Ziele von Patienten, Ärzten und Therapeuten in der ... · 1 31.10.2006 Seite 2 Dr. Jürgen Höder Rheumaklinik Bad Bramstedt Ziele von Patienten, Ärzten und Therapeuten in der stationären

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31.10.2006 Seite 2

Dr. Jürgen Höder Rheumaklinik Bad Bramstedt

Ziele von Patienten, Ärzten

und Therapeuten in der

stationären Rehabilitation von

Rückenschmerzpatienten

Ira Rietz, Jürgen Höder, Jochen Josenhans,

Andreas C. Arlt

unterstützt vom Verein zur Förderung der

Rehabilitationsforschung (vffr)

der LVA-Schleswig-Holstein

2

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Heiner Vogel et al. 1994

Die Definition von

Rehabilitationszielen als

Herausforderung für die

Qualitätssicherung

Vogel, H., Tuschhoff, T. & Zillessen, E. (1994).

Die Definition von Rehabilitationszielen als

Herausforderung an die Qualitätssicherung.

Deutsche Rentenversicherung, 49 (11), 751-765

Rehabilitation 751

Die Defin ition von Rehabilita tionszielen a ls Herausforderung für d ie

Qualitätssicherung

Heiner Vogel, Würzburg; Thomas Tuschhoff, Bad Mergentheim;

Eberhard Zillessen, Bad Neuenahr-Ahrweiler

Die Entwicklung von individuellen Rehabilitationszielen wird als wesentliches Quali-

tätsmerkmal in der Durchführung der Rehabilitationsbehandlung beschrieben. Sie

läßt sich als Interaktionsprozeß zwischen Arzt und Patient verstehen, der einen eigen-

ständigen Behandlungsabschnitt im Rehabilitationsverlauf bildet und besondere

Anforderungen an den behandelnden Arzt bzw. Therapeuten stellt. In gleicher Weise

lassen sich für das Ergebnis dieses Behandlungsabschnittes (»Zielfindung/ -

festlegung«) formale Qualitätsmerkmale angeben (individuelle, umfassende Formu-

lierung, Operationalisierung und Meßbarkeit, Transparenz, Flexibilität, langfristige

Perspektive), die näher erläutert und begründet werden. Im Kontext der Qualitätssi-

cherung spielen die formulierten Rehabilitationsziele schließlich eine zentrale Rolle,

da ihre inhaltliche Angemessenheit vor dem Hintergrund der individuellen Ausgangs-

situation und der indikationsspezifischen Standards beurteilt werden muß und eine

Bewertung von Verlauf und Ergebnis der Rehabilitation nur im Verhältnis zu den for-

mulierten Reha-Zielen sachgerecht erscheint.

Gliederung:

1. Einleitung

2. Die Bedeutung von Rehabilitations

zielen für den Behandlungsverlauf

3. Zieldefinition als Interaktionsprozeß

4. Anforderungen an Reha-Ziele

5. Hindernisse bei der Formulierung von

Rehabilitationszielen

6. Rehabilitationsziele im Kontext von

Qualitätssicherung

7. Resümee

Literatur

1. Einleitung

Für die akutm edizinische Behandlung im

Krankenhaus oder beim niedergelassenen

Arzt sind Behandlungsauftrag und -ziele weit-

gehend selbstverständlich und unausgespro-

chener Teil des Behandlungsvertrages, han-

dele es sich nun um die Linderung von Grip-

pebeschwerden, um die Attestierung von

Arbeitsunfähigkeit oder um die Durchführung

einer als notwendig akzeptierten Operation.

