Download ppt - AFECTIUNI neuromusculare

AFECTIUNI AFECTIUNI NEURO-MUSCULARENEURO-MUSCULARE

BOLILE BOLILE NEUROMUSCULARE NEUROMUSCULARE

(NM)(NM) Bolile NM grupeaza afectiuni ce implica muschii si Bolile NM grupeaza afectiuni ce implica muschii si sistemul nervos periferic (SNP) sistemul nervos periferic (SNP) (vezi fig) (vezi fig) format format din:din: neuronii senzitivi bipolarineuronii senzitivi bipolari din ggl rahidieni, prelungirile lor din ggl rahidieni, prelungirile lor

aferente (NS),aferente (NS), motoneuronii motoneuronii situati in coarnele anterioare ale maduvei situati in coarnele anterioare ale maduvei

care constituie nervii motori (NM)care constituie nervii motori (NM) sinapsa cu muschii: sinapsa cu muschii: jonctiunea neuromusculara (JNM).jonctiunea neuromusculara (JNM).

Afectarea unitatii motoriiAfectarea unitatii motorii

Deficit motor parcelarDeficit motor parcelar HipotonieHipotonie AmiotrofiiAmiotrofii ROT diminuate sau absenteROT diminuate sau absente EMG de tip neurogen sau miogenEMG de tip neurogen sau miogen

Afectarea cornului Afectarea cornului anterioranterior

Deficit motor predominant proximal, Deficit motor predominant proximal, progresivprogresiv

Hipotonia si amiotrofia mm afectati Hipotonia si amiotrofia mm afectati ROT abolite in teritoriul paraliziilorROT abolite in teritoriul paraliziilor FasciculatiiFasciculatii Absenta tulburarilor senzitiveAbsenta tulburarilor senzitive EMG neurogen(fibril in repaus, traseu sarac EMG neurogen(fibril in repaus, traseu sarac

si accelerat cu prez de pot polifazice largi si si accelerat cu prez de pot polifazice largi si ample)ample)

Viteze de conducere nervoasa normalaViteze de conducere nervoasa normala

Afectarea nervului Afectarea nervului perifericperiferic

Deficit motor predominant distalDeficit motor predominant distal Hipotonie in teritoriile mm paralizatiHipotonie in teritoriile mm paralizati Amiotrofie, areflexie osteo-tendinoasaAmiotrofie, areflexie osteo-tendinoasa Tulb senzitive subiective si obiective si tulb Tulb senzitive subiective si obiective si tulb

vasomotoriivasomotorii EMG neurogen (fibrilatii in repaus, traseu EMG neurogen (fibrilatii in repaus, traseu

sarac fara aspect interferential la sarac fara aspect interferential la contractie,cu amplitudine mai mare a contractie,cu amplitudine mai mare a PUM)PUM)

Viteze de conducere nervoasa motorie Viteze de conducere nervoasa motorie si/sau senzitiva diminuata in generalsi/sau senzitiva diminuata in general

Afectarea jonctiunii neuro-Afectarea jonctiunii neuro-muscularemusculare

Deficit motor cu variabilitate in timp si Deficit motor cu variabilitate in timp si legat de efortlegat de efort

FatigabilitateFatigabilitate Mm faciali, mm proximali, deglutitia Mm faciali, mm proximali, deglutitia

fonatiafonatia ROT normaleROT normale Enzime musculare normaleEnzime musculare normale EMG normal, decrement la stimulare EMG normal, decrement la stimulare

repetitivarepetitiva Ac antireceptor ACh+Ac antireceptor ACh+

Afectare muscularaAfectare musculara

Deficit motor predominant proximal (dar Deficit motor predominant proximal (dar si distal)si distal)

ROT +/- sau diminuateROT +/- sau diminuate Atrofii, pseudohipertrofiiAtrofii, pseudohipertrofii Absente tulb senzitiveAbsente tulb senzitive EMG miogen ( pot polifazice de mica EMG miogen ( pot polifazice de mica

amplitudine si scurta durata)amplitudine si scurta durata) Conc serica a enz mm crescutaConc serica a enz mm crescuta(CK, LDH)(CK, LDH) EKG, eco cord de cardiomiopatieEKG, eco cord de cardiomiopatie

ANTERIOR HORNANTERIOR HORN NERVE NERVE

NEUROPATHIES

H.S.M.N.

(Charcot-Marie-Tooth,

Déjerine-Sotas, others)

H.M.N.H.N.A.

NEUROPATHIES

H.S.M.N.

(Charcot-Marie-Tooth,

Déjerine-Sotas, others)

H.M.N.H.N.A.

MUSCLE FIBERMUSCLE FIBER

DYSTROPHIESDuchenne / BeckerLimb girdle (LGMD)

sarcoglycanopathiesEmery-Dreifuss / FSH

MYOTONIC SdSteinert / Thomsen

MISCELLANEOUSMitochondrial

CongenitalMetabolic

Dysimmune

DYSTROPHIESDuchenne / BeckerLimb girdle (LGMD)

sarcoglycanopathiesEmery-Dreifuss / FSH

MYOTONIC SdSteinert / Thomsen

MISCELLANEOUSMitochondrial

CongenitalMetabolic

Dysimmune

MYASTHENIAS

Myasthenia gravis

Congenital myasthenic syndromes

MYASTHENIAS

Myasthenia gravis

Congenital myasthenic syndromes

NM JUNCTIONNM JUNCTION

SPINAL MUSCULAR ATROPHIES

(SMA)

Types 1-4

(Werdnig-Hoffman)(Kugelberg-Welander)

A.L.S.

SPINAL MUSCULAR ATROPHIES

(SMA)

Types 1-4

(Werdnig-Hoffman)(Kugelberg-Welander)

A.L.S.

MAIN DISORDERS OF THE MOTOR UNITMAIN DISORDERS OF THE MOTOR UNIT

Diagnosticul de boala neuromusculara Diagnosticul de boala neuromusculara

pote fi suspicionat la orice varstapote fi suspicionat la orice varsta PRENATALPRENATAL

Reducerea miscarilor fetaleReducerea miscarilor fetale HidramniosHidramnios artrogripozaartrogripoza

Diagnosticul de boala Diagnosticul de boala neuromusculara pote fi suspicionat neuromusculara pote fi suspicionat

la orice varstala orice varsta NEONATALNEONATAL

HipotonieHipotonie Plans slabPlans slab Tulburari de deglutitieTulburari de deglutitie Tulburari respiratoriiTulburari respiratorii


la orice varstala orice varsta SUGARSUGAR

Intarzierea achizitiilor motoriiIntarzierea achizitiilor motorii Pierderea achizitiilor Pierderea achizitiilor Tulburari respiratoriiTulburari respiratorii


la orice varstala orice varsta COPIL MARE SI ADULTCOPIL MARE SI ADULT

Tulburari de mersTulburari de mers FatigabilitateFatigabilitate Dureri musculareDureri musculare

Evaluarea pacientului cu Evaluarea pacientului cu boala neuromuscularaboala neuromusculara

Acuzele pacientuluiAcuzele pacientului Istoricul tulburarilorIstoricul tulburarilor Varsta debutului (prenatal, nn, copil, Varsta debutului (prenatal, nn, copil,

adult)adult) Simptome la debutSimptome la debut Debut ac/ progresivDebut ac/ progresiv Evolutie lenta, rapida, fluctuantaEvolutie lenta, rapida, fluctuanta AHC de boala neuromuscularaAHC de boala neuromusculara

Ex clinicEx clinic

General- mm, osteo-articular, General- mm, osteo-articular, respirator, cardio-vascularrespirator, cardio-vascular

Examen neurologic (nv. Cranieni, Examen neurologic (nv. Cranieni, motilitate, ortostatism, tonus mm, motilitate, ortostatism, tonus mm, ROT, sensibilitate, tulburari trofice, ROT, sensibilitate, tulburari trofice, sfinctere, limbaj, intelect)sfinctere, limbaj, intelect)

