(Aus der Universit~tsklinik ffir Dermatologie und Syphilidologie in Wien. - - Vor- stand: Prof. Dr. L. Arzt.)

Zur Malariabehandlung der Syphilis.

Von L. Arzt und H. Fuhs.

(Eingegangen am 5. M~rz 1927.)

Die ausgezeiehneten Heilerfolge der 1917 yon Wagner-Jauregg be- grfindeten Malariabehandlung der Paralyse bewogen als ersten Kyrle an der Klinik Finger, dieses Verfahren auch in der Frith- und Latenz- periode der Lues zu erproben. Die gl~nzenden Resultate, fiber die er anl~{31ieh des Mfinehner Dermutologenkongresses (1923) und des Inns- brucker Naturforscher tages (1924) berichten konnte, veranlal~ten als- bald zu ausgedehnterer Anwendung der Malariatherapie bereits in diesea frfiheren Stadien der Syphilis (Scherber, Scherber und Albrecht, E. Ho]/- mann, Mucha, Mras, Meissner u. a.). Ein allgemeines Bediirfnis daffir war dadurch gegeben, dab t rotz intensivster antiluetischer Behandlung mit den bisher fibliehen Mitteln eine Reihe yon Luet ikern mi~ mehr minder s tarken Liquorver~nderungen nieht oder in nieht geniigendem M~Be therapeut isch beeinflul~t werden konnte. Gerade letztere dfirften aber - - wenn auch nieht aussehlieBlieh (Nonne, Pappenheim, Schaeherl~ Jahnel u. a.) - - die Kand ida t en ffir kfinftige schwerere luogene Nerven- leiden stellen. Betreffs der Erwfinsehtheit eines Einsetzens der Malaria- therapie zu eiuer Zeit noeh vor Ausbrueh ausgesproehener klinischer, syphilogener Nervenerseheinungen s t immt zwar die Mehrheit der Auto- ren fiberein. Dagegen dif/erieren die Ansiehten der einzelnen Forseher hinsichtlich der Frage, welche F~ille yon Lues in erster Linie dieser Behandlungsmethode zuzu/iihren aeien.

Kyrle und nach ihm andere Autoren wollten nahezu s~mtliche, ~uch liquor- negative Fa]le yon sekund~rer Friihlues der kombinierten Salvars~n-Malaria- behandlung unterziehen. Kyrle erhoffte sich damit ~uf Grund seiner bisherigen Erf~hrungen eine Heilung des fiberwiegenden Teiles der Sekund~rluetiker mit einem Schlage. Andere Forscher, wie z. B. E. HoNmann , Scherber, Zieler, Kerl, stehen dagegen ~uf dem Standpunkte, die M~lariather~pie vor ~llem fiir jene Syphilitiker zu reservieren, die mit einem noch ohne oder berei~s mit klinischen Nervensymptomen einhergehenden poaitiven Liquor beh~fte~ vorztiglich hinsicht- lich ihres Zentralnervensystems gef/~hrdet erscheinen.

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Letzteren Standpunkt haben yon Anbeginn an auch wir an der Klinik eingenommen. Wir haben daher liquornegative F~lle yon Lues nach wie vor einer kr~ftigen intermittierenden kombinierten Neosalvar- san-Quecksilber- bzw. Neosalvarsan-Wismutkur unterzogen.

Alle liquorpositiven Patienten in der Friih- und Spa tperiode ihrer Lues mit und ohne klinisehe Nervenerscheinungen wurden dagegen seit Anfang 1925, sofern keine absolute Kontraindikation vorlag, mit Ma- laria behandelt.

Unser Stamm yon Plasmodium vivax wurde in der 54. Passage yon tier Klinik Finger, deren Stamm aber ursprfinglich in der 65. Passage yon dem ~tlteren Malariastamm der Klinik Wagner-Jauregg gewonnen. In weiteren 53 Passagen wurden bisher im ganzen 130 Patienten der Klinik Riehl-Arzt geimpft.

(Jber den Verlauf der Impfmalaria und die erzielten Resultate bei den damit inokulierten klinischen F~tllen sei in Kfirze beriehtet.

A. Verlau/ der Imp/malaria unserer klinischen Fdlle. Nach einer vorbereitenden Neosalvarsankur (Ges.-Dos. ca. 3,0 g)

wurde zur Abkiirzung der Inkubation fast durchg~ngig d~s plssmodien- haltige Spenderblut in der Menge von 3--5 ccm intravenss injiziert. Anfangs wurde das Impfblut hsupts~chlich im Anstieg oder auf der H6he des Anfalles entnommen. Alsbsld ste|lte sieh heraus, dal~ sowohl ftir den Erlolg der Impfung sis auch sift die L~nge des Zeitintervslles zwischen Impfung und erstem Anfall (meistens 5--7 Tage, bei Eintr i t t der kalten Jahreszeit etwss l~nger) der Moment der Abimpfung von unter- geordneter Bedeutung ist. Wie eine bei einer t~eihe von F~llen exakt durchgeffihrte Bestimmung der Blutgruppen bei Malsriaempfanger und -spender erwies, war such die Gruppenzugeh6rigkeit des Spenderblutes (ob gruppengleich bzw. -verwandt oder gruppenversehieden) ohne Einflu~ auf d~e Inkubationsd~uer. Und doch ware vielleicht nach Inokulst ion plssmodienhsltigen gruppenverschiedenen Blutes infolge raseheren Aus- schwfimrmens der Merozoiten durch den gesteigerten Zerfsll der Spenderery- throeyten eine VerkiJrzung der Inkubationsfrist zu erwarten gewesenl).

