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ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Lebensqualität in der Lebensqualität in der Palliativmedizin Palliativmedizin Univ. Doz. Dr. Rudolf Likar Univ. Doz. Dr. Rudolf Likar Abteilung für Anästhesiologie und Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin Intensivmedizin LKH Klagenfurt LKH Klagenfurt Interdisziplinäre Schmerzklinik und Interdisziplinäre Schmerzklinik und Palliativmedizin Palliativmedizin

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Lebensqualität in der Lebensqualität in der PalliativmedizinPalliativmedizin

Univ. Doz. Dr. Rudolf LikarUniv. Doz. Dr. Rudolf Likar

Abteilung für Anästhesiologie und Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin Intensivmedizin

LKH KlagenfurtLKH Klagenfurt

Interdisziplinäre Schmerzklinik und Interdisziplinäre Schmerzklinik und PalliativmedizinPalliativmedizin

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PalliativmedizinPalliativmedizin bedeutet aktive und bedeutet aktive und ganzheitliche Behandlung von Patienten, ganzheitliche Behandlung von Patienten, die an einer fortschreitenden Erkrankung die an einer fortschreitenden Erkrankung mit einer begrenzten Lebenserwartung mit einer begrenzten Lebenserwartung leiden. Hierbei besitzt die Beherrschung leiden. Hierbei besitzt die Beherrschung von Krankheitsbeschwerden und die von Krankheitsbeschwerden und die psychologische, soziale und auch psychologische, soziale und auch seelsorgerische Betreuung höchste seelsorgerische Betreuung höchste Priorität. Priorität.

Definition 1 - WHO Definition 1 - WHO

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Palliativmedizin ist auch ein Ansatz zur Palliativmedizin ist auch ein Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität vom Verbesserung der Lebensqualität vom Patienten und ihren AngehörigenPatienten und ihren Angehörigen, die mit , die mit Problemen konfrontiert sind, die mit einer Problemen konfrontiert sind, die mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung lebensbedrohlichen Erkrankung einhergehen, und zwar durch Vorbeugen einhergehen, und zwar durch Vorbeugen und Linderung von Leiden, durch und Linderung von Leiden, durch frühzeitiges Erkennen, Einschätzung und frühzeitiges Erkennen, Einschätzung und Behandlung von Schmerzen sowie Behandlung von Schmerzen sowie anderen belastenden Beschwerden, anderen belastenden Beschwerden, körperlicher, psychosozialer und körperlicher, psychosozialer und spiritueller Art. spiritueller Art.

Definition 2 - WHO Definition 2 - WHO 20022002

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Lebensqualität des Lebensqualität des TumorpatientenTumorpatienten

Definition der WHODefinition der WHOGesundheit ist nicht nur das Fehlen von Krankheit,Gesundheit ist nicht nur das Fehlen von Krankheit,sondern auch ein „Zustand von körperlichem,sondern auch ein „Zustand von körperlichem,seelischem und sozialem Wohlbefinden“.seelischem und sozialem Wohlbefinden“.

Definition nach Calman (Calman*s gap)Definition nach Calman (Calman*s gap)„„Lebensqualität wird bestimmt durch die DifferenzLebensqualität wird bestimmt durch die Differenzzwischen den Erwartungen eines Menschen und der zwischen den Erwartungen eines Menschen und der tatsächlich vorhandenen Realität“.tatsächlich vorhandenen Realität“.

Calman KC (1984), J. Med. Ethics; 10:124-127Calman KC (1984), J. Med. Ethics; 10:124-127

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Lebensqualität des TumorpatientenLebensqualität des TumorpatientenSystematik der Systematik der

LebensqualitätsinstrumenteLebensqualitätsinstrumenteKarnofsky-IndexKarnofsky-Index

100100 Normale Aktivität, keine Beschwer-Normale Aktivität, keine Beschwer- 5050 Ständige Unterstützung undStändige Unterstützung und den, kein Hinweis für Tumorleidenden, kein Hinweis für Tumorleiden Pflege, häufige Pflege, häufige

ärztliche Hilfeärztliche Hilfe notwendignotwendig

9090 Geringfügig verminderte AktivitätGeringfügig verminderte Aktivität 4040 Überwiegend Überwiegend bettlägrig,bettlägrig,

und Belastbarkeitund Belastbarkeit spezielle Hilfe notwendig spezielle Hilfe notwendig 8080 Normale Aktivität nur mit Anstren-Normale Aktivität nur mit Anstren- 30 30 Dauernd bettlägrig, Dauernd bettlägrig,

geschultegeschulte gung, deutl. Verringerte Aktivitätgung, deutl. Verringerte Aktivität Pflegekraft notwendig Pflegekraft notwendig 7070 Unfähigkeit zu normaler Aktivität,Unfähigkeit zu normaler Aktivität, 2020 Schwerkrank, Schwerkrank,

