Yoğun Bakımda Enfeksiyon Kontrolü ve Korunma

T Aslan; Toraks, 5-9.2010T Aslan; Toraks, 5-9.2010

YBÜ yatak sayısı: Hastane toplam yatak sayısının ~ 5-10 %

YBÜ enfeksiyon sayısı / hastane toplam enfeksiyon sayısı ≥ 20 %

YBÜ enfeksiyonları; Çoğul dirençli mo’lar ile oluşur Morbidite, mortalite ve maliyet yüksek

Smith RL. Curr Opin Infect Dis 2006; 19:323-328

YBÜ enfeksiyonu için risk faktörleri

YBÜ’de yatan hastaların Altta yatan hastalıkları daha fazladır

Çok sayıda enstrümanları vardır (entübasyon, kateter, dren….)

Organ/Sistemlerin normal fizyolojik işlevleri bozulmuştur (öksürük, siliyer aktivite, barsak perilstaltizmi….)

YBÜ’de sık görülen enfeksiyonlar

Akciğer enfeksiyonu Üriner sistem enfeksiyonu Kan dolaşımı enfeksiyonu Cilt enfeksiyonu ….

Nozokomiyal pnömoninin önlenmesi

Ventilatör ilişkili pnömoni (VİP)

Ventilator associated pneuomonia (VAP)

VİP: Entübasyonu takiben 48 saatten sonra ortaya çıkan pnömoni

YBÜ’de en sık saptanan nosokomiyal enfeksiyon

Mortalite % 20-70

Nozokomiyal Pnömoni- Epidemiyoloji

YBÜ enfeksiyonlarının % 25-47’si NP Antibiyotiklerin % 50’si NP için

Entübe edilen hastaların % 9-27’sinde VİP gelişir

NP episodlarının % 90’ı mekanik ventilatöre bağlı hastalarda gelişir

MV süresi uzadıkça VİP insidansı artar

Crit Care Med 1999;27:887-892.Am J Respir Crit Care Med 2002;165:867-903.

Chest 2002;122:2121.

Nozokomiyal Pnömoni- Epidemiyoloji

• Yüksek morbidite:

– NP’ye bağlı hastanede yatış süresinde 7-9 gün uzama

– Hasta başına > 40000$ ek maliyet

Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.

Normal Konak SavunmaMekanizmaları

Havayolları anatomisi Öksürük refleksi Mukus Mukosiliyer klirens Alveoler makrofajlar Lökositler İmmünglobulinler, kompleman,

laktoferrin

Patogenez

Orofaringeal sekresyonun mikroaspirasyonu

Çevreden yayılım

Orofarengiyal kolonizasyon

Enfekte aerosolün inhalasyonu

Hematojen yayılım

Entübe hastada direkt inokülasyon

VİP-Korunma Önlemleri

Etkili enfeksiyon kontrol yöntemleri

Sağlık personelinin eğitimi

El yıkama ve el dezenfektanı kullanımı

Dirençli mikroorganizmalar ile kolonize/enfekte hastaların izolasyonu

VİP-Korunma Önlemleri

YBÜ enfeksiyonlarının düzenli sürveyansı

Enfeksiyon çeşitlerini ve etkenleri saptamak,

Salgınları belirlemek

Diğer olası enfeksiyon kontrol problemlerini ortaya koymak

VİP-Korunma Önlemleri

Gereksiz/tekrarlayan entübasyondan kaçınılmalı

Mekanik ventilatör süresi kısa tutulmalı: Günlük olarak sedatiflerin kesilmesi

VİP-Korunma Önlemleri

Uygun olan hastalarda;kontrendikasyon yoksa noninvaziv ventilasyon uygulanmalıdır

Kanıt düzeyi: I

Orotrekeal entübasyon ve orogastrik tüp tercih edilmelidir

Kanıt düzeyi: II

Subglotik sekresyonların düzenli aspirasyonu

Kanıt düzeyi: I

Endotrekeal kaf basıncı

Yüksek kaf basıncı Trakeal mukozada

mikrosirkülasyon bozulur

İskemi

Düşük kaf basıncı Subglottik

sekresyonların aspirasyonu

Kanıt düzeyi: II

Kaf basıncı

Kaf etrafındaki sekresyonların aspirasyonunun önlenmesi için:

