i

TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

ÖZOFAGUS KANSERİNDE CERRAHİ TEDAVİ

VE

SONUÇLARIMIZ

Dr. Ali ÇELİK

GÖĞÜS CERRAHİSİ ANABİLİM DALI

TIPTA UZMANLIK TEZİ

DANIŞMAN

Prof. Dr. Hasan Şevket KAVUKÇU

ANKARA

2011

ii

ÖNSÖZ

Eğitimimin her aşamasında katkı ve desteklerini esirgemeyen başta tez

danışmanım Sayın Prof. Dr. H. Şevket Kavukcu, Sayın Dekanım ve Anabilim dalı

başkanım Prof. Dr. İlker Ökten, değerli hocalarım Prof. Dr. Murat Akal, Prof Dr.

Adem Güngör, Prof.Dr. Hakan Kutlay, Doç Dr. Ayten Kayı Cangır, Yrd. Doç. Dr.

Serkan Enön, Yrd. Doç. Dr.Cabir Yüksel ve Op. Dr Murat Özkan’a, araştırma

görevlisi arkadaşlarıma, yardımcı sağlık personeline, sabırla bekleyen eşim ve kızıma

sonsuz teşekkür ederim.

iii

İÇİNDEKİLER Sayfa No:

KABUL VE ONAY ...................................................................................................... i

ÖNSÖZ ........................................................................................................................ ii

İÇİNDEKİLER ........................................................................................................... iii

SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ................................................................. v

ŞEKİLLER DİZİNİ ..................................................................................................... vi

TABLOLAR DİZİNİ ................................................................................................. vii

1. GİRİŞ VE AMAÇ ................................................................................................. 1

2. GENEL BİLGİLER .............................................................................................. 2

2.1. Embriyoloji ve Histoloji ..................................................................................... 2

2.2. Özofagus Anatomisi ........................................................................................... 4

2.3. Özofagusun Fonksiyonu ..................................................................................... 6

2.4. Özofagus Kanseri ............................................................................................... 7

2.4.1. Tarihçe ............................................................................................................... 7

2.4.2. Etiyoloji .............................................................................................................. 8

2.4.3. Patoloji ............................................................................................................... 9

2.4.4. Klinik ............................................................................................................... 10

2.4.5. Tanı Yöntemleri ............................................................................................... 11

2.4.6. Evreleme .......................................................................................................... 14

2.4.7. Tedavi ............................................................................................................... 17

3. MATERYAL VE METOD .................................................................................... 29

4. BULGULAR .......................................................................................................... 30

5. TARTIŞMA ........................................................................................................... 43

6. SONUÇ .................................................................................................................. 53

iv

ÖZET ........................................................................................................................ 55

SUMMARY ............................................................................................................... 56

KAYNAKLAR .......................................................................................................... 57

v

SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ

A Arter

N Nervus

V Ven

G Glandula

YHK Yassı Hücreli Kanser

ADK Adenokarsinom

ÜDK Üst Diş Kavsi

TYH Taşlıyüzük Hücreli Karsinom

BT Bilgisayarlı Tomografi

ARDS Akut Respiratuar Disitres Sendromu

SVO Serebro Vasküler Olay

ABY Akut Böbrek Yetmezliği

DİC Dissemine İntravasküler Koagülasyon

PET Pozitron Emisyon Tomografisi

vi

ŞEKİLLER DİZİNİ

Şekil No Sayfa No

Şekil 2.1.1 Önbağırsağın proksimal kısmından gelişen trakeobronşial 2

divertikül ve özofagusun gelişimin değişik evrelerindeki durumu. 3.-4. Haftalar

Şekil 2.1.2 Özofagusun tabakaları 3

Şekil 2.4.5.1 Özofagus kanserinde baryumlu grafi ile dolum defektlerinin

görüntüsü 13

Şekil 2.4.5.2 Özofagus kanserinde BT kesitlerinde duvar kalınlaşması 14

Şekil 2.4.7.1 17 cm de yassı hücreli ca baryumlu grafi ve BT kesiti 22

Şekil 2.4.7.2 Hipofarenks karsinomunda çıkarılan piyes 22

Şekil 2.4.7.3 Orta bölge tümörlerinde özofajektomi materyali 25

Şekil 2.4.7.4 Alt torasik özofajektomi 26

Şekil 2.4.7.5 Kardiya tümöründe çıkan piyes 27

Şekil 4.1 Hastaların cinsiyete göre dağılımı 30

Şekil 4.2 Endoskopik ve radyolojik bulgulara göre lezyonun yerleşimi 33

Şekil 4.3 Yapılan cerrahi girişimlerin dağılımı 35

Şekil 4.4 TNM sınıflamasına göre hastaların % dağılımı 38

Şekil 4.5 Aylara göre sağkalım olasılığı 39

Şekil 4.6 Evrelere göre sağkalım analizi 40

vii

TABLO DİZİNİ

Tablo No Sayfa No

Tablo 2.4.3 Özofagusun malign tümörleri 10

Tablo 2.4.6.1 Özofagus kanserinde TNM evrelemesi 16

Tablo 2.4.6.2 Özofagus kanserinde evreleme grupları 17

Tablo 2.4.7.1 Özofagusun rekonstrüksiyonu için kullanılan organların

seçimini etkileyen aktörler 21

Tablo 4.1 Hastaların yaş ve cinsiyete göre dağılımı 31

Tablo 4.2 Hastaların yaşadığı bölgelerin dağılımı 32

Tablo 4.3 Histopatolojik klasifikasyon 34

Tablo 4.4 Yapılan cerrahi işlemin patoloji ve cinsiyete göre

dağılımı 35

Tablo 4.5 Postoperatif dönemde gelişen komplikasyonların

dağılımı 37

Tablo 4.6 Evrelere göre sağkalım analizi 39

Tablo 4.7 Bölgelere göre sağkalım analizi 40

Tablo 4.8 Cinsiyete göre sağkalım analizi 41

Tablo 4.9 Patolojiye göre sağkalım analizi 41

Tablo 4.10 Tümör lokalizasyonuna göre sağkalım analizi 41

Tablo 4.11 Ameliyat yılına göre sağkalım analizi 41

1

1.GİRİŞ VE AMAÇ

Özofagus kanseri tüm kanserler arasında 6. sırada yer almakta ve tüm gastrointestinal

kanserlerin %5-7’sini oluşturmaktadır (1). Ortalama 60 yaş civarında görülmekte

olup 30 yaş altında nadirdir. Erkeklerde kadınlardan 2-4 kat daha fazla görülmektedir

(1,2).

Günümüzde özofagus kanserinin en etkili tedavisi cerrahi ile sağlanabilmektedir.

Özofagus kanserinin cerrahi tedavisinde farklı metodlar uygulanmakta olup, dünyada

en sık Ivor Lewis (Transtorasik özofajektomi) ve Orringer (Transhiatal özofajektomi)

metodları uygulanmaktadır.

Özofagus kanseri, tanı ve tedavi yöntemlerindeki bütün gelişmelere rağmen,

maligniteler içinde hala en kötü prognoza sahip olanlardan birisidir. Klinik bulgular

ortaya çıktığı zaman hastalar çoğunlukla kürabilite sansını yitirmiş durumdadırlar.

Özofagus kanserinin primer tedavisi, medikal kontrendikasyon veya metastatik

hastalık olmadığı sürece cerrahidir.

Çalışmamızın amacı kliniğimizde 9 yıllık süre içinde özofagus kanseri nedeniyle

opere edilen hastalarda morbidite, mortalite ve sağkalım sonuçlarını incelemek ve

literatür verileriyle karşılaştırmaktır.

2

2. GENEL BİLGİLER

2.1 Embriyoloji ve Histoloji

Sindirim sisteminin oluşması, sferoidal blastokistte endodermal tabakanın

görülmesiyle başlar. Splanik mezoderm endoderme yaklaştığında birleşerek

splankoplörayı oluşturduğunda iki tabakalı primitif bağırsaklar meydana gelir.

Embriyo 3 haftalıkken, faringeal bağırsağın hemen bitim noktasında önbağırsağın ön

duvarında, arkasındaki özofagustan özofagotrakeal septum ile ayrılan ve

trakeobronşial divertikül adı verilen küçük bir şişkinlik belirir (Şekil 1). Böylece,

önbağırsağın proksimal kısmının dorsalinden özofagus, ventralinden de primordial

hava yolları gelişir. Başlangıçta çok kısa olan özofagus, akciğer ve kalbin aşağı

inmesi ile birlikte hızla uzar. İki ayrı kanal haline gelen ancak hala birbiriyle

devamlılık gösteren tek bir tüp halindeki özofagus ve trakea bir yandan boyca

uzarken, bir yandan da iki yandan birbirine yaklaşan lateral kıvrımların karşı karşıya

gelmesiyle, 3-4 haftalarda karina civarından başlayarak birbirinden ayrılmaya başlar.

Ayrılma süreci trakeal bifurkasyon 4. torakal vertebra hizasına gelene kadar devam

eder ve gestasyonun 36. gününde tamamlanır (3,4).

Şekil 2.1.1 Önbağırsağın proksimal kısmından gelişen trakeobronşial divertikül ve özofagusun gelişimin değişik evrelerindeki durumu. 3.-4. Haftalar

3

Özofagus 4 tabakadan oluşur;

Tunika mukoza: Yukarıdaki yutak mukozasının devamı olup keratinize olmayan çok

katlı yassı epitel ile örtülüdür. Aşağıda özefago-gastrik bileşkede kolumnar epitel ile

uzanır. Lamina propria ve muscularis mukozaya sahiptir. Lamina propria üst

bölümünde glandula oesophagea propria olarak adlandırılan tübüloalveolar bezler,

aşağıda kardiaya yakın bölümde gl. cardiaca oesaphagei olarak adlandırılan tübüler

bezler bulunur. Bu bezler mukus salgılar.

Tela submukoza: Boylu boyunca tubuloalveolar yapıda gl. oesophageales içerir. Bu

bezlerin yaptığı mukus özofagus içeriğinin ıslatılmasını sağlar. Tele submukozada,

bezlerin ve düz kasların fonksiyonlarını idare eden plexus nervorum submukozus

(Meissner pleksusu) bulunur.

Tunika muskularis: İçte sirküler dışta longitudinal seyirli kaslardan yapılmıştır. 1/3

üst bölümü çizgili kas, 1/3 alt bölümü düz kas ve 1/3 orta bölümü karışık yapıdadır.

Özofagus başlangıç bölümündeki sirküler kas lifleri, faringoözofageal sfinkteri

oluşturur. Kardioözofageal geçişte böyle bir anatomik sfinkter olmayıp, fizyolojik bir

sfinkter vardır. Sirküler ve longitudinal seyirli kas katmanları arasında pleksus

nervorum myentericus (Auerbach pleksusu) yer almaktadır.

Tunika adventisya: Abdominal özofagus bölümü hariç gevşek bağ dokusundan

yapılıdır. Kan damarları ve pleksus özofagusa ait sinirleri içerir. Abdominal

özofagusun dış kısmı tunica seroza (peritoneum) ile kaplıdır.

Şekil 2.1.2 Özofagusun tabakaları

4

2.2 Özofagus Anatomisi

Özofagus, boyun alt ucundan başlar ve midede sonlanır. Normal anatomik

pozisyonda farinksten özofagusa geçiş 6. servikal vertebra (C6) alt hizasında olup

mide içinde sonlandığı yer ise 11. torasik vertebra (Th11) hizasındadır. Başka bir

ifadeyle özofagusun başlangıcı krikoid kartilaj, sonlandığı yer ise diafragma

seviyesidir. Özofagus’un boyu, yaşa, cinsiyete ve kişinin boy uzunluğuna göre

değişmekle birlikte genel olarak erkeklerde 23-30 cm (ortalama 25 cm), kadınlarda

ise 20-26 cm’dir (ortalama 23 cm). Ön kesici dişlerden gastroözofagial bileşkeye

kadar olan mesafe erkeklerde 38-40 cm kadınlarda ise 35-38 cm’dir (5).