Hospitalisierung,Hospitalisierung, versorgt sich aber selberversorgt sich aber selber aktive supportive Therapie aktive supportive Therapie 6060 Gelegentliche Hilfe erforderlichGelegentliche Hilfe erforderlich 1010 MoribundMoribund

versorgt sich noch weitgehendversorgt sich noch weitgehend selbstselbst

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Lebensqualität des TumorpatientenLebensqualität des TumorpatientenBestandteile des EORTC QLQ-C30Bestandteile des EORTC QLQ-C30

Körperliche FunktionsfähigkeitKörperliche Funktionsfähigkeit RollenfunktionRollenfunktion Psychische und kognitive FunktionsfähigkeitPsychische und kognitive Funktionsfähigkeit Soziale FunktionsfähigkeitSoziale Funktionsfähigkeit Generelle Gesundheits- und Generelle Gesundheits- und

LebensqualitätsbeurteilungLebensqualitätsbeurteilung Finanzielle SituationFinanzielle Situation Krankheits- und therapiebezogene SymptomeKrankheits- und therapiebezogene Symptome

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Lebensqualität des TumorpatientenLebensqualität des Tumorpatientenlebensqualitätsmindernde Faktoren bei lebensqualitätsmindernde Faktoren bei

TumorpatientenTumorpatienten

Physische FaktorenPhysische Faktoren

Verlust der körperlichen IntegritätVerlust der körperlichen Integrität

Belastende Begleitsymptome durch Belastende Begleitsymptome durch Erkrankung und TherapieErkrankung und Therapie

Körperliche SchwächeKörperliche Schwäche

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Psychische FaktorenPsychische Faktoren

Angst (vor Schmerzen, Tod, Abhängigkeit)Angst (vor Schmerzen, Tod, Abhängigkeit)

DepressionDepression

Aversiv erlebte TherapieformenAversiv erlebte Therapieformen

Lebensqualität des TumorpatientenLebensqualität des Tumorpatientenlebensqualitätsmindernde Faktoren bei lebensqualitätsmindernde Faktoren bei

TumorpatientenTumorpatienten

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Lebensqualität des TumorpatientenLebensqualität des Tumorpatienten

Ich lernte, die Krankheit als einen Teil meiner Ich lernte, die Krankheit als einen Teil meiner Person zu akzeptieren,Person zu akzeptieren,

meine körperliche Reduziertheit nicht alsmeine körperliche Reduziertheit nicht als eine Minderung meinereine Minderung meiner

Person zu erleben. Mehr und mehr wurde Person zu erleben. Mehr und mehr wurde meine Krankheit zu einemmeine Krankheit zu einem

Stadium des persönlichen Lernens und Wachsens, zu Stadium des persönlichen Lernens und Wachsens, zu einer Reise zueiner Reise zu

mir selbst, zu neuen Erfahrungen und Erkenntnissen.mir selbst, zu neuen Erfahrungen und Erkenntnissen.

Anne Marie Tausch (1981) in: Gespräche gegen die Angst. Rowohlt, ReinbeckAnne Marie Tausch (1981) in: Gespräche gegen die Angst. Rowohlt, Reinbeck

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Kärntner Kärntner TumorschmerzpatientenbefragungTumorschmerzpatientenbefragung

3272 Fragebogen ausgewertet3272 Fragebogen ausgewertet 674 ausgefüllt (35,5 %)674 ausgefüllt (35,5 %) 487 alle Details (25,7 %)487 alle Details (25,7 %) Lebensqualität EORTCLebensqualität EORTC Globaler GesundheitsstatusGlobaler Gesundheitsstatus Schmerzdauer, SchmerzstärkeSchmerzdauer, Schmerzstärke AnalgetikaverbrauchAnalgetikaverbrauch

- 51,2 % Angst vor Morphin51,2 % Angst vor Morphin- 72,3 % glauben Morphin macht süchtig72,3 % glauben Morphin macht süchtig

H.Janig,R.Likar Der Schmerz 2003H.Janig,R.Likar Der Schmerz 2003

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Tab. 1:Tab. 1: Demographische Merkmale der Demographische Merkmale der Stichprobe Stichprobe (n = 667)(n = 667)

Alter (Jahre)Alter (Jahre) 63,9 63,9 ± 14,3± 14,3

Geschlecht (Prozent)Geschlecht (Prozent) 35,5 m 64,5 w35,5 m 64,5 w

Erkrankungsdauer (Monate)Erkrankungsdauer (Monate)

Schmerzdauer (Monate)Schmerzdauer (Monate)67 67 ± 12,8± 12,8

54,5 - 7,454,5 - 7,4

Derzeitige Schmerzstärke Derzeitige Schmerzstärke (VAS)(VAS) 39,2 39,2 ± 21,1± 21,1

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Quality of Life and CorrelationsQuality of Life and CorrelationsAgeTime since diagnosisPain intensity

Physical functioning

Role functioning

Emotional functioning

Cognitive functioning

Social functioning

Global Health Status

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Menschenwürdiges SterbenMenschenwürdiges Sterben

n=458

Was bedeutet für Sie ein "menschenwürdiges Sterben"?