Anders bei der Rehabilitation: Die Behand-

lungsziele sind im Einzelfall weniger imma-

nent und selbstverständlich. Schließlich be-

zieht sich der Behandlungsauftrag in der Re-

habilitation nicht nur auf die individuelle,

sondern auch auf die soziale, interpersonelle

Ebene, wenn es um Besserung oder Erhalt

des Leistungsvermögens in der Arbeitswelt

bzw. um Minderung oder Abwendung von

Pflegebedürftigkeit geht. Demzufolge

beschreiben modernere Rehabi-

litationskonzepte, wie sie etwa von der Reha-

Kommission (VDR/Reha-Kommission 1991,

VDR1992) oder kürzlich von der Bundesversi-

cherungsanstalt für Angestellte (BfA 1993,

1994) vorgelegt wurden, die individuelle For-

mulierung von Behandlungszielen als eine

wesentliche Aufgabe zu Beginn einer jeden

Rehabilitationsbehandlung. Bei

Überlegungen zur Sicherung und Verbes-

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Vogel: Anforderungen an

Reha-Ziele

l Verhalten und Einstellungen

l individuell

l umfassend (z. B. auch edukative Ziele)

l meßbar

l realistisch, erreichbar

Ziel-Erreichungs-Skala

3

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Reha-Ziele bei 10 zufällig

ausgewählten Patienten

keine Ziele angegeben

Schädigungen in Funktion o. Struktur

l s weg, mobi+, komp opti, kraft+

l Verbess. Koord.

l Sz-Lind

l Lösen von Verspannungen Na/Sch

l Verbesserung der schmerzreduzierten

Beweglichkeit

l Wirbelsäulenstabilisierung

l musk. Kräftigung

l Verbesserung der Bewegungsabläufe

l Verbess. Gangbild, Gangschulung

l Vermittlung rückengerechter

Bewegungsmuster

Aktivitäten

l Gehstrecke

l Verbesserung der Sitz-, Steh- und

Gehfähigkeit

l Training ADL

l Verlängerung der Gehstrecke

l Üben von Treppenbewältigung

l Üben von 6 Stufen

Personbezogene Kontextfaktoren

l Erlernen von

Stressbewältigungsstrategien/

Schmerzbewältigungsstrategien

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Tab. 8: Besondere Problemstellen in der Reha-Praxis: Gravierende Mängel >15 % (Gravierende

Mängel >25 % grau unterlegt)

Bereich Merkmal

Gravierende

Mängel (%)

subjektive Einschränkungen der

Aktivität/Partizipation im Alltag

18,0

subjektive Einschränkungen der

Aktivität/Partizipation im Beruf

24,8

Krankheitsverständnis und Informationsstand des

Patienten/Krankheitsverarbeitung

29,9

Anamnese

Psychische und soziale Belastungen 18,3

Fähigkeitsstörungen/Beeinträchtigungen der

Aktivität

20,5

Diagnostik

Aussagen zur Übereinstimmung von Beschwerden

und erhobenen Befunden

30,4

individuelle Erwartungen und Ziele des Patienten

dargelegt

16,7

Therapieziele und

Therapie

Motivation und Kooperation des Patienten 15,9

Sozialmedizinische

Epikrise

Selbsteinschätzung des Patienten zur Teilhabe am

Arbeitsleben

32,0

Peer Review

2003/2004

somatische

Indikations-

bereiche

4

31.10.2006 Seite 7


6059 59

57

59

57

59

61 62 62 61

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2

0

0

0

/

1

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3

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1

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2

2

0

0

5

2

0

0

6

Jahr

Pro

zen

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ustim

mu

ng

„In der Rehabilitationsklinik wurde sehr

viel Wert darauf gelegt, die

Rehabilitationsziele und Behandlungen

mit mir abzustimmen“

Rehabilitanden-

befragungen,

QS-Programm

der RV.

Orthopädie,

Rheumatologie

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„In der Rehabilitationsklinik wurde sehr viel

Wert darauf gelegt, die Rehabilitationsziele

und Behandlungen mit mir abzustimmen“

E

s

s

e

n

5

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Fragestellungen

l Welche Ziele verfolgen Patienten, ihre

Ärzte und Physiotherapeuten?

l Wie wird der Zielfindungsprozess

bewertet?

l Wie wirkt es sich auf den

Behandlungserfolg aus, wenn

–die Kommunikation über die Ziele als

zufriedenstellend erlebt wird?

–die Ziele der verschiedenen Beteiligten

übereinstimmen?

