PNEUMONIILE

PNEUMONIA =

inflamaie a parenchimului pulmonar (bronhiole respiratorii, spaii alveolare i interstiiu), care survine ca urmare a invaziei acestor structuri anatomice de ctre un agent infecios (bacterii, mycoplasme, chlamydii, ricketsii, virusuri, fungi, parazii).

afeciune potenial grav care poate s angajeze prognosticul vital

Pneumonia este un grup de infecii specifice si nu o singur boal.

Fiecare grup are etiologie, epidemiologie, patogenie, prezentare clinic i prognostic diferite.

Pneumoniile pot surveni la subieci anterior sntoi sau cu stri morbide preexistente, imunocompeteni sau imunocompromii

DEFINIII

CLASIFICARE

CLASIFICARE

ETIOLOGIE (I)Microorganisme bacteriene germeni banali:

Coci aerobi Gram pozitivi (exemple):Streptococcus pneumoniae, alte specii de pneumocociStaphylococcus aureus (variantele sensibile si S. aureus meticilinio-rezistent)EnterocociNocardia (coco bacil Gram pozitiv)

Coci aerobi Gram negativi:Neisseria meningitidis

Bacili aerobi cei care genereaza pneumonii sunt Gram negativi:Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Familia (Enterobacteriacee sau Klebsiella):Klebsiella pneumoniae Escherichia colli,Enterobcater sppSerratia marcescensProteus sppPseudomonas aeruginosaBurkholderia cepacia complex (Bcc)Francisella tularensis (Gr neg)Stenotrophomonas maltophila (Gr neg)specii de Legionella (Legionella pneumophila)

ETIOLOGIE (II)

Germeni anaerobi ( a se vedea Abcesul pulmonar):Coci Gram pozitiviCoci Gram negativiBacili Gram pozitivi Bacili Gram negativi

Germeni specifici:Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterii atipice (M. avium intracellularae)Pneumocystis carinii

Germeni atipiciMycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaciCoxiella burnetii

Fungi:Aspergillus fumigatusHistoplasma capsulatumCriptococcus neoformansCoccidoides immitis

Virusuri:virusurile gripale, adenovirusurile i virusul sinciial respirator.

FIZIOPATOLOGIE

FIZIOPATOLOGIE - RASPUNSUL INFLAMATOR

PATOGENIEUrmatorii factori sunt implicati in mecanismele patogenice:

PATOGENIE I : ASPIRAIA

PATOGENIE II: INHALAIA DE AEROSOLI INFECTANI

PATOGENIE III: DISEMINAREA HEMATOGEN

PATOGENIE INOCULAREA DIRECT I DISEMINAREA PRIN CONTIGUITATE

PATOGENIE FACTORI MICROBIENI Microorganismele patogene i-au dezvoltat o varietate de mecanisme care tind s neutralizeze aprarea gazdei.Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, virusul influenza - inhib cilii. Streptococcus pneumoniae i Neisseria meningitidis produc proteaze care pot cliva IgA secretorie. Specii de Mycobacterium, Nocardia i Legionella sunt rezistente la fagocitoz. Pneumococul: Capsula sa inhib fagocitoza. O pneumolizin polipeptidic interacioneaz cu orice celul a crei membran conine colesterol. Produce neuraminidaze, hialuronidaze i IgA1-proteaze.

PATOGENIE FACTORI LEGAI DE GAZD Hipogamaglobulinemia (n special IgG, subtipurile 2 i 4, implicate n rspunsul imun la bacteriile ncapsulate)motenit,ctigat (scderea produciei, limfoproliferrile maligne, pierderea de proteine nefroze, enteropatii). Defecte ale fagocitozei sau funciilor ciliare Neutropenia Asplenia anatomic sau funcional Reducerea numrului de limfocite T-CD4 Defectele anatomice: obstrucia bronic broniectaziile sechestraia pulmonar Factori genetici

ANATOMIE PATOLOGICPneumonia lobarCongestieHepatizaie roieHepatizaie cenuieRezoluieBronhopneumoniaPneumonia interstiialPneumonia miliar

ANATOMIE PATOLOGIC PNEUMONIA LOBARCongestie primele 24 de ore, macroscopic: modificarea culorii i consistenei plmnului, care devine rou i pstos,microscopic: congestie vascular, edem alveolar, bacterii n tot lobul, cteva neutrofile.Hepatizaie roie apare dupa 2-3 zile, macroscopic: plmn rou, cu scderea aeraiei, ceea ce l face s aib la palpare o consisten ferm, similar celei hepatice, microscopic: eritrocite, neutrofile, celule epiteliale descuamate i fibrin sunt prezente n spaiile alveolare . Hepatizaie cenuie 4-6 zile, macroscopic: plmn uscat, friabil i de culoare gri-cenuiu pn la galben, microscopic: exudat fibrino-purulent, care conine macrofage i neutrofile, precum i o cantitate redus de bacterii. RezoluieApare dupa 6-7 ziledigestia enzimatic a exudatului alveolar, rezorbia, fagocitoza i eliminarea prin tuse a debriurilor reziduale,restaurarea arhitecturii pulmonare.

ANATOMIE PATOLOGIC BRONHOPNEUMONIAProces de condensare ce afecteaz unul sau mai muli lobi, de regul n poriunile inferioare i posterioare ale plmnului. Mecanism: aspiraia coninutului orofaringian. Ariile de condensare sunt de regul slab demarcate. Microscopic: edem, exudat neutrofilic.

ANATOMIE PATOLOGIC PNEUMONIA INTERSTIIALIdentificarea procesului inflamator i a modificrilor histopatologice predominant la nivelul interstiiului, constituit din pereii alveolari i esutul conjunctiv ce nconjoar arborele bronho-vascular. Inflamaia poate fi localizat sau difuz. La nivelul septurilor alveolare: infiltrat format din limfocite, macrofage i celule provenite din plasm. n alveole: membrane hialine bogate n proteine, similare celor care se ntlnesc n Sindromul de Detresa Respiratorie Acuta (SDRA). Unele virusuri cu tropism pentru celulele epiteliale ale cilor aeriene i alveole pot produce necroza epiteliului.

ANATOMIE PATOLOGIC PNEUMONIA MILIARPrezena a numeroase leziuni discrete (2-3 mm) ce rezult din diseminarea hematogen a germenilor patogeni.Aspecte variabile: tuberculoza miliar, histoplasmoz i coccidioidomicoz: de la o reacie celular modest, de intensitate redus, pana la granuloame cu necroz cazeoas i focare de necroz, exudat fibrinos infeciile virale cu virusuri herpetice, cytomegalovirus sau virusul varicela-zoster la bolnavii sever imunocompromii produc numeroase leziuni acute necrotizante hemoragice.