88,4%

96,3%

89,1%84,7%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Lebensbegleitungbis zum Schluss

Schmerzfreiheit Offenheit vonÄrzten/

Pflegepersonal/Anghörigen

Sterben im Kreisvon Menschen,die Sie kennen

An

teil

in

%

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Würden Sie gerne mit jemandem über Tod und Sterben sprechen?

nein67,9%

andere Personen2,0%

Geistliche55,1%

Ärzte/ Pflegepersonen

57,8%

Freunde56,5%

Familie78,9%

ja32,1%

Umgang mit dem Tod (1)Umgang mit dem Tod (1)

Basis = ja; n=147

Haben Sie Ängste, wenn Sie an den Tod, an Ihr Sterben denken?

9,8%

18,0%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

20%

männlich weiblich

Antwort: ja

An

teil

in

%

Mit wem würden Sie gerneüber Tod und Sterben Sprechen?

n=458n=455

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Umgang mit dem Tod Umgang mit dem Tod

n=452n=452

Wo würden Sie Ihren letzten Lebensabschnitt gerne verbringen?95,4%

80,8%

53,5%

27,0%

9,3%13,7%

9,7%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Zu Hause Nur im Kreisder Familie

Im Kreis derFamilie mitambulanter

Palliativ-betreuuung

Im Kreis derFamilie mit

Hospiz-begleitung

ImKrankenhaus

Im Pflegeheim Im Hospiz

An

teil

in

%

Inwieweit haben Sie sich auf Ihr Sterben vorbereitet?

45,1%

4,4% 4,2%

19,9%

44,9%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Testamentgemacht

Patienten-verfügunghinterlegt

Sterbe-begleitungorganisiert

Beerdigungorganisiert

Keine dieserMaßnahmen

An

teil

in

%

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KlassifizierungKlassifizierung

„„Beim unheilbar Krebskranken, dessen Beim unheilbar Krebskranken, dessen Dasein von chronischen Schmerzen Dasein von chronischen Schmerzen überschattet ist, geht es nicht mehr überschattet ist, geht es nicht mehr darum, dem begrenzten Leben Zeit darum, dem begrenzten Leben Zeit

hinzuzugeben, sondern alles daran zu hinzuzugeben, sondern alles daran zu setzen, setzen, der begrenzten Zeit Leben zu der begrenzten Zeit Leben zu

geben.“geben.“

in Anlehnung an C. Saunders in Anlehnung an C. Saunders

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Eine adäquate Schmerztherapie verbessert die Eine adäquate Schmerztherapie verbessert die Lebensqualität!Lebensqualität!

Lebensqualität kann nicht von anderen, sondern nur Lebensqualität kann nicht von anderen, sondern nur vom Kranken selbst, als eine für sein individuelles vom Kranken selbst, als eine für sein individuelles

Leben wichtige Qualität erlebt werden !Leben wichtige Qualität erlebt werden !

Zur Lebensqualität des Schmerzpatienten gehört Zur Lebensqualität des Schmerzpatienten gehört neben einer suffizienten Schmerztherapie neben einer suffizienten Schmerztherapie

(Messung, Qualifizierung und Quantifizierung) (Messung, Qualifizierung und Quantifizierung) auch die Kontrolle der krankheits- und auch die Kontrolle der krankheits- und

therapiebedingten Behinderungen, Beschwerden therapiebedingten Behinderungen, Beschwerden und Nebenwirkungen.und Nebenwirkungen.

PALLIATIVMEDIZIN IST EINE EINDEUTIGE ABSAGE AN DIE AKTIVE PALLIATIVMEDIZIN IST EINE EINDEUTIGE ABSAGE AN DIE AKTIVE STERBEHILFE !STERBEHILFE !

LebensqualitätLebensqualität undund SchmerzSchmerz

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LEBENSQUALITLEBENSQUALITÄTÄT

Autonomie des MenschenAutonomie des Menschen

Würde des MenschenWürde des Menschen

Soziale IntegrationSoziale Integration

INDIVIDUELLE VORSTELLUNGENINDIVIDUELLE VORSTELLUNGEN

UND WÜNSCHE AKZEPTIEREN !UND WÜNSCHE AKZEPTIEREN !