Özofagus servikal, torakal ve abdominal olmak üzere üç kısımdan oluşur. Servikal

kısım C6-Th1 arasındadır. Krikoid kıkırdağın alt kenarı ile sternumun insisura

jugularisi arasında yer alır. Torakal kısım Th1-Th10 arasındadır. Sternumun insisura

jugularisi ile özofageal hiatus arasında yer alır. Abdominal kısım ise Th10-Th11

arasındadır ve özofageal hiatus ile midenin kardiyası arasında yer almaktadır.

Özofagus boyunca üç darlık bölgesi bulunmaktadır. Birinci darlık özofagusun hemen

başladığı yerde, krikoid kıkırdağın altındadır. Burası özofagusun ve tüm

gastrointestinal sistemin en dar yeri olup çapı 1.5 cm’dir. Erişkinde üst kesici

dişlerden 12-15 cm mesafededir. İkinci darlığı özofagusun sol ana bronşu

çaprazladığı yerdedir. Bu darlık bronş basısına bağlı gelişmektedir. Diş kavsinden

24-26 cm uzaktadır. Üçüncü darlık ise alt özofagus sfinkter mekanizması tarafından

oluşturulup özofagusun diyafragmayı geçtiği yerdedir. Kesici dişlerden 40-44 cm

uzaktadır.

Özofagusun servikal kısmı yaklaşık 3-4 cm uzunluğundadır. C6 seviyesinden başlar,

trakea ile vertebral kolon arasından aşağıya doğru iner ve Th1-2 seviyesinde torasik

kısım ile devam eder. Boyun bölgesinde prevertebral kaslar, servikal vertebralar,

facia colli profunda, önde trakea, tiroid bezlerinin yan lobları, paratiroid bezler,

nervus rekurrens, arteria karotis kommunis ve a.tiroidea inferior ile komşudur.

Torasik kısım, yaklaşık 20 cm uzunluğunda olup arka mediastende seyretmektedir.

5

Apertura torasika superiordan trakeal bifurkasyona kadar olan özofagus, trakea arka

duvarı ve prevertebral fasia ile yakın ilişkilidir. Trakeal bifurkasyonun hemen

üzerinde özofagus aortanın sağına geçer. Bu durum baryumlu grafide görülen

özafagus sol yan duvarı üzerindeki çentiklenmeyi oluşturur. Özofagus bu seviyede

sol ana bronşu çaprazlar. Daha aşağıda subkarinal lenf nodlarının posterior yüzeyini

geçer ve sol atrium arkasından aşağıya doğru ilerleyerek diyafragmatik hiatusa ulaşır.

Torasik özofagus; torakal vertebralar, vena hemiazigos, duktus torasikus, inen aorta,

sol subklavian arter, sol a. karotis kommunis, arkus aorta, sağ ve sol mediastinal

plevra ve azigos ven ile komşuluk yapmaktadır. Özofagusun torakal kısmı hiatus

özofagus denilen açıklıktan geçtikten sonra abdominal özofagus olarak devam eder.

Abdominal kısmın ön yüzü ile sağ ve sol duvarları kısmen periton ile örtülüdür. Bu

kısım karaciğerin sol lobunun kenarına hafifçe temas eder (5,6,7).

Özofagus a. torasika interna, torasik aortadan çıkan dallar, a. gastrika sinistra ve sol

a. frenikadan kanlanır. Venöz drenajı ise v. tiroidea inferior, v. azigos ve hemiazigos

aracılığı ile v. kava superiora, v. gastrika sinistra aracılığı ile v. kava inferiora’dır.

Özofagusta lenfatik drenaj, özofagus mukozasının lamina propria ile muskularis

mukoza arasındaki kısımda ve submukozada çok zengin bir lenfatik ağ bulunur. Bu

lenfatik damarlar musküler tabakadaki ve adventisyadaki lenfatiklerle

anastamozlaşırlar. Musküler tabakadaki lenfatikler longitudinal uzanırlar. Bu nedenle

karsinomların çevrelerindeki alanlara intramukozal ve submukozal yayılımı sıklıkla

bulunur.

Servikal segment lenfatikleri internal juguler ve üst trakeal lenf bezi gruplarına,

torasik özofagus lenfatikleri üst, orta ve alt mediastinal lenf bezi gruplarına drene

olur. Abdominal segmentin lenfatik drenajı ise superior gastrik, çöliak aks, ana

hepatik arter, splenik arter çevresi lenf bezlerinedir. Bütün farklı drenaj bölgelerine

karşın tüm lenfatik ağ arasında çok yoğun bir ilişki vardır. Tümörlerin yayılımında

bu özelliğin önemi büyüktür.

6

Özofagus boyun bölümü inervasyonunu n. rekürrenslerden, torasik ve abdominal

bölümü n. vagus ve turunkus sempatikustan oluşan pleksus özofagustan alır (5,7).

2.3 Özofagusun Fonksiyonu

Gastrointestinal sistemin başlıca görevi, vücuda sürekli olarak su, elektrolit ve besin

sağlamaktır. Bunun için besin maddelerinin sindirim ve emilime uğruyabileceği

uygun bir hızda gastrointestinal kanalda ilerlemesi gerekir. Bu bütünün içinde

özofagus, besinlerin farinksten mideye iletilmesini sağlamaktadır. Özofagusun bu

fonksiyonu ilk bakışta basit gibi görünmekle birlikte kompleks bir fizyolojik olaydır

(8,9).

Özofagusun esas fonksiyonu besini farinksten mideye iletmektir ve özofagusun

hareketleri özellikle bu fonksiyon için organize olmuştur. Özofagusta esas olarak iki

tip peristaltik hareket mevcuttur. Primer persitaltizm ve sekonder peristaltizm. Primer

peristaltizm basitçe yutmanın farinks fazı esnasında farenkste başlayan ve özofagusa

yayılan peristaltik dalganın devamıdır. Bu dalga farenksten mideye kadar olan tüm

yolu 8-10 saniye içinde geçer. Dik pozisyonda ayakta duran bir kişide, yutulan besin

özofagusun alt ucuna peristaltik dalgadan daha hızlı, yaklaşık 5-8 saniyede ulaşır,

çünkü bu durumda yerçekimi de besini aşağıya çekmek için ek bir kuvvet

uygulamaktadır. Eğer primer peristaltik dalga tümünü mideye gönderemezse,

özofagusta kalan besinin özofagus duvarını gerdirmesi sonucu sekonder perilstaltik

dalgalar gelişir ve bu dalgalar besinin hepsi mideye boşalıncaya kadar devam eder.

Sekonder dalgalar kısmen özofagusun myenterik sinir sistemi içindeki intrensek

devreler, kısmen de vagusun afferent lifleri ile özofagustan medulla oblangataya,

oradan da yine vagusun efferent lifleri ile tekrar özofagusa iletilen refleksler

vasıtasıyla başlatılır. Farinks ve özofagusun üçte birlik üst bölümünün kas yapısı

çizgili kas tipindedir. Bu nedenle bu bölgelerde oluşan peristaltik dalgalar sadece

glossofaringeus ve vagus sinirleri içindeki somatik sinir uyarıları tarafından kontrol

edilir. Özofagusun üçte iki alt bölümünün kas yapısı düz kas niteliğindedir. Ancak

özofagusun bu bölgeside myenterik sinir sistemi ile olan bağlantılar dolayısıyla

vagus sinirleri tarafından kontrol edilir. Özofagusa giden vagus sinirleri kesildiği

7

zaman özofagusun myenterik pleksusu birkaç gün içinde yeteri kadar duyarlı hale

gelerek, vagus sinirlerinin desteği olmadan da kuvvetli sekonder peristaltik dalgalara

neden olabilirler. Böylece yutma refleksinin paralizisinden sonra alt özofagusa bazı

diğer yollarla geçmesi zorlanan besin, buradan kolaylıkla mideye geçirilir (8,9).

Özofagusun diğer bir fonksiyonu da mide içeriğinin yukarıya geçişini engellemektir.

Bu işlevi, anatomik açıdan diğer bölümlerinden farklı olmayan ancak tonik olarak

kasılı olan alt gastroozöfageal sfinkter ile gerçekleştirir.

2.4 Özofagus Kanseri

2.4.1 Tarihçe

Mackenzie, 1884 yılında yayınladığı makalesinde kendisinden önce özofagus

kanseriyle ilgili yapılan çalışmaları yayınlamıştır. Galen II. yüzyılda özofagusu

kısmen ya da tamamen tıkayan et parçalarından söz eder. X. yüzyılda İbn-i Sina

disfajiye neden olan çeşitli durumları tanımlamış ve tümörlerin disfajide önemli rol

oynadığımı farketmiştir. Coiter 1686’da özofagusun alt bölümünü tıkayan ağır bir

kitlenin bir kadının ölümüne neden olduğunu belirtmiştir. Boerhave ve Van Swieten

1745’de özofagusun malign obstrüksiyon semptomlarını ayrıntılı bir biçimde

tanımlamışlardır. Morgagni ve Lieutaud 1767, Ballie 1802’de ve Home 1805’de bu

gibi hastalarla ilgili gözlemlerini yayınlamışlardır (8).

Özofagus rezeksiyonu konusundaki ilk çalışma 1871 yılında Billroth’un köpekler

üzerinde deneysel çalışmasıdır. Czerny, 1877’de servikal özofagusun ilk başarılı

rezeksiyonunu yayınlamıştır. Mikulicz 1886 yılında ilk başarılı servikal özofagus

rekontrüksiyonunu gerçekleştirerek bu alanda öncülük etmiştir. Bircher 1894 de ilk

defa özofagoplasti için deri tüpü uygulamasını ortaya koymuştur. Voelcher 1908 de

kardia tümörlü bir hastada laparotomi yoluyla ilk başarılı kardia rezeksiyonu ve

özofagogastrostomiyi gerçekleştirmiştir. Adams ve Phemister 1938 yılında 1/3 alt

özofagus kanserlerinde intratorasik özofagogastrostomiyi göstermişlerdir. Sweet’in

sol gastrik arterin bağlanması ile midenin serbestleştirilmesini ve Garlock’un 1944,

8

Sweet’in 1945’de yaptığı yayınlarda arkus aortanın üzerindeki seviyelere kadar

midenin rekontrüksiyon için çıkartılması bu gün cerrahi metodların gelişmesinde

önemli adımlar olmuştur (1).

2.4.2 Etiyoloji

Özofagus kanseri dünya genelinde tüm kanserler arasında 6. sırada yer almaktadır ve

sıklığı 6.4/100.000 olarak bildirilmektedir (8,10). Tüm kanserlerin %1.5-2’sini,

gastrointestinal sistem kanserlerinin ise % 5-7’sini oluşturmaktadır (11,12). Ancak

coğrafik dağılımı özelliklidir. Dünya üzerindeki bazı bölgelerde düşük riskli alanlara

göre 500 kat daha fazla görülmektedir (10). Görülme sıklığı yüksek olan ülkeler İran,

özellikle Hazar denizi kıyıları, Güney Afrika, Çin’in kuzey bölgeleri, Türkmenistan,

İsviçre, Fransa, Hindistan, Portoriko, Singapur, Japonyadır. Ülkemizde hasta profili

değerlendirildiğinde ise büyük bir çoğunluğunun Doğu Anadolu bölgesinde

yaşamakta olduğu görülmektedir (13).

Özofagus kanserinin otuzlu yaşlardan önce görülme sıklığı düşüktür, en çok 6. ve 7.

dekatlar da rastlanır. Erkeklerde, kadınlara göre iki kat daha fazla görülmesine karşın

kadın hastalar genellikle daha gençtir (8).

Özofagus kanserinin etiyolojisi kesin olarak hala bilinmemekle birlikte sık olarak

görüldüğü bölgelerin ortak özellikleri üzerinde durulmaktadır. Bu ortak noktalar

yoksulluk, tütün bağımlılığı ve beslenme alışkanlıklarıdır. Yoksulluğun kaçınılmaz

sonucu malnutrüsyondur ve buna bağlı olarak diyette yer alan hayvansal, bitkisel

proteinlerin, eser elementlerin ve vitaminlerin yetersiz alımına neden olmaktadır.