>20 cmH2O

Mukozal iskeminin önlenmesi için: <30cmH2O

Kanıt düzeyi: II

Solunum devreleri

Solunum devrelerinde biriken sıvı uygun şekilde boşaltılmalı Devreler içindeki sıvı solunum

yollarına kaçırılmamalı

Kanıt düzeyi: II

Hasta pozisyonu

Hasta pozisyonu

"Supine” pozisyon Alveoler kapanma Fonksiyonel rezidüel kapasitede

azalma Mukosiliyer klirenste bozulma ve

mukus birikimi Atelektazi

Hasta pozisyonu

Hasta 30-45 derece eğimli pozisyonda tutulmalıdır

Beslenme

Enteral beslenme Gastrik içeriğin

aspirasyonu Tercih edilmeli

Parenteral beslenme intravasküler kateter

enfeksiyonları Komplikasyon Yüksek maliyet intestinal villus

yapısının bozulması ve bakteriyel translokasyon

Stres ülseri için profilaksi

Sükralfat X H2 antagonisti

Sükralfat kullanımında VİP hızında azalma eğilimi var.

Ancak kanama belirgin oranda yüksek!

Antibiyotik profilaksisi

Pnömoni gelişimini önlemek amacıyla profilaktik antibiyotik kullanımı önerilmiyor

Selektif barsak dekontaminasyonu

Selektif GİS dekontaminasyonunun bazı çalışmalarda pnömoni riskini azalttığı gösterilse de,antibiyotik direncini arttırabileceğinden antibiyotik direnci yüksek olan ülkemizde kullanımı önerilmemektedir

Enfeksiyona karşı konak savunmasının güçlendirilmesi

Bağışıklama Pnömokok İnfluenza

G-CSF IVIG

Hastalar arasında bulaşın önlenmesi- Standart önlemler

El hijyeni Eldiven kullanımı Koruyucu önlük, maske ve gözlük Ziyaretçi kısıtlaması İzolasyon Hasta nakli Hasta araç gereçleri

El Yıkama

Kateter giriş yeri muayenesi

Kateter takılması Kateter

çıkartılması Pansuman öncesi Pansuman sonrası

Geçici olarak mo öldürmek ve Geçici olarak mo öldürmek ve uzaklaştırmak için sabun, antimikrobiyal uzaklaştırmak için sabun, antimikrobiyal sabun, alkol bazlı antiseptiklerle ellerin sabun, alkol bazlı antiseptiklerle ellerin yıkanması işlemidiryıkanması işlemidir

Hijyenik el yıkama

Takılar çıkarılmalı,Takılar çıkarılmalı, Sıvı sabun kullanılmalı, basmalı veya Sıvı sabun kullanılmalı, basmalı veya

fotoselli musluk tercih edilmeli,fotoselli musluk tercih edilmeli, Kumaş havlu kullanılmamalı,Kumaş havlu kullanılmamalı, Tüm mekanik hareketler 5 kez Tüm mekanik hareketler 5 kez

tekrarlanmalı,tekrarlanmalı, Ilık su tercih edilmeli,Ilık su tercih edilmeli, El yıkanırken su sıçratılmamalı,El yıkanırken su sıçratılmamalı, El dezenfeksiyonu yapılacaksa El dezenfeksiyonu yapılacaksa

önerilen miktarlarda (3-5 ml) önerilen miktarlarda (3-5 ml) antiseptik her iki ele alınır ve antiseptik her iki ele alınır ve kuruyana kadar ovulurkuruyana kadar ovulur

Hijyenik el yıkama nasıl yapılır?

Adım 1: El yüzeyi el yüzeyi üzerine birleştirin

Adım 2: Sağ el yüzeyi ile sol ele basın ve sol el yüzeyi ile sağ ele basın

Adım 3: El yüzeyini dikleştirilmiş parmaklar ile el yüzeyi ile birleştirin

Adım 4: Bükülmüş parmak ile diğer el yüzeyine sürün

Adım 5: Oval şekilde sağ başparmak ile kapalı sol ele sürün ve tersi

Adım 6: Sağ eli kapalı parmak uçları ile oval şekilde ileri ve geri doğru sol ele sürün ve tersi

El antisepsisi için El antisepsisi için kullanılan maddelerkullanılan maddeler

SabunlarSabunlar AlkollerAlkoller ChlorhexidineChlorhexidine HexachloropheneHexachlorophene İyot ve iyodoforlarİyot ve iyodoforlar Para-chloro-meta-xylenol (PCMX)Para-chloro-meta-xylenol (PCMX) Quaterner Amonyum bileşikleriQuaterner Amonyum bileşikleri TriclosanTriclosan Diğer ajanlarDiğer ajanlar

