Ziua 3 (2) Infectiile Tractului Urinar

5/20/2018 Ziua 3 (2) Infectiile Tractului Urinar

1/9

Infectiile tractului urinar

= patrunderea si multiplicarea germenilor la nivelul tractului urinar, manifestata in principal prin

bacteriurie

- Bacteriene, virale, fungice, parazitare- ITU bacteriene- cele mai frecvente infectii in ambulator, cea mai frecventa cauza de sepsis cu

gram negativi la spitalizati

- Tablou clinic: de la bacteriurie asimptomaticaacuze urinaresepis

- Bacteriurie asimptomatica 1 ! germeni"ml urina in absenta simptomelor

- ITU recurente: recadere #acelasi germene$ sau reinfectie #alt germene$

Frecventa:- %oi-nascuti = 1&' B"( = )-*"1' +rematuri: ITU de * mai frecventa' ! & .U

- +rima copilarie!! ani-ITU mai frecvente la femei #cam /& din femei au o IU in cursul

vietii$

- (ete de varsta scolara- ITU la 1,) &' 1"/ simptomatice' 0& ITU recurente' )& .U

- Barbati: copilarie ! de ani= ITU ,1 & #manevre instrumentale, omoseualitate$' !-2ani: /,!& ITU asimpt 1!& spitalizati

- +este 2 de ani = ITU )!-!& femei=barbati

Clasificarea ITU:

13 Necomplicate:survin pe ap3 urinar integru, cu functie renala normala' apar frecvent la femei

intre 10-* de ani3

)3 Complicate:apar pe ap3 urinar cu anomalii morfologice si functionale #.U, nefropatii de

reflu, calculi$, pac3 cu deficiente naturale a gazdei #diabetici, cu transplant, sarcina, trat3 cu

imunosupresive$, etreme de varsta #nou nascuti-la cei cu anomalii ale tractului urinar si

varstnici-peste 4 de ani la cei cu obstructii dat3 de obicei prostatei$3

1. Monomicrobiene

2. Polimicrobiene :la pacienti imunodeprimati cu cateterizari urinare prelungite, cu tumori,

calculi, obstructii, vezica neurologica, fistule intre tractul urinar si tubul digestiv sau tractul

genital3

- In functie de localizare:

13 ITU 5oase: uretrita, prostatita, cistita, pielocistita

)3 ITU inalte: pielonefrita

- In functie de evolutie: acute/cronice

tiolo!ie:

a" NT#$%&CT#I&C:6ram #-$

- 73 coli #cel mai frecvent implicat' 0-0!& din ITU in ambulator' !& din ITU la spitalizati$

- 8lebsiella pneumoniae #!& din flora saprofita tub digestiv' ITU intraspitalicesti$

- +roteus #asociaza frecvent litiaza coraliforma' apare frecvent in cazul infectiilor de tract urinar

intraspitalicesti, ITU complicate$

- +seudomonas aeruginosa # 9 !& din ITU la spitalizati"imunodeprimati$

- 7nterobacter, erratia, ;itrobacter- spitalizati"debilitati"imunoderpimati

b" 'tafilococi (ram )*":taf3 7pidermidis- ITU oportuniste post manevre instrumentale' taf3

aprop


2/9

d" C,lam+dia Trac,omatis: 9 !& din uretrite negonococice la barbati, epididimite acute'

infectii urogenitale la femei #da infectii genitale la femei care au aceeasi simptomatologie cu

cistita$

e" %. -oc,

f" Fun!i #;andida, ;r, cateter urinar, cortizon

doze mari, postantibioterapie

!" irusuri:adeno )1 si 11- 1"* din cistitele emoragice la copii' pol


3/9

Cum se comporta !ermenii0

- 73 ;oli: cantitatea de @g3 8' aspectul ErugosF al tulpinii' tulpini EomogeneF' pilii tip I'

emolizine, endotoine, rezistenta la efectul bactericid al serului

- +roteus: are flagele, fimbrii manozo-rezistente care secreta ureaza, emolizina, proteaza care

au un efect toic asupra celulelor T;+

- 8lebsiella actioneaza cu fimbre tip I manozo-sensibile care secreta aerobactina

- treptococul si tafilococul adera la uroteliu

ia!nosticul pozitiv:

