Actualiti n diagnosticul de laborator al toxoplasmozei la gravide Dr.Tornea ArturMedic-rezident anul VClinica IV-a

Toxoplasma gondii este un parazit protozoar intracelular care poate infecta orice specie de mamifere sau psri. Ciclul de via al parazitului prezint trei stadii de dezvoltare :

tahizoiii, responsabili de infecia acut, n care are loc invazia i replicarea intracelular, n principal n muchi, inim, ficat, splin, ganglioni, ochi, SNC, placent;

bradizoiii, responsabili de infecia latent sub form de chisturi tisulare;

sporozoiii, respectiv oochitii rezisteni din mediu formai n urma stadiului sexual al ciclului de via.

Cile principale prin care omul poate dobndi infecia:

expunerea la oochitii sporulai din materiile fecale uscate de pisic prin contactul cu cutiile pentru animale, solul n timpul activitii de grdinrit, consumul de fructe i legume nesplate sau ap nefiltrat;

consumul de carne infectat (porc, oaie etc.) crud sau insuficient preparat sau alimente care au venit n contact cu carnea infectat;

calea de transmitere transplacentar (foarte important prin consecinele sale).

Clinic: La o gazd imunocompetent, infecia este n general:asimptomatic sau se manifest ca o boal autolimitat pseudogripal, cu limfadenopatie laterocervical sindrom mononucleoziclike dar ea persistea practic toat viaa sub form de chisturi tisulare latente.

Clinic : Infecia prezint importan clinic n dou circumstane: 1. n cazul unei gazde imunocompromise infecia acut este sever, manifestndu-se ca o boal sistemic sau se poate produce o reactivare a unei infecii latente, n special la nivelul SNC.

2. Toxoplasmoza congenital, care poate surveni n cazul n care infecia, n general asimptomatic, este dobndit de femeie n timpul sarcinii sau ca urmare a reactivrii unei infecii latente la o gravid cu deficiene ale imunitii. Infecia dobndit cu 23 luni naintea concepiei prezint foarte rar risc de afectare fetal. Dac infecia matern are loc n primul trimestru de sarcin, riscul de transmitere la ft este mic (10-25%), dar cu boal congenital sever sau chiar moarte fetal. Cu ct infecia se produce mai trziu n timpul sarcinii, riscul de transmitere este mai mare (risc de 60-90% de transmitere transplacentar n trimestrul III de sarcin), dar cu consecine clinice mai puin severe.

Exist patru forme de prezentare clinic a toxoplasmozei congenitale:

boal neonatal simptomatic, caracterizat prin triada clasic hidrocefalie, calcificri cerebrale, corioretinit; boal uoar pn la sever manifest n prima lun de via cu hepatosplenomegalie, icter, rash, febr, limfadenopatie, microcefalie, convulsii, trombocitopenie etc.; sechele ale unei infecii nediagnosticate aprute n copilrie sau adolescen: deficite senzoriale, ntrziere n dezvoltare, retard mintal, leziuni SNC; pn la 80% dintre copiii afectai dezvolt dizabiliti de nvare i anomalii oculare; infecie subclinic.

Cea mai rspndit zoonoz din lume: cel puin 500 milioane de oameni au anticorpi fa de T.gondiiMai frecvent n climate calde i altitudini joasePrevalena infeciei congenitale depinde de regiunea geograficFrana, Belgia, Norvegia 2-3 cazuri la 1000 nateri vii5Statele Unite 1 la 10000 nateri vii5 Anglia si Scoia 3,4 la 100000 nateri vii n 2002-042Incidena i calea de transmitere predominant difer n funcie de climat, practicile culturale i standardele de igien; exist o prevalen crescut n regiunile unde se practic consumul de carne crud5 ! Nu exist o corelaie statistic ntre infecia uman cu toxoplasma i deinerea de pisici ca animale de cas5Toxoplasmoza - epidemiologie

Anticorpii IgGReprezint primul pas diagnosticDe obicei apar dup 1-2 sptmni de la infecie, ating vrful la 1-2 luni, apoi scad n rate variabile i n general persist toat viaa1Titrul nu se coreleaz cu severitatea boliiTestul coloraiei Sabin Feldman este un test de neutralizare sensibil i specific n care organisme vii sunt lizate n prezena complementului i anticorpilor anti-T.gondii IgG ai pacientului; este considerat gold standard pentru serodiagnostic3;7 ! Un rezultat negativ exclude expunerea anterioar la T.gondiiExcepii: pacieni hipogamaglobulinemici; n rare cazuri pot s nu fie nc detectai la 2-3 sptmni de la infecie; rare cazuri de corioretinit sau encefalit toxoplasmic la pacieni imunodeprimai. Titrul anticorpilor IgG i creterea acestuia n dinamic a constituit un factor important pentru demonstrarea infeciei acute n trecut. Toxoplasmoza diagnostic de laborator

