Zur Differenzierung kombinierter Schwerhörigkeiten. (Otosklerose und vegetative Schwerhörigkeit)

546 W. Mo~ITZ:

52. W. MORrrz-Hannover: Zur Differenzierung kombinierter Sehwer- hiirigkeiten. (0tosklerose und vegetative Sehwerhiirigkeit). (Mit 6 Text- abbildungen.)

Es ist bekannt, daI~ es bei der Otosklerose sogenannte Idealf~Ue gibt, bei denen die Knochenleitung normal und nur die Luftleitung mehr oder weniger stark gesenkt ist, dal~ aber in der grSi3eren Mehrzahl der Oto- skleroseffille auch die Knochenleitung teflweise oder in allen Frequenzen gesenkt ist, was in vielen F~llen, keineswegs aber immer, yon der Dauer der Erkrankung abh~ngig zu sein scheint.

W~hrend bei der ersteren Form der HSrstSrung im allgemeinen auBer subjektiven Ohrgeri~uschen keine weiteren Beschwerden angegeben wet- den, fs bei der zweiten Gruppe sehr hi~ufig auf, da~ die Patienten fiber eine Reihe yon Beschwerden Klage ffihren: Das GehSr sei Schwankungen unterworfen, Kopfsehmerzen der verschiedensten Lokalisation bis zum allgemeinen Kopfdruck und Schwindelzusti~nde tr~ten h~ufig auf. Unter diesen Beschwerden sowie nach psychischen Erregungen und st~rkeren physischen Be]astungen (abends !) sei das GehSr besonders sehlecht.

Diese Beschwerden (schwankendes, in Anfallszeiten schlechteres Ge- hSr, Ohrensausen, Kopfschmerzen, Schwindel), die keineswegs immer gleichzeitig bestehen, sondern sieh oft erst aus der Schilderung eines ]~ngeren Krankheitsverlaufes ergeben, haben uns sehr an die Sym- ptomatologie des M~NI~Eschen Syndroms und, wenn kein Schwinde] bestand, an die yon uns besehriebene ,,vegetative HSrstSrung" erinnert, die n0sologisch beide dem eervicalen Sympathicus-Irritationssyndrom zugeordnet werden kSnnen. Sower die Gedankeng~nge, die uns das Vor- liegen einer vegetativen Komponente bei vielen klinischen Otosklerosen als wahrscheinlich erscheinen ]iel~.

:Die Erkenntnis der Beteiligung vegetativer StSrungen bei vielen Otosklerose- f~llen ist keineswegs neu. Schon 1901 konstatierte KATZ, daI~ vasomotorische StS- rungen bei der Entstehung der Otosklerose eine dominierende Rolle spielen. BAU~ u. ST]~IN stellten 1914 an 27 Otosklerosekranken lest, dal~ bei ihnen die h~ufigsten Symptome einer anorma]en Konstitution Anomalien der Vasomotoren waren. Sie schreiben wSrtlich: ,,Das in allen F~llen yon Otosklerose nachweisbare Symptom einer degenerativen Veranlagung ist die Labilitiit der Blutversorgung, welche in der Ubererregbarkeit der Vasomotoren und in der Labilit~t der Herzaktion ihre Ursache hat. Es ist daher an die yon O. MAYER herangezogene MSglichkeit zu denken, da~ der Labilit~t der Vasomotoren eine ganz besondere Bedeutung ffir die Entstehung der Otosklerose beizumessen ist, wobei s~mtliche, die Vasomotoren besonders tangierenden Faktoren a]s auslSsend in Betracht kommen. Unter diesen finden wir auch manche jener Momente, die yon den Autoren als ~tiologisch bedeutsam ftir die Otosklerose angeffihrt worden sind, so psychische ]~rregungen, Traumen, Bak- terientoxine, infektiSse Einflfisse (Focus ! Ref.), die den Vasomotorenapparat schi~- digen, sowie Alterationen des Blutdrfisengleichgewichtes, wie sie sich in der Zeit der Pubert~t, in Gravidit~t und im Puerperium geltend machen". Unter den M~I~E- F~llen yon AL]~XA~DE~ U. MA~SSE finder sich auch eine Reihe, bei denen die M~i/~Esche Krankheit mit einer SehalleitungsstSrung bei intaktem Trommelfell

Zur Differenzierung kombinier~er SehwerhSrigkeiten. 547

kombiniert war. LUCAE schreib~ 1907: ,,Meine neueren, ganz besonders hierauf. geriehteten Untersuchungen haben mir gezeigt, dab nicht selten auch Falle vor- kommen, we sieh ohne siehtbare Ursaehe bei einer l~ngst bestehenden ,,Sklerose" plStzlich auch eine genuine M~Ni~Esehe Erkrankung einstellen kann".

LEMPERT U, WOLFF untersuchten die GehSrknSchelehen yon 100 operierten Otosklerosefallen und kamen zu der LTberzeugung, dab die ersten pathologisehen Ver~nderungen irmerhalb der Blutversorgung des Knochens l~gen.

WULLSTEIN publizierte 1951 meines Wissens als erster Versuche und Ergebnisse, die Schwerh5rigkeit bei O~osklerose medikamentSs zu beeinflussen. Er verabreichte vor allen Priseol oder Hydergin und entwickelte eine Wechseltherapie, bei der die ,,~usgetestete Behandlungsriehtung, meist die Sympathicolyse, rhythmiseh immer wieder in umgekehrter l%iehtung, etwa durch eine/eieh~e Sympathieomimese unter- broehen wird". Es ist ihm mit dieser Wechseltherapie gelungen, eine Anzahl yon Otosklerosen, die im urspriinglichen H6rbild inoperabel waren, soweit zu bessern, dab sie als operationsfghig erkannt wurden. Zur Diagnose der vegetativen Kompo- nente einer tt6rstSrung auBerte sieh WULLSrEIZr nicht. Er behandelte mit sympathi- oolytischen Medikamenten, wenn sein Priscoltest positiv ausfiel, das heiBt, werm er auf eine Priscolgabe einen ItSranstieg feststellte.