CONCLUZIE CONCLUZIE

EXAMENE PARACLINICEEXAMENE PARACLINICE

EMG- neurogen ( neuropatii, corn ant)EMG- neurogen ( neuropatii, corn ant) -miogen (miopatii)-miogen (miopatii) - decrement la stim repetitiva- - decrement la stim repetitiva-

miastenie/ increment- sd miastenie/ increment- sd LLambert-ambert-EatonEaton

- fenomen miotonic – miotonie- fenomen miotonic – miotonie Enzime mm serice- val crescute Enzime mm serice- val crescute

miopatii (DMP)miopatii (DMP) Viteza de conducere nervoasa senzitiva Viteza de conducere nervoasa senzitiva

si motorie scazuta in neuropatii si motorie scazuta in neuropatii

EMG EMG

• normal pattern

• miopatic pattern

• neuropatic pattern

• normal pattern

• miopatic pattern

• neuropatic pattern

EXAMENE PARACLINICEEXAMENE PARACLINICE CT mmCT mm EKG, Eco cordEKG, Eco cord Biopsie de mm sau nervBiopsie de mm sau nerv Western Blot

pe specimen de mm, metoda semi-cantitativa reducerea nivelului proteinei sau

anomalii in marime si greutate Pt un nr redus de proteine

CT de gambă la un pacient cu DMD

Biopsia musculara

Investigatie esentiala

- de cele mai multe ori- in distrofii musculare exceptand Myotonic D, FSHD- toate miopatiile congenitale- metabolice , mitocondriale, sa

Imunocitochimie

Studii de microscopie electronica ( nu de rutina- costisitoare, de durata, de interes in miopatiile metabolice,congenitale)

ANALIZA GENETICA

Biopsia musculara

Investigatie esentiala

- de cele mai multe ori- in distrofii musculare exceptand Myotonic D, FSHD- toate miopatiile congenitale- metabolice , mitocondriale, sa

Imunocitochimie

Studii de microscopie electronica ( nu de rutina- costisitoare, de durata, de interes in miopatiile metabolice,congenitale)

ANALIZA GENETICA

InterventiiTerapeutice Curative :

- farmacologice- Terapie celulara- Terapie genica

Suportiv :- ortopedic- respirator- cardiac, sa…

Preventie :- Testare prenatala, sfat genetic

InterventiiTerapeutice Curative :

- farmacologice- Terapie celulara- Terapie genica

Suportiv :- ortopedic- respirator- cardiac, sa…

Preventie :- Testare prenatala, sfat genetic

AFECTIUNI AFECTIUNI MUSCULARE MUSCULARE

PRIMITIVEPRIMITIVE

Fig. nr. 1 Atitudine specifică miopatiilor cu abdomenul extins în faţă şi lordoză accentuată(din colecţia de fotografii a clinicii de neurologie pediatrică şi recuperare neuromotorie a Spit. Al. Obregia)

Fig. nr. Pacientă cu miopatie congenitală de tipul disproporţiei congenitale de fibre(Din colecţia clinicii de Neurologie pediatrică şi recuperare neuromotorie a Spit. Al. Obregia)

CLASIFICAREA CLASIFICAREA AFECTIUNILOR AFECTIUNILOR

MUSCULARE PRIMITIVEMUSCULARE PRIMITIVE I. DISTROFII MUSCULARE PROGRESIVEI. DISTROFII MUSCULARE PROGRESIVE II. DISTROFII MUSCULARE CONGENITALEII. DISTROFII MUSCULARE CONGENITALE

Distrofii congenitale cu implicare SNCDistrofii congenitale cu implicare SNC Distrofii congenitale fara afectare SNC sau ClasiceDistrofii congenitale fara afectare SNC sau Clasice

III. MIOPATII CONGENITALEIII. MIOPATII CONGENITALE IV. MIOPATII METABOLICEIV. MIOPATII METABOLICE V. TULBURARI DE CONTRACTILITATE MUSCULARA PRIN V. TULBURARI DE CONTRACTILITATE MUSCULARA PRIN

CANALOPATIICANALOPATII Canale de CLORCanale de CLOR Canale de SODIUCanale de SODIU Canale de CALCIUCanale de CALCIU Receptori de ACETILCOLINAReceptori de ACETILCOLINA Receptori de ACETAZOLAMIDAReceptori de ACETAZOLAMIDA Tulburari incomplet cunoscuteTulburari incomplet cunoscute

VI MIOPATII INFLAMATORIIVI MIOPATII INFLAMATORII VII MIOPATII IN ALTE BOLI SISTEMICEVII MIOPATII IN ALTE BOLI SISTEMICE

Distrofiile musculare ale Distrofiile musculare ale copiluluicopilului Termenul de Termenul de distrofie muscularadistrofie musculara este utilizat pentru o este utilizat pentru o

patologie variatapatologie variata cu semne histologice de cu semne histologice de suferinta suferinta cronica a fibrelor muscularecronica a fibrelor musculare, cu reactie endomisiala , cu reactie endomisiala colagenica si celulara adipoasa marcata, cu leziuni de colagenica si celulara adipoasa marcata, cu leziuni de necroza, cu semne de regenerare si amestec de fibre necroza, cu semne de regenerare si amestec de fibre atrofiate si hipertrofiate, atrofiate si hipertrofiate, fara a fi insa specifice.fara a fi insa specifice.

De aceea De aceea pentru diagnosticpentru diagnostic trebuiesc confruntate trebuiesc confruntate datele clinice, genetice, evolutive si paraclinicedatele clinice, genetice, evolutive si paraclinice (neuroradiologie, biopsie musculara cu studiul (neuroradiologie, biopsie musculara cu studiul distrofinei, glicoproteinelor si a merozinei).distrofinei, glicoproteinelor si a merozinei).

Distrofiile musculare ale Distrofiile musculare ale copiluluicopilului

ClasificareClasificare PROGRESIVEPROGRESIVE

CONGENITALECONGENITALE

DISTROFII MUSCULARE PROGRESIVEDISTROFII MUSCULARE PROGRESIVE

Clasificare Clasificare

Distrofii musculare progresive cu afectare Distrofii musculare progresive cu afectare predominantă la nivelul centurilorpredominantă la nivelul centurilor

DistrofinopatiiDistrofinopatii Distrofii musculare Distrofii musculare forma centurilorforma centurilor Distrofia musculară Emery - DreyfussDistrofia musculară Emery - Dreyfuss

Distrofii musculare cu afectare musculară Distrofii musculare cu afectare musculară nelocalizată predominant la nivelul centurilor nelocalizată predominant la nivelul centurilor

Distrofia facioscapulohumerală Landouzy - DejerineDistrofia facioscapulohumerală Landouzy - Dejerine Distrofii musculare distaleDistrofii musculare distale Miopatia oculară şi oculofaringianăMiopatia oculară şi oculofaringiană

Distrofii miotoniceDistrofii miotonice

1. 1. DISTROFINOPATIIDISTROFINOPATII

a) a) DMP DuchenneDMP Duchenne INCIDENTA:INCIDENTA: 1/3500 nou-nascuti de sex masculin. Este cea mai frecventa distrofie 1/3500 nou-nascuti de sex masculin. Este cea mai frecventa distrofie

musculara. Face parte din grupa distrofinopatii: musculara. Face parte din grupa distrofinopatii: distrofina este o proteina de distrofina este o proteina de structura mare structura mare ((427kDa427kDa) care) care intra in compozitia membranei musculare intra in compozitia membranei musculare Transmiterea este recesiva X-linkata pe banda 21 a bratului scurt p (Xp21.2). Transmiterea este recesiva X-linkata pe banda 21 a bratului scurt p (Xp21.2). Studiul distrofinei poate fi calitativ, prin imunocitochimie pe cupe de muschi Studiul distrofinei poate fi calitativ, prin imunocitochimie pe cupe de muschi congelat si cantitative, prin Western-blot.congelat si cantitative, prin Western-blot.

1. 1. DISTROFINOPATIIDISTROFINOPATIIa) a) DMP DuchenneDMP Duchenne

TABLOU CLINICTABLOU CLINIC Debutul insidiosDebutul insidios este este precoce in copilarie precoce in copilarie si are si are

caracter caracter progresivprogresiv, , cucu:: intarzierea achizitiilor motoriiintarzierea achizitiilor motorii, , dificultati de mersdificultati de mers (apoi mers leganat), de ridicare (apoi mers leganat), de ridicare

de la podea si de urcat treptele scarilor. Apare mers de la podea si de urcat treptele scarilor. Apare mers digitigrad (retractia tendonului lui Achile).digitigrad (retractia tendonului lui Achile).

semn Gowers semn Gowers deformari articulare cu deformari articulare cu hiperlordoza( retractia hiperlordoza( retractia

tensorului fasciei lata),tensorului fasciei lata), pseudohipertrofie de moletipseudohipertrofie de moleti manifesta la 3-4 ani. manifesta la 3-4 ani. ROTROT se diminueaza lent. se diminueaza lent. ScoliozaScolioza si afectarea musculaturii respiratorii este si afectarea musculaturii respiratorii este

urmata de urmata de tulburari respiratoriitulburari respiratorii..

