Upload
j-h-a-m-kobussen
View
222
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
PSYCHOTHERAPIE IN PRAKTIJK
Zelfcontrole–technieken in de psychotherapie: toepassing bij
alcoholproblemen
J.H.A.M. Kobussen � W.J.J. Booltink
Doel van dit artikel is de toepassing van zelfcontrole–
technieken bij de behandeling van alcohol–abusus te
illustreren.We geven aan de hand van een gevalsbeschrij-
ving aan hoe bij de behandeling van alcoholproblematiek
gewerkt kan worden, via een compact en gefaseerd pro-
gramma. Daarbij geven we suggesties voor de praktijk.
1. Inleiding
Zelfcontrole wordt door Orlemans (1971) gedefinieerd
als ‘procedures waarin iemand bestaande leerprincipes
op zijn eigen gedrag toepast teneinde dit in een gewenste
richting te veranderen’. Hoogduin (1980) formuleert dat
bij de behandeling volgens het zelfcontrole–principe de
client programma’s krijgt aangeboden die het hemmoge-
lijk maken de gewenste gedragsveranderingen zelf tot
stand te brengen. De inhoud van de programma’s kan
volgens een klassiek conditioneringsparadigma zijn
opgebouwd of volgens een operant conditioneringspara-
digma. Vaak wordt er gewerkt met een combinatie van
beide programma’s. Zoals al door Hoogduin (1980) is
opgemerkt liggen de belangrijkste toepassingen voor de
zelfcontrole–technieken bij klachten waarover in
principe willekeurige beheersing mogelijk is. Zelfcon-
trole–technieken worden al geruime tijd succesvol toege-
past onder meer bij de behandeling van roken (Gold–
fried & Merbaum, 1973), bulimia nervosa, anorexia ner-
vosa (De Man, 1989), heroıneverslaving (Daansen,
1989), nagelbijten (Horan e.a., 1974), slapeloosheid
(Gross, 1985), tics (Gross & Mendelson, 1982), hoofd-
pijn, fobische klachten (Gross, 1985) en relatieproblemen
(Gross, 1985). De techniek kan op zichzelf of in combi-
natie met andere technieken worden gebruikt. Essentieel
is dat bij zelfcontrole het accent van de behandeling
buiten de therapeutische sessie ligt. Naast het verdwijnen
van de klachten of het oplossen van de problemen is een
belangrijk neveneffect van zelfcontrole dat de autonomie
van de patient/client en diens probleemoplossend ver-
mogen er aanzienlijk door lijkt te worden versterkt.
Op het gebied van de zelfcontrole wordt in de litera-
tuur een brede scala aan gevarieerde technieken onder
verschillende namen gepresenteerd. Gross (1983) spreekt
over ‘self–control therapy’ en ‘self–management’ bij de
behandeling van kinderen met diabetes. In de eerste
plaats wordt gedragsdiagnostiek (‘behavioral assess-
ment’) aangeleerd inclusief zelfobservatie (monitoring),
vervolgens het stellen van criteria, het zelf toedienen van
beloningen, en ten slotte zelfevaluatie. De auteur gaat
ook in op de regels die voor de juiste uitvoering van
zelfcontrole–technieken nodig zijn.
Een andere veelgebruikte term die ongeveer hetzelfde
aangeeft als zelf–man–agement is zelfregulatie. Kanfer
geeft een uitstekend overzicht in 1975. Nay (1976) geeft
een omschrijving van een aantal ‘methodische varianten’:
‘contingency contracting’, ‘incentive systems’, ‘stimulus
manipulations’ en ‘self–instruction’. Deze onderdelen
van de zelfcontrole–techniek worden hieronder onder
de noemer ‘praktische aanpak’ beschreven. Via de term
J.H.A.M. Kobussen, en, (*)Drs J.H.A.M. Kobussen (1955), klinisch psycholoog/gedragstherapeut, volgde ook opleidingen op het gebied vanpartner–relatie–, gezins– en groepspsychotherapie en iswerkzaam als zelfstandig gevestigd psychotherapeut en alspsychotherapeut bij de RIAGG Noordoost Noord–Brabant.W.J.J. Booltink (1947), psychotherapeut–gedragstherapeut, issinds 1973 werkzaam in verschillende functies in de ambulanteverslavingszorg in dienst van het CAD Oost–Brabant.Correspondentieadres: J.H.A.M. Kobussen, GerardBruningstraat 15, 5242 CX Rosmalen.
Tijdschrift voor Psychotherapie (1993) 19:106–114
DOI 10.1007/BF03061779
13
‘self–instruction’ geeft Meichenbaum (1983) een cogni-
tieve uitbouw aan zijn ‘self–control therapy’.
De basis van de meeste literatuur over het begrip zelf-
controle moet worden gezocht in de ideeenvorming van
Bandura (o.m. 1977) rondom diens begrip ‘self–efficacy’.
Bij Hoogduin (1980) wordt door de therapeut eerst
samen met de client een globale analyse gemaakt van de
problemen zoals gepresenteerd door de client, zowel in
hun onderlinge samenhang als tegen de achtergrond van
hun ontstaans– of leergeschiedenis (holistische theorie).
Daarna observeert de client en registreert hij het desbe-
treffende gedrag (zelfobservatie en gedragsanalyse). Uit-
eindelijk wordt een gezamenlijk opgesteld programma
uitgevoerd (doelkeuze; plan van aanpak; uitvoering; sta-
bilisatie; terugvalpreventie). Ook worden duidelijke aan-
wijzingen gegeven om de zelfobservatie zo effectief
mogelijk te laten zijn. Het behandelprogramma bestaat
uit drie klassen van technieken. Ten eerste de stimulus-
controletechnieken, waarbij de omgeving georganiseerd
wordt. Ten tweede de stimulusresponsinterventies: tech-
nieken om de responsketen te onderbreken. En ten derde
de technieken die ingrijpen op de responsconsequenties.