I m ailgemeinen wurden kurz naeh der Impfung, sbgesehen vie|leieht yon vereinzelten Eiweil]fieberzacken bis Maximum 38 o lceinerlei nennens- werte Nebenerscheinungen beobachtet.

W~hrend die fiberragende Mehrheit der F~lle bereits auf die erste Impfung anging, ben6tigten 12 Patienten eine ein- bis mehrma]ige Wiederholung der Inokulst ion zur Erzielung der Malsriaanf~lle. l l yon diesen Patienten und zwar 5 M~nner und 6 Frsuen mul~ten 2real, eine Frau sogar 3msl in Intervallen yon 10--14 Tagen inokuliert werden. Bei diesen F~llen, die bis auf 2 niemals friiher weder eine natiirliehe noch eine Impfmslar ia durehgemacht hatten, konnte bei Wiederholung der

1) Na.ch den Untersuchungen yon Wendlberger, ferner Pilcz scheint die Blut- gruppenzugeh6r~gkeit ffir das Angehen der Impfmal~ria eine Bedeutung zu haben.

Archiv f. Dermatologie u. Syphilis. Bd. 153. 30

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Plasmodienfibertragung durehwegs ein Impferfolg erzielt werden. Doch erloseh wahrseheinlich infolge einer relativen Immunit~t bei 2 Pa- tienten, die mehrere Jahre vorher eine natiirliche Malaria fiberstanden batten, die Impfmalaria naeh 3 Anf~llen und war nicht mehr provozier- bar. Bei 2 reinfizierten F~l]en konnte nach wiederholten Impfungen ein neuerlicher Ausbrueh der Malaria nicht erreicht werden.

Der eine Patient hatte eine liquorpositive Lues latens und war bei der ersten Inokulation prompt angegangen. Als seine Anf/ille mit dem 6. spontan erloschen, erhielt Patient zunaehst 5 provokatorische Typhusinjektionen, die aber nur Einzel- fieberzacken ausl6sten. 4 folgende Inokulationen mi~ Tertian~plasmodien in Ab- st~nden yon 10 Tagen blieben erfolglos.

Ebenso miglang bei einem P~tienten mit Tabes dorsMis und einem komplett positiven Liquor die Reinfektion mit Malaria vollsts Dieser machte zum erstenmal naeh zweimaliger Inokulation mit unserem Malariastamm 9 typische Anfiille durch. Sodann erloseh bei ibm die Impfmalaria spontan. 14 Monate spi~ter beim Versuehe einer Reinokul~tion konnte trotz 8maliger in etwa 10t~gigen Intervallen wiederholter Impfung mit Malariablut der neuerliehe Ausbruch einer Malaria nicht erzielt werden.

Die Prodrome waren fast durchwegs recht unbedeutend (Mattigkeit, Appetitlosigkeit sowie leichte Temperatursteigerungen) und gingen gew6hnlich unmittelbar in den ersten riehtigen Fieberanfall fiber. Nut selten waren sie dureh 1--2tggige Pausen vom ersten typisehen Anfall getrennt. Ab und zu gingen geringe Herzbesehwerden, in einem Fall auch das Auftreten eines akuten ikterus dem 1. Anfall voraus. Der Tertianatypus der Anf/~]le war im Gegensatz zu den Beobachtungen an der Klinik Wagner-Jauregg bei unseren Patienten i~berwiegend regel- miiflig, doch viel/ach anteponierend. Naeh Wagner-Jauregg diirfte an diesen Differenzen im Fiebertypus der verschiedene Imp]modus der bei- den Kliniken (Klinik Wagner-Jauregg subeutan und kleine Blutmengen, Klinik Arzt intraven6s und gr6Bere Blutmengen) vielleicht auch die durch die Form der Erkrankung abweichende Bescha/]enheit des Pa- tientenmateriales eine Rolle spielen.

Nur wenige Patienten, zumal solehe nach zwei und mehrmaliger In- okulation mit Tertianap~rasiten, zeigten Quotidianatypus ihrer Anf/tlle. hn Blu~e dieser F/~lle fanden sich versehiedene t~eifungsstadien des Plasmodium vivax. Aueh diese Patienten zeigten meist bald wieder den Tertianatypus.

Die Temperaturen auf der H6he der Anfi~lle schwankten im Dureh- sehnitt zwischen 40 und 41,7 o C. Ebenso wie die H6he zeigte vergleiehs- weise aueh die Breite der Fieberzaeken bei ein und demselben sowie bei versehiedenen Patienten keine sehr erhebliehen Differenzen. Die mitt- lere Zahl der yon den Patienten der Klinik durehgemaehten Anfi~!le betrug 8--12. Danach erfolgte entweder spontanes Erldschen der Fieber- attacken oder ihre ]ciinstliche Kupierung.

Zur Malariabehandlung der Syphilis. 467

Ein SpontanerlSschen der Impfmalar ia lies sich bei nahezu 50~o der klinischen F~lle wahrnehmen. Und zwar sisticrte das Fieber am h~u- figsten zwischcn dcm 5. und 10. Anfall.