Anticorpii IgMSunt detectai iniial la pacieni cu infecii contactate recent i n majoritatea cazurilor devin negativi n cteva luni.! Un rezultat negativ exclude practic infecia recent (n ultimele 6 luni) la un pacient imunocompetentUneori pot fi observai n stadiul cronic al infeciei chiar pentru mai muli ani de la infecia acut fr nici o relevan clinic.Valoare limitat n predicia momentului infeciei datorit variabilitii duratei rspunsurilor individuale, precum i a numeroaselor reacii fals pozitive (la 60% din gravidele la care se obine un rezultat IgM pozitiv nu se confirm infecia recent)

Pacienii cu anticorpi IgM pozitivi i anticorpi IgG negativi trebuie retestai la fiecare 2 sptmni pn la apariia seroconversiei sau excluderea unui rspuns IgM natural sau nespecific. Serurile cu IgG pozitiv i IgM negativ sau echivoc trebuie testate pentru aviditatea anticorpilor IgG sau trimise pentru confirmare la un laborator de referin.

Aviditatea anticorpilor IgG se bazeaz pe msurarea afinitii pentru antigen a anticorpilor IgG specifici, sczut iniial dup contactul antigenic primar i care crete n sptmnile i lunile urmtoare. Sunt utilizai reactivi care denatureaz proteine (de exemplu ureea) pentru disocierea complexelor Ag-Ac, iar aviditatea este determinat din raportul dintre curbele titurilor de anticorpi din proba tratat, respectiv netratat cu uree.

Avantajul testelor de aviditate: Permite diferenierea ntre o infecie dobndit recent i o infecie veche pe o singur prob de ser..Are cea mai mare valoare atunci cnd se obine o aviditate crescut, iar serul este obinut n fereastra de timp care exclude o infecie acut pentru o anumit metod, de obicei ntre 3-4 luni7! O aviditate crescut n primele 12-16 sptmni de sarcin exclude practic o infecie dobndit n timpul sarcinii3;6n schimb anticorpii de aviditate sczut pot persista mai multe luni dup infecia acut, astfel nct o aviditate sczut sau echivoc nu trebuie interpretat ca diagnostic pentru o infecie recent i nu trebuie s constituie ultimul test naintea lurii unei decizii; n aceste cazuri sunt necesare teste de confirmare sau urmrirea n dinamic a titrurilor de Ac.

alte teste de laborator:Anticorpii IgAAu aceai dinamic ca i Ac IgM, astfel sunt de mic ajutor pentru diagnosticul unei infecii acute la adultn schimb au sensibilitate mai mare dect Ac IgM pentru diagnosticul toxoplasmozei congenitale la ft i nou-nscut.Anticorpii IgESunt detectabili n infecia acut, congenital i n corioretinita toxoplasmic congenital, durata pozitivitii fiind mai mic dect pentru Ac IgM i IgA.

alte teste de laborator:Testul aglutinrii difereniale (AC/HS) (efectuat n U.S. la TSL-PAMFRI)6;7Utilizeaz 2 preparate antigenice care exprim determinani antigenici ntlnii precoce dup infecia acut (antigenul AC) sau n stadiile tardive ale infeciei (HS); raportul dintre titrurile Ac utiliznd Ag AC versus HS este interpretat ca pattern de reactivitate acut, echivoc, non-acut sau nonreactivUn pattern acut poate persista pentru unul sau mai muli aniUtil n diferenierea unei infecii acute de o infecie cronic, dar n combinaie cu un panel de alte teste

alte teste de laborator:Profilul serologic pentru toxoplasmaInclude testul coloraiei SF, IgM ELISA dublu sandwich, IgA ELISA, IgE ELISA i testul AC/HSDiferenierea ntre o infecie recent dobndit i o infecie cronic.Imunoblot si neoanticorpiDiagnosticul infeciei congenitale la nou-nscut utiliznd probe de ser de la mam i copil: demonstrarea sintezei active de Ac cu specificiti antigenice diferite de cele ale mamei; se efectueaz la natere, n a 2-a i/sau a 6-a sptmn de via.PCR i RT-PCRDetecteaz ADN-ul T.gondii n esuturi (cerebral) i fluide (lichid amniotic, snge, LCR, umoare vitroas i apoas, lavaj bronho-alveolar, urin)

