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NEUROCIRUGÍA

www . elsev ier .es /neuroc i rugia

Investigación clínica

Abordaje pterional transcigomático. Parte 2: Experienciaquirúrgica en la patología de base de cráneo

José M. González-Darder ∗, Vicent Quilis-Quesada y Laura Botella-Maciá

Servicio de Neurocirugía, Hospital Clínico Universitario, Valencia, Espana

información del artículo

Historia del artículo:

Recibido el 30 de julio de 2011

Aceptado el 25 de septiembre de

2011

On-line el 19 de mayo de 2012

Palabras clave:

Abordaje pterional transcigomático

Arco cigomático

Base de cráneo

Nervio facial

Fosa craneal media

r e s u m e n

Objetivos: Exponer la experiencia con el abordaje pterional transcigomático en el trata-

miento de la patología neuroquirúrgica de la base de cráneo situada en la fosa craneal media

y zonas vecinas.

Material y método: Estudio retrospectivo de la patología, resultados quirúrgicos y complica-

ciones obtenidos en 31 casos intervenidos entre 2009 y 2011 usando un abordaje pterional

transcigomático.

Resultados: Se han intervenido lesiones del ala del esfenoides (25,9%), afectando varias regio-

nes por su crecimiento invasivo (19,5%), del lóbulo temporal (16,1%) y del seno cavernoso

(12,9%), involucrando el resto al suelo de la fosa media, cavum de Meckel, región incisural,

cisternas y región infratemporal. La naturaleza de las lesiones intervenidas fue la siguiente:

meningioma benigno (42%), tumor parenquimatoso (19,5%), patología vascular (12,9%),

lesiones inflamatorias (6,4%), meningioma atípico (6,4%), tumor epidermoide (6,4%), neu-

rinoma (3,2%) y carcinoma pobremente diferenciado infratemporal (3,2%). La mayor parte

de las veces el abordaje fue combinado extra-intradural (58,1%), y con menor frecuencia

extradural (16,1%) o intradural (25,8%) puro. Las complicaciones relacionadas con el abordaje

fueron menores: hematomas en la herida que no requirieron tratamiento (67,8%), paresia

facial superior transitoria (9,7%), de disfunción transitoria de articulación temporomandi-

bular (12,9%) y atrofia del músculo temporal (16,2%). No hubo ningún caso de aflojamiento

de material ni problemas estéticos relacionados con la osteotomía y osteosíntesis del arco

cigomático.

Conclusiones: La modificación del abordaje pterional asociando una osteotomía del arco cigo-

mático, que permite rebatir el músculo temporal de toda la fosa temporal y exponer así toda

su superficie para completar la craneotomía temporal hasta la base de la fosa media, nos

facilita el acceso para tratar patología de la misma o utilizarla como corredor para el acceso

a zonas vecinas.© 2011 Sociedad Espanola de Neurocirugía. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los

derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: gonzalez [email protected] (J.M. González-Darder).

1130-1473/$ – see front matter © 2011 Sociedad Espanola de Neurocirugía. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2012.04.005

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Transzygomatic pterional approach. Part 2: Surgical experience in themanagement of skull base pathology

Keywords:

Transzygomatic pterional

approach

Zygomatic arch

Skull base

Facial nerve

Middle cranial fossa

a b s t r a c t

Objectives: To present our experience with the transzygomatic pterional approach in the

treatment of neurosurgical pathology of the base of the skull located in the middle cranial

fossa and surrounding areas.

Method: A retrospective study of pathological findings, surgical outcomes and complications

in a series of 31 cases operated on between 2009 and 2011 using a transzygomatic pterional

approach.