ANATOMIE PATOLOGIC COMPLICAIIComplicaii locale: pneumonia necrozant cu formarea de abcese i caverne,invazia vascular cu infarctizare, extensia la pleur cu empiem sau fistul bronho-pleural.Complicaiile ventilaiei mecanice i ale administrrii suplimentare de oxigen: emfizemul interstiial, pneumotoraxul sindromul de detres respiratorie acut (SDRA). Un proces reparator n exces poate conduce la:pneumonie cronic, broniolit obliterant, aderene pleurale.

PNEUMONIA COMUNITAR

ETIOLOGIA PNEUMONIEI COMUNITARE

FACTORUL DE RISC PENTRU EXPUNEREORGANISME CAUZATOARE DE BOAL (BOALA AFERENT)Boal pulmonar obstructiv cronicStreptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae,Moraxella catarrhalis,Legionella,bacterii Gram-negativeVrsta > 60 aniStreptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzaeFumtorH.pneumoniae,M. catarrhalisAlcoolismS.pneumoniae, Klebsiella pneumoniae ,anaerobi , Mycobacterium tuberculosis (tuberculoza)Status post-gripalS.pneumoniae,Staphylococcus aureus,H.influenzae,virusuri de gripaIgien dentar necorespunztoare ,pierderea contienei, atac apoplexie , boal esofagianAnaerobiPsriChlamydia psittaciVrsta < 25 de aniMycoplasma , Chlamydia pneumoniae , HantavirusExcremente de roztoare HantavirusExcremente de psriHistoplasma capsulatum (histoplasmoza)Utilizare intravenoas de medicamenteS.aureus ,anaerobi, M. tuberculosis(tuberculoza), Pneumocystis carinii (pneumocistoza)Animale domesticeCoxiella burnetti (febra Q)Prezentare nedureroasM.tuberculosis(tuberculoza), anaerobiMucturi de animaleBacillus anthracis(antrax), Francisella tularensis (tularemie)Cltorie n Sud-Vestul SUACoccidioides immitis (coccidioidomicoza)Cltorie n Sud-Estul AsieiParagonimus westermani (paragonimiaza)

ETIOLOGIA PNEUMONIEI COMUNITARE

AGENTUL ETIOLOGICFACTORI DE RISCPN. COMUNITAREalcoolismul, astmul, imunosupresia, instituionalizarea i vrsta peste 70 de aniStreptococcus pndemena, bolile cardiovasculare i cele cerebrovasculare, fumatul, alcoolismul, BPOC-ul i infecia HIVLegionella pneumophilasexul masculin, fumatul, diabetul, hemopatiile maligne, cancerul, stadiile finale ale afeciunilor renale, infecia HIV, sejurul recent ntr-un hotel sau o croazier pe mareStaph. aureus meticilino-rezistent (SAMR)oamenii strzii, homosexuali, pucriai, recrui, copii din centrele de ngrijire i la unii atlei (lupttoriEnterobacteriaceepacienii care au fost internai recent i/sau care au primit antibiotice, sau care au comorbiditi precum alcoolismul, insuficiena cardiac i insuficiena renal. Ps. aeruginosa poate infecta aceti bolnavi, precum i pe cei cu boli pulmonare preexistente.

FACTORI IMPLICAI IN DEZVOLTAREA PNEUMONIILOR COMUNITARE CU GERMENI CHIMIOREZISTENI dezvoltarea i rspndirea utilizrii unor antibiotice orale potente, externarea precoce a pacienilor din spitale, creterea utilizrii la domiciliu a antibioticelor i mai ales a celor cu administrare i.v., mbtrnirea general a populaiei, extensia terapiilor imunosupresoare.

ETIOLOGIEEtiologii mai frecvente: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, specii de Legionella, bacterii gram-negative aerobe, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae,virusurile gripale, adenovirusurile i virusul sinciial respirator. Circumstane care pot ajuta la stabilirea etiologiei pneumoniei: condiiile de trai modeste ale pacienilor, locul unde a fost contactat infecia, ocupaia, cltorii n ri cu inciden crescut a anumitor boli infecioase, contact cu animale slbatice sau de cas, contact cu persoane bolnave, vrsta pacienilor (varstele extreme sunt cele mai predispozante), defecte specifice de aprare ale gazdei.

SUSPICIUNEA CLINIC DE PCdebut acut / subacutfebr / subfebr frisoanesimptome respiratorii: tuse expectoraie, dispnee, durere toracicalterarea strii generaletahicardie, polipnee, hipotensiune sindrom clinic de condensareTABLOU CLINIC EXTREM DE POLIMORF !!!

MANIFESTRI CLINICE ASPECTUL TIPIC AL PNEUMONIEI COMUNITARE

debutul brutal cu

frison solemn, apoi creterea rapid a febrei

tusea productiv cu sput purulent

dispneea cu tahipnee

junghiul toracic de tip pleural

sindromul de condensare de tip pneumonic: imobilizarea relativ a hemitoracelui bolnav, matitate, vibraii vocale accentuate, suflu tubar central, coroan de crepitante.

alte semne: herpes labial, deshidratare, tendin la hipotensiune, semne de insuficien respiratorie

radiografie = opacitate alveolar sistematizatbiologic: sindrom inflamator, cu CRP > 200 mg/l; hiponatremie moderat; hemoculturi pozitive n 20- din cazuri;-complicaii: pleurezie purulent++, oc septic, CIVD, SDRA, meningite/pericardite/otite/artrite;tratament de prim intenie = amoxicilin Etiologia cea mai frecventa: S. pneumoniae, H. influenzae, flora mixt aerob i anaerob - component a florei orale

MANIFESTRI CLINICE ASPECTUL TIPIC AL PNEUMONIEI COMUNITARE

MANIFESTRI CLINICE ASPECTE ATIPICE ALE PNEUMONIEI COMUNITARE

debutul: insidios, progresiv pseudogripal

Febra moderata, cu mici frisoane

Dureri toracice difuze

tusea: uscat sau cu sput sero-mucoas minimal

dispneea cu tahipnee

simptomele extrapulmonare (cefalee, mialgii, oboseal, dureri de gt, greuri, vrsturi, diaree, leziuni cutanate) sunt frecvente

MANIFESTRI CLINICE ASPECTE ATIPICE ALE PNEUMONIEI COMUNITARE

modificrile radiologice sunt n discordan cu aspectul clinic, mai relevante i mai alarmante dect acesta: infiltrat interstiial difuz sau opaciti bronho-pneumonice

Etiologia cea mai frecventa: Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamidia pneumoniae, anaerobi orali, Pneumocystis carinii, Chlamidia psittaci, Coxiella burnetii, Francisella tularensis, Haemophillus capsulatum, Coccidioides immitis, virusuri.

