9
PSYCHOTHERAPIE IN PRAKTIJK Zelfcontrole–technieken in de psychotherapie: toepassing bij alcoholproblemen J.H.A.M. Kobussen W.J.J. Booltink Doel van dit artikel is de toepassing van zelfcontrole– technieken bij de behandeling van alcohol–abusus te illustreren. We geven aan de hand van een gevalsbeschrij- ving aan hoe bij de behandeling van alcoholproblematiek gewerkt kan worden, via een compact en gefaseerd pro- gramma. Daarbij geven we suggesties voor de praktijk. 1. Inleiding Zelfcontrole wordt door Orlemans (1971) gedefinieerd als ‘procedures waarin iemand bestaande leerprincipes op zijn eigen gedrag toepast teneinde dit in een gewenste richting te veranderen’. Hoogduin (1980) formuleert dat bij de behandeling volgens het zelfcontrole–principe de clie¨ nt programma’s krijgt aangeboden die het hem moge- lijk maken de gewenste gedragsveranderingen zelf tot stand te brengen. De inhoud van de programma’s kan volgens een klassiek conditioneringsparadigma zijn opgebouwd of volgens een operant conditioneringspara- digma. Vaak wordt er gewerkt met een combinatie van beide programma’s. Zoals al door Hoogduin (1980) is opgemerkt liggen de belangrijkste toepassingen voor de zelfcontrole–technieken bij klachten waarover in principe willekeurige beheersing mogelijk is. Zelfcon- trole–technieken worden al geruime tijd succesvol toege- past onder meer bij de behandeling van roken (Gold– fried & Merbaum, 1973), bulimia nervosa, anorexia ner- vosa (De Man, 1989), heroı¨neverslaving (Daansen, 1989), nagelbijten (Horan e.a., 1974), slapeloosheid (Gross, 1985), tics (Gross & Mendelson, 1982), hoofd- pijn, fobische klachten (Gross, 1985) en relatieproblemen (Gross, 1985). De techniek kan op zichzelf of in combi- natie met andere technieken worden gebruikt. Essentieel is dat bij zelfcontrole het accent van de behandeling buiten de therapeutische sessie ligt. Naast het verdwijnen van de klachten of het oplossen van de problemen is een belangrijk neveneffect van zelfcontrole dat de autonomie van de patie¨nt/clie¨nt en diens probleemoplossend ver- mogen er aanzienlijk door lijkt te worden versterkt. Op het gebied van de zelfcontrole wordt in de litera- tuur een brede scala aan gevarieerde technieken onder verschillende namen gepresenteerd. Gross (1983) spreekt over ‘self–control therapy’ en ‘self–management’ bij de behandeling van kinderen met diabetes. In de eerste plaats wordt gedragsdiagnostiek (‘behavioral assess- ment’) aangeleerd inclusief zelfobservatie (monitoring), vervolgens het stellen van criteria, het zelf toedienen van beloningen, en ten slotte zelfevaluatie. De auteur gaat ook in op de regels die voor de juiste uitvoering van zelfcontrole–technieken nodig zijn. Een andere veelgebruikte term die ongeveer hetzelfde aangeeft als zelf–man–agement is zelfregulatie. Kanfer geeft een uitstekend overzicht in 1975. Nay (1976) geeft een omschrijving van een aantal ‘methodische varianten’: ‘contingency contracting’, ‘incentive systems’, ‘stimulus manipulations’ en ‘self–instruction’. Deze onderdelen van de zelfcontrole–techniek worden hieronder onder de noemer ‘praktische aanpak’ beschreven. Via de term J.H.A.M. Kobussen, en, (*) Drs J.H.A.M. Kobussen (1955), klinisch psycholoog/ gedragstherapeut, volgde ook opleidingen op het gebied van partner–relatie–, gezins– en groepspsychotherapie en is werkzaam als zelfstandig gevestigd psychotherapeut en als psychotherapeut bij de RIAGG Noordoost Noord–Brabant. W.J.J. Booltink (1947), psychotherapeut–gedragstherapeut, is sinds 1973 werkzaam in verschillende functies in de ambulante verslavingszorg in dienst van het CAD Oost–Brabant. Correspondentieadres: J.H.A.M. Kobussen, Gerard Bruningstraat 15, 5242 CX Rosmalen. Tijdschrift voor Psychotherapie (1993) 19:106–114 DOI 10.1007/BF03061779 13

Zelfcontrole–technieken in de psychotherapie: toepassing bij alcoholproblemen

Embed Size (px)

Citation preview

PSYCHOTHERAPIE IN PRAKTIJK

Zelfcontrole–technieken in de psychotherapie: toepassing bij

alcoholproblemen

J.H.A.M. Kobussen � W.J.J. Booltink

Doel van dit artikel is de toepassing van zelfcontrole–

technieken bij de behandeling van alcohol–abusus te

illustreren.We geven aan de hand van een gevalsbeschrij-

ving aan hoe bij de behandeling van alcoholproblematiek

gewerkt kan worden, via een compact en gefaseerd pro-

gramma. Daarbij geven we suggesties voor de praktijk.

1. Inleiding

Zelfcontrole wordt door Orlemans (1971) gedefinieerd

als ‘procedures waarin iemand bestaande leerprincipes

op zijn eigen gedrag toepast teneinde dit in een gewenste

richting te veranderen’. Hoogduin (1980) formuleert dat

bij de behandeling volgens het zelfcontrole–principe de

client programma’s krijgt aangeboden die het hemmoge-

lijk maken de gewenste gedragsveranderingen zelf tot

stand te brengen. De inhoud van de programma’s kan

volgens een klassiek conditioneringsparadigma zijn

opgebouwd of volgens een operant conditioneringspara-

digma. Vaak wordt er gewerkt met een combinatie van

beide programma’s. Zoals al door Hoogduin (1980) is

opgemerkt liggen de belangrijkste toepassingen voor de

zelfcontrole–technieken bij klachten waarover in

principe willekeurige beheersing mogelijk is. Zelfcon-

trole–technieken worden al geruime tijd succesvol toege-

past onder meer bij de behandeling van roken (Gold–

fried & Merbaum, 1973), bulimia nervosa, anorexia ner-

vosa (De Man, 1989), heroıneverslaving (Daansen,

1989), nagelbijten (Horan e.a., 1974), slapeloosheid

(Gross, 1985), tics (Gross & Mendelson, 1982), hoofd-

pijn, fobische klachten (Gross, 1985) en relatieproblemen

(Gross, 1985). De techniek kan op zichzelf of in combi-

natie met andere technieken worden gebruikt. Essentieel

is dat bij zelfcontrole het accent van de behandeling

buiten de therapeutische sessie ligt. Naast het verdwijnen

van de klachten of het oplossen van de problemen is een

belangrijk neveneffect van zelfcontrole dat de autonomie

van de patient/client en diens probleemoplossend ver-

mogen er aanzienlijk door lijkt te worden versterkt.