Beslenme alışkanlıklarında ise ortak öğe aşırı sıcak yiyecek ve içeceklerin olmasıdır.

Ayrıca söz konusu olan bölgelerde alkol alımının ve tütün alışkanlığının yüksek

olması da anlamlı olarak değerlendirilmektedir (8,11). Yine diyette nitrosamin içeren

besinlerin alımınında etiyolojide etken olabileceği savunulmuştur.

9

Tylozis, otozomal dominant geçişli kalıtsal bir hastalıktır, ayak tabanında ve avuç

içinde hiperkeratoz ile karakterizedir. Tylozis tanısı alan hastaların %35’inde

özofagus kanseri riski vardır (8,11).

Özofagus kanserinin etiyolojisinde kronik irritasyon, metaplastik striktür, Plummer-

Vilson sendromu, akalazya ve Barret özofagusunun etkisi yüksektir (8,11).

2.4.3 Patoloji

Özofagus kanser histopatolojisi yassı hücreli karsinom (YHK),

adenokarsinom(ADK) ve diğer tümörler olmak üzere üç başlıkta incelenir.

Histopatolojik tiplerin büyük bir çoğunluğu YHK ve ADK tarafından

oluşturulmaktadır. Yassı hücreli karsinom özofagus kanserinin %90-95’ini

oluşturmaktaydı, fakat her geçen yıl gastroözofageal reflü ve Barret metaplazisi

nedeniyle bu oran ADK lehine değişmektedir. Son yapılan çalışmalarda YHK %76,

ADK %16, diğer tipler %3 ve metastatik lezyonlar %7.7 olarak bildirilmektedir

(1,2).

YHK dünyada en sık görülen özofagus malignitesidir. YHK sıklıkla multisentriktir

ve hastaların %25’de ikinci senkron tümör bulunmaktadır. Bu senkron tümörler

rölatif olarak erken evreli tümörler olmakta ve hastaların %20’sinde submukozayı

tutmaktadır. İntramukozal invazyonu olan hastalarda intraepitelyal yayılım, direkt

stromal invazyon ve direkt intraduktal yayılım yolları derin doku tutulum yollarıdır.

Değişik YHK formları vardır. En sık görülenleri polipoid karsinoma ve verrükoz

karsinomadır. Polipoid karsinoma atipik spindle şekilli hücrelerden ve sarkomatöz

elementlerden meydana gelmiştir. Bazen psödosarkoma ve karsinosarkoma olarak

ifade edilir (14).

Özofagus distal kısımlarda ve kardiada YHK’den çok ADK gelişir. Bu tümörler

yassı hücrelerle döşeli özofagustaki submukozal bezlerden, distal özofagustaki

kolummar epitelden gelişir. Özofagusun ve kardianın adenokarsinomları batı

yarımkürede kısmen daha sıktır. ADK tipik olarak tanı anında ilerlemiştir. YHK’e zıt

10

ADK multisentrik değildir ama proksimal submukozal yayılım sıktır. Ender görülen

histolojik tipleri mukoepidermoid kanserler ve adenoid kistik karsinomlardır (1,14).

YHK ve ADK her ikisinde de farklı histopatolojik ve klinik prognostik özelliklere

sahip varyantları bulunmaktadır (Tablo 1).

I-Primer Malign Tümörler

A- Epitelyal Tümörler:

1-Squamöz hücreli karsinoma varyantları

Spindle hücreli karsinoma

Karsinosarkoma

Pseudosarkoma

2-Adenokarsinoma

Adenoakantoma

Adenosquamöz karsinoma

Mukoepidermoid karsinoma

Adenoid kistik karsinoma

3-Küçük hücreli karsinoma

4-Melanom

B- Sarkomlar:

Leiomyosarkoma

Malign melanoma

Rhabdomyosarkoma

Myoblastoma

C- Lenfoma

II- Metastatik tümörler

Tablo 2.4.3 Özofagusun malign tümörleri

2.4.4 Klinik

Özofagus kanserinin ilk evreleri asemptomatik kabul edilmektedir. Özofageal

fonksiyon bozukluğu, tümörün lokal yayılımı ve uzak organ metastazlarına bağlı

olarak klinik belirtiler ortaya çıkabilir. En sık görülen semptomlar disfaji (%87) ve

kilo kaybıdır (%70). Disfaji özofagusun çevresinin %60’ından fazlası tutulduğunda

veya lümen açıklığın 13 mm nin altına indiğinde ortaya çıkar. Diğer semptomlar ise

substernal ve epigastrik ağrı (%46), regurjitasyon veya kusma (%14), aspirasyon

pnömonisi (%14), iştahsızlık (%7), ses kısıklığı (%7), hemoptizi (%4), öksürük (%3)

ve hematemez (%3) şeklinde ortaya çıkmaktadır (1).

11

Hastalık genellikle tümör, lümenin 2/3`ünü dolduruncaya kadar semptom vermez. Bu

durum hastalığın tanısını geciktirmektedir.

2.4.5 Tanı yöntemleri

Anamnez ve fizik muayene

Özofagus kanserinin erken evrelerinde hastalık genellikle sessiz seyreder.

Özofagusta kitleye bağlı lümen daralması arttıkça hastalarda disfaji şikayeti ortaya

çıkar ve hastaların %90’ından fazlası disfaji şikayeti ile doktora başvurur. Özofagus

kanseri nedeniyle disfaji şikayeti olan bir hasta gıdanın takıldığı noktayı parmağıyla

lokalize edebilir. Nöromotor bozuklukta ise böyle bir durum söz konusu değildir.

Fizik muayenede kaşeksi, lenfadenopati ve hepatomegali hastalığın ileri safhalarında

ortaya çıkabilir ve kötü prognoz göstergesidir. Perküsyon ve oskültasyonda

trakeoözofageal fistül, pnömoni, plevral effüzyon ve akciğer absesine ait bulgular

elde edilebilir. Hastada ses kısıklığı bulunması rekürren laringial sinirin tutulduğuna

işaret eder ve laringoskopide vokal kord paralizisi görülebilir (1,2,15,16).

Özofagoskopi

Özofagus kanserinin teşhisinde altın standarttır. Özofagus kanserinden şüphelenilen

bütün olgularda yapılması gereken bir işlemdir. Son 20 yılda endoskopi özofagus

hastalıklarında diagnostik ve terapötik amaçlarla sıklıkla kullanılmaktadır.

Diagnostik endoskopi; nonkardiak göğüs ağrısı, persistan gastroözofageal reflü,

tekrarlayan aspirasyon pnömonisi, disfaji, odinofaji, patolojik özofagus radyografisi,

striktür, kanama ve yabancı cisim hikâyesi olan hastalarda uygulanmalıdır.

Özofagoskopi sadece tanı koymakla kalmaz tedaviyi planlamada anormal dokunun

seviyesini tespit etmeye de yarar. Endoskopla tümörlü bölgenin distaline geçilen

vakalarda tümöral segmentin uzunluğu ölçülmelidir. Mümkün olan olgularda mide

ve duadenumun proksimal parçası da dikkatli bir şekilde incelenmelidir. Anormal

dokunun farklı yerlerinden forsepsle biyopsiler alınır (1,2,17).

12

Sitoloji

Lezyonun direkt olarak görülmediği vakalarda sitoloji tanıya oldukça katkı

sağlamaktadır. Özofagus kanserinin dünyada en sık görüldüğü yerlerden biri olan

Çin’in Linxian bölgesinde balon fırça sitolojisi rutin olarak kullanılmaktadır. Bu

şekilde yapılan taramalarda azımsanmayacak oranda asemptomatik tümörlü hastaya

rastlanmıştır. Fakat endoskopik biyopsi, fırça sitolojisi veya eksfoliatif sitolojinin

negatif olması özofagus kanserini ekarte ettirmez (3,18,19).

Endoskopik Ultrasonografi

Normal özofagus dokusu endoskopik ultrasonografi ile mukoza, lamina propriya,

muskularis mukoza, muskularis propriya ve adventisya olmak üzere 5 tabaka

seklinde görülür. Kanserli doku ise düzensiz sınırlı hipoekoik kitle olarak görülür.

Günümüzde endoskopik ultrasonografi özofagus kanserinin tanı ve

evrelendirilmesinde büyük bir öneme sahiptir. Bu yöntem ultrason probunun

özofagus lümenini geçemediği vakalarda kullanılamamaktadır. Özellikle çevre

dokulara invazyon yapan transmural tümörlerde endoskopik ultrasonografi etkili ve

doğru bilgiler vermektedir. Endoskopik ultrasonografi ile mediastinal lenf nodları

yaklaşık olarak %90 doğrulukla tespit edilebilmektedir (1,2).

Bronkoskopi

Trakea ve ana bronşlarla komşuluğu olan özellikle rezeksiyon planlanan özofagus

kanserli bütün hastalarda bronkoskopik muayene gereklidir. Bronkoskopide hava

yolu invazyonunun erken bulguları ödem, mukozanın kabarıklığı ve frajil yapı

göstermesidir, ayrıca subkarinal lenf nodu tutulumunda karina küntlüğü görülebilir

(2).

13

Radyolojik Yöntemler

Direk grafi; özofagus kanseri semptomları olan bir hastada ilk başvurulacak

görüntüleme yöntemi PA ve lateral akciğer radyografisidir. Genellikle özofagus

kanserinde akciğer grafisi normaldir. Bazı vakalarda ise, mediastinal genişleme, kitle

imajı, özofagusta hava-sıvı seviyesi, trakeada anteriora doğru yaylanma veya

retrotrakeal yumuşak doku planında kalınlaşma görülebilir.

Baryumlu özofagus grafisi; özofagoskopiden sonra hastalığın tanısında en önemli

yöntemdir. Servikal bölge tümörlerinde tanı güçtür. Kardiyaya yakın tümörlerde de

disfajiye neden olan diğer lezyonlarla karıştırılabilir. Radyolojik olarak lümende

darlık, dilatasyon, dolma defekti ve dantelasyon (4D bulgusu) görülebilir.

Şekil 2.4.5.1 Özofagus kanserinde baryumlu grafi ile dolum defektleriningörüntüsü

Bilgisayarlı Tomografi (BT); özofagus kanserinin değerlendirilmesinde ve

preoperatif evrelendirilmesinde standart radyolojik yöntemdir. BT ile özofageal

malignitenin intraluminal ve ekstraluminal yayılımı hakkında fikir edinilir, invazyon

varsa tesbit edilir. Lenf nodları, akciğer, karaciğer ve sürrenal metastazları tespit

14

etmede, özofagus duvar kalınlığı ve tümör uzunluğunu belirlemede oldukça

faydalıdır.

Şekil 2.4.5.2 Özofagus kanserinde BT kesitlerinde duvar kalınlaşması

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG); özofagus kanserinin evrelendirilmesindeki

rolü kısıtlıdır. BT’den üstünlüğü multiplanar görüntü alınması ve yüksek kontrast

rezolüsyonudur. Özellikle sagittal kesitlerde özofagusun trakea, perikardium, atrium

ve aorta ile ilişkisinin değerlendirilmesinde faydalıdır (1,15,21).

Pozitron Emisyon Tomografisi (PET); Son yıllarda evreleme için kullanılan bir diğer

yöntemde pozitron emisyon tomografisidir. İncelemeler, bu tetkikin T ve N

evrelerini belirlemede BT’ye denk bir doğruluk oranlarına sahip olduğunu

göstermektedir. Yakın bir çalışmada PET’in lenf bezi metastazları için duyarlılığı %

94, özgüllüğü % 92, doğruluğu % 92 olarak bildirilmiştir (20). Ayrıca, PET uzak

metastazları göstermede BT’ye göre daha üstün gözükmektedir.