Results: The lesions involved the sphenoid wing (25.9%), several regions due to invasive

growth pattern (19.5%), the temporal lobe (16.1%) and cavernous sinus (12.9%). The others

were located in the floor of the middle fossa, Meckel’s cave, incisural space, cisterns and

infratemporal region. The pathological nature of the lesions was: benign meningioma

(42%), temporal lobe tumour (19.5%), vascular disease (12.9%), inflammatory lesions (6.4%),

atypical meningioma (6.4%), epidermoid cyst (6.4%), neurinoma (3.2%) and poorly differen-

tiated infratemporal carcinoma (3.2%). The approach was usually combined extra-intradural

(58.1%) and, less frequently, just extradural (16.1%) or intradural (25.8%). Approach-related

complications were minor: haematomas in the wound not requiring treatment (67.8%),

superior transient facial paresis (9.7%), transient temporomandibular joint dysfunction

(12.9%) and atrophy of the temporal muscle (16.2%). There were no hardware-related com-

plications or cosmetic issues related to the osteotomy and posterior osteosynthesis of the

zygomatic arch.

Conclusions: The pterional approach combined with osteotomy of the zygomatic arch allows

mobilising the temporalis muscle away from the temporal fossa, consequently exposing

its entire surface to complete the temporal craniotomy up to the middle fossa; it helps

to access and treat pathology in this region or it can be used as a corridor to approach

surrounding areas.© 2011 Sociedad Española de Neurocirugía. Published by Elsevier España, S.L. All rights

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ntroducción

n la primera parte del trabajo se han descrito los detallesnatómicos relacionados con el abordaje pterional transci-omático. El objetivo de esta segunda parte es exponer losetalles quirúrgicos y resultados de este abordaje en el tra-amiento de la patología neuroquirúrgica de base de cráneoocalizada en la fosa media y zonas vecinas, donde la fosa

edia se utiliza como un corredor quirúrgico para el acceso las mismas. Desde un punto de vista quirúrgico incluimosentro de la patología de la fosa media a la que afecta a laisma y al ala menor del esfenoides con la apófisis clinoides

nterior. En las zonas vecinas incluimos la fosa infratemporal,a cara lateral del seno cavernoso, el cavum de Meckel y el áreancisural, abarcando esta última el borde tentorial, el ápex delenasco, las cisternas crural y ambiens y todo su contenido.

aterial y método

e han estudiado retrospectivamente las característicasemográficas y clínicas de los pacientes intervenidos en el

ervicio de Neurocirugía del Hospital Clínico Universitarioe Valencia entre enero de 2009 y mayo de 2011 medianten abordaje pterional transcigomático. Los datos recogidose la historia clínica de cada paciente han sido: edad, sexo,

reserved.

diagnóstico topográfico y anatomopatológico de la lesiónintervenida, morbilidad neurológica postoperatoria y su evo-lución, complicaciones relacionadas con el procedimientoquirúrgico, tipo de intervención, abordaje realizado y gradode resolución de la lesión intervenida. Finalmente, se ha con-tabilizado el material protésico implantado necesario para elcierre de la craneotomía.

Técnica quirúrgica

PosiciónEl paciente es intervenido bajo anestesia general en decúbitosupino y con la cabeza sujeta con un craneóstato tipo May-field. El cuerpo se eleva unos 30◦ y la cabeza se rota unos45◦ en sentido contrario, en discreta extensión de unos 10◦,y se deflexiona para colocar la zona malar en el punto máselevado.

Incisión, osteotomía y partes blandasSe planifica una incisión cutánea de tamano variable enla zona frontal según la localización y la extensión de lapatología, pero que sigue siempre un trayecto preauricularhasta el trago. Tras la incisión de la piel se coagula la galea

con bipolar y se respeta e incluye en el colgajo la arte-ria temporal superficial. No se colocan clips hemostáticos.La piel se rebate por encima de la aponeurosis superficialdel músculo temporal hasta llegar a unos 3 cm por encima

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Figura 1 – Craneotomía pterional transcigomática derecha. A) Exposición interfascial del arco cigomático desperiostizado.B) Se muestra el arco cigomático previamente a su retirada del campo, tras las osteotomías y con las miniplacas. C) Imagen

lo de silv

de la craneotomía, que se extiende basalmente hasta el sueduramadre, exponiendo los 3 giros temporales y con el valle