Bei ungeniigender Zahl richtigcr Anf~lle wurden verschiedene Provo- kationsversuche durchgeffihrt. Der grS[~te Teil wurdc mit der Besredka- schen Typhusvaccine vorgenommen. Wir erzieltcn zwar die bei Typhus- impfung fiblichc Fieberzacke, aber keine Erneuerung der typischen Malariaanf~lle. Es wurde daher die unvollst~ndige Malariakur durch mehrere, 2t~gig vorgenommene intravenSse Typhusvaccininjektionen in steigenden Dosen mit den ihnen folgenden Temperaturanstiegen auf 10--12 Fieberzacken erg~nzt. Noch weniger erfolgreich wie die Typhusvaccine waren provokatorische Injcktionen rnit 10~o Natrium- nucleinicumlSsung, I0% Terpentin61, Transfusan, Milch u. a. Die bei 3 F~llen probierte provokatorische 3feldrige Milzbestrahlung mit 1/2 HED. einer durch 3 mm A1 gefiltcrten ha rtcn I~6ntgenstrah- lung fiihrte in einem 2mal inokulierten Fall wenige Stunden sp~ter zum ersten Anfall, dem sich dann weiterc Anf/~lle, wenn auch in einem etwas unregelm~iBigen Typus (Quotidiana wechselnd mit Tertiana) anschlossen.

Eine kiinstliche Kupierung der Anf/~lle wurde bei allen tibrigen Patienten, und zwar wend irgend ang~tngig erst nach dcm 9. bis 12. An- fall durchgeftihrt. Griinde [iir eine [riihere Kupierung nach einer kleincn Zahl yon Anfallen bildeten st~rkere tterzbeschwerden, ein hSherer Grad yon Ikterus, heftiges Erbrechen und Darmst6rungen, Kollaps- erscheinungen, endlich m/ichtige Milzschwcllung wegen dcr Gcfahr einer Milzruptur. Derartige F~lle wurden in der einschl~gigen Literatur der letzten Jahre vereinzelt beschrieben, z.B. Trdmmer und Balzer.

Bei einem Paticnten endlich machte auch das Auftreten einer akuten hiimorrhagischen Nephritis die vorzeitige Abspritzung n6tig. Da akute Nephritiden bei frischer Malaria nur selten, bci Impfmalar ia wie es scheint iiberhaupt kaum beobachtet wurden, sei die Krankengeschichte dieses Fa]les kurz skizziert.

t~. E., 40 Jahre, Infektion mit Lues 1912, d~ma, ls eine unvollkommene Hg- Salwrsankur. 18. XII. Lu-es latens, Wul~.: positiv, Liquor: Goldsol ~-, Zellen 2, Globuline +, WaR. : negativ. Interner und Nervenbefund : o.B. Ham: Albumen negativ. Vorkur: Neosalvarsan (Ges.-Dos. 3,05g). 7. XII. 1926.: Inokulation mit 3 ccm Malariablut intravenSs. 16. I. 1927: erster Anfall. Temperatur 39 ~ C; bis 21. I. 4 typische Anf~lle. 22. I. Harn br~unlich verfarbt, makroskopisch Blutharn. Albumen stark positiv, Benzidin-R. positiv. Im Sediment Erythro- eyten, m~Big reiehlieh granulierte Zylinder. Am selben Tag Kupierung der Impf- malaria mit Chinin. 25. I. Harn Albumen negativ. 29. I. Harn hellgelb klar. Albumen und Benzidin-g. negativ, kein Sediment.

Der Umstand, dug der Kranke vor Ausbruch der Malaria kein Chi- nin erhalten hattc, auf Chininverabreichung prompte Riickbildung der

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Hiimaturie eintrat, das Fehlen aller sonstigen daftir sprechenden Sym- ptome liel~ die Diagnose Sehwarzwasserfieber yon vornherein aussehliegen.

Die Kupierung bestand bei der Mehrheit der F/ille in zwei in 8stfin- digem Intervall verabreichten intravenSsen Injektionen yon je 5 ecru einer 10proz. Chininum-bisulfuricum-L6sung. Daran schlossen sieh am ni~chsten Tag eine Neosalvars~ninjektion (Dos. I I I ) , am 3. Tage zwei weitere Chinininjektionen wie am ersten. Doeh erweisen sieh auch nur 2 in 8stiindigem Abstand erfolgende Injektionen yon Chinin mit an- sehliel~ender Neosalvarsanserie (Ges.-Dos. 5,0---6,0) zur dauernden sicheren Kupierung der /mpfmalar ia ausreiehend.

Das Allgemeinbe/inden der Patienten wdhrend der Malaria war ver- schieden s tark beeintriiehtigt. So wurden Kopfsehmerzen, verminderte Eftlust, lJ'belkeit, Singultus und Erbreehen, Darmst6rungen, mehr minder intensiver Ikterus, bisweilen aueh Herzbesehwerden und leichte Kollapserseheinungen beobachtet. Spezie]l die letzteren wurden aber durehwegs leicht dutch Cardiaca entweder schon zu Beginn oder erst wghrend des Anfalles behoben. Nur bei besonders lebhafter Beeintr/tch- tigung des Allgemeinbefindens bewithrte sich die perorale Verabreichung yon 0,3--0,5 g Pyramidon zu Beginn des Anfalles, welche die Temperatur um 1--2 ~ C herabdriickte.