2.4.6 Evreleme

Özofagus kanserinin evrelendirilmesi hastalığın derecesini belirlemede, tedavinin

planlanmasında ve prognoz tayininde çok önemlidir. Amerika kanser komitesi

klasifikasyonuna (AJCC (American Joint Committee on Cancer)) göre TNM

sınıflaması tablo 2’de gösterilmiştir. Özofagus kanserinde AJCC (American Joint

Committee on Cancer)’nin TNM sistemine göre ilk evrelemesi 1987 yılında yapıldı

15

ve ilk düzenleme ise 2002 yılında gerçekleşmiştir. T değerlendirmesinde sadece

penetrasyonun derinliğine bakılmaktadır. Tümörün uzunluğu, genişliği veya

lümendeki daralma hesaba katılmaz. Tedaviye başlamadan önce hikaye, fizik

muayene, biyopsi, laboratuar çalışmaları, endoskopik inceleme ve endoskopik

ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi, pozitron emisyon tomografisi gibi görüntüleme

yöntemleri ile klinik evreleme yapılır. Patolojik evreleme ise cerrahi olarak özofagus

rezeksiyonu ve lenf nodlarının incelenmesiyle yapılmaktadır. Servikal özofagus için

bölgesel lenf nodları servikal ve supraklaviküler bölgedir. Torasik özofagus için

mediastinal ve perigastrik lenf nodlarıdır (küçük kurvatur, fundus ve sol gastrik arter

çevresi). Uzak nodüller servikal özofagus için mediastinal, torasik özofagus için

servikal, supraklaviküler bölge, omentum, çöliak, abdominal periaortik bölge,

hepatica comminis ve splenik hiler nodüllerdir (22,23).

16

Özofagus kanserinde TNM evrelemesi

Primer tümör (T)

TX: Primer tümör değerlendirilememektedir

T0: Primer tümör belirtisi yok

Tis: Karsinoma in situ

T1: Tümör lamina propriya ve submukozaya invaze

T2: Tümör muskularis propriaya invaze

T3: Tümör adventisyaya invaze

T4: Tümör komsu organlara invaze

Bölgesel lenf dügümleri (N)

NX: Bölgesel lenf düğümü değerlendirilememektedir

N0: Bölgesel lenf nodu metastazı yok

N1: Nölgesel lenf nodu metastazı var

Uzak metastaz (M)

MX: Uzak metastaz varlığı değerlendirilememektedir

M0: Uzak metastaz yok

M1: Uzak metastaz var

Alt torasik özofagusun tümörleri

M1a: Çölyak lenf nodlarına metastaz

M1b: Diğer uzak metastazlar

Midtorasik özofagusun tümörleri

M1a: Uygulanabilir değil

M1b: Bölgesel olmayan lenf nodları ve/veya diğer uzak metastazlar

Üst torasik özofagusun tümörleri

M1a: Servikal lenf nodlarına metastaz

M1b: Diğer uzak metastazlar

Tablo 2.4.6.1 Özofagus kanserinde TNM evrelemesi

17

Stage I: T1N0M0

Stage IIA: T2N0M0; T3N0M0

Stage IIB: T1N1M0; T2N1M0

Stage III: T3N1M0; T4, herhangi bir N, M0

Stage IV: herhangi bir T,N, M1

Stage IVA: herhangi bir T,N, M1a

Stage IVB: herhangi bir T,N, M1b

Tablo 2.4.6.2 Özofagus kanserinde evreleme grupları

2.4.7 Tedavi

Özofagus kanserinin tedavisi cerrahi, radyoterapi, kemoterapi ya da her üç yöntemin

kombinasyonu ile yapılmaktadır.

Cerrahi Tedavi

Özofagus rezeksiyonu yüksek morbidite ve mortalite oranına karşın kürabilite ve iyi

bir palyasyon ile uzun sağ kalım süresi sağlayan tek yöntem olması nedeniyle

kontrendikasyon olmayan olgularda en iyi yöntemdir (24,25).

Özofagus kanserinin cerrahi tedavisi radikal ya da palyatif cerrahi olmak üzere ikiye

ayrılır. Radikal cerrahi, tümörün total olarak rezeksiyonu ile kürabiliteyi amaçlar. Bu

tür girişimlerde kürabilite olmasa bile bölgesel nüks oluşumu çok düşüktür ve

hastalar genellikle uzun bir sağ kalım süresi elde ederler. Palyatif cerrahi girişimler

ise kürabilite şansı olmayan, oral ya da enteral beslenmeyle sağkalım süresini

uzatmayı amaçlayan girişimlerdir (24,25).

Özofagus kanserinde cerrahi rezeksiyon, genel durumu iyi olan, tümörün total olarak

çıkarılmasının olası olduğu ve uzak organ metastazı olmayan tüm olgularda ilk tercih

edilecek tedavi yöntemidir. Tümörün çevre organlara direk invazyonu olan T4

18

tümörde invazyon perikard ve diyafragma gibi rezeksiyonu olası organlarda ise bu

olgularda da rezeksiyon önerilmektedir (26).

Cerrahi tedavide, tümörün perforasyonu, trakea invazyonu ve trakeoözofageal fistül,

aorta ve kalp invazyonu, intraabdominal yayılım, uzak organ metastazı direkt

inoperabilite kriterleridir. Genel durumun ileri derecede bozuk olması, karaciğer,

böbrek ve kardiyak fonksiyonların cerrahi girişimi tolere etmeyecek düzeyde olması

ise indirek inoperabilite kriterleridir (24).

Özofagusun rezeksiyonu ve rekontrüksüyonu çok değişik yöntemlerle yapılabilir.

Cerrahi yöntemin seçimi tümörün yerleşim yeri, evresi, tümörlü özofagus

segmentinin uzunluğu, yaş, eşlik eden hastalıklar, daha önce geçirilmiş

gastrointestinal operasyonlara bağlıdır. Özofagusun submukoza tabakasında lenfatik

drenajın yoğun olması, anastomoz hattındaki rekürrensin başlıca nedenidir.

Submukozal infiltrasyonu olan tümörlerin 4-6 cm uzağa yayılması bilinen bir

özelliktir; bu nedenle rezeksiyonlarda mümkünse tümöre en az 7-10 cm uzakta

güvenli sınır bırakılarak rezeksiyon yapılması önerilir. Yöntem ne olursa olsun

hepsinde temel prensip tümörlü özofagusun yeterli genişlikte çıkartılması, lenf nodu

diseksiyonu ve hasta için en uygun yöntemle rekonstrüksiyondur (24-27).

Diğer tümörlerde olduğu gibi özofagus tümörlerinde de lenfadenektomi uygulaması

temel olarak kabul edilmektedir. Özofagus kanserlerinde lenfadenektominin üç farklı

amaçlı endikasyonu bulunmaktadır. Diagnostik, lokal rekürrensin önlenmesi ve

prognozu iyileştirmek için yapılmaktadır. Lenf nodu diseksiyonu iki sahalı(standart)

ve üç sahalı (genişletilmiş) olarak yapılabilmektedir. Standart lenfadenektomide;

periözofageal, sağ paratrakeal, infrakarinal, posterior mediastinal, mide küçük

kurvaturunda perigastrik, sol gastrik arter ile çölyak lenf nodları çıkartılırken,

genişletilmiş lenf nodu diseksiyonunda; üst mediastende sağ ve sol rekürren

larengeal sinir zinciri, brakiosefalik arter, sağ vagus, superior vena kava boyunca

olan lenf nodları ile sağ ve sol paratrakeal lenf nodları, tüm lenfolipomatöz doku ile

birlikte özofagus enblok rezeke edilir. Daha sonra boynun her iki yarısında

supraklavikular, derin juguler, paraözofageal, paratrakeal ve rekürren sinir arasındaki

19

lenf nodları rezeke edilir. Abdomende ise parakardial, küçük kurvatur, perigastrik

nodlar, çöliak aks, sol gastrik arter, ana hepatik arter, splenik arter ve vena porta

boyunca lokalize olan lenf nodları çıkarılır.

Özofagus tümörleri yerleşimine göre 4 ayrı bölgede incelenir. Çünkü özofagus

kanserinin davranışı, tedavi yöntemi, cerrahi tedavi için girişim yolu farklıdır. Bu

anatomik sınıflama endoskopide üst diş kavsi (ÜDK) başlangıç noktası olarak kabul

edilen ölçümlere göre;

Servikal özofagus: Krikoid kıkırdağın alt kenarından başlar, torasik girişte yani

suprasternal çentikte sonlanr. Endoskopik olarak ÜDK’dan itibaren 13-18 cm’ler

arasındadır.

Üst torasik özofagus: Torasik girişten trakea ayrımına kadar olan bölümdür.

ÜDK’dan itibaren 18-24. cm’ler arasındadır.

Orta torasik özofagus: Karinadan distal özofagusa kadar olan bölümdür. ÜDK’dan

itibaren 24-32. cm’ler arasındadır.

Alt torasik ve abdominal özofagus: Abdominal özofagus ve özofagogastrik bileşke

dâhildir. ÜDK’dan itibaren 32-42. cm’ler arasındadır.

Özofagus kanserinde toraks açılarak veya açılmayarak total veya parsiyel rezeksiyon

yapılabilir. Özofagus kanseri submukozal olarak uzun mesafelere yayılabilmeleri ve

squamoz hücreli kanserin longitudinal lenf akımının atlama alanları yapabilmesi

nedeniyle geniş rezeksiyon yapılmalıdır. Küratif bir rezeksiyonda özofagusun total

olarak çıkartılması, alt özofagus ve kardiya tümörlerinde %50’den fazla proksimal

gastrektomi yapılması gerekmektedir (30,31).

Özofagus üst uç, hipofarenks ve invaze larenks karsinomları ÜDK’dan itibaren 14-18

cm’ler arasındaki tümörlerdir. Bu lokalizasyondaki tümörlere iki değişik girişim yolu

20

ile yaklaşılabilir. Transhiatal: Laparotomi + Apron kesisi ve Transtorasik: Sağ

torakotomi + Laparotomi + Apron kesisidir.

Palyatif ve radikal amaçla rezeksiyon kardia tümörleri için abdominal yaklaşım ile,

torasik tümörler için torakotomiyle veya torakotomisiz servikal ve transhiatal

özofajektomi ile yapılabilir. Distal özofagus veya kardia tümörlerinde sol

posterolateral torakotomi arkus aorta seviyesine kadar özofagusun cerrahisine

müsade eder ve diyafragmaya yapılan periferik insizyon ile üst abdominal organlara

ulaşılabilir. Orta bölge özofagus tümörleri için göbek üstü median insizyon ile mide

mobilize edildikten sonra sağ anterolateral veya lateral torakotomi ile toraksa

girilerek anastomoz uygulanabilir. Alternatif olarak tek sağ torasik yaklaşımda

özofagusun orta 1/3 tümörleri için kullanılır. Rekonstrüksiyon için özofageal

hiatustan midenin mobilizasyonu yapılır.

Özofagus rezeksiyonundan sonra sindirim kanalının devamlılığı için rekonstrüksiyon

gerekmektedir. Ağız yoluyla alınacak gıdaların sindirim kanalına ulaşması, sızıntı

olmaması, gıdaların ağıza gelmemesi ve mediastinumun enfekte olmaması,

rekonstrüksiyonda aşılması gereken problemlerdir (29).

Özofajektomi yapılan hastaların çoğuna rekonstrüksiyon için mide kullanılmaktadır,

ayrıca kolon ve ince barsaklarda kullanılabilir. Bu organların kullanımındaki

avantajlar ve dezavantajlar tablo 4’te sunulmuştur. Midenin asit salgısı ciddi reflü

özofajite neden olabilir. Ameliyattan sonra şayet anastomoz yerinde fistül gelişirse

bu bölgede mide mukozasının asit salgısı yara iyileşmesini engelleyerek fistülün

ilerlemesine neden olur. Mide rezeksiyonunun fazla yapılması, büyük kurvaturun

tüpleştirilmesi, mukoza asit üretiminin çoğunun ortadan kalkmasına, böylece özofajit

ve aspirasyon ihtimalinin azalmasına neden olur. Kolon interpozisyonunda özellikle

sol kolonun izoperistaltik segmenti en iyi fonksiyonlara sahiptir. Jejunum mezenter

damarlarının kısalığı nedeni ile distal özofagus ve kardia tümörlerinde kullanılabilir

(29).