Op het gebied van de zelfcontrole wordt in de litera-

tuur een brede scala aan gevarieerde technieken onder

verschillende namen gepresenteerd. Gross (1983) spreekt

over ‘self–control therapy’ en ‘self–management’ bij de

behandeling van kinderen met diabetes. In de eerste

plaats wordt gedragsdiagnostiek (‘behavioral assess-

ment’) aangeleerd inclusief zelfobservatie (monitoring),

vervolgens het stellen van criteria, het zelf toedienen van

beloningen, en ten slotte zelfevaluatie. De auteur gaat

ook in op de regels die voor de juiste uitvoering van

zelfcontrole–technieken nodig zijn.

Een andere veelgebruikte term die ongeveer hetzelfde

aangeeft als zelf–man–agement is zelfregulatie. Kanfer

geeft een uitstekend overzicht in 1975. Nay (1976) geeft

een omschrijving van een aantal ‘methodische varianten’:

‘contingency contracting’, ‘incentive systems’, ‘stimulus

manipulations’ en ‘self–instruction’. Deze onderdelen

van de zelfcontrole–techniek worden hieronder onder

de noemer ‘praktische aanpak’ beschreven. Via de term

J.H.A.M. Kobussen, en, (*)Drs J.H.A.M. Kobussen (1955), klinisch psycholoog/gedragstherapeut, volgde ook opleidingen op het gebied vanpartner–relatie–, gezins– en groepspsychotherapie en iswerkzaam als zelfstandig gevestigd psychotherapeut en alspsychotherapeut bij de RIAGG Noordoost Noord–Brabant.W.J.J. Booltink (1947), psychotherapeut–gedragstherapeut, issinds 1973 werkzaam in verschillende functies in de ambulanteverslavingszorg in dienst van het CAD Oost–Brabant.Correspondentieadres: J.H.A.M. Kobussen, GerardBruningstraat 15, 5242 CX Rosmalen.

Tijdschrift voor Psychotherapie (1993) 19:106–114

DOI 10.1007/BF03061779

13

‘self–instruction’ geeft Meichenbaum (1983) een cogni-

tieve uitbouw aan zijn ‘self–control therapy’.

De basis van de meeste literatuur over het begrip zelf-

controle moet worden gezocht in de ideeenvorming van

Bandura (o.m. 1977) rondom diens begrip ‘self–efficacy’.

Bij Hoogduin (1980) wordt door de therapeut eerst

samen met de client een globale analyse gemaakt van de

problemen zoals gepresenteerd door de client, zowel in

hun onderlinge samenhang als tegen de achtergrond van

hun ontstaans– of leergeschiedenis (holistische theorie).

Daarna observeert de client en registreert hij het desbe-

treffende gedrag (zelfobservatie en gedragsanalyse). Uit-

eindelijk wordt een gezamenlijk opgesteld programma

uitgevoerd (doelkeuze; plan van aanpak; uitvoering; sta-

bilisatie; terugvalpreventie). Ook worden duidelijke aan-

wijzingen gegeven om de zelfobservatie zo effectief

mogelijk te laten zijn. Het behandelprogramma bestaat

uit drie klassen van technieken. Ten eerste de stimulus-

controletechnieken, waarbij de omgeving georganiseerd

wordt. Ten tweede de stimulusresponsinterventies: tech-

nieken om de responsketen te onderbreken. En ten derde

de technieken die ingrijpen op de responsconsequenties.

Hoogduin noemt dit gedragsprogrammering. Conse-

quenties, gevolgen, worden gekoppeld aan het voorko-

men van omschreven gedragingen.

2. De aanpak van alcoholproblemen

Wanneer we uitgaan van voorzichtige berekeningen kan

worden aangenomen dat er in ons land ten minste zo’n

600000 mensen in meer of mindere mate een drankpro-

bleem hebben. Ongeveer 200000 van hen moeten worden

beschouwd als in een of meer opzichten afhankelijk van

alcohol, verslaafde of alcoholist. Er zijn dus zeker 400000

mensen van wie het alcoholgebruik als ‘overmatig’ kan

worden beschouwd, maar nog niet als zeer ernstig. Een

deel van hen slaagt er zelf in het drankgebruik binnen

acceptabele proporties terug te brengen of het te staken.

Een ander deel van deze groep zal om diverse redenen

geen hulp willen. Een laatste deel zal wel voor hulp, casu

quo behandeling aankloppen. De hulpvraag kan direct

het alcoholgebruik betreffen. Vaak komt dit slechts aan

de orde als bijkomstig onderdeel van andere problema-

tiek. Ook worden andere klachten gepresenteerd, terwijl

het onderwerp alcohol angstvallig verzwegen blijft. Dan

zal het onder andere van de vaardigheden van de thera-

peut afhangen of het alcoholprobleem wordt onderkend.

Door de toenemende aandacht voor alcoholmisbruik in

de media kan een groei van het aantal hulpvragen

worden verwacht. Veel van deze hulpvragen zullen

terechtkomen bij niet–categorale, eerste– en tweedelijns-

hulpverleners. Zij zien zich dan voor de vraag geplaatst

of ze zelf een behandeling starten of dat ze verwijzen. Het

is daarbij goed denkbaar dat de client niet verwezen wil

worden en dat dat ook niet nodig is, zeker bij beginnende

alcoholproblemen. Daar staat tegenover dat de animo

van hulpverleners om op alcoholproblemen in te gaan

doorgaans niet erg groot is.

