Techniken des autologen Venenbypasses Heft 5 / 1993, 25. Jahrgang 298

Aus der Klinischen Abteilung fiir Gefail3chirurgie (Leiter: Prof. Dr. P. Polterauer) der Universit~itsklinik fiir Chirurgie (Vorstand: Prof. Dr. A. Fritsch), Wien

Zur Frage der adjuvanten medikamenttisen Therapie des Venenbypasses Ein Erfahrungsbericht G. Kretschrner, F. Herbst und P. Polterauer

SchliisselwOrter: Periphere arterielle Ver- schluf3krankheit - postoperative Pharma- kotherapie - logistische multivariate Regressionsanalyse - prospektive klini- sche Priifung - Azetylsalizyls~iure - orale Antikoagulanzien.

Key-words: Peripheral occhL~ive arterial disease - postoperative pharmacotherapy - multivariate logistic regression analysis - prospetive randomised trial - ace~.lic salicylic acid - oral anticoagulants.

Grundlagen: In folgender Untersuchung soil die Frage gepri.ift werden, ob eine postoperative Pharmakotherapie (Azetylsalizyls~iure [ASS] oder Phenprocou- mort) die Resultate von gefiif~rekonstruktiven MaSnahmen im femoro-popliteo- kruralen Bereich bessert. Methodik: Daftir wurde das EDV-gest0tzt dokumentierte Krankengut (n = 1200) der Jahre 1970 bis 1990 zur Beurteilung herangezogen. Es wurde eine Iogisti- sche multivariate Regressionsanalyse, gefolgt von 2 prospektiv randomisierten klinischen Pr0fungen aus einem einzigen Zentrum durchgefOhrt. Geprfift wur- den 3 x 500 mg ASS (n = 298 Patienten) bzw. Phenoprocoumon (n = 130 Patienten), gegeniiber unbehandelten Kontrollgruppen verglichen. Ergebnisse: Das pr~ioperative klinische Stadium (p < 0,0001) sowie die postope- rative Pharmakotherapie (p < 0,005) beeinflussen die Funktion in statistisch signifikanter Weise. ASS war nicht in der Lage, die Funktion (p < 0,56 Breslow, p < 0,66 Mantel) oder das postoperative Uberleben zu ver~indern (p < 0,10 Breslow, p < 0,70 Mantel). Mehr als 15 Jahre sp~iter waren von den damals rekrutierten Patienten noch 16 am Leben. 139 waren aus kardiovaskul~iren, 111 aus anderen Ursachen verstorben. Patienten mit kardiovaskuliiren Todesursa- chen hatten eine signifikant kiirzere Lebenserwartung (p < 0,035 Breslow, p < 0,001 Mantel), dieser Unterschied wird erst mehrere Jahre postoperativ auffiillig. Orale Antikoagulanzien verbessern sowohl die primfire Funktion (p < 0,006 Breslow, p < 0,013 Mantel) als auch den Extremit~itenerhalt (p < 0,007 Breslow, p < 0,004 Mantel) und auch die 0berlebenswahrscheinlichkeit (p < 0,020, Breslow, p < 0,040 Mantel). Schlut3folgerungen: Einer postoperativen Pharmakotherapie nach gef~Srekon- struktiven Maf~nahmen im femoro-popliteo-kruralen Bereich kommt ein wesent- licher Platz zu. Das negative Resultat der ASS-Studie ffihren wir auf die hohe Dosierung und die lange Dauer zuriick, fiber die die Therapie h~itte genommen werden m~ssen. (Acta Chir. Austriaca 1993:25:298-301)

A d j u v a n t P h a r m a c o t h e r a p y Fo l lowing Femoro -Pop l i t e a l C r u r a l Vein Bypass S u r g e r y

An Overview Summary: Background: This analysis

was performed to determine, whether pos- toperative phamlacotherapy (acetyl-sal- icvlic acid [ASA] vs. phenprocoumon) is o( value to improve the performance of femoro-popliteo-crural repair.

Methods: The clinical series (n = 1200) out of the years 1970 to 19oA) were evaluated employing a computer assisted documenta- tion system. Primarily a muhivariate logistic regression analaysis was carried out, lbl- lowed by 2 prospectively randomised clini- cad trials out of one single centre.