Hoogduin noemt dit gedragsprogrammering. Conse-
quenties, gevolgen, worden gekoppeld aan het voorko-
men van omschreven gedragingen.
2. De aanpak van alcoholproblemen
Wanneer we uitgaan van voorzichtige berekeningen kan
worden aangenomen dat er in ons land ten minste zo’n
600000 mensen in meer of mindere mate een drankpro-
bleem hebben. Ongeveer 200000 van hen moeten worden
beschouwd als in een of meer opzichten afhankelijk van
alcohol, verslaafde of alcoholist. Er zijn dus zeker 400000
mensen van wie het alcoholgebruik als ‘overmatig’ kan
worden beschouwd, maar nog niet als zeer ernstig. Een
deel van hen slaagt er zelf in het drankgebruik binnen
acceptabele proporties terug te brengen of het te staken.
Een ander deel van deze groep zal om diverse redenen
geen hulp willen. Een laatste deel zal wel voor hulp, casu
quo behandeling aankloppen. De hulpvraag kan direct
het alcoholgebruik betreffen. Vaak komt dit slechts aan
de orde als bijkomstig onderdeel van andere problema-
tiek. Ook worden andere klachten gepresenteerd, terwijl
het onderwerp alcohol angstvallig verzwegen blijft. Dan
zal het onder andere van de vaardigheden van de thera-
peut afhangen of het alcoholprobleem wordt onderkend.
Door de toenemende aandacht voor alcoholmisbruik in
de media kan een groei van het aantal hulpvragen
worden verwacht. Veel van deze hulpvragen zullen
terechtkomen bij niet–categorale, eerste– en tweedelijns-
hulpverleners. Zij zien zich dan voor de vraag geplaatst
of ze zelf een behandeling starten of dat ze verwijzen. Het
is daarbij goed denkbaar dat de client niet verwezen wil
worden en dat dat ook niet nodig is, zeker bij beginnende
alcoholproblemen. Daar staat tegenover dat de animo
van hulpverleners om op alcoholproblemen in te gaan
doorgaans niet erg groot is.
Het beeld dat van de persoon van de drinker bestaat is
veelal weinig vleiend: onbetrouwbaar, leugenachtig, ont-
kennend of bagatelliserend over het drinken, weinig
cooperatief en niet bereid het drinken te staken. Het
alcoholprobleem wordt gezien als een irreversibel en pro-
gressief ziekteproces. De kenmerken zijn tolerantietoe-
name, onthoudingsverschijnselen, een hevige behoefte
aan alcohol (‘zucht’) en onvermogen om de hoeveelheid
die gedronken wordt te reguleren (controleverlies). Het
ziekteproces speelt zich af op fysiologisch, psychologisch
en sociaal gebied en kan alleen door levenslange absti-
nentie worden stopgezet. Als gevolg van deze eenzijdige
kijk op alcoholisme wordt een aantal pragmatische pro-
blemen beschreven (Sobell & Sobell, 1978; Walburg,
1980): het accepteren van de rol van zieke door de alco-
holist kan een nog ernstiger probleem opleveren, het
begrip controleverlies kan werken als een ‘self–fullfilling
prophecy’, mensen kunnen ontkennen een alcoholpro-
bleem te hebben omdat ze anders nooit meer mogen
drinken, door abstinentie als enig criterium te nemen
voor resultaat wordt aan verbeteringen zoals afname
van het drinken voorbijgegaan. Voor een goede diagnos-
tiek is het van belang te onderkennen dat het in de meeste
gevallen jaren duurt voordat een patroon van overmatig
alcoholgebruik zich heeft ontwikkeld tot een vorm van
alcoholisme die als onomkeerbaar moet worden
beschouwd. In die periode kunnen er signalen zijn die
met het alcoholprobleem te maken hebben, maar die niet
als zodanig worden herkend. Bijvoorbeeld bezoek aan de
(huis)arts met vage lichamelijke klachten, bezoek aan de
huisarts door andere gezinsleden, minder goed functio-
neren op het werk, aanmelding bij de (A)GGZ met
andere klachten dan alcohol, ziekenhuisopnamen en
sociale of relationele problemen. De traditionele kijk
vanuit het ziektemodel lijkt als enige benadering van de
zojuist getypeerde categorie van 400000 drinkers in ieder
geval een weinig adequaat referentiekader te bieden. Een
alternatief wordt geboden door de leertheoretische bena-
dering van overmatig drinken: alcoholisme wordt gezien
als een aangeleerd gedragspatroon, dat in stand wordt
gehouden door antecedente en consequente factoren, die
psychologisch, fysiologisch of sociologisch van aard kun-
nen zijn.
Excessief alcoholgebruik is door Miller (1976)
beschreven op basis van operante conditionering. Er
bestaat een aantal modellen in de behavioristische bena-
dering waarin verschillende aspecten van overmatig
Tijdschrift voor Psychotherapie (1993) 19:106–114 107
13
drinken een meer of minder centrale plaats krijgen.
Gemeenschappelijk is dat het drinken – in beginsel –
ook weer door conditioneringsprocessen kan worden
afgeleerd. Het doel van de therapie is dan niet uitsluitend
abstinentie, maar kan in een aantal gevallen ook zijn:
verminderen van het alcoholgebruik. Hoewel dit voor
veel overmatige drinkers geen realistisch doel is, is het
echter voor de groep mensen die nog niet zulke ernstige
problemen heeft met alcoholgebruik, vaak wel haalbaar.
In de volgende casusbeschrijving blijkt dat een adequate
behandeling van alcoholproblemen niet altijd gecompli-
ceerd en langdurend hoeft te zijn.
3. Casusbeschrijving
De heer Bernard H. is een 65–jarige man, die op 60–
jarige leeftijd met vervroegd pensioen is gegaan.