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Zielfindung

Zieleinigkeit

Outcome

K

r

a

n

k

h

e

it

Person

Schädig

ung

Aktivitäten

T

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Gesellschaft

B

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A

r

z

t

Hypothese

Gelungene Zielfindung

• führt zu einer angemessenen Definition

von Behandlungserfolg

• fördert eine klare Fokussierung,

Motivation, Therapietreue und

Anstrengung

• fördert die Beziehung zwischen Patient

und Arzt

• fördert die Hoffnung und die Erwartung

eines positiven Ausgangs

6

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Methode

nach Aufnahme Arzt

Arzt: Ziele, Zielgespräch

Pat: Ziele, Zielgespräch,

Schmerz, Funktion,

Chronifizierung,

Psychologie, Reha-

Erwartung und -Motivation

nach Aufnahme

Physiotherapeut

PT: Ziele, Zielgespräch

Pat: Zielgespräch

nach Schluss Arzt

Pat: Zielerreichung,

Schmerz, Funktion,

Psychologie

Arzt: Zielerreichung

PT: Zielerreichung

nach 6 und 12 Monaten

Pat: Schmerz, Funktion,

Psychologie

343 284 257 217 199

Dropouts: keine Unterschiede zwischen t0 und t1

Psychologie

Gesundheitsbezogene

Lebensqualität (SF-36)

gesundheitsbezogene

Kontrollüberzeugungen (KKG)

Depressivität, Ängstlichkeit,

Somatisierung (SCL-90)

Lebenszufriedenheit (FLZ)

Krankheitsverarbeitung (FKV)

Arbeitszufriedenheit (Mittag)

t0

t1

t2

t3

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Liste mit 32 möglichen Zielen aus 7 Bereichen

(nach Bergelt, Welk und Koch, 2000)

Schmerz (weniger Schmerzen, Umgang mit Schmerzen lernen)

Körperliche Leistungsfähigkeit (lernen, wie man sich richtig hält und bewegt)

Lebensstiländerung (entspannter, stressfreier leben; Rauchen aufgeben)

Arbeit und Beruf (ausreichende berufliche Leistungsfähigkeit erlangen)

Alltag und Freizeit (besser Treppensteigen können, das Einkaufen besser bewältigen)

Information (Information und Hilfe bei sozialen und rechtlichen Fragen und Anträgen)

Bewältigung von Belastungen (Wiederfinden des seelischen Gleichgewichts)

Je eine Version für Patienten, Ärzte und Physiotherapeuten

7

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Indikatoren für

Zielübereinstimmung

Pro Patient 3 Listen von gewählten Zielen:

Ziele eines Patienten

Ziele des Arztes für diesen Patienten

Ziele des Physiotherapeuten für diesen Patienten

Zielübereinstimmungsgrad:

Anteil der gemeinsam gewählten Ziele an allen

gewählten Zielen

ZÜ_AP = (gemeinsame * 2) / (Arzt + Patient) * 100

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Ermittlung des

Zielerreichungsgrades

Am Ende der Reha Wiedervorlage der gewählten Ziele

Einschätzungen, wie weit jedes Ziel erreicht wurde

(4 Stufen: „überhaupt nicht“ bis „vollkommen“)

Mittelwert pro Ziel über alle Patienten

Mittelwert pro Patient über alle Ziele

aus 3 Sichten

8

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Fragebogen zur Zielfindungskommunikation (FZK)

Beispiel-Items:

1. Mein Arzt hat ausführlich mit mir darüber gesprochen, welche Ziele die

Behandlung erreichen soll.

2. Durch das Gespräch mit dem Arzt ist mir klarer geworden, welche Ziele ich

hier erreichen kann.

3. Mein Arzt und ich haben uns gemeinsam auf die Ziele geeinigt.

4. Ich habe das Gefühl, mein Arzt lehnt meine Ziele ab.

5. Mein Arzt und ich, wir ziehen am selben Strang.

6. Ich habe den Eindruck, dass der Arzt mich mit meinen Zielen ernst nimmt.

Antwortmöglichkeiten:

trifft genau zu, trifft etwas zu, trifft eher nicht zu, trifft gar nicht zu.