Bei nahezu allen malariabehandelten klinischen F~tllen war ein mehr minder ausgesprochener Gewichtsverlust yon 5 kg und darfiber wahrzunehmen, der dem gfinstigen Einflug der Malaria auf die Lues des Patienten ziemlieh direkt proportional ging. Die Gewiehtsabnahme wurde durch die ansehlieBende Salvarsankur, bei der die Patienten sich meist rasch vSllig erholten, bald wieder eingebraeht.

Diese Beobachtung l~13t vermuten, ob nicht gerade die starke A bnahme der Kranken wghrend der Ma]ariakur einen Haupt/aktor ihrer Wirksam- l~eit darstellen k6nnte. Diirfte doch gerade die dadurch bedingte Stei- gerung des Stoffweehsels und der S/ifteerneuerung in Analogie mit der Zit tmannsehen Kur (Mulzer) zu einer ausgiebigen Regeneration und Neuschaffung der den KrankheitsprozeB giinstig beeinflussenden Ab- wehrkri~fte ffihren (Wagner-Jauregg).

Einen Exitus letalis im Anschlu]3 an die Malariatherapie bat ten wir in einem einzigen Falle zu beklagen.

44j/~hrige Hausgehilfin (E. P. 3506). Infektion Februar 1924, bisher 2 Hg- Kuren. April 1925 Lues latens, S.W.I~. undD.M.R, positiv. Liquor: Nissl0,2~ Zellen 12, Globuline ~-, Goldsol -~, L.W.I~. nega.tiv. Nervenbefund o. B. Interner Befund: Chronische Bronchitis, klingender 2. Aortenton (Mesaortitis), yon der III. reed. Klinik aus keine Kontraindikation gegen Malaria. Kombinierte vor- bereitende I-Ig-Neosalvarsankur, hierauf Malariaimpfung und Ablauf yon 11 typi- schen Anf/tllen mit Fiebermaximis zwischen 39,2 und 40,8 ~ C. Allgemeinbefinden w~hrend der Zeit wenig gestSrt. Es entwickelte sich nur eine deutliche An~mie. 12. Anfall ausgeblieben, kurz danach Auftreten einer schweren Colitis mit kontinuier-

Zur Malariabehandlu~lg der Syphilis. 469

lichem Fieber fiber 39~ w~thrend der n~ehsten 6 Tage, Abspritzung der Malaria mit Chinin. Auf die III . medizinisehe Klinik zur Behandlung ihrer Enteritis transferiert starb Patientin am n~ehsten Tage. Kurz ante exitum wurde in der reehten ~r ein ziemlieh gro•er, derber Tumor, anscheinend dem Darm angehSrig, palpiert. Obduktionsbe]und (Dr. Fellner): Hochgradige An~mie, fettige Degeneration der Nieren, Melanose der Milz, ehroniseher Milztumor, Enteri- tis necrotieans gravis mit m~chtigem kollateralem Odem des Coeeum und Colon aseendens.

Es la{~t sich somit e in direlcter ursiichlicher Zusammenhang der Ma- l a r i abehand lung mi t dem Ex i tus der Pa t i en t in yon vornhere in nicht sicher erweisen. Doch mag die durch ges te iger ten Zerfall der E ry th ro - cy ten en t s t andene An~mie als mitwirl~ende Ursache zum rasehen Tode der P a t i e n t i n be ige t ragen haben. Aueh die A n n a h m e einer Mobili- s ierung eines bisher l a t en t en Infek t ionsherdes im Bereich des Darm- t r ak t e s dureh die Malar ia k a n n n ieh t ohne weiteres yon der H a n d ge- wiesen werden.

Wie die 2 tSdl ich ver laufenden F~lle Kyrles zeigen, w~ren als s t r ik te Kontraindilcation for die Mala r i a the rap ie F~lle mi t ausgesprochener Kaehex ie und deut l iehen Zeiehen einer Myodegenera t io eordis zu be- t rachten . Das haben u. a. aueh Hitzenberger, ferner Gerstmann betont , der aueh hShere Grade yon Fe t t l e ib igke i t , hohes Al te r ebenso wi~ Scherber als Gegenanzeige erw~hnt . Keine K o n t r a i n d i k a t i o n b i lden dagegen F~lle mi t kompens ie r t en Vitien, d a r u n t e r aueh Mesaort i t is , wenn m a n w~hrend der Mala r i akur nur genfigende Vorsicht wa l t en l~l~t (Kyrle, Hitzenberger, Gerstmann, Mucha). Unsere e igenen, aller- dings ger ingen Er fah rungen an einsehl~gigen F~l len kSnnen diese Fes t s t e l lungen nur best~t igen.

Naeh Mucha i ibe rs tanden auch schwangere Frauen die Malar iabe- h a n d l u n g ihrer Lues gut und gebaren da rnaeh gesunde Kinder .

Unsere Beobachtungen - - allerdings an nur 2 Fallen - - stimmen damit nur teilweise fiberein. So kam es bei einer Gr~viden im 2. Monat naeh 8 Anfallen zum Abortus, bei einer 2. Frau gegen Ende der Sehwangerschaft naeh dem 7. Anfalle um 4 Wochen frfiher zu der im iibrigen normal verlaufenden Entbindung eines lebenden, gesunden Kindes.

Die naeh Abschlul~ der Mala r i akur bei j edem unserer Pa t i en t en angesehlossene in tens ive Neosa lva r sanku r (Ges. Dos. 5 ,0- -6 ,0 g) wurde nahezu durehg~ngig gut ve r t ragen und ha t te , wie schon be tont , meis t eine be t r~eht l iehe Zunahme an Gewicht zur Folge.