BRONHOPNEUMONIILESurvin pe un teren fragil:copiivrstniciaduli cu afeciuni severe asociateGermenii frecvent ntlnii:Bacili Gram negativStaphylococcus aureusLegionella pneumophilaHaemophilus influenzaerar pneumococSunt forme severe cu mortalitate crescut fr tratament adecvatAtingere plurifocal, bilateral - cu afectare att a epiteliului bronic ct i a spaiilor alveolareRadiologic: leziuni de tip exudativnodulareneomogenediseminate sau confluate

Legioneloza pulmonar:

debut rapid progresiv (cteva zile), febr crescut, frisoane;tuse seac;semne extrarespiratorii+++: digestive (diaree, dureri abdominale), neurologice (confuzie, agitaie, cefa renale (oligurie), mialgii;radiografie = opaciti alveolare (nu interstiiale) vagi, confluente, puin limitate, nesistematizate, un bilaterale++;explorri biologice: hiponatremie, limfopenie, citoliz hepatic, creterea CPK, proteinurie, chiar insuficien renal;diagnostic: imunofluorescen direct din expectoraii; serologie = Dg retrospectiv cel mai frecvent (2 coltri la interval de 15 zile); antigenurie pentru serogrup 1 = Dg rapid+++;tratament = macrolide (sau fluorochinolone) timp de 21 zile.

Pneumonie cu Mycoplasma pneumoniae:debut progresiv, febr puin crescut, absena frisoanelor;rinofaringit, tuse seac tenace, astenie, mialgii, cefalee;radiografie = opaciti interstiiale bilaterale;explorri biologice: anemie hemolitic cu aglutinine la rece (Testul Coombs direct pozitiv);diagnostic = serologie;tratament = macrolide timp de 10-14 zile (sau fluorochinolone, cicline);frecvena hiperreactivitii bronice reziduale

Pneumonie cu anaerobi:circumstane favorizante: stare bucodentar deficitar, alcoolism, false traiecte;halen fetid, important alterare a strii generale;radiografie = excavaie cu nivel hidroaeric, unic sau multiplu; afectare pleural posibil;explorri biologice: hiperleucocitoz franc la PNN;diagnostic uneori dificil (hemoculturi frecvent negative). Condiiile de recoltare prin fibroscopie bron (recoltare protejat la distan) sau puncie pleural (nsmnarea flacoanelor cu hemocultur) sunt i portante;tratament = Penicilina G i.v. sau amoxicilin + acid clavulanic timp de 4-6 sptmni;eradicarea focarelor infecioase+++.NB: alte cauze de pneumopatii excavate = Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus

ETIOLOGIA FORMELOR CLINICE DE PCPneumonie tipicS. pneumoniaeH. influenzae

Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae) S. aureus (uneori)Pneumonie atipicM. pneumoniaeC. pneumoniaeLegionellaVirusuri respiratorii

INVESTIGAII1. Radiografia pulmonar2. Examenul bacteriologic al sputei3. Alte examene paraclinice

RADIOGRAFIA PULMONARRgrafie si NU Radioscopie

Recomandabil n toate suspiciunile de PC

Obligatorie dac elementele clinice sugereaz o PC de severitate medie/sever (clasele II-V)

Atenie la CALITATEA Rgrafiei

Criterii etiologice: interstiiu, focare multiple, sistematizat, atipic, pneumatocele, abcedare, pleurezie parapneumonica

DIAGNOSTIC RADIOLOGICPe radiografia pulmonara standard (fata si profil), se apreciaza:Distribuia i localizarea imaginilor patologice, care pot sugera o anumita etiologie: in lobii inferiori se localizeaza mai frecvent pneumoniile cu germeni banali iar in lobii superiori se localizeaza mai frecvent tuberculoza pulmonara a adultuluiExtensia leziunilor:Pneumonii segmentarePneumonii lobarePneumonii bilobare, sau cu extensii si mai mariForma leziunilorinfiltrate dense (condensri), opaciti nodulare, infiltrate interstiiale.Leziunile asociatepleurezii, atelectazii, caviti, adenopatii. Se poate monitoriza evoluia bolnavilor sub tratament.

CONFIRMARE RADIOLOGICOpacitate de tip alveolar (IMAGINE TIPIC):

margine imprecis (excepie scizura)intensitate subcostalcomportament evolutiv (limit scizura)sistematizare (segment, lob)bronhogram aeric

opacitate omogen, sistematizatcu bronhogram aeric prezentneretractil situata la nivelul LSD

Condensare cu bronhograma aerica prezentapneumonie lobar superioara dreapt

RADIOGRAFIE ATIPICImaginea atipic

opaciti de tip interstiial liniare / nodulareopaciti de tip acinar / alveolarfr demarcaii evidente de scizur

Imagini pneumonice rezolutiveOpaciti alveolare neomogene

Juxtapoziie de imagini alveolare / acinare dense i aerice

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL RADIOLOGIC AL OPACITATILOR PULMONARE

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL RADIOLOGIC AL CAVITILOR PULMONARE

CAVITATI INFECIOASE (IN CADRUL PNEUMONIILOR)BACTERIIAnaerobi orali (specii de Bacteroides, fusobacteria, specii de Actinomyces, anaerobi i coci microaerofili)Bacili enterici aerobi gram-negativi,Pseudomonas aeruginosaSpecii de Legionella,Staphylococcus aureusStreptococcus pneumonie serotip IIIMycobacterium tuberculosis Specii de NocardiaFUNGIHistoplasma capsulatumCoccidioides immitisSpecii de BlastomycesCAVITATI NEINFECIOASE NeoplasmeGranulomatoza WegenerInfarctul pulmonarBule i chiste infectate

DIAGNOSTICUL POZITIV ETIOLOGICConform ECDC (European Centre for Communicable Diseas = Centrul European pentru Boli Comunicabile), identificarea agentului etiologic al pneumoniei se clasifica n funcie de certitudinea cu care acesta poate fi decelat (certitudine care depinde de metoda folosit pentru a-l evidenia), in: cert, probabil,posibil.

Identificarea se efectueaza prin:Culturi din snge, sput, lichidul pleural, esuturile pulmonare sau din secreiile endobronice obinute prin lavaj sau brosaj bronic.

Diagnosticul etiologic de rutin se bazeaz pe coloraia Gram i examinarea prin culturi a specimenelor de sput expectorate spontan sau prin inducerea expectoraiei cu aerosoli salini 3%.

EXAMENUL DE SPUTColoraia Field - proba valid:> 50% neutrofile si < 10% celule epiteliale> 25 neutrofile si < 5 celule epiteliale / cmp microscopic mareColoratie Gram:germeni intracelulari = criteriu de patogenitateflora dominant: coci/bacili, G(+)/G(-)Cultur pe diferite medii - analizat n contextul clinic si al microscopiei !!!