Anzahl Items: 16

Interne Konsistenz: Cronbachs α zwischen .84 und .93

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Stichprobe

l 41 % Rückenschmerzen (M54), 31 % sonstige

Bandscheibenschäden (M51), 16 % SPA (M45), N = 284 (t0)

l 39 % weiblich, Alter 49 ± 9 Jahre (Range 20 bis 64)

l Chronifizierungsstadium: schwach 21 %, mittel 70 %, stark 7 %

l 75 % Haupt- oder Realschule

l AU-Tage im letzten Jahr M = 101, 32 % länger als 6 Monate, 8 %

Rentenantrag

l Haupterwartung (FREM) Diagnostik und Therapie

l 16 Ärzte, 33 Physiotherapeuten

9

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richtige Bewegungen lernen

Verbesserung der Beweglichkeit

Infos Erkrankung, Behandlung, Selbsthilfe

entspannter, stressfreier leben

erfahren, was ich gegen Schmerzen machen kann

ausreichende berufl. Leistungsfähigkeit erlangen

regelmäßige Bewegung / Sport

Hobbys u. Freizeitaktivit. besser/wieder ausüben

weniger Schmerzen

Mut zu neuen Aktivitäten

20 40 60 80

Prozent

Patienten

Physiotherapeuten

Ärzte

Die 10 häufigsten Ziele der Patienten

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weniger Schmerzen

erfahren, was Pat. gegen Schmerzen machen kann


ausreichende berufliche Leistungsfähigkeit erlangen

Gewichtsabnahme

regelmäßige Bewegung/Sport

Umgang mit Schmerzen lernen

Infos über Erkrankung, Behandlung, Selbsthilfe

Hobbys und Freizeitaktivitäten wieder ausüben

Übereinstimmung

nur Therapeuten

nur Ärzte

Die zehn Ziele mit der höchsten Über-

einstimmung von Patient und Arzt 20 40 60 80

Prozent

10

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Mittlere Zielübereinstimmung

46

34

41

0

10

20

30

40

50

60

70

Patient-Arzt Patient-

Therapeut

Arzt-Therapeut

Prozent

Weiter Ergebnisse: Pat. Arzt PT

Besser gehen können 38 9 16

Besser treppensteigen können 31 6 5

Haushalt selbständig führen 31 8 3

Einkaufen besser bewältigen 22 5 0

Selbständig kleiden und pflegen 20 3 0

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Fazit: Ziele und

Zielübereinstimmung

l Patienten haben mehr Ziele als Ärzte, diese

mehr als Physiotherapeuten

l Die Zielauswahlen von Ärzten und PTs sind

eher stereotyp

l Über die meisten Ziele gibt es weniger als

50% Einigkeit

l Die Ziele der Patienten sind eher aus dem

Bereich der Aktivitäten und der

personbezogenen Kontextfaktoren (ICF), die

der Ärzte und PTs aus dem der

Schädigungen

11

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Gesprächsbeurteilung

3,653,653,52***3,37

1

2

3

4

Patient Arzt Patient Therapeut

Gesprächspartner

4 =

p

os

itiv

Korrelationen

Patient-Arzt r = .18

Patient-Therapeut r = .15

Kein Zusammenhang

zwischen Zielübereinstimung

und Gesprächsbeurteilung

Summenscore Patient mit ...

Arzt war einfühlsamund verständnisvoll r = .36

Arzt hat alles verständlich erklärt r = .36

Klinik legt Wert auf Abstimmung der

Ziele und Behandlungen r = .38

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Grad der Zielerreichung

0

5

10

15

20

25

< 2,00 2,00-2,49 2,50-2,99 > 2,99

2 = etwas erreicht 3 = großteils erreicht

Anzahl Z

iele

Patienten

Ärzte

PTs

12

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Erreichen der zehn häufigsten Patientenziele

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90




entspannter, stressfreier leben

erfahren, was ich selbst gegen Schmerzen machen kann


regelmäßige Bewegung / Sport

Hobbys u. Freizeitaktivitäten besser/w ieder ausüben

weniger Schmerzen

Mut zu neuen Aktivitäten

Prozentgroßteils/vollkommen erreicht etwas/nicht erreicht

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Erreichen der zehn häufigsten Arztziele

