Zur Pathologie der Encephalitis epidemica (E. lethargica)

Aus ,~em Pathologischen Institut der Universit/it Leipzig (Direktor: Geheimer Rat Professor Dr. F. Marchand) .

Znr Pathologic der Encephalitis epidem!ca (E, lethargica).lt Von

Professor Dr. {}eorg IIerzog, Prosektor am Institnt.

(~i~ 3 Abbildungen.)

V. Economo, der als erster 1917 auf das Wiederauftreten dcr epidemischen, yon ibm Encephalitis lethargica benannten Gehirn- erkrankung anfmerksam machte, hat seiner ausgezeichneten Scliil- derung des ldinischen Bildes eine pathologisch-ariatomisehe Unter- suchung angeschlossen, die den Prozel] sowohl in seinem Wesen a]s nicht-eitrige akute Entziindung, als hinsiclitlich der Lokalisation weit- gehend anfgekl/irt hat. Als histologische Haupteharal~eristika hebt er die lymphoide Zellanh/iufung in den Gef/il]sclieiden, die Infiltration des Parenchyms und die Neurocytophagie hervor. Seitdem sind bereits mehrere Mitteilungen (Oberndor fe r , D~irck, Creu tz fe ld , Sieg- round u. Verf.) erschienen, die die Identit~t der in Deutschland zu- racist im Jalire 1919, bzw. in den ersten Monaten 1920 beobachteten Erkrankungen mit den Wiener Krankheitsf/illen yon Eeonomo pathologisch-anatomisch erweisen und z.T. auch den histologischen Ver- /inderungen genauer nachg'ehen. Wenn ich an dieser Stelle auf die am Leipziger Pathologischen Institut obduzierten F/ille zuriickkomme, so gilt dies vor allem zur Feststellung tier in den Gehirnver/inderungen auftretenden Zellformen und ihrer Herkunft, einer Frage, die yon al]gemeiner Bedeutung ist.

Die bisherigen F~ille betreffen drei M/idchen yon 4, 14 und 18 Jahren, einen Knabcn yon 1~ und einen Mann yon 42 gahren und sind in der Zeit zwischen Ende Januar und Ende M~irz 1920 zur Obduktion gekommen.

Aus den Krankengeschichten, fiir deren Uberlassung ich Herrn Ge- heimenRat yon Striimpellverbindliehst danke, erfahren wir, da$ das

1) I-Ierrn Geheimen Rat Prof. Dr. Felix Marchand zum 50j/ihrlgen Doktor- jubil~um (IL 7. 20.) gewidmet.

284 HERZOG

4]ghr. Kind 4 Woehen vor dem Tode mit Frbsteln, Kopfsehmerzen und Hasten erkrankt war; letzterer wurde 11 Tage a. m. besonders heftig und ging mit Erbreehen einher; die grol~e Mattigkeit und Teilnahmslosigkeit, mit der das Kind 4 Tage a. e. ins Krankenhaus aufgenommen wurde, sfeigerte sich zu tiefer Benommenheit. Am Sektionstiseh sind dieWindungen des Gehirns ziemlieh abgeplattet, auf dem Durchschnitt ist die graue Substanz sehr blutreieh uud feneht, stellenweise ist der Blutgehalt etwas ungleichm~l]ig; an vereinzelten knrzen Strecken ist die Rinde geqnollen und die Grenze gegen das Mark unseharf. Die Lungen sind in den Unterlappen yon grau-

roten, bronehopneumonisehen Herden eingenommen. Die Milz ist etwas vergr5gert und weist mikroskopisch ziemlieh groite Follikel und reichlich plasmazellulgre Elemenfe mit Mitosen in grbl~eren, basoph~len lymphoiden Formen anf.

Das 14j~hr. M~dchen soll schon im Januar 1918 8 Tage lang einen Zustand yon auffallender Sehlgfrigkeit geboten haben. Neuerdings litt es zuerst 4 Wochen vor dem Tode, w~hrend weniger Tage voriibergehend, an leiehten Kopfschmerzen und fieberhaffen Erscheinungen; 17 [rage a. e. setzfe ernent Unwohlsein ein, das sieh nach weiteren 2 Tagen zu Sehl~ifrig.. keit mit ngchtliehen Delirien und klonisehen Krgmpfen sfeigerte. Nachdem Pat. 8 Tage lang wieder Mar war, nur als Reste des Anfalls hgufige kleine Zuekungen in Gesiebt und GliedmaBen bot, setzten 5 Tage vor dam Tode sehwere Gehirnerseheinungen mit Benommenheit und Katalepsie ein, wozu noeh hochgradige Diskoordination in der Bewegung der Bulbi kam; aul~erdem bestand Blepharospasmus infolge ei~riger Koniunktivitis. Bei der Sektion waren die Lungen blutreich uud lufthaltig, die Bronehien gerbtet. Das Gehirn (1370 g sehwer) ist a. d. D. ziemlieh feueht, die graue und wei]e Substanz gleiehm~gig blutreieh, die Seitenventrikel sind leieht erweitert; am Boden des 4. Ventrikels fallt auf Einschnitten eine besonders starke Durchfeuehtung und Rbtung des Gewebes mit zahlreichen kleinen und etwas grbBeren Blutpunkfen auf. Die nicht wesentlieh vergrbgerte Milz zeigt mikroskopiseh kleine Follikel und in der Pulpa viele gelapp~- kernige Leukoeyfen and kleinere und gr5gere grogleibige basophile Lym- phoidze]len, mitunter in Ansammlungen.

Das 18j~ihr. M~dchen war angeblieh 1919 3 Wochen lang wegen Grippe und Erysipel bet~liigerig; 17 Tage vor dem Tode erkrankte es an heftigen Sehmerzen in Gesieht, Hinterkopf und 1. Arm, 11 Tage a. m. sfell- ten sich auffallender Beschiiftigangsdrang mit den Kiinden, Delirien und zunehmende Schlafsucht mit kataleptisehen Erscheinungen ein. Bei der Sektion ist die harte Hirnhaut tiber der Konvexiti~t ziemlich gespannt, die weichen Hiiut~ sind hier yon einer vermehrfen, leicht opaleszierenden Fliissigkeit durehtriink$.. Auf dam Dnrchsehnitt ist die Gehirnsubstanz, besonders die graue, sehr blntreieh uud 5dematSs; Hirngewieht 1500 g. Die Lungen sind yon diehfen bronehopneumonischen Infiltraten eingenommen (die nach der ausdrficklichen Angabe der Klinik erst sekundiir anfgetrefen sind). Die Einde der Nebennieren ist mehrfaeh van kleinen streifigen, z. T. konfluierenden ttiimorrhagien durchsetzt. Die Niere zeigt

Zar P~hologie der Encephalitis epidemica (E. le~hargica). ~85

mikroskopisch Schwellung der Epithelien der IIauptstficke und stellcn- weise EiweiSausscheidung in denselben, leiehte ~ Kernvermehrung und Quellungserseheinungen an den stark blutgeffillten Glomeruli.

Der l~i~hr. Knabe, der 1918 eine leichte Grippe durchgemacht hat, erkrankte 7 Tage vor seinem Tode pl~tzlich mit Fieber und Kopfschmerzen. Bei der Aufnahme ins Krankenhaus, 4 Tage a. e., wies er Konjunkt, ivitis, beginnenden Herpes und zun~chst leichte, bald zunehmende Somnolenz auf; auch Augenmuskelst~rungen traten auf. ]~ei der Sektion ist besonders' der 1. Unterlappen der blutreichen Lunge yon zahlreichen kleinen, gelb- lichen tterdchen durchsetzt, in deren Berelch die kleinsten Bronchien etwas erweitert und mit Eiter geffillt sind; die Schleimhaut der unteren Trachea ist stark ger~tet. Im Bronchialsekret sind keine Influenzabazillen, dagegen h~molytische Streptokokken nachzuweisen. Die Venen und Arter~en der weichen tIirnhiute sind stark geffillt, auf dem Durchschnitt ist die Substanz des 1270 g sehweren Gehirns b~sonders in der Rinde blutreich, abet im allgemeinen wenig feucht.

Der ~2]~hr. Mann erkranl~e unmittelbar im Anschlul~ an eine Pneu- mon~e des r. Unterl~ppens, als deren Residuen bei der Sektion nurmehr dieke fibrinSse Auflagerungen nachzuweisen waren, "mit zunehmender Schlafsucht und athetotisehen Bewegungen. Das Gehirn fiel in weichen H~uten und Substanz dutch einen ziemlich hohen Blutreichtum auf, ein Odem wird vermil]t. Die Beobachtung und Sek~ion des Falles land im Privathaus start; genauere bakteriologische Untersuchungen fehlen. -- In alien F~llen setzten die schweren, zum Tode fOhrenden Gehirnersehei- nungen ca. ~--5 Tage ante exitum ein. I~icht unerw~hnt mSchte ich lassen, dal~ in drei yon diesen 5 F~llen, bei dem 14]~hr. ~{~dchen. dem l~j~hr. Knaben und dem ~2j~hr. l~Ianne, Geisteskr~nkheit, bzw. Epilepsie in tier F~milie vorliegt.