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Belastende Begleitsymptome bei Belastende Begleitsymptome bei TumorpatientenTumorpatienten

SchmerzSchmerz

TumorgeruTumorgeruchch

ErbrechenErbrechenÜbelkeiÜbelkei

tt

DyspnoeDyspnoe

MagenbeschwerdenMagenbeschwerden

SchwitzeSchwitzenn

AngstAngst

ObstipatioObstipationn

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Randomisierte kontrollierte Randomisierte kontrollierte Studien Studien

(= goldene Standard )(= goldene Standard )

Metanalysen – Evidence based Metanalysen – Evidence based Kriterien ( NNT, NNH )Kriterien ( NNT, NNH )

GuidelinesGuidelines

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EVIDENCEEVIDENCEQualitätskriterienQualitätskriterien

II Starke Evidence von mindestens einen systematischen Starke Evidence von mindestens einen systematischen Review von mehreren randomisierten, kontrollierten Review von mehreren randomisierten, kontrollierten Studien mit gutem DesignStudien mit gutem Design

IIII Starke Evidence von mindestens einer randomisierten, Starke Evidence von mindestens einer randomisierten, kontrollierten Studie mit gutem Design und einer kontrollierten Studie mit gutem Design und einer entsprechenden Anzahl von (Patienten)entsprechenden Anzahl von (Patienten)

III Evidence von Studien ohne Randomisierung mit gutem III Evidence von Studien ohne Randomisierung mit gutem Design, eine Therapieform, pre-post, Kohortenstudie, Design, eine Therapieform, pre-post, Kohortenstudie, oder Matched Fall-Studienoder Matched Fall-Studien

IVIV Evidence von nicht experimentellen Studien mit gutem Evidence von nicht experimentellen Studien mit gutem Design (mehr als 1 Zentrum oder Forschungsgruppe)Design (mehr als 1 Zentrum oder Forschungsgruppe)

VV Meinungen von anerkannten Autoritäten – zugrunde Meinungen von anerkannten Autoritäten – zugrunde liegend – klinische Evidence, beschreibende Studien liegend – klinische Evidence, beschreibende Studien oder Berichte von Experten Komitees.oder Berichte von Experten Komitees.

Field D et al,Field D et al, Researching palliative Care. Open University Press Buckingham– Researching palliative Care. Open University Press Buckingham– Philadelphia (2001)Philadelphia (2001)

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Einteilung nach Ablauf der Einteilung nach Ablauf der StudieStudie

Beobachtungsstudien (prospektiv oder retrospektiv)Beobachtungsstudien (prospektiv oder retrospektiv)

KohortenstudieKohortenstudie

Case/Control, Matched PairCase/Control, Matched Pair

QuerschnittstudieQuerschnittstudie

Anwendungs-BeobachtungAnwendungs-Beobachtung

Experimentelle Studien (prospektive/longitudinal)Experimentelle Studien (prospektive/longitudinal)

Randomisierte kontrollierte Studie (parallel/crossover)Randomisierte kontrollierte Studie (parallel/crossover)

(„Gold Standard“)(„Gold Standard“)

Kontrollierte StudieKontrollierte Studie

Crossover-StudieCrossover-Studie

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VorteileVorteile randomisierterrandomisierter kontrollierterkontrollierter StudienStudien

Die randomisierte kontrollierte Studie ist eine experimentelle Die randomisierte kontrollierte Studie ist eine experimentelle Studie. Studie.

Ziel ist der Nachweis kausalen Zusammenhangs zwischenZiel ist der Nachweis kausalen Zusammenhangs zwischen

Intervention Intervention

(Studientherapie) und gewählter Zielvariablen (Outcome measure).(Studientherapie) und gewählter Zielvariablen (Outcome measure).

• Die Analyse verläuft kontrolliert, d.h. die Behandlungsgruppe Die Analyse verläuft kontrolliert, d.h. die Behandlungsgruppe wird unmittelbar mit einer Kontrollgruppe verglichen.wird unmittelbar mit einer Kontrollgruppe verglichen.

• Die Therapiegruppen weisen bezüglich relevanter Die Therapiegruppen weisen bezüglich relevanter Begleitparameter keine systematischen Abweichungen Begleitparameter keine systematischen Abweichungen voneinander auf (Strukturgleichheit).voneinander auf (Strukturgleichheit).

• Die Erfassung der Studiendaten erfolgt unter vergleichbaren Die Erfassung der Studiendaten erfolgt unter vergleichbaren Bedingungen und mit denselben Methoden Bedingungen und mit denselben Methoden (Beobachtungsgleichheit).(Beobachtungsgleichheit).

• Verblindung (bzw. Doppel-Verblindung) schließt den Einfluss Verblindung (bzw. Doppel-Verblindung) schließt den Einfluss von Erwartungshaltungen von Patient (und Behandler) auf das von Erwartungshaltungen von Patient (und Behandler) auf das Therapieergebnis aus.Therapieergebnis aus.