del arco cigomático, donde se prosigue con una diseccióninterfascial por debajo de la capa superficial de la fascia tem-poral superficial, con lo que el nervio facial se rebate conel colgajo1-3, llegando así al arco cigomático, que se despe-riostiza junto a la las apófisis orbitarias del malar y frontal.Se colocan ahora anzuelos para retraer el colgajo, situandogasas debajo del mismo para proteger el globo ocular decualquier presión excesiva. Se desinsertan del arco cigomá-tico la fascia temporal y las inserciones del masetero y semarcan las osteotomías. La posterior se hace biselada pordelante de la articulación temporomandibular y la anteriorhabitualmente en ángulo y siempre por detrás del orifi-cio vasculonervioso malar. Se precolocan las miniplacas, lostornillos en el lado central, se marcan los orificios de lostornillos en las porciones laterales y se hace la osteotomía(fig. 1 A-B). De forma rutinaria se retira el fragmento óseo.Después se libera el músculo temporal de toda la fosa tem-poral y se rebate junto al colgajo aprovechando el espaciocreado por la osteotomía y se mantiene en posición conlos anzuelos. La movilización del músculo se hace tomandodos precauciones destinadas a minimizar la atrofia postope-ratoria del mismo: dejar un reborde músculo-aponeuróticosuperior a nivel de la línea temporal para la reinserción ymantener lo más íntegra posible la aponeurosis temporalprofunda4-6.

CraneotomíaPracticamos al menos 2 trépanos con fresa de motor de altavelocidad (Midas Rex, Medtronic), uno en la fosa anterior porencima del pterión y otro en la fosa media por debajo delmismo, que se unen con sierra dejando por dentro el reborde

musculocutáneo de inserción del músculo temporal. Se rebajacon fresa el pterión y se separa el colgajo óseo, coagulando laarteria meníngea media (fig. 1 C).

la fosa media. D) Imagen del campo tras la apertura de laiano abierto.

Fase extraduralLa fase extradural supone una serie de pasos sucesivos que serealizan según las necesidades impuestas por la patología atratar:

• Fresado del pterión, ala del esfenoides hasta la fisura orbita-ria interna, rebaje de las excrecencias óseas del techo de laórbita y fresado del temporal hasta el suelo de la fosa media.

• Coagulación y sección de la arteria meningo-orbitaria yfresado de la apófisis clinoides anterior (clinoidectomíaextradural).

• Fresado de la cada lateral de la órbita, por detrás de la apó-fisis orbitaria del frontal y hasta el canal óptico y fisuraorbitaria inferior, manteniendo íntegra la periórbita.

• Identificación en la fosa media de la arteria meníngea mediaentrando en el agujero espinoso, que se coagula y secciona,para encontrar por delante el borde posterior de la ter-cera rama del trigémino (V3) y por detrás y medialmentea esta el nervio petroso superficial mayor y así la carótidaintrapetrosa, en el llamado triángulo posterolateral o deGlassock6-11.

• Peeling de la fosa media, que consiste en identificar porencima de V3 el plano entre las dos capas de la durama-dre que cubre el seno cavernoso. La capa superficial es máscompacta y se retrae con separadores o puntos elevandoel lóbulo temporal, mientras que la profunda, más laxa,cubre el seno cavernoso y así, de forma sucesiva, a V3, trián-gulo anterolateral, V2, triángulo anteromedial, V1, triánguloinfratroclear o de Parkinson, IV par y triángulo supratro-clear, llegándose hasta el ala del esfenoides que marca lafisura orbitaria superior7-12.

Fase intraduralLa fase intradural supone la apertura de la duramadresiguiendo el valle silviano hasta la clinoides anterior y

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osteriormente la apertura del valle silviano y de las cister-as basales. El abordaje pterional transcigomático permite laxposición de los giros temporal superior, medio y parte delnferior del lóbulo temporal (fig. 1 D).

ierreompletada la cirugía, se procede al cierre de la duramadre,eneralmente con la ayuda de plastias heterólogas, y se reponel hueso, que habitualmente fijamos con cierres cranealese titanio (Craneofix, B.Braun; Bioplate, Johnson&Johnson).l músculo temporal se sutura al reborde musculoaponeuró-ico dejado previamente para este fin. Este es el momento deecolocar el arco cigomático en su lugar atornillando las mini-lacas (Walter Lorenz, Biomet). Finalmente se procede al cierreor planos de las partes blandas. Nunca se colocan drenajesn la herida y se aplica un apósito no compresivo.