Korrespondenz~mschri ft: Prof. Dr. G. Kretschmer, Klini.~he Abteilung flit Ge- fiil3chirurgic, Universitfitsklinik flit Chir- urgie, Wahringer Giirtel 18-20, A-1090 Wien.

The effect of ASA (3 x 500 mffdie, n = 298 patients) and phenprocoumon (n = 130 patients) respectively was compared against patients left without any antithrom- botic therapy.

Results: The clinical status prior to surgery (p < 0.0001) as well as the pos- toperative pharmacotherapy (p < 0.005) were found to be of statistically significant value. ASA did not influence the primary patency (p < 0.56 Breslow, p < 0.66 Man- tel) or the probability of survival (p < 0.10 Breslow, p < 0.70 Mantel). After more than 15 years of follow-up 16 patients were still alife. 139 patients died due to cardiovascular causes, the remaining ones (n = l I I ) due to other causes. Patients with cardiovascular causes of death demon- strated a statistically significant shorter life span (p < 0.035 Breslow, p < 0.(301 Man- tel), although the difference became ob- vious several years postoperatively. Oral anticoagulants improved primary graft patency (p < 0.006 Brcslow, p < 0.013

Mantel), as well as limb salvage (p < 0.007 Breslow, p < 0.004 Mantel) as probability of survival (p < 0.020 Breslow, p < 0.040 Mantel).

Conclusions: A postoperative pharma- cotherapy is o f substantial value following vascular procedures in the femoro-popli- teo-crural level.

The disappointing result of the ASA trial might be caused by the high dosage, con- sidered necessary and the long duration of treatment.

E i n l e i t u n g

Die autologe V. saphena hat sich distal des Leistenbandes als Gef:dl3ersatzmaterial der ersten Wahl durchsetzen k/Snnen (27). W~rend der letzten 15 Jahre wurden enorme Anstrengungen in die LGsung chirurgisch technischer Probleme inve- stiert (6), jedoch konnte ganz offensicht- lich die Frage der postoperativen Ph,'u'ma- kothcrapie bis dato nicht in ;.dlgemcin an- erkannter Weise beantwortet werden. Zieht man Llbersichtsarbeiten der letzten Zeit heran, so wurdcu fiir die Langzcim~e- dikation 2 Gruppen yon Substanzen, nam- lich Aggregationshemmer und orale Anti- koagulanzien (9, 36) diskutiert. Das Ziel der hier vorgelegten Arbeit soil sein, eige- ne Erf.'.ahrungen mit diescn Substanzen in einer Ubersicht zur Diskussion zu stellen.

P a t i e n t e n u n d M e t h o d i k

Schon an der ehemaligen I. Chirurgi- schen Universitfitsklinik bestand seit vie- len Jahren ein Arbeitsbereich fi.ir Ge- fiii3chirurgie. Seit 1965, zurtickgehend auf die damaligen Leiter F. Piza und spfiter O. Wagner, wurde ein EDV-gestiitztes Sy- stem der Patientendokumentation einge- fiihrt und mit gewissen Anpassungen un- unterbrochen verwendet (39). M. Schcmper und in den letzten Jahren Martina Mittlbrck haben uns ihr Fachwissen zur Modemisierung des Systems immer wie- der zur Verfiigung gestetlt.

Angelehnt an d i e t s System, sind w~l- rend der letzten Jahre verschiedenstc Analy- sen and 2 klinische Pfiifungen durchgeflih=t worden, welche dic eingangs erwtilmte Fra- ge zu beant~orten gesucht haben.

So l~ormte iitver die Jahre 1970 bis 1990 eine Auswcrtung der Ergebnisse des femo- ro-popliteo-kruralen Venenbypasses mit bcsonderer Beri.icksichtigung dcs Einflus- ses der postoperativen Pharmakotherapie durchgefiihrt werden. Zur Auswertung standen etwa 1200 Patienten mit periphe- rer arterieller Verschlul3krankheit tpAVK)

Themenheft: Techniken des autologen Venenbypasses ACAi Heft 5 / 1993, Jahrgang 25 299

zur Verfiigung, die nach verschiedenen Gesichtspunkten analysien warden.

lnspiriert durch prospektive klinische PrSfungen, die Brunner et al. aus Zfirich vorgelegt batten, wurden bei uns ver- gleichbare Untersuchungen durchgefiJhrt (3, 32), wobei jedoch groBer Wen auf die Langzeitresultate gelegt wurde.