TABLOU CLINICTABLOU CLINIC

Afectarea musculaturii netedeAfectarea musculaturii netede se exprima se exprima:: cardiac,cardiac, initial prin modificarii EKG, apoi initial prin modificarii EKG, apoi

decompensare clinicadecompensare clinica.. Obligatoriu cautare Obligatoriu cautare sistematica! sistematica! undele R mai ample în undele R mai ample în precordialele drepte şi unde Q profunde stângiprecordialele drepte şi unde Q profunde stângi, ,

tahicardie, cardiomiopatie dilatativa tardivtahicardie, cardiomiopatie dilatativa tardiv Contraindicata anestezia!Contraindicata anestezia!

digestivdigestiv, cu tulburari de peristaltica, dilatatie , cu tulburari de peristaltica, dilatatie gastrica acuta, vezica paralitica, megacolon.gastrica acuta, vezica paralitica, megacolon.

Deficitul de forta musculara si Deficitul de forta musculara si atrofiile sunt atrofiile sunt simetricesimetrice si si progreseaza progreseaza spre spre imobilizarea imobilizarea in in scaunul cu rotile scaunul cu rotile inaintea varstei de 12 ani.inaintea varstei de 12 ani.

Retardul mintalRetardul mintal (( QI este in general <70QI este in general <70)). .



DIAGNOSTIC POZITIVDIAGNOSTIC POZITIVTTabloul clinic specificabloul clinic specific

nivele foarte mari ale nivele foarte mari ale CPK sangvine(>5000 UI) la debutCPK sangvine(>5000 UI) la debut , , EMGEMG care are traseu care are traseu miogenmiogen

punctia biopsie muscularapunctia biopsie musculara ( degenerare musculara ( degenerare musculara primitiva),primitiva),

dozarea distrofineidozarea distrofinei ( ( absentaabsenta sau sau valori de 3-5%valori de 3-5% fata de fata de peste 20% peste 20% in Becker)in Becker)

test ADNtest ADN cu PCR pentru cu PCR pentru deletia geneideletia genei acesteia. acesteia. Diagnosticul prenatalDiagnosticul prenatal este posibil este posibil

dupa varsta de 10 saptamani gestationaledupa varsta de 10 saptamani gestationale prin efectuarea testului de deletie ADN din vilii corionici.prin efectuarea testului de deletie ADN din vilii corionici.

Screeningul neonatalScreeningul neonatal: CK crescut : CK crescut este semnificativ doar din este semnificativ doar din a 15-a zi, a 15-a zi,

EVOLUTIE SI PROGNOSTICEVOLUTIE SI PROGNOSTIC progresprogresiviv spre: spre:

imobilizare la patimobilizare la pat dupadupa varsta de varsta de 6 ani,6 ani, decesul decesul se instaleaza in se instaleaza in al 2-lea sau al 3-lea deceniu de al 2-lea sau al 3-lea deceniu de

viata:viata: prin afectiuni respiratorii la copii slabi prin afectiuni respiratorii la copii slabi

prin cardiomiopatie la cei care au musculatura prin cardiomiopatie la cei care au musculatura mai bine reprezentata.mai bine reprezentata.

Anestezia generalaAnestezia generala trebuie trebuie evitataevitata intrucat apar tahicardie, intrucat apar tahicardie, febra si cresterea valorilor CPK.febra si cresterea valorilor CPK.

1. DISTROFINOPATII

a) DMP Duchenne

63%

28%

DELETIIDUPLICATII

9%

MICI MUTATII

direct stopframe-shifting ins/delsplicemissense

Patologia genei DistrofineiPatologia genei Distrofinei

D959-8/H

Detectie : dificila

Determinare : speciala

Determinare :usoara

DDiistrostroffininaa se afla in sarcose afla in sarcolemalema mm mm Si Si esteeste absent absentaa in DMD in DMD

NORMAL DMD

1. 1. DISTROFINOPATIIDISTROFINOPATII

a) a) DMP DuchenneDMP Duchenne TRATAMENTTRATAMENTB B nu beneficiaza de tratament curativ eficientnu beneficiaza de tratament curativ eficient. . ProfilacticProfilactic se controleaza: se controleaza:

cresterea in greutate (cresterea in greutate (tendinta la obezitatetendinta la obezitate),), prelungirea mersului prin orteze usoareprelungirea mersului prin orteze usoare, , iar in caz de iar in caz de

interventii ortopedice se recurge la mobilizare precoce.interventii ortopedice se recurge la mobilizare precoce. cand survin tulburarile respiratorii din fazele tardive ale bolii cand survin tulburarile respiratorii din fazele tardive ale bolii

se poate utiliza presiune pozitiva intermitenta orala nocturna.se poate utiliza presiune pozitiva intermitenta orala nocturna. CorticoterapiaCorticoterapia :: Dubowitz Dubowitz 0,75 mg/kg/zi timp de 10 zile 0,75 mg/kg/zi timp de 10 zile

lunar cu pauza 20 de zile, timp indelungatlunar cu pauza 20 de zile, timp indelungat.. DeflazocortulDeflazocortul cu cu reactii adverse mai putine.reactii adverse mai putine. CiclosporinaCiclosporina poate fi utila. poate fi utila. Coenzima Q10, creatinaCoenzima Q10, creatina Transferul de mioblastiTransferul de mioblasti la soareci Mdx la soareci Mdx nu are efectele nu are efectele

asteptateasteptate Terapia genicaTerapia genica este in este in stadiu de cercetarestadiu de cercetare.. Tratamentul de inducere a codonului-stop mutaţieTratamentul de inducere a codonului-stop mutaţie Sfatul geneticSfatul genetic ramane ramane cel mai eficient tratament la familiile cel mai eficient tratament la familiile

purtatoarepurtatoare..

1. 1. DistrofinopatiiDistrofinopatii

b) b) DMP BeckerDMP Becker INCIDENTA:INCIDENTA: Desi este de 3 Desi este de 3 x x mai rara decat boala Duchenne (5,4 la mai rara decat boala Duchenne (5,4 la

100000 de n.n.) prevalenta este aproximativ egala cu aceasta datorita 100000 de n.n.) prevalenta este aproximativ egala cu aceasta datorita expectantei de viata mai mari.expectantei de viata mai mari.

GENETICA:GENETICA: Transmiterea este recesiva X-linkata (Xp21.). Bolile Transmiterea este recesiva X-linkata (Xp21.). Bolile Becker si Duchenne sunt Becker si Duchenne sunt alelice alelice, afectarea genei pentru distrofina , afectarea genei pentru distrofina pproducroducandand o distrofina diferita calitativ (greutate moleculara mai mica) o distrofina diferita calitativ (greutate moleculara mai mica) si/sau cantitativsi/sau cantitativ.. NNivelul distrofinei este peste 20% ivelul distrofinei este peste 20%

TABLOU CLINICTABLOU CLINIC Debutul Debutul >>5 ani,5 ani, uneori uneori chiarchiar spre spre adolescentaadolescenta,, mersul este posibilmersul este posibil cel putin cel putin pana la 16 anipana la 16 ani, , uneori uneori chiar pana la chiar pana la

varsta de adult.varsta de adult. Pseudohipertrofia moletilor este prezenta, dar mai putin exprimata Pseudohipertrofia moletilor este prezenta, dar mai putin exprimata

ca in Duchenne si se poate atenua cu varsta.ca in Duchenne si se poate atenua cu varsta. Durerea in moleti Durerea in moleti - - cel mai precoce simptom provocat de efort si cel mai precoce simptom provocat de efort si

ameliorat prin relaxare.ameliorat prin relaxare. ROTROT sunt pastrate sunt pastrate.. Crampele musculareCrampele musculare sunt frecvente. sunt frecvente.