Zijn vrouw is 56 jaar en werkt part–time. Het echt-
paar is door de huisarts naar het CAD verwezen,
nadat mevrouw de arts geconsulteerd had in ver-
band met toenemende nerveuze klachten, slecht
slapen en hoge bloeddruk. De huisarts veronder-
stelt dat deze klachten samenhangen met het alco-
holgebruik van de heer H. Deze is altijd een stevige
drinker geweest, maar niet problematisch tot aan
zijn pensionering. Hij praat bagatelliserend over
zijn drinken, hoewel het de laatste jaren is toege-
nomen tot het huidige patroon van zo’n twaalf tot
veertien consumpties per dag (bier en jenever), zoals
hij in het eerste gesprek aangeeft. Hij drinkt thuis en
bij vrienden, met wie hij uit jagen en vissen gaat.
Bijkomend probleem is dat hij onder invloed steeds
agressiever is gaan reageren, vooral ten opzichte
van zijn vrouw. De heer H. zegt aanvankelijk dat
hij er helemaal vanaf wil, want zo kan het niet. Van
de andere kant vindt hij dat een borreltje af en toe
moet kunnen.
4. Aspecten van motivatie tot verandering
Het zou bij de aanmelding van dit echtpaar weinig moeite
hebben gekost om de heer H. de uitspraak te laten doen
zijn alcoholgebruik volledig te zullen staken. Het risico is
dan echter groot dat deze keus slechts gebaseerd is op
externe motieven, zoals schuldgevoelens ten opzichte van
zijn vrouw, het vermijden van verdere conflicten, of de
veronderstelling dat de therapeut dit zal verwachten.
Gevolg kan zijn dat het hulpverleningscontact wordt
verbroken en het alcoholgebruik hervat, zodra de crisis-
achtige lading wat vermindert. De hulpvraag kwam tot
dusver immers vooral van mevrouw en niet van de heer
H. Hoewel mevrouw wil dat haar man zijn alcoholge-
bruik volledig stopt, legt de therapeut uit, dat eerst een
nauwkeurige exploratie van het probleemgedrag nodig
is, voordat een doel kan worden vastgesteld. Uiteraard is
daarbij essentieel dat de heer H. gemotiveerd raakt om
zich daarvoor in te spannen. Motivatie is geen statisch
gegeven dat vooraf wel of niet aanwezig is, maar een
ontwikkeling die de therapeut dient te beınvloeden. De
stadia van dit proces zijn beschreven door Prochaska en
DiClemente (1984). Zij noemen voorbeschouwing, over-
peinzing, beslissing, actie en stabilisatie. De technieken
die de therapeut in de verschillende stadia hanteert zijn
achtereenvolgens te kenschetsen als uitlokkend, informe-
rend en onderhandelend. In het bestek van dit artikel is
het niet mogelijk gedetailleerd op deze technieken in te
gaan; door Schippers e.a. (1988) is de toepassing van een
aantal technieken beschreven. Deze technieken komen
bij de te bespreken casus aan de orde binnen het raam-
werk van de holistische theorie (een theorie die het totale
klachtenpatroon in zijn actuele en historische verbanden
globaal verklaart) en de functieanalyse (de visies op
de functionele relaties tussen een vorm van probleem-
gedrag en de bijbehorende, ‘controlerende’,
omgevingsvariabelen).
5. Beloop van de casus met bespreking
5.1. Holistische theorie
Op grond van de aanmeldingsklachten vinden we
geen aanwijzingen dat er voor de pensionering van
de heer H. problemen bestonden. De heer H. heeft
altijd stevig gedronken, maar had er – toen hij nog
werkte – veel minder gelegenheid voor dan de laat-
ste jaren. Hij is zich toen vooral gaan bezighouden
met het afleggen van bezoekjes aan vrienden en
kennissen, verrichtte huishoudelijke taken, en
deed verder aan jagen en vissen. Deze bezigheden
vormden gemakkelijk aanleidingen tot drinken. Zo
breidde het drinkpatroon zich langzamerhand
steeds verder uit. Eigenlijk was H. daar niet erg
tevreden over, maar het lukte hem ook niet om het
drinken teminderen. Daar over ontstonden schuld–
en schaamtegevoelens. In toestanden van ontrem-
ming door alcohol kreeg H. vaker en met toene-
mende agressie ruzie met zijn echtgenote, die hem
voor deze ontwikkeling waarschuwde. Na ontnuch-
tering schaamde hij zich dan weer voor zijn gedrag.
Door groeiende spanningen in de relatie kreeg
mevrouw te kampen met nerveuze klachten: slaap-
problemen en hypertensie. Zonder overmatig alco-
holgebruik zeggen ze geen problemen te hebben.
108 Tijdschrift voor Psychotherapie (1993) 19:106–114
13
5.2. Zelfobservatie
Bij aanmelding lijkt de heer H. een beslissing over
zijn drinken genomen te hebben, maar eigenlijk is
zijn besluitvorming in het stadium van ‘overpein-
zing’. Als zijn aanvankelijke voornemen om het
drinken volledig te staken nader wordt besproken,
blijkt dat hij eigenlijk niet wil stoppen, maar zou
willen minderen. Het probleem is daarbij dat zijn
vrouw er niet meer in gelooft omdat hij dat al vaker
heeft beloofd, maar het nooit heeft kunnen volhou-
den. Het drinken is daarvoor vaak een bron van
ruzie. Om dat te voorkomen zegt hij nu maar te
willen stoppen om zijn vrouw tevreden te stellen.
Een definitieve doelkeuze wordt nu nog niet
gemaakt. Afgesproken wordt dat de client zijn
drankgebruik zal registreren op een formulier gedu-
rende twee tot drie weken. Het is de bedoeling dat
het drankgebruik alleen geregistreerd wordt, niet
dat hij het al vermindert. Met een uitleg over de
verdere stappen kan mevrouw H. daar ook mee
instemmen.