2 prospektiv randomisiene klinische PrSfungen sind gelaufen, bei denen der Wen von Aggregationshemmern und ora- lea Antikoagulanzien gegenfiber unbehan- delten Kontrotlgruppen geprfift werden sollte. Die Nachsorge der Patienten erfolg- te 8ber die Gef~ambulanz der Klinik, wo- bei eine automatische Patienteneinberu- fung eingesetzt wurde (SAS-Programm). In der Regel wurde eine klinische Untersu- chung mit Pulspalpation durchgefi.ihrt bzw, eine Messung mit Doppler-Ultra- schatl, in sptiteren Jahren eine Duplex-So- nographie und in inkonklusiven F~illen eine Arteriographie. Natfirlich wurde mit Verffigbarkeit der i.v. Angio~aphie die Indikation zur Anwendung dieser Kon- trollmethode welter gestelh. Anlfil31ich der Ambulanzbesuche wurde auch die Einnah- me der postoperativen medikament6sen Therapie (Aggregationshemmer, or,de An- tikoagulanzien) speziell kontrolliert und allenfalls adaptiert.

Statistik Das Dokumentationssystem der (3ster-

reichischen Gesellschaft ffir GeffiBchir- urgie wurde verwendet (39), um alle De- tails der chirurgischen und eventuell in- terventionellen Behandlungsprozeduren in dem Grol3rechner der Type IBM 4381 der medizinischen Fakult~it einzugeben (insgesamt sind derzeit 9000 Operatio- hen seit 1965 abgespeichert worden), wobei 150 Variablen dokumentiert wer- den k6nnen. Die Daten wurden mit SAS- Software gespeichert, abgerufen und analysiert. Das BMDP-1L-Programm er- m6glichte die F.unktionsanalysen. Die Funktions- und Uberlebenskurven wur- den nach Kaplan-Meier geschatzt (15), allfiillige Differenzen wurden mit Tests nach Bres low (5) und Mante l (24) zwei- seitig gep~ft.

Zur Analyse yon qualitativen Varia- blen wurde der Chi--Test verwendet, Vergleiche kontinuierlicher Variablen erfolgten mittels t-Test; p-Werte < 0,05 wurden als signifikant angesehen.

Wurde der Einflul3 bekannter, klinisch relevanter und in der Literatur definier- ter Variablen auf die Funktionswahr- scheinlichkeit geprfift, stellte sich eine Reihe von Risikofaktoren als statistisch signifikant unterschiedlich verteih her-

aus. so dab die erziehen Aussagen relati- viert wcrden mfissen.

Daher wurde mit den Pro~ammen BMDP-2L (Life) eine multivariate logi- stische Regressionsanalyse (Cox-Mo- dell) berechnet (9). Aus Grfinden der sta- tistischen Exaktheit wurde festgelegL dab jeder Patient in die Analyse nur lmal und nur mit der 1. GefiiBoperation aufgenommen werden kann.

In der prospektiven klinischen Prfi- fung erfolgte die Zuordnung der Patien- ten:

a) nach der Methode der Zufallszahlen (12), die Prfifung der Vergleichbarkeit erfolgte mit muhidimensionalen Kontin- genztafeln nach Ku und Kul lb&'k (22);

b) nach der Methode der adaptiven Randomisierung (29).

Zur Auswertung wurde das Intention- to-treat-Prinzip angewandt (30).

Als Beurteilungskriterium wurden pri- m~tre Offenheit, Extremittitenerhalt und Patienteniaberleben herangezogen.

Die den 1Jberlebensstatus betreffenden Informationen bzw. jene fiber die Todes- ursachen der Patienten wurden vom Zen- tralmeldeamt, dem Osterreichischen Sta- tischen Zentralamt sowie durch Telefon- kontakte mit Haus~irzten eingehoh.