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CrossoverCrossover DesignDesign

VorteileVorteile

• Gesamtbeurteilung bezgl. Gesamtbeurteilung bezgl. Zufriedenheit mit der Zufriedenheit mit der neuen Intervention von neuen Intervention von Patienten und UntersucherPatienten und Untersucher

• Beste Beurteilung des Beste Beurteilung des Gesamtkomplex und der Gesamtkomplex und der verschiedenen Effekte der verschiedenen Effekte der neuen Intervention neuen Intervention (Verum versus Placebo) – (Verum versus Placebo) – gleicher Patientgleicher Patient

• Information kurzzeitige Information kurzzeitige EffekteEffekte

• Statistische Power höherStatistische Power höher

NachteileNachteile

• Risiko Risiko Patient/Untersucher Patient/Untersucher erkennt die erkennt die Medikamenten-phase Medikamenten-phase (sedierender Effekt – (sedierender Effekt – hohe NW)hohe NW)

• Risiko – Status des Risiko – Status des Patienten verändert – Patienten verändert – vor Endevor Ende

• Vermissen von Vermissen von Langzeit-WirkungenLangzeit-Wirkungen

• Carry-Over EffektCarry-Over Effekt

Mazzocata et al. Clinical research in palliative care: choice of trial design. Palliative Mazzocata et al. Clinical research in palliative care: choice of trial design. Palliative Medicine,Medicine,

2001; 15: 261-2642001; 15: 261-264

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ParallelParallel DesignDesign

VorteileVorteile

• Untersuchung Agens Untersuchung Agens mit langer Latenz, mit langer Latenz, maximalen Effekt und maximalen Effekt und langwirkenden Effektlangwirkenden Effekt

• Risiko Risiko Patient und Patient und Unter-sucher die Unter-sucher die Medikamenten-phase Medikamenten-phase (Sedierung/hoher NW) (Sedierung/hoher NW) erkennterkennt

• LangzeiteffekteLangzeiteffekte• Einfaches DesignEinfaches Design

NachteileNachteile

• Schwierigkeiten – identische Schwierigkeiten – identische Parallel-GruppenParallel-Gruppen

• Statistische Power Statistische Power als als Crossover DesignCrossover Design

• Vermissen KurzzeitwirkungVermissen Kurzzeitwirkung• Schwierigkeiten minimale Schwierigkeiten minimale

Verschlechterung kognitiver Verschlechterung kognitiver Status/Sedierung zu Status/Sedierung zu erkennenerkennen

• Verlust der Verlust der Gesamtbeurteilung bezgl. Gesamtbeurteilung bezgl. Zufriedenheit der neuen Zufriedenheit der neuen Intervention von Patient und Intervention von Patient und UntersucherUntersucher

Mazzocata et al. Clinical research in palliative care: Mazzocata et al. Clinical research in palliative care:

choice of trial design. Palliative Medicine,2001; 15: 261-264choice of trial design. Palliative Medicine,2001; 15: 261-264

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ProblemeProbleme beibei StudienStudien inin derder

PalliativmedizinPalliativmedizin

Schwere der KrankheitSchwere der Krankheit

Coexistierende Symptome :Coexistierende Symptome :

SchwächeSchwäche 90%90%

SchmerzenSchmerzen 76%76%

ConstipationConstipation 65%65%

DyspnoeDyspnoe 12%12%

AppetitlosigkeitAppetitlosigkeit 85%85%

ÜbelkeitÜbelkeit 68%68%

Sedation-VerwirrungSedation-Verwirrung 60%60%

Textbook of Palliative medicine (Oxford University Press 1998)Textbook of Palliative medicine (Oxford University Press 1998)

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Ethische Probleme – schwerkranke PatientenEthische Probleme – schwerkranke Patienten

Cognitive Beeinträchtigung – Komplikation – fortgeschrittenes Cognitive Beeinträchtigung – Komplikation – fortgeschrittenes

Carcinom (Auftreten mehrere Wochen vorm Tod)– Non Carcinom (Auftreten mehrere Wochen vorm Tod)– Non ComplianceCompliance

Bruera E. et al. Cognitive failure in patients with terminal cancer: a prospectiveBruera E. et al. Cognitive failure in patients with terminal cancer: a prospective

study. J Pain Symptom Management, 1992; 7: 192-95.study. J Pain Symptom Management, 1992; 7: 192-95.

Patientenaufklärung – EinverständnisPatientenaufklärung – Einverständnis

Patienten wollen keine Reflexion (Erkrankung/Tod)Patienten wollen keine Reflexion (Erkrankung/Tod)

Mazzocata et al. Clinical research in palliative care: patient, populations, Mazzocata et al. Clinical research in palliative care: patient, populations,

symptoms, interventions and endpoints. Palliative Medicine, 2001; 15: 163-168.symptoms, interventions and endpoints. Palliative Medicine, 2001; 15: 163-168.

ProblemeProbleme beibei StudienStudien inin derder PalliativmedizinPalliativmedizin

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Unterschiedlicher Grad der Aufklärung (Multicenter Studie)Unterschiedlicher Grad der Aufklärung (Multicenter Studie)

Soziokulturelle EinflüsseSoziokulturelle Einflüsse

In Spanien 32% informiert im fortgeschrittenenIn Spanien 32% informiert im fortgeschrittenen

Carcinomstadium über Krankheit.Carcinomstadium über Krankheit.Centeno-Cortes C. et al. Questioning diagnosis disclosure in terminal cancerCenteno-Cortes C. et al. Questioning diagnosis disclosure in terminal cancer

patients: a prospektive study evaluating patient‘s responses. Palliativepatients: a prospektive study evaluating patient‘s responses. Palliative

Medicine (1994); 8: 39-44.Medicine (1994); 8: 39-44.

