Zur Anastomosierung des Pankreasrestes nach partieller Duodenopankreatektomie wegen Karzi-noms der peripapill~iren Region

F. Sellner und IL Jetinek

Chirurgische Abteilung (Vorstand: Prim. DDr. R. Jelinek) des Kaiser-Franz-Josef-Spitals der Stadt Wien, Kundratstral]e 3, A-1100Wien

ScbliissehuO'rter: Peripapilldres Kat~inom- Pankreasanastomose- Dehiszert~

Key-~vords: Periampulla[7 cancer - pancreasanastoraosis - pan-creatic leak.

Zusammenfassung: Bei 18 End-zu-End-Pankreatojejunosto-mien war nur eine einzige passagere Pankreasfistel beob-achtet worden (5,5;~), w~thrend bei 5 von 6 End-zu-Seit-Anastomosen eine Pankreasfistel auftrat, darunter einetodliche. Da bei Teleskopanastomosen eine Pankreasfistel-bildung zu den sehenen Komplikationen z~hlt, wird dieserTechnik an unserer Abteilung in der Karzinomchirurgieder Vorzug vor der Pankreasgangokklusion gegeben.

Anastomoses o f lhe pancreatic s tump after par t ia l duodeno-pan-createctomy for carcinoma of the peripapilIar region

Summa~7: In 18 patients with a telescopic end-to-end pan-creato-jejunostomy only one transitory pancreas fistulawas seen (5.5~), while in 5 o f 6 patients with an end-to-side anastomosis a pancreatic fistula occurred.As a pan-creatic fistula is a rare complication o f this operative tech-nique we prefer the telescope anastomosis in cancer surge-ry to procedures occluding the pancreatic duct.

Einle i tung

Die Anastomose zwischen Pankreasrest und Jejunumist die ftir das unmittelhare postoperative Ergebnis ent-scheidende Anastomose nach partieller Duodenopankreat-ektomie, da die Mehrzahl der postoperativen Todesf~lledutch Komplikationen oder yon einer Dehiszenzan dieserAnastomose ausgelOst wurden (4, 14, 15, 16, 19, 21, 27,40). Seitdem es dutch die Einfiahrung der alkoholischenAminos~turelOsung Prolamin (17) mOglich geworden ist,den Pankreasgang und damit die exkretorische Pankreas-funktion zu blockieren, wurde wiederholt die Anwendungdieser Technik in der Karzinomchixurgie nach partiellerDuodenopankreatektomie empfohlen (46). Dem dabei inKauf genommenen Verzicht auf die exkretorische Pan-kreasfunktion wurde dabei das Argument entgegengehal-ten, dal3 dafOr die dehiszenzget~alardete Pankreasrestana-stomose entweder g~nzlich entfalle oder aber vOllig unge-f'ahrlich werde.

Dieser Argumentation ist Bodner (6) heftig entgegenge-treten, der die Meinung vertritt, dal3 eine Dehiszenz an derPankreasrestanastomose - eine entsprechende Technikund ein eingearbeitetes Operationsteam vorausgesetzt - sogut wie nie vorkomme (5), so dab der Verzicht auf die ex-kretorische Pankreasrestfunktion dutch Blockierung desGangsystems in der Karzinomchirurgie nicht gerechtfer-tigt sei.

Es wurde daher in vorliegender Untersuchung versuchtder Fragestetlung nachzugehen, wie h~iufig im eigenenKrankengut derzeit eine Anastomosendehiszenz an derPankreasrestanastomose nach partieUerDuodenopankreat-ektomie wegen Karzinoms der peripapillaren Region auf-tritt, ob die H~iufigkeit der Dehiszenz vonder angewand-ten Anastomosentechnik abh~ngig ist und letztlich ob ausdieser H~tufigkeit die Rechtfertigung zum Verzicht auf dieexkretorische Pankreasfunktion durch Blockierung desPankreasgangsystems nach Karzinomresektion abgeleitetwerden kann.

Krankengut

In den letzten 10 Jahren (1. J~inner 1972 bis 1. J~inner1982) erfolgten an der chirurgischen Abteilung unseresSpitals 24 partielle Duodenopankreatektomien wegenKarzinoms der sogenannten peripapill~iren Region,welchedie Grundlage ~ r eine retrospektive Analyse hildeten. 12partielle Duodenopankreatektomien wurden wegen einesKarzinoms der Papilla Vateri ausgef'tihrt, 7mal wurde dieIndikation auf Grund eines Pankreaskopfkarzinoms ge-stelh,und 5mal wegen eines Karzinoms des distalenCho-ledochusabschnittes~

Ergebnisse

Die postoperative Letalit~t betrug 12,5~,da 3 der 24 Pa-tienten verstarben.Nach Indikationen getrennt fand sichdie niedrigste operative Letalit~.t beim Karzinom der Pa-pilla Vateri mit 0~, gefolgtyore Choledochuskarzinommit202 und vom Pankreaskopt'karzinom mit 28~.