Tab. 1. Regressionsat~tlyse zur Bereclmung der Funktionswahr- scheinlichkeit : Wahrscheinlichkeit utut Ausmq[3 der Risikoerh6hung.

.R!s iko f ak to ren p - W c r t " re la t ive r i sk" k i ln . S tad ium (van n / l l . l l l auf l / l / I V 0 .0OOI 1 . 7 6

A l t e r 0 . 5 5 5 D i a b e t e s 0 . 2 5 8 kard ia le Pa tho log ic 0 . 1 2 4 R a u c h g e w o h n h c i t e n 0 . 3 2 0

prox, Anas tomosc ( a n d e r e T e c h n i k vs .

Van D o n g e n Plast ik) 0 . 0 3 8 1 , 3 4

Posi t ion der d is ta len A n a s t o m o s e 0 . 5 6 7

Pos topera t iv med ik . T h e r a p i e (..vo, n Therapie auf Nul l ) 0 . 0 0 5 1 , 6 0

Tab. 2. Regressionsanalyse zur Berechnung des Llberlebensrisikos, Wahrscheinlichkeit und Ausmaj3 de+" Risikoerhiihung

Risikofaktoren 13- Wer~ "re(~tive risk*

kiln. Stadium

( y o n 11/I1-111 auf Il l /IV) 0.0001 1182

Al(cr

(< 55. 55-65, > 65 Jahre) 0 . 0 0 0 1 17~

Postop. m e d t k T h c r a p i e

( yon Thcrap ic auf N u l l ! 0 9 9 7

Ahb. 2. Pro.wektive klinische Prfifimg. omlc Antik~agulatio, vs Ktmtroll- grtq~pe. Funktionswahr~cheinlir iiher Zeit in Monarch.

0.9O 071 061 O50 0.43 034 (131 026 0.18 0g l 0?7 ( lee 0.S4 0.47 038 G33 (12g 0.23 0.13 1133125111 10394 ~4 70 ?0 66 80 54 48 46 43 41 29 12 8 ~ 1

. _ . I~ ts ,~thou~ c lcO~ovasr d~alhs

O8 I A~

i pz~ sz , ~ k . - - . pls. ~ t h k . ~ cud~v .~uU~ de~t~

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"';-~ 0o7 oo4 I G8~ OT2 060 CL4t (127 Glf i - - ~ Q03 'OgO 080 067 0.00 035 0.21 009 " - - ? (1001

00;125122 I;1 100 92 83 69 ~5 49 38 29 21 13 g 8 5 *-*t

'o 12 24 30 48 60 7~ 84 116 ~ 120 ~32 144 t ~ ~ 1~0 T~W2 204 22B 21a g40 ~ m s

! Abb. I. Pro.~pekti- ve klinische Prii-

fiUlg. Azeo'lsalizyl- sfi~u'e vs. Ktmo'oll- gruppe : t j &~r/ e-

lichla'it (Sun.ival) iiber Zeit in Mona- ten. Die unter- schiedli~4ten To- desutwache/t wir- kol sich elwt ttdt'h mehreren ./,llt- ren postoperativ (Il lS.

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ACA Techniken des auto logen Venenbypasses Heft 5 / 1993, 25. Jahrgang 300 [

Ergebnisse

Regressionsanalyse

Femoro-popliteo kruraler autologer klassischer Venenbypass, Beobachtungs- zeitraum 1970 bis 1990 (14). Von 3 Para- metem konnte im Cox-ModeU eine Wir- kung, die unabh~ngig prognostische Be- deutung hat, aufgezeigt werden, n~nlich das prfioperative klinische Stadium nach Fontaine, die medikament6se Rezidivpro- phylaxe und die Technik der proximalen Anastomose (Van-Dongen-Plastik). Die tibrigen Faktoren, wie Alter, Diabetes, kar- diale Pathologie und Rauchgewohnheiten, konnten keine Wirkung demonstrieren. Die Tabelle 1 stelh die Resultate zusam- i n c h ,

Wit haben aus diesen Resultaten ge- schlossen, dab der st~kste Faktor, n~imlich das klinische Stadium, als gegeben hinzu- nehrnen ist, aber mit Hilfe einer postopera- riven medikament6sen Therapie (Aggre- gationshemmer oder orale Antikoagulan- zien) ein Langzeiteffekt zu erreiehen sein sollte. Jedenfalls scheinen Medikarnente einen wesentlicheren Einflut3 auszuiiben als technisch operative Faktoren.

