(Aus der orthop/idischen UnivcrMt~tsklinik zu Berlin. JVorstam[: Prof. GochL])

Zur operativen Therapie des Metatarsus varus congenitus.

Vei l

Dr. H e v m a m ~ E n g e i , Xssis tent der I:~lit~ik.

Mit 3 Abbildungen im Text.

(Eingeganqen am 10. A~lg~st 1923.)

Die beiden zuletzt erschienenen Arbeiten fiber diesen eigenartigen Bil- ~hmgsfehlcr des Ful~es wm V a l e n t in 1920 und Jure.-: chy 1921 begnfigen sich, den in tier GesamtHteratur bisher bekannten, yon 13 Autoren besehriebenen 25 F~,llen je einen neuen hinzuzufiigen mad auf die verhgltnismgI]ig grebe Selten- heir des Vorkommnisses hinzuweisen. Trotz sorgf'gltigster klinischer mid rSnt- genologischer Beobachtung ihres eigenen Falles und kritiseher ~Viirdigung der bisherigen Erklgrungsversuche fiir den Ursprung der Verbildung haben sich keine neuen ii.tiologischen Gesichtspunkte finden lassen. ~[ag nutl die yon einigen Autoren beobachtete Vermehrung der Fu[3deformithten nach dem Kriege -- S c h a n z s,~h eine auffallende Zunahme der angeborenen ICiump- fiii]e, oime hinreichende Oriinde dt~fiir anfiihren zu k6nnen -- oder eine erh6hte Aufmerksamkeit bei der Untersuchung unserer zahlreichen ~ulldeformitgten der Grund sein, die Ber]iner Orthophdisehe Universithts-Poliklinik verfiig-t iiber 13 Beobachtmlgen verbildeter Fiif~e wMlrend der letzten 2 Jahre, die zu einer besonderen Gruppe zusammengefaf~t werden k6nnen. ,-ill diesen Fii/~eu ist die Addul@ion des Vorderful~es gemeins,~m : die yon einigen Autoren (Cra m er , V ~ l e n t i n ) streng durchgefiihrte Scheidung yon 5[et~tar~us varus congenitus und iY[etat.arsus oder Pes adductus eongenitus (g ~ r o s c h y) 15 I3t sich naeh unseren r6ntgenolo~schen l~eftmden nicht streng durchffihren. In S FMlen war .die lateral- und dors~lwgrts gerichtete Kri immung der mitt leren 3[et~rtarsalkalc~hell mehr oder weniger deutiich vorhanden. Drei dieser :F~%lle zeigten deutlich Reste yon Rachitis mit leichteu X-Beinen. Auch V a l en t in s Krankengesehichte eines ~t/.~ gahre alten 3[gdchens mit sicher kongenitalem Metatarsus varus enth~,it im Befund die .%ngabe einer geringen X-Beiaastellung. Die RSntgen- skizze lgl~t die Verbiegxmg der 5[ittelfuilkmochen sehr deutlich erkennen, so daI$ kein Zweifel an der Echtheit des-3[etatarsus vatals congenitus besteht.

Zwei RSntgenbefunde an klcinen Kindern dieser Gruppe zeigen keine Spur yon Kriimmung, obgleieh die Deformitgt veto ersten Lebenstage an be- stand und keine Bolastmlg der Ftil]e stattgefunden hatte.

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420 Ht, rm~tn n Eng,]:

.~[ikulicz hatte bereits 1884 die Vorderful3einw:,~rtsdrehnng als M'eta- t~rsus yarns colnpensatorius ])ezeichnet and auf den Zusammenhang mit dem Genu valgurn hmgewiesen. Zweife]los gehSren die fiinf I ~l]e, bei denen eine teils im Schwindea begriffene, toils ausgeheilte Raehitis zu deutlichen X-Beinen geffihrt hatte, in diese Gruppe der Belastlmgsdeformit~iten. Das Oenu valgum sucht bei der Belastung einen festen Sttitzpunkt am Erdbodcn. Dies wird zun~chst durch eine Einwih'tsdrehung der Beine zu el~reichen gesucht, wo})ei sich die Zehen an die Erde altldammern. Bei einiger Aufmerksamkeit kann man diesen Vorgang beim Laufen x-beiniger Kinder am unbekleideten Ful.~ h~iufig gut beobaehten. Bei dieser ko,npensatorischen hmenrota t ion werdelt die kurzen Fu6sohlenmuske!n, besonders die LgngsgewSlbeheber nnd -spanner (Abductor ha.llueis) in ihrer gunt,--tion sehr gekq'ii, ftigt ; da sie einen redressierenden Zug auf den feststehenden Tarsus valgus nieht auszufiben vermSgen, so wird mit der Zeit der ganze Vorderful3 dis;cal der C h,) p a r t,-('hen Linie in die A(hhfl<- tionsstellung hineingedrS, ngt. So entsteht wohl das Bild des 3fetatarsus ~'arus compensatorius, bei dem wir im allgemeinen auf der R6ntgenaufnahme keil~e Verbiegungserseheinungen am .~[ittelfuBknochen feststellen kannen.