WLr haben nun den Versuoh un te rnommen, 1. die vegetat ive Komponen te der Otosklerose diagnostisch zu erfassen

und 2, dureh eine gezielte kausale und symptomat i sehe Behandlung a) den Beweis einer vegeta t iven Komponen te zu erbringen und b) prakt iseh therapeutisehe Ergebnisse zu erzielen.

Diagnose. Als wesentlichste und ffir den prakt izierenden Ohrenarzt am leich-

tes ten zu erfassende Symptome sind 1. die Senkung der Knochenle i tung und 2. das gleichzeitige Vorliegen weiterer vegetat iver StSrungen im

Kopf-Halsbereich (Kopfsohmerzen, Sohwindel, Globus, neuralgiforme Beschwerden, Sehul terarmstSrungen usw.).

Setzt man den einfachsten Fall voraus, dab die reine Otosklerose eine normMe Knochenle i tung hat , so miiBte ihre Kombina t ion mit einer vegeta t iv bedingten Schwerh6rigkeit in der K L den typischen Verlauf der veget~tiven SehwerhSrigkeit aufweisen (bei der vegeta t iven Sohwer- hSrigkeit entspricht die K L prakt isch der LL).

Wenn aueh yon MEYER ZUM GOTTESBERGE der typische Kurven- verl~uf bei Morbus MI~NI]~RE, dessen SehwerhSrigkeit wit auch zur vegeta t iven SehwerhSrigkeit rechnen, als Hor izonta lkurve besehrieben wurde, so miissen wir demgegenfiber betonen, dab diese Hor izonta lkurve bei Morbus M~cn~v , wohl vorkommt , aber keineswegs am h~ufigsten. Wir kSnnen die Hor izonta lkurve fiir die vegeta t ive SehwerhSrigkeit deshalb nur als bedingt typisoh betrachten.

In einer zur Zeit in Fertigstellung befindlichen Arbeit haben wir zusammen mit E. DEL~i~OK 100 F~lle reiner vegetativer SehwerhSrigkeit (mit und ohne Schwindel),

548 W. MORITZ:

~leren Charakter diagnostiseh und dureh die Therapieergebnisse gesiehert war, auf ihre H6rschwellenkurven untersueht. Dabei gelang es nieht, eine typische Kurve herauszustellen, sondern es fanden sich 4 versehiedene Typen. Wir sehen dabei, dab der F]achtyp prozentual erst an 3. Stelle (15%) rangiert, und dab die langsam yon den tiefen zu den hohen Frequenzen abfallende Kurve am haufigsten vorkommt. Es diirf~e deshalb schwerfallen, allein aus dem Ver]auf der gesenkten KL-Kurve

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Abb. I a--c. FalI 1. Seh. E. weibl. 25 J. a Begin- nende Otosklerose, li. st~trker als re., mit beider- seitigcr Senkung der Knochenleitung (Schaukel- typ). Recruitment +. Intensit~ttsbreite beidezseits verktirzt. Ffir Fensterung ungeeignet. - - b Nach Behandlung der vegetativen Innenohrkomponente bei cervicaler Geffigest6rung der ttWS (P~edresse- ments, Extensionen, Sympathieusblockaden)He- bung der Knochenleitung zur Norm. Leichtes weiteres Absinken der Luftleitungskurven. Inten- sit~tsbreite beiderseits normal. Recruitment ~. Besonders reehts g~instig ftir Fensterung. - - c 20.5.54. Nach Fenstcrung des re. Ohres roller Erfolg. Die rechte Luftleitungskurve liegt jetzt teilweise h6her als urspriinglich, die rechte Knoehenleitungskurve. (Graues Feld: tt6rgewinn durch Fcnstcrungsoperation); o rechts, • links,

- - L L , - - - - - - KL.

bei Otosklerose auf den vegetativen Charakter der Schallwahrnehmungs-Schwer- hSrigkeib zu schlieSen. Nach unseren Erfahrungen is~ lediglich der Steilabfall der HSrschwellenkurve yon e~wa 2000 Hz ab nicht als vegetativ bedingt zu betrachten, wie auch MEYER ZUlVl GOTTESBEI~GE festgestellt hat. Um so wertvoller ist fiir den praktizierenden Ohrenarzt das Vorliegen vegetativer St5rungen im Kopf-Halsbe- reich als Hinweis fiir den wahrscheinlichen vegetativen Charakter der Sehallwahr- nehmungskomponente bei Otosklerose.

F i i r d ie f e ine re k l in i sche D i a g n o s t i k s t e h e n u n s h e u t e e ine R e i h e y o n

M 6 g l i c h k e i t e n often, y o n d e n e n die n a h e l i e g e n d s t e d ie B e s t i m m u n g des

L a u t s t ~ r k e a u s g l e i c h s is t . D a bei d e r k l i n i s c h e n O t o s k l e r o s e d ie HSr -

s t S r u n g m e i s t a r m ~ h e r n d s e i t e n g l e i c h is t , i s t d ie B e s t i m m u n g des F o w -

L ] ~ s c h e n R e k r u i t m e n t p h K n o m e n s m e i s t n i c h t mSgl ich . Ge l egen t l i ch

h a b e n wi r j e d o c h e inse i t ige k l i n i s che O t o s k l e r o s e n , d ie f i ir d iese Z w e c k e

b e s o n d e r s aufschlu l3re ich s ind .