Nur ein 25j~hriger Patient m~ehte hiervon eine Ausnahme. Dieser hatte 7 regelm~Bige, kr~ftige Malaria~nf~lle durehgemaeht, wurde sodann aber wegen starken h~molytischen Ikterus und Milztumor vorsiehtshalber ~bgespritzt. Wah- rend der Neosalvarsannaehkur entwiekelte sieh bei ihm eine gl~ieklieherweise gfinstig verlaufende ausgebreitete Salvarsandermatitis. Sic wurde mit Natrium- thiosulfatinjektionen und Wasserbettbehandlung rel~tiv rasch zur Heilung ge- braeht.

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Es scheint diese Wahrnehmung vielleicht deswegen besonders in- teressant, weil yon anderen Autoren, vor allem Kyrle, in keinem Fall Salvarsanerytheme bzw. -dermatitiden gesehen wurden.

Von den mit kombinierter Salvarsan-Malariatherapie behandelten liquorpositiven Luespatienten der Klinik konnte trotz wiederholter Vor- ladung bisher nur etwa ein Viertel repunlctiert und hinsichtlich des Er- folges der Malariakur auf Liquor, Seroreaktionen und klinische Nerven- ver/~nderungen bzw. auch klinische Haut- und Schleimhauterschei- nungen kontrolliert werden.

B. Die erzielten Behandlungsresultate.

Wie bcreits eingangs erw~hnt, wurden im ganzen 130 Fdlle der Malariabehandlung unterzogen. Ihre zahlenm~Bige Verteilung auf die einzelnen Perioden der Syphilis ist am besten aus der nachfolgendcn Zusammenstellung ersichtlich :

Gesamtzahl der malariabehandelten Luesfs 130. Indikation: Positiver Liquor mit und ohne klinische Nervenerscheinungen.

Lues I I , 31 !Lues lat. 56 (44%) LuesI I I ,6(4%) Lues cerebr. 5 Tadors. 12(9%) P.p.20(15%) (24%) i davon (4%)

Friihlatenz 8 (14%) i I Sp~ttlatenz 48 (86%) I I

Davon bisher repunktier~ 32 (25%). J

Lues II, 9 Lues lat. 7 (22%) LuesI I I , l(3%) j Lues cerebr. 0 Ta dors. 3 (9%) P.p. 12(38%) (28%) davon (0%)

Friihla~enz 3 (48%) Sp~itla~enz 4 (57%) ] I

Ergebnisse der Repunktion.

Lues I I I : Ta dors. : ] gebessert 3 gebessert

Lues I I : 6 negativ 2 gebessert I unver~nd.

Frfihlatenz: 3 gebessert Sp~tlatenz: 4 gebessert

:P. p.: l l gebessert 1 unverand.

Davon entfallen 93 auf die sekund~re und terti~re Haut-Schleim- hautlues sowie die Lues latens, die ja haupts~chlich zur Beobachtung und Behandlung durch den Dermatologen gelangen. Von den vor allem den Neurologen und Psychiater interessierenden schon kliniseh deutlich ausgepr~gten luogenen Nervenerkrankungen ware unter den malaria- behandelten F~illen der Kiinik zun~chst die Paralyse, und zwar ausschliefi- lich in ihren inzipienten Formen in Erw~gung zu ziehen (20 F~ille). An zweiter Stelle stand die Tabes dorsalis mit 12 F/i]len, w/~hrend nur 5 Patienten mit ausgesprochener Lues cerebrospinalis der kombinierten Salvarsan-Malariabehandlung zugefiihrt wurden. Die Beurteilung der damit erzielten Behandlungserfolge begegnet gewissen Schwierigkeiten wegen tier im Vergleich zu anderen Autoren (wie z. B. Kyrle u. a.)

Zur Malariabehandlung der Syphilis. 471

relativ kleinen einschl~gigen Patientenzahl, da trotz wiederholter dringlieher Vorl~dung der malariabeh~ndelten Patienten nur ein Viertel (32) sich zur Kontrollpunktion einfanden. Und auch diese mu[~ten verschieden lang naeh AbschluB der Kur punktiert werden, darunter manche zu einer Zeit (3--5 Monate nach der Kur), wo die Auswirkungen der Malariabehandlung sich noch nicht zur G/~nze geltend gemacht haben. KSnnen sich doeh manche klinisehe Nervenerscheinungen und aueh Reaktionen in Serum und Liquor oft erst naeh einem weir l~ngeren Intervall, das bis zu einem Jahr und dariiber betragen kann, zuriiek- bilden ( Wagner-Jauregg, Gerstmann, Kyrle, Bering, Meissner u. a.). Somit diirften bei l~ngerer Beobachtung noch manche Feststellungen an den repunktierten klinisehen F/illen vielleieht in giinstigerem Sinne korrigiert werden kSnnen. Es seien daher die bisher uns vorliegenden Behandlungsresuttate nur mit einer gewissen l~eserve wiedergegeben.