EXAMENUL DE SPUTNONINFORMATIV desi ESTE pneumonieetiologie viralMycoplasma sau ChlamidiaLegionellaTuberculoz: coloraie Ziehl-NeelsenIMPORTAN MAI DEGRAB LIMITATSURS DE ERORI

ALTE TESTE DIAGNOSTICEHemocultura cea mai frecvent izolat bacterie - S. pneumoniae. numai la pacienii cu risc nalt: neutropenicii, bolnavii splenectomizai, cei cu deficiene ale complementului, cu boli cronice hepatice sau cu forme severe de pneumonie comunitar. Teste de decelare a antigenelor L. pneumophila serogrup 1 n urina pacienilor cu legioneloz prin metoda ELISA, decelarea antigenului streptococic n urin, prin metoda ELISA, la aduli test rapid pentru virusul gripaltest direct cu anticorpi fluoresceni pentru virusul gripal i virusul sinciial respirator.Teste serologice rezultate tardive (este necesar demonstrarea creterii titrului de anticorpi de cel puin patru ori n convalescen);pot fi decelate prin aceast metod infeciile cu: M. pnenumonie, C. pneumoniae, Legionella, C. burnetti, adenovirusuri, virusurile parainfluenza, virusul influenza tip A, hantavirusul. Reacia de polimerizare n lan (PCR) n infeciile cu M. pneumonie, C. pneumoniae, Legionella, M. tuberculosisdatorit costurilor foarte mari nu a devenit un test de rutin.

CATEGORII DE CERTITUDINE N DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC AL PNEUMONIILOR

CATEGORII DEFINIIE CERT Patogen recoltat din snge, lichidul pleural sau esutul pulmonarIzolarea speciilor de Legionella sau de Mycobacterium tuberculosis din sputTestul antigenic pozitiv din urin pentru LegionellaPROBABIL Izolarea din sputa purulent a unuia dintre urmtoarele microrganisme, cu omorfologie compatibil celei vzute prin coloraia Gram: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumonie, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosaCreterea la de patru ori sau mai mult a titrului de anticorpi la patogenii respiratorintre faza acut i cea de convalescen a pneumonieiTestul de decelarea a antigenelor streptococice n urin pozitiv la adult POSIBIL Coloraia Gram dintr-o sput acceptabil (25 PMN i 10 celule epiteliale pe uncmp) evideniaz: predominana de diplococi gram-pozitivi (S. pneumonie),gram-pozitivi n grmezi (Staph. aureus) sau cocobacili gram-negativi (H.influenzae)Izolarea unui patogen din sputa purulent n absena coloraiei Gram compatibileUn singur titru nalt de anticorpi pentru Legionella pneumophila (1:1024) sauMycoplasma pneumoniae (1:64)

PROCEDURI INVAZIVE DE DIAGNOSTIC ETIOLOGIC

ALTE EXAMENE PARACLINICEHemogramaleucocitoz: > 10.000 neutrofilieleucocite normale / sczute n pneumonii viraleVSH >30 mm/1h

ALTE EXAMENE PARACLINICE- CRITERII DE SEVERITATE -hematocrituree sanguinglicemienatremiepHPaO2 / SaO2

TRATAMENT I: ALEGEREA LOCULUI DE NGRIJIREAmbulatorSpitalReanimare

Riscul de mortalitate i morbiditate ulterioarComplianaCondiiile socio-economiceFacilitile medicale n ambulatorIntuiia i experiena clinic

Aprecierea gradului de riscCuantificarea riscului de mortalitate i morbiditate ulterioar pe baza:Vrstei > 65 anibolilor asociate (insuficiena cardiac congestiv; boala cerebrovascular (accident vascular cerebral sau ischemie tranzitorie);boala renal (insuficien renal cronic sau creterea creatininemiei);boala hepatic (ciroza hepatic sau alt hepatopatie cronic); diabet zaharat neechilibrat; bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC); imunodepresie (corticoterapie pe cale general sau tratament imunosupresor n ultimele 6 luni, splenect; mie, chimioterapie n ultimele 6 luni, SIDA, cahexie, etc.); drepanocitoza homozigot;spitalizarea n cursul anului; antecedentele de pneumonie bacterian)anomaliilor prezente la examenul fizicanomaliilor de laborator

SCORUL CURB - 65 (British Thoracic Society)

MODEL DE PREDICIE PENTRU EVALUAREA RISCULUI

CLASA IFACTORI DE RISCvrsta < 50 aniabsena bolilor asociate: neoplasminsuficien cardiacboal cerebrovascularboal renal cronicboal hepatic cronicabsena anomaliilor la examenul fizic:alterarea contieneiAV 125/minFR 30/minTAs < 90mmHgtC 40C

CLASA II-VFACTORI DE RISCvrsta > 50 anisauboal asociatsauanomalie la examenul fizicanomalii de laboratorpH < 7,35uree > 65 mg/dlnatremie < 130 mEq/lglicemie 250 mg/dlhematocrit < 30%PaO2 < 60 mmHg (sau SaO2 < 90%)lichid pleural

CLASE DE RISC

Clasa

Mort.

Risc

Decizie

I

Atitudine practicIdentificarea clinic a pacienilor din clasa I (risc minim) si tratarea lor n ambulator

posibiliti de investigaie n ambulator - identificarea pacienilor din clasa II i tratarea lor n ambulator

absena investigaiilor - evaluarea pacienilor n camera de gard sau spital i preluarea n ambulator a pacienilor considerai cu risc mic

Atitudine practic - trimitere la spitalsemne de severitate sau factori de risc pentru boal severnevoia de administrare parenteral a Abstatus socioeconomic defavorizat, complian sczut sau tulburri psihiceabsena rspunsului la Ab initialcomplicaii ale bolii sau ale tratamentuluiTrimitere la spital internare n spital !!!

CRITERII DE SPITALIZARECriterii clinice de spitalizare: semne n focar;eec al antibioterapiei de prim intenie;prezena factorilor de risc;semne de gravitate imediat (unul din semnele urmtoare): confuzie, frecven cardiac >125/min, tempe tur < 35C sau > 40C, frecven respiratorie >30/min, cianoz, presiune arterial < 90/60 mmHg;ngrijirea la domiciliu imposibil (una din condiiile urmtoare): vrsturi, excludere social, dependen risc de nerespectare a tratamentului, tulburri ale funciilor superioare, complicaie.

CRITERII DE SPITALIZARECriterii biologice i radiografice de spitalizare:leucopenie (< 4000 GB/ml) sau leucocitoz sever (> 20000 Gb/ml);anemie (hemoglobina < 9 g/dl);insuficien renal (uree > 7 mmol/1 sau 0,5 g/l, creatinin > 12 mg/l};Pa02 < 60 mmHg sau PaC02 > 50 mmHg n aer ambiant;anomalii ale hemostazei: trombopenie, creterea timpului de trombin, diminuarea timpului de protro bin, creterea TCA, prezena produilor de degradare a fibrinei;afectarea mai multor lobi, revrsat pleural, cavitate pe radiografia toracicFactorii sociali, cum ar fi lipsa locuinei, trebuie luai n calcul la decizia de internare.Pacienii au indicaie de internare dac oricare dintre criteriile de mai sus este prezent.