Cardiomiopatie raraCardiomiopatie rara.. Hipofertilitate prin atrofie testicularaHipofertilitate prin atrofie testiculara Intelectul este normalIntelectul este normal, desi s-au citat unele cazuri cu QI scazut , desi s-au citat unele cazuri cu QI scazut

1. 1. DistrofinopatiiDistrofinopatii

b) b) DMP BeckerDMP Becker PARACLINIC:PARACLINIC: CPK CPK ~ ~ distrofia Duchenne.distrofia Duchenne. EMG-ulEMG-ul este cu este cu traseu miogentraseu miogen,, biopsia muscularabiopsia musculara releva releva degenerare miogena degenerare miogena

primitivaprimitiva. . CT-ul muscularCT-ul muscular este util pentru diferentierea de este util pentru diferentierea de

formele atipice de amiotrofie spinala . formele atipice de amiotrofie spinala . Dozarea distrofineiDozarea distrofinei este necesara uneori pentru este necesara uneori pentru

diferentierea bolii Becker severe de Duchenne si diferentierea bolii Becker severe de Duchenne si alte miopatii alte miopatii autosomal recesive (AR). In DM Becker autosomal recesive (AR). In DM Becker distrofina este prezenta in procent de distrofina este prezenta in procent de peste 20%.peste 20%.

..

Sd. MiasteniceSd. Miastenice Sindroamele miasteniceSindroamele miastenice reprezintă un grup de reprezintă un grup de

afecţiuni dobândite sau moştenite, care sunt consecinţa afecţiuni dobândite sau moştenite, care sunt consecinţa unei tulburări în transmiterea neuro-musculară ( bloc unei tulburări în transmiterea neuro-musculară ( bloc neuro-muscular) şi care se caracterizează clinic prin neuro-muscular) şi care se caracterizează clinic prin slăbiciune şi fatigabilitate musculară.slăbiciune şi fatigabilitate musculară.

FIZIOPATOLOGIE FIZIOPATOLOGIE

Cuprinde disfunctii la nivelul tuturor partilor Cuprinde disfunctii la nivelul tuturor partilor componente ale sistemului de transmisie:componente ale sistemului de transmisie:- potentialul de actiune a impulsului nervos,- potentialul de actiune a impulsului nervos,- depozitarea si eliberarea de acetilCol,- depozitarea si eliberarea de acetilCol,- activitatea acetilcolinesterazei,- activitatea acetilcolinesterazei,- reducerea numarului de receptori de acetilCol,- reducerea numarului de receptori de acetilCol,- legarea de receptorii placii neuromusculare,- legarea de receptorii placii neuromusculare,- generarea si propagarea potentialului de actiune la - generarea si propagarea potentialului de actiune la nivel muscularnivel muscular

Mecanismul autoimun este predominant.Mecanismul autoimun este predominant.

Clasificarea sd Clasificarea sd miastenicemiasteniceEEtiologică tiologică

AutoimuneAutoimune (Miastenia gravis juvenilă, miastenia neonatală (Miastenia gravis juvenilă, miastenia neonatală tranzitorie, sindromul Lambert- Eaton)tranzitorie, sindromul Lambert- Eaton)

Neautoimune Neautoimune ( Miastenii congenitale cunoscute şi ca ( Miastenii congenitale cunoscute şi ca miastenii genetice)miastenii genetice)

Toxice Toxice ( Botulism, sindroame miastenice medicamentoase)( Botulism, sindroame miastenice medicamentoase)

DupaDupa etiopatogenia sindroamelor miastenice etiopatogenia sindroamelor miastenice: : Blocul neuro-muscular este mecanismul patogenic principal şi se Blocul neuro-muscular este mecanismul patogenic principal şi se

produce prin :produce prin : - depolarizare insuficientă - depolarizare insuficientă

- - Bloc presinapticBloc presinaptic (Blocarea ieşirii Acetilcolinei)- Botulism (Blocarea ieşirii Acetilcolinei)- Botulism (toxic), Sindrom Eaton-Lambert (autoimun), tulburarea (toxic), Sindrom Eaton-Lambert (autoimun), tulburarea congenitală de stocaj sau de eliberare a acetilcolinei (miastenii congenitală de stocaj sau de eliberare a acetilcolinei (miastenii congenitale presinaptice)congenitale presinaptice)

- - Bloc postsinapticBloc postsinaptic : Miastenia ( autoimun), Curara (toxic), : Miastenia ( autoimun), Curara (toxic), defecte congenitale de receptori pentru acetilcolină ( miastenia defecte congenitale de receptori pentru acetilcolină ( miastenia congenitală postsinaptică)congenitală postsinaptică)

- depolarizare excesivă- depolarizare excesivă - bloc prin medicamente care nu sunt distruse de colinesteraze- bloc prin medicamente care nu sunt distruse de colinesteraze - deficit congenital de Acetilcolinesterază ( miastenia congenitală - deficit congenital de Acetilcolinesterază ( miastenia congenitală

forma sinaptică)forma sinaptică)

Miastenia autoimuna, Miastenia autoimuna, Miastenia gravisMiastenia gravis

Definiţie Definiţie Miastenia gravis este o boală autoimună, Miastenia gravis este o boală autoimună, cea mai frecventă dintre tulburările de joncţiune cea mai frecventă dintre tulburările de joncţiune neuro-musculară, caracterizată clinic prin neuro-musculară, caracterizată clinic prin slăbiciune musculară şi fatigabilitate.slăbiciune musculară şi fatigabilitate.

PrevalenţaPrevalenţa sa este de 125 la 1.000.000 sa este de 125 la 1.000.000 locuitori[10], 7-9 la 100.000 în Europa de Nord locuitori[10], 7-9 la 100.000 în Europa de Nord [19]. Debutează la orice vârstă, cu un vârf de [19]. Debutează la orice vârstă, cu un vârf de frecvenţă între 15-30 ani şi o predominanţă la sexul frecvenţă între 15-30 ani şi o predominanţă la sexul feminin (3: 2), şi un al doilea vârf de frecvenţă după feminin (3: 2), şi un al doilea vârf de frecvenţă după 50 ani cu o distribuţie egală pe sexe [8]. În 10-15% 50 ani cu o distribuţie egală pe sexe [8]. În 10-15% din cazuri debutează înainte de 15 ani [1].din cazuri debutează înainte de 15 ani [1].

Etiopatogenie:Etiopatogenie:Anomalia transmiterii influxului Anomalia transmiterii influxului nervos spre fibra musculară este legată de un bloc nervos spre fibra musculară este legată de un bloc postsinaptic prin blocarea receptorilor de postsinaptic prin blocarea receptorilor de Acetilcolină de către autoanticorpiAcetilcolină de către autoanticorpi(90%, in 10% (90%, in 10% mec imun celular)mec imun celular). .

1.1.MIASTENIA GRAVIS MIASTENIA GRAVIS --CLASIFICARECLASIFICARE Forme cliniceForme clinice

- forme oculare pure- forme oculare pure 10-15% cazuri, mai frecvente la 10-15% cazuri, mai frecvente la copil, au evoluţie favorabilă, sunt rezistente la copil, au evoluţie favorabilă, sunt rezistente la tratament, iar Ac antiRACh sunt prezenţi în 50% cazuri tratament, iar Ac antiRACh sunt prezenţi în 50% cazuri după unii autori în 10-40 % cazuri după alţidupă unii autori în 10-40 % cazuri după alţiii.. Ac MuSK Ac MuSK 40-60%40-60%

- forme generalizateforme generalizate de la debut de la debut (Ac anti RAch65- (Ac anti RAch65-85%)85%)

- - forme oculare la debut, ulterior generalizateforme oculare la debut, ulterior generalizate, mai , mai frecvente la adultfrecvente la adult

după vârsta de debutdupă vârsta de debut : : - - tipul adulttipul adult - - tipul juveniltipul juvenil , debut după 10 ani, niciodată sub 1 an, , debut după 10 ani, niciodată sub 1 an,

cu frecvenţă mai mare la fete mai ales postpubertarcu frecvenţă mai mare la fete mai ales postpubertar --tipul neonatal tranzitortipul neonatal tranzitor prezent la 10- 18% din prezent la 10- 18% din

nounăscuţii mamelor cu miastenie gravis sau nounăscuţii mamelor cu miastenie gravis sau seropozitive pentru MG, prin pasajul transplacentar al seropozitive pentru MG, prin pasajul transplacentar al anticorpilor antireceptori ACh de la mamă la făt (în anticorpilor antireceptori ACh de la mamă la făt (în special în a doua jumătate a gestaţiei). special în a doua jumătate a gestaţiei).

