Yves Garnier

Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe

Perinatalzentrum

Gynäkologisches Krebszentrum - GKO

Klinikum Osnabrück

yves.garnier@klinikum-os.de

Kompetenzfeld Schwangerschaft

Prädiktion und Prävention der Frühgeburt

Frühgeburten

• Epidemiologie• Definitionen• Prädiktion• Antenatale Infektionen• Perinatale Morbidität• Stellenwert der Antibiotikatherapie• BabyCare Präventionsprogramm• Genetische Fixierung der Frühgeburtlichkeit

Frühgeburten

ca. 60.000 Frühgeborene bei ca. 670.000 Geburten in Deutschland

Frühgeburtenrate 8%

seit 1995 steigend

Das Problem in der Geburtshilfe

• 70% der Neugeborenen-Sterblichkeit

• 50% der neurologischen Langzeit-Schädigung

Inzidenz FG 23+0 - 36+6 European Neonatal Health Report 2004

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Inzidenz FG < 37 und < 32 SSW BAQ Daten 1993-2006

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1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

FG 32 - 37 SSW

FG < 32 SSW

%

Jahr

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13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47

* Daten der PAG 1995-1997, n= 1.7 Millionen, Voigt, 2001, Geburtsgewicht ≤ 2499 g

%

Jahre

FGtot

Frühgeburtenrate und Mutteralter*

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19811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006

Prävention der FrühgeburtlichkeitRisikofaktor: Gebäralter > 35 Jahre

Daten der PAG 1981-2007

%

Was ist eine Frühgeburt ?

Nach Mutterschutzgestz Definition über das Gewicht (< 2500 g)

Medizinische Definition– < vollendete 37. SSW– 3 Wochen vor errechnetem Termin

“Sent before my time

into this breathing world”Shakespeare, Richard III.

• 3% aller Schwangerschaften zwischen 24. und 32. SSW

• unter 1000g überleben 50 - 90% der Kinder

• 15 - 20 % mit schwerer Behinderung

• 10 - 15% mit geringerem oder mittlerem Handicap• Sterblichkeitsrate 1920 1950 2000

• < 1000g: 90 % 80 % 32 % • 1000 - 1500g: 40 % 32 % 14 %

•Stationäre Behandlung bis zur 31. Woche € 500 Mio.

•ab der 32. Woche € 500 Mio.

•Tokolysemaßnahmen € 112 Mio.

•Perinatale Morbidität € 400 Mio.

Jährliche Kosten: € 1512 Mio.nur im stationären Bereich

Frühgeburten - Kosten

Frühgeburt Ursachen und Risikofaktoren

Anamnese• Fehl- bzw. Frühgeburten• Schwangerschaftsabbrüche • Operationen am Gebärmutterhals („Konisation“)• Mehrgebärende

Besonderheiten in der jetzigen Schwangerschaft • Mehrlinge• Infektionen• erhöhte Fruchtwassermenge• besondere Belastungen• Schwangere unter 18 oder über 34 Jahre• rasche Schwangerschaftsfolge (weniger als 1 Jahr)• Rauchen, Drogen

Frühgeburt Ursachen und Risikofaktoren

Anamnese!!! MehrlingeInfektion HypertensionPROM Präeklampsie, HELLPVorz. WT Antepartale BlutungenAntepartale Blutungen IUGRMultiparität DiabetesCervikale Dysfunktion StressUnter-/Fehlernährung St.n. Sectio caesarea!?SozioökonomieDrogen

Spontane Frühgeburt (65%) Iatrogene Frühgeburt (35%)

40% aller FG infektionsabhängig!