Na een week lang zijn drinken te hebben geregi-
streerd blijkt het totale aantal consumpties ruim
zestig te bedragen, meer dan hij in het eerste gesprek
had geschat. De heer H. schrikt van dit aantal
omdat hij naar zijn eigen idee door het tellen al
veel minder had gedronken, ook al was dat niet de
bedoeling. Het blijkt om bier en jenever te gaan.Het
overmatig drinken is gekoppeld aan bepaalde situ-
aties: bij het klaarmaken van het eten pakt de heer
H. eerst de fles die vooraan in de provisiekast staat.
Hij schenkt een borrel in die hij snel opdrinkt. Dan
schenkt hij een tweede borrel in en pakt daarna de
spullen voor het eten. Onder het koken blijft hij
borrels drinken, die hij in ongeveer drie slokken
opheeft. In het weekend drinkt hij meer dan door
de week; dan is het vaak ter gelegenheid van bezoek.
Ook bezoekjes aan zijn vrieden (in verband met
jagen of vissen) zijn situaties waarin veel wordt
gedronken.
In deze casus is ervoor gekozen de zelfobservatie(–
opdracht) niet te snel te geven. De therapeut zou daar-
door de etikettering ‘alcoholproblematiek’ accentueren,
terwijl in dit stadium nog onvoldoende duidelijk is of
alcoholproblematiek het meest centrale en eerst te bewer-
ken probleem vormt. Registratie is gedaan op losse for-
mulieren, die in verschillende vorm in gebruik zijn. Er
zijn ook geschikte zelfhulpboekjes waarvoor kan worden
gekozen, of voor een meer beschrijvende vorm in een
dagboek. De registratieperiode kan het best lopen van
maandag tot en met zondag, omdat de top in de alcohol-
consumptie vaak in het weekend valt. Uit een oogpunt
van motivatie kan deze top beter aan het einde dan aan
het begin van de registratie vallen. Praktische aandacht
dient er ook te zijn voor goede, concrete afspraken over
de eenheid van meten: standaardglazen, pijpjes of halve
liters bier. Wanneer forse drinkpartijen soms voorko-
men, waarbij de client zich achteraf niet herinnert hoe-
veel hij heeft gedronken, is het raadzaam om af te
spreken dat registratie plaatsvindt voor het nuttigen
van de consumptie, bijvoorbeeld op een bierviltje of luci-
ferdoosje. De therapeut benadrukt het belang van nauw-
keurige meting voor de behandeling. Registratie
achteraf, op herinnering, moet worden vermeden.
5.3. Gedragsanalyse
Uit het registratiemateriaal blijkt dat de behoefte
om te drinken voor de heer H. groter is bij bezoek of
feestjes of bij zijn vrienden dan thuis voor het eten.
Ook blijkt dat hij voorkeur heeft voor jenever
boven bier. Als belangrijkste voordeel van alcohol-
gebruik noemt hij het gezelligheidsverhogend
effect, wanneer gezamenlijk iets wordt gedronken.
Hij wordt er zich van bewust dat dit alleen optreedt
bij matig gebruik en dat het door te veel drinken
teniet wordt gedaan. Als nadeel ervaart hij de
schaamte over zijn gedrag, vooral over zijn agres-
sieve reacties. Ook maakt hij zich zorgen over zijn
gezondheid als hij zijn drinken niet verandert.
Bovendien wordt de relatie met zijn vrouw er slech-
ter door. Nauwkeurige observatie leert hem dat zijn
vrienden in hun vuistje lachen als hij zich in discus-
sies opwindt over iets onnozels. Dit gebeurt alleen
na alcoholgebruik. Twee situaties waarin de klach-
ten regelmatig voorkomen zijn uitgewerkt voor de
functieanalyses:
1. Als mevrouw naar haar werk is, begint de heer
H. omstreeks 15.00 uur voorbereidingen te treffen
voor de warme maaltijd. Daarvoor pakt hij uit de
provisiekast in de keuken de benodigde ingredien-
ten. In deze provisiekast staan ook een kratje bier
en de jenevervoorraad. Het is de gewoonte gewor-
den dat de heer H. de fles pakt met de bedoeling een
aperitiefje te drinken tijdens het klaarmaken van
het eten. Als hij eenmaal bezig is drinkt hij vaak
door en is hij aangeschoten als zijn vrouw thuis-
komt. Zij maakt dan een opmerking over zijn drin-
ken, die aanleiding is voor een agressieve reactie
van de heer H.
2. Op feestjes en op visite krijgt de heer H., die
een gezellige gast is, na enkele borrels de behoefte
om door te drinken. Hoewel hij dat eigenlijk niet
van plan was, is hij in een vrolijke stemming gemak-
kelijk te bewegen om er nog een paar te nemen. Hij
Tijdschrift voor Psychotherapie (1993) 19:106–114 109
13
wordt dan steeds luidruchtiger, waarop zijn echt-
genote reageert.Wanneer ze dan thuis zijn gekomen
volgt er vaak ruzie.
Deze en andere risicosituaties worden in kaart
gebracht. Met andere woorden: er wordt gezocht
naar antecedente en consequente factoren van het
drinkgedrag. Risicosituaties voor het probleemge-
drag waarin desondanks het probleemgedrag niet
optreedt worden nader bekeken om na te gaan
waarom dat het geval was. Zo kunnen de mogelijk-
heden en sterke kanten van de client in beeld wor-
den gebracht. Ten eerste werkt dit motiverend. Ten
tweede leidt dit tot ontdekkingen voor client en
therapeut van (onbekende en nog te benutten)
mogelijkheden van de client. De negatieve conse-
quenties die hier naar voren komen, kunnen later
bij de doelkeuze in de afwegingen een rol spelen.
5.4. Doelkeuze: stoppen of minderen
Op basis van het registratiemateriaal en de toege-
voegde objectieve informatie door de therapeut
over verantwoord alcoholgebruik, komt de heer
H. tot de volgende keuze: hij zal zijn drinken ver-
minderen volgens een te bepalen concreet plan (zie
tabel 1).