1.1.MIASTENIA GRAVISMIASTENIA GRAVIS SIMPTOMATOLOGIE CLINICASIMPTOMATOLOGIE CLINICA

Deficitul deDeficitul de forta muscularaforta musculara este este variabila de la o zi la alta si in variabila de la o zi la alta si in cursul aceleasi zile, se accentueaza la efort si se atenueaza la cursul aceleasi zile, se accentueaza la efort si se atenueaza la repausrepaus..

Topografic (variabil)cuprinde:Topografic (variabil)cuprinde: Muschii oculomotoriMuschii oculomotori extrinseci( vezi fig) cu strabism, diplopie, extrinseci( vezi fig) cu strabism, diplopie,

ptoza uni-/bilaterala, oftalmoplegie-la debut frecventptoza uni-/bilaterala, oftalmoplegie-la debut frecvent Muschii inervati de alti nervi cranieniMuschii inervati de alti nervi cranieni cu facies fijat cu cu facies fijat cu

tulburari de fonatie si deglutitietulburari de fonatie si deglutitie Muschi extensori ai trunchiuluiMuschi extensori ai trunchiului si gatuluisi gatului responsabili de responsabili de

tulburari respiratorii cu dispnee de eforttulburari respiratorii cu dispnee de efort Muschii membrelorMuschii membrelor cu deficit proximal fara abolirea ROT cu deficit proximal fara abolirea ROT

DIAGNOSTICUL POZITIVDIAGNOSTICUL POZITIV:: fatigabilitatea cu variabilitatea caracteristica, fatigabilitatea cu variabilitatea caracteristica, testul la Miostin pozitivtestul la Miostin pozitiv,, EMG cu EMG cu stimulare repetitiva cu decrement si revenire la normal stimulare repetitiva cu decrement si revenire la normal

dupa Miostindupa Miostin, , det Ac antiRAch, Ac MuSK, Ac anti muschi striatdet Ac antiRAch, Ac MuSK, Ac anti muschi striat CT, RMN mediastin (Timom, hipertrofie timus)CT, RMN mediastin (Timom, hipertrofie timus)

În funcţie de severitateÎn funcţie de severitate se face clasificarea se face clasificarea

MG pe stadii sau gradeMG pe stadii sau grade. .

Clasificarea Ossermann, (1958) este cea mai Clasificarea Ossermann, (1958) este cea mai comună.comună.

Gradul IGradul I- localizată la un singur grup muscular ( - localizată la un singur grup muscular ( musculatura extraoculară)musculatura extraoculară)

Gradul II-Gradul II- forme generalizate ,fără tulburări forme generalizate ,fără tulburări respiratoriirespiratorii IIaIIa- formă uşoară fără tulburări de deglutiţie- formă uşoară fără tulburări de deglutiţie IIbIIb- formă moderată spre severă cu tulburări de - formă moderată spre severă cu tulburări de

deglutiţiedeglutiţie Gradul IIIGradul III- formă generalizată acută severă cu - formă generalizată acută severă cu

instalare rapidă în câteva săptămâni sau luni, cu instalare rapidă în câteva săptămâni sau luni, cu disfagie, tulburări respiratoriidisfagie, tulburări respiratorii

Gradul IVGradul IV- formă tardivă, severă cu afectare - formă tardivă, severă cu afectare bulbară importantă (sau criza miastenică)bulbară importantă (sau criza miastenică)

TRATAMENTTRATAMENT:: Anticolinesterazice :neostigmina Anticolinesterazice :neostigmina

(2mg/kg/zi),piridistigmina(1-7 mg/kg)(2mg/kg/zi),piridistigmina(1-7 mg/kg) corticosteroizicorticosteroizi. . Alte tratamente: plasmafereza, imunoglobulina Alte tratamente: plasmafereza, imunoglobulina

G iv(2g/kg 2-5 zile sau 0,4 g/kg 5 zile), G iv(2g/kg 2-5 zile sau 0,4 g/kg 5 zile), timectomie (80% cz asoc anomalii timice), timectomie (80% cz asoc anomalii timice), azatioprina(2-3mg/kg/zi). Riscul decompensarii azatioprina(2-3mg/kg/zi). Riscul decompensarii determina tratamentul energic al infectiilor, determina tratamentul energic al infectiilor, limitarea interventiilor chirurgicale, evitarea limitarea interventiilor chirurgicale, evitarea medicamentelor contraindicate bolii. medicamentelor contraindicate bolii.

PROGNOSTICULPROGNOSTICUL: este greu de apreciat, depinde de : este greu de apreciat, depinde de forma clinica si de raspunsul la tratament. forma clinica si de raspunsul la tratament.

1.1.MIASTENIA GRAVISMIASTENIA GRAVIS

BOLI ALE CORPULUI BOLI ALE CORPULUI CELULAR AL CELULAR AL

MOTONEURONULUI MOTONEURONULUI SPINALSPINAL

CLASIFICARECLASIFICARE AFECAFECŢIUNI ACUTEŢIUNI ACUTE

DOBÂNDITEDOBÂNDITE FORME INFECTIOASEFORME INFECTIOASE

POLIOMIELITAPOLIOMIELITAECHOVIRUSURIECHOVIRUSURIVIRUSURI COXVIRUSURI COXSSACKIEACKIEALTE ENTEROVIRUSURIALTE ENTEROVIRUSURI

FORME NEINFECŢOASEFORME NEINFECŢOASETRAUMATISME MEDULARETRAUMATISME MEDULAREBOLI VASCULARE ALE MĂDUVEIBOLI VASCULARE ALE MĂDUVEI

AFECŢIUNI CRONICEAFECŢIUNI CRONICE GENETICEGENETICE

AMIOTROFIILE SPINALEAMIOTROFIILE SPINALE SCLEROZA LATERALĂ AMIOTROFICĂSCLEROZA LATERALĂ AMIOTROFICĂ

DOBÂNDITEDOBÂNDITE

AFECTIUNI CRONICE GENETICEAFECTIUNI CRONICE GENETICEAMIOTROFIA SPINALAAMIOTROFIA SPINALA

Definitie:Definitie: - Degenerarea primitivă şi moartea prin Degenerarea primitivă şi moartea prin

apoptoză a corpilor celulari ai neuronilor apoptoză a corpilor celulari ai neuronilor motori periferici din măduva spinării şi motori periferici din măduva spinării şi cei ai nucleiilor motori ai trunchiului cei ai nucleiilor motori ai trunchiului cerebral ;cerebral ;

- IIn SUA reprezintă cea mai frecventă n SUA reprezintă cea mai frecventă boală autozomal recesivă după fibroza boală autozomal recesivă după fibroza chisticchistica;a;

- Majoritatea transmiterea autozomal Majoritatea transmiterea autozomal recesiva- LOCUSUL GENIC 5q12.2-13.3;recesiva- LOCUSUL GENIC 5q12.2-13.3;

AFECTIUNI CRONICE AFECTIUNI CRONICE GENETICEGENETICE

AMIOTROFIA SPINALAAMIOTROFIA SPINALA ClasificareClasificare::

- - clasificareaclasificarea ISMAC (I ISMAC (Internationalnternational Spinal Muscular AtrophSpinal Muscular Atrophyy C Consortiumonsortium):):

1.1. SSMMAA I I ((forma severă infantilă, boala forma severă infantilă, boala Werdnig-HoffmannWerdnig-Hoffmann));;

2.2. SSMMAA II II ((forma intermediarăforma intermediară));;

3.3. SSMMAA III III ((forma uşoară, juvenilă, forma uşoară, juvenilă, boala Kugelberg-Welanderboala Kugelberg-Welander));;

4.4. SSMMAA IV IV ((forma adultă, care include forma adultă, care include mai multe entităţimai multe entităţi););


SMA I (SMA I (Werdnig-HoffmannWerdnig-Hoffmann))DebutDebut: < 6 luni (: < 6 luni (30% din cazuri debutează 30% din cazuri debutează in uteroin utero););ClinicClinic::I. Sindrom de neuron motor periferic generalizat:I. Sindrom de neuron motor periferic generalizat:- hipotonie generalizata atit axiala cit si la nivelul hipotonie generalizata atit axiala cit si la nivelul

membrelor;membrelor;- ROT abolite generalizat;ROT abolite generalizat;- deficit motor sever, bilateral, simetric, predominant deficit motor sever, bilateral, simetric, predominant

proximal (copilul misca doar foarte putin degetele proximal (copilul misca doar foarte putin degetele membrelor), progresiv ascensionind in timp spre muschii membrelor), progresiv ascensionind in timp spre muschii inervati de nervii cranieni;inervati de nervii cranieni;