esultados

n el periodo estudiado se han intervenido un total de1 pacientes, de los que 14 (45,2%) eran hombres y 17 (54,8%)ujeres. La edad media de los pacientes era de 53,6 anos

rango entre 12 y 77). Todas las lesiones intervenidas fueronrocesos expansivos tumorales o inflamatorios o lesiones vas-ulares. La distribución de las lesiones por topografía fue laiguiente: 5 (16,1%) lesiones en el lóbulo temporal; 8 (25,9%)nvolucrando la duramadre de la fosa media o ala del esfenoi-es y 1 (3,2%) el suelo de la fosa media; 2 (6,4%) creciendo enl cavum de Meckel, 4 (12,9%) en el seno cavernoso y 2 (6,4%)n la región incisural; 2 (6,4%) en cisternas; 1 (3,2%) infratem-oral y, finalmente, 6 (19,5%) afectando varias regiones por surecimiento invasivo. Un total de 5 (16,1%) pacientes habíanido intervenidos previamente y 1 (3,2%) sometido a radiociru-ía previamente por la misma patología. La distribución de laaturaleza de las lesiones intervenidas fue la siguiente: tumorarenquimatoso (6 gliomas y metástasis: 19,5%), meningiomaenigno (13: 42%), meningioma atípico (2: 6,4%), tumor epider-oide (2: 6,4%), neurinoma (1: 3,2%), carcinoma pobremente

iferenciado infratemporal (1: 3,2%), inflamatoria (linfomato-is granulomatosa y tuberculosis: 6,4%) y patología vascular4 casos de aneurisma cerebral, exploración ACI petrosa, mal-ormación arteriovenosa dural y by-pass alto flujo ACI petrosa

cerebral media: 12,9%). La mayor parte de las veces elbordaje fue combinado extra-intradural (18 casos: 58,1%) yon menor frecuencia extradural (5 casos: 16,1%) o intradural8 casos: 25,8%) puro. En un paciente se realizó una exentera-ión orbitaria e implante de tornillos para epítesis, y en otro,n abordaje combinado maxilofacial con osteotomía mandi-ular.

No hubo mortalidad postoperatoria. Las complicacioneseurológicas fueron en su mayor parte transitorias, inclu-endo paresias o disfunciones de pares craneales, déficitsisuales y déficits motores. También las complicaciones rela-ionadas con el abordaje fueron menores, especialmenteematomas no complicados que no requirieron ningún

ratamiento específico (21 casos: 67,8%). Los problemas espe-íficamente relacionados con la técnica fueron tambiénnecdóticos, con 3 pacientes (9,7%) con paresia facial supe-ior transitoria, 4 casos (12,9%) de disfunción transitoria

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de articulación temporomandibular y 5 casos (16,2%) conatrofia del músculo temporal. Además hubo un caso de fís-tula LCR que requirió drenaje lumbar y un caso de infecciónde herida que requirió revisión y retirada de plastia craneal. Laúnica complicación severa fue un hematoma epidural agudoque tuvo que ser reintervenido en el postoperatorio inmediato.No hubo ningún caso de aflojamiento de material ni de proble-mas estéticos relacionados con la osteotomía y consecuenteosteosíntesis del arco cigomático.

La reparación posresección y poscraneotomía precisó deforma regular del uso de material protésico. En 11 (35,5%)pacientes se precisó plastia de duramadre y en 3 (9,7%) pacien-tes una plastia de cráneo con malla de titanio. Los colgajoscraneales se recolocaron con 3-4 fijaciones craneales, según eltamano. Todos los arcos cigomáticos se repararon sin inciden-cias con miniplacas y tornillos (2 miniplacas + 4-8 tornillos).

Casos ilustrativos

Caso 1

Neurinoma del trigémino (fig. 2). Paciente de 32 anos de edadcon neurofibromatosis tipo 2 y clínica de disestesias en hemi-cara derecha (V1-V2-V3), con discreta hipostesia global en alexploración clínica. Neurinoma del acústico bilateral, tratadoel izquierdo con radiocirugía. En la RM se aprecia tumora-ción en fosa media extendida a fosa posterior (tipo MP deYoshida10). El tumor fue extirpado completamente medianteabordaje pterional transcigomático extradural puro, sin cam-bio en la sintomatología clínica o exploración neurológica delpaciente.