Uit de registratie is inmiddels bekend dat het
drinken neerkomt op circa zestig consumpties per
week. De heer H. vindt dit er veel maar zegt erbij
dat het zeker meer geweest is voordat hij het bij-
hield. Hij wil uitkomen op maximaal 28 consump-
ties per week. Daarbinnen kan geschoven worden
tot een maximum van zes per dag. Als dit niet lukt
zal hij alsnog volledig stoppen.
In dit beslissingsstadiumwordt een gedetailleerde ana-
lyse gemaakt van de voor– en nadelen van volledige
abstinentie ten opzichte van matig drinken. De client
maakt zoveel mogelijk zelfstandig en weloverwogen zijn
eigen keuze. De therapeut biedt verschillende
keuzemogelijkheden aan en structureert. Hij specificeert
kritisch de gemaakte keuze en laat de client deze motive-
ren. In de voorbereiding voor de doelkeuze kan de the-
rapeut voor de vraag worden gesteld of hij zijn
‘professionele’ (normatieve) oordeel wil geven over de
huidige hoeveelheid consumpties of over de hoeveelheid
uit de doelstelling. Deze vraag kan worden gereflecteerd:
het gaat om zijn eigen (in ontwikkeling zijnde) opvattin-
gen. Dit geldt ook voor de vraag ‘vindt u niet dat het
beter is dat ik helemaal stop’. Ook worden vraagtekens
gezet bij een (te) snelle keuze van een doelstelling.
Een aantal mensen met drankproblemen heeft een
persoonlijkheidsstructuur met afhankelijke kenmerken.
Ze zijn afhankelijk van de drank, maar ook vaak op
korte termijn beınvloedbaar door anderen, zoals echtge-
noot of therapeut. Dit probleem komt impliciet naar
voren in het vaststellen van de doelstellingen in de
therapie.
Bij de doelkeuze is ook een afweging van somatische
factoren (bijvoorbeeld conditie van de lever) nodig. Soms
vereist dit een uitgebreider lichamelijk onderzoek. Een
ethisch en vervolgens therapeutisch probleem treedt op
wanneer de client kiest voor een bepaalde mate van
minderen terwijl de behandelaar daar op grond van
medische gegevens niet mee akkoord kan gaan.
De doelstelling voor behandeling kan ook een variant
van de keuzemogelijkheden stoppen en minderen zijn:
bijvoorbeeld eerst een periode stoppen en daarna gecon-
troleerd drinken.
5.5. Opstellen van een plan van aanpak
Het plan wordt gemaakt dat het aantal consumpties
wordt teruggebracht tot maximaal 28 per week. Nu
zijn vrouw en hij het eens zijn over het doel, ervaart
hij haar aanwezigheid als steun. Zowel de uitkom-
sten van de voormetingen als het plan van afbouw
worden zichtbaar gemaakt in een grafiek (figuur 1).
Anticiperend op de moeilijkheden die zich kunnen
voordoen bij de uitvoering van het plan worden
enkele mogelijke oplossingen bedacht. De heer H.
blijkt weinig of geen alternatieven voor alcoholi-
sche drankjes te kennen. Daarom wordt afgespro-
ken dat hij een aantal soorten frisdrank koopt om te
proberen wat hem het beste bevalt. Verder wordt
aandacht besteed aan het weigeren van een aange-
boden drankje, zowel op cognitief als op
vaardigheidsniveau.
Zoals iedere goede en solide gedragstherapie wordt
ook een efficiente toepassing van zelfcontrole–technie-
ken in hoge mate bepaald door creatieve en individuele
aanpas–singen. Relationele aspecten spelen in de behan-
deling een grote rol. Hieronder verstaan we de factoren
tussen therapeut en client (non–specifieke factoren) en de
Tabel 1. Voorbeeld van een weekplan (week 4)
bijzonderheden geplandaantal
feitelijkaantal
opmerkingen
maandag 5 5
dinsdag receptie 6 6
woensdag 0 4
donderdag 5 5
vrijdag visite 8 8
zaterdag 8 8
zondag 8 11
40 47
+5 reserve
= 45
110 Tijdschrift voor Psychotherapie (1993) 19:106–114
13
factoren in de relatie tussen de client en diens partner.
Analyse van deze factoren, eventueel beınvloeding hier-
van kan de resultaten van de therapie sterk beınvloeden.
In het kader van dit artikel gaan we hier niet verder op in.
Veel clienten hebben de neiging – soms opgejaagd
door hun omgeving of vaker door eigen schuldgevoelens
– te snel veranderingen te willen. Het is dan de taak van
de therapeut de client te stimuleren om te mikken op een
wat langere termijn. Geanticipeerd wordt op mogelijke
probleemsituaties. Dit gebeurt eerst in het algemeen en –
later tijdens de uitvoeringsfase – van week tot week.
Wanneer gedragshiaten zijn geconstateerd kan gekozen
worden voor subtechnieken die in het programma wor-
den ingevlochten, bijvoorbeeld het leren weigeren van
een consumptie.Wanneer eenmaal een doel is vastgesteld
door de client, kan een zogenaamde streeflijn worden
getrokken: het verloop van de doelstellingen in het alco-
holgebruik over de tijd. Bij het bepalen van de keuze door
de client geeft de therapeut advies en informatie om de
client te helpen tot een realistische keuze te komen.
5.6. Stapsgewijze uitvoering, wijzigen van het
drinkpatroon
In de therapiesessies wordt per week een plan opge-
steld waarin het maximale aantal consumpties per
week en per dag wordt opgenomen (tabel 1). Voor-
zienbare moeilijke situaties worden in de therapie
besproken. Geoefend wordt hoe daarin het beste
kan worden gehandeld. De heer H. heeft ervoor
gekozen om de reductie eerst op werkdagen te
laten vallen en daarna in het weekeinde. Telkens
wordt in de volgende therapiesessie bezien of de
voorgenomen aanpak adequaat was of bijstelling
behoeft. De resultaten worden per week in de gra-
fiek (zie figuur 1) opgenomen.