An den yon C r a m e r in seiner zweiten Publikation beschriebenen [ 'nikum. den 3[etr varus congenitus mit, Tarsus va.rus reiht sieh ein gleicher ]~'all an, bei dem durch die Varusste]hmg des Hackens und des Vorderful~es fast eine Klump-H:ohlfuBdeformiti~t zustande kam. RSntgenologiseh zcigen die )[etatarsalien in ihrem proximalen Drit tel eine leichte Schw-in~mg nach oben und aui3en. :431 tier Selbsti~ndigkeit dieses Kranldmitsbildes erseheint ein ge- wisser Zweifel nicht ungerechtfertigt; die -4hnliehkeit mit einer leiehten an- geborenen Klumpful3deformitgt ]i~l~t sieh nicht yon der Hand weisen.

Sowohl in bezug auf diesen als auf die oben erw~i, hnten, eehten angeborenen M:etatarsusfS,11e lieBen sich anamnestiseh, rSntgenologisch und klinisch keine neuen gtiologisehen Gesichtspunkte herausschiilen. Aal den RSntgenbildenl yon Sguglingen und Kleinkindern ist ein sicheres Studium der Umformm~gs- and Verschiebungsbilder der Ful3~-urzelMmchen zueina~der an den meist un- eharakteristischen und nur un~ollstgndig angelegten Knoehenkernen ni,:ht m6glieh. Erst (tie Bilder der ii, lteren doppelseitigen Fglle wiesen die gleiehen Beflmde auf, wie sic yon D u n k e r , V a l e n t i n und J a r o s e i t y an ihrcn Einzel- fMlen mitgeteit t worden sind. Hicr l)eherrseht die Aufrichtung, VerlS, ngerung und Versehm:,;,lerung des I. Keilbeins, die Subiuxation der Basis yon .X[eta- tarsa]e V auf die hmensei te des I. Keilbeins, das zwischen Kahnbein und erstem 3[ittelful3knochen nach t~ul3en verlagert und wie eingeklemmt erscheint, das Bil(i. An den Aufnahmen beider fiiBe bei kleineren Kindern mit einseitig~r Verbi]dm~g waren einige Wachstumsdifferenzen der einzelnen ~Jl~x~-urze!- knochen auffgllig.

Bei den FMlen, die in den ersten Lebcnsj~hren zur Beobachtung kamen, und we ganz leichte X-Beinstellungen ~'orlagen, war die klinische Unterschci- (lung, ob eine kompens~torische oder angeborene Verbildung des Fu[~es vorlag, nicht ganz leicht. Bei den Formen, we noch vor dem Oehen und Stehen der gerade Verlauf der }[etatarsalien im RSntgenbild deutlich war, t r a t na~h der Aufrichtung des KSrpers die oben beschriebene, lateralkonvexe Diaphysen- schwing~ang der 3[ittelful~knochen auf. In zwei F~,llen, xvo sieh eine r~tehitisehe

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X-Beinstellmag des zugehSrigenKnies hinzugesellte, kam keine naehtrggliche Streekmng der vorher verlwiimmten ~[itteliuftknoehen zustarde.

])a nur in ganz wenigen Fallen Beschwerden und Oehst6rungen vorlagen -- Unsieherheit des Ganges, leiehte Ermtidung, etwas Abduktionsbehinderung sind bisweilen vorhanden -- hat sieh das besondere Interesse der Forseher mehr der Atiologie ,~ls der Therapie dieser eigenartigen Fui3formabweichnng zu- gewendet. Selten werden solehe Kinder dem Arzt wegen irgendweleher St6rung zugefiihrt, meist ist es das 3[il3fallen der Eltern an den verunstalteten FiiBen, an dem ,,EinwF~rtsgang", wie sic sich meist ausdriieken, mid die Unm6glichkeit, irgendeinen gutpassenden Stiefel fertig zu ka~fen.