- Atrofia musculara generalizata;Atrofia musculara generalizata;- Fasciculatii (mai vizibile la nivelul limbii);Fasciculatii (mai vizibile la nivelul limbii);II. Deformari scheletice (pectus excavatum, deformarea coloanei II. Deformari scheletice (pectus excavatum, deformarea coloanei

vertebrale, artrogripoza);vertebrale, artrogripoza);III. Respiratie paradoxala (cu ajutorul muschilor abdominali);III. Respiratie paradoxala (cu ajutorul muschilor abdominali);IV. Dezvoltare psihica: normala;IV. Dezvoltare psihica: normala;EvolutieEvolutie: : insuficienţă insuficienţă respiratorie + tulburari de deglutitie respiratorie + tulburari de deglutitie → →

deces inaintea virstei de 18 luni;deces inaintea virstei de 18 luni;

SMA tip ISMA tip I


SMA tip II (forma intermediara)SMA tip II (forma intermediara)DebutDebut: intre 6 – 18 luni;: intre 6 – 18 luni;ClinicClinic::I. Sindrom de neuron motor periferic:I. Sindrom de neuron motor periferic:- Hipotonia membrelor si axiala;Hipotonia membrelor si axiala;- ROT abolite generalizat;ROT abolite generalizat;- Deficit motor simetric, predominant proximal Deficit motor simetric, predominant proximal

(totusi achizitioneaza pozitia sezinda, nu (totusi achizitioneaza pozitia sezinda, nu achizitioneaza mersul);achizitioneaza mersul);

II. Deformari scheletice mai reduse (lordoza lombara, II. Deformari scheletice mai reduse (lordoza lombara, retractii tendinoase);retractii tendinoase);

III. Tremor al extremitatilor superioare;III. Tremor al extremitatilor superioare;Evolutie: Evolutie: perioada initiala de progresiune rapida (regres perioada initiala de progresiune rapida (regres

motor) motor) → stabilizare (dupa 1-2 ani de la debut) → → stabilizare (dupa 1-2 ani de la debut) → afectare respiratorie, tulburari de vorbire si afectare respiratorie, tulburari de vorbire si deglutitie → deces la o virsta medie de 20 ani;deglutitie → deces la o virsta medie de 20 ani;


SMA tip III (Kugelberg-Welander)SMA tip III (Kugelberg-Welander)DebutDebut: > 18 luni (uneori doar la virsta adulta);: > 18 luni (uneori doar la virsta adulta);ClinicClinic::I. Sindrom de neuron motor periferic:I. Sindrom de neuron motor periferic:- ROT abolite bilateral, simetric (unii pacienti au ROT abolite bilateral, simetric (unii pacienti au

reflexele pastrate dar diminuate);reflexele pastrate dar diminuate);- Deficit motor bilateral, simetric, predominant proximal Deficit motor bilateral, simetric, predominant proximal

(manevra Gowers pozitiva);(manevra Gowers pozitiva);- Atrofii musculare proximale (unii pacienti au Atrofii musculare proximale (unii pacienti au

hipertrofiata musculatura lojii posterioare a gambei)hipertrofiata musculatura lojii posterioare a gambei)II. Tremor al extremitatilor superioare;II. Tremor al extremitatilor superioare;III. Deformari scheletice rare;III. Deformari scheletice rare;EvolutieEvolutie: lenta, poate sa apara dizartria si disfagia in fazele : lenta, poate sa apara dizartria si disfagia in fazele

tardive, dar majoritatea supravietuiesc pina la virsta tardive, dar majoritatea supravietuiesc pina la virsta adulta;adulta;


Diagnostic:Diagnostic:I. Manifestari clinice + debut I. Manifestari clinice + debut → tipul de amiotrofie spinala→ tipul de amiotrofie spinala;;II. Examenele electrofiziologice: vII. Examenele electrofiziologice: vitezele de conducere normaleitezele de conducere normale; ;

ppotenţialele de unitate motorie au amplitudine şi durată otenţialele de unitate motorie au amplitudine şi durată crescutecrescute,, adesea polifazice adesea polifazice; ; potenţiale de acţiunepotenţiale de acţiune ritmicritmice e (fre(frecvenţăcvenţă:: 5 5--1515//secsec););

III. Examenul anatomo-patologic (nu exista modificari III. Examenul anatomo-patologic (nu exista modificari patognomonice):patognomonice):

- medular:medular: degenerarea şi pierderea neuronilor motori din degenerarea şi pierderea neuronilor motori din coarnele anterioare, la fel şi în nucleii motori bulbari;coarnele anterioare, la fel şi în nucleii motori bulbari;

- rrădăcinile nervilori spinaliădăcinile nervilori spinali:: pierdere pierdereaa axoni axonilorlor mielinizaţi; mielinizaţi;- muscular: apar modificări secundare denervării;muscular: apar modificări secundare denervării;IV. Genetică moleculară: deleţia exonului 7 si 8din gena 5q12.2-IV. Genetică moleculară: deleţia exonului 7 si 8din gena 5q12.2-

13.3;13.3;

Tratament:Tratament: suportiv (infectiile respiratorii, ortopedic, suportiv (infectiile respiratorii, ortopedic, recuperator) –doar imbunatateste calitatea vietii;recuperator) –doar imbunatateste calitatea vietii;

AFECTIUNILE SISTEMULUI NERVOS PERIFERICAFECTIUNILE SISTEMULUI NERVOS PERIFERIC

Din punct de vedere topografic afectiunea se poate Din punct de vedere topografic afectiunea se poate localiza la diferite nivelelocaliza la diferite nivele

Radiculopatie – leziune la nivelul unei radacini Radiculopatie – leziune la nivelul unei radacini

nervoasenervoase Poliradiculopatie – leziunea cuprinde mai multe Poliradiculopatie – leziunea cuprinde mai multe

radaciniradacini Plexopatie – leziunea afectează un plex nervosPlexopatie – leziunea afectează un plex nervos Mononeuropatie – leziunea este la nivelul unui nerv Mononeuropatie – leziunea este la nivelul unui nerv

perifericperiferic Mononeuropatia multipla (mononevrita multiplex) – Mononeuropatia multipla (mononevrita multiplex) –

multiple leziuni la nivelul mai multor nervi perifericimultiple leziuni la nivelul mai multor nervi periferici Poliradiculonevrita – afectiune difuza la nivelul Poliradiculonevrita – afectiune difuza la nivelul

radacinilor si trunchiurilor nervoaseradacinilor si trunchiurilor nervoase Polineuropatia – leziune simetrica, bilaterala a nervilor Polineuropatia – leziune simetrica, bilaterala a nervilor

perifericiperiferici

CLASIFICAREA POLINEUROPATIILORCLASIFICAREA POLINEUROPATIILOR

Exista mai multe criterii de clasificare:Exista mai multe criterii de clasificare: Dupa modul de debut sunt neuropatii Dupa modul de debut sunt neuropatii

acute, subacute, croniceacute, subacute, cronice Dupa functiile perturbate sunt Dupa functiile perturbate sunt

motorii, senzitive, vegetative, mixtemotorii, senzitive, vegetative, mixte Dupa procesul patologic implicat sunt Dupa procesul patologic implicat sunt

neuropatii axonale, demielinizanteneuropatii axonale, demielinizante Dupa etiologie sunt neuropatii Dupa etiologie sunt neuropatii

infectioase, paraneoplazice, infectioase, paraneoplazice, metabolice, inflamatorii, vasculitice, metabolice, inflamatorii, vasculitice, ereditare, toxiceereditare, toxice

Dupa distributie sunt simetrice sau Dupa distributie sunt simetrice sau asimetrice, proximale sau distaleasimetrice, proximale sau distale

POLIRADICULONEVRITA POLIRADICULONEVRITA DEMIELINIZANTDEMIELINIZANTA A INFLAMATORIE INFLAMATORIE

ACUTĂACUTĂ (PDIA ) (PDIA ) SINDROMUL GUILLAIN - BARRÉ SINDROMUL GUILLAIN - BARRÉ

DEFINITIE DEFINITIE PDIAPDIA este o afectiune inflamatorie a sistemului nervos periferic este o afectiune inflamatorie a sistemului nervos periferic

cu afectare senzitivo - motorie demielinizanta a radacinilor si cu afectare senzitivo - motorie demielinizanta a radacinilor si trunchiurilor nervoase, cu evolutie ascendenta in “ pata de trunchiurilor nervoase, cu evolutie ascendenta in “ pata de ulei “.ulei “.