Concrete stappen die de heer H. zet betreffen het
verminderen van aantal borrels voor het eten. Daar-
toe verplaatst hij de voorraad. Hij zal eerst tomaten-
sap drinken en pas een borrel nemen een kwartier
voor het eten. Verderworden per week experimenten
met betrekking tot het drinkgedrag ingebouwd.
Wanneer eenmaal de weekplanning is vastgesteld,
wordt in de therapiezitting de komende week voorbereid
en, na de eerste week, de afgelopen week doorgesproken.
Het voorbereiden betekent het benoemen van de te ver-
wachten ‘probleemsituaties’ in de komende week, dat wil
zeggen de voor het alcoholgebruik risicovolle situaties.
Eenmaal geınventariseerd worden hier oplossingen voor
bedacht. De bedachte strategieen kunnen in drie catego-
rieen worden ingedeeld: de stimulus–controle–strate-
gieen, de stimulus–responsinterventies en de technieken
die ingrijpen op de consequenties van het gedrag. De
genoemde technieken worden ondersteund door aan-
dacht voor de cognities van de client inzake het drinken.
Voor het uitzoeken van de meest geschikte technieken
moet per client en per geanticipeerde situatie worden
uitgegaan van de functieanalyse. Voor verschillende
mensen kunnen andere of dezelfde situaties een prikkel
zijn tot alcoholgebruik. Bijvoorbeeld: het aanbod van
een drankje, het zien drinken, diverse stemmingen, in
een cafe zijn. In de gekozen casus is op grond van de
eerste functieanalyse gekozen om de bier– en jenever-
voorraad uit de provisiekast van de keuken naar de
Figuur 1. Het aantal alcoholische consumpties per week in de baseline–periode (observatie), tijdens de reductieperiode (behandeling) en inde stabilisatiefase (na behandeling). De doorlopende lijn is de streeflijn.
Tijdschrift voor Psychotherapie (1993) 19:106–114 111
13
schuur te verplaatsen en daarvoor in de plaats frisdrank
neer te zetten.
Verder zijn met betrekking tot de stimulus–controlede
volgende suggesties gegeven:
1. voor bepaalde situaties als een feestje, een receptie het
aantal consumpties vooraf vaststellen in plaats van het
af te laten hangen van de omstandigheden,
2. een plan maken hoe het aantal consumpties te verde-
len over de tijd,
3. het eerste alcoholische drankje uitstellen,
4. afstand houden van grote hoeveelheden. Bijvoorbeeld
in een cafe aan een tafeltje gaan zitten is beter dan
tegenover de bierkraan plaatsnemen,
5. gezelschap zoeken van matige drinkers,
6. een eventuele vaste plek kiezen om te drinken, bijvoor-
beeld een bepaalde stoel thuis,
7. drinken uit een (standaard)glas.
Ook op het gebied van de stimulus–responsinterventies
is een aantal aandachtspunten genoemd:
1. het afwisselen met niet–alcoholische drankjes,
2. tussen de drankjes door eten,
3. een glas pas bij laten vullen als het leeg is,
4. het aantal glazen tellen en noteren voor het drinken,
5. bewust kleine slokjes nemen,
6. het glas neerzetten in plaats van in de hand houden,
7. als dorstlesser geen alcohol gebruiken,
8. een rondje overslaan of een drankje afslaan,
9. geen alcohol gebruiken om een probleem of pestbui
op te lossen,
wanneer het vastgestelde aantal drankjes nadert,
nadrukkelijk gedachten over eventueel doordrinken
nagaan,
10. tijdens de alcoholconsumptie, bijvoorbeeld tussen de
verschillende consumpties in, een kaartje lezen
waarop de doelstellingen geschreven staan.
Ten slotte is aandacht besteed aan een aantal technie-
ken die ingrijpen op respons–consequenties:
1. de client wordt geleerd, in zijn ‘self–talk’ de positieve
consequenties van het verminderde drankgebruik
zoals zich fitter voelen, uitgeslapen zijn, beter functi-
oneren, verbeteren van relaties, verhoogd zelfvertrou-
wen, afwezigheid van schuldgevoelens, op te nemen en
actief te gebruiken;
2. op basis van de registratieperiode kan worden nage-
gaan hoeveel per week aan alcohol werd uitgegeven;
het bedrag dat tijdens het reductieprogramma wordt
uitgespaard kan in een apart potje worden gedaan ter
aangename besteding;
3. de gebruikelijke bekrachtigingsschema’s en bekrach-
tigers zoals die in de handboeken zijn te vinden kun-
nen worden gebruikt.
5.7. Stabilisatie
De therapiefrequentie wordt teruggebracht van
wekelijkse zittingen naar sessies met intervallen
van twee en later vier weken. De toepassing van de
besproken technieken blijft het voornaamste onder-
werp naast het werken met strategieen voor
terugvalpreventie.
In de stabilisatiefase – dat wil zeggen wanneer het
gestelde doel bereikt is – wordt het nieuwe drinkgedrag
via een onderbroken bekrachtigingsschema onder intrin-
sieke controle gebracht. Met andere woorden: de client
wordt regelmatig en steeds minder vaak bekrachtigd en
de therapeut bevordert dat de client ook zichzelf
bekrachtigt voor zijn geslaagde acties. Bij het behalen
van het gestelde doel kan een euforie optreden, waarbij
tegelijkertijd veel bewondering en waardering van de
buitenwacht wordt geoogst. Na enige tijd valt die externe
bevestiging vaak weg (een therapeutisch gezien gevaar-
lijke fase) en is de client meer enmeer afhankelijk van zijn
eigen interne bekrachtingssysteem.