So ist man doeh hgufiger vor die Frage gestellt, eine rationelle Behand- lmag vorzusehlagen. Ein ~berbliek iiber die bisherige Therapie l~13t erkennen, daft dic meisten Autoren yore uni}lutigen Redressement der Deformit~it all- mMflieh zu eingreifenden 3[al~regehl vorgegangen sind, ohne dab bisher eine W~thhnethode gefunden vcurde. Es ist dies um so verst~ndlicher, als die Er- fahrung aller, die sieh viel mit der Therapie dieses Leidens befalk haben, an- scheinend keine sehr grofSe sein kann, da keiner mehr a]s vier eigene kliniseh beobachtete und behandelte FMle mitgeteilt hat.

Der zuerst beschrittene Weg des lmblutigen Redressements mit naeil- folgender Gipsbehandlu_ng hat wohl, besonders in bezug auf den Daaererfolg, nicht befriedigt. Zweifellos lassen sich derartige Fiil3e im Apparat in 1 oder 2 Narkosen modellieren. Sehr bald nach Beendigung der Gipsverbandspcriode kehrt selbst der weiche, kleinkindliche FuB in die fehlerhafte Stellung zltriiek. da das Redressement nut auf die kleinen Oelenke an Ful3~-arzel und 3[ittelful3 wirkt und nicht imsta.nde ist, die falsche Richtung und Biegung der ~]:ittelfuf~- knoehen dauernd zu korrigieren. So sind denn auch bMd einige Orthopaden zu blutigen Eingriffen an Kmochen und Sehnen iibergcgangen, besonders fran- z6sische ;~rzte (Yroehl icE, N o v 6 - J o s s 4 r a n d ) . v. N e c k lehnte die ~[uskel- verpflanzungen ab, da sie auf die verlagerten und verbogenen ~[etatarsalien keinen Einflul3 haben und empfahl bei ~,Iteren Kindern die Sehrt~gosteotomie s~imtlieher 3fittelfuffi~mchen, eine Therapie, vet der schon C r a m e r wegel~ der nach solchen Knochenbriiehen iibliehen Beschwerden warnte.

Zuletzt hat J a r o s c b y den yon ibm besehriebenen Fall dutch einen ziem- lieh komplizierten Eingriff an der FuB~'urzel zu verbessern gesueht. Er ent- fernte aus der Gegend des (Juboids veto FuBaul~enrand her einen Kmochenteil und pflanzte einen 31/~ cm langen Tibiaspan zwisehen die angefrischten Fl~ehen des Spnmgbeins und ersten Keilbeins. Ein Teil des Transpl~ntates stiel~ sich wieder aus, so dab die korrigierende Wirknmg abgesehwiicht ~vtu'de. Naehdem sieh selbst mehrmalige _,kpparatredression solcher Fiil~e an einigen eigenen F~llell als nieht ausreichend erwiesen hatte, haben wit, einer Anregung D e b r u n n e r s folgend, mehrere 3[ale die Entkriippelm~g des Ful3es d~trch Keilentfernung aus der hinteren FuB~'urzelgegend ausgefiihrt. Dieses der gleichen Operation bei gewissen Klumpfui3formen nachgebild ere Verfahren brachte nut eine geringeFormverbesse- rung zustande, die unsch6ne Vorderful3adduktion blieb unzureichend beeirdlullt.

Wollte man beide Komponenten des ausgesprochenen Metatarsus varus operat.iv fortsehaffen, so miil3te die Osteotomie a!ler verbogenen )fdttelful~- knochen -- am besten eine Schaft-Teleskopie -- yon einer am aul3eren Ful3rand

432 Hermann Engel:

im Tarsusbereich ausgefii_hrten Keilentfernung begleitet sein. ]-)iese kom- plizierte, fiir Statik und 3[echanik des Fuggeriistes nieht unbedenkliehe Ope- ration, haben wir nun dureh besondere Anordnung tier Keilresektion zu ersetzcn versucht und in 6 FMle~l eine wesentliche Formverbesserung des Fuges zustande gebracht, ohne Funktion mid Weiterentwicklung zu sch~digen. Aus der im Anfang der Axbeit abgesonderten Gruppe yon S F~,llen sind 3 einseitig und 2 doppelseitig, yon den 5 iibrigcn ein kompensatorischer, stark ausgepragter

Abb. 1.