Am rasehesten k6nnen die Iuogenen Nervener]crankungen abgetan werden, da uns daf/ir in erster Linie der Psyehiater und Neurologe als zusts Forum erscheinen. Hinsichtlieh der progressiven Paralyse konnten wir bei unseren allerdings nur im An/angsstadium befindliehen Patienten wie zahlreiche andere Autoren (Wagner-Jauregg, Gerstmann, Nonne, Scherber u. v. u.) mehr minder gute Besserung bis vSllige l~iick- bildung des stark positiven Liquors und weitgehende psyehische 1%emis- sion konstatieren. Nahezu unver~ndert blieb nur ein einziger Fall, und da lag die Repunktion zu wenig weit hinter dea Kur zuriick (7 Mo- hate), um nieht noeh eine sp~tere giinstige Beeinflussung des Krank- heitsbildes erhoffen zu lassen.

Unsere wenigen repunktierten Tabespatienten zeigten durehwegs wesentliehe Ri~c/cbildung der Erseheinungen bereits 6--8 Monate naeh Kursehlul~, und zwar des Liquors zum Teil zur Norm, w~hrend die ner- vSsen klinisehen Symptome nur eine deutliche Besserung aufwiesen. Ahnlich gtinstige Beobaehtungen konnten bis auf wenige Ausnahmen such yon anderen Autoren (Meissner, Weygandt, Bering, Scherber) gemacht werden. Vor allem wurden die lanzinierenden Schmerzen und gastrischen Krisen nicht selten vorteilhaft beeinfluBt ; vielfaeh tr i t t die klinische Besserung vor der serologisehen in Erscheinung. Allerdings konnten nach einer einzigen kombinierten Salvarsan-Malariakur ab und zu 11/2--2 Jahre sparer Rezidive wahrgenommen werden (Seherber). l~ber die Wirks~mkeit der Malariabehandlung bei Lues cerebrospinali8 fehlen uns mangels repunktierter F~lle eigene Erfghrungen. Doeh wird speziell bei frfihzeitigem Auftreten dieser Nervenaffektion die Malaria- behandlung als besondere Indikation erkl~rt (Kauders).

Weir mehr als die F/ille yon ausgepr/igter luogener Nervenerkran- kung interessieren den Dermato-Syphilidologen F/ille yon se/s'ttndgrer und tertigrer Haut-(Schleimhaut-)Lues sowie yon latenter Syphilis, wo

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noch keine oder nur Spuren kliniseher Nervenerseheinungen vorhanden sind und die Spiroch/~teninvasion des Zentralnervensystems vorlgufig nur dureh einen pathologischen Liquor angedeutet ist.

Gerade in diesen F/illen macht sich das Bediirfnis geltend, durch eine kombinierte Salvarsan-Malariakur die krankhaften Vorg/inge im Liquor zu beheben und damit der Gefahr einer sp/s Entwicklung der Metalues wirksam zu begegnen. Wie schon eingangs betont, hat sich die Klinik in der Auswahl der F/~lle naeh dem dargelegten Gesichts- punkte eine gewisse Beschr/~nkung auferlegt. Ihr auch yon anderen Autoren (E. Ho//mann, Zieler, Kerl) geteilter Standpunkt der alleinigen Behandlung von liquorpositiven Fdillen der Luesfriihperiode hat in letzter Zeit dureh die Feststellungen yon Scherber, Mucha eine weitere Be- festigung erfahren.

Letzterer speziell sah bei 21 liquornegativen F/~llen mit einer der Malaria vorausgehenden und einer naehfolgenden spezifischen Kur 5 l%ezidive, in einem Falle auch ein einwandfreies 1Vfeningorezidiv. Der- artige Beobaehtungen an sieh und noch mehr, falls sie d~Jreh weitere, wie die Scherbers, ihre Best/~tigung finden, scheinen geeignet, die Hoff- hung, die sekund/ire Lues kliniseh und serologisch mit einer einzigen Kur zu heilen (Kyrle), betr/s zu erschiittern. In jfingster Zeit hat vor allem wieder Scherber darauf hingewiesen, dal~ die Wirkung der Ma- laria auf die Syphilis des Gesamtorganismus mehr eine indirekte, den Boden ffir die nachfolgende spezifisehe Behandlung vorbereitende sei. Bei fehlender oder ungenfigender spezifischer Behandlung konnte er nur teilweise Rtickbildung frischer Syphilisherde bzw. mehr minder sehwere Rezidive beobaehten, DaB eine einzige kombinierte Salvarsan- Malariakur einem derart behandelten Falle aber selbst aueh die Kon- tagiosit/~t fiir sp/~ter nieht benimmt, zeigt folgender hSchst lehrreicher Fall der Klinik. Die Frau saint ihrem Kinde wurde deswegen yon dem einen yon uns (Arzt) in der Wiener dermatologisehen Gesellschaft de- monstr ier t (Sitzg. v. 27. I. 1926).