Het beeld dat van de persoon van de drinker bestaat is

veelal weinig vleiend: onbetrouwbaar, leugenachtig, ont-

kennend of bagatelliserend over het drinken, weinig

cooperatief en niet bereid het drinken te staken. Het

alcoholprobleem wordt gezien als een irreversibel en pro-

gressief ziekteproces. De kenmerken zijn tolerantietoe-

name, onthoudingsverschijnselen, een hevige behoefte

aan alcohol (‘zucht’) en onvermogen om de hoeveelheid

die gedronken wordt te reguleren (controleverlies). Het

ziekteproces speelt zich af op fysiologisch, psychologisch

en sociaal gebied en kan alleen door levenslange absti-

nentie worden stopgezet. Als gevolg van deze eenzijdige

kijk op alcoholisme wordt een aantal pragmatische pro-

blemen beschreven (Sobell & Sobell, 1978; Walburg,

1980): het accepteren van de rol van zieke door de alco-

holist kan een nog ernstiger probleem opleveren, het

begrip controleverlies kan werken als een ‘self–fullfilling

prophecy’, mensen kunnen ontkennen een alcoholpro-

bleem te hebben omdat ze anders nooit meer mogen

drinken, door abstinentie als enig criterium te nemen

voor resultaat wordt aan verbeteringen zoals afname

van het drinken voorbijgegaan. Voor een goede diagnos-

tiek is het van belang te onderkennen dat het in de meeste

gevallen jaren duurt voordat een patroon van overmatig

alcoholgebruik zich heeft ontwikkeld tot een vorm van

alcoholisme die als onomkeerbaar moet worden

beschouwd. In die periode kunnen er signalen zijn die

met het alcoholprobleem te maken hebben, maar die niet

als zodanig worden herkend. Bijvoorbeeld bezoek aan de

(huis)arts met vage lichamelijke klachten, bezoek aan de

huisarts door andere gezinsleden, minder goed functio-

neren op het werk, aanmelding bij de (A)GGZ met

andere klachten dan alcohol, ziekenhuisopnamen en

sociale of relationele problemen. De traditionele kijk

vanuit het ziektemodel lijkt als enige benadering van de

zojuist getypeerde categorie van 400000 drinkers in ieder

geval een weinig adequaat referentiekader te bieden. Een

alternatief wordt geboden door de leertheoretische bena-

dering van overmatig drinken: alcoholisme wordt gezien

als een aangeleerd gedragspatroon, dat in stand wordt

gehouden door antecedente en consequente factoren, die

psychologisch, fysiologisch of sociologisch van aard kun-

nen zijn.

Excessief alcoholgebruik is door Miller (1976)

beschreven op basis van operante conditionering. Er

bestaat een aantal modellen in de behavioristische bena-

dering waarin verschillende aspecten van overmatig

Tijdschrift voor Psychotherapie (1993) 19:106–114 107

13

drinken een meer of minder centrale plaats krijgen.

Gemeenschappelijk is dat het drinken – in beginsel –

ook weer door conditioneringsprocessen kan worden

afgeleerd. Het doel van de therapie is dan niet uitsluitend

abstinentie, maar kan in een aantal gevallen ook zijn:

verminderen van het alcoholgebruik. Hoewel dit voor

veel overmatige drinkers geen realistisch doel is, is het

echter voor de groep mensen die nog niet zulke ernstige

problemen heeft met alcoholgebruik, vaak wel haalbaar.

In de volgende casusbeschrijving blijkt dat een adequate

behandeling van alcoholproblemen niet altijd gecompli-

ceerd en langdurend hoeft te zijn.

3. Casusbeschrijving

De heer Bernard H. is een 65–jarige man, die op 60–

jarige leeftijd met vervroegd pensioen is gegaan.

Zijn vrouw is 56 jaar en werkt part–time. Het echt-

paar is door de huisarts naar het CAD verwezen,

nadat mevrouw de arts geconsulteerd had in ver-

band met toenemende nerveuze klachten, slecht

slapen en hoge bloeddruk. De huisarts veronder-

stelt dat deze klachten samenhangen met het alco-

holgebruik van de heer H. Deze is altijd een stevige

drinker geweest, maar niet problematisch tot aan

zijn pensionering. Hij praat bagatelliserend over

zijn drinken, hoewel het de laatste jaren is toege-

nomen tot het huidige patroon van zo’n twaalf tot

veertien consumpties per dag (bier en jenever), zoals

hij in het eerste gesprek aangeeft. Hij drinkt thuis en

bij vrienden, met wie hij uit jagen en vissen gaat.

Bijkomend probleem is dat hij onder invloed steeds

agressiever is gaan reageren, vooral ten opzichte

van zijn vrouw. De heer H. zegt aanvankelijk dat

hij er helemaal vanaf wil, want zo kan het niet. Van

de andere kant vindt hij dat een borreltje af en toe

moet kunnen.

4. Aspecten van motivatie tot verandering

Het zou bij de aanmelding van dit echtpaar weinig moeite

hebben gekost om de heer H. de uitspraak te laten doen

zijn alcoholgebruik volledig te zullen staken. Het risico is

dan echter groot dat deze keus slechts gebaseerd is op

externe motieven, zoals schuldgevoelens ten opzichte van

zijn vrouw, het vermijden van verdere conflicten, of de

veronderstelling dat de therapeut dit zal verwachten.

Gevolg kan zijn dat het hulpverleningscontact wordt

verbroken en het alcoholgebruik hervat, zodra de crisis-

achtige lading wat vermindert. De hulpvraag kwam tot

dusver immers vooral van mevrouw en niet van de heer

H. Hoewel mevrouw wil dat haar man zijn alcoholge-

bruik volledig stopt, legt de therapeut uit, dat eerst een

nauwkeurige exploratie van het probleemgedrag nodig

is, voordat een doel kan worden vastgesteld. Uiteraard is

daarbij essentieel dat de heer H. gemotiveerd raakt om

zich daarvoor in te spannen. Motivatie is geen statisch

gegeven dat vooraf wel of niet aanwezig is, maar een

ontwikkeling die de therapeut dient te beınvloeden. De

stadia van dit proces zijn beschreven door Prochaska en

DiClemente (1984). Zij noemen voorbeschouwing, over-

peinzing, beslissing, actie en stabilisatie. De technieken

die de therapeut in de verschillende stadia hanteert zijn

achtereenvolgens te kenschetsen als uitlokkend, informe-

rend en onderhandelend. In het bestek van dit artikel is

het niet mogelijk gedetailleerd op deze technieken in te

gaan; door Schippers e.a. (1988) is de toepassing van een

aantal technieken beschreven. Deze technieken komen

bij de te bespreken casus aan de orde binnen het raam-

werk van de holistische theorie (een theorie die het totale

klachtenpatroon in zijn actuele en historische verbanden

globaal verklaart) en de functieanalyse (de visies op

de functionele relaties tussen een vorm van probleem-

gedrag en de bijbehorende, ‘controlerende’,

omgevingsvariabelen).