Vorzeitige Wehen

Infektionen– Scheideninfektionen mit „Darmkeimen“

Cystitis, Pyelonephritis– Sepsis– Viruspneumonie– Hepatitis B– Toxoplasmose– Appendizitis, Cholezystitis

Inzidenz der ChorioamnionitisLahra & Jeffery, Am J Obstet Gyn 2004

20-24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 340

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Komplette Schwangerschaftswochen

261

139200

164

236 284

375380

539 580770

N = 3928

50 % < 30. SSW

Infektion, Blasensprung & FrühgeburtPerinatale Morbidität

• Hirnschädigung (PVL, IVH)

• geistige und körperliche Behinderungen (CP)

• minimale Hirnfunktionsstörungen (MBD)

• „Zappelphilippsyndrom“

• Aggressivität

• chronische Lungenentwicklungsstörungen (BPD)

• Darmentzündungen (NEC)

• Hör- und Sehstörungen (Retinopathie)

• neuropsychiatrische Erkrankungen (Autismus)

• IUGR

Gantert, Been, Garnier, Zimmermann, Kramer J. Perinatol. 2010

Vermeidung der Frühgeburt

Anamnese– Kontraktionen, Wehen, tiefe Rückenschmerzen,

menstrutationsähnliche Beschwerden, Druck nach unten

Inspektion– Blasensprung, Kolpitis – (Abstriche, Nativpräparat, Kultur, pH,

Fibronectin)

– Behandlung von Infektionen– Abschirmung von Stressoren– Behandlung allgemeiner Erkrankungen– ausgeglichene Ernährung– Magnesiumsubstitution ?– Hilfe bei psycho/-sozialen Problemen

Vermeidung der Frühgeburt

Clindamycin Placebo pOutcome of pregnancy (n=244) (n=241)

Spontaneous preterm 11 (5%) 28 (12%) 0.001*delivery

Late miscarriage 2 (1%) 10 (4%)

Elective preterm delivery 8 (3%) 3 (1%)

Death in utero 1 (<1%) 1 (<1%)

Term delivery 222 (91%) 199 (83%)

Ugwumadu et al., Lancet 2003;361:983

Senkung FrühgeburtenrateInfektions-Screening

Hoesli BJOG 2003

Zervixlänge - Normwerte

35-40 mm in der 24. SSW

30-35 mm in der 28. SSW

Mehrgebärende ca. 2-4 mm kürzer

Zwillingsschwangerschaften:

– Mittelwert 36-38 mm in der 23. SSW

Iams 1996, Souka et al. 1999, Skentau et al. 2001

Zervixlänge - Normwerte

Zervixlänge Amnioninfektion*

< 15 mm 24%

15 – 19 mm 8%

20 – 24 mm 3%

24 – 29 mm 11%

> 30 mm 2%

* durch AC gesichert Romero et al., 1997

Korrelation Infektion / Zervixlänge

Fetales Fibronektin

Vorraussetzungen der fFN-Bestimmung

Kein Blasensprung

Muttermundsweite < 3 cm

> 24+0 SSW, < 34+6 SSW

keine vorangegangene gynäkologische

Untersuchung, Blutung oder GV

Cx 15 mm

FFN (+)75% (9/12)

Cx 15 mm

FFN (-)11% (3/27)

Cx > 15 mm

FFN (+)3% (5/160)

Cx > 15 mm

FFN (-)0,5% (26/4809)

Heath VCV et al; BJOG 2000;107:1276

Zervixsonographie & fFN (Entbindung <33 SSW)

Makena®

FrühgeburtlichkeitPrävention durch Cerclage

Hat die Cerclage heute nocheinen Stellenwert ?

Cerclage Historischer Hintergrund III

Prävention Cerclage bei kurzer Zervix

To et al., Lancet 2004;363:1849-53

• Randomisierte, kontrollierte Multicenterstudie• Routine TVS 22.-24. SSW (n=47123)• TVS Cervix ≤15 mm (n=470)• Studie (n=253)• Cerclage (Shirodkar) (n=127)• Konservatives Management (n=126)• primärer outcome Parameter Frühgeburt <33. SSW

Cerclage 22 % vs. Kontrolle 26 %RR 0.84; P=0,44

Prävention Cerclage – Meta-Analyse

Drakeley et al., The Cochrane Library 2003

• 6 randomisierte Studien• Zeitraum bis 2002• Studie (n=2175)• Cerclage (Shirodkar, McDonald)

ConclusionsThe use of a cervical stitch should not be offered to women at low or medium risk of mid trimester loss, regardless of cervical length by ultrasound.

