleyebilirler.

Isı dengesi

• Doğum esnasında bebek aşırı ısı kaybeder. Yaşamın ilk dakikalarında yapılan çalışmalar oda ısısında yenidoğanın her dakika yaklaşık 600 kalori kaybettiğini göstermiştir. Bu esnada da O2 ihtiyacı artmaktadır. Bu nedenle doğumdan sonraki ilk saatlerde normal term yenidoğan bile ısıtılmalıdır. Prematürede ise deri altı yağ dokusunun azlığı, vücut ağırlığına göre vücut yüzeyinin geniş olması, santral ısı regülasyon merkezinin immatür oluşu nedeniyle ısı kaybı daha fazla olur ve uzun süreli kuvöz bakımını gerektirir.

Derinin özellikleri

• Term yenidoğanda deri rengi pembe, normal deri altı yağ dokusu mevcuttur.

• Bebek prematüre ise deri ince, elastiki,kırmızı renklidir, el ve ayak sırtlarında ödem bulunabilir. Postmatür bebekte ise deri kalın, yüzeyel çatlaklar vardır, el ve ayaklarda parşömen şeklinde soyulmalar olur ve deri altı yağ dokusu azalmıştır (deri bol gelir).

Fizyolojik deri bulguları

• Toksik eritem• Verniks kazeoza

• Lanugo• Milia• Miliare

• Mongol lekesi• Salmon lekeleri• Palyaço bebek

Baş -boyun

• Fontaneller

• Sefal hematom

• Kaput süksedanum

Yenidoğanın boynundaki kitleler:

• Konjenital guatr olabilir, orta hatta tiroglossal kist, yanlarda da brankial kleft kistlerinin mevcudiyeti patolojiktir

Yüz

• Yenidoğan term bebeğin yüzünde mimik çizgileri iyi belirlenmiştir, canlı bakışlıdır. Prematürede ise gözler genellikle kapalı, yüz çizgileri immatürdür (taş bebek).

GÖZ-KBB

• Yenidoğan bebekte doğum olayına bağlı olarak küçük subkonjunktival kanamalar bulunabilir. Ancak batan güneş belirtisi, gözlerde aşırı yaşarma (nazolakrimal kanal stenozu), katarakt, glokom, mikroftalmi, makroftalmi, megalokornea, retina kanamaları fizyolojik değildir.

GÖZ-KBB

• Yenidoğan term bebekte kulak kepçesi kıkırdağı katlanınca hemen düzelir.

• Yenidoğan term bebekte mutlaka nazogastrik (NG) sonda ile koanal atrezinin olup olmadığı kontrol edilmelidir.

• Yenidoğanın sert damağında iğne başı büyüklüğünde beyaz oluşumlar görülür, bunlar fizyolojiktir (epitel kalıntıları) ve Ebstein incileri adı verilir.

• Yenidoğanda mikrognati, makroglossi, veya glossopitoz fizyolojik değildir.

Meme dokusu

• Yenidoğan bebeğin memesinden maternal hormonları etkisi ile süt gelebilir, fizyolojiktir. Term bebekte palpable meme dokusu vardır ve çapı 1 cm’den büyüktür. Areola belirgindir ve çapı 0,75 cm üzerindedir. Prematürede ise palpable meme dokusu ve areola yoktur.

Göbek

• Göbekten kanama veya akıntı olmamalıdır. Kanama K vitamini eksikliğinde veya herediter koagülasyon defektlerine bağlı olabilir. Akıntı varsa omfalit mevcuttur. Omfalit sepsis, menenjit ve portal flebite neden olduğu için çok önem taşır.

• Göbekte granülom göbek yerindeki nedbenin geç iyi olması ile ortaya çıkar. Üzerinde deri yoktur, yakılarak tedavi edilir.

İdrar çıkarma

• Yenidoğan bebeklerin %90’ı ilk 24 saat içinde, geriye kalanı 24-48. saatler içinde ilk idrarını yapmalıdırlar. İlk 7 gündeki idrar miktarı 20-50 cc/gün iken, 7. günden sonra 150-200 cc’ye ulaşır. Yenidoğan bebekler günde yaklaşık 20 kez işer.

Dışkı çıkarma

• Yenidoğan bebek ilk 72 saat içinde mutlak gayta yapmalıdır. İlk birkaç gün içindeki gayta koyu renkli, cıvık, yapışkandır ve mekonyum adını alır.