Die schwersten mik roskop i s ehen Ver~nderungen sind in den Gro~- hirnstielen und Vierh~geln und dem Gewebe am Boden der Rautengrube lokalisiert, wobei im allgemeinen die graue Substanz vor allem betroffen ist, die weil~e oft gleiehsam ausgespart, wenn auch nicht durchgehends frei yon Schidigungen ist; besonders die motorischen Bahnen der l~edunculi eerebri, die Pars basilaris pontis und die l~yramiden des verl~ngerten Markes sind entweder ganz frei oder weisen nur geringe Verinderungen auf. Auch die Olivenkerne uncl ihre Umgebung zeigen nut vereinzelt ausgedehntere tIerde. Die Ver~nderungen sind auf beiden Seiten im allgemeinen gleioh- mi~ig ausgeprigt, mitunter ist abet die eine tI~lfte sehr stark, die andere nut wenig befallen. Mehr verstreute tterde waren in den Zentralganglien, reichlicher im Thalamus, ferner in der GroShirnrinde, in der weiSen Subsfanz des Kleinhirns und im Rfiokenmark nachzuweisen.

Wie aus den Krankengeschichten hervorgeh~, is~ in den vor- liegeuden F~llen eine Dauer der Gehirnerl~rankung yon 7--17 Tagen anzunehmen. Das mikroskopische Verhalten l~l~t so durchgreifende

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Untersehiede zwischen den einzelnen F~llen nicht wahrnehmen, da[~ dieselben histologisch ~ m versehiedene Stadien getrennt werden kSnnten, und wird deshalb zusammenfassend besprochen; gewisse Yersch~eden- heiten werden dabei zu erw~hnen sein.

Dagegen sind in den einzelnen F~tllen an versehiedenen Stellen A b s t u f u n g e n des P rozesses wahrzunehmen, die freilieh flie]ende

�9 l~berg~nge ineinander zeigen. Diese Abs~ufungen seheinen z. T. zur Bestimmung der tterkunft der einzelnen Elemente besonders dienen zu kSnnen.

Das zun~chst eingehender zu betrachtende Bild, welches in allen Fgllen an h o c h g r a d i g v e r ~ n d e r t e n S t e l l e n anzutreffen und fiir die Encephalitis epidemica besonders typisch ist, geht vor allem mit einer s t a r k e n Z e l l v e r m e h r u n g im Gewebe einher, die h~ufig in kleineren Herden hervortritt, vielfach abet mehr oder weniger gleichmal~ig ist.

Zum grol]en Tell rtihrt diese zellige Vermehrung yon den gl iSsen Elementen her, die nicht sehr selten, vor allem in dem jtingsten 7 Tage dauernden Fall des lr Knaben, in Mitose angetroffen werdeh und sieh aueh amitotiseh teilen kSnnen. Z.T. is~ der Zelleib der gewucherten Gliaelemente mehr kompakt um den Kern gesammelt, z.T. hebt er sich mit unregelmiil~igen AusNiufern an den Giemsa- schnitten, die vor allem den vorliegenden Untersuehungen zngrunde geleg5 sind, yon der mehr oder weniger aufgeloekerten Gila ab; die Kerne haben h~ufig l~ngliche oder gebuchtet e Formen angenommen. Die ZellgrSl]e wechselt etwas. Vielfach liegen die Zellen paarweise oder in kleinen Anhgufungen beieinander; Gruppen der mehr kom- pakten Formen erinnern an die subependymgren Zellnester; lockere Herdchen zeigen in dem oft besonders weitmaschig aufgequollenen Glianetz ausschliel]lich oder tiberwiegend unregehn~iBige, mit Aus- l~ufern versehene Elemente. Namentlich an den kleinen, z.T. gewucherten Ge~aBen finden sich derartige Wueherungen h~tffig auf l~ngeren Strecken. Mitunter sind die Wueherungen in Ziigen und Str~ngen angeordne~. Aul]erdem kommen gleiehfal]s oft paarweise oder in Gruppen Elemente mit kleinen runden Kernen vor, die die Lymphoeytenkerne nur wenig an Volumen tibertreffen, im allgemeinen aber dutch ihre feineren, gleichm~l~ig grol]en und gleichmgl~ig ver- teilten ChromatinkSrnchen yon ihnen zu unterseheiden sind; mitunter zeigen sie nur einen sehmalen Zelleib, z.T. liegen sie scheinbar frei. Auch mehrkernige Gliazellen kommen vor

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Wesentlich tragen kleine z a r t l e i b i g e (abasophile) l y m p h o i d e E l e m e n t e zu den parenchymatSsen Zel]ansammlungen bei; stel]en- weise ist das Gewebe yon kleinen Lymphocytenformen mit schmalem, zartem Protoplasma gleichsam iiberschwemmt. Hier sind ferner sp inde l i ge oder v e r ~ s t e l t e grSl]ere Zel len mit langlichen oft st~bchenartigen Kernen zu erw~hnen, die a]s AbkSmmlinge der Ge- f~Bwandzellen festzustellen, mitunter allerdings schwer von gewucherten Gliazellen zu unterscheiden sind; sie gleichen durchaus adventitiellen Elementen, die in grol]er Zahl an den benachbarten Kapillaren en~- standen sind und sich yon da ablSsen; h~ufig sind sie zugweise ange- ordnet und stehen mit Gef~chen im Zusammen]aang. Auch Gefiil~- sp ros sen sind oft wahrzunehmen; nicht so selten reichen l~ngere Sprossen, umgeben yon adventitiellen Elementen ins Gewebe h ine in oder einzelne langgestreckte typische Endothelzellen sind in die obenerw~hnten Zellziige eingescha]tet. Mitunter bildet eine grol]e stern- fSrmige Gefiil]zelle das Ende einer Sprosse, an einer anderen sitzen biischelfSrmig adventitiel]e Wanderzellen und maehen den Eindrucl~, als wollten sie yon hier aus sieh nach verschiedenen Richtungen zer- streuen; h~nfig sind solchen Gruppen kleinere lymphoide Elemente beigemischt. Liegen die:*Infiltrationsherdchen im Locus caeruleus oder in der Substantia nigra; so beherbergen die adventitiellen Wander- zellen und auch Gefii~sprol]zellen h~iufig das aus zerfallenen Gang- lienzellen fre~gcwordene Pigment; in den Gliazellen ist dasselbe gleichfalls reichlich aufgenoi~men. Im allgemeinen ist zu betonen, da~ im Bereich der dichter infiltrierten Partien die Endothelsprossen und adventitiellen Wanderzetlen weniger hervortreten und die kleineren zartleibigen lym~hoid6:n;Formen die ~berhand haben.

Als weitere Element~: der parenchymatSsen Infiltration sind b a s o- ph i le k l e i n e r e u n d grSl]ere L y m p h o i d z e l l e n zu nennen, vor allem plasmazellul~re Elemente, -wenn sie auch in der Regel in gerin- gerer Zahl bleiben. Gr5l]ere basophile Formen sind zuweilen in Mitoso fixiert und die kleineren AbkSmmlinge lassen nicht selten aus der Lagerung und dem gelockerten Kernehromatin erschliel]en, dal~ sie soeben aus einer Teilung entstanden sind.

Spezieller sind die erw~hnten Ze l ]he rdchen zu betraehten~ die sich schon bei schw~cherer VergrSl]erung, namentlieh an Stellen weniger starker Infiltration herausheben. Wie erw~hnt, bilden nicht selten lediglich Gliazellen kleinere und grSl]ere, dichtere und lockere Anh~ilfungen. Andere, meist etwas grSl~ere Herdchen, zeigen neben~

2~8 HERZOC,-

den gliSsen Elementen, mi tunter sie tiberwiegend, weitere Fo rmen :

H~ufig durchziehen die t t e rdchen liingliche Elemente, die AbkSmmlinge

yon Gefal~wandzellen sind und sich im allgemeinen dutch ihren Kern

und besonders dadureh von den Gliazellen unterscheiden, dM~ sie

i~ Sprossen und Ziigen, die zuweilen in dem KnStchen sich aufteilen,

Fig. 1. Kleines Herdchen im ~achbarbereich schwerer ver~nderten Gewebes. e ~ En- dothelzellen der Kapillare, a ~ langspindelige Adventitialzelle, b ~ ab- gehobene, langspindelige, durch eine schmale Brficke mit der Gefiifiwand verbundene Adven~itia]zelle, c ~ ins Gewebe vorgedrungene AbkSmmlinge yon ~ Gef~fiwandzellen, g ~ Gliazellen, 1 ~ Lymphocyt, ba ~ basophile, lymphoide Zellen an der Gefiil~wand, die eine lang-, die andere kurzspindelig; ab ~ abasophile, lymphoide Zellen an der Gefiil~wand, die eine lang ausgezogen, die andere mehr abgerundet, ga ~ zugrunde gegangene, sehr schwach fiirbbare Ganglienzelle. Die Figuren sind Giemsaschnitten des Falles des 14j~hr. Knaben entnommen und bei Zeif~-Olimm. 2 mm und Ok. 6 mit dem Abbdeschen

Zeichenapparat entworfen.