1. &namneza si 2amen obiectiv

- Urmarim: primul episod de ITU #cand a avut locD' la copil ne gandim la .U sau la o

malformatie care a determinat .U' o ITU la sub ) de ani: malformatie, )-! de ani

prostatita sau litiaza, peste ! ani: factor obstructiv, stricturi, neoplazie$ ' antecedente #ITU

5oase"inalte, litiaza, >, manevre' toti pacientii cu obstructii, cu sonde uretro-vezicale pot

face$' recurente #recaderi"reinfectiiD$

3. 2amen de urina

4. ia!nostic urolo!ic si radiolo!ic

Clinica:

- +olaGidisurie ' mictiune imperioasa' dureri ipogastrice' urini tulburi: ne gandim la o cistita"

prostatita

- Hureri lombare cu 6iordano prezent: ITU inalta #+ielocistita sau o +%@$

- tare generala alterata cu semne de sepsis: ITU inalta, ITU complicate

- ureri ipogastrice" lombare in timpul sau dupa mictiune: .U

- &simptomatici cu risc crescut de ITU: copiii, femei de varsta seuala, gravide, barbati

varstnici, purtatori de sonda urinara, persoane imobilizate, diabetici, manvere instrumentale,

operatii pe caile urinare

'umarul de urina:Infectia urinara este definita conform eamenului citobacteriologic prin

asocierea unei leucociturii peste 1 * "ml cu bacteriurie peste 1 ! U(;"ml3 eucocituria este

prezenta in ITU, dar este prezenta si in absenta germenilor in urmatoarele situatii:

- cu infectii cand avem germeni particulari: TB;, ;lam


4/9

2plorari ima!istice:

- 7cografia: de rutina' singura permisa la gravide' depisteaza si malformatii, idronefroza,

calculi

- Urografia iv H ;U6: daca ITU se complica si nu raspunde la tratament' anomalii

morfologice"functionale' ;U6: grad .U

- 7aminarea prostatei, eamen genital: la femei sau barbati peste 4 de ani' adenom"@8

prostata, prostatita' dg3 diferential, afect3 ce intretin ITU

- cintigrafie: detecteaza cicatrici datorate .U la copil

- Bioumoral: leucocitoza, neutrofilie, .C crescut- in cadrul unei stari septice"+%@' ITU 5oase:

normale

- ITU 5oase se refera la: bacteriuria asimptomatica, cistita, uretrita, prostatita acuta si cronica

- ITU inalte: +%@, +%;, abcese nefretice si perinefretice

Cistita acuta- polaGiurie, disurie, mictiune imperioasa, dureri suprapubiene sau ipogastrice, tenesme

vezicale, urini tulburi, H"- ematurie

- sensibilitate la palparea ipogastrului' febra si 6iordano absente

- Urinar:leucociturie, ematurie #! & din pacienti$, bacteriurie semnificativa peste 1 ! sau

1 )" 1 / H piurie cu simptome specifice

- 'an!uin:leucocite, .C normale

- ia!nostic diferential:vulvovaginite, uretrite, prostatite, cervicite, infectii transmise seual,

sindrom ureteral, +%@

- .orbim si aici de recurente #recadere, reinfectie$K prostatita, afectiuni genitale, menopauza,

spermicide, act seual

- Tratament:

profilactic la femeile predispuse la recurente de cistita se folosesc creme antiseptice locale

inaintea actului seual' profilaia antimicrobiana' in postmenopauza se folosesc estrogeni

intra vaginal

screeningul gravidelor: la cele care fac cistite acute

- Tratament etiolo!ic: 'c,eme de administrare

1. oza unica #eista riscul aparitiei recurentelor$: * cp Biseptol odata" %orfloacin ) cp "

;iprofloacin ) cp

3. cema de /-! zile #cel mai frecvent utilizata la femei tinere, cu etiologie previzibila si se

poate intia terapia empirica in ambulator$

4. cema de 2 zile #la pacienti cu >, imunodeprimati, sarcina, recurente frecvente, cu

obstructii de tract urinar , cateterizati urinar, cu bacteriurie fara piurie$

- Fie ca folosim5 sc,ema 3 sau sc,ema 4 se folosesc urmatoarele antibiotice:

Biseptol ) cp la 1)

%orfloacin # * mg"cp$ 1 cp la 1)

%itrofurantoin #1 mg"cp$ 1 cp la 4

;iprofloacin #)! mg"cp$ 1 cp la 1)

@ugmentin #@moicilina H @cid clavulanic' 4)! mg" cp$ 1 cp la 1)

Afloacina #) mg"cp$ 1 cp la 1)

omefloacin #* mg"cp$ 1 cp" zi

7noacilina #* mg"cp$ 1 cp la 1)

4


5/9

6a !ravide:@moicilina #)! mg"cp$ 1 cp la 0 @U %itrofurantoin #1 mg"cp$ 1 cp la 4

mai putin in ultimul trimestru de sarcina pentru ca poate accentua icterul nuclear @U

;efpodoime #) mg"cp$1 cp la 1)

- volutia cistitei acute: disparitia simptomelor in 0& din cazuri' persistenta simptomelor

saurecidive: )&' daca simptomatologia persista trebuie sa facem investigatii suplimentare

#daca ele arata un aparat urinar normalmorfologic si functional, atunci ii putem da tratament

antibiotic in continuare, seara 5umatate din doza @U de )-/ ori"sapt, mictiune dupa act

seual, renuntarea la anticonceptionale locale, estrogeni in menopauza' daca avem aparat

urinar modificatatunci e vorba de o ITU complicata$

Pielocistita acuta #termen contestat" ineistent in scolile anglosaone-simlar cu ITU5oase$: reprezinta infectia .U, uretere, bazinet, %U intereseaza parencimul renal'

tratamentul, eamenul paraclinic si evolutia clinica sunt ca la cisitita, dar pe langa toate astea

asociaza clinic si 6iordano prezent H dureri lombare' dupa mecanism #sugerat de debutul

simptomelor$: pielocistita sau, mai frecvent, cistopielita3

PN&- 7ste inflamatia microbiana a bazinetului asociata cu invadarea interstitiului renal

- ebutul este brutal, cu stare toica #dar nu intotdeauna$, dar de obicei apare un sindrom

infectios cu febra, frisoane, dureri lombare, stare generala alterata, disurie, urini tulburi,

transpiratii, greata, varsaturi, sindrom cistitic sau se poate a5unge ciar la soc toico-septic sau

ciar I@ prerenala3 6iordani uni"bilateral, semne de sepsis

- 6aborator:leucocitoza, neutrofilie, reactanti de faza acuta crescuti, uree si creatinina crescute

in +%@ severe

- Urocultura: pozitiva de obicei

- umar de urina: bacteriurie, piurie, cilindri leucocitari, proteinurie L 1g")* , densitate

urinara: normala" crescuta #prin proteinurie sau prin desidratare$

- 'umarul normal: ne duce cu !andul la o PN& obstructiva 77

- aca vine un pacient cu o stare toico-septica cu febra inalta, ii putem lua si emocultura

#)& emoculturi H$

- ;a investigatii imagistice incepem cu ecografia si putem efectua daca starea pacientului este

proasta putem efectua mai departe tomografie #daca ne gandim la un abces de eemplu$,

urografie, , %' scintigrafia se efectueaza daca se pune problema unei +%; acutizate

- &P:leziuni parcelare- microabcese #+%$ in interstitiu ce se vindeca prin fibroza

#mononucleare$' cicatricile nu au impact asupra functiei renale daca este o +%@ necomplicata'

nefrita interstitiala acuta cu infilitrat interstital cu +% si edem interstitial

- Complicatii:flegmon perinefretic, pionefroza, necroza papilara #>$, I@, soc toico-septic

- ia!nostic diferential:pielocisitita acuta, +%; acutizata, apendicita acuta, sarcina ectopica

rupta, cist ovarian rupt, boala inflamatorie pelvina, endometrioza, diverticulita3

- Tratament:se poate face in ambulator sau in spital3 e interneaza pacientul daca avem

nevoie sa instituim un tratament parenteral intr-o +%@ complicata cu evolutie imprevizibila

sau in lipsa compliantei la tratamentul in ambulator3 Tratamentul etiologic se face cu

antibiotice dupa recoltarea uroculturii cu"fara emocultura, initial empiric3 In forma

usoare/moderate cu stare buna5 se initiaza terapie orala ambulator 1891 zile cu:

Biseptol ) cp la 1)

;iprofloacin #! mg"cp$ 1 cp la 1)

omefloacin #* mg"cp$ 1 cp"zi

5


6/9

@moicilina ! mg"0

@ugmentin #1 g$ 1 cp la 1)

%orfloacina #* mg"cp$ 1 cp la 1)

Afloacina #/ mg"cp$ 1 cp la 1)

7noacin #* mg"cp$ 1 cp la 1) ;efpodoim de #) mg"cp$ 1 cp la 1)

- In formele severe/ urosepsis se initiaza terapie parenterala in spital5 1 zile5 pana

la disparitia febrei5 se prefera biterapie:

Beta-lactamine H ;inolone

'au

@minopeniciline H @minoglicozid

e poate folosi Biseptol 1g"1) , ;eftriaona 1g"1) , ;iprofloacina * mg la 1) #fiola are

1 mg, deci maim * fiole la 1) $, Afloacina de * mg la 1) , Imipenem )!"! mg la

0 , 6entamicina 1 mg" Gg la 0 H"- ampicilina 1 g"4 - *0-2) 3 e obicei combinatia cea

mai frecventa este: 6entamicina H @mpicilina3 @minopenicilinele insa se pot asocia si cu alte@minoglicozide cum sunt: %etilmicina ) mg"Gg c sau @miGacina 2,! mg"Gg c la 1) 3 upa

febra, se poate trece pe tratament oral1* zile, in ITU necomplicate si )-2 sapt in ITU

complicate3 e alege tratamentul oral functie de antibiograma sau biseptol, fluorocinolone3

Urocultura se controleaza la 2, 1*, / de zile si apoi timp de 4 luni in fiecare luna3 +acientii

care au uroculturi negative merg spre vindecare, iar la cei la care persista infectia ne gandim la

factori favorizanti: litiaze, obstructii, .U

- volutia PN&:buna de obicei, controlul se face cu urocultura si U la terminarea terapiei si

la 1 luna3 aca persista simptomele si febra dupa 2) de la internare, trebuie sa parcurgem

etapele diagnostice: ecografie pentru abces renal"perirenal, litiaza, obstructii de tract urinar'

urografia dupa disparitia eventualelor semne de sepsis pentru depistarea unor malformatii,.U' tomgrafia pentru a obiectiva un eventual abces renal sau perirenal3

ITU complicate

erg de obicei cu germenii: 73 coli, 8lebsiella, +roteus, +rovidencia, erratia, 7nterococi,

+seudomonas, tafilococ auriu, ;andida3 6ermeni multirezistenti la antibiotice- urocultura

indispensabila in terapie3

- @par la cei cateterizati urinar, cu interventii urologice #iau microbul din sala sau din sonda5e

repetate$, uropatie obstructiva, nefrolitiaza, B+, vezica neurogena, sarcina, transplant renal,

diabet, .U, >, boli renale intrinseci3 @par la varste etreme, barbati

- ;linica: bacteriurie asimptomatica, cistita acuta, +%@, septicemie cu 6ram #-$3- iagnostic sugerat de: lipsa de raspuns la tratament, recurente frecvente diagnostic #H$:

ITU' simptomatici: piurie H bacteriurie' asimptomatici: min3 ) uroculturi #H$ 7;A, UI.,

;T, ;I%TI6@@3

- Tratament: @ntibioterapie conform antibiogramei succedata"precedata de corectia

anomaliei anatomice

1. &NTI%I$T#&PI- 1*-)1 zile- *-4 sapt

- %acteriurie asimptomaticala varstnici cateterizati sau nu = %U' ec: gravide, T,

imunodeprimati, neutropenie

- %oala usoara- ambulator, oral- 1*-)1 zile: biseptol, fluorocinolona, cefalosporina gen3

III, amoicilina- %oala severa/urosepsis- spitalizare:

6


7/9

parenteralpana la disparitia febrei- fara asteptarea antibiogramei: ampi 1g"4 H genta