5.8. Terugvalpreventie
Ook tijdens de uitvoering van het behandelplan
komen overschrijdingen voor van het geplande
aantal consumpties. De heer H. verschijnt dan
teleurgesteld op de therapie–afspraak en begint
meestal met een mededeling als: ‘deze week is mis-
lukt’. Bij nadere beschouwing blijkt dat het om een
of twee dagen gaat waarop hij het gestelde quantum
heeft overschreden. Het is voor de heer H. aanvan-
kelijk bijna onwerkelijk om vast te stellen dat van
die ‘mislukte’ week feitelijk vijf dagen volledig goed
waren verlopen en dat er slechts op twee dagen
momenten zijn geweest waarop nog iets misging.
Deze missers probeert hij soms nog te nivelleren
door op overige dagen te minderen. Daardoor ont-
staat het gevaar dat de totale opgave te zwaar
wordt. Het is een nieuwe ervaring voor hem om
een overschrijding van het plan te zien als een waar-
schuwingssignaal, als mogelijkheid iets te leren in
plaats van als een mislukking. Ook voor mevrouw
H. is dit van belang. Een overschrijding van het
schema bracht aanvankelijk een geladen sfeer met
zich. De communicatie hierover is op die momenten
een speciaal onderwerp van aandacht.
In veel gevallen zal het onderwerp ‘terugval’ tijdens de
therapie aan de orde zijn, naar aanleiding van overschrij-
ding van het gemaakte plan. Aan het einde van de behan-
deling dient hieraan expliciet aandacht te worden
geschonken. Marlatt (1985) beschrijft dat aan terugval
112 Tijdschrift voor Psychotherapie (1993) 19:106–114
13
vaak een ogenschijnlijk minder belangrijke beslissing ten
aanzien van alcohol vooraf gaat. Bijvoorbeeld: iemand
besluit in een periode van abstinentie, alcohol in huis te
halen voor een verjaardag. Een restant wijn kan dan in
combinatie met een negatieve emotionele ervaring een
risicosituatie vormen. Wanneer de persoon in kwestie
niet goed weet te reageren, kan het zelfvertrouwen afne-
men. In combinatie met positieve verwachtingen van
alcohol stijgt de kans dat de zelfgekozen regel(s) worden
overschreden. De client zal spanning voelen, omdat het
zelfbeeld niet meer consistent is met het feitelijke drink-
gedrag en de overtreding zien als een teken van persoon-
lijk falen. In combinatie met het ervaren effect van de
geconsumeerde alcohol, neemt de kans op terugval in
oud drinkgedrag toe. In de terugvalpreventie leert de
client zo goed mogelijk risicosituaties te identificeren.
Vervolgens gaat de client een gevarieerd respons–reper-
toire toepassen. Succeservaringen leiden tot toename van
zelfvertrouwen en verminderde kans op terugval. Op
cognitief gebied is belangrijk dat de client terugval incal-
culeert als iets dat hoort bij het veranderen van een lang
bestaande, hardnekkige gewoonte. Fouten zijn dan om
van te leren. De aanleiding moet worden gezocht in
specifieke situaties en niet in persoonskenmerken, zoals
gebrek aan wilskracht of ‘het zit in de familie’.
6. Nabeschouwing
De beschreven therapie van de heer H. besloeg in totaal
vijftien sessies in vijf maanden. Het is een casus waaruit
valt op te maken dat de behandeling van alcoholproble-
matiek niet altijd een complexe en langdurige geschiede-
nis hoeft te zijn.
In de beschreven therapie is de heer H. erin geslaagd
zijn doel te bereiken binnen de gestelde termijn (zie figuur
1). Na de therapie zou H. zelf minstens eens per vier a
acht weken gedurende een week zijn drankgebruik regi-
streren ter controle. Na twee en acht maanden vond
follow–up contact plaats, waaruit bleek dat H. het
matig drinken goed vol kon houden en dat hij tevreden
was over het resultaat. Agressief gedrag ten opzichte van
zijn vrouw bleek niet meer voor te komen na matiging
van het drankgebruik. Bij aanmelding had de client met
wat aarzeling het doel van abstinentie voor ogen. Zijn
vrouw probeerde hem daartoe aan te sporen. Over de
vraag hoe het verloop geweest zou zijn wanneer de the-
rapeut deze doelstelling ook gekozen en ondersteund zou
hebben, valt uiteraard slechts te speculeren.Mogelijk zou
in dat geval de meer voorkomende situatie zijn ontstaan
dat de client beloften en afspraken niet meer nakomt,
zodra de ergste druk van buiten af (i.c. van de echtgenote)
voorbij is. Het risico van terugval in het oude
drinkpatroon ligt dan voor de hand met als gevolg fru-
stratie en teleurstelling bij de client, zijn vrouw en de
therapeut.
De heer H. bleek echter goed te motiveren voor het
behandelingsdoel matig leren drinken. Essentieel in de
houding van de therapeut is dan ook dat deze een derge-
lijke client benadert als iemand die zelf in staat is om
beslissingen te nemen over zijn eigen (drink)gedrag. De
verantwoordelijkheid voor de beslissingen ligt bij de cli-
ent. De therapeut ordent en structureert de keuzemoge-
lijkheden, zowel met betrekking tot het einddoel als met
betrekking tot de tussendoelen en uitvoeringsaspecten.
Het werken in een gedragstherapeutisch kader biedt
een uitstekende mogelijkheid om als het ware in een
‘werkgroepje’ samen met de client naar het probleem te
kijken. In plaats van ‘ik ben een alcoholist…’’ wordt de
connotatie: ‘ik ga onderzoeken hoe ik het beste mijn
drinkpatroon kan veranderen via zelfgekozen stappen’.
Het vastleggen en visualiseren van de resultaten in een
grafiek (figuur 1) blijkt stimulerend te werken. Door het
opstellen van weekplannen (tabel 1) wordt concreet
zichtbaar welke probleemaspecten specifieke aandacht
behoeven. De therapeutische actie die daaruit voortvloeit
kan op diverse terreinen liggen, bijvoorbeeld aanleren
van sociale vaardigheden, cognitieve herstructurering,
communicatietraining.