Internare in terapie intensiva ( 1 criteriu)FR > 30/minPaO2/FiO2 > 250 (PaO2 < 50 mmHg)Nevoia de VMRgT: > 1 LOB sau BILATERAL sau extensie > 50% in 48hoc (TAS < 90mmHg sau TAD < 60mmHg)Vasopresoare > 4hDebit urinar < 20 ml/h sau < 80 ml/4h sau IRAanomalii metabolice sau hematologice: acidoz sever (f < 7,3), CIVD;alte afectri organice severe

TRATAMENT II: TRATAMENTUL ANTIBIOTIC

TRATAMENT ANTIBIOTIC

Tratamentul antibiotic se iniiaz ct mai repede dup stabilirea diagnosticului.

Iniial tratament empiric, iar dup stabilirea agentului cauzal (dup ex.bacteriologic) se adapteaz tratamentul antibiotic conform antibiogramei.

RECOMANDRILE TRATAMENTULUI EMPIRIC CONFORM ATS (AM.THORACIC SOCIETY) I BTS (BRITISH THORACIC SOCIETY)

TRATAMENT ANTIBIOTICBTS

1. Pneumonie comunitar fr semne de severitate:De preferat: AminopenicilinaAmoxicilina 3g/zi-10-14 zile; Ampicilina 2g/zi; sau benzyl-penicilina 1,2 gX4/zi,i.v.

Alternativ: Macrolide (Eritromicin -2 g/zi-p.o. sau i.v., Claritro sau Azitromicina), sau cefalosporin de gen. II sau III (Cefuroxim sau Cefotaxim, Cefoperazona, Ceftriaxona).

2. Pneumonii severe cu agent cauzal neprecizat:De preferat: Eritromicina-4g/zi i.v.+ o cefalosporin gen. II sau III (Cefuroxim 1,5 gx3/zi sau Cefotaxim 2 gx3/zi).

Alternativ: Amoxicilina 1,2 g x 3/zi + Flucloxacin 2g x 4/zi+ Eritromicin 1 g x4/zi

TRATAMENTATS1.Pneumonii la pacieni din ambulator, fr patologie asociat, vrst 60 ani:Cefalosporine de gen.II, Trimetoprim-sulfamethoxazol sau -lactamine cu inhibitor de -lactamaz +/- Eritromicin sau alt macrolid dac se suspecteaz Legionella3.Pacieni spitalizai:Cefalosporine gen.II sau III sau -lactamin cu inhibitor de -lactamaz +/- Macrolida dac se suspecteaz Legionella4.Pneumonii comunitare severeMacrolide + cefalosporine gen.III cu aciune pe Pseudomonas sau alt antibiotic cu aciune pe Pseudomonas (Imipenem sau chinolon + aminoglicozid)

ALTERNATIVE DE TRATAMENT EMPIRICPACIENI DIN AMBULATOR De preferat: macrolide (Azitromicin 0,5 g p.o. odat, apoi 0,25 g/zi; sau Claritromicin 500 mg x2/zi; sau Eritromicin 2 g/zi p.o.) sau chinolone sau Doxiciclin -7-14 zile

Alternative: Amoxicilin-clavulanat 675/125 p.o. x2/zi sau cefalosporine gen II (Cefuroxim, Cefotaxim)

PACIENI SPITALIZAIDe preferat: Cefotaxim +/- macrolide sau Ceftriaxon+/- macrolide sau Ampicilin-sulbactam +/- macrolide

Alternativ: fluorochinolone sau Clindamicin (n suspiciunea de pneumonie de aspiraie)

PACIENI CU FORME SEVERE TRATAI N SECII DE TERAPIE INTENSIVDe preferat: macrolide sau fluorochinolone plus cefalosporin gen.III sau -lactam - inhibitor de -lactamaz

Alternativ: Vancomicin sau fluorochinolone +/- Clindamicin

ALTERNATIVELa pacienii cu forme severe, amenintoare de via la care se presupune o infecie cu Legionella se recomand asocierea de la nceput a unei cefalosporine gen.II sau III cu macrolid (Eritromicin sau Claritromicin); sau -lactamin - inhibitor de -lactamaz cu macrolid.La pacienii cunoscui cu fibroz chistic, broniectazii, HIV+, neutropenici la care se poate suspiciona infecie cu Pseudomonas aeruginosa, pn la obinerea diagnosticului etiologic, se introduc de la nceput antibiotice active pe aceasta (Amikacin, Meticilin, Tobramicina, cefalosporina gen.III Ceftazidim, Ceftriaxon, Cefoperazon; -lactam cu inhibitor de -lactamaz).Pneumoniile virale tratament simptomatic (hidratare, antipiretice, antitusive):Ganciclovir - n pneumonia cu CMV la imunodeprimaiAciclovir - n pneumonia din varicelAmantadina sau rimantadina - n pneumonia din gripDe recomandat: vaccinarea antigripal anual a vrstnicilor, copiilor, bolnavilor cu afeciuni cronice pulmonare sau cardiace, personalului medical.

Pneumonie - Adult - Ambulator< 60 ani, fr boli asociateS. pneumoniaeM. pneumoniaeVirusuriC. pneumoniaeH. influenzae> 60 ani sau cu boli asociateS. pneumoniaeH. influenzae

Enterobacteriaceae (K. pneumoniae)S. aureusL. pneumophilaTRATAMENT ANTIBIOTIC

S. pneumoniae

H. influenzae

Atitudine practica - ambulatorAdult < 65 ani, fr boli asociate:amoxicilin 1g x 3/zieritromicin 500mg x 4/zi SAU claritromicin 500mg x 2/zi doxiciclin

Atitudine practica n ambulatorFumator (H. influenzae)amoxicilin/clavulanat 1g x 3/zicef 2 orale (cefuroxim 500mg x 2/zi)macrolide noi (claritromicin, azitromicin)

< 25 ani sau tablou de pneumonie atipic (M. pneumoniae, C. pneumoniae) eritromicin 500mg x 4/zi / claritromicin

Atitudine practica n ambulatorAdult > 65 ani sau boal asociat:Amoxicilin / clavulanat 1g x 3/zicef 2 orale (cefuroxim 500mg x 2/zi)FQ cu activitate antipneumococic crescut (levofloxacina, moxifloxacina, sparfloxacina)NU macrolide !!!