21

Organ Avantajları Dezavantajları

Mide Tek anastomoz

Güvenilir kan desteği

Uygun lokalizasyon

Yeterli uzunluk

Uzun sutür hattı

Asid Salgısının olması

Rezervuar fonksiyon kaybı

Peristalsizmin yokluğu

Çap uygunsuzluğu

Sol Kolon Asid salgısının olmaması

Midenin rezervuar

fonksiyonunun korunması

Çap uygunluğu

Yeterli uzunluk

Peristaltizm

Birden fazla anastomoz

Kanlanması zayıf

Septik organ

Jejunum İyi çap uygunluğu

Peristaltizmin olması

Asid salgısının olmaması

Midenin rezervuar

fonksiyonun korunması

Birden fazla anastomoz

Kanlanması çok zayıf

Yetersiz uzunluk

Tablo 2.4.7.1 Özofagusun rekonstrüksiyonu için kullanılan organların seçimini etkileyen faktörler

Servikal Lezyonlara Yaklaşım

Özofagus üst uç, hipofarenks ve invaze larenks karsinomları ÜDK’dan itibaren 14-18

cm’ler arasındaki tümörlerdir. Bu bölge anatomik yapıların özelliği ve yaklaşımın

güçlüğü nedeniyle rezeksiyonların en zor olduğu bölgedir. Bu lokalizasyondaki

tümörlere iki değişik girişim yolu ile yaklaşılabilir (32,33,34). Transhiatal:

Laparotomi + Apron kesisi ve Transtorasik: Sağ torakotomi + Laparotomi + Apron

kesisidir. Bunlardan hangisinin hastaya uygulanacağı ise;

• Transhiatal Girişim

– Lokalize tümör

– Solunum rezervi kısıtlı ileri yaştaki hastalar

– Kardiak ve pulmoner risk

22

– Mediastinal lenf tutulumu (-)

• Transtorasik Girişim

– Mediastinal lenf tutulumu (+)

– Trakeal invazyon

– Torasik girişte lokalize tümör

Şekil 2.4.7.1 17 cm de yassı hücreli ca baryumlu grafi ve BT kesiti

Şekil 2.4.7.2 Hipofarenks karsinomunda çıkarılan piyes

23

Torasik İnletin Altındaki Tümörler İçin Cerrahi

Torasik inletin altındaki lezyonlar lokalizasyonlarına göre üst özofagus (torasik

inletin altında fakat karinanın üstünde), orta özofagus (karina ve inferior pulmoner

ven arasında) veya alt özofagus (inferior pulmoner venin altında) olarak

sınıflandırılır. Lezyon üst torasik özofagusta ise üç sahalı insizyon yapılmalıdır. Orta

torasik özofagusta ise üç sahalı insizyon yapılabilir veya Ivor Lewis yaklaşımı uygun

olabilir. Alt özofageal tümörlerde hem bu iki yaklaşım uygulanabilir hem de ilaveten

transhiatal yaklaşım veya sol torakotomi ve distal özofajektomi yapılabilir (35,36).

Orta Bölge Tümörlerinin Cerrahisi

Bu bölge tümörlerinin rezeksiyonlarında cerrahların farklı değerlendirmelerine göre

değişik girişim yolları kullanılmaktadır. Ivor Lewis tarafından ilk defa uygulanan 1.

seansta laparotomi ve mide iskeletizasyonu daha sonraki günlerde 2. seansta

torakotomi ile tümörün rezeksiyonu ve özofagogastrostomi bugün değişik şekillerde

uygulanmaktadır.

Bu seçenekleri sıralayacak olursak;

• Aynı seansta laparotomi ve sağ torakotomi ile intratorasik anastomoz

• Sağ torakotomi ile özofagusun serbestleştirilmesini takiben laparotomi ve sol

servikal kesi ile özofagogastrostomi

• Laparotomi+sol servikal kesi ile transhiatal özofagogastrostomi

• Eksplorasyon için sağ torakotomi, tümör rezektabl ise laparotomi ile mide

iskeletizasyonundan sonra sağ retorakotomi ile intratorasik özofagogastrostomi

Bu seçenekler arasında tümörün rezeksiyonu için transtorasik veya transhiatal girişim

olmak üzere iki değişik yöntem ortaya çıkmaktadır (37). Orta bölge tümörlerinin

rezeksiyonlarında son yıllarda proksimal anastomoz hattının skip metastaz açısından

24

güvenilirliği düşünülerek geniş rezeksiyona olanak sağlayan servikalde

özofagogastrostomi tercih edilmektedir.

Ameliyat sağ torakotomi ve laparotomi ile aynı seansta yapılır. Hasta supin

pozisyonda yatırılır. Trakeobronşial tutulumu ekarte etmek için bronkoskopi ve

tümör lokalizasyonunu tespit etmek için özofagoskopi yapılır. Genellikle önce

laparotomi yapılıp operabiliteye engel olan karaciğer metastazı, yoğun çölyak nod

tutulması ve aortaya tümör fiksasyonu olup olmadığına bakılır. Mide sağ

gastroepiploik arter korunarak serbestleştirilip bilateral vagotomi yapılır. Gerekli

olgularda piloroplasti yapılabilir. Hiatus genişletilerek batın kapatılır. Alt özofagusun

diseksiyonu ve hiatusun genişletilmesi abdominal yolla daha kolay olmaktadır.

Hastaya çift lümenli endotrakeal tüp yerleştirilir. Sol lateral dekübit pozisyonu

verilir. Daha sonra 4. veya 5. interkostal aralıklardan yapılan posterolateral

torakotomi ile toraksa girilir, azigos veni kesilip bağlanır. Tümör serbestleştirilip 10

cm üzerinden rezeksiyon yapıldıktan sonra mide toraksa çekilerek 10 cm sınır ile

tümörün distali rezeke edilir. Azigos veninin üzerindeki seviyede özofagogastrik

anastomoz yapılır. Midenin küçük kurvaturu ve gastroözofagial bileşke lineer stapler

kullanarak rezeke edilir. Anastomoz sirküler stapler veya manuel teknikle

oluşturulabilir. Manuel anastomoz seçilirse çift tabaka teknik kullanılır. 1942’de

Churchill ve Sweet’in tanımladıkları çift tabaka tekniği günümüzde hala sıklıkla

kullanılmaktadır (38). Bölgesel lenf bezlerinin tümünü ortaya koyan bir yaklaşımdır.

Standart lenf nodu disseksiyonu yapılması için periözofageal, subkarinal, perigastrik

ve çölyak aksın çevresindeki nodlar operasyon sırasında kolaylıkla disseke edilebilir.

Servikal özofagogastrik anastomoz da oluşturulabilmesine rağmen en sık yüksek

intratorasik anastomoz oluşturulur (38,38,40).

Özofajektomi için sağ torakotomi aortik arkın sebep olduğu engelleme nedeniyle üst

2/3 lezyonlarda tercih edilir. Aortik ark sol torakotomide özofagusun üst 2/3

lezyonlarında değerlendirmeyi sınırlar. Ivor Lewis tekniği orta özofageal

lokalizasyonlu hastalar için mükemmel bir cerrahi tekniktir. Ivor Lewis işlemi ön

dişlerden itibaren 20 cm içinde lokalize yüksek yerleşimli özofageal kanserli hastalar

25

için uygulanamaz. Bu işlem önceden postoperatif adezyon nedeniyle sağ torakotomi

geçiren hastalarda rölatif kontrendikasyon oluşturmaktadır (41).

Şekil 2.4.7.3 Orta bölge tümörlerinde özofajektomi materyali

Alt Bölge Tümörleri Cerrahisi

Bu bölge tümörlerinin cerrahi tedavilerinde rezeksiyon sol torakotomi veya sol

torakoabdominal girişim yoluyla yapılabilirse de, tümöral gelişme sınırları ve skip

metastazların kesin belirlenemeyeceği düşüncesiyle laparatomi + sağ torakotomi

veya orta bölüm tümörlerinde olduğu gibi sağ torakotomi + laparatomi + sol servikal

girişim en uygun yöntemlerdir. Burada farklı olarak alt bölüm tümörlerinin mide

invazyonu ve anrezektabilite kriteri olabilecek trunkus çöliakusa fikse, a.gastrika

sinistra’yı da içine alan metastatik lenf ganglionlarının varlığının saptanması ileri

teşhis tekniklerine rağmen bazı vakalarda mümkün olmayabilir. Burada abdominal

eksplorasyon büyük önem taşır. Alt bölüm tümörlerinde mide invazyonunun

yaygınlığı geniş mide rezeksiyonunu gerektirebilir, bu da ameliyat stratejisinin

değiştirilmesine neden olabilir (42).

Bu tip vakalarda göbek üstü kesi ile abdominal girişim yapılır. Karın içi

eksplorasyonda inoperabilite ve anrezektabilite kriterleri yoksa mide iskeletizasyonu

26

yapılır, hiatus karın yoluyla genişletildikten sonra karın kapatılır. Ameliyatın ikinci

evresine 6. kot yatağından posterolateral kesi ile torakotomi yapılarak devam edilir.

Tümörün ve özofagusun mobilizasyonundan sonra toraks içinde aynı prensiplerle

mide rezeke edilir. V.azigos bağlanarak v.azigosun üst seviyesinde terminolateral

özofagogastrostomi yapılır.

Şekil 2.4.7.4 Alt torasik özofajektomi

Kardiya Tümörlerinde Cerrahi

Lokalize kardiya kanserlerinde sol torakoabdominal kesinin önce 7. interkostal

aralıktan geçen torakotomi kısmı yapılır, frenik sinir ve dalları korunarak yapılan

kesi ile hiatusa kadar ilerlenerek diyafragma açılır, yeterli eksplorasyon

sağlanamazsa torakotomi kesisi kıkırdak korpusu kesilerek ve abdomene uzatılarak

genişletilir. Klasik mide iskeletizasyonuna ilave olarak burada tümörün ve mide arka

duvarının, pankreasla komşuluğundan ayrılması, bilhassa a.gastrika sinistranın ve

trunkus çöliakus lenf bezlerinin diseksiyonu önem taşımaktadır. Mide tarif edildiği

gibi geniş olarak rezeke edildikten sonra ki genellikle 3/4 mide rezeksiyonu

uygulamak gerekir, büyük kurvaturun a.gastroepiploika dekstra’nın alt kısmındaki

kalan parçasıyla özofagusun inferior pulmoner ven seviyesinde anastomozu

27

gerçekleştirilir. Özofagus alt ucunda geniş invazyon belirlenen kardiya kanserlerinde

laparotomi +sağ torakotomi ile rezeksiyon daha sağlıklı olacaktır (43,44,45).

Şekil 2.4.7.5 Kardiya tümöründe çıkan piyes

McKeown Ameliyatı (Sağ Torakotomi + Laparotomi+ Servikal İnsizyon)

Sağ Torakotomi, laparotomi ve servikal insizyonu içeren üçlü yaklaşım, benign ve

malign özofageal hastalıklar için tercih edilen transtorasik yaklaşımdır. Bu operasyon;

torasik özofagusun bütün seviyelerinde, özofageal kanser rezeksiyonu için uygundur,

daha ileri avantajı anastomoz hastanın boynundadır. Bu yaklaşımın insizyonları sırası

ile olmak üzere önce torakotomiyle başlar ve torasik özofagus mobilize edildikten

sonra torakotomi insizyonu kapatılır ve hasta laparotomi ve boyun diseksiyonu için

supin pozisyona alınır. Laparotomi ile mide iskeletizasyonu yapılır. Sol servikal kesi

ile torasik özofagus belirlenene kadar, mobilize servikal özofagus, superior

mediastinuma doğru diseke edilir. Bu işlemden sonra, özofagus yerine kullanılacak

yapı, boyuna taşınır ve servikal özofagusa anastomoz edilir (46,47).