W~hrend 2 Todesf'~ille in unserem Krankengut dutchkardiopulmonale Komplikationen verursacht wurden(akutes Rechtsherzversagen am 14. postoperativen Tag;massive Lungenembolie am 11. postoperativen Tag), vet-

A c t a c h i t . A u s t r i a c a 1 9 8 3 Heft ~ 9

Tab. 1. Dehirzen~ an der Pankreaerestana~tomosenaeb partidler Duode-nopankreatekJomk.

keineAnastomosenart F~lle Dehiszenz Dehiszenz

terminoterminal 18 17 94)5% I 5 ) 5 ~

terminolateral 5 I 16% 5 84~

Gesamt 24 18 75~ 6 25~

starb ein Patient an den Folgen einer Dehiszenz an derpankreatoiejunalen Anastomose_

Zus/ttzlich z-u der einen tt3dlichen Dehiszenz an der Pan-kreatojejunostomie fanden sich 5 weitere Patienten, beidenen postoperative nichtletale ~iul3ere Pankreasfistelnauftraten, die sich 4mal spontan schlossen, w~hrend ein-mal 4 Monate nach der partielten Duodenopankreatekto-mie die Implantation des Fistelganges in eine ausgeschal-tete Jejunumschlinge vorgenommen werden mu/3te(Tab. 1).

Insgesamt beobachteten wit somit bei 6 yon 24 Patien-ten (25~;)eine Insuffizienzan der Pankreatojejunostomi~

Es wutden nun retrospektiv die Operationsbefundeausgewertet, inwieweit die technische Aus£tihrung derAnastomosierung des Pankreasrestes mit demJejunum dieH~ufigkeit des Auftretens einer InsufEzienz beeinfluBt~

Eine terminolaterale Pankreatojejunostomie (20) wurdebei 6 Patienten angelegt, wobei 5mal (84Z)eine Nahtinsuf-fizienz beobachtet wurde, wovon eine einen letalen Aus-gang nahm (16Z)

Bei'18 partiellen Duodenopankreatektomien wutdeeine teleskopartig eingesttilpte terminoterminale Pankrea-tojejunostomie ausgeftihrt. In dieser Gruppe war nut eineeinzige Nahtinsuffizienz mit Ausbildung einer ~iuBerenPankreasfistel, die nach 3 Wochen spontan versiegte, zutw.klagen (5,52).

In unserem Krankengut war somit die teleskopartigeingesttilpte End-zu-End-Pankreatojejunostomie weit we-niger dehiszenzgef'0Jardet als die terminolaterale Anasto-mosierung. Eine Dehiszenz mit letalem Ausgang wurdebei Anlegung einer Teleskopanastomose nicht beobachtet.

Diskmsion

Von den ersten Publikationen tiber die partielle Duode-nopankreatektomie an, zieht sich wie ein Leitfaden dieSchwierigkeit einer suffmenten Versorgung des Pankreas-stumpfes dutch die Literatut.

W~htend l~hippk, Parsons und Mulletu (41) 1935 nochden Blindversehlul3 des Pankreasganges empfahlen, wut-den bereits wenige Jahre sp~itcr Versuche untemomrr~n,den Abflul3 des Pankreassekretes in den Dtinndarm wie-

derherz,ustellen, urn so einer exkretorischen Pankreasin-suffizienz vorzubeugen (8, 9, 10, 12, 13, 29, 38, 42, 44~

Hunt (22) gelang 1941 erstmals die WiederhersteUungdes Pankreassekretflusses in den Dtinndarm, indem er denPankreasrest end-zu-end mit einer hochgezogenen Jeju-numschlinge anastomosiert~ Die End-zu-End-Anastome~sierungdes Pankreasrestes wutde von Child (9, 10) weiter-entwickelt und zu einer Standardtechnik bei der partiellenDuodenopankreatektornie ausgearbeiteL

Die End-zu-Seit-Anastomosiefung des Pankreasgangesin das Jejunum wutde 1943 erstmals yon [Vbippk (42) an-gegeben und sp~ter mehrfach modifiziert (12, 13~ Wegendes Fehlens eines festen Serosatiberzuges des Pankreas,der Schlankheit des Pankreasganges und der leichten Ver-letzbarkeit des Pankreasparenchyms erwies sich jedochdiese Anastomose als technischbesonders diffmil, so dabdie Mehrzahl der schweren postoperativen Komplikatio-hen und der Todesf~Ue dutch Gebrechen an der Pankreas-restanastomose ausgelOst wurden.