Totaler Muttermundverschlußwww.saling-institut.de

Garnier et al., Arch Obstet Gynaecol 2006

• retrospektive Analyse (UFK Köln)• Ein oder mehrere Spätaborte (13.-24. SSW)• Eine oder mehrere extreme Frühgeburten <28.SSW• Routine TVS 13.-18. SSW• TVS Cervix ≤15 mm (n=7)• Keimdiagnostik (Port-a-cult; Chlamydien, Urea-/Mykopl.)

• FTMMV (n=57) + Cerclage n. Shirodkar (44)• primärer outcome Parameter: Frühgeburt <34. SSW

Design

Prävention der FrühgeburtlichkeitKölner Interventionsstudie

n %

• 1 Spätabort 4 7,0• 2-3 Spätaborte 22 38,6• >3 Spätaborte 12 21,1

• 1 extreme FG 13 22,8• 2 extreme FG 7 12,3

• Kombinationen 12 21,1

Anamnese

Garnier et al., Arch Obstet Gynaecol 2006

Prävention der FrühgeburtlichkeitKölner Interventionsstudie

Ergebnisse

> 24+0 = 91,2 % (52/57)

24+0 / 33+6 = 15,8 % ( 9/57)

> 33+6 = 75,4 % (43/57)

Garnier et al., Arch Obstet Gynaecol 2006

Prävention der FrühgeburtlichkeitKölner Interventionsstudie

Was tun, wenn die Prävention versagt?

Vaginalbefund– Zervixkonsistenz, -länge (Ultraschall)– Muttermundsweite

Kardiotokographie: Alvarez, Braxton-Hicks Labor: CRP, Urinstatus Ultraschall

Diagnostik vorzeitiger Wehen

Diagnostik vorzeitiger Wehen

Anamnese– Kontraktionen, Wehen, tiefe Rückenschmerzen,

menstrutationsähnliche Beschwerden, Druck nach unten

Inspektion– Blasensprung, Kolpitis (Abstriche,

Nativpräparat, Kultur, pH, Fibronectin)

< 30 SSW normal: 3 Kontraktionen / h > 30 SSW normal: 5 Kontraktionen / h nach Zahn

Wehen schmerzen! Vaginalbefund? Welche Wehen führen zu Frühgeburten?

Definition vorzeitiger Wehen

Wiederherstellung der Homöostase– Abschirmung von Stressoren– Behandlung allgemeiner Erkrankungen– ausgeglichene Ernährung– Magnesiumsubstitution– Hilfe bei psycho/-sozialen Problemen

Therapie vorzeitiger Wehen

Tokolytika– Betasympathomimetika (Fenoterol®)– Tractocile (Atosiban®)– Nifedipin (Adalat®)– Indometacin Supp.

Cave:– Magnesiumsulfat i.v.

Therapie vorzeitiger Wehen

Anamnese!!! Früherkennung von Risikofaktoren Vaginalsonographie Ernährung / Drogen (Nikotin, Alkohol, etc.) Lokalbehandlung/Systemtherapie bei

Infektionen Tokolyse (48 Std.) / Bettruhe RDS-Prophylaxe schonende Geburtsleitung

Früherkennung und Behandlung der drohenden Frühgeburtlichkeit

Prävention & Therapie der drohenden FrühgeburtlichkeitFazit für die Praxis

• Risikoaufklärung• Keimdiagnostik, Nativpräparat 12.-14. SSW• Lokaltherapie nach Befund (Antiseptika, Antibiotika)• Vaginalsonographie• FTMMV bei anamnestischer Belastung• alleinige Cerclage nicht angezeigt !• Tokolyse (Fenoterol, Ca-Antagonisten, Indometacin, Atosiban, NO-Agonisten)

• Antibiotika (PPROM), RDS Prophylaxe (Celestan)• Betreuung in Perinatalzentrum

Yves Garnier

Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe

Perinatalzentrum

Gynäkologisches Krebszentrum - GKO

Klinikum Osnabrück

yves.garnier@klinikum-os.de

Kompetenzfeld Schwangerschaft

Prädiktion und Prävention der Frühgeburt