Üriner sistem enfeksiyonlarının önlenmesi

Nozokomiyal Üriner Sistem Enfeksiyonları

Nozokomiyal enfeksiyonlar arasında birinci sırada (%40)

Tedavi maliyeti hasta başına 150-300 $ Yatış süresi uzamakta

%60-80 üriner katetere bağlı % 10-15 sistoskopi, stent yerleştirilmesi %1-5 herhangi bir ürolojik girişim yok

Üriner Sistem Enfeksiyonu Epidemiyoloji

ABD’de hastaneye yatan 33 milyon hasta 3-6 milyon üriner kateter Her yıl ortalama 600.000 ÜSİ olgusu Maliyet: Her yıl 600 milyon dolardan

Kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonu risk

faktörleri Kateter bakımındaki aksaklıklar Başka bir bölgede enfeksiyon varlığı DM Malnutrisyon Üretral stent varlığı Kadın cinsiyet Böbrek fonksiyon bozukluğu Drenaj torbasının mikrobiyal kolonizasyonu Meatusun kolonizasyonu Kateter kalış süresinin uzaması Prematürite, yaşlılık Geniş spektrumlu AB kullanımı

Kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonu -

epidemiyoloji• Hastaneye yatan hastaların %15-25’ine en

az bir kere üretral kateter uygulanmakta

• Kateter takıldığı zaman bakteriüri gelişme olasılığı günlük %1-10 (ortalama % 5)

• Birinci hafta sonunda %10-40

Üriner kateterizasyon

Üriner kateterizasyon

Kİ-ÜSE Korunma

Kateter takmaya karar verilmesi Kateter takılması zorunlu mu? Alternatif yöntemler?

Kİ-ÜSE Korunma

Uygulayıcı

Doğru teknik ve aseptik yöntemleri bilen ve bakımını yapabilen kişi uygulamalı

Uygulayıcı periyodik olarak eğitilmeli

Kİ-ÜSE Korunma

El yıkama Kateterle ilişkili her türlü işlemden

önce ve sonra eller yıkanmalıdır

Kİ-ÜSE Korunma

Kateter takılması Aseptik teknikler ve steril malzeme kullanılmalı

Uygun bir antiseptik solüsyon ile periüretral temizlik yapılmalı

Steril eldiven ve örtü kullanılmalı,tek kullanımlık paketlerdeki jeller kullanılarak kayganlaştırma sağlanmalı

Drenajı sağlayabilecek en az travma riski oluşturan, en uygun çaplı kateter seçilmeli

Kateterin balonu 8-20 ml steril sıvı ile şişirilmeli

Kİ-ÜSE Korunma

Kapalı drenaj: Steril sürekli kapalı drenaj sistemi

oluşturulmalı Gerekmedikçe kateter ve drenaj sistemi

birbirinden ayrılmamalı Kateter ve drenaj torbası ayrıldıysa bağlantı

yeri dezenfekte edilerek yeni bir drenaj torbası takılmalı

Drenaj torbaları sağlam olmalı, alt kısmında idrarın boşaltılması için musluk olmalı ve idrar ölçümüne uygun olmalı

Kİ-ÜSE Korunma

İdrar akımı Drenaj sisteminin bükülerek idrar akışının

engellenmesi önlenmeli İdrar drenaj torbası ve toplayıcı sistemin

tamamı mesane seviyesinin altında olmalı Torba yere değmemeli, askı ile yatağa

sabitlenmeli Torba düzenli boşaltılmalı, boşaltma

musluğu idrarın boşaltıldığı kap ile temas etmemeli

Kİ-ÜSİ Korunma

Yıkama Kateterde bir tıkanma olduğunda yıkama

yapılmalı Aseptik tekniğe uygun şekilde steril

malzeme kullanarak ve büyük hacimlerle irrigasyon yapılmalı

İrrigasyon için antimikrobiyallerin kullanımı yararsız ve direnç gelişimi nedeni ile zararlı

Kİ-ÜSE Korunma

Örnek alınması Kateterin distali klemplenip bir süre idrar

biriktikten sonra, dezenfektan solüsyonla kateter temizlenip steril enjektörle aspire edilerek örnek alınmalı

Diğer idrar analizleri için torbanın boşaltıcı sisteminden aseptik koşullarda örnek alınır

Rutin bakteriyolojik incelemeler gereksiz

Kİ-ÜSE Korunma

Kateter bakımı Kateterle temastan önce ve sonra eller

yıkanmalı İdrarla temas riski varsa eldiven kullanılmalı Meatusta kir birikimi varsa su ve sabunla

temizlenmeli, periyodik yıkama, antibiyotikli krem veya dezenfektanlarla silmenin enfeksiyonu önlemede faydası yok