Zur Differenzierung kombinierter SchwerhSrigkeiten. 549

Fall 1. Sch. I. q~ 35 J. Familie o. B. Frfiher 5fters t~eitunf~lle. Bemerke seit der Geburt des 1. Kindes vor 10 Jahren zunehmende Schwerh5rigkeit re., in letzter Zeit auch li., Ohrensausen re. > li. Vor Jahren viel Kopfsehmerzen im Hinterkopf, kein Schwindel. Einweisung zur Fensterungsoperation.

Befund: Ohren und obere Luftwege o. B. F1. Spr. re. ~ , li. 1,5 m, Ugg. Spr. re. 2 m, li. 5 m. WEBS~ nach re., Schw. -- 12", R IN~ re. -- 15", ]i. -- 10" (naeh re. geh5rt). Audiogramm siehe Abb. 1 a. Recruitment pos. Intensit~tsbreite bds. ein- gesohr~nkt (re. 50 db, li. 45 db). Die Versuche nach RUNGE-ZA~G~MEISTEa und G~LL~ fallen bds. praktisch negativ aus.

RS.-I-IWS: Kyphotische Knickbildung dureh B~ndscheibenschaden bei 4/5. Verlauf: Das Vorliegen ciner linksseitigen Innenohrsterung vom vegetativen

Typ (Schaukeltyp IV) und einer reehtsseitigen SchalleitungsstSrung mit stark gesenkter Knochenleitung stellen die Fensterungsoperation zunachst auBer Frage. Es wird deshalb zunachst 14 Tage lang die Behandlung der vegetativen StSrung dureh- gefiihrt (4 Sympathicusblockaden, 9 HWS-Extensionen, 4 Manuelle Wirbel- redressements). Darauf zeigt das Audiogramm eine Anhebung beider KL-Kurven fiber die Norm. Die LL-Kurven sind unverandert (Abb. 1 b). Jetzt erscheint die HSrstSrung far die Fensterungsoperation besonders anf dem re. Ohr sehr gtinstig. Sic wird am 20. 5. 54 ausgeffihrt und ergibt einen hervorragenden Erfolg (Abb. 1 e, graues Feld = HSrgewinn).

Epikrise: Bei l inksseitiger seheinbar reiner Innenohrschwerher igke i t vom vege ta t iven Typ (IV) u n d reehtsseit iger Schalleitungssehwerh6rig- kei t mi t sehaukelf6rmig gesenkter K L wird du tch konservat ive Behand- lung die K L beiderseits zur Norm u n d dari iber gehoben. Die Versuche naeh RUNcE-ZANGE~EIS~R u n d G]SLL~ haben vorher gezeigt, dab eine Stapesfixierung vorliegt. Die L L - K u r v e n bl ieben dementsprechend dureh die Behand lung unver/~ndert. Speziell das rechte Ohr war je tz t fiir die Fens te rung , ,operationsreif" gemacht . Der Erfolg der Fens terungs- operat ion war fiberraschend gut (Abb. 1 c). Die Tatsaehe, dag dureh die konserva t ive Behand lung der vege ta t iven I n n e n o h r k o m p o n e n t e beide K L - K u r v e n angehoben werden, wahrend die L L - K u r v e n u n v e r a n d e r t bl ieben, mug meines Erach tens besagen, dab die durch die Stapesfixie- rung bedingte SehwerhSrigkeit ffir LL die du tch die vegetat ive Innenohr -

�9 s t6rung bedingte SehwerhSrigkeit fiir LL iiberwogen hat , so dal3 sieh allein die K L bessern konnte . Der Erfolg der Operat ion scheint diese Annahme zu best/~tigen.

Fall 2. M. A. ~ 28 J. Familie o. B. gibt als Xrztin an, von jeher vegetativ labil gewesen zu sein. Seit 11/2 Jahren bemerke sie eine zunehmende SchwerhSrigkeit re. > li. Sic leide viel unter Kopfsehmerzen nnd habe zeitweise starkes Ohrensausen re > li.

Befund: Ohren und obere Luftwege o. B. Audiogramm siehe Abb. 2a F1. Spr. re. a. e., li. 3 m, Ugg. Spr. re. 2 m, li. 5m. W]S]3ER nach re. SenWA~AeH-- 6", l%I~NR re. --15", li. --6"" (nach re. gehSrt). Recruitment pos. Intensitatsbreite bds. 50 db. Die Versuehe naeh RU~GE-ZANGEMEISTER und GErm~ fallen re. negativ, li. nut ange- deutet positiv aus. Bei rotierenden Halsbewegungen deutliches Knaeken und Knirsehen. Wirbelsaule: I-Itifthochstand re. Lendenskoliose naeh li., Subluxation des 8. Brustwirbels. Re.-HWS: Kyphotische Knickbildung der HWS bei Wirbel 5/6. RR: 120/80.

550 W. Mol~ITZ :

Verlauf: Nach 14t/~giger konservativer Behandlung (6 Grenzstrangbloekaden, 3 manuelle Wirbelredressements und 14 Extensionen) haben sich beide KL- und LL- Kurven (li. > re.) um 10--15 db gehoben. 4 Monate sp&ter wurde Pat. gravid und hatte unter schwerer Hypei.emesis und Zunahme der SehwerhSrigkeit und des Ohren- sausens zu leiden. Ein Audiogramm im 8. Monat der Gravidit/~t (Abb. 2b) ergab eine weitere Senkung bei LL-Kurven, w/~hrend sieh die KL bds. auf dem gehobenen Stande gehalten hat. Es hat sich jetzt das Bild einer klassischen Otosklerose ent- wickelt.