Prospektive klinische Priifung Aggregationshemmer (3 x 500 Azetyl-

salizyl~ure [ASS] rag/die) vs. unbehan- delte Kontrollgruppe bei iliako-femoro- poplitealen Rekonstruktionen (Rekrutie- rungsphase 1971 bis 1974 [19, 21]).

Ende Oktober 1989 standen zur Evalua- tion die Daten von 262 Patienten zur Ver- fiigung. Die Funktionswahrscheinlichkei- ten waren ohne Unterschied (p < 0,56 Breslow, p < 0,66 Mantel). Von diesen Pa- tienten waren 16 (5,4%) noch am Leben; die 13berlebenswahrscheinlichkeiten wa- ren nicht statistisch signifikant unter- schiedlich (p < 0,10 Breslow, p < 0,70 Mantel).

Die Regressionsanalyse zeigt, dab das priioperative klini~he Stadium und das Lebensaher Einflul3 ausiiben, jedoch nicht die verschriebene postoperative Phanna- kotherapie (Tab. 2).

Als Langzeittherapie wurde damals eine Therapie definien, die ltinger als I Jahr, his zum Verschlui3 oder zum Tod des Patien- ten eingenommen wurde. Etwa die H'alfte (n = 139] der Patienten war aus kardiovas- kulfiren, der Rest (n = 111) aus verschiede- nen anderen Ursachen verstorben. Die Pa- tienten mit kardiovaskul';iren Ursachen hatten eine statistisch signifikant kfirzere Lebenserwartung als die aus anderen Ur- sachen verstorbenen fp < 0,035 Breslow, p < 0,001 Mantel) (Abb. 1), Dieser Unter- schied wird erst nach mehreren Jahren auf- ffillig.

Prospektiv Idinische Priifung Orale Antikoagulanzien (Tabletten zu

3 mg Phenprocoumon) vs. unbehandelte Kontrollgruppe: femoro-poplitealer auto- loger klassischer Venenbypass (n --- 130, Rekrutierungsphase 1979 bis 1988 [ 17, 18, 20]). Nach einer Laufzeit von 10 Jahren waren yon 130 Patienten in dcr Therapie- gruppe 13, in der Kontrollgruppe 23 Transplantate verschlo~en (p < 0,006 Breslow, p < 0,013 Mantel) (Abb. 2).

13 Patienten in der Kontrollgruppe und 4 in der Therapiegruppe verloren ihre Ex- tremit:,it (p < 0,007 Breslow, p < 0.004 Mantel) (Abb. 3).

In der Behandlungsgruppe waren 10 Pa- tienten, in der Kontrollgruppe 20 verstor- ben (p < 0,020 Breslow, p < 0,040 Man- tel). 1 Patient war 68 Monate postoperativ unter Antikoagu[anzien an einem Gastro- duodenalulkus verblutet (I ernste Kompli- kation auf 311 Behandlungsjahre).

W~ihrend der Beobachtungszeit wurden etwas fiber 1400 Prothrombinzeitbestim- mungen durchgefiihrl, die zu 75 bis 81% im therapeuti~hen Bereich warcn.

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Ahh 3. Prospektive klhfische Priifung. Orale Antikoagu- lation vs. Kontrollgruppe. Wahrscheinlichkeit des Extre- mitiitenerhalts iiber Zeit ht AloJtat('tt.

Diskussion Vergleicht man die prim~ire

Funktionswahrseheinlichkeit (Patency) bei Patienten, die un- ter der Diagno~ einer pAVK operiert wurden, mit der IJber- lebenswahrscheinlichkeit, so stellt man fest, dab sich Funkti- ons- und IJberlebenskurven fiberschneiden. Mit anderen Worten: Nach einigen Jahren verliert man mehr Patienten als Ge f58rekonstruktionen sich wiederum verschlieBcn. Das Risiko. an pAVK zu verster- ben, bleibt postoperativ fiber die Jahre konstant. Eine post- operative Phannakotherapie mul3 die Gesichtspunkte ,,pa- tency'" und ,,survival" berfick- sichtigen (16).