5. Beloop van de casus met bespreking

5.1. Holistische theorie

Op grond van de aanmeldingsklachten vinden we

geen aanwijzingen dat er voor de pensionering van

de heer H. problemen bestonden. De heer H. heeft

altijd stevig gedronken, maar had er – toen hij nog

werkte – veel minder gelegenheid voor dan de laat-

ste jaren. Hij is zich toen vooral gaan bezighouden

met het afleggen van bezoekjes aan vrienden en

kennissen, verrichtte huishoudelijke taken, en

deed verder aan jagen en vissen. Deze bezigheden

vormden gemakkelijk aanleidingen tot drinken. Zo

breidde het drinkpatroon zich langzamerhand

steeds verder uit. Eigenlijk was H. daar niet erg

tevreden over, maar het lukte hem ook niet om het

drinken teminderen. Daar over ontstonden schuld–

en schaamtegevoelens. In toestanden van ontrem-

ming door alcohol kreeg H. vaker en met toene-

mende agressie ruzie met zijn echtgenote, die hem

voor deze ontwikkeling waarschuwde. Na ontnuch-

tering schaamde hij zich dan weer voor zijn gedrag.

Door groeiende spanningen in de relatie kreeg

mevrouw te kampen met nerveuze klachten: slaap-

problemen en hypertensie. Zonder overmatig alco-

holgebruik zeggen ze geen problemen te hebben.

108 Tijdschrift voor Psychotherapie (1993) 19:106–114

13

5.2. Zelfobservatie

Bij aanmelding lijkt de heer H. een beslissing over

zijn drinken genomen te hebben, maar eigenlijk is

zijn besluitvorming in het stadium van ‘overpein-

zing’. Als zijn aanvankelijke voornemen om het

drinken volledig te staken nader wordt besproken,

blijkt dat hij eigenlijk niet wil stoppen, maar zou

willen minderen. Het probleem is daarbij dat zijn

vrouw er niet meer in gelooft omdat hij dat al vaker

heeft beloofd, maar het nooit heeft kunnen volhou-

den. Het drinken is daarvoor vaak een bron van

ruzie. Om dat te voorkomen zegt hij nu maar te

willen stoppen om zijn vrouw tevreden te stellen.

Een definitieve doelkeuze wordt nu nog niet

gemaakt. Afgesproken wordt dat de client zijn

drankgebruik zal registreren op een formulier gedu-

rende twee tot drie weken. Het is de bedoeling dat

het drankgebruik alleen geregistreerd wordt, niet

dat hij het al vermindert. Met een uitleg over de

verdere stappen kan mevrouw H. daar ook mee

instemmen.

Na een week lang zijn drinken te hebben geregi-

streerd blijkt het totale aantal consumpties ruim

zestig te bedragen, meer dan hij in het eerste gesprek

had geschat. De heer H. schrikt van dit aantal

omdat hij naar zijn eigen idee door het tellen al

veel minder had gedronken, ook al was dat niet de

bedoeling. Het blijkt om bier en jenever te gaan.Het

overmatig drinken is gekoppeld aan bepaalde situ-

aties: bij het klaarmaken van het eten pakt de heer

H. eerst de fles die vooraan in de provisiekast staat.

Hij schenkt een borrel in die hij snel opdrinkt. Dan

schenkt hij een tweede borrel in en pakt daarna de

spullen voor het eten. Onder het koken blijft hij

borrels drinken, die hij in ongeveer drie slokken

opheeft. In het weekend drinkt hij meer dan door

de week; dan is het vaak ter gelegenheid van bezoek.

Ook bezoekjes aan zijn vrieden (in verband met

jagen of vissen) zijn situaties waarin veel wordt

gedronken.

In deze casus is ervoor gekozen de zelfobservatie(–

opdracht) niet te snel te geven. De therapeut zou daar-

door de etikettering ‘alcoholproblematiek’ accentueren,

terwijl in dit stadium nog onvoldoende duidelijk is of

alcoholproblematiek het meest centrale en eerst te bewer-

ken probleem vormt. Registratie is gedaan op losse for-

mulieren, die in verschillende vorm in gebruik zijn. Er

zijn ook geschikte zelfhulpboekjes waarvoor kan worden

gekozen, of voor een meer beschrijvende vorm in een

dagboek. De registratieperiode kan het best lopen van

maandag tot en met zondag, omdat de top in de alcohol-

consumptie vaak in het weekend valt. Uit een oogpunt

van motivatie kan deze top beter aan het einde dan aan

het begin van de registratie vallen. Praktische aandacht

dient er ook te zijn voor goede, concrete afspraken over

de eenheid van meten: standaardglazen, pijpjes of halve

liters bier. Wanneer forse drinkpartijen soms voorko-

men, waarbij de client zich achteraf niet herinnert hoe-

veel hij heeft gedronken, is het raadzaam om af te

spreken dat registratie plaatsvindt voor het nuttigen

van de consumptie, bijvoorbeeld op een bierviltje of luci-

ferdoosje. De therapeut benadrukt het belang van nauw-

keurige meting voor de behandeling. Registratie

achteraf, op herinnering, moet worden vermeden.

5.3. Gedragsanalyse

Uit het registratiemateriaal blijkt dat de behoefte

om te drinken voor de heer H. groter is bij bezoek of

feestjes of bij zijn vrienden dan thuis voor het eten.

Ook blijkt dat hij voorkeur heeft voor jenever

boven bier. Als belangrijkste voordeel van alcohol-

gebruik noemt hij het gezelligheidsverhogend

effect, wanneer gezamenlijk iets wordt gedronken.

Hij wordt er zich van bewust dat dit alleen optreedt

bij matig gebruik en dat het door te veel drinken

teniet wordt gedaan. Als nadeel ervaart hij de

schaamte over zijn gedrag, vooral over zijn agres-

sieve reacties. Ook maakt hij zich zorgen over zijn

gezondheid als hij zijn drinken niet verandert.