28

Torakotomisiz transhiatal özofajektomi

Özofagus ve kardiya tümörlerinde uygulanan torakotomi yapılmaksızın abdominal

ve sol servikal insizyonlardan oluşan özofajektomi metodudur. İntraepidermal nodal

metastazı olmayan kanserlerde küratif olabilen bir yöntemdir. Sağ gastroepiploik ve

sağ gastrik arterler korunarak mide serbestleştirilir, Kocher manevrası ile duodenum

serbestleştirilip, bilateral vagotomi yapıldıktan sonra hiatus genişletilip künt

diseksiyonla özofagus çevre dokulardan ayrıştırılır. Cerrah elini hiatustan ve servikal

insizyonlardan içeri sokarak künt disseksiyon ile iki el karşılaşıncaya kadar

disseksiyona devam edilir. Özofagus servikal bölge ve kardiya hizalarından rezeke

edilir ve mide arka mediastenden boyuna çekilerek özofagogastrik anastomoz

oluşturulur. Transhiatal özofajektomi torasik ve servikotorasik malignitelerin küratif

veya palyatif rezeksiyonu için uygulanır. Tümör ile hava yolları ve aorta gibi

mediastinal dokular arasındaki yakın ilişki cerrahi esnasındaki major riskleri

oluşturmaktadır. Bu seviyede trakea, ana bronş sistemi ve aortada künt veya keskin

cerrahi diseksiyonun sonucu olarak torakotomisiz onarımı güç olan laserasyonlar

meydana gelebilir. Bu yüzden transhiatal özofajektomi BT’de sadece trakeobronşial

veya aortik arkta tutulum olmadığında güvenli bir işlemdir (48,49).

29

3. MATERYAL VE METOD

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalında Ocak 2002 -

Kasım 2010 yılları arasında özofagus kanseri tanısı ile opere edilen 189 hasta

retrospektif olarak değerlendirildi. İntraoperatif olarak inoperabl kabul edilerek

rezeksiyon yapılamayan 11 hasta ve hipofarenks kanseri tanısı ile opere edilen 29

hasta çalışma dışı bırakıldı.

Bilgiler hasta dosyaları, ameliyat kayıtları, endoskopi ve patoloji raporları ile

poliklinik kayıtları baz alınarak saptandı. Olgular yaş, cins, semptom, sigara

alışkanlıkları, yaşadığı coğrafik bölge, eşlik eden hastalıklar, tümörün endoskopik

yerleşim seviyesi, patolojik tipi ve evresi, yapılan cerrahi girişim, hastane yatış

süresi, morbidite, mortalite ve survey oranları yönünden klasifiye edildi. Bulgular

literatür verileri ile karşılaştırıldı. Sağkalım tayini T.C. kimlik numaraları

kullanılarak Nüfus Müdürlüğü vasıtasıyla ve telefonla öğrenildi.

İstatiksel Analiz

İstatistiksel analizler SPSS for Windows Version 18.0 paket programında yapıldı.

Sayısal değişkenler ortalama±standart sapma ve minimum-maksimum ile, nitelik

değişkenler ise sayı ve yüzde ile özetlendi. Sağkalım olasılıkları ve süreleri Kaplan-

Meier çarpım limit yöntemi ile hesaplandı. Gruplar arasında sağkalım olasılıkları

bakımından farklılık olup olmadığına Log-Rank testi ile bakıldı. Anlamlılık düzeyi

p

30

4. BULGULAR

Kliniğimizde Ocak 2002 - Kasım 2010 yılları arasında özofagus kanseri tanısı ile

opere edilen 189 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. İntraoperatif olarak

inoperabl kabul edilerek rezeksiyon yapılamayan 11 hasta ve Hipofarenks kanseri

tanısı ile opere edilen 29 hasta çalışma dışı bırakıldı. İnoperabl olan 11 hastada çevre

yapılara invazyon (çöliak turunkus, aorta, trakea, ana bronş ve atrium invazyonu)

nedeni ile rezeksiyon yapılamadı. Özofagus kanseri tanısı ile rezeksiyon yapılan 149

hasta değerlendirildi.

Çalışmaya alınan 149 hastanın 103’ü erkek (%69.1), 46’sı kadındı (%30.9).

46

103

Erkek

Kadın

Şekil 4.1 Hastaların cinsiyete göre dağılımı

Hastalarımızın yaş ortalaması 59.3 (30-88) idi. Erkeklerde yaş ortalaması 60,

kadınlarda yaş ortalaması 57.6 idi. Hastaların yaş ve cinsiyete göre dağılımı Tablo 5

de gösterilmiştir.

31

Yaş Erkek Kadın Toplam %

30-40 4 6 10 6.7

41-50 16 10 26 17.5

51-60 36 10 46 30.9

61-70 27 10 37 24.8

>70 20 10 30 20.1

Tablo 4.1 Hastaların yaş ve cinsiyete göre dağılımı

En sık saptanılan semptom disfaji (%92.2) olup bunu kilo kaybı (%43.7), retrosternal

veya epigastrik ağrı (%25.8) takip etmekteydi. Disfaji hikayesi iki hafta ile bir yıl

arasında değişmekteydi.

Hastaların 57’sinde (%38,3) hiç sigara kullanma öyküsü yoktu, 70’i (%46,9) aktif

içici, 22’si (%14,8) sigarayı bırakmıştı. Komorbid hastalıklar sırasıyla, 30 (%20.1)

hastada kardiovasküler hastalık, 8 (%5.3) hastada akciğer hastalığı, 12 (%8) hastada

diabetes mellitus, 4(%2.6) hastada nörolojik hastalık ve 3 (%2) hastada karaciğer

hastalığı vardı.

Hastaların yaşadıkları bölgelere göre baktığımızda en fazla hastanın Doğu Anadolu,

İç Anadolu ve Karadeniz bölgesinden başvurduğu belirlendi. Hastaların yaşadığı

bölgelerin dağılımı Tablo 6 de gösterilmiştir.

32

Bölge Hasta sayısı %

Doğu Anadolu 39 26.2

İç Anadolu 38 25.5

Karadeniz 37 24.8

Güneydoğu Anadolu 12 8.1

Akdeniz 7 4.7

Marmara 9 6

Ege 7 4.7

149 100

Tablo 4.2 Hastaların yaşadığı bölgelerin dağılımı

Hastalar kliniğimize başvurduklarında tüm hastalardan rutin kan tetkikleri,

elektrokardiyografi ve solunum fonksiyon testleri istendi. Elektrokardiyografi

değişikliği olan, kardiyolojik ek hastalıkları olan ve 70 yaş üstü tüm hastalar

kardiyoloji kliniğine konsülte edildi. Tüm hastalar direkt akciğer grafisi, baryumlu

özofagografi, toraks bilgisayarlı tomografisi, distal özofagusda lezyon olanlardan üst

abdomen tomografisi ve uygun vakalarda PET BT değerlendirildi. Trakeobronşial

invazyon şüphesi olan tüm hastalara bronkoskopi yapıldı. Özofagus kanseri tanısı

fleksbl veya rijit özofagoskopi ile konuldu ve seviyesi belirlendi.

Genellikle özofagus kanserleri lokalizasyonlarına göre 1/3 üst, orta ve alt torasik

olarak sınıflandırılsa da kanserin yayılma özelliği ve cerrahi girişimler göz önüne

alındığında 1/3 alt torasik ve kardiya tümörlerini bir bütün olarak ele almak

gerekmektedir. Çalışmamızda 1/3 alt torasik ve kardiya tutulumu olan tümörler

sıklıkta idi. Tümör lokalizasyonu tablo 7’de gösterilmiştir.

33

14

6669

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Üst torasik Orta torasik Alt torasik veKardiya

Lokalizasyon

Has

ta sa

yısı

hasta (n)

Şekil 4.2 Endoskopik ve radyolojik bulgulara göre lezyonun yerleşimi

Histopatolojik klasifikasyonda 96 (%64.4) hastada YHK tespit edilirken, 45 (%30.2)

hastada ise ADK’ya rastlandı. Taşlı yüzük hücreli karsinom 3(%2) hastada,

Adenosquamoz hücreli karsinom 1 (%0.7) hastada görülürken birer hastada

sarkomatoid tümör, malign melanom, küçük hücreli karsinom ve kolon ca metastazı

tespit edildi. Hastaların cinsiyete göre dağılımı tablo 8 de gösterilmiştir.

34

Tablo 4.3 Histopatolojik klasifikasyon

Yapılan cerrahi yöntemlere baktığımızda 76(%51) hastaya sağ torokotomi +

laporotomi + sol servikal insizyon, 37(%24.8) hastaya laporotomi + sağ torokotomi,

30(%20.1) hastaya sol torakofrenotomi, 4(%2.7) hastaya transhiatal özofajektomi, 1

hastaya laporotomi ile distal özofajektomi + Roux-and-Y + özofagojejenostomi, 1

hastaya ise laporotomi + sol torokotomi + servikal eksplorasyon uygulandı.

Özofajektomi yapılan hastaların çoğuna rekonstrüksiyon için mide kullanılmaktadır.

Ayrıca kolon ve ince barsaklarda kullanılabilir. Bizim hasta grubunda rezeksiyon

sonrası rekontrüksiyon için 143(%96) hastada mide, 5(%3.4) hastada jejenum,

1(%0.6) hastada kolon transpoze edilmiştir.

Patoloji Erkek Kadın Hasta

sayısı

%

Yassı Hücreli

Karsinom 59 37 96 64.4

Adenokarsinom 38 7 45 30.2

Taşlıyüzük hücreli

karsinom 3 - 3 2

Adenosquamöz

Karsinom 1 - 1 0.7

Malign Melanom 1 - 1 0.7

Sarkomoid tümör - 1 1 0.7

Kolon Ca metastazı 1 - 1 0.7

Küçük hücreli

karsinom - 1 1 0.7

103 46 149

35

76

37

30

4 2

sağtorokotomi+laporotomi+solservikal kesiLaporotomi+sağ torokotomi

Sol torakofrenotomi

Transhiatal

Diğer

Şekil 4.3 Yapılan cerrahi girişimlerin dağılımı

3’lü yaklaşım 2’li yaklaşım Sol torakofrenotomi

Transhiatal

yaklaşım

Diğer

Patoloji Erkek Kadın Erkek Kadın Erkek Kadın Erkek Kadın

YHK 40 27 13 8 2 1 3 1 1

ADK 5 1 10 2 22 4 - - 1

TYH - - 2 - 1 - - -

Diğer 2 1 1 1 - - - -

Toplam 47 29 26 11 25 5 3 1 2

76 37 30 4 2

Tablo 4.4 Yapılan cerrahi işlemin patoloji ve cinsiyete göre dağılımı

Kliniğimizde özofagus rezeksiyonu yapılan hastalarda rutin olarak piloroplasti

yapılmamaktadır. Pilor kontrol edilir, geçirilmiş bir duodenum ülseri nedeniyle

pilorda darlık veya deformasyon yoksa piloroplasti yapılmaz. Hastalarımızdan

36

sadece 6’sına (%4) piloroplasti yapıldı. Rezeksiyon sonrası anastomoz sirküler

stapler veya manuel teknikle oluşturulabilir. Manuel anastomoz seçilirse çift tabaka

teknik kullanılır. Churchill ve Sweet’in 1942’de tanımladıkları çift tabaka tekniği

günümüzde hala sıklıkla kullanılmaktadır. Çalışmamızdaki hastalara baktığımızda 19

(%12.8) hastada anastomoz sirküler staplerle, 130 (%87.2) hastada anastomoz

manuel olarak yapıldı.

Hastalar rutin olarak postoperatif dönemde göğüs cerrahisi yoğun bakımda takip

edildi. Tüm hastalara nazogastrik drenaj uygulandı. Eritrosit süspansiyonu,

hemoglobin seviyesi 8 g/dl altında olduğunda veya klinik tabloya göre verildi.