1mg"Gg"0' ceftriaona )g"zi' aztreonam 1g"0' ticarcilina H acid clavulanic /,)g"0'

imipenem )!-!mg"4-0'

oral:biseptol' fluorocinolone, amoi' cefalosporine- cf3 antibiograma

3. C$#CTI& &N$M&6II &N&T$MIC

- +AIBI: litiaza-litotritie"cirurgical"ureteroscopic' adenom"@8 prostata-operatie'

.U-cirurgie"endoscopic' anomalie congenitala- corectie cirurgicala

- I+AIBI: B+, .UH%, .ezica neurologica @ntibioprofilaie de lunga durata3

ITU in sarcina- +articularitati: reprezinta cea mai frecventa patologie in sarcina' riscul este crescut la apro3

)!& din gravide' riscul de prematuritate este mai crescut la aceste femei' apare frecvent

ipotrofia fetala la ITU rebele la tratament' +%@ cu stare septica poate fi responsabila de

moartea intrauterina3 +oate aparea ciar si CT@, preeclampsie3 ITU : *-1&, +@%- )!-/&,

+%;-/&3

- (actori favorizanti: ormonali #progesteronul da scaderea peristalticii la nivelul ureterelor si

.U' estrogenul: efect inflamator la nivel vezical, ureteral$, mecanici #uterul gravid determina

compresiune la nivelul .U si ureterelor afectand fluul urinar$, fizico-cimici #urina

gravidelor are o concentratie crescuta de zaaruri$3

- Forme clinice ale ITU in sarcina:

Bacteriurie asimptomatica #se poate determina in trimestrul 1 si ) de sarcina , iar evaluarile ar

trebui sa fie mai frecvent la femeia diabetica$' tratamentul previne in proportie de 0 & +%@

;istita acuta #mai frecventa in trimestrul ), raspunde la tratament-terapie orala 2 zile, se face

control al uroculturii lunar, mai ales daca infectia reapare sau persista$

+%@ #apare in luna a !-a si a ?-a' pacienta are un tablou clinic tipic sau poate fioligosimptomatica' spitalizare, terapie parenterala H oral 1* zile$3 ecaderi: profilaie toata

sarcina3

- Tratamentul ITU in sarcina

@ntibiotice permise: +eniciline, ;efalosporine

%epermise: ;inolone, @minoglicozide #daca nu avem ce face se pot administra si ele$,

Biseptol este @BAUT I%T7>I

Interzise: sulfamide, tetracicline, fluorocinolone, cloramfenicol3

%acteriuria asimptomaticaizolata necesita un tratament de / zile' cea simptomatica care

asociaza piurie: ! zile' cistita acutain sarcina: 2-1 zile #@moiclina )! mg la 0 '

%itrofurantoin 1 mg" 4' ;efpodoim 1 mg la 1) $' PN&:tratament parenteral pana larezolutia febrei cu ;eftriaona 1-) g" zi' @mpicilina 1 g la 4 H"- 6entamicina 1 m"Gg la 0 ,'

@ztreonam 1g"0-1), iar apoi se poate continua cu tratament oral cu @moicilina sau

;efalosporina 1* zile in total #oral H parenteral$3

PNC:%efropatie tubulointerstitial cronica de cauza bacteriana secundara unei ITU

;A+I;@T73 ecanism de producere- .U primar sau secundar unei urini sterile sau

infectate3 7volutie lenta catre I;' )-/& din dializatii cronic au +%; boala primara3

PNC de reflu2: este prezenta cam la ) & din pacientii dializati cronic' secundara .U

prima- copii, adolescenti3 +%; IIA+@TI;@- rar " +%; ABTU;TI.@-secundara .U

7


8/9

secundar3 eziuni de fibroza tublointerstitiala ce determina cicatrici corticale H deformarea

calicelui subiacent3

Nefropatia ascendenta: prezenta uni"bilateral cicatrici focale, de obicei obiectivate prin

scintigrafie renala3 @ceste nefropatii ascendente se datoreaza unui .U primitiv- cea mai frecventa

cauza de ITU la copii, %-cea mai frecventa cauza de CT@ la copil #.U inseamna regurgitarea urinii

din vezica in ureter' eista doua tipuri de .U: secundar obstructiei tractului urinar: inflamatia