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE Incidenta acestei afectiuni este de 1,9 / 100.000 , mai frecventa Incidenta acestei afectiuni este de 1,9 / 100.000 , mai frecventa

la sexul masculinla sexul masculin

IIn toate partile lumii si in orice sezon, de obicei sporadic, dar au n toate partile lumii si in orice sezon, de obicei sporadic, dar au fost descrise si fost descrise si

““epidemii “ in SUA in 1976 asociate cu vaccinarea antigripalăepidemii “ in SUA in 1976 asociate cu vaccinarea antigripală

ETIOLOGIEETIOLOGIE Poate fi precedat de infectii (C. Jejuni, herpes, Citomegalvirus, HIV, Poate fi precedat de infectii (C. Jejuni, herpes, Citomegalvirus, HIV,

B.Lyme), vaccinuri, interventii chirurgicale (dupa 1 – 4 saptamani)B.Lyme), vaccinuri, interventii chirurgicale (dupa 1 – 4 saptamani) Poate fi asociat cu:Poate fi asociat cu:

- boli metabolice - DZ, disglobulinemie, porfirie- boli metabolice - DZ, disglobulinemie, porfirie

- boli sistemice - lupus eritematos diseminat- boli sistemice - lupus eritematos diseminat

- paraneoplazii- paraneoplazii

FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIE

Cauza necunoscuta, mecanism probabil autoimunCauza necunoscuta, mecanism probabil autoimun

CLINICCLINICBoala evolueaza în 3 faze: Boala evolueaza în 3 faze: Faza de extensie - Faza de extensie - durata 12 ore (3 - 30 zile), manifestari neurologice durata 12 ore (3 - 30 zile), manifestari neurologice

evolutie ascendentaevolutie ascendenta

Faza de platouFaza de platou - - durata 1 - 3 saptamani, semnele neurologice maxime durata 1 - 3 saptamani, semnele neurologice maxime Faza de recuperare - Faza de recuperare - durata 1 saptamana - 28 luni, remiterea durata 1 saptamana - 28 luni, remiterea

simptomelor simptomelor

PDIA PDIA CLINICCLINIC

Deficit motorDeficit motor - muschii membrelormuschii membrelormuschii respiratorimuschii respiratori

- musculatura inervata de nervii cranieni – VII, IX, Xmusculatura inervata de nervii cranieni – VII, IX, X ROTROT Diminuate / aboliteDiminuate / abolite

Tulburari senzitiveTulburari senzitive Durerile musculare, tulburarea de sensibilitate profundaDurerile musculare, tulburarea de sensibilitate profunda

Tulburari vegetativeTulburari vegetative Rare, hipotensiunea ortostatica, tulburari sfincteriene, perturbari Rare, hipotensiunea ortostatica, tulburari sfincteriene, perturbari

vasomotorii vasomotorii

EXAMENE PARACLINICEEXAMENE PARACLINICE LCRLCR

- - disociatia albumino – citologica: disociatia albumino – citologica: proteinorahie crescutăproteinorahie crescută si celule si celule < 10/mmc< 10/mmc din din saptamana a – 2 - a de boalasaptamana a – 2 - a de boala

Examen neurofiziologicExamen neurofiziologic - EMG - traseu neurogenEMG - traseu neurogen

- VCN motorii - VCN motorii - ↓↓↓↓- Modificarile valorilor VCN sunt segmentare, neomogene, Modificarile valorilor VCN sunt segmentare, neomogene,

neuniforme – dispersie temporalaneuniforme – dispersie temporala

- Bloc de conducereBloc de conducere - Unda F – intirziataUnda F – intirziata - Reflex H - scazut sau absentReflex H - scazut sau absent

DIAGNOSTIC POZITIVDIAGNOSTIC POZITIV

PDIAPDIA Criterii de diagnostic necesare (dupa Criterii de diagnostic necesare (dupa

Asbury si Cornblath 1990Asbury si Cornblath 1990):):

1. Deficit motor progresiv la mai mult de 1. Deficit motor progresiv la mai mult de un membru, care variaza de la deficitul un membru, care variaza de la deficitul muscular minim la nivelul picioarelor la muscular minim la nivelul picioarelor la paralizie totala a celor 4 membreparalizie totala a celor 4 membre

2. Areflexia de grade variate - ROT 2. Areflexia de grade variate - ROT ahiliene absente si ROT rotuliene si ahiliene absente si ROT rotuliene si bicipital scazute bicipital scazute

Acestea sunt suficiente daca sunt prezente si alte criterii de diagnosticAcestea sunt suficiente daca sunt prezente si alte criterii de diagnostic

Criterii foarte sugestive pentru Criterii foarte sugestive pentru

diagnosticdiagnostic 1. Progresia deficitului se opreste in 4 saptamani 1. Progresia deficitului se opreste in 4 saptamani

de la debut, deficit relativ simetric, semne / de la debut, deficit relativ simetric, semne / simptome senzitive usoare, implicarea nervilor simptome senzitive usoare, implicarea nervilor cranieni, disfunctie vegetativa cranieni, disfunctie vegetativa

2. Recuperarea incepe in 2 - 4 saptamani dupa 2. Recuperarea incepe in 2 - 4 saptamani dupa ce se opreste progresiace se opreste progresia

3. Absenta febrei la debutul semnelor 3. Absenta febrei la debutul semnelor neurologiceneurologice

4. LCR - cresterea proteinorahiei dupa 1 4. LCR - cresterea proteinorahiei dupa 1 saptamana de afectare clinica, cu <10 elemente saptamana de afectare clinica, cu <10 elemente mononucleare / mmcmononucleare / mmc

5. Anomalii ale VCN într-un anumit moment al 5. Anomalii ale VCN într-un anumit moment al bolii (in aproximativ 80 % din cazuri)bolii (in aproximativ 80 % din cazuri)

TRATAMENTTRATAMENT

PDIAPDIA este o urgenta medicala!este o urgenta medicala! A.A. Tratamentul specificTratamentul specific GamaglobulineGamaglobuline 0,4 g / kgc / zi 5 zile0,4 g / kgc / zi 5 zile sau 1g / kgc / zi sau 1g / kgc / zi

2 zile 2 zile Plasmafereza in prima saptamana de boala (cazurile Plasmafereza in prima saptamana de boala (cazurile

severe cu extensie rapida precoce)severe cu extensie rapida precoce)

B.B. Tratamentul simptomaticTratamentul simptomatic Tratament preventiv al complicatiilor de decubitTratament preventiv al complicatiilor de decubit Supraveghere si urmarire clinica si paraclinicaSupraveghere si urmarire clinica si paraclinica

EVOLUTIEEVOLUTIE Pe termen scurt,Pe termen scurt, in faza acuta a bolii sunt prezente in faza acuta a bolii sunt prezente

urmatoarele riscuriurmatoarele riscuri::- Insuficienta respiratorie acutaInsuficienta respiratorie acuta - Tulburari de deglutitieTulburari de deglutitie - Afectare cardiovascularaAfectare cardiovasculara

- Complicatii de decubitComplicatii de decubit Pe termen lung sau in cursul cronicizarii:Pe termen lung sau in cursul cronicizarii:- 80 % - recuperare completa in saptamani sau luni, 80 % - recuperare completa in saptamani sau luni,

fara sechelefara sechele

- 20 %20 % - - sechele motorii de obicei usoaresechele motorii de obicei usoare sau severesau severe

NEUROPATII GENETICENEUROPATII GENETICENEUROPATII EREDITARE SENZITIVO NEUROPATII EREDITARE SENZITIVO

– MOTORII– MOTORII DEFINITIEDEFINITIE

Sunt polineuropatii cronice care au urmatoarele Sunt polineuropatii cronice care au urmatoarele caracteristici comune: transmiterea genetica, caracteristici comune: transmiterea genetica, afectarea clinica predominant motorie simetrica si in afectarea clinica predominant motorie simetrica si in mai mica masura senzitiva, evolutie lent progresiva, mai mica masura senzitiva, evolutie lent progresiva, degenerarea fibrelor nervoase cu predominanta degenerarea fibrelor nervoase cu predominanta axonala sau /si mielinica (Dyck).axonala sau /si mielinica (Dyck).