Hastanın transferi öncesinde torba boşaltılır, bağlantılar kapalı hale getirilir

Kİ-ÜSE Korunma

Kateter değişimi ve çıkarılması Yıkama ile giderilemeyen tıkanıklık

durumunda kateter değiştirilmeli

Sabit aralıklarla değiştirilmesi uygun değil, hastaya göre karar verilmeli

Endikasyonu sona erdiğinde ve mümkün olan en kısa zamanda kateter çıkarılmalı

Venöz Kateterler

Periferik venöz kateter Santral venöz kateter

TünelsizTünelli

Periferik venden yerleştirilen SVK (PICC)

Cilt altına implante edilen SVK

Arteriyel kateter

Periferik arteriyel kateter

Pulmoner arteriyel kateter

Periferik venöz kateter

SVK

(Juguler Ven)

SVK

(Subklaviyen)

TünelliSVK

Tünelli

SVK

Periferik venden yerleştirilen SVK (PICC)

Cilt altına implante edilen

SVK(port / cep)

Arteriyel Kateterler

Klinik Form

Kateterin kolonizasyonu Flebit Çıkış yeri enfeksiyonu Tünel enfeksiyonu Cep enfeksiyonu Kan akımı enfeksiyonu Septik tromboflebit Endarterit

Kateter kolonizasyonu

Eşlik eden klinik enfeksiyon bulgusu yok

Kateterin;ucundasubkütan bölümdehub bölümünde

Semikantitatif kültürde ≥ 15 cfuKantitatif kültürde ≥ 103 cfu

Flebit

Kateter takılı periferik ven ve çevresinin enflamasyonu

Enfeksiyon yok

Kimyasal veya fiziksel iritasyona bağlı olarak gelişir

Çıkış yeri enfeksiyonu

Kateter çıkış yerinin etrafında (< 2cm) deride kızarıklık ısı artışı, ağrı-hassasiyet, pürülan akıntı, ateş vb. klinik bulgu olması

Çıkış yerinden alınan eksüda kültüründe mikroorganizma üremesi

Tünel enfeksiyonu

Tünelli bir kateterin cilde giriş yerinden daha ileride (> 2 cm) tünel trasesinde

inflamasyon bulgularının varlığı

Cep enfeksiyonu

Bütünüyle cilt altına implante edilmiş kateter;

rezervuar üzerindeki deride inflamasyon bulguları var

nekroz varlığıcep bölgesinden pürülan akıntı

gelmesi

Kan akımı enfeksiyonu

Kateter ile ilişkili İnfüzyon sıvısıyla ilişkili TPN ile ilşkili

Kateter ile ilişkilikan akımı enfeksiyonu

Kan akımı infeksiyonu bulguları mevcut Ateş, üşüme/titreme, hipotansiyon, lökositoz…

Bulgular başka bir infeksiyon odağı ile ilişkili değil

Görünürde başka infeksiyon odağı yok Kandan izole edilen infeksiyon etkenleri kateteri

işaret ediyor. Kateter çıkartıldıktan sonra klinik düzelme var

İnfüzyon sıvısına bağlıkan akımı infeksiyonu

İnfüzyondan hemen sonra klinik bulguların ortaya çıkması

Aynı mikroorganizmanın infüzyon sıvısında ve kan kültüründe üremesi

Septik tromboflebit

Kateterin girdiği ven (periferik /santral) içinde infekte olmuş pıhtı varlığını ifade eder

Patogenez

Kateter enfeksiyonlarının önlenmesi

Önlemler

Kateter takma endikasyonu olmalıdır İnfüzyon tedavi ekibi Sağlık personelinin eğitimi Sürveyans Bariyer önlemleri Kateter seçimi Kateter bakım ve gözlemi El yıkama

Santral kateter takma endikasyonları

Venöz giriş yetersizliği

Uzun süreli total parenteral beslenme veya kemoterapi

Venöz sklerozan madde uygulanması

Acil durumlar

Sağlık Personeli

İnfüzyon ekibi oluşturulabilir Enfeksiyon sıklığında 8 kat azalma

Kateter kullanım rehberi Personelin eğitimi

Sürveyans

İnfeksiyon sıklığı Kateter giriş yeri Kateter tipi Uygulanan tedavi Kateter süresi