In Ireland die meisten Patienten über die Krankheit informiert.In Ireland die meisten Patienten über die Krankheit informiert.Coughlan MC. et al. Knowledge of diagnosis, treatment and its side-effects inCoughlan MC. et al. Knowledge of diagnosis, treatment and its side-effects in

patients receiving chemotherapy for cancer. European Journal for Cancer Carepatients receiving chemotherapy for cancer. European Journal for Cancer Care

(1993); 2: 66-71(1993); 2: 66-71

Problem Parallel-Gruppen – Patienten die Therapie nicht bekommt. Problem Parallel-Gruppen – Patienten die Therapie nicht bekommt.

Warteliste.Warteliste.Whinney I. et al. Evaluation of a palliative care service: problems and pitfalls. BMJ Whinney I. et al. Evaluation of a palliative care service: problems and pitfalls. BMJ

(1994); 309: 340-2.(1994); 309: 340-2.

ProblemeProbleme beibei StudienStudien inin derder PalliativmedizinPalliativmedizin

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AnforderungenAnforderungen anan StudienStudien mitmit VerumVerum undund

KontrollgruppenKontrollgruppen

• Sie müssen sich unterscheidenSie müssen sich unterscheiden• Medizinisch und ethisch gerechtfertigtMedizinisch und ethisch gerechtfertigt• Ethische Grundlage für die BehandlungEthische Grundlage für die Behandlung• Behandlung muss mit den Anforderungen des Behandlung muss mit den Anforderungen des

Therapiekonzept übereinstimmenTherapiekonzept übereinstimmen• Behandlung muss für die Studienpatienten und die Behandlung muss für die Studienpatienten und die

Ärzte (Untersucher) annehmbar seinÄrzte (Untersucher) annehmbar sein• Benefit das Risiko überwiegenBenefit das Risiko überwiegen• Methode der Behandlung – kompatibel mit dem Methode der Behandlung – kompatibel mit dem

Studiendesign – ähnlich zur realen PraxisStudiendesign – ähnlich zur realen Praxis

Abu-Saad H. Evidence based palliative care. Across the life Span. Blackwell Science Abu-Saad H. Evidence based palliative care. Across the life Span. Blackwell Science

2001.2001.

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Deathrattle – Einsetzen des TodesDeathrattle – Einsetzen des Todes

Definition:Definition:

Eine geräuschvolle Respiration in den Eine geräuschvolle Respiration in den letzten Stunden oder Tagen des Lebens.letzten Stunden oder Tagen des Lebens.Patienten im wachen oder tief Patienten im wachen oder tief bewusstseinsgetrübten Zustand, die bewusstseinsgetrübten Zustand, die unfähig sind Speichel reflektorisch zu unfähig sind Speichel reflektorisch zu schlucken oder Schleim von der Trachea schlucken oder Schleim von der Trachea abzuhusten.abzuhusten.Verursacht durch eine lockere Verursacht durch eine lockere Obstruktion in den Luftwegen oder Obstruktion in den Luftwegen oder Glottisbereich.Glottisbereich.

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56-92% der sterbenden Patienten 56-92% der sterbenden Patienten bekommen Todesrasseln.bekommen Todesrasseln.

Power Ir Med J 1992, 85: 92-95Power Ir Med J 1992, 85: 92-95

Lichter J Palliat Care 1990, 6: 7-15Lichter J Palliat Care 1990, 6: 7-15Ellershaw JPSM 1995, 10: 192Ellershaw JPSM 1995, 10: 192

Kaye A to Z of hospice and pall med 1992, 38Kaye A to Z of hospice and pall med 1992, 38

Das häufigste Symptom.Das häufigste Symptom.

Saunders, Textbook of Pain, 1994, 861-868Saunders, Textbook of Pain, 1994, 861-868

Deathrattle – HäufigkeitDeathrattle – Häufigkeit

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Information der AngehörigenInformation der Angehörigen AnticholinergikaAnticholinergikaLagerung des PatientenLagerung des Patienten Scopolamin (Hyoscin-Scopolamin (Hyoscin-Hydro-Hydro-Absaugen? Absaugen? bromid)bromid)Dehydrierung?Dehydrierung? Buscopan (Hyoscin-Buscopan (Hyoscin-OpioideOpioide ButylbromidButylbromid

RobinulRobinul(Gylcopyrrolat)(Gylcopyrrolat)AtropinsulfatAtropinsulfat

Morita t et al. Risk factors for death rattle in terminally ill cancer patients, Morita t et al. Risk factors for death rattle in terminally ill cancer patients, a a

prospective exploratory study. Palliative Medicine 2000 : 14: 19-23prospective exploratory study. Palliative Medicine 2000 : 14: 19-23

