DOSTĘP NACZYNIOWY DO ŻYWIENIA

POZAJELITOWEGO2011

(Polska Szkoła Żywienia i Metabolizmu)

Teresa KortaII Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

ŻYWIENIE POZAJELITOWE• dożylny wlew

– aminokwasów 5-15%– glukozy 10-40%– emulsji tłuszczowej 10-20%– elektrolitów (Na, K, Ca, Mg, Cl, P)– pierwiastków śladowych (Cu,Co,F,Fe, I,

Mn,Mo,Zn,Cr,Se, V)– witamin– wody

OSMOLARNOŚĆ

PŁYN % OSMOLARNOŚĆ

OSOCZE 270-300

NaCl 0,9 308

Glukoza 5% 10% 20% 40%

278 555 1110 2220

Aminokwasy 5% 10%

600 900

Emulsja tłuszczowa

10% 20%

300 330

WLEW ROZTWORU WYSOKOOSMOLARNEGO

• Drażnienie śródbłonka– Zmiany zakrzepowo-zapalne

• Postępowanie– Osmolarność <700 mosmol/l

• Niskostężone komponenty• Dostęp obwodowy

– Szybkie mieszanie z krwią• Dostęp centralny

DOSTĘP OBWODOWY

• Wskazania– Krótki czas żywienia– Zaburzenia krzepnięcia– Niedostępność żyły centralnej

• Przepływ wokół kaniuli?• Zagrożenia

– Ból– Zmiany zapalno-zakrzepowe

DOSTĘP OBWODOWY• Zagrożenia

– Ból– Zmiany zapalno-zakrzepowe

• Zasada– Spływ żyły głównej górnej– Wymiana co 24-48 godzin– Obniżanie osmolarności roztworu

• Opieka nad dostępem– Jak nad dostępem centralnym

• Jałowość• Opatrunek

DOSTĘP CENTRALNY

• Do żyły głównej górnej• Do żyły głównej dolnej

– Przepływ ~2000 ml/’

WSKAZANIA DO CEWNIKOWANIA ŻYŁY GŁÓWNEJ

• Diagnostyka hemodynamiczna, OCŻ

• Toczenie płynów drażniących (ŻP, chemioterapia)

• Elektroda endokawitarna

• Dializa pozaustrojowa

• Brak dostępu obwodowego

ZAGROŻENIA W CZASIE WYKONYWANIA WKŁUCIA CENTRALNEGO

• Nakłucie okolicznych struktur– tętnicy i krwiak– opłucnej i odma– przewodu piersiowego i chłonkotok– tchawicy– przełyku– przestrzeni podpajęczynówkowej

• Zator – powietrzny– końcem cewnika lub prowadnicy

• Perforacja naczynia lub serca• Nieprawidłowe umiejscowienie końca cewnika• ZAKAŻENIE

POWIKŁANIA W CZASIE UŻYTKOWANIA

• Przemieszczenie końca cewnika• Perforacja naczynia lub serca• Zatkanie cewnika• Zakrzepica wokół cewnika• ZAKAŻENIE CEWNIKA

– POSOCZNICA ODCEWNIKOWA

CZY SĄ WSKAZANIA DO CEWNIKOWANIA ŻYŁY

GŁÓWNEJ?

WYBÓR ŻYŁY• Dostępy wysokie szyjne

– operacja– krótkotrwały dostęp

• Dostępy niskie szyjne– dializa pozaustrojowa– żywienie?

• Dostępy podobojczykowe– przewlekłe

• Szyjna zewnętrzna– zaburzenia krzepnięcia

• Z obwodu (PICC)• Udowa

– wybór ostatniej nadziei– krótkotrwała dializa

DOSTĘP DO ŻYŁY GŁÓWNEJ GÓRNEJszyjny wysoki

przezmięśniowyprzedni

tylny

zewnętrzny

nadobojczykowy

własny

Aubaniaca

Haapaniemi

Massachussets

WYBÓR ŻYŁY• Czy wybrana żyła jest drożna?