NOMENCLATURA \ DENUMIRINOMENCLATURA \ DENUMIRI clasa neuropatie senzitivomotorie (NESM)clasa neuropatie senzitivomotorie (NESM)

CMT (Charcot – Marie - Tooth) si SDS (Sindrom Dejerine CMT (Charcot – Marie - Tooth) si SDS (Sindrom Dejerine Sottas).Sottas).

Classificarea actuala a bolii CMTClassificarea actuala a bolii CMT

Modul de transmitere Autosomal dominant sau recesiv X-linkat

Teste electrofiziologice CMT demielinizanta: MNCVs 30

m/s ; CMT axonal : MNCVs > 40 m/s ; Forme Intermediare : 30 MNCVs

< 40 m/s. Genetica Moleculara

I. a. BOALA CHARCOT- MARIE - I. a. BOALA CHARCOT- MARIE - TOOTH TIP TOOTH TIP MIELINIC – CMT TIP 1MIELINIC – CMT TIP 1

DEFINITIE:DEFINITIE:

Este o afectiune heterogena din punct Este o afectiune heterogena din punct de vedere etiologic, caracterizata de vedere etiologic, caracterizata printr-o neuropatie senzitivo-motorie printr-o neuropatie senzitivo-motorie cronica care nu este consecinta unei cronica care nu este consecinta unei cauze dobandite sau identificate.cauze dobandite sau identificate.

EPIDEMIOLOGIE EPIDEMIOLOGIE - Prevalenta CMT tipul 1 - 15 \ 100 000, din care CMT Prevalenta CMT tipul 1 - 15 \ 100 000, din care CMT

1A reprezinta 70 -80 % din toate tipurile de CMT 1 1A reprezinta 70 -80 % din toate tipurile de CMT 1

BOALA CMT TIP 1BOALA CMT TIP 1

ClinicClinic Tulburari de mersTulburari de mers Amiotrofii distale simetrice, predominant la Amiotrofii distale simetrice, predominant la

membrele inferioaremembrele inferioare Deformari la nivelul picioarelor (picior scobit) Deformari la nivelul picioarelor (picior scobit) Deficit muscular distal, simetric, predominant Deficit muscular distal, simetric, predominant

la membrele inferioarela membrele inferioare ROT abolite, predominant distalROT abolite, predominant distal Tulburari de sensibilitate minore, distale, Tulburari de sensibilitate minore, distale,

simetrice, predominant sensibilitatea simetrice, predominant sensibilitatea proprioceptivaproprioceptiva



GENETICAGENETICACMT1 este un grup heterogen de boli avand in comun din CMT1 este un grup heterogen de boli avand in comun din

punct de vedere patogenetic afectarea unei proteine punct de vedere patogenetic afectarea unei proteine din structura mielinei. Subtipurile sau formele acestei din structura mielinei. Subtipurile sau formele acestei clase sunt clinic nediferentiabile si se stabilesc numai clase sunt clinic nediferentiabile si se stabilesc numai prin studii de genetica molecularaprin studii de genetica moleculara

Sunt descrise 4 forme ale acestei clase, in functie de gena Sunt descrise 4 forme ale acestei clase, in functie de gena care sufera mutatia ce duce la tabloul clinic al CMT1:care sufera mutatia ce duce la tabloul clinic al CMT1:

CMT1 ACMT1 A - gena PMP22- gena PMP22 CMT1 BCMT1 B - gena MPZ (P0)- gena MPZ (P0) CMT1 CCMT1 C - gena LITAF- gena LITAF CMT1 DCMT1 D - gena EGR2- gena EGR2

Teste electrofiziologice Teste electrofiziologice Scadere marcata si uniforma a VCNm in toti

nervii VCNm frequent nedectabila la nivelul

nervului peroneal CMAPs mici datorita pierderii axonale; gradul

de reducere se coreleaza cu severitatea bolii Absenta sau reducerea marcata a SNAPs Absenta blocului de conducere

Este o metoda foarte sensibila pentru detectarea purtatorilor mutatiei care sunt asimptomatici

BOALA Charcot-Marie-Tooth TIP 1

ANATOMIE PATOLOGICA

scade numarul si densitatea fibrelor mielinice

Formatiuni de tipul ˝onion bulbs˝ (bulbi de ceapa) in jurul multor fibre ceea ce indica demielinizare si remielinizare

demielinizarea este paranodala si segmentara

nu este necesara pentru nu este necesara pentru diagnosticul cazurilor diagnosticul cazurilor clare cu istoric familial clare cu istoric familial pozitivpozitiv


Tehnici speciale de diagnosticTehnici speciale de diagnostic:: geneticgeneticaa molecular molecularaa (eviden (evidenttierea ierea

mutamutattiilor)iilor) DIAGNOSTICUL PRENATALDIAGNOSTICUL PRENATALDiagnosticul prenatal este posibil pentru formele CMT Diagnosticul prenatal este posibil pentru formele CMT

1A, CMT 1B, 1A, CMT 1B, Presupune efectuarea testelor moleculare pe Presupune efectuarea testelor moleculare pe celule recoltate prin biopsie de vilozitati coriale in celule recoltate prin biopsie de vilozitati coriale in saptamanile 10-12 de gestatie sau amniocenteza in saptamanile 10-12 de gestatie sau amniocenteza in saptamanile 16-18. Inainte de diagnosticul prenatal trebuie saptamanile 16-18. Inainte de diagnosticul prenatal trebuie identificata alela mutanta prezenta in familia repectiva identificata alela mutanta prezenta in familia repectiva

EVOLUTIEEVOLUTIE Este lent progresiva pe durata mai multor aniEste lent progresiva pe durata mai multor ani Majoritatea pacientilor raman activi o Majoritatea pacientilor raman activi o

perioada nedefinitaperioada nedefinita Deformarea piciorului tinde sa se accentueze Deformarea piciorului tinde sa se accentueze

cu timpulcu timpul De obicei pacientii raman clinic stationar mari De obicei pacientii raman clinic stationar mari

perioade de timp fara o deteriorare vizibilaperioade de timp fara o deteriorare vizibila In formele cu debut precoce evolutia este mai In formele cu debut precoce evolutia este mai

gravagrava Tipic varsta precoce de recunoastere clinica si Tipic varsta precoce de recunoastere clinica si

evolutia rapid progresiva la un parinte se evolutia rapid progresiva la un parinte se asociaza cu exprimare similara la copii asociaza cu exprimare similara la copii

TRATAMENTTRATAMENT

Nu exista tratament curativNu exista tratament curativ

Tratamentul este simptomatic Tratamentul este simptomatic Pacientii trebuie evaluati si tratati de o echipa Pacientii trebuie evaluati si tratati de o echipa

multidisciplinara care include neurologi, psihiatri, multidisciplinara care include neurologi, psihiatri, ortopezi, kinetoterapeuti şi ergoterapeuti (specialisti ortopezi, kinetoterapeuti şi ergoterapeuti (specialisti in terapia ocupationala). in terapia ocupationala).

NEUROPATIA EREDITARA NEUROPATIA EREDITARA SENZITIVOMOTORIE TIP AXONAL, CU SENZITIVOMOTORIE TIP AXONAL, CU AFECTARE MEDIE, CU SEMIOLOGIE AFECTARE MEDIE, CU SEMIOLOGIE

PURĂPURĂ BOALA CHARCOT – MARIE – TOOTH TIP 2 BOALA CHARCOT – MARIE – TOOTH TIP 2

(CMT 2)(CMT 2)CRITERII CARDINALECRITERII CARDINALE (Dyck): (Dyck): Patologie: prezenta semnelor de afectare Patologie: prezenta semnelor de afectare

axonala fara implicarea tecii de mielina sau axonala fara implicarea tecii de mielina sau a celulelor Schwann, fara "bulbi de ceapa"a celulelor Schwann, fara "bulbi de ceapa"

Clinic seamana cu NESM TIP I dar are Clinic seamana cu NESM TIP I dar are debut mai tardiv, deficitul motor mai putin debut mai tardiv, deficitul motor mai putin seversever

VCN mai mari ca in NESM I dar uneori sub VCN mai mari ca in NESM I dar uneori sub nivel normalnivel normal