Pes adductus beiderseitig operiert worden. Der Gang des Eingriffs ist folgender : In A.uswicklungsblutleere wird etwa in der 3{itte zwischen L i s f r a n c - mid C h o p a r t - L i n i e ein auf der Ful3rfickenhShe beginnender Schnitt his zum Aul3enrand dicht hinter der Tubcrositas ossis metatarsi V ange]egt, die Sehnen dcr Peron~en am FuSrand aufgesucht, die Ansatzstelle des Peronaeus brevis samt :Periost yon der Basis des V. 3[etatarsale mit dem .5[eil3el abgehoben und mit der Sehne des Peronaeus loners lateralwiirts abgezogen. Ha r t an der Basis der laterMen 3[etatarsalien dringt dam Raspatorium medialwi~rts und hebc]t die langen und kurzen Extensorensehnen saint Scheiden yore Fui3dorsum ab. Ein yon medial untergeschobener stumpfer Winkelhaken liiftet das gesamte Streck- sehnenbiindel. Nun wird mit dem Periostmesser eine Keillinie aufgeritzt, welche

Zur operativen Therapie des Metatarsus varus congenitus.

die ganze Basis des 5[etatarsale V lind basale Teile des ~Ietatars_ale IV und I I I in ihrer vorderen Ebene abschneidet (Abb. 1). Hinten f~llt das vordere Keil- beindrittel und mehr oder weniger gr(JBe Vordertei]e des II. und III. Keilbeins in die Schnittebene. Nach AusmeiBelung dieses Keiles, dessen Spitze etwa fiber der FuBmitte liegt, l~Bt sieh die Adduktion und Inversion des vorderen Fut~abschnittes mfihelos so ausgleichen, dab die aul]eren FuBrandkonturen und die lruBrfickenwSlbung dcr Normalform nahe kommen. Einige starke Periostseidenn~hte halten die aneinander gelegten Knochenfl~chen im sicheren Kont~kt. ErSffnete Sehnenseheiden werden geschlossen, freiliegende Sehnen- spiegel dureh Situationsn:,i, hte gedeekt m~d die t tuut fortlaufend geniiht. Ein sorgf~ltiger Gipsverband bis oberh~Ib des Kniegelenkes, am besten fiber ein vorher der neuen FuBform angepaBtes Sohlenbrettehen, beschlieBt den Eingriff. Nt~ch Abnahme des Gipsverbandes, der min- destens 6 Wochen liegen bleibt, vorsichtige Geh- iibungen. 5[assage, HeiBluftbehandlung und Anfertigung yon orthop~di,~ehen Stiefeln mit geradeaus gerichteter Sohle.

Auf die genaue WiedergabeeinigerKranken- geschiehten sei aus RaummtmgeI verziehtet.

Abb. 1 bringt aulSerdem vergleiehende Fu[~- skelettbilder eines typisehen 5[etatarsus varus eongenitus bei einem 9j~,hrigen Knaben. Rechts ist die eben geschilderte Operation 1921 aus- gefiihrt. Links ist eine Redression in Xt~rkose mit Gipsnachbehandlung ohne deutlichen Erfolg geblieben. Die FuBformverbesserung der reehten Seite ist hier wie auf der Photographie gleich nach der Gipsabnahme (Abb. 2) unbestreitbar. )[i t te 1922 ~ r d e auch der linke FuB operiert ; Abb. 2. die Vergleichsbilder des Sohlenauftritts in un- serem Spiegelapparat l) v o r u n d nach den Eingriffen an~beiden FiiBen beweisen den Operationserfolg und die Verbesset~mg der Belastungsverh~ltnisse (Abb. 3).