Deathrattle – TherapieDeathrattle – Therapie

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Klinische Wirkung von Scopolamin-Klinische Wirkung von Scopolamin-Hydrobromicum bei terminalen Hydrobromicum bei terminalen

Rasseln (randomisierte, doppelblind, Rasseln (randomisierte, doppelblind, placebokontrollierte Studie)placebokontrollierte Studie)

R.Likar, M.Molnar, E.Rupacher, W.Pipam, J.Deutsch, M.Mörtl,R.Likar, M.Molnar, E.Rupacher, W.Pipam, J.Deutsch, M.Mörtl,

J.Baumgartner, N.Grießinger, R.SittJ.Baumgartner, N.Grießinger, R.Sittl; Z Palliativmed 2002 3:15-l; Z Palliativmed 2002 3:15-1919

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Einschlusskriterien:Einschlusskriterien:- Bewusstseinseingetrübte terminale Bewusstseinseingetrübte terminale

Tumorpatienten mit einer absehbaren Tumorpatienten mit einer absehbaren Lebenserwartung von Stunden bis weniger als drei Lebenserwartung von Stunden bis weniger als drei TagenTagen

- Mit vermehrter Schleimbildung des oberen Mit vermehrter Schleimbildung des oberen RespirationstraktesRespirationstraktes

- Verlust des Schluckreflexes bzw. HustenreflexesVerlust des Schluckreflexes bzw. Hustenreflexes- Terminale Rasseln Typ ITerminale Rasseln Typ I

Ausschlusskriterien:Ausschlusskriterien:- Patienten bei klarem BewusstseinPatienten bei klarem Bewusstsein- Lebenserwartung von über drei Tagen.Lebenserwartung von über drei Tagen.- Gaben von anderen ParasympatikolytikaGaben von anderen Parasympatikolytika

Poweranalyse:Poweranalyse:Verbesserung des Scores mehr als 1.5 Punkte bei Verbesserung des Scores mehr als 1.5 Punkte bei einer einer Signifikanz von 5% und einer Power von 90% n= 15Signifikanz von 5% und einer Power von 90% n= 15

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Gruppe A:Gruppe A:Scopolamin-Hydrobromicum 0,5 mg i.v./s.c. alle Scopolamin-Hydrobromicum 0,5 mg i.v./s.c. alle 4 Stunden, innerhalb der ersten 12 Stunden.4 Stunden, innerhalb der ersten 12 Stunden.

Gruppe B: Gruppe B: Physiologische Kochsalzlösung i.v./s.c., alle 4 Physiologische Kochsalzlösung i.v./s.c., alle 4 Stunden, innerhalb der ersten 12 Stunden.Stunden, innerhalb der ersten 12 Stunden.

Nach 12 Stunden erhält Gruppe A und B Nach 12 Stunden erhält Gruppe A und B Scopolamin-Hydrobromicum 0,5 mg i.v./s.c. bis Scopolamin-Hydrobromicum 0,5 mg i.v./s.c. bis zum Eintreten des Todes.zum Eintreten des Todes.

Die Gabe von Opioiden, Nicht-Opioid-Analgetika Die Gabe von Opioiden, Nicht-Opioid-Analgetika und Sedativa wurde dokumentiert.und Sedativa wurde dokumentiert.

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Schlussfolgerung:Schlussfolgerung:

Scopolamin-Hydrobromicum in dieser Scopolamin-Hydrobromicum in dieser Dosierung führt nicht zur Verringerung Dosierung führt nicht zur Verringerung des Todesrasseln.des Todesrasseln.Vermehrtes Auftreten von Vermehrtes Auftreten von Nebenwirkungen wie Unruhe, Nebenwirkungen wie Unruhe, Schmerzäußerung.Schmerzäußerung.

Scopolamin-Hydrobromicum in dieser Scopolamin-Hydrobromicum in dieser Dosierung kein ideales Therapeutikum Dosierung kein ideales Therapeutikum für Typ I des terminalen Rasselns.für Typ I des terminalen Rasselns.

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Kritikpunkte – eigene Studie von Kritikpunkte – eigene Studie von Reviewer Palliative MedicineReviewer Palliative Medicine

• InterraterreliabilitätInterraterreliabilität

• Studie ist zu klein (quantitativ)Studie ist zu klein (quantitativ)

• Überlebenszeit zu kurz (nur 11 von 31 Überlebenszeit zu kurz (nur 11 von 31 Pat. lebten länger als 12 Stunden)Pat. lebten länger als 12 Stunden)

• Ethik-Diskussion – sterbende – Ethik-Diskussion – sterbende – bewusstlose Patientenbewusstlose Patienten

• Scoring (warum Unterschied größer Scoring (warum Unterschied größer 1)1)

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Therapie terminalen Rasseln-ReviewTherapie terminalen Rasseln-ReviewEffektivität antimuscarinerger Medikamente 48% - 92% inEffektivität antimuscarinerger Medikamente 48% - 92% in

Beobachtungsstudien.Beobachtungsstudien.