Zur Pathologie der Encephalitis epidemica (I5. lethargica). 289

aneinander gereiht sind (s. Fig. 1); mitunter sind groBe langgestreckte Formen vom Endothelzelltyp nachweisbar. Aul~erdem treten in der Regel, mitunter reichlich, kleinere zartleibige, h~ufig auch basophile Lymphoidzellen hervor. Namentlich jiingere Herdchen sind es anscheinend, die die grSBeren spindeligen GefaBwandzellabkSmmlinge zeigen, in den /ilteren herrschen die kleineren Lymphoidzellen vor. Die Herdchen sind nicht selten an kleinen Kapillaren etabliert, was aueh fiir die wesentliche Beteiligung der Oef~Be spricht.

Ferner gehSrt zur Charakteristik der vorliegenden Erkrankung der ausgedehnte U n t e r g a n g yon Gangl ienzel len. Zum grol]en Teil geschieht derselbe auf dem Wege der sogenannten Neurocyto~ �9 phagie, wobei wiederum Gliazelhvueherungen und meist auch gewucherte Gd~iBwandzellen und ihre lymphoiden AbkSmmlinge eine Rolle spielen. So erhalten wir, wenn die Ganglienzelle vSllig zerstSrt ist, abgegrenzte Infiltrate, die den obenerwghnten Herdchen in hohem Grade gleichen. An noch besser erhaltenen Ganglienzetten lassen sich mitunter typische Endo~helsprossen nachweisen. DaB normalerweise an groBe Ganglien- zellen reichliche Kapillaren heranffihren, ist eine bekannte Tatsache. Ganglienzellen gehen auch ohne Neuroeytophagie in groBer Zahl zugrunde, wie dies gleichfalls schon yon Economo hervorgehoben ist. Iti~ufig schrumpfen die Elemente in Kern und Protoplasma, so dab schlieBlich nur diinne, sieh dunkel tisgierende SpieBe zuriickbleiben; an anderen hat sich der Kern in Chromatinktigelchen aufgelSst; vielfach ist der Vorgang der sogenannten Tigrolyse zu beobachten; nieht ganz selten sind an Stelle yon grSBeren Ganglienzellenkomplexen lediglich helle, rundliehe Klumpen iibrig geblieben, die hie und da von phagoeytischen einkemigen Elementen eingesch]ossen sind.

Das Gliagewebe ist, wie bereits erwahnt, an den stark infiltrierten Partien aufgelockert und serSs durchtrankt, h~ufig zu einem weitmaschigen Netzwerk geworden. Vereinzelt sifid kleine Gewebs- nekrosen naehweisbar. Die Nerveniasern sind stellenweise zerst6rt; die Aehsenzylinder liegeu oft stark gequollen und geschlSngelt in dem weitmaschigen Glianetz nnd sind nicht selten streckenweise verkalkt. Im Gewebe verstreut sind zugrunde gegangene Gliazellen, groBe und kleinere Formen, anzutreffen, deren Kerne hiiufig kSrnig zerfallen sind.

Die K a p i l l a r e n und k le inen Blutgef~Be sind im Bereieh des infiltrierten Parenehyms in der Regel stark gefiillt. Selten sind kleine Blutaustritte ins Gewebe eingetreten. Auf Gef~BsproBbildungen

Deutsche Zeitschrifi f. Nervenhei]kunde. Bd. 70. 19

290 tI~azos

und Wueherungen der Gefgllwandzellen babe ieh oben schon hingewiesen. Aueh neugebildete Gef~l]e sind zu erkennen. Dem Endo- thelrohr der Kapillaren liegen reichlich langspindelige Elemente an, die in abgerundete lymphoide Formen mit zartem Protoplasma und ge- bogenen oder rundlichen Kernen iibergehen kSnnen. Grof~e, in der Regel langgestreckte phagocytisehe Adventitialzellen mit grof~en ovalen Kernen enthalten oft kSrnige oder ballenfSrmige, naeh Giemsa grfinlieh gefgrbte Einlagerungen, die offenbar aus Abbauprodukten herzuleiten sind and aueh bei anderen Gehirnvergnderungen vorkommen. Besonders fallen an den kleinen Gefiil]en der starker infiltrierten Partien die zahlreiehen b a s o p h i l e n L y m p h o i d z e l l e u

Fig. 2. Blutkapillare. g ~ Gliazellen, e ~Endothelzellen, a ~ grofte basophile Adven- titialzelle, p ~ plasmazellul/ire Elemente. (An anderen Gef~ftchen sind die

basophilen Lympholdzellen sehr viel reichlicher!)

auf, die dem Endothelrohr mitunter in doppelter Schicht anliegen: Schon grol~e langspindlige Wandzellen mit ovalen Kernen fiirben sich intensiv basophil and 15sen sieh unter weiterer Anschwellung v o n d e r Wand ab (s. Fig. 2); grSl~ere abgerundete Formen weisen nicht selten Mitosen auf; die die Hauptmasse bildenden plasmazellul~ren Ele- mente liegen haufig in Gruppen. Auch basophile Iymphoide Gebilde dringen, wenn auch wenJger reiehlich als die erstgenannten, zartleibigen Formen, ins Gewebe ein, bier und da machen sie grSl]ere perivaskul~ire Ansammlungen aus.

Solehe Ze]lvermehrungen l~ings den kleinen Gefiif~en gehen an den etwas grSl~eren Venen in dicke Zellm~ntel fiber, die eine d i c h t e I n f i l t r a t i o n der a d v e n t i t i e l l e n Gef~l~scheiden darstellen, das Gefal~lumen streekenweise erheblich einengen. Diese auf weite Strecken ins gesunde Naehbargewebe hinein, oft his in die weichen

Zur Pathologie der Eucephalitis epidemiea (E, levhargiea). 291

H/iute und an die Gehirnoberflaehe zu verfolgenden Einscheidungea bilden ein weiteres Merkmal der vorliegenden Erkrankung. Aueh um arterielle Gefal~e treten gleichartige Zellinfiltrate hervor. An vereinzelten Gefa~en der weichen Haute sind gleichfalls solche Ansamm- lungen lokalisiert, kSnnen sieh iibrigens bier aueh frei linden. In den Infiltraten treten, besonders mit zunehmender Entfernung yon der entziindlieh infiltrierten Gewebspartie, die Plasmazellen zuriick. Die Hauptmasse machen kleine Lymphoeytenformen mit schmalem, meist weniger basophilem Leib aus. Regelmal]ig sind dazwischen Lympho- blasten und Mitosen in ihnen naehzuweisen. Aueh bier sehwellen nicht selten grol]e spindelige Elemente der Gefal]wand an und farben sieh basophil. Grol~e basol~hile Zelleu, die meines Eraehtens den Retikulumzellen des Keimfollikels gleichzustellen sind, haften vielfaeh mit spitz zulaufenden Fortsatzen im Gewebe und weisen mitunter Kernteilungsfignren auf (s. Fig. 3). Reichlieh sind ]osgelSste, abgerundete, basophile grol]e Elemente, die ich als miitterliehe Lymphoid- zellen auffasse. Aus diesen grol]en Formen gehen kleinere Lymphoid- zellen gleicher Besehaffenheit hervor (s. Fig. 3), die in Gruppen und Reihen liegen und sich welter teilen kSnnen. Vereinzelt konnte der Dureh- tritt yon kleinen Lymphoeyten zwisehen den Endothelzellen der GefalL wand konstatiert werden. Stellenweise gehen kleine Lymphocyten in grSl]erer Zahl bereits zugrunde, wobei meis~ aul]en an den Kernen sogenannte Chromatinknospen hervortreten; auch grSl]ere Lymphoidzellen sind mitunter abgestorben, indem meist das Chromatin unregelmal]ige Klumpen bildet; ebenso lassen iibrigens kleinere und gr/~l]ere Lymphoid- zellen des Gewebsinfiltrats bier und da den Zelltod erkennen. Ferner gehen aus angesehwollenen, abet weniger basophilen Elementen, die den Balkchen der Lymphscheiden ansitzen, grol]kernige Makrophagen hervor, die mitunter Lymphocyten und kleinere basophile Lymphoid- zellen bzw. deren Rests in gr61]erer Zahl entha]ten. Griinlich gef/~rbte Ballen finden wir auch in grol~en phagocytischen Zellen der Lymph- seheiden wieder. Wenn aueh zumeist die Infiltrate innerhalb der s0genannten Membrana gliae perivaseularis bleiben, so sind doeh hau~ig gleichartige Lymphocytenformen in die angrenzende Glia eingestreut (s. Fig. 3); an Stellen, wo starkere entziindliehe Infiltration des Parenehyms vorliegt, ist dasselbe geradezu yon den Gefallscheiden aus mit lymphoiden Elementen tiberflutet. Dal] umgekehrt die Lympho- eyten aus dem Gewebe in die Lymphseheiden eindringen, ist wohl mSglich, abet bei den vor]iegenden Fallen im allgemeinen nieht der