• Po wielokrotnym kłuciu• Po długotrwałym dostępie

– USG– CT z rekonstrukcją 3 D

• Zakażenie?• B(I)ZW

– Echo– CT

• Inne trudności

DOSTĘP DO ŻYŁY GŁÓWNEJ DOLNEJ

• ryzyko zakażenia• ryzyko zakrzepicy• utrudnienie poruszania

WYBÓR CEWNIKA I

• Przeznaczenie cewnika• Przewidywany czas utrzymania• Wielkość pacjenta• Stan kliniczny pacjenta• Miejsce wkłucia

WYBÓR CEWNIKA II• Długość cewnika

– 20 cm (wysoki szyjny, podobojczykowy lewy)– 15 cm (niski szyjny, podobojczykowy prawy)– 30 cm (udowy)– 45 cm (tunelizowany)– 60 cm (obwodowy)

• Grubość cewnika

WYBÓR CEWNIKA III

• Liczba kanałów cewnika– Cewnik do dializ

• 2 kanały• 3 kanały

– Cewnik Swana-Ganza– Cewniki „zwykłe”

• 1 kanał czy• 2 kanały • 3 kanały• 4 kanały

WYBÓR CEWNIKA IIIa• I kanał – płyny• II kanał – OCŻ• III kanał – wlew ciągły leków

– Sedacja, leki przeciwbólowe– Insulina– Katecholaminy, amiodaron

• Leki przerywane (antybiotyki i inne)• Preparaty krwiopochodne• Dodatkowe płyny• Cewnik w OIT

WYBÓR CEWNIKA IV

• Grubość cewnika– 11-12 - dializacyjne– 14, 16, 18– 16+16– 16+18– 16+18+18

WYBÓR CEWNIKA V

Materiał cewnika• PVC, teflon• Silikon• Poliuretan• Cewniki „przeciwbakteryjne”

• srebrzone po wierzchu• materiał ze srebrem• z antybiotykiem• działające elektrostatycznie

WYBÓR CEWNIKA VIUKŁAD WPROWADZAJĄCY• Metoda Seldingera

– Igła, prowadnica, rozszerzadło, cewnik (arrow, certofix) – Kaniula na igle, prowadnica, rozszerzadło, cewnik

(seldicath)• Metoda „przez igłę lub kaniulę”

– Igła lub kaniula na igle, cewnik (venocath, cavafix, vygoflex)

• Metoda „na igle”– Cewnik na długiej igle (tefnyl)

WYBÓR CEWNIKA VIa

• UKŁAD WPROWADZAJĄCY BEZPIECZNY(chroni przed zatorem powietrznym)

• Metoda Seldingera– Igła V z zastawką (certofix)

lub– Strzykawka z kanałem i zastawką w tłoku

(arrow)lub

– Kaniula z zatrzaskiem (Seldicath)

WYBÓR CEWNIKA VIb

UKŁAD WPROWADZAJĄCY - JAKOŚĆ • Jakość igły

– ostrość– gładkość

• Jakość prowadnicy– końcówka prosta i J– giętkość/łamliwość

• Jakość rozszerzadła– „ostrość” czubka– trwałość kształtu

TUNELIZACJA

• Wyprowadzenie zewnętrznego końca cewnika spod skóry w znacznej odległości od miejsca wkłucia do żyły

WYBÓR CEWNIKA VIITunelizacja• Metoda

– Cewnik rozłączalny– Metoda Seldingera– Metoda z kaniulą rozdzieralną– Metoda „narzędziowa”

• Cele– Ułatwienie mocowania/opatrunku– Wygoda pacjenta/samoobsługa– Wydłużenie drogi dla bakterii

WARUNKI UZYSKIWANIA CENTRALNEGO DOSTĘPU

ŻYLNEGO

• Miejsce• Przygotowanie pacjenta• Przygotowanie lekarza• Przygotowanie zestawu

MIEJSCE WYKONANIA WKŁUCIA

• Blok operacyjny– Stół operacyjny

• Sala wkłuć– Stół/wózek zabiegowy

• Sala chorych – tylko OIT– tylko gdy transport zbyt ryzykowny– Łóżko – tylko gdy przekładanie zbyt ryzykowne