Epikrise: Die 28j~hrige Patientht kam mit einer reehtsseitigen kombinierten Schalleitungs-InnenohrschwerhSrigkeit und einer linksseitigen

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Abb. 2 a u. b. Fa l l 2. M. A. weiblich, 28 J. a Beginnende Otosklm'ose bei starkei' vegeta t iver Dystonie, re, schon mi t deutlicher Schallei tungsst6rung; l inks k6nnte man eine vege ta t ive SchwerhSrigkeit mi t Innenohrschalleitungss~6rung annehmen. Intensi t~tsbrei te bds. verkfirzt. Vorgeschlagene Behand- lung der vegeta t iven St6rungen kann wegen eingetretener G r a v i d i t i t nicht durchgeffihrt werden. - - b 2 .3. 55, W' ihrend G r a v i d i t ~ 8. ~ e n s und nach konservat iver Behandlung (KL gehoben). Siehe

Text. o rechts, • links, - - L L , - - - - - - K L . Graues Feld: HSrgewinn ffir K L rechts.

vorwiegenden Innenohrschwerh5rigkeit yore vegetativen Typ zur ersten Untersuchung. Die Versuche nach RU~G]~-ZA~GEMEIST~R und GELLI~ sprachen rechts ffir eine fortgeschrittene, links fiir eine beginnende Sta- pesfixierung. Nach 14tigiger konservativer Behandlung der vegetativen Innenohrkomponente konnte eine BeeinfluBbarkeit der KL und LL (links > rechts) nachgewiesen werden. Eine nach ~ Monaten vorgenom- mene Untersuchung ergab bei Gleichbleiben der K L eine rasch fort- schreitende Verschlechterung der LL, so dab ira 8. Monat der Gravidit~t eine klassische, klinische Otosklerose vorlag (Abb. 2b). Bemerkenswert ist der seitenverschiedene Beginn, wobei auf dem einen Ohr zun~chst eine fast typische vegetative InnenohrschwerhSrigkeit vorlag, aus der sich dann die Otosklerose entwickelte.

Dieser FaLl zeigt wie Fall 1, dab es nichterbliche Otosklerosen gibt, die im Rahmen vegetativer StSrungen entstehen und im Anfang audio- grafisch tats/~chlich das Bild einer vegetativen InnenohrstSrung machen. Erst im Laufe der Zeit rfickt dann die Luftleitung v o n d e r Knochen- leitung ab, ein Vorgang, den man zeitlich woh] mit dem Einsetzen und


der E n t w i c k l u n g der knSchernen Stapesf ix iernng zusammenlegen mul3. Diese B e o b a c h t u n g e n s ind mi t dem his to logischen Nachweis yon LEM- P ~ T und WOLFF, dal~ bei der Otosklerose die e rs ten pa tho log ischen Ver- / inderungen innerha lb der B lu tve r so rgung liegen, wohl in E i n k l a n g zu br ingen. F i i r die Otoskleroseforschung erschein t uns die Here inbez iehung der in al len Wissenschaf t szweigen heu te so bedeu tungsvo l l en v ie r t en Dimens ion noch eine auBerordent l iche Rolle zu spielen.

Pseudo- 0 tosk leros en.

I m folgenden zeigen wir Beispiele k l in ischer Otosklerosen, die zur Fens t e rungsope ra t i on eingewiesen wurden, die sich indessen als re ine Durehb lu tungss tS rungen des Innenohres mi t Innenohrscha l le i tungs- s tSrungen erwiesen haben.

W e n n wir auch bei diesen F~l len die s t a rke Bete i l igung des Innen- ohres zuni~chst ohne wei teres aus dem Ver lauf der K L und der r e l a t iv ger ingen Dis tanz yon K L und L L e rkennen kSnnen, so k a n n uns den Hin- weis a n f eine vol ls t / indig fehlende Stapesf ix ie rung in solehen F/~llen nur die Un te r suchung der L L und K L bei Wasser f i i l lung des GehSrgangs nach RV~GE-ZA~GEMEISTER und der L L bei e rhShtem L u f t d r u c k nach GWLL~ erbr ingen. ZA~C~MEIST~R gebf ihr t das groBe Verdienst , au f den d i f fe ren t ia ld iagnos t i sehen W e r t dieser 3 U n t e r s u e h u n g s m e t h o d e n zu- s ammen m i t der Spraehver s t~ rke rp r i i fung und !Kessung der Intensit /~ts- bre i te hingewiesen zu haben, was sich fiir die Differenzierung kombi- n ie r t e r SchwerhSr igkei ten als sehr wicht ig erwiesen hat . Mit unseren k o n s e r v a t i v e n Behand lungsver suchen konn t e n wir den Beweis e rbr ingen dab diese U n t e r s u e h u n g s m e t h o d e n ta t s~chl ich yon p rak t i s chem W e r t sind, denn wir kSnnen an H a n d der Ergebnisse der konse rva t i ven Therap ie t a t s~chl ich feststel len, ob eine reine vege ta t ive Sehwerh6rig- ke i t oder k o m b i n i e r t m i t S t apesanky lose vorgelegen hat .

Dies sei an fo lgenden 2 Beispie len demons t r i e r t , die wir als , ,Pseudo- Otosk le rose" bezeichnen m6chten .

Fall 3. B. H. c~ 29 J. Familie o. B. Bemerkeseit seinem 13.Lebensjahr eine zunehmende SchwerhSrigkeit mit beiderseits wechselnden Ohrger~uschen. Nie Mittel- ohrentzitndung. In letzter Zeit ge]egentlieh Schwindel und viel Kopfschmerzen. Wird zur Fensterungsoperation eingewiesen.

Befund: Ohren und obere Luftwege o. B. F1. Spr. re. ~ , li. a. c., Ugg. Spr. re. 2 m, li. 4 m. Ri~r~s re. nieht prtifbar, li. - - ] 0 " (!). SC~WABAC]Z und WEBER nicht priifbar.