Bij clienten die door de aard van hun alcoholproble-
matiek minder geschikt lijken voor deze vorm van thera-
pie, maar die (nog) geen andere behandeling willen, kan
ook volgens deze methode worden gewerkt. Het is dan
zinnig om in het therapieplan te betrekken wat gedaan
zal worden als het doel niet wordt bereikt, bijvoorbeeld
abstinentie, al of niet medicamenteus ondersteund,
opname. Het ‘voordeel van de twijfel’ kan dan, para-
doxaal, motiverend werken.
Summary
In this article we present a comprehensive model for the therapyof alcohol abuse, using the behaviour therapy techniques of self-control as a main frame. We argue that this model can be valuableboth as part of and as a parallel to an ongoing therapy aimed attargets other than alcohol misuse.
A case description shows how the therapy works. Some sugge-stions and practical advice are also given.
7. Literatuur
Bandura, A. (1977). Social learning theory. Englewood Cliffs: Pren-tice Hall.
Daansen, P. J. (1989). Zelfkontroleprocedures bij de gezinsthera-peutische behandeling van drugverslaafden. Nieuws voor psy-chotherapeuten, 4, 9–14.
Emst, A. van (1982). Zelfkontroletraining voor excessieve drinkers,handleiding en werkboek. Utrecht: Vereniging voor Gedrags-therapie, sectie Verslaving.
Tijdschrift voor Psychotherapie (1993) 19:106–114 113
13
Feldhege, F. (1980). Selbstkontrolle bei rauschmittelabhangigenKlinten. Berlijn: Springer.
Goldfried, M. R., & Merbaum, M. (1973). Behavior Changethrough Self–Control. New York: Holt, Rinehart & Winston.
Gross, A. M., & Mendelson, A. N. (1982). Elimination of a eye-blink tic using self–adminis–trated overcorrection. BehavioralEngineering, 8, 1–4.
Gross, A.M. (1983). Self–management andmedication compliancein children with diabetes. Child and family therapy, 4, 47–55.
Gross, A. M. (1985). Self Control Therapy. In A.S. Bellack & M.Hersen (Eds.), Dictionary of behavior therapy techniques. NewYork: Pargamon Press.
Hester, R. K., & Miller, W. R. (1989). Handbook of alcoholismtreatment approaches. New York: Pergamon.
Hoogduin, C. (1980). Behandeling met behulp van zelfcontrole pro-cedures. In K. van der Velden (red.), Directieve therapie 2.Deventer: Van Loghum Slaterus.
Hoogduin, C. (1984). Zelfkontroleprocedures bij de ambulantebehandeling van alcohol–abusus. In P. Geerlings (red.), Her-kenning en behandeling van alcoholmisbruik. Leiden:Rijksuniveristeit.
Hoogduin, C. (1986). De ambulante behandeling van dwangneuro-sen. Deventer: Van Loghum Slaterus.
Horan, J. J., Hofman, A. M., & Mairi, M. (1974). Self–Control ofchronic fingernail biting. J. Behav. Ther. & Exp. Psychiat. 5,307 e.v.
Kanfer, F. H. (1975). Self–management methods. In F.H. Kanfer& A.P. Goldstein (Eds.), Helping People Change. New York:Pergamon.
Man, M. de (1989). Anorexia nervosa en bulimia nervosa. Eenonderzoek naar zelfcontrole–procedures. Nijmegen: KatholiekeUniversiteit.
Marlatt, G. A., & Gordon, J. R. (1985). Relapse prevention: Main-tenance strategies in the treatment of addictive behaviors. NewYork: Guilford Press.
Meichenbaum, D. (1983). Teaching thinking: a cognitive behavi-oral perspective. In J. Segal, S. Chapman & R. Glaser (Eds.),Thinking and learning skills (Vol. 2). Hillsdale, NJ: Erlbaum.
Miller, P. M. (1976). Behavioral treatment of alcoholism. Oxford:Pergamon Press.
Miller, W. R. (1983). Controlled drinking. Journal of Studies onAlcoholism, 44, 68–83.
Miller, W. R. (1985). Motivation for treatment. Psychological Bul-letin, 98, 84–107.
Nay, W. R. (1976). Behavioral Intervention. New Y2ork: GardnerPress.
Nederlandse Vereniging CAD’s (NVC) (1990). Jaarstatistieken uithet Landelijk Alcohol en Drugs Informatiesysteem LADIS1989. Utrecht: NVC.
Orlemans, J. W. G. (1978). Inleiding tot de gedragstherapie. Deven-ter: Van Loghum Slaterus.
Prochaska, J. O., & DiClemente, C. C. (1984). The transtheoreticalapproach. Crossing traditional boundaries of therapy. Dorsey:Professional Books.
Schippers, G., Emst, A. van, & Bilsen, H. van (1988). Motivatie enprobleemdrinken. Kwartaalschrift voor Directieve therapie enHypnose, 88, 135–148.
Schippers, G. M., & Vries, M. W. de (1990). Stoornissen doorgebruik van alcohol en andere psychoactieve stoffen. In W.Vandereycken, C.A.L. Hoogduin & P.M.G. Emmelkamp(red.), Handboek Psychopathologie, Deel I. Deventer: VanLoghum Slaterus.
Sobell, M. B., & Sobell, L. C. (1978). Behavioral treatment ofalcohol problems. New York: Plenum Press.
Walburg, J. A. (1980). Alcoholisme. In J.W.G. Orlemans, P. Eelenen W.P. Haaijman (red.), Handboek Gedragstherapie. Deven-ter: Van Loghum Slaterus.
Walburg, J. A., & Schippers, G. M. (1987). Drinken met mate.Lisse: Swets & Zeitlinger.
114 Tijdschrift voor Psychotherapie (1993) 19:106–114
13