Nach dem oben Gesagten bedarf es keiner besonderen Begriindung, dab eine Keilentfernung etwa in der L i s f r a n c - L i n i e eine FuBdeformiti~t, deren Komponenten einesteils in den :~[etatarsen, andererseits auf der tt6he der Ful~- ~arzel liegen, kein die Norm erreiehendes Resultat erzielen kann. Bleibt doch stets die Valgit~t der groSen Tarsalien (Talus, Kalkaneus) unbeeinfluBt, so dab meist eine Einlage und leiehte ErhShung des Schuhinnenrandes zur Korrektur notwendig ist.

Xoch eine Frage bleibt zu beantworten. Wie gestaltet sich die Wachstums- entx~'icklung an solchen FiiBen, bei denen durch eine Keilentfernung ein Teil der ~Wachstumsenergie geraubt worden ist ? -- Die Furcht vor dieser Sch~,di- gung des wachsenden FuBskeletts hat bekanntlich der Keilosteotomie den Beigeschmack einer verstfimmelnden Operation gegeben, wogegen sieh G o c h t , ]~ahn u. a. energisch gewandt haben. :(us friiheren Untersuchungen fiber den Einflui~ derartiger Eingriffe auf Wachstum und Funktion wissen wir, da$

~) [. Demonstration-Orthop~idenkongrel~ 192l.

434 I-Iermann Engel: Zur operativen Thcrapie des :Metatarsus varus congenitus.

die FuP~l~i, nge nur um das Stiick zuriickblcibt, um welches da.-- resezierte K.nochcn. stfick spgter gewachsen wiire. Die Proport ionen des Fuge., unmi t te lbar nach dem Eingriff m~d nach Verlauf mehrerer Jahre bleiben u.':~eft~r die g[eiehen. Dasselbe Ergebnis zeigte sich bei tmseren Nachm~tersuehullgen : eine auffalle~de oder st6rende Verkiirzung war 21/I Jt~hr naeh den Eingriffez~ nicht nachweisbar. Dazu ist alas entfernte Stiick lind sein EinfluB auf das IAi~gcnwachstum des ~:ulles im VerhMtnis zum iibrigen YuB viel zu klein. Auch Ymtktionsst6rungen sind uns nicht aufgefallen.

Auf Bilder mehrerer, erfolgreich operierter Kleinkinderfiilie mult ich aus g a u m m a n g e l verziehten. Nach mehrfachen Redressionsver.,'achen mit Anlegung yon Gipsverb~inden, die nur voriibergehende Formverbe.~sertmg erzielt hat ten, wurde stets nut auf Wunsch der 3'[utter tier Eingriff zweizeidg vorgenommen.

Vor dem Eingriff. Nach dem Eingriff.

Abb. 3. Sohlem~uftrittsbilder.

])rei friihoperierte Kinder, darunter eins, wo auf V.~rlangen der ~[utter nach einigen vergeblichen Redressionen noch vor Gehbeginn doppelseitig operiert ~urde, ver t rugen den Eingriff st6rungslos. Bei den letzten Naeh- untersuchungen land sich volle Gehfti.higkeit; die Valgit~,t des hinteren FuB- abschni t ts war noch deutlich erkennbar mad ~alrde dur,-h kleine Einlagen beseitigt; die Vorderfullvaritgt und -inf]exion war versch~a~',den.

Es ist auffMlig, ~6_e gut gerade kleine Kinder derartige entkriippelnde Eingriffe am ~'uB fiberwinden und wie schnell im Vei'gleich zu Mteren und zu Erwachsenen die volle } 'ugfimktion wiederkehrt .

Wenn auch unsere Operutionsresultate lficht sehr air und unsere Be- obachtungen noch nicht abgeschlossen sind, glauben udr in dieser sor~iil t ig anzulegenden und abzumessenden Kei lentfernung -- gegebenenfalls auch bei FriihfM[en -- eine die bisherigen ther~peutischen Erfolge iibertreffende ]3e- handlungsmethode empfehlen zu k6nnen.

L i t e r a t u r . 1. V a 1 e IIt i n : Zeitschr. f. orthop. Chirurg. Bd. 40, S. 400. - - 2. J a r o s c h v : Zeitschr.

f. orthop. Chirurg. Bd. 41, S. 289. - - 3. Ot to H a h n : t?ber den EinfluB yon Operationell am Fullskelett auf Waehstum und Funktion des FuBes. Inaug.-Disse.~. Tiibingen 1913. - - Alle soltst orw~hnten Arbeiten in den Literaturangaben yon Jaro~chv trod Valent in .