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Fall. Vor allem spricht dagegen, da$ die Lymphocytenansammlungen im Gewebe doch gegeniiber der Masse yon Lymphocyten in den Ge- faBscheiden zurii@treten, ja stellenweise, wie wir noch hSren werden , yon solchen iiberhaupt nicht gesprochea werden kann. Ferner ist zu beriicksichtigen, dab an den kleinen Gef~Ben, wohin doch ein groBer Tall der einwandern/ten Elemente zuerst gelangen miiBte, fast

Fig. 3. Tell eines venSsen G~f/igchens mit Infiltrat der adventitiellen Lymphseheide. bl ~ rote BlutkSrperchen im Gef/iglumen~ b l ' ~ rote BlutkSrperchen in der Adventitialscheide, g ~ Gliazell~n, f ~ faserige Glia, a ~ groge basophile, sternfSrmige, in einem Faserwerk haftende Zelle~ m ~ Mitosen in gleichartigen, sternfSrmigen Elemeaten, b ~ grol~e basophile, nicht vSllig abgeruadete, z T. am Faserwerk haftende Zelle, c~---gro~e basophile, vSllig runde Zelle (groge Lymphoidzelle), d ~ gleichartige, etwas kleinere Formen, 1 ~---k[eine Lymphocyten.

ausschlieBhch Plasmazellen und ihnen zugehSrige basophile Formen die Umscheidung bilden; endlich sehen wit im Infi l tmt der Umgebung des Gef~$scheiden vereinzelt eosinophile Zellen, die wir bier und da

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in den letztere~, aber nie in weiterer Entfernung von ihnen im Gewebe antreffen.

Im vorstehenden habe ich versucht, ein allgemein g~iltiges Bild der starker entziind]ich ver~nderten Partien festzulegen, wie wir es in allen F~llen sehen kSnne~.. Abweichend davon zeigt auff~illiger- weise besonders der Fall mit kiirzester Erkrankungsdauer, der ][4j~hr. Knabe, im Bereich der Hirnschenke], vor allem der Substantia nigra, eine ~ b e r h a n d n a h m e der basophi len Lympho idze l l en , kleiner und grS~erer Formen mit zahlreichen Mitosen, im Gewebe und au ch an den Gef~Ben. An denselben Stellen ist die Glia hochgradig aufgelockert und weist stark vermehrte, vielfach in Mit0se fixierte Glia- zellen auf mit sehr unregelm~iSigen Kernformen und Zelleibern; h~afig ist das Frotoplasma derselben gitterfSrmig oder grol~vakuoliir. An den pigmentierten Ganglienzellen ist bier ~md da Neurocytophagie zu beobachten; grol~enteils sind die Ganglienzellen vSllig ver- schwunden.

In alien F~llen finden sich angrenzend an die stark entziindlich infiltrierten Partien oder zwischen ihnen oder auch ohne solche Be- ziehungen, selbst~ndig, z. B. in den Vierhiigeln des 14j~hr. M~dchens, ausgedehnte Gebiete, in denen gleichm~iBig Bi ldung yon Endo- the l sp rossen und Wucheruug langspindel iger Adven t i t i a l - zellen vo rhe r r sch t ; kleine lymphoide Elemente sind bier im Gewebe nut sehr sp~rlich, etwas reichlicher an den kleinen Gd~l~en entwickelt; hier finden sich aueh Plasm~ze]]gruppen. Eine Vermehrung yon Glia- zellen fehlt noch fast vS]lig; zuweilen haben abet bereits ihre Kerne unregelm~i~ige Formen angenommen, vereinzelt babe ich auch Mitosen in ihnen gesehen. In den Lymphscheiden der grSl~eren Blutgef~l]e ist eine ziemlich erhebliche, wenn auch gegeniiber den stark infiltriertea Bezirken bedeutend geringere Ansammlung yon kleinen Lymphocytea neben grS~eren Vorstufen zu erkennen. Ich glaube in diesen Gebieten weniger eine von den benachbarten, starker in~iltrierten Bezirken ausgehende Wirkung, als ein j i ingeres S t ad ium des Prozesses sehen zu sollen; dabei stiitze ich reich besonders auch darauf, da~ stellenweise Komplexe nekrotischer Gang]~enzellen (ohne Neuro- cytophagie) eingestreut sind, die wohl als direkte Wirkung des sch~di- genden Agens anzusprechen sind. Auch klinisch ist das Krankheits- bild nicht~ mit einem Schlage ausgebildet, sondern in der Regel treten im Verlaufe der Erk~ankung schubweise neue Symptome auf, Diesen Bdund der stark wuchernden Gefi~l~wandze]len bei geringer Infil-

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tration mit kleinen lymphoiden Elementen mSchte ich besonders flit den Naehweis - - der ja unmittelbar sehon zu ersehen war ~ verwerten, dab die kleinen Lymphoidzellen der Gewebsinfilt~ate des vorge~tickteren Stadiums in der Hauptsache AbkSmm]isge der GefaBwandzellen sind.

Eine weitere Abstufung des Prozesses, die gegeniiber dem zuerst geschilderten Bild wohl weniger die Zeit a]s den Grad betrifft, stellen Bezirke dar, in denen die zellige Vermehrung des Parenchyms mehr oder weniger vollst~indig auf die obenerwahnten H e r d c h e n be- s c h r ~ n k t ist, die z. T. aus Gliazellen, z. T. aus gewueherten Gefg]- wandzellen und kleineren lymphoiden Elementen bestehen; mitunter ist nut ein einziges Herdchen im Schnitt nachzuweisen. Auch hierbei sind die grSBeren GefaBe oit auf weite Strecken, wenn aueh nicht kontinuierlich, yon lymphoiden Infi]traten begleitet. Bilder dieser Art sind natiirIich durch fliel~ende l)berg~nge mit den starker infiltrierten Partien verbunden und fanden sieh besonders im Ansehlu$ an dieselben ira Hirnstamm, ferner in den Zentralganglien, in Hirn- rinde, Riickenmark und in den Olivenkernen. Ein kleines Herdchen sah ieh auch in der weil~en Substanz des Kleinhirns um kleine Blut- gefK$e herum. Mitunter scheinen lediglieh Infiltrate der Gef~$1ymph- scheiden vorzuliegen und erst an Folgeschnitten sind daneben Zell- ansammlungen im Parenchym - - oft allerdings in auff~lhg geringer Ausdehnung --festzustellen; so sind meines Erachtens Lymphseheiden- iafiltrate, die sieh in einem Lendenmarksabsehnitt bei dem 14j~ihr. M~dehen, besonders um Venen im Septum posterius, finden, zusammen- gehSrig mit Veranderungen der grauen Substanz, die erst die Unter- suchung des benachbarten Abschnittes zeigte, und die mit Zellver- mehrung besonders in dem einen Vorderhorn und Nekrose einzelner Ganglienzellen einhergingen. So mag es aueh mit Lymphseheiden- infiltraten sein, die zuweilen im Halsmark des 14j~hr. Mgdehens und in der Hirnrinde versehiedener F~lle anzutreffen waren, ohne dab die betreffende Region auf Serienschnitten untersucht ist.

Ferner mschte ich eine verstreute, wenn aueh nicht erhebliehe Neubildung von Zellen mit langlichen Kernen aus adventitiellen Ele- menten und ihre Abwanderung ins Gewebe erw~ihnen, die ohne sonstige aufl~llige Vergnderung in umfangreichen Gebieten, besonders den schwerer gesch~digten benachbarten Partien, nachzuweisen sind; sie stellen durchaus nieht etwas Spezifisches dar, sondern linden sieh ebenso beim Fleckfiebergehirn im weiteren Umkreis der Herdehen. Dasselbe ist der Fall bei der Vermehrung der sogenannten Satelliten


der Gang]ienzellen und der Begleitzellen der kleinen Gef~l~e, die ohne Beziehungen zu den entZiindlichen Ver~inderungen h~ufig in den Ge- hirnen nachzuweisen u n d aueh bei anderen Sch~digungen vielfach zu konstatieren sind. So land ich sie in mehreren F~llen yon Influenza in der Hirnrinde weitverbreitet und konnte dabei mehrfach Mitosen erkennen, was flit eine Vermehrung der Gliazellen spricht.