Einzeldosis s.c. (Hyoscin-Hydrobromid, Hyoscin-Butylbromid,Einzeldosis s.c. (Hyoscin-Hydrobromid, Hyoscin-Butylbromid,Glycopyrronium)Glycopyrronium)

Besserung 35-54% - kein statistischer Unterschied.Besserung 35-54% - kein statistischer Unterschied.

Hughes A. et al Audit of three anti-muscarinic drugs for managing retained secretions. Hughes A. et al Audit of three anti-muscarinic drugs for managing retained secretions. Palliat Med 2000; 14: 221-22.Palliat Med 2000; 14: 221-22.

Clinical guidelines: basierend auf EinzeldosisuntersuchungenClinical guidelines: basierend auf Einzeldosisuntersuchungen

1)1) Hyoscin-Hydrobromid 400 µg s.c. (1,2-2 mg kontinuierlich s.c. über Hyoscin-Hydrobromid 400 µg s.c. (1,2-2 mg kontinuierlich s.c. über 24 h) Effekt zw. 5-8 h.24 h) Effekt zw. 5-8 h.

2)2) Glycopyrronium 200 µg s.c. (400 µg – schnellerer Effekt) Glycopyrronium 200 µg s.c. (400 µg – schnellerer Effekt) kontinuierlich s.c. (1,2-2 mg über 24 h) Effekt zw. 5-8 h.kontinuierlich s.c. (1,2-2 mg über 24 h) Effekt zw. 5-8 h.

3)3) Hyoscin-Butylbromid 20 mg s.c. (Effekt 1 h) 400 mg über 24 h.Hyoscin-Butylbromid 20 mg s.c. (Effekt 1 h) 400 mg über 24 h.4)4) Atropin nicht empfohlenAtropin nicht empfohlen

Bennett M. et al. Using anti-muscarinic drugs in the management of death rattle: evidence Bennett M. et al. Using anti-muscarinic drugs in the management of death rattle: evidence based based

guidelines for palliative care. Palliative Medicine 2002; 16: 369-374.guidelines for palliative care. Palliative Medicine 2002; 16: 369-374.

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Forschungsempfehlungen:Forschungsempfehlungen:

Besseres Verständnis über Pathophysiology vonBesseres Verständnis über Pathophysiology von

terminalen Rasseln.terminalen Rasseln.

Effektivitätsvergleich verschiedenerEffektivitätsvergleich verschiedener

antimuscarinerger Medikamente.antimuscarinerger Medikamente.

Untersuchen der Rolle des Absaugens beimUntersuchen der Rolle des Absaugens beim

terminalen Rasseln.terminalen Rasseln.

Bennett M. et al. Using anti-muscarinic drugs in the management of deathBennett M. et al. Using anti-muscarinic drugs in the management of death

rattle: evidence based guidelines for palliative care. Palliative Medicine rattle: evidence based guidelines for palliative care. Palliative Medicine 2002;2002;

16: 369-374.16: 369-374.

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ZusammenfassungZusammenfassung

Randomisierte kontrollierte Studien Randomisierte kontrollierte Studien (goldene Standard)(goldene Standard)

Therapiestrategien (Effektivität, NW)Therapiestrategien (Effektivität, NW)

LebensqualitätLebensqualität

Systeme bewerten (Palliative care/ Hospice care)Systeme bewerten (Palliative care/ Hospice care)

Ökonomische Aspekte des GesundheitssystemsÖkonomische Aspekte des Gesundheitssystems

Evidence based Kriterien (Metanalysen)Evidence based Kriterien (Metanalysen)

GuidelinesGuidelines

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Palliativmedizin ist auch ein Ansatz zur Palliativmedizin ist auch ein Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität vom Verbesserung der Lebensqualität vom Patienten und ihren AngehörigenPatienten und ihren Angehörigen, die mit , die mit Problemen konfrontiert sind, die mit einer Problemen konfrontiert sind, die mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung lebensbedrohlichen Erkrankung einhergehen, und zwar durch Vorbeugen einhergehen, und zwar durch Vorbeugen und Linderung von Leiden, durch und Linderung von Leiden, durch frühzeitiges Erkennen, Einschätzung und frühzeitiges Erkennen, Einschätzung und Behandlung von Schmerzen sowie Behandlung von Schmerzen sowie anderen belastenden Beschwerden, anderen belastenden Beschwerden, körperlicher, psychosozialer und körperlicher, psychosozialer und spiritueller Art. spiritueller Art.

Definition 2 - WHO Definition 2 - WHO 20022002

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LebensqualitätLebensqualität

SchmerzSchmerz