Katetere bağlı enfeksiyon /1000 gün

Gözlem

Bariyer Önlemleri

El yıkama Steril eldiven Steril gömlek Steril örtü Maske Kep

Kateter Takılacak Yerin Temizliği

Deri temizliği % 2 Klorheksidin % 10 Povidon iyot % 70 Alkol

Kılların temizlenmesi

Kateter Seçimi ve İzlemi

Kateter takma yeri Kateter bölgesinin bakımı Kateter bölgesinin gözlemi Kateter değişim sürelerine dikkat

edilmesi

Kateter Uygulama Yeri

Yerleşme yerine göre enfeksiyon riski Alt ekstremite > üst ekstremite

Femoral > juguler > subklavian

Kateter ve işlem tipi

Kateter tipine göre enfeksiyon riski Santral > periferik

Çok lümenli > tek lümenli

Poliüretan, teflon, slikon > polivinil, polietilen

Cut down > perkütan

Antimikrobiyal Emdirilmiş Kateter

Antibiyotik veya antiseptikle kaplanmış kateter Vankomisin, teikoplanin Sülfadiazin Gümüş Minosiklin-rifampisin Gümüş-klorheksidin Gümüş-teikoplanin

Karbonla kaplanmış kateter Antiseptik Hub

Antimikrobiyal Emdirilmiş Kateter

Koruma süresi < 14 gün Endikasyonları

Enfeksiyon oranlarının yüksek olması Bakteriyemi riski

Total parenteral beslenme İmmunyetmezlik Yoğun bakımda yatış

Kısa süreli kateter kullanımı (< 10 gün) Kateterin 4 günden fazla kalacağı

durumlarda

Çok Lümenli Kateter

Kullanım endikasyonları İnfeksiyon riski yüksek Uzun süreli yüksek doz kemoterapi Kan ürünleri kullanımı Total parenteral beslenme

Mümkünse kullanılmamalıdır Bir lümen hiperalimentasyon için

ayrılmalıdır

Pansuman ve Bakım

Pansuman ve Bakım

Steril gazlı bez veya şeffaf örtü kullanılabilir

Örtü havalanmaya müsaade etmelidir Kateter bölgesi nemli

bırakılmamalıdır Kateter bölgesi her gün kontrol

edilmelidir Yara iyileşmesi sonrası pansumana

gerek yoktur

Pansumanın Değiştirilmesi

Kateter çıkması veya değişimi Pansumanın kirlenmesi,

ıslanması Kapatma özelliğini kaybetmesi Kanama olması Periferik kateterlerde 72 saatte

bir 7 gün Hemodiyaliz kateterinde her

diyaliz sonrasıTemiz veya steril eldiven kullanılmalıdır

Öneriler

Rutin antibiyotik profilaksisine gereksiz

Hub kısmının açılmadan önce antiseptik ile silinmelidir

Düzenli antikoagulan ile yıkama yapılabilir

Antibiyotik “kilitleme” önerilmemektedir

İV Kateter Değişim Süreleri

Acil şartlarda takılan kateter 24 48 saat içinde değiştirilmeli

Çocuklarda inflamasyon belirtisi yoksa değiştirmeden kalabilir

Santral venöz kateterde klinik endikasyon olmadıkça değiştirmek gereksiz

Periferik kateter en erken 72 96 saatte bir değiştirilmeli

Sıvı setleri 72 96 saatte bir değiştirilmeli Kan, kan ürünleri ve lipid uygulamalarında 24

saatte

Kateter Çıkarılma Endikasyonları

Uygun tedaviye rağmen Enfeksiyon bulgularının 48 saat içinde

azalmaya başlamaması Kan kültürü pozitifliğinin devam etmesi

(>72 saat) Tünel enfeksiyonu Hipotansiyon varlığı Sepsis, septik trombofilebit Port cebi absesi Endokardit gelişmiş olması

Kateter Çıkarılma Endikasyonları

S. aureus C. jeikeium Bacillus spp. Vankomisine

dirençli Enterococcus spp.

Lactobacillus casei P. aeruginosa

Acinetobacter spp. Stenotrophomonas

maltophilia Mycobacterium

spp. Candida spp. Fusarium spp. Malassezia furfur

Virulan mikroorganizmalar

Kateter Çıkarılma Endikasyonları

Polimikrobiyal bakteriyemi Sıklıkla nükseden çıkış yeri

infeksiyonu Periferik emboli varlığı Kateterde blokaj Kateterde hasar oluşması Endikasyonun bitiminde

Yoğun Bakım Hastalarının Yakınları ile Video Konferans Görüşmesi

Teşekkürler….Teşekkürler….