Caso 2

Tumor infratemporal (fig. 3). Paciente de 76 anos de edad conclínica de varios meses de evolución de dolor profundo facialy mandibular derecho, continuo, de intensidad creciente, queprecisaba mórficos administrados por vía transcutánea. En laRM se apreciaba una masa en la fosa infratemporal, sin altera-ciones en la TC ósea ni analíticas. Se realizaron 2 intentos depunción-aspiración con aguja fina sin obtener material diag-nóstico. En la exploración había una hipostesia en territorioV3 y un bloqueo por dolor en la movilidad lateral de la mandí-bula. La paciente fue intervenida mediante abordaje pterionaltranscigomático extradural puro, con fresado de la base de lafosa media hasta el agujero oval. El tronco de V3 se encon-tró engrosado y duro, en continuidad con una tumoraciónque infiltraba la musculatura pterigoidea infratemporal. Lasramas principales de V3, nervios dentario inferior y lingual,se encontraban asimismo infiltradas en parte de su trayecto.La tumoración fue extirpada, incluyendo los nervios infiltra-dos. El agujero oval quedó completamente expuesto y vacío. Eldiagnóstico anatomopatológico fue de carcinoma pobrementediferenciado y la paciente fue sometida a tratamiento oncoló-gico, estando libre de enfermedad 14 meses tras la cirugía.

Caso 3

Linfomatosis granulomatosa (fig. 4). Paciente de 54 anos deedad con pérdida de visión en ojo izquierdo acompanada

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Figura 2 – Caso 1. Neurinoma del trigémino. A,B) La RM axial T1 y coronal T2 muestra un neurinoma del trigémino conextensión infratentorial, asociado a sendos neurinomas de ángulo pontocerebeloso. C,D) La RM axial y coronal muestra laresección completa del neurinoma del trigémino. E) Imagen operatoria del abordaje pterional transcigomático extradural a

la lesión.

de exoftalmos, dolor retro-ocular y parestesias faciales. Losestudios de TC y RM mostraban una lesión con captación de

contraste en la cara lateral del seno cavernoso y ápex orbi-tario. El hueso no estaba afectado y la angiografía cerebralfue normal. El paciente fue tratado empíricamente con pulsos

Figura 3 – Caso 2. Tumor infratemporal. A) La RM axial muestra ude contraste y centro necrótico. B) RM axial postoperatoria. C) Imextradural a la lesión, tras el fresado de todo el suelo de la fosa mdeltrigémino (*), infiltrada por el tumor y seccionada hasta tejidototalmente expuesto y vacío.

de corticoides con mejorías transitorias de la clínica seguidasde recaídas. El paciente fue intervenido mediante craneoto-

mía pterional transcigomática con abordaje extradural lateralal seno cavernoso. Se apreció un engrosamiento lardáceo dela duramadre propia de la cara lateral del seno cavernoso

na lesión infratemporal izquierda con captación periféricaagen operatoria del abordaje pterional transcigomáticoedia y del agujero oval para exponer la tercera rama

sano. D) Tras la exéresis del tumor, el agujero oval queda

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Figura 4 – Caso 3. Linfomatosis granulomatosa. A) La RM axial muestra un engrosamiento de la duramadre del suelo de lafosa media y de la cara lateral del seno cavernoso. B) RM axial postoperatoria. C) Imagen operatoria del abordaje pterionaltranscigomático intra-extradural a la lesión, tras el peeling de la duramadre de la fosa media y del seno cavernoso,e ra (Vt arte

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xponiendo el ganglio de Gasser (*) y la segunda (V2) y terceemporal y frontal mostrando, de atrás adelante, el III par, la

ápex orbitario, que envolvía los elementos musculares yerviosos de la fisura orbitaria superior, canal óptico y ápexrbitario. El diagnóstico anatomopatológico es de linfomatosisranulomatosa y el paciente se encuentra con la enfermedadontrolada y en tratamiento con bajas dosis de corticoides,ras 3 anos de seguimiento.