• Yenidoğan bir bebek ilk bir ayda günde 3-5 kez veya 2-3 günde bir kez defekasyona çıkabilir. GIS enzimleri yağ sindirimi hariç hemen hemen tamamen matürdür.

Hematopoetik sistem

• Doğumda Hb düzeyi 17-22 g/dl arasındadır. Periferik yaymada eritrositler normokrom makrositerdir. Fetal Hb’den HbA’ya geçiş nedeniyle bu hemoglobin düzeyi birinci ayın sonunda en az 11 g/dl’ye kadar düşer.

• Yaşamın ilk haftasında lökosit formülü bebekte annesininki gibidir. Yani periferik yaymada polimorf nüveli lökositler hakimdir. 7. günden sonra lenfositler çoğunlukta gözlenir. Yenidoğan döneminde beyaz küre sayısı 20000’e kadar ulaşır ve fizyolojiktir.

• Yenidoğanda ilk günlerde geçici bir hipoprotombinemi mevcuttur, bu olay kanamaya eğilimi artırır

Neonatal immünoloji

• Yenidoğanda T hücreli immün sistem oldukça yeterli olmasına rağmen T killer hücre aktivitesi immatürdür. Lenfokinler azdır, gecikmiş deri hipersensitivitesi azdır.

• B hücreleri mevcuttur. Annelerinden geçen transplasental antikorları vardır ve antijenle karşılaşınca IgM tipinde ilk antikorları yapmaya başlarlar.

• İlk 6-8. haftada lokal sekretuar IgA sentezi yoktur. Bu durum anne sütündeki IgA ile kompanse edilmelidir.

• Yenidoğanda kompleman proteinleri yetersizdir ve kompleman aktivitesi eksiktir. Opsonizasyon azdır.

• Yenidoğanda mononükleer fagositik sistemde fagosit membranlarındaki immatürite nedeniyle kemotaksis ve öldürme fonksiyonlarında yetersizlik mevcuttur.

• Bütün bunlar nedeniyle yenidoğan kolayca (özellikle bakteriyel) enfeksiyonlara yakalanabilir ve bu enfeksiyonlar (sepsis, menenjit gibi) fatal seyredebilir.

POSTÜR

• Normotonik

• Hipotonik

• Hipertonik

Gebelik yaşının belirlenmesi

• Dubowitz skorlama sistemi’nde: • - 11 fizik muayene kriteri• - 10 nörolojik muayene kriteri• Ballard skorlama sistemi’nde :• - 6 eksternal kriter• - 6 nörolojik kriter• Tuncer skorlama sistemi’nde : • - 5 fizik kriter• - 3 nörolojik kriter mevcuttur.

• Finström Skorlaması’nda:

• meme dokusu

• areola

• cilt damarları

• saç

• tırnaklar değerlendirilir

Eksternal FM bulguları

• Derinin özelliği

• Kulak kıkırdağı

• Meme dokusu

• Ayak tabanı çizgileri

• Yüz görünümü

• Dış genital organlar değerlendirilir

Nörolojik bulgular

• Genel postür• Ayak uçlarının kulaklara değdirilmesi• Popliteal açı• Ayak bileklerinin dorsifleksiyon açısı• Dirseğin vücudun karşı tarafına doğru çekilmesi

(başörtüsü işareti = scarf sign)• Ön kolun ekstansiyona getirildikten sonra tekrar

fleksiyona getirilmesi şeklinde muayeneler yapılır

Popliteal açı-term

Popliteal açı preterm

Yenidoğan refleksleri

• Moro• Emme- arama• Yakalama-kavrama• Yer bulma• Yürüme • Tonik boyun-eskrimci• Galant• Landou• Okulovestibuler• Paraşüt

Moro refleksi

Emme refleksi

Yakalama refleksi

Ayakta yakalama-kavrama

Yer bulma refleksi

Prematürenin nörolojik muayene özellikleri

Term bebekte fleksör postür

Pretermde ekstansör postür < 32.hft

Term bebek başını tutar

Pretermin başı geriye düşer

Aşırı geriye düşme

Ventral suspansiyon-term

Ventral suspansiyon-preterm

Pretermde kollar fleksiyona gelmez

Term’de ekstremite traksiyonu(kollarda fleksiyon< 100)

Pretermde eksremite traksiyonu

Termde hızla tam fleksiyon

Termde ekst. traksiyonu- fleksiyon hakim

Pretermde ekstremite traksionu

Anormal el hareketleri

Spontan babinski

Anormal ayak hareketleri