Ortalama 1-2 ünite civarında, maksimum 3 gün önce hazırlanmış allojenik eritrosit

süspansiyonu verildi. Postoperatif dönemde hastaların beslenmesi paranteral yolla

veya enteral yolla (jejenostomi) yapıldı. Enteral yolla beslenme barsak seslerine göre

veya postoperatif 3. gün minimal dozda jejenostomiden başlandı. Postoperatif 7-8.

gün barsak sesleri ve gaz gaita çıkışına göre rutin olarak metilen mavisi ile ender

olarak ürografin ile skopi altında anastomoz kaçağı kontrolü yapıldı. Ardından kaçak

saptanmayan hastaların göğüs tüpü, nazogastrik sondası çekilerek sulu gıdaya

başlandı. Sulu oral gıda alımı ardından katı gıda ve normal gıda alınımına devam

edildi. Postop analjezi için intramuskuler aneljezi veya hasta kontrollü aneljezi

cihazları kullanıldı. Postoperatif dönemde antibiyotik profilaksisi rutin uygulandı.

Tromboemboli profilaksisi risk grubundaki hastalar dışında uygulanmadı. Takipte

hastalar 45 derece yatırılmış, sekresyon stazı gelişenlere nazotrakeal drenaj ve

devamında gerekirse bronkoskopi uygulandı.

Özofagus rezeksiyonu yapılan 149 hastanın 54 (%36.2)’üne beslenme jejenostomisi

açıldı. Jejenostomi kataterleri hasta taburcu olduktan bir ay sonra çekildi.

Hastaların postoperatif ortalama hastanede kalış süreleri 16.7 gün olarak hesaplandı.

Postoperatif dönemde yedi hastaya retorokotomi uygulandı. Retorokotomi beş

hastaya kanama, bir hastaya şilotoraks, bir hastaya gastrobronşial fistül nedeni ile

uygulandı.

37

Postoperatif dönemde genel komplikasyonlara baktığımızda 67 hastada 90 genel

komplikasyon gelişti. Bu komplikasyonların dağılımı tablo 11’ de gösterildi.

n %

Yara yeri enfeksiyonu 15 10

Anastomoz kaçağı 14 9.3

Kontrlateral plevral effüzyon 11 7.3

Aritmiler 7 4.7

Ampiyem 7 4.7

Sepsis 7 4.7

Solunum yetmezliği 6 4

ARDS 4 2.7

MI 4 2.7

Vokal kord paralizisi 3 2

ABY 3 2

SVO 2 1.3

Şilotoraks 2 1.3

DİC 1 0.6

Kontrlateral pnomotoraks 1 0.6

Gastrobronşial fistül 1 0.6

Gastroplevral fistül 1 0.6

Trakeoözofageal fistül 1 0.6

Tablo 4.5 Postoperatif dönemde gelişen komplikasyonların dağılımı

Anastomoz kaçağı 14(%9.3) hastada görüldü. Anastomoz kaçağı 9 hastada boyunda

iken, 5 hastada intratorasik idi. Boyunda anastomoz kaçağı olan 3 ve intratorasik

anastomoz kaçağı olan 1 hasta postoperatif dönemde ex oldu. Anastomoz kaçağı olan

hastalarda manuel sütür tekniği kullanılmıştı.

Hastaların postoperatif patolojik evrelemeleri tablo 12’de gösterilmiştir.

38

4,67

34,50

4,67 1,86

54,20

0

10

20

30

40

50

60

I IIA IIB III IV

Evre

% %

Şekil 4.4 TNM sınıflamasına göre hastaların % dağılımı Perioperatif mortalite 30 gün olarak hesaplandı. Perioperatif mortalite %10.7 (16

hasta) idi. Perioperatif mortalite gerçekleşme zamanı 9.8 gündü. Ortalama yaş 69.5

idi. Perioperatif mortalite nedenleri incelendiğinde 3 hasta miyokart enfarktüsü, 3

hasta sepsis, 3 hasta ARDS, 2 hasta SVO, 2 hasta ampiyem, 1 hasta DİC, 1 hasta

ABY, 1 hasta solunum yetmezliği idi. Hastane mortalitesi %16.7 (25 hasta) idi.

Sağkalım analizleri kayıtlarına ulaşılabilen 125 hasta üzerinden yapıldı. 125 hastanın

ortanca sağkalım süresi 21 ay (10 – 32 ay) olarak hesaplandı.

1 yıllık sağkalım olasılığı: %64,8

3 yıllık sağkalım olasılığı: %39,6

5 yıllık sağkalım olasılığı: %32,8 olarak hesaplandı.

39

Şekil 4.5 Aylara göre sağkalım olasılığı

Evrelere göre sağkalım analizi

Tablo 4.6 Evrelere göre sağkalım analizi

Evre Toplam N Ex olanlar Yaşayanlar 1 yıllık

sağkalım 3 yıllık

sağkalım 5 yıllık

sağkalım Median

sağkalım N N Yüzde Evre 0- I

4 3 1 25,0% %50 %50 %25 10 (0 – 69)

Evre IIA 35 15 20 57,1% %80 %58 %43 62 (0-129) Evre IIB 5 3 2 40,0% %60 %30 %30 35 (2-68) Evre III 54 31 23 42,6% %69 %29 %22 21 (9-33) Evre IV 2 1 1 50,0% %50 %50 %50 8

(Hesaplanamaz)

40

Şekil 4.6 Evrelere göre sağkalım analizi

Evreler arasında sağkalım süresi bakımından farklılık yok (p=0,526 , log-rank testi).

Bölgelere göre sağkalım analizi

Bölge

Toplam N

Ex olanlar Yaşayanlar

1 yıllık sağkalım

3 yıllık sağkalım

5 yıllık sağkalım

Median sağkalım

N N Yüzde Akdeniz-Ege-Marmara

19 8 11 57,9% %84 %57 %57 60 (39 – 82)

Güneydoğu 10 2 8 80,0% %90 %80 %80 Hesaplanamaz

İç Anadolu 32 23 9 28,1% %56 %24 %8 14 (4-24)

Doğu Anadolu

31 17 14 45,2% %69 %49 %43 21 (0-80)

Karadeniz 33 23 10 30,3% %49 %23 %15 11 (2-20)

Tablo 4.7 Bölgelere göre sağkalım analizi

41

Bölgeler arasında sağkalım olasılığı bakımından farklılık var (p=0,012 , log-rank

testi). İç Anadolu, Doğu Anadolu ve Karadeniz’de sağkalım olasılığı daha düşük.

Cinsiyete göre sağkalım analizi

Cinsiyet

Toplam N

Ex olanlar Yaşayanlar

1 yıllık sağkalım

3 yıllık sağkalım

5 yıllık sağkalım

Median sağkalım

N N Yüzde Erkek 90 56 34 37,8% %31 %37 %28 17 (4 – 30)

Kadın 35 17 18 51,4% %74 %45 %45 25 (17 – 34)

Tablo 4.8 Cinsiyete göre sağkalım analizi

Erkek kadın cinsiyet arasında sağkalım olasılığı bakımından farklılık yok (p=0,105 ,

log-rank testi).

Patolojiye göre sağkalım analizi

Patoloji

Toplam N

Ex olanlar Yaşayanlar

1 yıllık sağkalım

3 yıllık sağkalım

5 yıllık sağkalım

Median sağkalım

N N YüzdeAdenokarsinom 40 21 19 47,5% %68 %53 %41 40 (5 – 75)

Yassı hc. 77 47 30 39,0% %64 %34 %29 20 (10 – 30)

Diğer 8 5 3 37,5% %63 %38 %38 14 (10 – 18)

Tablo 4.9 Patolojiye göre sağkalım analizi Patoloji tipleri arasında sağkalım olasılığı bakımından farklılık yok (p=0,395 , log-

rank testi).

Tümör lokalizasyonuna göre sağkalım analizi

Seviye

Toplam N

Ex olanlar Yaşayanlar

1 yıllık sağkalım

3 yıllık sağkalım

5 yıllık sağkalım

Median sağkalım

N N Yüzde18-24 10 6 4 40,0% %50 %40 %40 13 (0 – 29)

25-32 55 36 19 34,5% %60 %34 %27 20 (13 – 27)

32+ 60 31 29 48,3% %70 %45 %34 35 (13 – 58)

Tablo 4.10 Tümör lokalizasyonuna göre sağkalım analizi

42

Seviye grupları arasında sağkalım bakımından farklılık yok (p=0,371 , log-rank testi) Ameliyat yılına göre sağkalım analizi

Yıl

Toplam N

Ex olanlar Yaşayanlar

1 yıllık sağkalım

3 yıllık sağkalım

5 yıllık sağkalım

Median sağkalım

N N Yüzde2002-2004 37 30 7 18,9% %43 %27 %24 11 (4 – 18)

2005-2008 35 26 9 25,7% %71 %34 %20 25 (9 – 41)

2009-2011 53 17 36 67,9% %76 %67 %67 Hesaplanamaz

Tablo 4.11 Ameliyat yılına göre sağkalım analizi Yıl grupları arasında sağkalım bakımından farklılık var (p=0,011 , log-rank testi).

Yıllar ilerledikçe sağkalım oranı artmış.

43

5. TARTIŞMA

Özofagus kanseri, sıklık açısından bütün kanserler arasında 6. sırada yer alır ve

gastrointestinal sistem kanserlerinin %5-7’sini oluşturur (1). Özofagus kanseri, tanı

ve tedavi yöntemlerindeki bütün gelişmelere rağmen, maligniteler içinde hala en kötü

prognoza sahip olanlardan birisidir. Klinik bulgular ortaya çıktığı zaman hastalar

çoğunlukla kürabilite şansını yitirmiş durumdadırlar. Özellikle ülkemizde özofageal

kanserli hastaların çoğu lokal ileri evre hastalık veya uzak metastazlarla

basvurmaktadır. Özofagus kanserinin primer tedavisi, medikal kontrendikasyon veya

metastatik hastalık olmadığı sürece cerrahidir.

Özofagus kanserinde kadın/erkek oranı 1/2-1/4 arasında değişmektedir. Literatürde

büyük serilerde bu oran %69 erkek, %31 kadın olarak tespit edilmiştir (1). Son

zamanlarda kadın cinsiyet lehine doğru bir meyil gözlenmektedir. İran’ın Mazodran

bölgesinde kadınlarda erkeklerden daha sık görüldüğü rapor edilmiştir (1).

Kliniğimizde opere ettigimiz hastalarda erkek hakimiyeti (erkek /kadın oranı 2.36)

mevcuttu.

Büyük serilerde özofagus kanserinin görülme yaşı 50-60 olarak belirtilmiştir. Ancak

son zamanlarda özofagus kanserinin görülme yaşında genç nüfusa doğru kayma

tespit edilmiştir (1,50). Çalışmamızda ortalama yaş 59,3 idi ve 40 yaş altı 10 hasta

bulunmaktaydı.

Özofagus kanserinin etiyolojisi tek bir etkene bağlı olmayıp, multifaktöriyeldir.

Amerika Birleşik Devletleri ve Batı Avrupa’da özofagus kanserinde en önemli

etiyolojik ajan sigara ve alkol kullanımıyken gelişmekte olan ülkelerde beslenme ile

ilgili faktörler öne çıkmaktadır (51). Çalışmamızda hastaların 57’ si (%38,3) hiç

sigara kullanmamıştı, 70’i (%46,9) aktif içici, 22’si (%14,8) sigarayı bırakmıştı.

Hastaların yaşadıkları bölgelere göre baktığımızda en fazla hastanın Doğu Anadolu

bölgesinden 39 hasta (%26.2), İç Anadolu bölgesinden 38 hasta (%25.5) ve

Karadeniz bölgesinden 37 hasta (%24.8) başvurduğu belirlendi. Doğu Anadolu

44

bölgesinde özofagus kanserinde risk faktörlerinin araştırılmasına yönelik yapılan

çalışmada sıcak ve kıtlama çay içiminin kontrol grubuna göre anlamlı derecede

yüksek olduğu, antioksidan ve antikanserojen etkileri olduğu bilinen taze meyve ve

sebze tüketiminin çok az olduğu, bölgede küflü peynir tüketiminin önemli bir risk

faktörü olduğu, gelişmiş ülkelerde ilk sırada yer alan alkolün hastalarımızda bir risk

faktörü olarak görülmediği ancak sigaranın bir risk faktörü olabileceği tespit edildi

(1,52,53).