iscusión

l abordaje pterional transcigomático debe considerarse unaariante del abordaje pterional. Este abordaje fue sistemati-ado por Yasargil6, quién lo denominó «craneotomía pterionalnterfascial», para el acceso transilviano a la patología vas-ular de la circulación anterior y arteria basilar superior,sí como para tumores orbitarios, retro-orbitarios, sellares,arasellares, quiasmáticos, subfrontales, retroclivales y pre-

ontinos. Con el desarrollo de la cirugía de la base del cráneo se

ntrodujeron variaciones al abordaje pterional que facilitan oermiten el acceso a determinadas zonas concretas, siendo suáxima expresión el llamado abordaje orbitocigomático12,13.

3) ramas del trigémino. Las espátulas levantan el lóbuloria carótida interna, el II par y el I par.

Así, Schwartz et al.13 demuestran que la asociación al abor-daje pterional de una orbitotomía anade un 26% de exposición,y si se adiciona a esta una osteotomía cigomática se incre-menta la exposición un 13% adicional. Sin embargo este esun abordaje innecesariamente extenso para la mayor partede los casos y, en este sentido, el abordaje pterional trans-cigomático puede considerarse un acceso intermedio entreambos, concretamente una variante del abordaje pterionalinterfascial.

El objetivo específico del abordaje pterional transcigomá-tico es lograr un acceso a nivel y paralelo al suelo de lafosa media, para tratar patología de la misma o utilizarlacomo corredor para el acceso a zonas vecinas más profun-das. La modificación del abordaje pterional es únicamenteasociar una osteotomía del arco cigomático que permiterebatir el músculo temporal de toda la fosa temporal y expo-ner así toda su superficie para completar la craneotomía

temporal hasta la base de la fosa media. Este abordaje esuna variante del pterional interfascial, ya que su centro esel pterión y es necesario realizar todas las maniobras delmismo.

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nal sanitario médico y no médico del Servicio de Neurocirugía

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Un estudio radiológico muy reciente de Dayoub et al.14

ha puesto de manifiesto la gran variabilidad individual de lafosa media en relación al arco cigomático. En este estudio sedemuestra que el agujero oval es constantemente el puntomás bajo del suelo de la fosa media, y que tanto la raíz delarco cigomático como el punto medio del mismo están porencima de la misma. Sin embargo, existe una gran variabili-dad individual, de forma que la raíz del arco puede quedarentre 17 mm por encima y 5 mm por debajo y el punto cen-tral del arco entre 15 mm por encima y 9 mm por debajo delsuelo de la fosa media. La limitación al abordaje del suelo de lafosa media impuesto por el arco cigomático se incrementa porlas partes blandas, concretamente por el grosor del músculotemporal, que tiene una media de 22 mm, con una variaciónindividual entre 15 y 28 mm, lo que hace que la distancia entreel músculo rechazado sobre el arco cigomático y el suelo de lafosa media se incremente a una media de 24 mm, con unavariación entre 17 y 37 mm.

Estos datos confirman que, efectivamente, la osteotomíacigomática facilita el abordaje a nivel y paralelo del suelo dela fosa media. En nuestra experiencia quirúrgica, la osteo-tomía cigomática y la separación del músculo permiten unaexposición adicional de 1,5-2,5 cm de fosa temporal. Este espa-cio adicional permite exponer los giros medio e inferior dellóbulo temporal que no se exponen rutinariamente con elabordaje pterional3,5,6,8,13.

Dado que el único objetivo de la osteotomía es rebatirmás efectivamente el músculo temporal, otros autores rea-lizan un rebajado del arco con el fresado de su porción centralo del propio hueso zigomático4,15, aunque esto proporcionapoco espacio adicional dado el escaso grosor del arco cigomá-tico. Por otro lado, tanto la osteotomía como la osteosíntesisson maniobras sencillas y prácticamente exentas de compli-caciones. La reparación con miniplacas no fracasa, ya queno hay movilidad posible entre los puntos de anclaje. Ladesinserción muscular del masetero en el arco no suponeproblema funcional, ya que la mayor parte del mismo seancla en el hueso cigomático. Aunque no hemos tenido pro-blemas de desvitalización y reabsorción del hueso, algunosautores tratar de evitar esta eventualidad rebatiendo en blo-que el arco con el músculo temporal tras la osteotomía. Sinembargo, se ha de ser cuidadoso en la osteotomía anterior,para hacerla por detrás del orificio neurovascular del malar, ycon la osteotomía posterior, con el fin de no violar la articu-lación temporomandibular8,16,17. El resto de complicacionesencontradas en nuestra experiencia son las mismas que lasdel abordaje pterional clásico u otros semejantes2,4-6,12,16,18.