TRATAMENT III: TRATAMENTUL ADJUVANTAntitermice:la nevoie: 0,5-1g aspirin/paracetamol la tC > 38,5C (doar paracetamol la cei cu ulcer)regulat (tC persistent > 38,5C): 1g aspirin/paracetamol la 4-6 oreHidratare corect (2-3 l lichide/zi, pn la 4 l n transpiraii profuze)Antialgice pentru durerea toracic (NU n asociere cu antitermice): diclofenac 50 mg x 2/zi

TRATAMENT ADJUVANTAntitusive - DOAR n tusea chinuitoareExpectorante - valoare foarte mic (mai eficient este hidratarea corect)Tratamentul afeciunii asociate:bronhodilatatoare (BPCO)diuretic, etc (insuficien cardiac)

TRATAMENT IV: INSTRUIREA PACIENTULUITermometrizare:axilora 6:00, 12:00, 18:00 si 24:00 (nainte de antitermic) i ori de cte ori are senzaia de febrilitateUrmrirea simptomelor (agravare, ameliorare):agravare rapid: cheam salvareaagravare progresiv: contact telefonic cu medicul de familie

TRATAMENT V: APRECIEREA EFICIENEI TRATAMENTULUI INIIALAMELIORARE REZOLUTIVSTAIONAR NONREZOLUTIVAGRAVARE PROGRESIVReevaluare CLINIC la 48-72hDiagnostic de pneumonie

CRITERII DE EFICIEN - CLINICEameliorarea semnificativ a semnelor vitale:n primul rnd tC apoi FR, AV, TA, PaO2/SaO2revenirea apetitului i normalizarea strii de constienameliorarea strii generale i a simptomelor (dispnee, durere, mai puin tuse?)NU ameliorarea semnelor fizice toracice i a celor radiologice

REZOLUIA CLINIC A PNEUMONIEI COMUNITARE (CLASELE I-III)Stabilitate clinic:tC < 38,3CAV < 100/minTAs > 90 mmHgFR < 24/minSaO2 90%apetit prezentconstien normalMoment:25% - 24h50% - 48h75% - 72h

Risc ulterior de deces sau reanimare < 1%

Decizia la 48-72hpneumonie rezolutiv - continuarea tratamentuluiextensia radiologic uoar n context de ameliorare clinic este frecvent i nu are semnificaie peiorativpersistena izolat a unor simptome (tusea) n contextul ameliorrii globale, n special a tC, nu are semnificaie peiorativpneumonie agravant - internare de urgenpneumonie nonrezolutiv - consult de specialitate (eventual internare)

DURATA ANTIBIOTERAPIEIStudiile care arat durata optimSimptome (n special febra); persistena izolat a unor simptome (n special tusea) NU impune prelungireaNU:persistena modificrilor radiologicepersistena unor semne fizice toracice

DURATA ANTIBIOTERAPIEIPneumonii tipice (cele considerate a fi determinate de S. pneumoniae si H. influenzae): 7-10 zile (3-4 zile de afebrilitate)Pneumonii atipice (cele considerate a fi determinate de M. pneumoniae, C. pneumonie): 14 zilePneumonii determinate de S. aureus sau BGN aerobi: 21 zileLegioneloza: 21 zile

Atitudine practicRadiografie control - aprecierea rezoluiei4 sptmni: < 50 ani, non-sever (ambulator), afectare limitat (max 1 lob) 8 sptmni: > 50 ani sau sever (spitalizat) sau afectare multilobar Rezoluie incomplet / absent: consult pneumologic

Rezoluia radiologic a PCCOMPLET:50% la 2 sptmni67% la 4 sptmni75% la 6 sptmni80% la 8 sptmniFACTORI DE RISC:vrsta naintatcomorbiditiafectare multilobar vs unilobarseveritatea boliiagentul patogen

FACTORI DE PROGNOSTIC SEVER LA PACIENII CU PNEUMONIIVrsta peste 65 aniBoli coexistente: diabet, insuficien renal, cardiac, boli pulmonare cronice, alcoolism cronic, spitalizare n cursul anului anterior, imunosupresie, neoplazii.Semne clinice:frecvena respiratorie peste 30/minTA sistolic sub 90 mm Hg sau TA distolic sub 60 mm Hg febr > 38,30C tulburri mentale (letargie, stupoare, dezorientare, com) localizri extrapulmonare ale infeciei: meningite, artrite septice etc.Teste de laborator: leucocite < 4000/mm3 sau > 30.000 / mm3PaO2< 60 mm Hg , fr oxigenoterapieinsuficien renal radiografie toracic - opaciti cu localizri multiple, n lobi diferii, cu evoluie rapid sau colecie pleural hematocrit < 30%Ageni patogeni:Streptococcus pneumoniae Legionella

CAUZELE EECULUI TERAPEUTIC1. Boala este mult prea avansat n momentul nceperii tratamentului sau tratamentul este intrziat mult timp.Cele mai frecvente cazuri apar n pneumoniile datorate: - S.pneumoniae, Legionella, bacili Gram negativ.2. Alegerea greit a antibioticului neobinuit.3. Doza inadecvat a antibioticului:Cel mai frecvent n cazul aminoglicozidelor4. Diagnostic greit.Boli infecioase cum ar fi: embolismul pulmonar cu infarct, insuficien cardiac congestiv, granulomatoz Wegener, atelectazii, pneumonite chimice.5. Diagnostic bacteriologic greit.6. Gazde imunocompromise: boli severe asociate.7. Pneumonii complicate cu empiem nedrenat, metastaze infecioase (meningite) sau obstrucii bronice (corp strin, carcinom).8. Suprainfecie pulmonar. Exist o faz iniial cu rspuns bun, apoi starea general se deterioreaz cu apariia unei noi febre.

Cauze de eec - INFECTIOASEpatogeni neobinuii ( imunodeprimai):tuberculozamicozeNocardia, ActinomycesPneumocystis cariniipatogeni rezistenivirusuriM. pneumoniae, C. pneumoniae,pneumococ rezistent la penicilina (PRP)bacterii multirezistente

Cauze de eec - INFECTIOASEpleurezie parapneumonicpleurezie purulent (empiem)pneumonie abcedat (abces)focare metastatice la distan

neoplasm (pulmonar/limfom malign)pneumonie / abces poststenoticcondensare cu bronhogram aericvasculite sistemice, colagenoze, sarcoidozBOOPpneumonii eozinofilice, pneumonite de hipersensibilitatepneumopatii medicamentoasetrombembolism pulmonaredem pulmonar (I.C. sau SDRA)Cauze de eec - NEINFECTIOASE

ABORDAREA PACIENILOR CU EEC TERAPEUTIC

MORTALITATEA PRIN PNEUMONII COMUNITARE N FUNCIE DE AGENTUL MICROBIAN

AGENTUL ETIOLOGICNUMR CAZURIMORTALITATEPROCENT DIN MORTALITATES.pneumoniae4432545 (12,3%)65,1%H.influenzae88365 (7,4%)7,8%S.aureus15750 (31,8%)6%Legionella27240 (14,7%)4,8%Klebsiella5620 (35,7%)2,3%Pseudomonas1811 (61,1%)1,3%Chlamydia4110 (9,8%)1.1%Mycoplasma5077 (1,4%)0,8%Bacterii mixte30171 (23,6%)8,5%Bacterii neidentificate446182,1%TOTAL7113837 (11,8%)