Bovendien wordt de relatie met zijn vrouw er slech-

ter door. Nauwkeurige observatie leert hem dat zijn

vrienden in hun vuistje lachen als hij zich in discus-

sies opwindt over iets onnozels. Dit gebeurt alleen

na alcoholgebruik. Twee situaties waarin de klach-

ten regelmatig voorkomen zijn uitgewerkt voor de

functieanalyses:

1. Als mevrouw naar haar werk is, begint de heer

H. omstreeks 15.00 uur voorbereidingen te treffen

voor de warme maaltijd. Daarvoor pakt hij uit de

provisiekast in de keuken de benodigde ingredien-

ten. In deze provisiekast staan ook een kratje bier

en de jenevervoorraad. Het is de gewoonte gewor-

den dat de heer H. de fles pakt met de bedoeling een

aperitiefje te drinken tijdens het klaarmaken van

het eten. Als hij eenmaal bezig is drinkt hij vaak

door en is hij aangeschoten als zijn vrouw thuis-

komt. Zij maakt dan een opmerking over zijn drin-

ken, die aanleiding is voor een agressieve reactie

van de heer H.

2. Op feestjes en op visite krijgt de heer H., die

een gezellige gast is, na enkele borrels de behoefte

om door te drinken. Hoewel hij dat eigenlijk niet

van plan was, is hij in een vrolijke stemming gemak-

kelijk te bewegen om er nog een paar te nemen. Hij

Tijdschrift voor Psychotherapie (1993) 19:106–114 109

13

wordt dan steeds luidruchtiger, waarop zijn echt-

genote reageert.Wanneer ze dan thuis zijn gekomen

volgt er vaak ruzie.

Deze en andere risicosituaties worden in kaart

gebracht. Met andere woorden: er wordt gezocht

naar antecedente en consequente factoren van het

drinkgedrag. Risicosituaties voor het probleemge-

drag waarin desondanks het probleemgedrag niet

optreedt worden nader bekeken om na te gaan

waarom dat het geval was. Zo kunnen de mogelijk-

heden en sterke kanten van de client in beeld wor-

den gebracht. Ten eerste werkt dit motiverend. Ten

tweede leidt dit tot ontdekkingen voor client en

therapeut van (onbekende en nog te benutten)

mogelijkheden van de client. De negatieve conse-

quenties die hier naar voren komen, kunnen later

bij de doelkeuze in de afwegingen een rol spelen.

5.4. Doelkeuze: stoppen of minderen

Op basis van het registratiemateriaal en de toege-

voegde objectieve informatie door de therapeut

over verantwoord alcoholgebruik, komt de heer

H. tot de volgende keuze: hij zal zijn drinken ver-

minderen volgens een te bepalen concreet plan (zie

tabel 1).

Uit de registratie is inmiddels bekend dat het

drinken neerkomt op circa zestig consumpties per

week. De heer H. vindt dit er veel maar zegt erbij

dat het zeker meer geweest is voordat hij het bij-

hield. Hij wil uitkomen op maximaal 28 consump-

ties per week. Daarbinnen kan geschoven worden

tot een maximum van zes per dag. Als dit niet lukt

zal hij alsnog volledig stoppen.

In dit beslissingsstadiumwordt een gedetailleerde ana-

lyse gemaakt van de voor– en nadelen van volledige

abstinentie ten opzichte van matig drinken. De client

maakt zoveel mogelijk zelfstandig en weloverwogen zijn

eigen keuze. De therapeut biedt verschillende

keuzemogelijkheden aan en structureert. Hij specificeert

kritisch de gemaakte keuze en laat de client deze motive-

ren. In de voorbereiding voor de doelkeuze kan de the-

rapeut voor de vraag worden gesteld of hij zijn

‘professionele’ (normatieve) oordeel wil geven over de

huidige hoeveelheid consumpties of over de hoeveelheid

uit de doelstelling. Deze vraag kan worden gereflecteerd:

het gaat om zijn eigen (in ontwikkeling zijnde) opvattin-

gen. Dit geldt ook voor de vraag ‘vindt u niet dat het

beter is dat ik helemaal stop’. Ook worden vraagtekens

gezet bij een (te) snelle keuze van een doelstelling.

Een aantal mensen met drankproblemen heeft een

persoonlijkheidsstructuur met afhankelijke kenmerken.

Ze zijn afhankelijk van de drank, maar ook vaak op

korte termijn beınvloedbaar door anderen, zoals echtge-

noot of therapeut. Dit probleem komt impliciet naar

voren in het vaststellen van de doelstellingen in de

therapie.

Bij de doelkeuze is ook een afweging van somatische

factoren (bijvoorbeeld conditie van de lever) nodig. Soms

vereist dit een uitgebreider lichamelijk onderzoek. Een

ethisch en vervolgens therapeutisch probleem treedt op

wanneer de client kiest voor een bepaalde mate van

minderen terwijl de behandelaar daar op grond van

medische gegevens niet mee akkoord kan gaan.

De doelstelling voor behandeling kan ook een variant

van de keuzemogelijkheden stoppen en minderen zijn:

bijvoorbeeld eerst een periode stoppen en daarna gecon-

troleerd drinken.

5.5. Opstellen van een plan van aanpak

Het plan wordt gemaakt dat het aantal consumpties

wordt teruggebracht tot maximaal 28 per week. Nu

zijn vrouw en hij het eens zijn over het doel, ervaart

hij haar aanwezigheid als steun. Zowel de uitkom-

sten van de voormetingen als het plan van afbouw

worden zichtbaar gemaakt in een grafiek (figuur 1).

Anticiperend op de moeilijkheden die zich kunnen

voordoen bij de uitvoering van het plan worden

enkele mogelijke oplossingen bedacht. De heer H.

blijkt weinig of geen alternatieven voor alcoholi-

sche drankjes te kennen. Daarom wordt afgespro-

ken dat hij een aantal soorten frisdrank koopt om te

proberen wat hem het beste bevalt. Verder wordt

aandacht besteed aan het weigeren van een aange-

boden drankje, zowel op cognitief als op

vaardigheidsniveau.

Zoals iedere goede en solide gedragstherapie wordt

ook een efficiente toepassing van zelfcontrole–technie-

ken in hoge mate bepaald door creatieve en individuele

aanpas–singen. Relationele aspecten spelen in de behan-

deling een grote rol. Hieronder verstaan we de factoren

tussen therapeut en client (non–specifieke factoren) en de

Tabel 1. Voorbeeld van een weekplan (week 4)

bijzonderheden geplandaantal

feitelijkaantal

opmerkingen

maandag 5 5

dinsdag receptie 6 6

woensdag 0 4

donderdag 5 5

vrijdag visite 8 8

zaterdag 8 8

zondag 8 11

40 47

+5 reserve

= 45

110 Tijdschrift voor Psychotherapie (1993) 19:106–114

13

factoren in de relatie tussen de client en diens partner.