En la literatura se han referido a su vez pequenas varian-tes del abordaje descrito. Una familia de abordajes se hadisenado específicamente para el abordaje extradural a la fosainfratemporal10,11,17,18, siendo interesante en este sentido eltrabajo de Yoshida et al.10,11, donde describen 4 abordajesde tamano creciente según la patología a tratar: subtempo-ral, subtemporal cigomático, orbitocigomático y, finalmente,combinado transcraneal-transcervical con diferentes tipos deosteotomías mandibulares. Para patología neuroquirúrgicaAl-Mefty y Anand16 describieron inicialmente un abordaje

cigomático a las lesiones de base de cráneo que consistía bási-camente en eliminar del campo el músculo temporal, con unaosteotomía del arco cigomático y otra de la apófisis coronoides

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de la mandíbula, elevando cranealmente el músculo temporalen bloque sobre su inserción parietal. Posteriormente, Yoshiday Kawase10,11 detallan un abordaje cigomático transpetrosopara los neurinomas del cavum trigeminal con una craneo-tomía y osteotomía del arco cigomático similar a la descrita.Más tarde, otros autores han descrito su utilidad en dife-rentes patologías19-21, y también se han publicado estudiosanatómicos de la zona que facilitan la comprensión de estosabordajes7,17,22.

El abordaje pterional transcigomático permite el abordajeextradural de la patología infratemporal, acceso a la caró-tida intrapetrosa, del cavum de Meckel y el abordaje lateraldel seno cavernoso, facilitando el abordaje intradural a lapatología de la incisura e infratentorial tras la petrosecto-mía anterior de Kawase o resección del pliegue petroclinoideoposterior o del tentorio7,23. El abordaje pterional transcigo-mático facilita el tratamiento de los meningiomas del alamenor del esfenoides y clinoides anterior de cualquier tamanoal permitir su devascularización extradural previa al tiempointradural de exéresis. En la patología de fosa media o delóbulo temporal, el abordaje pterional transcigomático puedeser útil en caso de lesiones muy basales o profundas, así comoen casos rutinarios en los que un abordaje pterional seríasuficiente pero donde se identifique un arco cigomático excep-cionalmente alto o un músculo temporal excepcionalmentegrueso. El abordaje descrito es muy útil en meningiomasen placa o de crecimiento infiltrante multicompartimen-tal, recidivas en resecciones incompletas o tras radiocirugíao radioterapia, ya que permite un acceso desde tejidosano y permite amplias resecciones de hueso, duramadrey estructuras eventualmente infiltradas en fosa infratem-poral, pterigoidea, senos paranasales y órbita. En estoscasos, se puede obtener espacio adicional con osteotomíasmandibulares.

En conclusión, el abordaje pterional transcigomático esuna extensión del abordaje pterional clásico que facilita eltratamiento de la patología de la fosa media y el acceso ala de la base del cráneo de la zona utilizando la fosa mediacomo corredor, al ofrecer un acceso paralelo y a ras del suelode la fosa media. Las modificaciones técnicas respecto alabordaje pterional clásico son mínimas y las complicacionesmenores.

Conflicto de intereses

Los autores no tienen intereses ni relación comercial con nin-guno de los productos utilizados en el estudio ni resenados enel trabajo.

Agradecimientos

Los autores quieren agradecer la colaboración de todo el perso-

y de todos los Servicios Clínicos del Hospital Clínico Uni-versitario de Valencia involucrados en el tratamiento de lospacientes incluidos en el estudio.

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23. Ammirati M, Spallone A, Ma J, Cheatham M, Becker D.

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i b l i o g r a f í a

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