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

weniger Schmerzen


erfahren, was Pat. selbst gegen Schmerzen machen kann

Umgang mit Schmerzen lernen



Verbesserung der Ausdauer

Gewichtsabnahme

regelmäßige Bewegung/Sport


Prozent

großteils/ vollkommen erreicht etwas/nicht erreicht

13

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Zielerreichung

l Mittel über alle Ziele zwischen etwas und

großteils erreicht

l Ärzte und Physiotherapeuten urteilen positiver

als Patienten

l Die meisten Ziele werden von weniger als 50 %

derer erreicht, die diese Ziele gewählt hatten

l Geringe Einigkeit zwischen Arzt und Patient,

welche Ziele erreicht wurden (Mittelwert für

gemeinsam gewählte Ziele r = .29)

l Etwas größere Einigkeit zwischen PT und

Patient (r = .45)

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Keine oder geringfügige

Veränderungen

p > .01 (Varianzanalyse) oder Effektstärke bei t1

< .20

l SF-36

– Soziale

Funktionsfähigkeit

– Körperliche

Rollenfunktion

– Emotionale

Rollenfunktion

l IRES-Min

– berufliche Sorgen

– Risikofaktoren

l KKG

– fatalistische

Externalität

– soziale Externalität

– Internalität

l FKV

– Depressive Verarbeitung

– Religiosität / Sinnsuche

– Bagatellisierung

l Arbeitszufriedenheit

– Belastung durch Beruf

– Belastung durch Hausarbeit

– Beruf zufriedenstellend

– Hausarbeit zufrieden-

stellend

– Arbeit und Erkrankung

l FLZ

– Allgemeine Zufriedenheit

14

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Standardisierte Mittelwertsunterschiede

zum Reha-Beginn

-0,20

-0,10

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

0,60

0,70

0,80

Fu

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Zu

frie

de

nh

.

Reha-Ende

nach 6 Monaten

nach 12 Monaten

SF-36 IRES-Min SCL-90 FKV FLZFFbH

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Zielfindung und Reha-Verläufe

l Hohe Zielübereinstimmung

– förderte nicht bessere Zielerreichung

– hatte keinen Einfluss auf den Reha-Verlauf

l Befriedigende Zielkommunikation

– führte zu leicht besserer Zielerrreichung

aus Sicht des Patienten .25 (Arzt), .17 (Therapeut)

aus Sicht des Arztes .36

des Physiotherapeuten.21

– hatte keinen Einfluss auf den Reha-Verlauf

15

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Einflüsse des Geschlechts

l Ziele: Frauen wählten häufiger (p < .01)

Haushalt führen 46 vs. 22 %

Einkaufen bewältigen 32 vs. 15 %

Richtige Bewegungen lernen 87 vs. 70 %

weniger Schmerzen 64 vs. 47 %

Ängste abbauen 32 vs. 17 %

Kontakt zu Betroffenen 26 vs. 13 %

Selbst machen gegen Schmerzen 74 vs. 59 %

l Zielübereinstimmung: Frauen waren sich mit ihren Ärzten

einiger (50 % vs. 43 % gemeinsame Ziele)

l Zielgespräch: keine Unterschiede

l Zielerreichung: keine Unterschiede

l Reha-Verläufe: keine wesentlichen Unterschiede

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Einflüsse der Diagnose

l Ziele: Patienten mit entzündlichen Erkrankungen

wählten mehr (p < .01)

– Verbesserung der Beweglichkeit 92 vs. 70 %

– Kontakte zu Betroffenen 32 vs. 15 %

l Zielübereinstimmung: Patienten mit entzündlichen

Erkrankungen waren sich mit ihren Ärzten weniger einig

(39 vs. 48 % gemeinsame Ziele)

l Zielkommunikation: Ärzte schätzten das Gespräch mit

entzündlich Erkrankten eine halbe Standardabweichung positiver

ein. Jedoch: Patienten taten das nicht.