Analyse van deze factoren, eventueel beınvloeding hier-

van kan de resultaten van de therapie sterk beınvloeden.

In het kader van dit artikel gaan we hier niet verder op in.

Veel clienten hebben de neiging – soms opgejaagd

door hun omgeving of vaker door eigen schuldgevoelens

– te snel veranderingen te willen. Het is dan de taak van

de therapeut de client te stimuleren om te mikken op een

wat langere termijn. Geanticipeerd wordt op mogelijke

probleemsituaties. Dit gebeurt eerst in het algemeen en –

later tijdens de uitvoeringsfase – van week tot week.

Wanneer gedragshiaten zijn geconstateerd kan gekozen

worden voor subtechnieken die in het programma wor-

den ingevlochten, bijvoorbeeld het leren weigeren van

een consumptie.Wanneer eenmaal een doel is vastgesteld

door de client, kan een zogenaamde streeflijn worden

getrokken: het verloop van de doelstellingen in het alco-

holgebruik over de tijd. Bij het bepalen van de keuze door

de client geeft de therapeut advies en informatie om de

client te helpen tot een realistische keuze te komen.

5.6. Stapsgewijze uitvoering, wijzigen van het

drinkpatroon

In de therapiesessies wordt per week een plan opge-

steld waarin het maximale aantal consumpties per

week en per dag wordt opgenomen (tabel 1). Voor-

zienbare moeilijke situaties worden in de therapie

besproken. Geoefend wordt hoe daarin het beste

kan worden gehandeld. De heer H. heeft ervoor

gekozen om de reductie eerst op werkdagen te

laten vallen en daarna in het weekeinde. Telkens

wordt in de volgende therapiesessie bezien of de

voorgenomen aanpak adequaat was of bijstelling

behoeft. De resultaten worden per week in de gra-

fiek (zie figuur 1) opgenomen.

Concrete stappen die de heer H. zet betreffen het

verminderen van aantal borrels voor het eten. Daar-

toe verplaatst hij de voorraad. Hij zal eerst tomaten-

sap drinken en pas een borrel nemen een kwartier

voor het eten. Verderworden per week experimenten

met betrekking tot het drinkgedrag ingebouwd.

Wanneer eenmaal de weekplanning is vastgesteld,

wordt in de therapiezitting de komende week voorbereid

en, na de eerste week, de afgelopen week doorgesproken.

Het voorbereiden betekent het benoemen van de te ver-

wachten ‘probleemsituaties’ in de komende week, dat wil

zeggen de voor het alcoholgebruik risicovolle situaties.

Eenmaal geınventariseerd worden hier oplossingen voor

bedacht. De bedachte strategieen kunnen in drie catego-

rieen worden ingedeeld: de stimulus–controle–strate-

gieen, de stimulus–responsinterventies en de technieken

die ingrijpen op de consequenties van het gedrag. De

genoemde technieken worden ondersteund door aan-

dacht voor de cognities van de client inzake het drinken.

Voor het uitzoeken van de meest geschikte technieken

moet per client en per geanticipeerde situatie worden

uitgegaan van de functieanalyse. Voor verschillende

mensen kunnen andere of dezelfde situaties een prikkel

zijn tot alcoholgebruik. Bijvoorbeeld: het aanbod van

een drankje, het zien drinken, diverse stemmingen, in

een cafe zijn. In de gekozen casus is op grond van de

eerste functieanalyse gekozen om de bier– en jenever-

voorraad uit de provisiekast van de keuken naar de

Figuur 1. Het aantal alcoholische consumpties per week in de baseline–periode (observatie), tijdens de reductieperiode (behandeling) en inde stabilisatiefase (na behandeling). De doorlopende lijn is de streeflijn.

Tijdschrift voor Psychotherapie (1993) 19:106–114 111

13

schuur te verplaatsen en daarvoor in de plaats frisdrank

neer te zetten.

Verder zijn met betrekking tot de stimulus–controlede

volgende suggesties gegeven:

1. voor bepaalde situaties als een feestje, een receptie het

aantal consumpties vooraf vaststellen in plaats van het

af te laten hangen van de omstandigheden,

2. een plan maken hoe het aantal consumpties te verde-

len over de tijd,

3. het eerste alcoholische drankje uitstellen,

4. afstand houden van grote hoeveelheden. Bijvoorbeeld

in een cafe aan een tafeltje gaan zitten is beter dan

tegenover de bierkraan plaatsnemen,

5. gezelschap zoeken van matige drinkers,

6. een eventuele vaste plek kiezen om te drinken, bijvoor-

beeld een bepaalde stoel thuis,

7. drinken uit een (standaard)glas.

Ook op het gebied van de stimulus–responsinterventies

is een aantal aandachtspunten genoemd:

1. het afwisselen met niet–alcoholische drankjes,

2. tussen de drankjes door eten,

3. een glas pas bij laten vullen als het leeg is,

4. het aantal glazen tellen en noteren voor het drinken,

5. bewust kleine slokjes nemen,

6. het glas neerzetten in plaats van in de hand houden,

7. als dorstlesser geen alcohol gebruiken,

8. een rondje overslaan of een drankje afslaan,

9. geen alcohol gebruiken om een probleem of pestbui

op te lossen,

wanneer het vastgestelde aantal drankjes nadert,

nadrukkelijk gedachten over eventueel doordrinken

nagaan,

10. tijdens de alcoholconsumptie, bijvoorbeeld tussen de

verschillende consumpties in, een kaartje lezen

waarop de doelstellingen geschreven staan.

Ten slotte is aandacht besteed aan een aantal technie-

ken die ingrijpen op respons–consequenties:

1. de client wordt geleerd, in zijn ‘self–talk’ de positieve

consequenties van het verminderde drankgebruik

zoals zich fitter voelen, uitgeslapen zijn, beter functi-

oneren, verbeteren van relaties, verhoogd zelfvertrou-

wen, afwezigheid van schuldgevoelens, op te nemen en

actief te gebruiken;

2. op basis van de registratieperiode kan worden nage-

gaan hoeveel per week aan alcohol werd uitgegeven;

het bedrag dat tijdens het reductieprogramma wordt

uitgespaard kan in een apart potje worden gedaan ter

aangename besteding;

3. de gebruikelijke bekrachtigingsschema’s en bekrach-

tigers zoals die in de handboeken zijn te vinden kun-

nen worden gebruikt.