COMPLICAIILE PNEUMONIEI PNEUMOCOCICE Pleurezia parapneumonic (aseptic) Pleurezia purulent (empiemul pleural) Abcesul pulmonar Atelectazia - produsa prin dopurile de mucus Pericardita purulent sau endocardita Meningita pneumococicTurburarile psihice - confuzie sau delir, se ntlnesc n special la bolnavii alcoolici sau tarati. ocul septic cu insuficien multipl de organ

PREVENIAnecesara la persoane cu "risc nalt" de a dezvolta boala severa, cu prognostic grav.

msuri generale de profilaxie

vaccin antipneumococic continnd polizaharide capsulare de la 23 tipuri de pneumococ, care ar fi responsabile de 90% din pneumoniile pneumococice bacteriemice.

Persoanele apreciate cu "risc nalt" sunt cele peste 55 ani cu boli cronice: BPOC sau brosiectazii, insuficiente cardiace cronice sau cardiopatii avansate, ciroze hepatice, insuficiente renale cronice, diabet, neoplazii (inclusiv limfoame maligne), alcoolism.

Eficacitatea vaccinari este de peste 70% la adultii imunocompetenti, iar esecurile sunt datorite imunodepresiei severe sau infectiei pneumococice cu serotipuri care nu sunt incluse n vaccin.

PNEUMONIA NOZOCOMIALSe definete ca fiind pneumonia care apare la cel puin 48 de ore de la internare, i care nu era prezent n momentul internrii.

FACTORI DE RISCCea mai mare risc l au bolnavii din seciile de ATI care sunt asistai ventilator. Ei pot s prezinte nlocuirea florei orofaringiene normale cu o flor patogen. Factori de risc:selecia bacterian n urma tratamentului antibiotic, infecia ncruciat de la ali bolnavi infectai/colonizai, echipamentele contaminate, malnutriia. Factori predictivi pentru pneumonia postoperatorie: vrsta peste 80 de ani, insuficiene funcionale multiple, scderea ponderal instalat rapid i recent, abuzul de alcool. Risc crescut pentru pneumonii nozocomiale postoperatorii:interveniile chirurgicale pentru anevrismul de aort, chirurgia toracic i chirurgia de urgen, anestezia general fa de alte tipuri de anestezie.

ETIOLOGIEPATOGENI CHIMIOSENSIBILIStreptococcus pneumoniae Alte specii de streptococi Haemophilus influenzae Staph. aureus meticilino-sensibil Enterobacteriacee chimiosensibile Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Proteus spp Enterobacter spp Serratia marcescens Anaerobi orali

PATOGENI CHIMIOREZISTENTIPseudomonas aeruginosa Staph. aureus meticilino-rezistent Enterobacteriaceele productoare de -lactamaze Enterobacter spp Klebsiella spp Legionella pneumophilaAnaerobi:Acinetobacter spp (Acinetobacter calcoaceticus-baumanii) Bacteroides fragillis Stenotrophomonas maltophilia Burkholderia cepacia Aspergillus spp

FACTORI DE RISC PENTRU GERMENI PATOGENI CHIMIOREZISTENISAMR: tratamente cu antibiotice n antecedente (n special cu chinolone i macrolide), spitalizri frecvente, nutriie parenteral, ventilaie asistat,chirurgie. Enterobacteriacee rezistente la cefalosporine de generaia a III-a: tratamente antibiotice anterioare, intubaie, catetere venoase centrale. Stenotrophomonas maltophilia i Acinetobacter calcoaceticus-baumanii: tratamentul cu cefepime, SDRA, aspiraia, traheostomia,neurochirurgia, traumatismele cerebrale, traumatismele toracice severe cu contuzii pulmonare. Pseudomonas aeruginosa: corticoterapie, ventilaie mecanic, malnutriie, broniectazii, comorbiditi grave.

MANIFESTRI CLINICE SI PARACLINICEPrezena de noi infiltrate sau progresia celor existente la examenul radiologic, plus Cel puin dou dintre urmtoarele semne: febr (37,8 grade C), lecocitoz ( 10000 leucocite/ml) expectoraie purulent Alte semne: dispneea cu tahipnee, tahicardia, hipoxemia, junghiul pleuritic.

DIFICULTI DE DIAGNOSTIC DIFERENIALAsocierea posibil a unor comorbiditi non-infecioase: insuficiena cardiac, SDRA, boli pulmonare preexistente, atelectazia, pneumonitele de hipersensibilizare, tromboembolismul pulmonar, toxiciti iatrogene (oxigen, droguri).Criteriile clinice uzuale pot fi inoperabile datorit: bolilor pulmonare preexistente, tuburilor endotraheale care irit mucoasa bronic i provoac prezena unui exudat inflamator n secreiile bronice, alte multiple cauze de febr i leucocitoz (diaree secundar antibioticelor, sinuzit, infecii urinare, pancreatit, etc).Prezentare atipic, ex: bolnavii neutropenici nu prezint purulena sputei, bolnavii uremici i cirotici sunt afebrili.Colonizare mai nalt cu potenial patogeni pulmonari la nivelul orofarinxului i mucoasei traheo-bronice.

TERAPIA EMPIRIC A PACIENILOR FR FACTORI DE RISC PENTRU GERMENI CHIMIOREZISTENICeftriaxon 2g/zi iv doz unic sauMoxifloxacin 400 mg/zi iv doz unic, ciprofloxacin 400mg x 3/zi iv, levofloxacin 750 mg/zi iv doz unic sauAmpicilin/sulbactam 3g x 4/zi iv sauErtapenem 1g/zi iv doz unic

TERAPIA EMPIRIC A PACIENILOR CU FACTORI DE RISC PENTRU GERMENI CHIMIOREZISTENIUn -lactam activ pe Ps. aeruginosa: Ceftazidim (Fortum) 2g x 3/zi iv sau Cefepim (Axepim) 2g x 2-3/zi iv sau Piperacilin/tazobactam (Tazocin) 4,5g x 4/zi iv sau Imipenem (Tienam) 500mg x 4/zi sau 1g x 3/zi iv sau Meropenem 1g x 3/zi iv plusUn agent secundar activ mpotriva bacteriilor gram-negative patogene:Gentamicin sau tobramicin 7 mg/kg.zi doz unic, sau amikacin 20 mg/kg.zi doz unic sau Ciprofloxacin 400mg x 3/zi iv sau levofloxacin 750 mg/zi iv doz unic plusUn agent activ mpotriva bacteriilor gram-pozitive patogene:Linezolid 600mg x 2/zi iv sauVancomicin 1g x 2/zi iv

TRATAMENT. CAUZE ALE CHIMIOREZISTENTELORUtilizarea incorect a antibioticelor a condus la creterea frecvenei implicrii germenilor chimiorezisteni selectai fie prin izolarea unor tulpini rezistente ale unor bacterii frecvent ntlnite (stafilococii meticilino-rezisteni, enterobacteriaceele secretoare de -lactamaze), fie prin rezistena intrinsec a germenilor (Ps. aeruginosa, Acinetobacter spp).