16

31.10.2006 Seite 31


Einflüsse des

Chronifizierungsstadiums und des Alters

Chronizierungsstadium nach Gerbershagen (Selbsteinschätzung)

l Ziele: keine Unterschiede

l Zielübereinstimmung: Patienten mit stärker ausgeprägter

Chronifizierung waren mit ihren Ärzten weniger einig

(37 vs. 48 % gemeinsame Ziele)

l Zielkommunikation: keine Unterschiede



Alter der Patienten

keine Zusammenhänge

31.10.2006 Seite 32


Korrelationen zwischen Reha-Beginn und

Variable Reha-Ende 6 Monate12 Monate

FFbH Funktionskapazität 0,84 0,79 0,79

IRES (Summenscore) 0,86 0,72 0,69

SF-36 Summenskala Körperlich – 0,65 0,63

SF-36 Summenskala Psychisch – 0,50 0,54

SCL Ängstlichkeit 0,62 0,49 0,54

SCL Depressivität 0,76 0,57 0,52

SCL Somatisierung 0,64 0,63 0,59

FLZ Allgemeine

Lebenszufriedenheit 0,81 0,66 0,65

FLZ Gesundheitsbezogene

Lebenszufriedenheit 0,60 0,59 0,56

Mittlere Korrelation 0,75 0,63 0,62

17

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Zusammenfassung

l Patienten wollen etwas anderes als ihre Ärzte

und Therapeuten

l Die Beteiligten sind nicht einig darüber, ob sie

ein gutes Gespräch geführt haben

l Patienten denken ICF!

l Reha hat bei Rückenschmerzen schwache,

vorübergehende Effekte (auch bei entzündlichen

Rückenschmerzen!)

l Was nicht existiert, kann man nicht vorhersagen

l Was nicht variiert, kann nichts vorhersagen

l Lohnt es sich, über Ziele zu sprechen?

Vielleicht, wenn mans richtig macht.

31.10.2006 Seite 34


Was Sie nach der Reha besser

können wollen:

Ergänzung

(wird vom Arzt ausgefüllt)

Ziel erreicht?

ja nein

1. sitzen o ooooo

2. stehen o ooooo

3. aufstehen o ooooo

4. gehen o ooooo

5. Treppen steigen o ooooo

6. heben und tragen o ooooo

7. Wege am Arbeitsplatz bewältigen o ooooo

8. Bus und Bahn fahren o ooooo

9. Auto fahren o ooooo

10. an- und auskleiden o ooooo

11. Körperpflege o ooooo

12. Einkaufen gehen o ooooo

13. Hausarbeit erledigen o ooooo

14. Partnerschaft/Sexualität leben o ooooo

15. für Kinder oder Angehörige sorgen o ooooo

16. den Beruf ausüben o ooooo

17. Gartenarbeit o ooooo

18. Hobby ausüben o ooooo

19. Sport treiben o ooooo

20. etwas anderes: o ooooo

18

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Die zehn am häufigsten genannten Ziele

von 141 MSK-Patienten

Lernen, was ich selbst für meine Gesundheit tun kann

heben und tragen

gehen

Ich möchte mehr über meine Erkrankung wissen

mehr körperliche Bewegung

mit Erkrankung besser zurechtkommen

Treppen steigen

gesunde Ernährung

Sport treiben

den Beruf ausüben

67,4 %

61,7 %

61,0 %

60,3 %

57,4 %

56,7 %

54,6 %

53,2 %

52,5 %

51,8 %

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Erreichung der 10 am häufigsten gewählten Ziele

4= Ziel voll erreicht

2,9

1,4

2,0

2,8

3,0

2,6

1,9

3,0

2,3

1,6

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

30. 6. 4. 28. 31. 29. 5. 32. 26. 23.

Zielnummer

Mittelw

ert

30. Lernen, was ich selbst für meine

Gesundheit tun kann

6. heben und tragen

4. gehen

28. Ich möchte mehr über meine

Erkrankung wissen

31. mehr körperliche Bewegung

29. mit meiner Erkrankung besser

zurechtkommen

5. Treppen steigen

32. gesunde Ernährung

26. Sport treiben

23. den Beruf ausüben

19

31.10.2006 Seite 37


Dr. Jürgen Höder

Psychologischer

Psychotherapeut

Rheumaklinik

24576 Bad Bramstedt

Tel. 04192 90-2359

[email protected]

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