Die prim~.ire Annahme, dal:~ eine postoperative medikamen-

t6se Therapie ,'ds ReverschluBprophylaxe einen Platz haben k6nnte, wurde mit 1 Io- gistischen Regressionsanalyse und 2 pro- spektiv klinischen Prtifungen untersucht. Es wurde eine Serie yon Patienten aus el- nero einzigen Zentrum nach einheitlichen Gesichtspunkten diagnostiziert, operiert und viele J'ahre (10 und mehr) nachbetreut. so dab man yon Langzeitresultaten spre- chert daft. Das verwendete Zielkriterium ,,primtire Offenheit" kann diskutiert wet- den, die Kriterien ,,Verlust der Extremitfit" und ,,IJberleben" mtissen als harte Para- meter akzeptiert werden, insbesondere in unserem Lande, in dem regelmfil~!g obdu- ziert wird und Sterbedaten vom Osterrei- chischen Statistischen Zentralamt tinge- holt werden k~Snnen.

Zunfichst scheint die Schtul3folgerung nahe zu liegen, dal3 orale Antikoaguhanzi- en einen positiven Effekt ausiiben, den wir mit Aggregationsherrunern nicht demon- strieren konnten.

Stelh man die Wirkungen, welche Ag- gregationshenamern zugeschrieben wer- den (13), denjenigen Ursaehen gegeniiber, die Ftir das Versagen eines autologen Ve- nentransplantates verantwortlich gemacht werden (38), so spricht vieles fiir ihre Re- zeptur. 2 Metaanalysen (1, 35) konnten eine Wirkung yon Aggregationshemmem in der Prfivention vaskul~irer Ereignis~ nachweisen. Chesebro zeigte in einer klas- sischen Studie einen positiven Effekt auf die Offenheit ,con aortokoronaren Venen- transplantaten (7), Pfisterer wies - eben- falls in aortokoronarer Position - auf die einfache Rezeptur verglichen mit Antikoa- guhmzien bin (28).

Im eigenen Bereich gelang es, weder auf die Funktion noch auf da.s Patientenf~iberle- ben eine Wirkung von Aggregationshcm- mere nachzuvceisen. Es erscheint vcr- lockend, zu spekulieren, d,'d3 die Patency im iliako-fernoro-poplitealen Bereich zu unterschiedlich ist, um statistische Aussa- gen anhand von 300 Patienten machen zu k6nnen. Aul3erdem wurden verschiedenste operative Verfahren verwendet, die wiih- rend der siebziger Jahre in dicsem Bereich fiblich waren. Die H:'iufigkeit ihrer Ver- wendung war inncrhalb der Gruppen gut balanciert. Im Hinblick auf die postopera- tive Lebenserwartung h';.itten die Patienten ihre Medikamente mehrere Jahre nehmen miissen, eine Armahme, die bei einer da- mals ~blichen Dosis von 3 x 500 mg ASS unrealistisch erscheint.

Die Compliance der Patienten kann sich verschiedentlich bei ASS-Trials zu einen Problem entwickeln. So konnte in England in einer placebokontrollierten Muhizenter- studie attfgedeckt werden, dab offenbar ein ~'esentlicher Teil der Patienten aus der Placetx~gruppe die Wirksubstanz einge- nol'nnlen hattc. Verwendet man in dcr Auswertung nicht das Intention-to-treat- Prinzip, sondem das On-treatment-Prin- zip, zeigt man Unterschiede in dcr Palency auf, die Gruppen untereinander sind abcr nicht mehr vergleichb~u-, was den Wcrt dcr

Themenheft : Techniken des au to logen Venenbypasses ACA Heft 5 / 1993, Jahrgang 25 301

Aussage einschrankt (25, 26). Jedenfalls konnte in Wien in einer neueren Studie der Wert von ASS auf die Restenosierungsten- denz nach Karotis-Thrombendarterekto- mie belegt werden (1 1).