23j~hrige Frau (E. P. Nr. 3555). Infektionstermin unbekannt. April 1925 Geburt eines Knaben, der mit einem luetisehen papul6sen ExaIl~hem an der p/~diatrischen Abteilung der Poliklinik (Prof. Reuss) lag. Bei ihrer Aufnahme an die Klinik t~iehl 1925 diffuse spezifisehe Alopeeie, Papeln am Genitale, Lympha- denitis universalis. Spiroch/~tenbefund in den Papeln positiv. S.W.I%. und D.iK.1% d--kd-. Liquor: Globulin d--k, Goldsol-1%. d-~-, Zellen 1562/~, Nissl ~/2~ WAg. negativ. Nervenbefund o. ]3. 23. bis 28. XI. Vorkur mit Neosalvarsan (Ges.-Dos. 1,2 g). 30. IX. 1VIalariaimpfung. 12. X. 1. typiseher Anfall, nach dem 5. Anfall spontanes Erl6sehen der Malaria, hierauf noch 7 Typhusinjektionen. I{Sehst- temperatur zwisehen 38,7 und 40~ 9. XI. Zur Vorsieht noch Abspritzung mit Chinin, Neosalvarsannaehkur (Ges.-Dos. 4,6g). 14. XII. Repunktion-Liquor: Globuline -k, Zellen 4, Goldsol d- -k, L.W.R. negativ. Nissl 0,2~ . 26. VII. 1926. S.W.R. negativ. D.M.R. +d-d-. 9. XII. 1926. Geburt eines Kindes im 9. Gra- vidit/~tsmonat. Wegen Gonoblennorrh6e der Augen ihr Kind 3 Tage sp/~ter an

Zur Malariabehandlung der Syphilis. 473

die Klinik Dimmer, yon da am 18. I. 1927 an die K]inik Arzt transferiert. Das Kind weist sehuppende Papeln an der ]inken Wange, am Hals und an der Dorsal- und Volarfl~che der H~nde und Ffi•e auf. S.W.R und D.M.1%. ~--4- ~-. Die Mutter (25. I. 1927) erscheinungsfrei, W.R. und D.M.I%.-~-~-. Liquor: Zellen 31/3, Globuline negativ, Nissl 0,1~ Goldsol-R. =k, W.R. negativ.

Wie aus der Krankenskizze hervorgeht, wurde die Patientin wegen einer liquorpositiven Lues I I einer kombinierten Salvarsan-Malaria- behandlung unterzogen. Trotzdem der Liquor zum Tell gebessert wurde~ wobei allerdings die Blutreaktionen teilweise positiv blieben, konnte dureh diese eine Kur die Geburt eines luetischen Kindes, somit die IJber- tragung der Lues der Mutter auf das Kind - - yon der Er6rterung einer paternen Infektion sei hier Abstand genommen - - , nicht verhindert werden. Die ungenfigende Anzahl yon An~/illen (5) kann wohl nieht allein fiir die Unwirksamkeit der Malariabehandlung hinsichtlich Verhiitung einer weiteren Ubertragbarkeit der Lues verantwortlieh gemaeht wer- den, da die Anf~lle dureh weitere hohe Fieberzacken nach Typhus- vaeeineinjektionen erg/~nzt wurden. Wie sehon Scherber annimmt, mu[3 ,,der fhrmlieh spezifisehen Einwirkung der Malaria auf die Syphilis des Zentralnervensystems die mehr indirekte, ffir die die nachfolgende spezifische Therapie vorbereitende Wirkung auf die Syphilis des fibrigen Organismus" entgegengesetzt werden. Diese letztere h/~tte naeh ibm in jedem einsehl/~gigen Falle erst dureh eine entsprechend intensive, mehrmals wiederholte spezifische Behandlung erg/~nzt und gesiehert zu werden.

Um zu unseren fibrigen F/~llen zuriiekzukehren, so wurden mit sekundiirer Lues mit Erstlings- und Rezidivexanthem 31 (24%) und von latenter Syphilis 56 (44%) Patienten der kombinierten Salvarsan-Ma- lariatherapie unterzogen. Von der latenten Lues entfielen wieder die kleinere Zahl 8 (14%) auf die Friihlatenz (bis Ende des 4. Jahres post infektionem), 48 (86%) auf die Sp~tlatenz (die Zeit nach dem 4. Jahre post infeetionem).

Eine sp/~tere Kontrolle konnte bei 9 F/illen yon sekund/~rer Lues mit floriden Haut-Sehleimhauterscheinungen vorgenommen werden, ferner bei 7 Patienten mit Lues latens, und zwar 3 der Friih-, 4 der Sp/~t- periode und endlieh 1 mit Lues gummosa der t taut . Wie aus der obigen Tabelle ersichtlieh ist, fanden sich die gi~nstigsten Behandlungser]olge bei den Formen ]rischerer Lues (Lues I I ) Friihlatenz; die Resultate ver- schleehterten sieh mit zunehmendem Alter der Lues (Sp/itlatenz), worauf ja u. a. bereits Kyrle hingewiesen hat. Bei den Patienten mit Primgr- und Rezidivexanthem wurde auI~er einer meist komplet ten Riiekbildung yon geringgradigen klinisehen Nervenver~nderungen eine meist rasche (bereits 5- -6 Monate naeh Absehlul~ der Malariakur) Sanierung des Liquors erzielt. Ebenso wie bei /~lteren Luesf/illen und solchen mit

474~ A. Arzt und I{. Fuhs:

ausgesproehener Nervenlues wurde von den krankhaften Liquorreak- tionen vor allem die Zell- und Globulinvermehrung, sowie mehrfaeh die S.W.R. sehon in den ersten Woehen bzw. Monaten naeh Beendi- gung der Malariatherapie zur Rtiekbildung bzw. zum v611igen Sehwinden gebraeht. Am hartngekigsten, ab und zu gar nieht oder nur wenig be- einfluBbar erwiesen sieh die Kolloid-, besonders die Goldsolreaktionen. Eine resistente W.R. im Blute wurde speziell bei friseheren sekund/~ren, aber aueh zum Tell bei i*lteren Latenzfi~llen dureh die kombinierte Neosalvarsan-MMariatherapie bald negativ. Weniger rasch sehlug die Meinieke-Reaktion urn. Diese letztere pflegte sogar bisweilen spiiter wieder positiv zu warden, trotzdem die W.R. negativ blieb.