Da ich ein Hauptgewicht auf die Frage nach der H e r k u n f t der v e r s c h i e d e n e n t y m p h o i d e n Z e l l f o r m e n gelegt habe, mSchte ich z u s a m m e n f a s s e n d darauf zuriickkommen: M a r e h a n d hat be- kanntlich zuerst auf Grund Seiner experimentellen Untersuchungen au~ die Entstehung der sogenannten lymphozytoiden Zellen aus in- differenten Gef~l]wandzellen hingewiesen. _~hnlich wie im Netz bei der Einhcilung yon FremdkSrpern, kommt es bci der vorliegenden Form yon Encephalitis friihzeitig zur Wueherung der Wandzellen der kleinen Blutgef~l]e, zur Bildung yon Gef~l~sprossen und zur Entwick- lung yon Adventitialzellen, die sich yon der Wand ablSsen kSnnen. Wie im Netz, so kSnnen sich auch im vorliegenden Fall zum grol]en Tell die Endothe]sprossen unter Vermehrung in ,,grol~kernige Wander- zellen" umwandeln, ebenso die urspriinglieh langspindeligen, adventitiellen Gef~l~wandzellen; mitunter entstehen an den Sprossen biischel- fSrmig die genannten Formen; aueh im normalen Gehirn sind an den Kapillarcn, wenn aueh spiirlich, adventitielle Zellen mit meist dunk- leren Kernen zu erkennen. Diese gro]]kerm'gen Elemente k6nnen binnen kurzem reichlieh kleine z a r t l e i b i g e lymphoide Formen liefern und sind dann Lymphoblasten gleiehzustellen. Im Netz sind (siehe 1. c. S. 394) sogenannte Brutst~tten kleiner Lymphocyten- formen, die aus abgelSsten Endothelsprol~zellen herzuleiten sind, weit- ab yon Gef~l]en zu ersehen, wobei an eine primate Auswanderung der Lymphocyten aus den Blutleitern nicht zu denken ist; ~hnlich ist es im vorliegenden Fall, bei der Infiltration mit kleinen Lymphoid- zellen, die, wie wir sahen, im Gewebe haupts~chlich erst in den sp~iteren Stadien auftreten und der Entstehung yon Gef~Bsprossen und grol~er adventitieller Gefii~wandzellen folgen. - - Bei den b a s o p h i l e n kleinen Lymphoidzellen gebricht es gleiehfalls nieht an gr6l]eren Vorstufen und namentlich auch nieht an Mitosen in solchen; meist linden sieh diese an den kleinen Gef~l]en, aber aueh im Gewebe, wohin sie in der Hauptsache durch Abwanderung yon der K~pillarwand gelangen. An der letzteren ist an grol~en langspindeligen Adventit~alzellen eine intensive Basophilie und Anschwellung des Zelleibes nachzuweisen

~296 HEazo~

(s. Fig/2) ; mitunter Iinden sich groIte basophile Zellen mit zipfligen Fortsiitzen, ghnlich den Retikulumzellen des Keimzentren; diese Elemente kSnnen sich weiterhin abrunden und dutch TeiluDg kleinere basophile Formen liefern. Ich habe bisher zwei Reihen yon lymphoiden Elementen, zartleibige und basophile, die beide in letzter Linie von den Gefgl]wandzellen abzuleiten sind, unterschieden. Diese Trennung darf jedoch nicht so schematisch genommen werden; je nach Um- stiinden entstehen bald mehr diese, bald mehr jene Formen; es kSnnen l~berg/inge zwischen den basophilen und abasophilen Formen dei �9 verschiedenen Entwicklungsstufen stattfinden. Wie bei der vorliegenden Erkrankung, so sind auch bei anderen entziindlichen Ver~inderungen die basophilen Elemente weniger in dem Gewebe selbst als an den kleinen GefiiBen der N'achbarschaft lokalisiert; dasselbe sehen wit besonders deutlich im Fleckfiebergehirn:. - - Die kleinen Lympho- cyten der infiltlierten a d v e n t i t i e l l e n L y m p h s c h e i d e n der grSl]eren Gef~l]e sind gleickfalls, mindestens zum grol]e n Tell, in loco entstanden, ebenso die hier im allgemeinen weniger zahlreich vorhandenen plasmazelluliiren Formen. Lymphoblastische Vorstufen sind in grol]er Zahl und hi~ufig in Mitose anzutreffen. Auch hier ist die Betei,ligung grol]er spindeliger und sternfSrmiger Zellen, die sich abrunden und zu groBen Lymphoidzellen werden, zu-verfolgen. Eine derartige Gef~l]wandzelle liefert zweifellos eine grol]e Anzahl der kleinen lymphoiden Gebilde, und zwar kann dies offenbar sehr raseh gesehehen. Derjenige, der die obenerw~ihnten Lymphoeytenhiiufchen ira Netz kennt,, wo die kleinen, frisch fixierten Formen den bestimmten Ein- druck machen, als ob sie sich eben naeh allen Riehtungen ins umgebende Gewebe verstreuen wollten, wird die rasehe massenhafte Ansammlung im vorliegenden Fall sehr wohl verstehen. Die adventitiellen Lymph- seheiden sind nieht ein einfaeher Lymphweg, auf dem die Zerfalls- produkte lediglich abgefiihrt werden, sondern es handelt sieh bei ihnen um ein netzfSrmiges Gewebe, das einerseits mehr einen den Lymphg~ngen der Lymphdiiisen vergleiehbaren Filterapparat dar- stellt, andererseits bei Bedarf der Neubildung von lymphoiden, ~hnlich wie bei den Keimfollikeln aus fixen Elementen herzuleitenden Zellen

�9 dient (s. Fig. 3). Auch in der Adventitia der Kapillaren sind diese beiden ~omente vereinigt: wir:. sehen auch hier phagoeytisehe (groBe: fixe und losgelSste) Zellen und Elemente, die der Neubildung yon lymphoiden Formen dienen, auftreten. Beim Waehstum des Gehirns entstehen aus Kapillaren die grSfieren Gef~l~e mit den adventitiellen Lymph-

Zur lSathologie der Encephalitis epidemica (E. lethargica.) :297

scheiden; und es ist anzunehmen, dal~ aus den Adventitia]zellen der urspriinglichen Kapillaren sich die Adventitialscheiden der grSfteren Blutleiter bilden; (auf die Beziehungen zwischen Adventitia und der sogenannten Intima piae und die ,,zirkumadventitiellen" R/iume, die nach Held den Virehow-Robinschen ,,intraadventitiellen" Raum umgeben, mSchte ich hier nicht n/iher eingehen). Die der Neubildung dienenden Zellen sind hier wie dort der gieichen Art; aus den giol~en, z.T. sternfSrmigen und an entziindlich ver/inderten Kapillaren schon mitunter mit den t~orts/itzen netzartig um das Gef/iftrohr zusammen- tretenden Adventitialzellen, gehen anscheinend in den adventitiellen Lymphscheiden Zellen hervor, die bei entziindhchen Vorg/ingen den Retikulnmzellen der Keimfollikel sehr /ihnlich werden kSnnen.

Ferner sind Lymphocyten bei der Durchwanderung der Venen- wand z. T. noch im Lumen steckend fixiert. Die Infiltrate an den Gef~ften wie im Gewebe kSnnen meines Erachtens sehr wohl Zuzug an Lymphocyten aus den Blutgefiiften erhalten, handelt es sich doch durchaus um gleichartige, in gleicher Weise entstandene Elemente. Das Bedenken, daft bei den relativ vorgeIiickten Stadien der Ent- ziindung, welehe wit An den Pr~paraten unserer Fi~lle beobachten, Lymphoeyten auch umgekehrt ins Gef~l]lumen hineindringen kSnnen, mSchte ich nicht welter in den Vordergrund ~iicken. Gegen eine pro- gressive Umwandlung aus dem Blute ausgetretener kleiner Lympho- eyten zu den genannten groften, meines Erachtens als Vorstufen auf- zufassenden Elementen sprieht auch, daft stellenweise ein Tell der kleinen Lymphoeyten in den Gefiiftscheiden bere~ts zugrunde geht.

v. E c o n o m o weist, ,,wenn er nun ~uch die hi~matogene Ent- stehung fiir die meisten Infiltratzellen der Gefiiftscheiden als erwiesen erachten m6ehte . . ." doeh andererseits auf Befunde bin, ,,die deutlich zeigen, daft die Adventitia beim Iniiltrat nicht nur die topische Rolle spielt, um zwisehen ihren Bliittern und Masehen die fremden Zellen aufzunehmen, sondern daft einzelne Adventitialzellen sich aueh selbst vom Verbande der anderen wieder ]oslSsen und zu Infiltratzellen wirklieh umwandeln kSnnen." Der gleiehe Autor l~ftt sogar Abraum- zeIlen ins Ge/gftlumen wandern, was ieh nicht feststellen konnte. Gelapptkernige Leukocyten land ich nur sehr spi~rlich im Gewebe. v. E c o no m obedient sich naeh dem Beispiel anderer Autoren des Aus- drueks ,,Polyblast" zur Bezeiehnung yon versehiedenartigen Zell- formen. Nach seinen n~iheren Erlguterungen glaubt er die ,Polyblasten"