RS.-ttWS: Kyphotische Knickbildung. Der 5. und 6. Wirbel ,,tanzen aus der Reihe". Audiogramm siehe Abb. 3a und b. t~UNGE W.-Fii lhng: KL nur gering- gradig erhoben, LL deutlich gesenkt, GELLI~ : LL deutlich gesenkt. Intensit/ttsbreite bds. verkfirzt (etwa 50 db).

Verlauf: Nach l~mona t ige r ambulanter Behandlung mit 28 HWS-Exten- sionen, 12 Sympathicusblockaden und l0 Wirbelredressements wird bds. eine erheb- liehe Besserung der LL- und KL-Kurven erzielt. Die LL- und KL-Kurven sind an- einandergerttekt (Abb. 3 c und d). Kein Schwindel, keine Kopfschmerzen.

552 W. MO~TZ :

Epikrise: Eine zungchst als beiderseitige Schalleitungsst6rung mit normalen Trommelfellen (klinische Otosklerose) mit starker Innenohr- beteiligung imloonierende HSrstSrung wird auf Grund der Versuehe naoh R ~ r ~ T ~ v , - Z ~ ] ~ S T ] ~ und G]~]~ als vorwiegende InnenohrstSrung

Rechts L inks

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A/oP~nal Normal, . I

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b

Rechts L i n k s

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8g 728 25t~ 512 702~ 2098 flog8 8792 728 256 572 702ZI 20~8 ~ 3 6 8762

~ , ) , \

c d

Abb. 3a---d. Fall . B . ]~. m g n n l i c h , 31 J . , , P s e u c l o - O t o s k l e r o s e " . a r e c h t s ; b l inks L L n . X L v o r B e -

h a n d l u n g (I~I~TI'T]~ negat iv l ) ; c rechts, d l inks nach konservat iver B e h a n d l u n g L L und K L verlunfen konform, t te l lgraues Fe ld EOrgewinn ffir LL, dunke lgraues } [Srgewinn f o r K L nach konservat iver

Behandlnng . o rechts, • links, - - L L , - - - - - - K L .

(Labyrinth-I-Iydrops?) diagnostiziert und bei dem ftir das Alter unge- w5hnlichen Vor]iegen yon erhebliohen I-Ialswirbelfehlstellungen mit Extensionen, manueller Lockerung fixierter Wirbelfehlstellungen und Sympathiousblockaden behandelt. In 11/2 Monaten wird beiderseits fast eine Normalisierung des GehSrs erreioht. Auffallend ist, dal~ sowohl KL und LL stark gehoben werden nnd beide Kurven jetzt praktiseh gleich verlaufen, so dal~ man annehmen kann, dab die Innenohrschal!eitungs- stSrung behoben ist. Hier kann keine St~pesfixierung vorliegen~ weshalb

Zur Dif ferenzierung kombi n i e r t e r SchwerhSr igkei ten . 553

wir ffir diese F~IIo die Bezeichnung Pseudo-Otosklerose gew~thlt haben. Eine Fensterungsoperation h~tte hier einen Fehlschlag bedeuget.

F a l l 4. v. B. V. c~ 63 J . Fami l i e o. ]3. I n der J u g e n d habe er d u r e h Re i t - u n d Autounf / i l le m e h r e r e K n o e h e n b r i i c h e er l i t ten . Mit 22 J a h r e n Lendenwi rbe lve r - l e tzung , m i t 25 J a h r e n Seh~de lbas i sbruch . Schon als j u n g e r Menseh babe er viel

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Links

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d Abb. 4a--d. Fall 4. v. 13. V. 63 J., ,,Pseudo-OtosMerose". a rechts; b links LL u. 2KL vor ~ehand- lung. c rech~s; d/inks L L ~. K L naeh konservativer Behandlung LL u. K L bds. stark gehoben und einander gen~ihert. Hellgraues Feid H6rgewinn fttr LL, dunkelgraues fiir KL. o rechts, x links,

- - L L - - - - X L .

u n t e r Migrgne gel i t ten . Vor 3 J a h r e n habe er e r s tma l i g eine SehwerhSr igkei t m i t O h r e n s a u s e n l inks b e m e r k t n a e h lgngerer A u t o f a h r t , d a n n sei a u e h l a n g s a m das re. Ohr schwerh6r ig geworden . Fr i iher viel Sehwindel . I n den l e t z t en J a h r e n viel p syeh i sehe Be l a s t ungen . Vor 1 J a h r S e h u l t e r s e h m e r z e n li. W i r d zu r F e n s t e r u n g s - ope ra t ion eingewiesen.

l~efund: O h r e n u n d obere L u f t wege o. B. F1. Spr. re. li. a. c., Ugg. Spr. re. u n d li. 3 m . SOgWA~ACX u n d W ~ s E ~ n i eh t pr i i fbar , l~IST~ re. - - 1 0 " , li. - - 1 5 " (!). RI~: 180/110.

I~6 . -HWS: Schwere F eh l s t e l l ungen der obe r s t en 4 Halswirbel , die i n s g e s a m t vor den 5. Wi rbe l ge sehoben s ind u n d die n i c h t al lein d u r c h Al te r sos teoehondrose ,

554: W . MORITZ:

sondern im wesentlichen traumabedingt sein mfissen (Abb. 5 a und b). Audiogramm siehe Abb. 4a und b. RouGE WF: KL nut unwesentlieh bis c fiber die KL-Schwellen- kurve erhoben. LL gesenkt. GELL]~ LL deutlich gesenkt. Intensit~tsbreite beiderseits verkiirzt (etwa 45 db).