alte teste de laborator:Diagnosticul toxoplasmozei congenitale, oculare, cerebrale i toxoplasmozei diseminate.PCR din lichidul amniotic - sensibilitate de 64% i o valoare predictiv negativ de 87,8%, specificitate i valoare predictiv de 100% i n acelai timp cea mai sigur metod pentru diagnosticul infeciei fetale cu T.gondii5Diagnosticul histologicDemonstrarea prezenei tahizoiilor pe seciuni tisulare sau frotiuri din diferite fluide ale organismului +/- tehnica imunoperoxidazei (seruri anti-T.gondii)7Izolarea T.gondii din snge/fluide prin inoculare la oareci.

screening-ul i diagnosticul toxoplasmozei n sarcin n rile cu prevalen crescut a infeciei (Frana, Belgia, Austria) exist programe de screening pentru toxoplasm la toate femeile gravide n Frana, femeile seronegative sunt testate lunar n timpul sarcinii n schimb, Royal College of Obstetricians and Gynaecologist din Marea Britanie i American College of Obstetricians and Gynecologist nu recomand screening-ul universal

Practica curent n U.S. sugereaz screening-ul matern dac se deceleaz anomalii fetale ecografice (hidrocefalie, anomalii anatomice ale SNC, restricie a creterii fetale, hidrops nonimun), precum i la gravidele cu infecie HIV i la femeile cu limfadenopatii cu serologie negativ pentru mononucleoz.Testele screening pot avea rezultate fals pozitive/echivoce ce pot expune ftul la riscuri procedurale inutile, efecte secundare ale tratamentului i, n ultim instan, ntreruperea unei sarcini neinfectate.

n Romnia nu exist n prezent recomandri i o practic unitar privind screening-ul toxoplasmozei n sarcin, dei exist anumite instituii specializate i clinici n care se efectueaz n majoritatea cazurilor testarea prenatal sau n primul trimestru de sarcin a statusului imun pentru toxoplasmoz n cadrul profilului TORCH.

Ghidul de diagnostic al toxoplasmozei in sarcina extras din documentul elaborat n 2006 de Health Protection Agency din Marea Britanie Investigation of toxoplasma in pregnancy. National Standard Method

n primul rnd, strategia de diagnostic se adreseaz infeciei materne, respectiv confirmrii sau excluderii riscului pentru sarcin, determinnd dac infecia a fost dobndit naintea concepiei. Prima ntrebare la care trebuie s se rspund este dac :

Este mama infectat? se testeaz anticorpii IgG. Dac acetia sunt negativi, trebuie luate msurile de precauie pentru evitarea infeciei n timpul sarcinii. Dac anticorpii IgG sunt pozitivi, urmtoarea ntrebare este dac Este infecia recent? se testeaz anticorpii IgM. Dac acetia sunt negativi, se consider c nu exist risc pentru sarcin, dar n cazul n care proba a fost obinut la mai mult de 6 luni de la concepie, necesit confirmare pe o prob anterioar, dac aceasta este disponibil.

Dac anticorpii IgM sunt pozitivi, pentru estimarea momentului infeciei , se testeaz aviditatea anticorpilor IgG i se urmresc n dinamic titrurile de anticorpi IgG i IgM. n cazul n care se stabilete c infecia a fost dobndit naintea concepiei, se consider sarcin fr risc i nu sunt necesare investigaii i msuri suplimentare. Dac se stabilete c infecia a fost dobndit dup concepie, se consider sarcin cu risc i se trece la consilierea prinilor i investigaii fetale.

Dac infecia fetal nu se confirm, trebuie confirmat sau exclus infecia neonatal prin: examen clinic i oftalmologic complet, ecografie cerebral; teste serologice din sngele de cordon n paralel cu probe materne: anticorpi IgG n titru semnificativ crescut comparativ cu cel matern (eventual imunoblot), prezena de anticorpi IgM i/sau IgA este diagnostic pentru infecia congenital (dar acetia sunt prezeni la numai 50-60% dintre copiii infectai congenital n prima lun de via, fiind detectai mai rar la copiii nscui din mame tratate). Monitorizarea serologic trebuie efectuat pe durata primului an de via, iar dispariia anticorpilor IgG n acest interval exclude practic infecia congenital, cu meniunea c tratamentul specific poate duce la reducerea sau chiar dispariia anticorpilor, dar cu rebound serologic la ntreruperea sa.detecia direct a parazitului prin culturi i PCR din lichidul amniotic i sngele de cordon.