298 HEazoa

z. T. yon den Lymphor besonders aber yon :den kleineren Glia- zellen, ,,die eventuell se] ds lymphoide KSrper aufzufassen wiiren", herleiten zu sollen. Die ~ezeichnung ,,Polyblast" stammt bekannter- maSen yon Maximow, der, unseres Erachtens irrtt~mlicherweise, den aus den Gefiiften ausgewanderten kleinen Lymphocyten eine weitgehende Entwicklungsm6glichkeit, selbst wahrscheinlich die F/ihigkeit, sich zu Fibroblasten umzuwandeln, zuschreibt und sie deshalb ,,Viel- bildner" nennt. M a r c h a n d hat mit Recht betont, daft der Ausdruck ,,Polyblast" als verwirrend tiberhaupt aufzugeben ist; speziell fiir die Ver/inderungen im Gehirn scheint mir das notwendig, besonders wenn man darunter Zellformen verstehen sollte, die verschiedener Herkunft sind und sich nur unter Umstiinden /ihnhch sehen kSnnen. Die Wucherungen der Wandzellen der kleinen Gefiifte, die Klarheit in die ganze Erage bringen, erwahnt v. E e o n o m o nicht. Mit Reeht betont v. E c o n o m o , wie auch O b e r n d o r f e r , Di i rck und Sieg- m u n d , die starke Wucherungder Gliazellen. C r e u t z f e l d spricht in seiner nur kurzen Notiz yon ,,Glia- und Gefiiftwandzellwucherungen". Nach S i e g m u n d liiftt sich ,,bei den anscheinend unabh~ngig yon Ge- f~il~en entstandenen herd- und knStchenfSrmigen Gliawucherungen auf Stufenschnitten stets ein Zusammenhang mit einer Kapillare feststellen" und finden sich ,,auch zweifellos mesodermale, spindelige Elemente in Form yon frischen Gefiiftsprossen, mitunter in den Herd- chen". Nach dem gleichen Autor beginnt der Prozeft mit adventitiellen Infiltraten um kleine Venen, pri~kapillare Gefiifte und Kapillaren und breite~ sich yon bier aus auf das benachbarte Hirngewebe aus. Auch S i e g m u n d nimmt auf Grund seiner ~regelmiiftigen Befunde yon i~Iteren, neben ganz frischen Prozessen einen schubweisen Verlauf der Er- krankung an. Gelapptkernige Leukocyten hat er selbst in seinen frischen Fiillen nieht ein einziges Mal gefunden; Gliazellwucherungen erwiihnt er auffi~lligerweise erst bei seiner zweiten Gruppe, die eine Krankheitsdauer yon 10--30 Tagen umfaftt.

Histologisch hat die Encephahtis epidemica eine weitgehende Ahnlichkeit mit der P o l i o m y e l i t i s a c u t a , worauf bereits v. Eco- nomo aufmerksam gemacht hat. Aueh die Lokalisation kann bei dieser Erkrankung, wie sich aus den Untersuchungen yon W i c k m a n , P r o s c h k i n und I t o m 6 n ergibt, das Gehirn, besonders Hirnstamm und Medulla oblongata, betreffen; und zwar sind bier die Ver/inderungen ganz iihnlich verteilt wie bei der Encephalitis epidemica, ni~mlich in der grauen Substanz, vor allem den hTervenkernen. Auff/illig ist ferner,

Zur Pathologie der Encephalitis epidemica (E. lethargica). 299

da~ bei der Poliomyelitis aeuta im Berei :.~ ~s ttirnstamms und der Medulla oblongata nach W i c k m a n ,,die ~ i~ver~nderungen und die fibrigen interstitiellen Alterationen pr~idom~eren", die Ganglienzellen weniger verandert sind, w~hrend im Rtickenmark gerade die Neuroeyto- phagie das Bild eharakterisiert; das gleiche ergibt sich aus den Beobaeh- tungen P rosehk ins . Andererseits hat heuer v. E e o n o m o eine Form der Encephalitis epidemiea beschrieben, die sieh dureh eine starke (poliomyelitis~hnliehe) Miterkrankung des Rfiekenmarks auszeiehnet, wobei sieh besonders in den VorderhSrnern eine ausgebreitete Infiltration des Gewebes und der Gef~13e mit Neuroeytophagie an den grol~en motorisehen Ganglienzellen land. Vergleieht man die histologischen Befunde der Encephalitis epidemica mit den Beriehten fiber die Polio- myelitis acuta, so f~llt in den letzteren neben den Befunden yon mehr oder weniger reichlichen gelapptkernigen Leul~ocyten die Angabe der sehr reichlichen Elemente ,,mit gelappten hellen Kernen" (den sogenannten. ,,Polyblasten") auf; ferner treten im Gegensatz zu den Sehil- derungen der Poliomyelitis bei den vorliegenden F~llen yon Encepha- litis epidemiea, auch be~ dem jiingsten 7 Tage alten,,reichlich basophile Lymphoidzelten mit Plasmazellen, namentlich an den kleinen Gef~en hervor. Schon Go ldsche ide r hat 1893 bei der Poliomyelitis die Wucherung der Neurogliazellen angenommen; er hebt ferner hervor, ~al] ,,die massenhaft um die GefaBe gelagerten und weiterhin auch im Gewebe verstreuten Zellen" ,,ausschliel~lich aus einkernigen Elementen bestehen", und sprieht die ,,Ansieht" aus, dal~ es sich im wesentlichen um proliferierte fixe Elemente handelt, wahrscheinlich Zellen der Adventitia, vielleicht aueh lymphoide Elemente, endlieh Neuroglia- zellen". W i e k m a n , der mit Naehdruek die ,,nicht-leukocyt~re" Natur der Infiltratzellen bei der Poliomyelitis acuta betont hat, leitet im Ansehlul] an ~Iaximow die ,,Polyblasten" Von Lymphoeyten her, die aus dem Blute ausgetreten sind; im Anfang sollen sich die Lymphoeyten zu Polyblasten, sp~iter zu Plasmazellen entwiekeln; eine st~rkere Beteiligung yon Gliazellen lehnt er ab. Naeh P r o s c h k i n ist es sehr wahrseheinlich, dal~ ,,der grS~te Teil der Rundzellen aus den lymphadenoiden Geweben", deren Hyperplasie er als einen der konstantesten internen Befunde betrachtet, ,,und aus dem perivasku- l~ren Gewebe stammt, um sich yon bier in dem Gewebe zu verbreiten"; einen kleinen Tell der Lymphoeyten l~il]t er aueh aus den Ge~l~en herkommen. In einem Zusatz zur Arbeit P r o s c h k i n s weist M a r e h a n d auf die MSglicbkeit hin, dal] gewueherte Gliaelemente doch einen Teil

300 It~Rzoo

der Infiltrate bilden. H o m 6 n und W a l l g r e n sind auf Grund neuer eingehender Untersuchungen zur Ansicht gekommen, ,,ds~ die Glia- elemente bei dem w~hrend des akuten Stadiums der Heine-Medin- schen Krankheit in den ektodermalen Partien des Zentralnervensystems vorsichgehenden pathologischen Prozel~ eine sehr bedeutende Rolle spielen". Leider wenden auch H o m 6 n und W a l l g r e n die Bezeich- hung ,,Polyblast" an, schr/~nken dieselbe allerdings im Gegensatz zu M a x i m o w ein, indem sie damit nicht ,,die eben aus den Gef~l~en ausgewanderten Lymphocyten" belegen, sondern ,,diese Benennung nur fiir die in morphologischer Hinsicht mehr entwickelten typisehen und grSl~eren. . . Formen vorbehalten"; auch die Plasmazellen trennen sic ab. Sollte man dann wirklich noch yon ,Vielbildnern" sprechen? W/~hrend W a l l g r e n noch geneigt ist, die lymphoiden Elemente ledig- rich aus den Blutgefal]en herzuleiten, erscheint es H d m g n neuerdings ,,fraglieh, ob alIe die genannten Elemente emigrie~te Lymphoidzelten und deren ngchste Abk5mmlinge darstellen"; ,,man kann!' , - - nach H o m 6 n - - ,schwerlich umhin, aueh an die M6glichkeit einer Pro- liferation in loeo seitens sehon frtiher dort befindlicher sessil gewordener Zellen zu denken, mSge man sic nun Klasmatocyten (Ranvier) nebst deren teilweise mobil gewordenen Abk6mmlingen, ,,ruhende Wander- zellen", welche bei Reizung leieht mobil werden (Maximow), leuko- eytoide Zellen oder indifferente Bindegewebs- bzw. adventitielle ZelIen (Marchand) oder sonstwie nennen". Beziiglich meiner Anffassung der bier von H o m 6 n zusammeng~estellten, ibm anscheinend als gleich- werdg geltenden Zelgormen mSchte ieh auf meine obige Darstellung und meine Arbeit tiber Fremdk5rpereinheilung verweisen.

Die Fleckfiebererkrankung des Gehirns ist deutlich yon der Ence- phalitis epidemica unterschieden, wie ich aus "eigener Erfahrung be- haupten kann. Die typischen Herdchen sind verstreut um kleine Ge- f~i$chen entwickelt, die in der Regal geschgdig~e Wandstellen und h~ufig hyaline Thromben erkennen lassen, woran ich gegeniiber Spiel- m e y e r festhalten mSehte; sie sind gleichfalls vorzugsweise am Boden des IV. Ventrikels und in dem verliingerien Mark zu finden, befallen aber bier vielfach aueh die basalen Teile, sind u. a. sehr oft in den Olivenkernen lokalisiert. Ferner dehnen sich die perivaskul~ren Infiltrate nicht in der Weise aus wie bei der Encephalitis epidemics; aueh ich babe sehon (1. e. S. 105) die haupts~chlieh aus basophilen Lymphoidzellen bestehenden Einseheidungen besonders hervorgehoben, die in tier n/~heren und weiteren Umgebung der Flecldieber-

Zur Pathologic der Encephalitis epidemica (E. lethargica.) 301:

herdchen an kleinen und namentlich etwas grS~eren Gef~l~en, oft in mehrfachen L~gen, gebildet sind.