5.7. Stabilisatie

De therapiefrequentie wordt teruggebracht van

wekelijkse zittingen naar sessies met intervallen

van twee en later vier weken. De toepassing van de

besproken technieken blijft het voornaamste onder-

werp naast het werken met strategieen voor

terugvalpreventie.

In de stabilisatiefase – dat wil zeggen wanneer het

gestelde doel bereikt is – wordt het nieuwe drinkgedrag

via een onderbroken bekrachtigingsschema onder intrin-

sieke controle gebracht. Met andere woorden: de client

wordt regelmatig en steeds minder vaak bekrachtigd en

de therapeut bevordert dat de client ook zichzelf

bekrachtigt voor zijn geslaagde acties. Bij het behalen

van het gestelde doel kan een euforie optreden, waarbij

tegelijkertijd veel bewondering en waardering van de

buitenwacht wordt geoogst. Na enige tijd valt die externe

bevestiging vaak weg (een therapeutisch gezien gevaar-

lijke fase) en is de client meer enmeer afhankelijk van zijn

eigen interne bekrachtingssysteem.

5.8. Terugvalpreventie

Ook tijdens de uitvoering van het behandelplan

komen overschrijdingen voor van het geplande

aantal consumpties. De heer H. verschijnt dan

teleurgesteld op de therapie–afspraak en begint

meestal met een mededeling als: ‘deze week is mis-

lukt’. Bij nadere beschouwing blijkt dat het om een

of twee dagen gaat waarop hij het gestelde quantum

heeft overschreden. Het is voor de heer H. aanvan-

kelijk bijna onwerkelijk om vast te stellen dat van

die ‘mislukte’ week feitelijk vijf dagen volledig goed

waren verlopen en dat er slechts op twee dagen

momenten zijn geweest waarop nog iets misging.

Deze missers probeert hij soms nog te nivelleren

door op overige dagen te minderen. Daardoor ont-

staat het gevaar dat de totale opgave te zwaar

wordt. Het is een nieuwe ervaring voor hem om

een overschrijding van het plan te zien als een waar-

schuwingssignaal, als mogelijkheid iets te leren in

plaats van als een mislukking. Ook voor mevrouw

H. is dit van belang. Een overschrijding van het

schema bracht aanvankelijk een geladen sfeer met

zich. De communicatie hierover is op die momenten

een speciaal onderwerp van aandacht.

In veel gevallen zal het onderwerp ‘terugval’ tijdens de

therapie aan de orde zijn, naar aanleiding van overschrij-

ding van het gemaakte plan. Aan het einde van de behan-

deling dient hieraan expliciet aandacht te worden

geschonken. Marlatt (1985) beschrijft dat aan terugval

112 Tijdschrift voor Psychotherapie (1993) 19:106–114

13

vaak een ogenschijnlijk minder belangrijke beslissing ten

aanzien van alcohol vooraf gaat. Bijvoorbeeld: iemand

besluit in een periode van abstinentie, alcohol in huis te

halen voor een verjaardag. Een restant wijn kan dan in

combinatie met een negatieve emotionele ervaring een

risicosituatie vormen. Wanneer de persoon in kwestie

niet goed weet te reageren, kan het zelfvertrouwen afne-

men. In combinatie met positieve verwachtingen van

alcohol stijgt de kans dat de zelfgekozen regel(s) worden

overschreden. De client zal spanning voelen, omdat het

zelfbeeld niet meer consistent is met het feitelijke drink-

gedrag en de overtreding zien als een teken van persoon-

lijk falen. In combinatie met het ervaren effect van de

geconsumeerde alcohol, neemt de kans op terugval in

oud drinkgedrag toe. In de terugvalpreventie leert de

client zo goed mogelijk risicosituaties te identificeren.

Vervolgens gaat de client een gevarieerd respons–reper-

toire toepassen. Succeservaringen leiden tot toename van

zelfvertrouwen en verminderde kans op terugval. Op

cognitief gebied is belangrijk dat de client terugval incal-

culeert als iets dat hoort bij het veranderen van een lang

bestaande, hardnekkige gewoonte. Fouten zijn dan om

van te leren. De aanleiding moet worden gezocht in

specifieke situaties en niet in persoonskenmerken, zoals

gebrek aan wilskracht of ‘het zit in de familie’.

6. Nabeschouwing

De beschreven therapie van de heer H. besloeg in totaal

vijftien sessies in vijf maanden. Het is een casus waaruit

valt op te maken dat de behandeling van alcoholproble-

matiek niet altijd een complexe en langdurige geschiede-

nis hoeft te zijn.

In de beschreven therapie is de heer H. erin geslaagd

zijn doel te bereiken binnen de gestelde termijn (zie figuur

1). Na de therapie zou H. zelf minstens eens per vier a

acht weken gedurende een week zijn drankgebruik regi-

streren ter controle. Na twee en acht maanden vond

follow–up contact plaats, waaruit bleek dat H. het

matig drinken goed vol kon houden en dat hij tevreden

was over het resultaat. Agressief gedrag ten opzichte van

zijn vrouw bleek niet meer voor te komen na matiging

van het drankgebruik. Bij aanmelding had de client met

wat aarzeling het doel van abstinentie voor ogen. Zijn

vrouw probeerde hem daartoe aan te sporen. Over de

vraag hoe het verloop geweest zou zijn wanneer de the-

rapeut deze doelstelling ook gekozen en ondersteund zou

hebben, valt uiteraard slechts te speculeren.Mogelijk zou

in dat geval de meer voorkomende situatie zijn ontstaan

dat de client beloften en afspraken niet meer nakomt,

zodra de ergste druk van buiten af (i.c. van de echtgenote)

voorbij is. Het risico van terugval in het oude

drinkpatroon ligt dan voor de hand met als gevolg fru-

stratie en teleurstelling bij de client, zijn vrouw en de

therapeut.

De heer H. bleek echter goed te motiveren voor het

behandelingsdoel matig leren drinken. Essentieel in de

houding van de therapeut is dan ook dat deze een derge-

lijke client benadert als iemand die zelf in staat is om

beslissingen te nemen over zijn eigen (drink)gedrag. De

verantwoordelijkheid voor de beslissingen ligt bij de cli-

ent. De therapeut ordent en structureert de keuzemoge-

lijkheden, zowel met betrekking tot het einddoel als met

betrekking tot de tussendoelen en uitvoeringsaspecten.