Tabelul 1 ghidul german pentru Precizarea momentului infeciei primare n primul trimestru de sarcin i recomandri de tratament

IgGIgMAviditate IgGUrmrireInterpretareTratamentNegativNegativ-La fiecare 6-8sAbsena infecieiNuPozitiv-La fiecare 10-14zSeroconversie IgG: infecie acutImediatAbsena seroconversiei (IgM nespecific)NerecomandatPozitivNegativ-Nu se recomandInfecie cronicNuPozitivCrescutNuInfecie cronicNerecomandatEchivoc/sczutLa fiecare 10-14 zileCretere semnificativ a Ac: infecie acutImediatNiveluri persistente sau n scdere ale AcTratament cnd aviditatea este sczutPozitiv (titru sczut)Pozitiv (titru crescut)SczutCretere semnificativ a Ac IgG: infecie acutImediat

Tabelul 2 recomandrile ghidurilor germane privind Diagnosticul toxoplasmozei naintea sarcinii sau tratamentelor pentru infertilitate

IgGIgMAviditate IgGUrmrireInterpretareRecomandare pentru concepieNegativNegativ-Lafiecare 6-8sAbsena infecieiPosibilPozitiv-La fiecare 10-14zSeroconversie IgG: infecie acutDup 6 luniAbsena seroconversiei (IgM nespecific)PosibilPozitivNegativ-Nu se recomandInfecie cronicPosibilPozitivCrescutNuInfecie cronicImediatEchivoc/sczutLa fiecare 10-14 zileCretere semnificativ a Ac IgG i IgM/IgA: infecie acutDup 6 luniNiveluri persistente sau n scdere de AcDup 3 luniPozitiv (titru sczut)Pozitiv (titru crescut)SczutCretere semnificativ a Ac IgG: infecie acutDup 6 luni

Tratamentul Toxoplasmozei

Panelul de teste serologice pentru toxoplasma include:

determinarea cantitativ de anticorpi IgG prin tehnica ELFA (Enzyme Linked Fluorescent Assay) pe analizor automat Vidas bioMrieux; determinarea calitativ a anticorpilor IgM prin dou metode: imunoenzimatic cu detecie prin chemiluminiscen pe analizor automat Immulite 2000, toate rezultatele pozitive prin aceast metod fiind confirmate/infirmate printr-un test ELFA (Vidas bioMrieux ); test de aviditate a anticorpilor IgG prin tehnica ELFA (Vidas bioMrieux); se raporteaz indexul de aviditate, cu urmtoare interpretare:

a. 0,300 (aviditate crescut) - indic net o infecie dobndit n urm cu cel puin 4 luni; b. index de aviditate ntre 0,200 i 0,300 (aviditate intermediar) - nu permite diferenierea unei infecii recente de o infecie veche; c. index de aviditate < 0,200 (aviditate sczut) - sugereaz o infecie recent.

Analiznd datele a 1.872 de pacieni testai n perioada ian.-sept. 2007, dintre care 82% au fost femei n perioada reproductiv (18-40 ani), sa constatat o prevalen a infeciei cu T. gondii (respectiv prezena imunitii cu Ac IgG pozitivi) de 33,5%, similar datelor prezentate de diferite alte surse. Numai 3,7% dintre pacienii cu Ac IgG pozitivi au prezentat i Ac IgM pozitivi, iar aproximativ 0,3% au prezentat un rezultat echivoc pentru Ac IgM . Un singur caz din pacientele testate a avut Ac IgM pozitivi cu Ac IgG negativi.

n perioada feb. - oct. 2007 au fost solicitate 33 teste de aviditate a Ac IgG, dar numai n 9 a existat o indicaie corect pentru acest test, respectiv pacientele au fost testate iniial pentru Ac IgG i IgM i acetia au fost pozitivi. De cele mai multe ori testul a fost solicitat incorect, n unele cazuri chiar la paciente seronegative (Ac IgG negativi). La 4 din cele 9 paciente cu Ac IgG i IgM pozitivi s-a obinut o aviditate sczut, sugernd o posibil infecie recent, unele din aceste cazuri urmnd a fi prezentate n cele ce urmeaz. Menionm c la toi pacienii la care s-a solicitat test de aviditate i Ac IgM au fost negativi s-a obinut, aa cum era de ateptat, o aviditate crescut.