Auch in neueren Publikationen wird vielfach am: dieHtiufigkeit und die folgensehweren Konsequenzen einerNahtinsuffizienz an der pankreato- (bzw. pankreatiko-)jejunalen Anastomose hingewiesen (1, 16, 19, 23, 47).

Wie die Tabelle 2 zeigt, ist auch bei grorien Operations-statistiken bei 8 bis 27~ aller Operierten mit dem Auftre-ten einer Dehiszenz an der Pankreasrestanastomose zurechnen. Aus 1811 F~llen der Literatur und des eigenenKrankengutes errechneten wit eine H~iufigkeit einer De-hiszenz an der Pankreato-(Pankreatiko-)je)unostomie yon12,9~.

Eine Dehiszenz an dieser Anastomose ist jedoch nichtnut die h~ufigste postoperative Komplikation der partiel-len Duodenopankreatektomie, sic ist auch, was nochschwerer wiegt, ~ r einen hohen Prozentsatz der post-operativen Todesf'alle verantwortlich. W~hrend im eige-nen Krankengut 1 von 6 Patienten (16,6Z) an den Folgender Dehiszenz der Pankreasrestanastomoseverstarb, wet-den in der Literatur Werte zwischen 7 und 66Z angegeben.StOrungen an der Anastomosezwischen Pankreasrest undJejunum sind somit eine h~lufige und gefahrliche post-operative Komplikation nach partieller Duodenopankreat-ektomi~

Die H~iufigkeit des Auftretens yon StOrungen an dieserAnastomose war jedoch imeigenen Krankengut in hohemMarie yon der technischen AusfOhrung der Anastomoseabh0.ngi~ W~hrend bei der teleskopartig einges~lptenEnd-zu-End-Anastomosierungstechnik nut bei 5,5Z derOperierten eine Anastomosendehiszenzauftrat, waren esbei der terminolateralen Anastomosierungstechnik 84I. Inder Literatur linden sich nut vcenige Publikationen, diesich mit der H~ufigkeit der Anastomosendehiszenz am

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Tab.2. Pankreasanastomosendehiszenz nacb partieller Duodenopankreatek2omie uJegen Ka~noms.

Autorpartielle Oavon oavonDuodenopan- Pankreasanast. Dehiszenz alskreatektomie ~ehiszenz Todesursache

9odner 1981 31 2 6~ ISaid 1977 66 8 12% 2Stephenson 1977 53 10 19g 3Nakaae 1977 824 114 14~Wise 1976 39 4 10%Warren 1975 348 28 8~ 2Hoffmann 1975 29 6 21~ 4Aaron 1974 65 12 18~ 4Fuchsj~ger 1973 45 7Gilsdorf 1973 88 4 4% 3Poilleux 1973 18 2 11~Lansing 1972 44 7 16%Ponka 1971 15 2 13~Goldsmith 1971 34 9 27~ IBeall 1970 24 3 12% 3J o r d a n 1964 64 12 19~ 3aig. Kr. 1982 24 6 25% I

1811 229 12,5% 34

Pankreasrest nach partieller Duodenopankreatektomie inAbh~tngigkeit yon der technischen AusFtihrung der Ana-stomose auseinandersetzen.

Salo (32) beobachtete bei insgesamt 65 Patienten, die ei-ner partiellen Duodenopankreatektomie unterzogen wor-den waren, bei 55 teleskopartigen End-zu-End-Pankreato-jejunostornien 5mal eine Dehiszenz (9,4L), w~Lhrend bei 10End-zu-Seit-Pankreatikojejunostomien 3 Insuffizienzen(30~) auftraten.