Het werken in een gedragstherapeutisch kader biedt

een uitstekende mogelijkheid om als het ware in een

‘werkgroepje’ samen met de client naar het probleem te

kijken. In plaats van ‘ik ben een alcoholist…’’ wordt de

connotatie: ‘ik ga onderzoeken hoe ik het beste mijn

drinkpatroon kan veranderen via zelfgekozen stappen’.

Het vastleggen en visualiseren van de resultaten in een

grafiek (figuur 1) blijkt stimulerend te werken. Door het

opstellen van weekplannen (tabel 1) wordt concreet

zichtbaar welke probleemaspecten specifieke aandacht

behoeven. De therapeutische actie die daaruit voortvloeit

kan op diverse terreinen liggen, bijvoorbeeld aanleren

van sociale vaardigheden, cognitieve herstructurering,

communicatietraining.

Bij clienten die door de aard van hun alcoholproble-

matiek minder geschikt lijken voor deze vorm van thera-

pie, maar die (nog) geen andere behandeling willen, kan

ook volgens deze methode worden gewerkt. Het is dan

zinnig om in het therapieplan te betrekken wat gedaan

zal worden als het doel niet wordt bereikt, bijvoorbeeld

abstinentie, al of niet medicamenteus ondersteund,

opname. Het ‘voordeel van de twijfel’ kan dan, para-

doxaal, motiverend werken.

Summary

In this article we present a comprehensive model for the therapyof alcohol abuse, using the behaviour therapy techniques of self-control as a main frame. We argue that this model can be valuableboth as part of and as a parallel to an ongoing therapy aimed attargets other than alcohol misuse.

A case description shows how the therapy works. Some sugge-stions and practical advice are also given.

7. Literatuur

Bandura, A. (1977). Social learning theory. Englewood Cliffs: Pren-tice Hall.

Daansen, P. J. (1989). Zelfkontroleprocedures bij de gezinsthera-peutische behandeling van drugverslaafden. Nieuws voor psy-chotherapeuten, 4, 9–14.

Emst, A. van (1982). Zelfkontroletraining voor excessieve drinkers,handleiding en werkboek. Utrecht: Vereniging voor Gedrags-therapie, sectie Verslaving.

Tijdschrift voor Psychotherapie (1993) 19:106–114 113

13

Feldhege, F. (1980). Selbstkontrolle bei rauschmittelabhangigenKlinten. Berlijn: Springer.

Goldfried, M. R., & Merbaum, M. (1973). Behavior Changethrough Self–Control. New York: Holt, Rinehart & Winston.

Gross, A. M., & Mendelson, A. N. (1982). Elimination of a eye-blink tic using self–adminis–trated overcorrection. BehavioralEngineering, 8, 1–4.

Gross, A.M. (1983). Self–management andmedication compliancein children with diabetes. Child and family therapy, 4, 47–55.

Gross, A. M. (1985). Self Control Therapy. In A.S. Bellack & M.Hersen (Eds.), Dictionary of behavior therapy techniques. NewYork: Pargamon Press.

Hester, R. K., & Miller, W. R. (1989). Handbook of alcoholismtreatment approaches. New York: Pergamon.

Hoogduin, C. (1980). Behandeling met behulp van zelfcontrole pro-cedures. In K. van der Velden (red.), Directieve therapie 2.Deventer: Van Loghum Slaterus.

Hoogduin, C. (1984). Zelfkontroleprocedures bij de ambulantebehandeling van alcohol–abusus. In P. Geerlings (red.), Her-kenning en behandeling van alcoholmisbruik. Leiden:Rijksuniveristeit.

Hoogduin, C. (1986). De ambulante behandeling van dwangneuro-sen. Deventer: Van Loghum Slaterus.

Horan, J. J., Hofman, A. M., & Mairi, M. (1974). Self–Control ofchronic fingernail biting. J. Behav. Ther. & Exp. Psychiat. 5,307 e.v.

Kanfer, F. H. (1975). Self–management methods. In F.H. Kanfer& A.P. Goldstein (Eds.), Helping People Change. New York:Pergamon.

Man, M. de (1989). Anorexia nervosa en bulimia nervosa. Eenonderzoek naar zelfcontrole–procedures. Nijmegen: KatholiekeUniversiteit.

Marlatt, G. A., & Gordon, J. R. (1985). Relapse prevention: Main-tenance strategies in the treatment of addictive behaviors. NewYork: Guilford Press.

Meichenbaum, D. (1983). Teaching thinking: a cognitive behavi-oral perspective. In J. Segal, S. Chapman & R. Glaser (Eds.),Thinking and learning skills (Vol. 2). Hillsdale, NJ: Erlbaum.

Miller, P. M. (1976). Behavioral treatment of alcoholism. Oxford:Pergamon Press.

Miller, W. R. (1983). Controlled drinking. Journal of Studies onAlcoholism, 44, 68–83.

Miller, W. R. (1985). Motivation for treatment. Psychological Bul-letin, 98, 84–107.

Nay, W. R. (1976). Behavioral Intervention. New Y2ork: GardnerPress.

Nederlandse Vereniging CAD’s (NVC) (1990). Jaarstatistieken uithet Landelijk Alcohol en Drugs Informatiesysteem LADIS1989. Utrecht: NVC.

Orlemans, J. W. G. (1978). Inleiding tot de gedragstherapie. Deven-ter: Van Loghum Slaterus.

Prochaska, J. O., & DiClemente, C. C. (1984). The transtheoreticalapproach. Crossing traditional boundaries of therapy. Dorsey:Professional Books.

Schippers, G., Emst, A. van, & Bilsen, H. van (1988). Motivatie enprobleemdrinken. Kwartaalschrift voor Directieve therapie enHypnose, 88, 135–148.

Schippers, G. M., & Vries, M. W. de (1990). Stoornissen doorgebruik van alcohol en andere psychoactieve stoffen. In W.Vandereycken, C.A.L. Hoogduin & P.M.G. Emmelkamp(red.), Handboek Psychopathologie, Deel I. Deventer: VanLoghum Slaterus.

Sobell, M. B., & Sobell, L. C. (1978). Behavioral treatment ofalcohol problems. New York: Plenum Press.

Walburg, J. A. (1980). Alcoholisme. In J.W.G. Orlemans, P. Eelenen W.P. Haaijman (red.), Handboek Gedragstherapie. Deven-ter: Van Loghum Slaterus.

Walburg, J. A., & Schippers, G. M. (1987). Drinken met mate.Lisse: Swets & Zeitlinger.

114 Tijdschrift voor Psychotherapie (1993) 19:106–114

13