Cazuri Clinice : F, 30 ani, sarcin 2 luni, cu 2 sarcini pierdute n antecedente la intervale de ~2 ani, serologie negativ pentru toxoplasma6 iun., anti-Toxo IgG (+) = 270 UI/mL, anti-Toxo IgM (+) 9 iul., anti-Toxo IgG (+) >300 UI/mL, anti-Toxo IgM (+) 16 iul., aviditate Ac anti-Toxo IgG sczut = 0.09620 aug., anti-Toxo IgG (+) >300 UI/mL, anti-Toxo IgM (+)Investigaii la Inst. M. Bal: tratament cu spiramicin 3 spt. (?), testri n dinamic, cu evoluie favorabil; monitorizare ecografic fr semne de afectare fetal.

Cazuri Clinice :F, 28 ani, sarcin 7-8 spt., fr antecedente semnificative21 aug., anti-Toxo IgG (+) = 118 UI/mL, anti-Toxo IgM (+) 19 sept., anti-Toxo IgG (+) = 138 UI/mL, anti-Toxo IgM (+)(rezultate similare obinute n alte 2 laboratoare) 21 sept., aviditate Ac anti-Toxo IgG intermediar = 0.298Cu un an n urm sejur n Frana; afirmativ la ntoarcerea n ar a prezentat un sindrom mononucleozic-like uor, cu limfadenopatie i febrTrimite analizele pentru interpretare n Frana, unde se consider c este vorba probabil de o infecie dobndit naintea concepiei, dar se decide tratament cu Spiramicin

Cazuri Clinice :F, 20 ani, sarcin 13 spt., n urm cu 4 luni limfadenopatie submandibular i laterocervical, febr de cauz nedecelat28 mai, anti-Toxo IgG (+) = 159 UI/mL, anti-Toxo IgM (+), aviditate Ac anti-Toxo IgG sczut = 0.162(teste efectuate la un alt laborator cu 2 spt. n urm)Se consider infecie dobndit recent cu T.gondii i se decide ntreruperea sarcinii.

Concluzii:

dac n alte ri exist programe de screening i ghiduri de diagnostic al toxoplasmozei n sarcin, respectiv recomandri privind msurile terapeutice potrivite, n Romnia nu exist o optic i practic unitar, fiecare medic acionnd n funcie de experiena i pregtirea personal. de multe ori nu exist o indicaie corect pentru testele de laborator solicitate, de exemplu paciente care sunt dovedite la un moment dat seropozitive pentru toxoplasm fiind retestate inutil pe parcursul sarcinii sau al sarcinilor ulterioare. O meniune special merit testul de aviditate a anticorpilor IgG, inclus n prezent n ghidurile de diagnostic al toxoplasmozei n sarcin, disponibil n prezent i n unele laboratoare clinice din Romnia. Valoarea cea mai mare a acestui test este atunci cnd la o pacient testat n primul trimestru de sarcin, care prezint Ac IgG i IgM pozitivi, se obine o aviditate crescut, excluzndu-se practic o infecie dobndit n timpul sarcinii i deci riscul pentru sarcin, nemaifiind necesar urmrirea ulterioar i nici vreo msur terapeutic.

Bibliografie 1. A.Many, G.Koren. Toxoplasmosis during pregnancy. Canadian Family Physician. Jan, 2006; 52. 2. Health Potection Agency (2006). Investigation of toxoplasma in pregnancy. National Standard Method. http://www.hpa-standardmethods.org.uk/pdf sops.asp. 3. Ingrid Reiter-Owona. Laboratory diagnosis of toxoplasmosis possibilities and limitations. J Lab Med 2005; 29(6):439-445. 4. J.Jones, A.Lopez, M.Wilson. Congenital Toxoplasmosis. American Family Physician; vol.67/no.10 (May 15, 2003). 5. J.Pinard, N.Leslie, P.Irvine. Maternal Serologic Screening for Toxoplasmosis. J Midwifery Womens Health 2003; 48:308-316. 6. O.Liesenfeld, J.Montoya, S.Kinney, C.Press, J.Remington. Effect of Testing for IgG Avidity in the Diagnosis of Toxoplasma gondii Infection in Pregnant Women: Experience in a US Reference Laboratory. The J of Infectious Diseases 2001; 183:1248-53. 7. Toxoplasma Serology Laboratory Palo Alto Medical Foundation. Laboratory Test for the Diagnosis of Toxoplasmosis: A Guide for Clinicians. http://www.pamf.org/serology/clinicianguide.html

V Mulumesc