Verlauf: Naeh einem Phenothiazinschlaf yon 5 Tagen, 10 Sympathicusblok- kaden, 9 manuellen Wirbels~ulenbehandlungen und zahlreiehen Extensionen haben

sich innerhalb yon 2�89 )r ten sowohl KL- als auch LL- Kurven wesentlich gehoben und die Differenz zwischen KL und LL wurde erheblich verringert (Abb. 4e und d).

Epikrise : Aueh aus diesem Fall, bei dem dureh die konservative Behand- lung sowohl LL als auch KL stark gebessert werden konnten, geht die Zuver- l~issigkeit der feineren diagnostischen Methoden her- vor. Es hat hier wahrscheinlich ein subakuter beiderseitiger Labyrinth- I-[ydrops vorgelegen mit sti~rkerer Innenohrsehall- leitungsst 5rung. Die starke Hebung der Luftleitungs- kurve (links um 40 db) h/~tte sich bei Stapesfixie- rung sieher nieht erreichen lassen. Wir mSchten aueh diesen Fall unter die

Abb. 5 a. Zu FN14. Alter traumatischer Halswirbelschaden Gruppe der rein innenohr- vo~ ~eh~nmung. bedingten Sehalleitungs-

st6rungen (,,Pseudo-Otosklerosen") einreihen. Eine Fensterungsopera- tion h~tte bier sicher eine Entt~usehung bereitet.

Diagnostisch schwieriger zu beurteflen sind die F~tlle von teilweiser oder vollsti~ndiger Stapesfixierung, die mit einer vegetativen Innenohr- stSrung kombiniert sind. ZAIgG~M~ISTE~ hat in seiner,,Einftihrung in die Audiometrie" die diagnostisehen MSglichkeiten eingehend behandelt.

Da naeh unseren Erfahrungen eine Innenohrst6rung bei zahireiehen Otosklerosef~llen vorliegt (fiber 50 %) und diese sich meist als vegetativen Ursprungs (endo- oder perilymphatiseher Hydrops) entpuppt hat, machen wir bei Otosklerosefi~llen mit starker gesenkter Knoehenleitung und frag-


]icher Opera~ionsindikation zun/iehst den Versueh einer konservativen Be- handlung. Dieser Versuch ist meines Erachtens vorlgufig noch notwendig, denn bei aller verfeinerten Diagnostik kSnnen wir immer noch nicht sagen, wie welt eine Stapesfixierung gediehen isi~. Und dab wir mit allen Graden der Stapesfixierung in den versehiedenen Fiillen rechnen mfissen, unter- liegt wohl keinem Zweife].

Stellen wir aber dureh die konservative Behand- lung fest, dal~ sowohl LL als auch KL gehoben wird, und dal~ beide K u r v e n

sieh sogar n~hern, wie wi t

dies in den beiden le tz ten

F~llen der sogenannten

, , P s e u d o - O t o s k l e r o s e n "

zeigen konnten , so mfissen

wir die Opera t ion selbst-

r edend ablehnen. Kons ta -

?~ieren wir aber die alleinige

Hebung der KL, so k6nnen

wir mi t re la t iver Sicher-

heir sagen: hier ist die

Stapesf ixierung soweit

for tgesehr i t ten , dab die

Anlage eines neuen Fen-

sters angezeigt ist.

Dies sei an dem folgenden Fall demonstriert.

Otosklerose kombiniert mit vegetativer In- nenohrst6rung.

Fall 5. Seh. M. 2 3l J. Abb. 5b. Nach 11/2 mona~iger Behandlung mif, Wirbelredressements und Extensionsbehandlung.

Familie o. B. Habe als Kind wegen Wirbels/iulenverkrfim - mung im Streekverband gelegen. Nie Mittelohrentztindungen. 1941 sei sie yon einer Leiter aus 2 m H6he auf den Riieken gestiirzt. Seit dieser Zeit leide sie unter zuneh- mender Schwerh6rigkeit, Ohrens~usen re. > li. Hinterhauptkopfschmerzen, Naeken- und Kreuzschmerzen. Gelegentlich habe sie Sehwinde]zusts Wird zur Frage einer geh6rverbessernden Operation eingewiesen.

Befund: Ohren und obere Luftwege o. B. F1. Spr. bds. ~ , Ugg. Spr. bds. 2 m. SC~WABAC~ --10", R I ~ re. --8", li. --15". Audiogramm siehe Abb. 6a. Beim RUNG~ schen W~sserfiillungsversuch zeigt sich weder bei LL noch bei KL eine wesentliche Veranderung. Beim GELL~ praktisch kein Abweichen yon der Norm. Die Intensit~tsbreite ist bds. verkiirzt (etwa 50 rib). Bei rotierenden Kopfbewe- gungen hSrt man lautes Knaeken und Knirschen in der HWS.

5 5 6 W, MOlClTZ :

R 6 . - H W S : Ste i l s te l lung der H W S infolge Feh l s t e [ lung des 5. Kalswirbe ls . Ver lauf : Die t t S r s e h w e l l e n k u r v e n (Abb. 6a) e n t s p r e e h e n ganz denen des Fal les

4 (Abb. 4 a u n d b). Die Ver suche n a c h ~:~UNGE-Zs u n d GI~LL]~ zeigen je- doch das V e r h a l t e n wie bei S tapes f ixa t ion , w/~hrend a l lerdings die I n t e n s i t ~ t s b r e i t e verk i i rz t ist , was f i ir eine Im~enohr s tS rung spr icht . E ine I n d i k a t i o n zur F e n s t e r u n g s - ope ra t ion m u B z u n ~ c h s t a b g e l e h n t werden . Die Pa t . wi rd a m 9 .6 . 54 s t a t i ong r auf-

C c c ~ c 2 c J c ~ c 5 c 6

6Z/ ?20 ~ 25B 512 702ZI 20Z18 z:09~ ~192

gormal 0

Db

c c I c 2 c 3 c ~' c 5 c s

6z/ 728 256 512 102g 2OgP q096 8792 - 2 0

,o~ :::z: !::'-'z :.-:

I ,o 1

110 Ob //S':., , P ~ : ,~ :2 7i5,

Db

c c I c 2 c 3 c r c 5 c G

GZ: ~28 25B 512 102q 201/8 z/098 o~

,. ~ @~ ~ ~ .