Die Frage, wie verhalten sich Encephalitis epidemica und In- fluenza zueinander, ist mehrfach diskutiert und wird, wohl mit Recht, dahin beantwortet, da~ das prim~re Virus der Influenza nicht auch tier Erreger der Encephalitis epidemica ist, dal] abet die Tatsache der epidemiologischen Beziehungen beider Krankheiten nicht verkannt werden kanm v. E c o n o m o betont, da~ in Wien im Winter 1916/17 zu der Zeit, als zuerst yon ihm die Encephalitisfi~lle beobachtet wurden, die ,,spanische Grippe" noch nicht aufgetreten war. Am meisten Wahrscheinlichkeit hat nach diesem Autor ,,die Aunahme, dal] die Encephalitis lethargica ihr eigenes Virus (den Diptococcus pleomorphus) besitzt, dal~ abet . . . entweder das Agens der Grippe, das noch unbekannt ist, ein Aufflackern des Virus der Encephalitis - - so wie vieler anderer Kokken --: verursacht, oder dal~ das Virus, welches vielleicht die Ursache der Grippe ist, gelegentlich symbiotisch mit dem Virus der Encephalitis sich vergesellschaftet und demselben als P~orten- 5ffner bei der Infek~ion dient"; besonders die letztgenannte Hypo- these wiirde ihm ,,sowohl das Vorkommen der Encephalitisepidemien ohne Grippe als die gelegentliche epiclemiologische Vergesellschaftung, gleichzeitig abet auch das Verhalten bei Austeckung" - - die er bei der Encephalitis hie yon Person zu Person im Krankensaal beobachten konnte - - ,,und den klinischen Verlauf . . . am besten erkl~ren". Die ~tiologische Rolle, die v. Wiesner seinem Streptococcus pleomorphus bei dcr Encephalitis lethargica und der spanischen Grippe, ,,zu mindest jenem Teil ihrer anatomischen Ver~nderungen, der dutch h~imor- rhagische Encephalitis, hamorrhagische Diathese und Muskelerkran- kungen charakterisiert ist", sowie einem Fall yon Poliomyositis h~raor- rhagica zumil~t, ist nicht gesichert, v. S t r i i m p e l l , der bekannt- lich die Poliomyelitis zuerst als Infektionskrankheit und cerebrale Aquivalente dieser Erkrankung unter den Kinderencephalitiden er- kannt hat, ebenso die Frage der prim~iren Encephalitiden weiterhin mehrfach gefSrdcrt hat, h~lt die Influenza und die Encephalitis epidemica ~iir iitiologisch durchaus verschieden; er betont, dal~ der HShe- punkt der Encephalitisepidemie in Leipzig sicher erst im Jahre 1920 erreicht worden ist, zu einer Zeit, wo die Influenza fast ganz erloschen war; er h~lt es fiir eine Ausnahme, dal~ die Encephalitis epidemica zun~chst mit den charakteristischen Erscheinungen der Influenza beginnt, und weist darauf bin, dab aueh der anatomisehe Bdund der

302 Hr~zo~

,Influenza-Encephalitis" und der Encephalitis epidemica ein andara~- ist. v. S t r i impe l l vergleicht die Beziehungen zwischen be]den Er- krankungen mit denen zwischen Masern und Keuchhusten.

Von den vor]iegenden F~llen sind oban Krankengasehielitan und Sektionsbdunde soweit wiclitig ausfiihrlicher mitgeteilt. Dar Fall des 42j~ihr. Mannes, der im Ansehlu~ an eine Pneumonie im Januar zur Zeit der Influenzaepidemie erkrankte, spricht fiir e]nen Zusammen- hang der Influenza mit der Encephalitis epidemiea. Im iibrigen sind regelm~ig Ver~nderungen an der Sehleimhaut des Respirations- traktus naehzuweisen. Be] dem 14j~hr. Knaben war das pathologisch- anatomisehe Bild der Lungen auf Influenzabronehiolitis verdiichtig, Iniluenzabazillen waren nieht aufzufinden; be] dam 4j~hr. und ]Sjiihr. Mi~dehen fanden sieh ausgedehnte Bronchopneumonien, die im letztaren Fall nach ausdriicklieher Angaba der Klinik erst naeh- tr~glich aufgetreten sind; be] dem 14j~hr. M~dchen fehlen pneumonische Erscheinungen. Zweimal war Konjunktivitis, ainmal Herpes zu konstatieren. Der Entsehe]d, ob die genannten Ver~inderungen als Zeichen einer riehtigen Influenza angesehen werden sollen oder zum Bilde der Encephalitis lethargica als Krankhe]t sui generis gehSren, ist an dem kle]nen Material nicht zu fiihran. Auch die Bdunde yon reiehliehen plasmazalluliiren Formen in der Milzpulpa zweier F~lle vermSgen nicht vie] zu sagen, wenn sie auch in dam Fall des 14j~hr. M~dehens ohne pneumonische Ver~ndarungen, nur be] RStung der Bronchialschleimliaut auf~i~llig sind.

Beziiglich der pathologisch-anatomischen Gahirnver~nderungen ist bekannt, dal~ ,,li~morrhagisehe Eneephalitiden" sieh an Influenza anschliel~enkSnnen ( L e i c h t e n s t e r n , P f u h l , N a u w e r c k , v . S t r i im- pel l , v. W i e s n e r , v. E a o n o m o , R e i n h a r d t : S i l v e s t r i n i u. a.); ieh mSchte abet auf diese F~lle, die z. T. varschiedenartige Befunde zeigen, nieht naher eingehen. Das histologisehe Bild der Encephalitis epidemica ist nach den bisherigen Untersuchungen demgegeniiber wohl charakterisiart; ich bin mir dabei bewu~t, dab das Auftretea von H~morrhag4en auch dispositionellen Momanten untarworfen ist und daI~ unter Umst~nden bei der Encephalitis epidemica st~rkere Blutungen wohl vorkommen kSnnen. Wiesne r hat bei Grippe an den Ganglianzellen besonders des Vaguskernes degenerative Ver- ~ndarungen gesehen und ausgesproehen, da$ ,nach der anatomisch festgestelltan Bee]nflussung des Zentralnervensystems" - - die ja kliniseh vielfach, sehon yon L e i c h t e n s t e r n , harvorgehoben wird - -


,,eine H~iufung yon Encephalitisf~llen bei oder im Gdolge einer hffluenzaepidemie nicht sondcrlich wundernehmen kann"; er denkt offenbar dabei daran, da] das Virus der Eneephalitisepidemie auf demJdurch das Grippetoxin vorbereiteten Boden, den haupts~chlich die Kerne des Hirnstammes darstellen wtirden, besonders leicht halter. Bei der Werniekeschen Polioencepha]itis haemorrhagiea acuta superior, wo offenbar die Gefi~l]sch~dlgung im Vordergrund steht, betrifft die 5rtliche Verbreitung ganz iihnlich wie bei der Encephalitis epidemiea das HShlengrau um den Aqu~dukt bis in die Mitre der Rautengrube, das iibrigens nach Vogt auch sonst mit Vorliebe der Sitz encephalitischer Erkrankungen ist. Bei der Konstanz der Lokalisation der Encephalitis epidemica mull man aueh an eine primi~re, besondere Affiait~t des Erregers zu den betreffenden Gehirnpartien denken, ein Moment, das bei anderen infektiSs-toxischen Krankheiten des Zentralnerven- systems ebenfalls angenommen wird. Bilder, die ,,eventuell anf einen graduellen Untersehied der Gehirnver~nderungen bei der Grippe und der vorliegenden Encephalitis schlie]]en oder einen l~bergang der einen in die andere Form erkennen liel~en", sah v. Wiesner bei seinen erw~hnten Untersuchungen nieht, v. Economo hat Fii]le voa Encephalitis und Myelitis nach G~ppe besehrieben, yon denen jeder fiir sieh eigentiimliche histologische Ver~nderungen zeigt, die abet alle sieh vonder Encephalitis epidemica scharf unterseheiden; der eine Myelitisfall zeigte merkwiirdigerweise in grol~er Ausdehnung des Riickenmarks schwere Destruktionen aller Ganglienzellen, abet nirgends Blutungen oder Infiltrationen der Gd~l~w~inde; in einem zweiten Fall wies die Medulla spinalis in verschiedenen ttShen schwerste akute Ver~inderungen speziell in der weil~en Substanz mit diehter klein- zelliger Infiltration um die Gdhl~e anf, wahrend die graue Substanz relativ wenig befallen ist. Spiegel hat einen weiteren Fall yon Myelitis nach Grippe mitgeteilt, der verstreute, die graue und weil]e Substanz betreffende Herde mit perivaskuliiren ,,mononukle~ren" Infiltraten, teilweisem Ganglienzellenuntergang, geringer Neuronophagie und vor allem keilfSrmig sieh im Verlanf der radi~ren Arterien ausbreitenden frischen Malacien bot und yon v. Economo nicht als der Encephalitis epidemica zugehSrig anerkannt wird. Ferner hat Re inhard t zwei F~lle yon akuter Poliomyelitis bzw. Polioencephalitis inferior und je einen Fall yon akuter h~imorrhagischer Encephalitis und akuter h~morrhagischer Polioencephalitis naeh Influenza verSffentlicht, wobei er in drei Fiillen Influenzabazi]len im bronchitisehen Sekret nachgewiesen hat, w~h-