Frecventa utilizare a -lactamilor, n special a cefalosporinelor, este factorul de risc major pentru infeciile cu SAMR i enterobacteriacee secretoare de -lactamaze.

Chiar dac sunt iniial sensibile, tulpinile de Ps. aeruginosa au o tendin nalt de a dezvolta rezisten n cursul tratamentului.

Acinetobacter, Stenotrophomonas maltophilia i Burkholderia cepacia sunt intrinsec rezistente la majoritatea regimurilor. Pneumoniile cauzate de aceti patogeni se produc de regul n cursul tratamentului altor infecii.

TERAPIA ETIOLOGICOdat agentul etiologic stabilit, terapia antibiotic empiric poate fi nlocuit cu una etiologic.

Infeciile cu Ps. aeruginosa: beneficiul asocierii unui aminoglicozid la un -lactam este discutabil deoarece adugarea aminoglicozidelor n tratamentul pneumoniilor cu bacili gram-negativi are numeroase limite;rata nalt de decese prin pneumonii nozocomiale cauzate de Ps. aeruginosa n ciuda terapiilor combinate, indic faptul c este necesar luarea n studiu a unor regimuri mai eficiente - incluznd probabil i aerosoli cu antibiotice.

Pneumoniile cauzate de SAMR:tratamentul cu doze standard de Vancomicin este ineficient n 40% din cazuri; Linezolidul pare s fie mult mai eficient dect regimurile standard cu vancomicin, n special la bolnavii cu insuficien renal.

PROFILAXIEDIMINUAREA RISCULUI DE CONTACT CU PATOGENUL:splatul minilor i purtarea de mnui de ctre persoanele care ngrijesc bolnavi infectai cu patogeni ce se pot transmite prin contactutilizarea mtilorcamere de izolare cu presiune negativ pentru infecii care se transmit prin aerosoli institurea prompt a chimioterapiei pentru bolnavii cu infecii pulmonarecorectarea condiiilor care faciliteaz aspiraia

CRETEREA CAPACITII DE APRARE A ORGANISMULUI:Imunizarea pacienilor cu risc prin: vaccinare (vaccinuri: mpotriva S. pneumoniae, H. influenzae tip b, virusurile influenza A i B, virusul rujeolic) i administrarea de imunoglobuline. Chimioprofilaxia pentru bolnavii care au ntlnit sau sunt pui n situaia de a ntlni un patogen, nainte de declansarea bolii, sau n caz de risc de recuren a unei infecii. Ex: Amantadina n timpul epidemiilor de grip, Izoniazida la infectatii cu M. tuberculosis, TMP-SMZ pentru Pneumocystis Carinii la bolnavii cu HIV.

PREVENIREA PNEUMONIEI NOZOCOMIALE:bun practic a controlului infeciilorutilizarea judicioas a antibioticelor cu spectru largmeninerea aciditii gastrice factor major care previne colonizarea tractului gastro-intestinal cu bacili gram negativi nozocomiali. n acest scop se prefer utilizarea sucralfatului fa de agenii blocani ai H2

COMPLICAIIPe termen scurt:

Complicaii locale:revrsatul pleural,abcesul pulmonar, pneumonia recurent.

Complicaii sistemice acute: insuficiena respiratorie, ocul, Insuficiena multipl organic, diatezele hemoragice,infeciile metastatice (abcese cerebrale, endocardite, etc).

Pe termen lung:broniectazii,fibroze pulmonare mutilante,pierderea masei musculare, caexie.

Pneumopatia nosocomial cu stafilococfavorizat de o antibioterapie prealabil cu spectru larg sau o corticoterapie; atenie la cateterele venoase (punct de plecare cutanat);debut subacut, ntrerupt de un tratament antibiotic;febr, sput purulent uneori hemoptoic;radiografie = una sau mai multe opaciti uneori cu nivele lichide i/sau reacie pleural;hemocultur + fibroscopie bronic pentru recoltare protejat la distan sau LBA = sistematice;evoluie grav, uneori cu ruptura unui abces n pleur (piopneumotorace);tratament = bi-antibioterapie i.v. adaptat antibiogramei: Stafilococ meticilin-sensibil = oxacilin + air nozid (sau fluorochinolon); Stafilococ meticilin-rezistent = vancomicin (sau teicoplanin) + fosfomicii (sau aminozid sau acid fusidic).

Pneumopatia nosocomial cu BGNcontext de afeciune subiacent sever i de antibioterapie cu spectru larg;germeni n cauz: Pseudomonas aeruginosa (Piocianic), Klebsiella pneumoniae, Serratia, Acinetobacter, entero bacterii...;debut uneori brutal, cu semne de septicemie, stare de oc;radiografie = opaciti extensive bilaterale uneori abcedate, chiar aspect de plmn alb bilateral;hemocultur + fibroscopie bronic pentru recoltare protejat la distan sau LBA = sistematice;tratament = bi-antibioterapie i.v. adaptat antibiogramei

PROGNOSTICPneumonia comunitarBolnavii tineri fr comorbiditi au o evoluie bun i sunt recuperai complet dup 2 sptmni. Pacienii vrstnici i cei cu comorbiditi au nevoie de cteva sptmni pentru recuperare. Rata mortalitii pentru bolnavii tratai n ambulator este 1%. n spital, rata mortalitii este 10% cu 50% dintre decese atribuite n mod direct pneumoniei, restul comorbiditIlor severe. Mortalitatea este nalt ( 50%), pentru pneumoniile cu Ps. aeruginoasa, urmate de cele cu specii de Klebsiella, E. coli, Staph. aureus i specii de Acinetobacter (30-35%). Pneumonia nozocomial Mortalitate nalt, ce ajunge uneori pn la 50-70%. Nu toate decesele sunt atribuibile pneumoniei, unii pacieni decedand prin agravarea bolii lor de baz, dei acest lucru este greu de difereniat. Variabilitatea ratei de mortalitate este asociat pe de o parte cu tipul de pacient, iar pe de alt parte cu rezistena germenilor. Germenilor rezisteni li se atribuie o mortalitate mai nalt. Pneumonia cauzat de unii patogeni (ex. S. maltophilia) este un simplu marker pentru pacienii al cror sistem imun este att de compromis nct decesul este aproape inevitabil.

***