C C C 7 C 2 C a C ~t C 5 C 8

E z/ 72• 24[; .912 102ll 20gR g4?q8 ~ 7 2

d

Abb. 6 a - - d . Fall 5. Schw. M. weiblich, 31 J. Otosklerose kombiniert mit vegetativer Innenohrst6rung. a u der Behandlung. (Vgl. Abb. 5 a u. b)..Vel~uehe nach :RUNGE-ZANGEI~EISTER und GELL]~ negativ. b :Nach 2 monatiger konservativer Behanclinng: Graues.Feld: ]~ebung der K L re. Re. Ohr ,,operationsreif", c 1 Monat nach Fensterungsoperation i'echts, d 3 Monate nach Fensterungsoperation rechts

unter Fortfiihrung der konservativen Behandlung. o rechts, • links, - LL, - - - - - - KL.

g e n o m m e n u n d einer k o m b i n i e r t e n W i r b e l s g u l e n - S y m p a t h i c u s b e h a n d l u n g un te r - zogen. Sehon n a e h 8 T a g e n h a t s ieh die K L re. ~ li. e rhebl ich, z u m Tel l u m 30 db g e h o b e n (Abb. 6b) . Der K o p f is t freier, ke ine K o p f s e h m e r z e n , das O h r e n s a u s e n i s t s t a r k abgesehwgeh t . N a c h d e m S e h w e l l e n a u d i o g r a m m is t j e tz t eine F e n s t e r u n g s - ope ra t ion d u r c h a u s indizier t , die re. a m 19 .6 . 54 ausge f f ih r t wird. N a e h 1 M o n a t (Abb. 6e) l iegt die L L re. tei lweise h6he r als u rspr i ing l ich die K L . V o m 10. Tage ab n a e h der F e n s t e r u n g s o p e r a t i o n wird die P a t . wel ter e iner s y s t e m a t i s c h e n Wirbe l - s ~ t u l e n - S y m p a t h i e u s b e h a n d l u n g un te rzogen , die d a n n a m b u l a n t 1 - - 2 rea l w6ehen t - l ich fo r tgese tz t wird. E i n K o n t r o l l a u d i o g r a m m 3 Mona t e n a c h der F e n s t e r u n g s - opera t ion e rg ib t e ine weitere t I e b u n g der K L - K u r v e n bds . Von den L L - K u r v e n h a t

Zur Differenzierung kombinierter SehwerhSrigkeiten. 557

sich nur die rechte (Seite der Fensterungsoperation) weiter gebessert, die linke blieb praktisch unver~ndert (Abb. 6d).

Epikrise: Die 31j~hrige Patientin klagte seit einem Unfall vor 14 Jahren fiber zunehmende Schwerh6rigkeitbeiderseitsmit Ohrenrauschen, Hinterhauptkopfschmerzen und gelegentlich S chwindel. Im HSrschwellen- audiogramm land sich bei der ersten Untersuehung eine kombinierte Schalleitungs-SchallwahrnehmungsschwerhSrigkeit. Die Versuche nach R~G~-ZA~GEM~IST~ und GELL~ ergaben einen ttinweis auf Stapes- fixation, die stark gesenkte Knochenleitung (Schr~gtyp I )und die einge- schr~nkte Intensit~tsbreite zeigten die Innenohrst5rung an. Naeh dem Audiogramm kam eine Fensterungsoperation zun~chst nicht in Frage. Mit konservativer sympathicusd~mpfender Behandlung gelang es innerhalb kurzer Zeit, die K L stark zu heben, w~hrend die LL unver~ndert blieb.

Betrachten wir die Ergebnisse der konservativen Behandlung der vegetativen InnenohrstSrungen im Zusammenhang mit Otosklerose, die wit bei insgesamt 40 F~llen his jetzt untersueht haben, so kommen wir zu folgenden Ergebnissen.

Die Minisehe Otosklerose ist in fiber 50% der Falle mit einer vegetat iven InnenohrstSrung kombiniert.

Der Beginn einer Otosklerose seheint in manchen F~llen auf einer vegetativen InnenohrstSrung zu beruhen (Physikalisehe Hyperergie [oder Allergie] gegen Sehall?).

Nimmt man den Abstand zwischen L L und K L bei Otosklerose als den Grad der dutch Stapesfixierung bedingten SehalleitungsstSrung an, so miiBte man bei einer zus~tzlichen vegetativen Innenohr- (Labyrinth- liquor-)stSrung eine zusgtzliehe und gleiehm/~Bige Senkung der KL- und LL-Kurve annehmen und demzufolge bei therapeutiseher Beseitigung der InnenohrstSrung eine gleiehmal3ige Anhebung beider Knrven. Diese theoretische Folgerung ergab sieh indessen nur bei stark fortgesehrittenen F~illen, bei denen wahrseheinlich der Grad der Irmenohrst6rung als soleher den Grad der Sehalleitungsst6rung iiberwogen hat.

t Ieben sieh KL- und LL-Kurven naeh Behandlung so weir, dab sie sehtiet31ieh ineinander fibergehen, so liegt sieher keine Stapesfixierung vor, es handelt sieh dann um eine reine InnenohrschalleitungsstSrung, die wit als ,,Pseudo-Otosklerose" bezeiehnet haben.