~thnliche Zahlen werden yon Hoffmann und Donegan (21)-mitgeteilt, die bei End-zu-Seit-Anastomosierungen desPankreasrestes bei 19~ der Operierten Pankreasfisteln re-gistrierten, wohingegen bei der End-zu-End-Anastomo-sierungstechnik keine einzige Fistelbildung beklagt wer-den muBt~ Auch Bodner (5) meint, dab bei End-zu-End-Einpflanzung des Pankreasrestes nach Art einerTeleskopanastomose eine Dehiszenz so gut wie nicht vor-kommt, es sei denn, dab eine postoperative Restpankreati-tis den belassenen Anteil der Drtise zerstOrt. Ponka et at(30) sahen gleichfalls exzellente Resultate mit der End-zu-End-Anastomosierungstechnik; hingegen beobachtetensie bei 2 von 3 Patienten mit einer End-zu-Seit-Anasto-mosierung des Pankreasrestes eine postoperative Pan-kreasfistek Zu den Beftirwortern der Teleskopanasto-mose zahlen welters Ak,vari (1), Beall (3), Kern (24), Kraft-IUnz und Zalaudek (25) und W0/ff(47). Die geringere De-hiszenzgef~Azrdung der teteskopartig eingesttilpten End-zu-End-Anastomosierungstechnik fanden jedochGilsdo[fund Spanos (19) nicht best~ttigt. Diese Autoren sahen beider End-zu-Seit-Anastomosierungstechnik des Pankreas-restes bei 7;; der Operierten eine Fistelbildungo w~hrend esbei der Teleskopanastomose 6g waren.

Zu den Anh~ingern der End-zu-Seit-Anastomosierungz~ihlen Grill (20), der eine End-zu-Seit-Pankreatojejunosto-mie aus£tihrt, und Warren (39), der einer End-zu-Seit-Pankreadkojejunostomie den Vorzug gibt. Warren et aL,die tiber eine umfangreiche Erfahrung mit der partiellenDuodenopankreatektomie verftigen, geben in ihrem Er-fahrungsbericht (39) tiber 348 partielle Duodenopankreat-ektomien mit End-zu-Seit-Pankreatikojejunostomie dieH~iufigkeit einer Dehiszenz an der Pankreasrestanasto-mose mit 8~ an. Diese ausgezeichneten Resultate unter-streichen, dab neben der technischen Aus£tihrung derOperation der pers6nlichen Erfahrung des Operateurs mitder partiellen Duodenopankreatektomie eine iaberaus gro-Be Bedeutung zukommt. Die Forderung, die partielle Duo-denopankreatektomie nur yon einem erfahrenen, mit derOperationstechnik vertrauten Operationsteam ausftihrenzu lassen (5) kann somit nur erneut betont werden.

Gegen eine routinem~.Bige Anlegung einer Teleskop-anastomose spricht sich auch Longmire (2, 15, 26, 27) aus.Der Autor, der sich in mehreren Publikationen mit denSchwierigkeiten der Versorgung des Restpankreas nachpartieller Duodenopankreatektomie auseinandersetzte,macht, so wie Braasch (7), die technische Ausftihrung derPankreasrestanastomose yon der Beschaffenheit des Pan-kreasganges abh~ingig. WLlarend er bei einem gestauten,stark erweiterten Ductus pancreaticus die direkte Pan-kreasgang-Jejunumschleimhaut-Anastomose mit einemausgezeichneten Resultat ausftihrt (0~ Pankreasfisteln!),empfiehlt er bei einem schlanken Ductus pancreaticus dieteleskopartige End-zu-End-Invaginationsmethode. Nachunseren Erfahrungen war jedoch der Pankreasgang beiKarzinomresektion nur selten so stark gestaut, dal3 eine

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technisch sichere Anastomose zwischen PankreasgangundJejunumschleimhaut moglich erschien.

Scblu~Sfolgerung

Die Anastomosiertmg des Pankreasrestes mit demDtinndarm ist eine technisch anspruchsvolle und his zu ei-nem gewissen Grad dehiszenzgef;ihrdete Anastomosenach partieller Duodenopankreatektomi~ Sie ist damitjene Anastomose, yon der in hohem Mal3e clas unmittelba-re postoperative Ergebnis der Operation bestimmt wirct.Im eigenen Krankengut war die teleskopartig eingesttilpteEnd-zu-End-Pankreatojejunostomie weit weniger dehis-zenzge£akLrdet als die End-zu-Seit-Anastomosierungstech-nik. Eine t0dliche Dehiszenz an der Pankreasrestanasto-mose wurde im eigenen Krankengut bei 18 Teleskopana-stomosen nicht beobacbtet. Da die giinstigen Resuttate derTeleskopanastomose auch in mehreren Publikationen be-st~itigt werden, wird diese Versorgung des Restpankreasnach partieller Duodenopankreatektomie wegen Karzi-noms der peripapillhren Region an unserer Abteilung be-vorzugt angewandt.