• Kontrola usg• Kontrola rtg

ZESTAW DO CEWNIKOWANIA ŻYŁY CENTRALNEJ

• Środek dezynfekcyjny do skóry barwny• Środek dezynfekcyjny do ampułek bezbarwny• Gaziki• 3 –6 serwet twardych 60x60 cm• Strzykawki 5-10 ml• Igły 1,2 i 0,8• Szew skórny monofilament• Imadło • Ostrze chirurgiczne• 0,9% NaCl (ampułki szklane)• 1-2% lidokaina• Opatrunek

ZESTAW DO CEWNIKOWANIA ŻYŁY CENTRALNEJ W OIT

• Środek dezynfekcyjny do skóry• Środek do dezynfekcji ampułek bezbarwny• Gaziki • 6 serwet twardych 60x60 cm + opinaki• Strzykawki 5-10 ml (3)• Igły 2x1,2 i 2x0,8• Szew skórny monofilament• Imadło• Ostrze chirurgiczne• 0,9% NaCl (ampułki szklane)• 1-2% lidokaina• Opatrunek

PRZYGOTOWANIE PACJENTA

• Kąpiel/mycie• Golenie okolicy wkłucia• Odkażenie okolicy wkłucia w oddziale• Czysty, suchy, szczelny opatrunek• Opróżnienie zbiorników z wydzielinami• Przebranie pacjenta• Usunięcie z łóżka niepotrzebnych przedmiotów • Zmiana pościeli

PRZYGOTOWANIE PACJENTA W OIT• Kąpiel/mycie• Golenie okolicy wkłucia• Odkażenie okolicy wkłucia• Zmiana pościeli• Uporządkowanie dostępu do pacjenta

– Zgłębnik– Rurka intubacyjna/rury respiratora– Dreny– Opatrunek– Drabinki– Usunięcie z łóżka niepotrzebnych przedmiotów– Miejsce dla lekarza i pielęgniarki

PRZYGOTOWANIE PACJENTA

• Rozebrać pacjenta• Ułożyć pacjenta• Odkazić skórę środkiem barwnym

– od żuchwy do brodawki sutkowej– od mostka do linii pachowej środkowej– bark i górna ½ ramienia– zaczekać na wyschnięcie– powtórzyć 2 razy

TRUDNA KONFIGURACJA ANATOMICZNA

• Otyłość• Wychudzenie • Barki do przodu• Barki uniesione do góry (pionowe obojczyki)• Głowa wbita w ramiona• Nieruchomy kręgosłup• Duży biust• Brak szyi• Grube obojczyki• Brak punktów orientacyjnych

UŁOŻENIE PACJENTA

• Pozycja Trendeneburga– Wypełnienie naczyń– Zapobieganie zatorowi powietrznemu

• Pozycja płaska• Antypozycja Trendelenburga• Pozycja półsiedząca• Pozycja siedząca• Pozycja na boku

WKŁUCIA W INNYCH POZYCJACH WSKAZANIA

• Obrzęk płuc/zastój• Obrzęk mózgu• Deformacje klatki piersiowej

• Duży biust

pozycja Trendelenburga (zwiększa wypełnienieżył, zapobiega zatorowi powietrznemu)

odwrócenie głowy

PRZYGOTOWANIE LEKARZA

• Zdjąć wierzchnie ubranie szpitalne• Włożyć czapkę+maskę• Umyć ręce jak do operacji• Wydezynfekować ręce• Włożyć jałowy fartuch• Włożyć jałowe rękawiczki

PRZYGOTUJ SOBIE MIEJSCE PRACY

• Ustaw stół na odpowiedniej wysokości• Ułóż pacjenta• Odpowiednia pomoc• Sprzęt na jednym stoliku• Wszystko w zasięgu ręki

– Igła, strzykawka– Przygotowana prowadnica– Odkręcone korki– Igła zawsze w tej samej pozycji

WSPOMAGANIE WKŁUCIA

• USG • Rtg, ramię C• EKG