IIebt sieh nach der konservativen Behandlung der vegetativen InnenohrstSrung nur die KL-I~2urve, so muB man annehmen, dab bei der LL die dureh Stapesfixierung bedingte SehalleitungsstSrung den Innen- ohrstSrungsfaktor iiberwiegt, so dab dessen Beseitigung am Geh/Jr fiir LL niehts zu gndern vermag. So]ehe Falle k6nnen dureh IIebung der KL ,,operationsreif" gemaeht werden und ]iefern naeh Fensterung sehr gfinstige Ergebnisse.

Arch. Ohr- usw. Heilk. u. Z. t tals- usw. Heflk., Bd. t67 (Kongrel3berieh~ 1955). 3 6

558 W. MOmTZ: Zur Differenzierung kombinierter SchwerhSrigkeiten.

Hebt sich nach der Behandlung der Innenohrst6rung weder KL noch LL, so mug man mit einer weitgehenden Fixierung des Zustandes ira Sinne einer irreversiblen Cortidegeneration rechnen.

Eine alleinige llebung der LL-Kurve bei Otosklerose durch Behand- lung der InnenohrstSrung wurde yon uns bisher nicht beobachtet und erscheint aueh theoretisch widersinnig.

Ffir die I)ifferentialdiagnose der Kombination Otosklerose und vegetative InnenohrstSrung haben sioh die Versuche nach RUNGE-ZA~GE- MEISTEa und G~LL~ als wertvoll erwiesen.

Uber die Einzelheiten der Therapie der vegetativen Innenohrst6rung, insbesondere fiber die Handhabung des Phenothiazin tteilschlafes und seine Auswirkungen werden wit an anderer Stelle eingehend berichten.

Zusammenfassung.

Die Otosklerose ist in fiber 50~/o der F~lle mit einer Innenohrst6rung kombiniert, deren CharM~ter sich auf Grund yon grSBeren Behandlungs- serien hi~ufig als vegetativen Ursprungs erwiesen hat (endo- oder perilym- phatischer Hydrops ?).

Auf die differentialdiagnostischen MSglichkeiten zur Erkennung dieser kombinierten H6rstSrungen wird hingewiesen, wobei der Bestimmung des Lautst~rkeausgleichs (Intensit~tsbreite, fiberschwellige Audiometrie [LANGENB~OK 1 Sprachverst~rkerprfifung nach ZA~G~ISTE~, Recruit- ment usw.) und den Versuchen nach R~GE-ZA~G~mSTE~ und G~LL~ besondere Bedeutung zukommt.

Die Ergebnisse der konservativen Behandlung (Phenothiazinschlaf, manuelle LSsung fixierter Wirbelfehlstellungen, Extensionen, Sym- pathicusblockaden, medikamentSs usw.) ergeben den Beweis ffir die Zu- verl~ssigkeit der angeffihrten diagnostischen Methoden und lassen weitere Schlfisse zu auf den Grad der einzelnen in Kombination auftretenden tt6rst6rungsfaktoren.

Das Bfld einer ,,Pseudo-Otosklerose" wird beschrieben, die sich als reine Innenohrschalleitungsst6rung erweist.

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53. M. ARSlA~-Padova : Neue Resul ta te der A p p l i k a t i o n des Ul t ra- schalls auf das Labyr in th . Ein Bei t rag zur Therapie der Labyr in those . (Mit 10 Tex t abb i l dnngen . )

Schon in f r i iheren Arbe i t en habe ich die R e s u l t a t e bekanntgegeben , die du t ch die d i r ek te A p p l i k a t i o n des U] t rascha l l s a u f das L a b y r i n t h bei versch iedenen F o r m e n yon L a b y r i n t h o s e e rha l t en wurden.

Wie schon mi tge t e i l t worden ist, be ruh t das Pr inzip , au f welchem diese neue Methode fuI~t, darauf , die Ausseha l tung des Ves t ibu l a rappa - ra tes be i F~l len sehwerer M k ~ i ~ E - K r a n k h e i t zu erreichen, ohne dabe i d a s HSrve rmSgen zu beschgdigen.

Bei a]len so behande l t en P a t i e n t e n ko lmte das Verschwinden der Schwinde]kr isen en tweder sofort nach der Opera t ion , oder nach einigen Mona ten fes tges te l l t werden, wghrend hgufig ( 4 0 - - 5 0 % der Fgl]e) auch eine Besserung der SchwerhSrigkei t , und sehr oft aueh eine wesent l iche Besserung des T inn i tus beobach t e t wurde.

Diese bei der M ~ I ~ E - E r k r a n k u n g e rha l tenen gi inst igen I~esul ta te f i ih r ten reich dazu, die oben e rwghnte Methode auch bei anderen kon- d u k t i v e n und k o n d u k t i v - p e r z e p t i v e n SchwerhSr igkei ten anzuwenden , einschlieBlich jener F o r m e n yon schwerer funkt ione l le r Bee in t rgch t igung des inneren Ohres, die nach der heu t zu t age wahrsche in l ichs ten t t y p o - these an eine Ver5nderung in der Hydrodynami]c der Labyrinth/liissig- lceiten und besonders der Endolymphe gebunden sind ( , ,Druck laby r in th" , w i t Innenohrscha l l e i tungss tSrung , naeh LANGENBECK).

Die versch iedenen k]inischen Bi lder der InnenohrsehwerhSr igke i t s ind in ihrem semiologischen Verha l t en n ich t alle gut gekl~rt , und sind oft schwer yon der Cochlear- oder Ves t ibu la r -Neur i t i s zu untersche iden .

36*

Documents

Zur Differenzierung kombinierter Schwerhörigkeiten. (Otosklerose und vegetative Schwerhörigkeit)