Die Argumentation, die Pankreasrestanastomose nachpartieller Duodenopankreatektomie wegen Karzinoms derperipapill~en Region werde so h~iufig dehiszent, dal3 ausdiesem Grunde allein der Verzicht auf die exkretorischePankreasrestt'unktion dutch Blockade des Gangsystemsgerechtfertigt sei (46), kann daher durch unsere Erfahrun-gen nicht best~.tigt werden. Zu einer ~mlichen SchluBfol-gerung kommt auch Bodner (6), der meint, dab eine Dehis-zenz an der Pankreasrestanastomose selten vorkomm~Ein gut eingearbeitetes Operationsteam und eine entspre-chende Anastomosentechnik vorausgesetzt, ist eine Dehis-zenz an der Pankreasrestanastomose nach paxtieller Duo-denopankreatektomie in der Karzinomchirurgie keines-wegs mehr eine h~ufige, sondern eher eine selteneKomplikation.

Das Argument,dab die meisten pankreatojejunalen Ana-stomosen dutch Narbenschnm~pfung obliterieren (15)und damit ebenfalls nach einer gewissen Zeit zu einer exo-"krinen Pankreasinsuffizienz f~thren, kormten wit in einerklinischen Nachuntersuchung nicht best/itigen (35). Wirfanden auch nach 10 land mehr Jahren keine Zeichen einerklinisch manifesten exkretorischen Pankreasinsuffmienzund geben daher in der Karzinomchirurgie nach partiellerDuoclenopankreatektomie der teleskopartigen Anastomo-se zwischenPankreasrest undJejunum den Vorzug.

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BUCHBESPRECHUNGEN

M. St~br: Iatrog~nt Noxcnlgriotwn. Injektion, Operat ion, Lagerun~Strahlentherapie. 200 Seiten, 28 Tabellen und 79 Abbitdungenin 97 Einzetdarstellungen. G e o r g Thieme, Stut tgart-New York1980. Gebunden DM 60,-.Iatrogene Nervenlgsionen sind bei vielen irzt l ichen FAngriffen

leider nicht seltene Komplikat ionen. Manfred St#hr hat sich indankenswerter Weise der Aufgabe unterzogen, d i e gesamte Pro-blematik in einem Buch sehr tibersichtlich darzustellen. Das Buchist in 5 Kapitel gegliedert, wobei naturgem~il3 d i e L~tsionen nachoperativen Eingriffen den breitesten Raum einnehmen. Im erstenKapitel wird ganz allgemein fiber Vorkommen, Hgufigkeit, Dia-gnos t ik und Therapie geschrieben.In den weiteren Kapiteln wirdauf d i e einzelnen mOglichen Ursachen im Detail eingegangen.Den nicht chirurgisch t t t igen Arzt spricht vor allem der Ab-schnitt 2 an - Nervenl~isionen d u t c h Injektionen und Punkt ion .Vom Kopf bis ma den unteren Extrernit~tten werden bei jedemNerven die m6glichen Komplikat ionen aufgezeigt, auch auf dieSch~tden, die nach Leitungsan~isthesie, Myelographie sowie in-

traarteriellen Injektionen auftreten k6nnen, wird eingegangen.Diagnose und Therapie wie auch die juristischen Aspekte rundendieses Kapitel ab. Im Kapitel 3 werden die Nervenl~isionen nachoperativen Eingrfffen ziemlich ausfLihrlich beschrieben. Die Ein-te i lung in diesem Abschni t t effolgt einerseits nach Regionen, an-dersei ts nach Fachbereichen. Es ergeben sich dadurch mehrmalsUberschneidungerL Wesentl ich ist, dab der A u t o r nicht nur dieM6glichkeit der Sch~idigung bespricht , sondem auch die Prophy-laxe und welche therapeutische Konsequenzen aus einem Ner-venschaden erwachsen, lm Kapitd 4 und 5 werden die Nervenl~i-s ionen durch Verb~nde und Tourniquets sowie lagerungsbedmg-t e Sch~den narkotisierter Pat ienten abgehandelt . Zwei relativkurze Abschnit te, doch nicht minder wichtig0 da gerade dieseSch~tden absolut vermeidbar shad,wie der A u t o r sehr sch6n dar-legt. Im letzten Beitrag werden d i e radiogenen Nervenl~sionenbehandelt . Es wird auf die Pathogenese eingegangen mad dannd i e tiblichen Bestrahlunsfelder beschrieben. DieBehandlung wirdetwas optimistisch beur te i l t , in der Regel ist sowohl konservativ

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