5onctiunii pieloureterale, diverticuli paraureterali, valve uretrale posterioare, duplicatii ureterale,

ipospadias, ureterocel, operatii pe orificiile ureterale, ITU sauprimitiv consecutiv unei anomalii

congenitale la nivelul 5onctiunii uretero vezicale $3 .U este frecvent la copil #1-)& din copiii de

varsta scolara prezinta .U , )-!& din acestia prezinta cicatrici renale, iar 1-) & din cazuri

evolueaza cu I;$' la adult, 1 & din femeile cu ITU au reflu, nefropatia de reflu este cauza de I;

la !-1! & din adulti3

(radele #U:

I9 reflu2 al urinei numai in ureter;

II9 reflu2 in ureter5 pelvis si calice5 fara dilatarea calicelor;

III9 umplere pielocaliceala cu staza caliceala usoara;I9 ectazie caliceala marcata si dilatatie pelvica5 fara dilatare ureterala e2trema;

9 dilatare pielocaliceala masiva cu distorsiune si dilatare caliceala mare.

'emnele clinice: la nou-nascut de obicei idronefroza congenitala #apare in perioada fetala sau

neo-natala, refluul acest evolueaza de obicei cu I;$, la copil ne gandim la un .U daca are: ITU cu

febra, stare generala influentat, intarziere in dezvoltare, enurezis, dureri abdominale' la adult : reflu

cronic cu ITU, proteinurie secundara, etc3

In pato!enia nefropatiei ascendentesunt implicati afectarea emodinamicii, infectia bacteriana,

leziunile microvasculare cu pierdere de vase si iscemie secundara, raspuns imun la substante iritante

din urina, proteina Tamm-Corsfall si @g bacteriene care inititaza fibrogeneza3

Pro!resia nefropatiei ascendentedepinde de eistenta cicatricilor renale si a proteinuriei3+ierderea nefronilor determina ipertrofia si iperfiltrarea celor restantiprogresia sclerozei focale si

segmentaleglomeruloscleroza focala si segmentala3

ia!nostic pozitiv: copii: ITU #L! ani: UI.H;U6"scintigrafie .U' 9 ! ani: scintigrafie Tc

??' adulti: ITU 5oase"+%@ recurente' UI.Hscintigrafie Tc ?? $3

Tratament:la copil profilaia infectiilor, tratarea precoce a infectiilor, corectia cirurgicala

functie de gradul refluului ' la adult interventia cirurgicala este indicata doar in cazul ITU

netratabile medicamentos, tratamentul preventiv urmareste reducerea incidentei nefropatiei

ascendente' se urmareste si sfatul genetic3

Profila2ia: tratamentul prompt al ITU #ITU 5oase terapie 2 zile, +%@- spitalizare, terapie

parenterala$, antibioprofilaie pana la varsta de ! ani: 1"*-1") doza seara la culcare-biseptol, amoi,

cefalosporina gen III' gravide: antibioprofilaie toata sarcina3

C,irur!ical: indicat in grade mari de .U, esec al terapiei medicale' contraindicatii: proteinurie,

CT@, I;3

ndoscopic: in5ectii cu colagen in tunelul submucos al ureterului' indicatii si ;I- ca trat3 c3 dar

rezultate mai bune, complicatii perioperatorii mai mici3

- PNC I&(N$'TIC P$


9/9

I;$3 ange: iponatremie #prin pierdere urinara$, acidoza ipercloremica' tardiv: crestere

uree si creatinina sanguina3 7cografie: 3 de talie scazuta, asimetrici, I+ scazut, stergerea

diferentei ;-, corticala iperecogena' (: litiaza, obstructii, malformatii, etc3 UI.: 3 de

talie scazuta, contur boselat, corticala redusa, calice dilatate #Efloare ofilitaF$

- PNC T#&T&MNT:in perioadele de acutizare, dupa urocultura si antibiograma' rezultate

limitate datorita scaderii capacitatii de concentrare' * luni doza plina #H antifungice$ apoi

profilaie 4 luni' nonnefrotoice, adaptate la retentia azotata3 imptomatic: CT@, desidratare,

acidoza, tulburari C73 (actori de progresie ai I;3

9

Documents

Ziua 3 (2) Infectiile Tractului Urinar