Wir sind der Ansicht, eine positive Wir- kung von oralen Antikoagulanzien auf die Offenheit und den Extremitfitenerhalt nach autologem Venenbypass aufgezeigt sowie eine Verl~ingerung des postoperaliven Uberlebens der Patienten nachgewiesen zu haben. Die Wirkung in der Rever- schlul3pr/ivention wfire in der Verhinde- rung der Stagnationsthrombose in langen, zart kalibrierten Transplantaten mit einge- schr~'akt aufnahmefzihigen Empftingerseg- menten zu sehen. Die Wirkung ist in den ersten 18 postoperativen Monaten beson- ders augen f,'illig.

Da fiber eine mehr als 5j/ihrige Beob- achtu.ngszeit ein Nutzen der Therapie auf das Uberleben vorhanden zu sein scheint, ist die Langzeitmedikation begriindbar. Diese Wirkung diirfte fiber die Pravention myokardialer Ereignisse im weitesten Sin- ne ablaufen (1, 34). Zus/.itzlich konnte ge- zeigt werden, dab das Absetzen einer ein- rnal begonnenen Antikoagulation negative Auswirkungen haben kann (23, 33). Frag- los mull auf G e f ~ r e n einer Langzeitanti- koagulation hingewiesen werden, die je- doch unserer Erfmhrung nach tibersch/itzt werden (36). Sicherlich Ifil3t sich argumen- tieren, dab GefiiBpatienten meist filter, um nicht zu sagen geriatrisch sind. Solche Pa- tienten nehmen eine Langzcitmedikation oft unverl~iBlich ein, so dab das Risiko gr6.1.'er als der Nutzen scin k6nnte 1311.

Uber die Jahre hat sich jedoch eine Kunst der Antikoagulation entwickelt, zu- nehmende Standardisierung bcssert die Resultate 12), und auch in der ambulanten Praxis sind stabile Ergebnisse erreichbar (23, 37).

Wir haben die erreichten Ergebnisse auf die hohe Qualitat unserer Antikoagulanzi- eneinstellung zurfickgefiihrt. Dern schei- nen jedoch die Ergebnisse mit niedrig do- siertem Warfarin zur Verhinderung von peripheren Embolien bei Vorhoffl immern zu widersprechen (4). Es erhebt sich die Frage, ob zur Prtivention yon Reverschl[is- sen nach GeffiBoperationen /ihnlich wie zur Embolieprophylaxe dosiert werden darf. Jedenfzdls konnten wit keinen Zu- sammenhang zwischen ReverschluBh/iu- figkeit und schlechter Therapiceinstellung nachweisen.

Einschrtinkend muB angemerkt werden, dab keine unserer Studien placebokontrol- liert war, denn routinem~iBige Blulabnah- men in der Placebogruppe eines Antikoa- gulanzientrials sind problematisch zu rechtfenigen.

Da in 2 weiteren v611ig unabhiingigen prospektiven klinischen Pri.ifungcn in der Schweiz (32) und in den Nicdcrlanden (10) (placebokontrollierl, doppellblind) fihnliche Resultate vorgelegt werden konn- ten. glanben wir, derzcit eine Lm~gzeitan- tikoagulation nach Venenbypassopcrat io- hen vorschlagen zu k0nnen.

D a n k s a g u n g

Folgende ehemal ige Mitglieder der I. Chirurgischen Universit~itsklinik und der ehemal igen *I. Medizinischen Uni- versit~tsklinik in Wien haben mitgear- beitet, wofiJr die Autoren zu Dank ver- pflichtet sind: G. Berlakovich, H. Ehringe~ ~:, R. Fiigger, M. Gnant. E. Gruber. 1. Huk, P. Kohn, U. Konecny*, Stationssctm'ester Ch. Krataschneider, L. Marosi*, E. Minal ~, F. Piza, M. Prager, Th. Pratschner, E. Ros,~matm, Th. Sautner, M. SchemPer. G. Steger*, Stationsschwester L. Wagner, O. Wagneh E. Wenzl, M. Wunderlich, F. Zekert.

Wir haben dem Osterreichischen Stati- stischen Zentralarnt f/Jr die 13berlassung von Oberlebensdaten zu danken.

L i t e r a t u r

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