Von den 9 F/tllen mit selcunddrer Lues wurden 6 komplett im Liquor negativ, 2 wesentlieh gebessert und nur bei 1 Rezidivexanthem mit mittelstark positivem Liquor war aueh 10 Monate naah einer kriiftigen Malariakur mit 12 Anfgllen noah keine Veri~nderung des Liquors, eher eine Verschleehterung (Positivwerden einer vor der Kur negativen Liquor W.R.) konstatierbar. Bei solehen Patienten w~tre vielleiaht eine ein- bis zweimalige Wiederholung der Malariakur indiziert, wo- dureh z. B. Scherber einen groBen Teil seiner einsehl/*gigen F~lle liquor- negativ maehen, den Rest wesentlieh bessern konnte.

Die 3 repunktierten Patienten im Stadium der Friihlatenz mit dureh- wegs stark positiver Liquor- und Blut-W.R. sowie D.N[.R. zeigten bereits 3--5 Monate naeh Absehlul3 der Malariatherapie vSllige Ritak- bildung zur Norm sowohl in den Liquor- als aueh Serumreaktionen des Blutes. Etwas weniger giinstig waren die Ergebnisse bei den 4 kontrol- lierten Patienten in der 8pi~tlatenten Periode der Lues. Obgleiah die Kontrollpunktion bei allen diesen F/illen erst ungef/ihr 1 Jahr nach Beendigung der Malariakur vorgenommen wurde, lieg sieh nut eine ausgesproehene Besserung, doeh kein vSUiges NormMwerden des Li- quors feststellen. Einzelne Reaktionen, wie vor ahem die Kolloid-, und da besonders wieder die Goldsolreaktion, erwiesen sieh teils unver- gndert, in einem Fall hat te ihre Ausfloekung sogar noeh eine Steigerung erfahren. Auch die Serumreaktionen (W.R. und D.M.R.)wurden nur in der Hglfte unserer Fglle negativ, bei den iibrigen erwiesen sie siah aueh noeh 1 Jahr naeh der Kur als unbeeinfluBt.

Unsere beseheidene Zahl von Fgllen ermSglieht uns zwar keine allgemeine Stellungnahme zu der Frage der Wirksamkeit einer kombinierten Salvarsan-Malariatherapie auf die liquorpositive Lues mit besonderer Bertieksiehtigung der frtiheren Stadien. Eines lgBt sieh jedoeh sehon dazu sagen, daB, wie sehon Kyrle auf Grund seines welt grSgeren beobaahteten Patientenmaterials betonte, die Resultate dieser Behanglungsmethode alle bisher geiibten Behandlungsver/ahren iibertre//en. Ohne den vielleicht etwas verfrtihten Optimismus Kyrles besonders

Zur Malariabehandlung der Syphilis. 475

h ins i ch t l i ch der D ~ u e r h e i l u n g f r i s c h e r sekund~trer Luesf~l le zu te i len ,

m 6 c h t e n wi r doch auf G r u n d unse re r E r f a h r u n g e n vorli~ufig fi ir die

m5fllichst ausgedehnte Heranziehung der ]combinierten Sa~varsan-Malaria- therapie bei allen mittelstarlc oder stark liquorpositiven Lues/Sllen ein-

t r e t e n .

D ie B e o b a c h t u n g h a t erwiesen, dab der Behandlungserjolg um so fli~nstiger zu sein pf legt , ? 'e/riihzeitiffer der k r a n k h a f t v e r ~ n d e r t e L i q u o r

d e m a n g e g e b e n e n , r e c h t e i ng re i f enden V e r f a h r e n u n t e r z o g e n wi rd .

D~ j e d o c h speziel l bei f r i scheren F~ l l en bzw. so lchen m i t ausgebre i~e ten

H a u t - S c h l e i m h a u t e r s c h e i n u n g e n b i swei len a u c h d g n a c h l~ez id ive an

H a u t u n d S c h l e i m h a u t v o r k o m m e n , m 6 c h t e n w i t m i t Mucha u n d

Scherber z u m i n d e s t bei de r~ r t i gen L u e t i k e r n noeh liar sine energisehe ehroniseh-intermittierende Naehbehandlung eintreten. E i n e auf J a h r e

h inaus l i egende Z u k u n f t w i r d ers t lehren, ob die von Kyrle a n g e g e b e n e

e inze i t ige oder e ine w i e d e r h o l t e N e o s a l v a r s a n - M ~ l a r i a k u r , e v e n t u e l l

k o m b i n i e r t m i t e iner ch ron i sch i n t e r m i t f i e r e n d e n Nach- e v e n t u e l l a u c h

V o r b e h a n d l u n g (Mueha, Scherber), uns n e b e n d e m zwei fe l sohne erre ich-

b a r e n m o m e n t a n e n E r f o l g e iner L i q u o r s a n i e r u n g d e m e r s t r e b t e n idea-

l en Zie]e e iner s i cheren V e r h i i t u n g der s c h w e r e n ! u o g e n e n N e r v e n -

e r k r ~ n k u n g e n n~he r b r i n g e n wird .

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