304 HERZOO

rend die bakteriologische Untersuchung der Rfickenmarks- oder Hirn- substanz negativ war. Aus der leider sehr kurzen 1)ublikation ist es schwer, sich ein Urteil dariiber zu bilden, ob es richtig ist, diese Fs die einerseits dutch das Grippevirus bedingt sein sollen, andrerseits mit der Encephalitis epidemica zusammenzuschlieBen. Die Befunde der ersten beiden F~lle scheinen mehr der Heine-Medinschen Krank- heir zu gleichen, besonders bei dem zweiten Fall, der am elften Tage seiner Erkrankung verstarb, vermisse ich die Erwahnung yon basophilen Lymphoidzellen, speziell yon Plasmazellen, die in unseren, z. T. viel kfirzer dauernden Fallen sehr hervortraten, ws Leuko- cyten so gut wie fehlten. Ich halte aber namentlich ira Hinblick darauf, dab v. E c o n o m o leider ohne genauere Augabe der Zellenverh~.lt- nisse, fiber Fs von Encephalitis ]ethargica aus dem Jahre 1920 be- richter, die dutch st~trkere Beteiligung des Riickenmarks ausgezeichnet sind 'und ,,stellenweise ganz das Bild einer Poliomyelitis (Heine- Medin") bieten, die Frage naeh den Beziehungen zwischen den genannten beiden Erkrankungen und ihrem Verhalten zu der Grippe an einem grSBeren Material ffir kliirungsbedfidtig. Die Influenza kann zur Mobilmachung sehr versehiedener Infektionserreger ffihren und sehiidigt an und fiir sich das Zentralnervensystem; bei dem Zentralnervensystem spricht in vielen Erkrankungen nachweislieh die individue]le Disposition mit, es kann ferner bei der gleichen Infektion in versehiedener Weise erkranken und seine Veriinderungen kSnnen bei versehiedenen. Infek- tionen sehr iihnlich werden; so sind bei der Siehtung der Erkran- kung des Zentralnervensystems wiihrend der Influenzaepidemie viele Momente zu berfieksichtigen und nut groBe Erfahrung an eingehend untersuchtem Material wird das Riehtige treffen. Nach den zurzeit feststehenden Beobaehtungen ist auf Grund des epidemiologisehen Verhaltens, des klinisehen Bildes und der anatomisehen Veriinderungen die Encephalitis epidemiea als eine eigene Krankheit (besonders auch gegenfiber der Heine-Medinschen) herauszuheben.

v. E c o n o m o glaubt auf Grund seines Versuehes am subdural geimpften Allen und der Verbreitungsweise der sogenannten epidemischen Genickstarre annehmen zu kSnnen, dab das Virus der Enee- phahtis lethargica auf dem Lymphweg yon der NasenrachenhShle aus in die weichen tIirnh/iute und yore Subarachnoidealraum l~ings den Gef~iBen in die Gehirnsubstanz gelangt. 1Vieines Erachte~as ist, besonders nach den Erfahrungen bei anderen entziindhchen Erkran- kungen des Zentralnervensystems, die Annahme der prim~ren An-


siedlung auf dem Blutweg berechtigter, wobei besondere Umst/inde, die z. Z. nicht genauer fa~bar sind, das haupts/~chliche Befallenwerden der grauen Substanz in dem erw/ihnten t{irnstammbereich bedingen wiirden; die im Riickenmark und GroShirn verstreuten Herde wiirden sich so ungezwungener erklaren. Extravasal yermag sich das Gift besonders an den Pr/idilektionss~ellen offenbar sehr leicht in Gewebe und Lymphbahnen zu verbreiten. Ubrigens riiekt neuerdings bei der Meningokokkenmeningitis die Vors~ellung einer h/~matogenen Entstehung (u. a. Verf., Gruber , Hom~n) immer mehr in den Vor- dergrund.

N a c h t r a g .

Naeh Absehlul~ der vorliegenden Mitteilung bin ich dureh Herrn Geheimrat v. S t r i impe l l auf die neuerdings ersehienene, eingehende Arbeit yon Felix S t e r n : Die Pathologie der sogenannten ,,Encepha- litis lethargiea" aufmerksam gemacht worden. In seiner Schilderung der reiehliehen Endothel- und Adventitialzellwucherungen finde ich eine erfreuliche Ubereinstimmung, ebenso in der Beschreibung der Gliazellvermehrung und des Auftretens von zahlreichen Plasmazellen in den Infiltraten. In der Epikrise sieht er aber die Plasmazellen ohne weiteres als h/imatogene Elemente an, indem er sie ebenso wie die ,,Polyblasten" a u s ausgewanderten Lymphoeyten hervorgehen l~l~t, nnd erw/ihnt nur ,,die auf diesem Gebiet grundlegende Arbeit von Maximow", deren Bilder er anwendet. ~ber die Bedeutung der Gefiil~wandzeIlwueherungen, speziell der grS]eren Elemelite in den perivaskul~ren Infiltraten ~ul~ert sich S t e r n nicht n~her. In meinen F/~llen sind ferner zweifellos, besonders stellenweise in sehr grol~er Zahl, die lymphoiden Elemente, such die basophilen, in die Nerven- substanz eingedrungen, wahrend naeh S t e r n ,,eine Auswandernng hamatogener Elemente" ins ektodermale Gewebe nur in geringem Mal]e stattfindet. Aul]er den beiden akuten F~llen wird ein Fall mitgeteilt, der in Epilepsie iibergeht und als Ausgangsstadium der Ence- phalitis epidemiea aufgefal]t ist. Ein weiterer Fall stellt sich als eine Meningoencephalitis mit Thrombosen in Piavenen, ausgedehntem, rotem Erweiehungsherd, zahlreichen Blutnngen im Itirngewebe und vorwiegend ,,leukocyt~ren" Exsudatzellen bei abszedierender Grippe- pneumonie dar und wird wohl mit Reeht von der Encephalitis epidemica gesondert. Ausfiihrlich erSrtert S t e r n die Unterseheidung gegeniiber and~rssrtigen Encepha]itiden und sprieht, ebenso wie Verf.,

Deutsche Zeitschrlft f. Nerv~nheilkunde. Bd. 70. 20

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der prim~ren Ansiedlung des pathogenen Virus au~ dem Blutweg das Wort, wobei naeh seiner Meinung ",,die vorausgegangene Grippe die schiidigende Rolle nieht im Sinne einer YerEnderung des nerv6sen Parenehyms, sondern der Sehiidigung des Blutgefi~l~apparates spielen wiirde". Ebenso wie S t e r n halte auch ich die A~stellung einer ,,parenehymatSsen" Encephalitis durch v. E c o n o m o zu der die Encephalitis lethargica zu z~thlen sei, flit nicht gliicklich, besonders im Hinblick auf die allgemeine Yersti~ndigung tiber den Begriff der Entziindung. Das Parenchym des Zentraluervensystems ist allerdings in gliSses Gewebe und in Nervenzellen, welch letztere vdeder in die Glia ,,eingesetzt" sind, zu trennen und Igl~t sich nicht ohne weiteres mit dem Parenchym anderer Organe, z.B. der Leber gleichstellen; die Neuroglia ist ein leicht reagierendes Gewebe, dessen Zellwueherungen verschiedene Formen, die in gevdssem Sinne mit denen des Binde~ gewebes verglichen werden kSnnen, annehmen kSnnen und verschiedene Funktionen zu leisten vermSgen. Fiir den Begriff der Entziindung mul~ aber mdnes Erachtens an den Reaktionsphasen, wie sie Mar- c h a n d aufgestellt hat, festgehalten werden. Fiir Veri~nderungen, die lecliglich oder in erster Linie das Gehirnparenchym bzw. die Neuroglia betreffen, halte ieh die yon S t e r n analog der 1~ephrose vorgesehlagene Bezeichnung ,,Encephalose" fiir wohl annehmbar; allerdings i s t das zu Myelitis passende Wort ,Myelose" bereits bei den Blutkrankheiten im Gebrauch.

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1) Anmerkung bei der Korrektur : Die Arbeiten Th, Tobler, Schweiz. reed Wochenschr. 1920, Nr.23/24; Fr. Harbi tz , Ziegl. Beitr. Bd.67, 9; Mitt asch, Med. Klinik 1921, Nr. 5, k0nnten nicht mehr berficksiehtigt werden.

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