Özofagus kanserinde en önemli semptom progresif disfajidir. Katlic ve arkadaşları

çalışmalarında disfaji oranını %93, ortalama semptom süresini ise 3.7 ay (1-24 ay)

olarak bildirdiler (54). Çalışmamızda hastalarımızda en sık saptanılan semptom

disfaji (%92.2) olup bunu kilo kaybı (%43.7), retrosternal veya epigastrik ağrı

(%25.8) takip etmekteydi. Disfaji hikayesi iki hafta ile bir yıl arasında

değişmekteydi. Disfaji süresi ortalama 3.6 ay (2 hafta-1 yıl) olup disfajili hastaların

%68.1’i sadece sıvı gıdaları yutabilmekteydi.

Özofagus kanserinin lokalizasyonu klasik olarak 15:50:35 şeklinde ifade edilmiş

olup bazı yazarlar 1/3 distal özofagusta daha fazla görüldüğünü belirtmektedir (1-

11). Çalışmamızda 1/3 alt torasik ve kardiya tutulumu olan tümörler (66 hasta

(%44.2)) sıklıkta idi. Bu durum toplumda artan reflü ve Barret özofagus sıklığı ve

özofagus alt ucunu tutan kardiya kaynaklı tümörlerin tam ayrımının yapılamaması ile

açıklanabilir.

Geçmişte özofageal malignitelerin % 90-95’ ini YHK’ ler oluştururken, günümüzde

bu oranın ADK lehine arttığı bildirilmektedir (55). Artık özofagus karsinomu ile

YHK eş olarak kullanılmamaktadır. Özofagus ve bileşkenin ADK’ları Amerika

Birleşik Devletleri’nde daha sık görülmektedir ve en hızlı artan solid kanser

grubudur (11). ADK sıklığının artışı Barrett özofagusu olgularında daha yoğun

tarama programlarının uygulanmasının yanısıra, sıklıkta gerçek artış ile de

ilişkilendirilmektedir. ADK sıklığının 1976 da % 17 iken 1984’ de % 31’ e çıktığı

bildirilmiştir (56). Kirby ve Rice 1994 yılında yayınladıkları bir çalışmalarında

Cleveland Klinik materyalinde ADK sıklığının 1970’ lerin %10 oranından, %50-70

45

oranına çıktığını bildirmişlerdir (57). Bizim olgularımızda YHK ve ADK oranları

sırası ile % 64.4 ve %30.2 olarak bulunmuştur.

Özofagus kanserinin cerrahi tedavisinde farklı teknikler uygulanmaktadır. Güncel

bilgiler tüm tedavi yöntemlerinin uygulanabilir olduğu yönündedir. Kombine

abdominotorasik yaklaşımla, özofajektomi ve intratorasik özofagogastrostomi; daha

iyi kür oranları sağlanacağı bildirimi ile radikal en-blok özofajektomi ile özofagus ve

yandaş plevra, perikard ve lenfovasküler dokuların çıkarılması ve transhiatal

özofajektomi özofagus kanserinin cerrahi tedavisinde kullanılan tekniklerdir.

Cerrahların bu ameliyat tekniklerini seçimi farklı rasyoneller üzerine kuruludur.

Orringer tüm olgularında ameliyata rutin olarak transhiatal teknikle başladığını

bildirmekte, trakeobronşial invazyon, histolojik olarak kanıtlanmış uzak metastaz

varlığı ve hiatal yoldan tümöre ulaşılamamasını diseksiyon güvenliği açısından

kontrendikasyon olarak kabul etmektedir (55). Ancak kimi yazarlar transhiatal

tekniğin kanser cerrahisi için uygun/ yeterli bir teknik olmadığını belirtmektedirler

(58,59). Karşılaştırmalı çalışmalarda transhiatal tekniğin transtorasik rezeksiyon

tekniğine göre daha güvenli bir ameliyat tekniği olduğu da gösterilememiştir (60).

Kronik pulmoner, kardiak ve renal hastalığı olan olgularla, 70 yaşından büyük

olguların dahil edilmediği 67 olguluk prospektif randomize bir çalışmada transtorasik

ve transhiatal özofajektomi teknikleri arasında operatif mortalite açısından farklılık

gösterilememiştir (61). Farklı özofajektomi tekniklerinden birinin seçiminde cerrahın

kişisel deneyiminin belirleyici olması gerektiğine vurgu yapılmaktadır (62). Bizim

olgularımızın cerrahi tedavisinde cerrahın tercihi ve olgunun özelliklerine göre farklı

cerrahi teknikler kullanılmıştır. İntratorasik yerleşimli tümörlerde 76 hastada % 51

oranı ile laparotomi, sağ torakotomi ve servikal yaklaşımla özofagogastrostomi,

distal tümörlerde ise 37 hastada % 24,8 oranı ile laparotomi, sağ torakotomi,

proksimal gastrektomi ve distal özofajektomi sonrası intratorasik özofago-

gastrostomi ve 30 hastada %20,1 oran ile sol torakofrenotomi, proksimal gastrektomi

ve distal özofajektomi özofagogastrostomi en sık yapılan ameliyatlar olmuştur.

Lenf nodüllerinin en doğru değerlendirilmesi yalnızca yeterli lenfadenektomi ile

mümkündür. Transtorasik özofajektomi ile mediastinal lenfadenektomi yapılan

olgularda çıkartılan 20’ nin üstündeki lenf bezi evreleme için uygun lenfadenektomi

46

olarak kabul edilmektedir (63). Özofagus kanseri cerrahisinde geniş

lenfadenektominin gerekliliğine inananlar, evreleme dışında bunun lokal rekürensi

önlediği ve prognozu iyileştirdiği düşüncesi ile, lokorejyonel lenf nodüllerinin

çıkarılabilmesi için, torakotomi ile mediastinal lenf nodu diseksiyonu

önermektedirler (59).

Transhiatal ve transtorasik yaklaşım özofajektomide kullanılan yöntemlerdir.

Torakotomi orta ve üst torasik lezyonlarda iyi bir ekspojur sağlar ve tümörün

mediastinal yapılardan direkt diseksiyonunu kolaylaştırır (64). Transhiatal

rezeksiyonlar distal özofagus ve gastroözofageal bileşkedeki rezeksiyonlarda

kullanılır. Orringer ve arkadaşları selim ve habis hastalıklı serilerinde tümör

lokalizasyonundan bağımsız olarak transhiatal yaklaşımı önermişlerdir (65).Yine

bazı çalışmalarda transhiatal prosedürlerde transtorasik prosedüre göre daha düşük

oranda pulmoner komplikasyon ve mortalite geliştiği belirtilmiştir (66,67). Öte

yandan Karl ve arkadaşları çalışmalarında transtorasik yaklaşımın komplikasyon

oranlarının kabul edilebilir olduğunu göstermiştir (68). Buna ek olarak yapılan

prospektif çalışmalarda her iki grupta benzer postoperatif sonuçlar alınmıştır (64).

Cerrahi olarak hangi yöntemin seçileceği postoperatif morbidite ve mortalite

açısından önem kazanmaktadır. Transhiatal rezeksiyonun potansiyel avantajları daha

az invazif olması ve hızlı yapılabilmesidir. Torakotominin olmaması postoperatif

ağrının az olmasına, akciğer komplikasyonlarının daha az gelişmesine ve daha çabuk

iyileşmeye olanak sağlamaktadır. Transtorasik girişimde ise diseksiyonun direk

görüş altında yapılması ve böylece olası trakeobronşial ağaç, vena azigos ve duktus

torasikus yaralanmalarının daha az gelişmesi söz konusu olmaktadır. Transtorasik

özofajektominin diğer bir avantajı ise mediastinum ve paraözefageal lenfatik

diseksiyon yapılmasına olanak sağlamasıdır. İki büyük meta-analizde transtorasik

girişimlerin daha yüksek bir perioperatif morbidite ve mortalite oranlarına yol açtığı

ancak uzun süreli sağkalım açısından iki yöntem arasında belirgin bir fark olmadığı

belirtilmektedir (68,69). En yüksek olgu sayısını içeren karşılaştırmalı bir çalışmada

114 transtorasik girişim yapılan olgu ile 106 transhiatal girşim yapılan olgu

karşılaştırılmıştır. Pulmoner komplikasyon oranı, ventilasyon zamanı, yoğun bakım

ve hastanede kalış zamanı, transtorasik grupta daha yüksek bulunmuştur. Hastane

47

mortalitesi açısından gruplar arası fark bulunmamıştır. 5 yıllık sağkalım ve ortalama

yaşam süresi transtorasik grupta sırası ile % 39, % 40; transhiatal grupta ise sırası ile

% 27 ve % 29 olarak bulunmuştur (69).

Transhiatal özofajektomi orta ve üst 1/3 torakal tümörlerde ve trakeobronşial

dokularla yakın ilişkili tümörlerde uygun görülmemektedir. Neoadjuvan tedavi

transhiatal girişimi tehlikeli hale getirmektedir. Sonuçta suprakarinal ve orta torakal

özofagus da lokalize lezyonlarda transtorasik yaklaşım, distal özofagusta, özellikle

kardiyoözofageal bölge kanserlerinde transhiatal yaklaşım önerilmiştir. Genel olarak

transhiatal özofajektomi yapan cerrahlar bu girişimde sınırlı bir lenf diseksiyon

yapılacağını bilmelidir. Bizim serimizde %97 oranında transtorasik özofajektomi

uyguladık. Özofagus kanserlerin multisentrik yerleşim özelliği, daha geniş lenf

diseksiyonu yapılabilmesi, daha iyi bir sağkalım avantajı sağlaması bu yöntemi

seçmemizde önemli rol oynamıştır.

Özofagus rezeksiyonundan sonra gastrointestinal sistemin devamlılığı için genelikle

midenin kulanımı tercih edilir (71,72,73). İntratorasik midenin fonksiyonları, farklı

yerleşimde olması ve deforme edilmesinden dolayı normal mideden farklı olup,

replasmandan sonra önemli değişiklikler gelişir. Sol gastrik ve sol gastroepiploik

arterlerin bağlanmasına bağlı olarak midenin kanlanması, fundus ve korpusun bir

kısmının rezeksiyonundan dolayı midenin kapasitesi ve parietal hücre kitlesi azalır.

Sonuçda mide motilite ve boşalımı gecikebilir (73). Normal peristalsizmin

olmamasından dolayı torasik midenin boşalımı büyük oranda yerçekimine bağlı

olmaktadır (71). Yemek alımından sonra hasta supin pozisyonunda kaldığı zaman,

hem katı hem de sıvıların mideden boşalım süresi önemli ölçüde uzar. Buna karşılık

yemekten hemen sonra hasta dik pozisyonda kalırsa midenin boşalımı hızlanır.

Özofagus rezeksiyonu esnasında yapılan total vagotomi nedeniyle intratorasik mide

tamamen vagotomize ve kısmen sempatektomizedir (75,76). Trunkal vagotomiden

sonra midenin boşalma fonksiyonu yalnız beslenme yönünden değil, kardiyovasküler

ve torasik fizyolojiyi etkilemesi açısından da üzerinde önemle durulması gereken bir

konudur (77).

48

Nishikawa ve arkadaşlarının, çalışmalarında cerrahiden sonra intratorasik midenin

motilitesinde ve asidite oranında önemli bir değişiklik olmadığını bildirmişlerdir

(71). Bununla birlikte Sheiner cerrahiden sonra mide motilitesinde azalma olduğunu

rapor etmiştir (78). Vagotomize olan intratorasik midenin piloru korunduğu zaman

yemek sonrası dumping veya duodenogastri