Download pdf - Algoritma Tetanus _ Dr Herry S Yudha Utama SpB MHKes FInaCS

7/23/2019 Algoritma Tetanus _ Dr Herry S Yudha Utama SpB MHKes FInaCS

1/18

5/29/13 algoritma tetanus | Dr Herry S Yudha Utama SpB MHKes FInaCS

herrysetyayudha.wordpress.com/tag/algoritma-tetanus/

Posted by herrysyu

DR HERRY S YUDHA UTAMA SPB MHKES FINACS

Hukum Kesehatan

Arsip Blog

TETANUS

NOV 2

TETANUS

Dr. Herry Setya Yudha Utama,SpB,MHKes,FInaCS

SMF BEDAH

RSUD ARJAWINANGUN 2011

Pendahuluan

Tetanus merupakan penyakit infeksi akut yang menunjukkan diri dengan gangguan neuromuskularakut berupa trismus, kekakuan dan kejang otot disebabkan oleh eksotosin spesifik dari kumananaerob Clostridium tetani. Tetanus dapat terjadi sebagai komplikasi luka, baik luka besar maupunkecil, luka nyata maupun luka tersembunyi. Jenis luka yang mengundang tetanus adalah luka-lukaseperti Vulnus laceratum (luka robek), Vulnus punctum (luka tusuk), combustion (luka bakar), frakturterbuka, otitis media, luka terkontaminasi, luka tali pusat.

Diyakini bahwa Penyakit tetanus disebabkan oleh Clostridium tetani yaitu sejenis kuman gram posityang dalam keadaan biasa berada dalam bentuk spora dan dalam suasana anaerob berubah menjadbentuk vegetatif yang memproduksi eksotoksin antara lain neurotoksin tetanospasmin dan
http://herrysetyayudha.wordpress.com/http://herrysetyayudha.wordpress.com/2011/11/02/tetanus/http://herrysetyayudha.wordpress.com/2011/11/02/tetanus/http://herrysetyayudha.wordpress.com/http://herrysetyayudha.wordpress.com/author/herrysyu/


2/18


herrysetyayudha.wordpress.com/tag/algoritma-tetanus/ 2

tetanolysmin. Toksin inilah yang menimbulkan gejala gejala penyakit tetanus.

Bentuk spora Clostridium tetani terdapat di sekitar kita seperti pada tanah, rumput rumput, kayu,kotoran hewan dan manusia. Kuman ini untuk pertumbuhannya membutuhkan suasana anaerobyang akan terjadi apabila luka dengan banyak jaringan nekrotik di dalamnya, atau luka denganpertumbuhan bakteri lain terutama bakteri pembuat nanah seperti Staphyloccus aureus.

Istilah tetanus prone wound yaitu luka yang cenderung menyebabkan penyakit tetanus antara laluka dengan patah tulang terbuka, luka tembus, luka dengan berisi benda asing, terutama pecahankayu, luka dengan infeksi pyogenic, luka dengan kerusakan jaringan yang luas, luka bakar luasgrade II dan III, luka superfisial yang nyata berkontaminasi dengan tanah atau pupuk kotoranbinatang di mana luka itu terlambat lebih dari 4 jam baru mendapat topical desinfektansia ataupembersihan secara bedah, abortus dengan septis, melahirkan dengan pertolongan persalinan yangtidak adekuat, pemotongan dan perawatan tali pusat tidak adekuat, gigitan binatang dengan banyakaringan nekrotik, ulserasi kulit dengan jaringan nekrotik, segala macam tipe gangrena, operasi bedapada saluran cema mulai dari mulut sampai anus, otitis media puralenta. Masa inkubasi penyakittetanus tidak selalu sama tapi pada umumnya 8 12 hari, akan tetapi dapat juga 2 hari atau beberap

minggu bahkan beberapa bulan. Bertambah pendek masa inkubasi bertambah berat penyakit yangditimbulkannya.

Penyakit tetanus tidak menimbulkan kekebalan pada orang yang telah diserangnya. Angkakematian penderita tetanus sangat tinggi sekitar 50 %, angka itu akan bertambah besar pada rumahsakit yang belum lengkap peralatan perawatan intensifnya, mungkin lebih rendah pada rumah sakitdengan perawatan intensif yang sudah lengkap.

Oleh sebab itu pencegahan penyakit ini sangat penting dan perlu mendapat perhatian yang utama.Usaha yang ditempuh mengatasi penyakit ini adalah :

a. Memberikan kekebalan aktif kepada semua orang

b. Melakukan tindakan profilaksis tetanus terhadap orang yang luka secara benar dan tepat.

c. Mengobati penderita tetanus dengan perawatan intensif secara multidisipliner.

Tetanus dapat terjadi sebagai komplikasi luka, baik luka besar maupun luka kecil, luka nyatamaupun tersembunyi. Tetanus merupakan penyakit akut yang disebabkan oleh kuman Clostridiumtetani yang menghasilkan eksotoksin bersifat anaerob. Clostridium tetani merupakan hasil grampositif, dan bersifat anaerob.

Jenis luka yang mengundang tetanus adalah luka luka seperti vulnus laceratum (luka robek), vulnupunctum (luka tusuk), combustio (luka bakar), fraktur terbuka, otitis media, luka terkontaminasi, lukatali pusat.

Masa inkubasi penyakit ini adalah 1 54 hari, rata rata 8 hari. Semakin lambat debrimen danpenanganan antitoksin, semakin pendek masa inkubasinya dan semakin buruk pula prognosisnya.Kuman masuk ke dalam luka melalui tanah, debu atau kotoran.


3/18



Terdapat beberapa faktor yang memperburuk prognosis seperti masa inkubasi yang pendek, stadiumpenyakit yang parahm penderita yang lanjut usia, neonatus, kenaikan suhu yang tinggi, pengobatanyang lambat, adanya komplikasi seperti status konvulsivus, gagal jantung, fraktur vertebra,pneumonia.

Ciri khas kejang pada tetanus yaitu kejang tanpa penurunan kesadaran. Dan awitan penyakit (waktdari timbulnya gejala pertama sehingga terjadi kejang) adalah 24 72 jam.

(http://herrysetyayudha.files.wordpress.com/2011/11/800px-neonatal_tetanus_6374.jpg)Gambar : Spasme otot akibat masuknya toksin dari

kuman Clostridium tetani

Patogenesis dan Patofisiologi

Clostridium tetani masuk ke dalam tubuh manusia melalui luka. Semua jenis luka dapat terinfeksioleh kuman tetanus seperti luka laserasi, luka tusuk, luka tembak, luka bakar, luka gigit oleh manusiatau binatang, luka suntikan dan sebagainya. Pada 60 % dari pasien tetanus, port dentre terdapatdidaerah kaki terutama pada luka tusuk. Infeksi tetanus dapat juga terjadi melalui uterus sesudahpersalinan atau abortus provokatus. Pada bayi baru lahir Clostridium tetani dapat melalui umbilikus
http://herrysetyayudha.files.wordpress.com/2011/11/800px-neonatal_tetanus_6374.jpg


4/18



setelah tali pusat dipotong tanpa memperhatikan kaidah asepsis antisepsis. Otitis media atau gigiberlubang dapat dianggap sebagaiport dentre, bila pada pasien tetanus tersebut tidak dijumpai lukayang diperkirakan sebagai tempat masuknya kuman tetanus. Bentuk spora akan berubah menjadibentuk vegetatif bila lingkungannya memungkinkan untuk perubahan bentuk tersebut dankemudian mengeluarkan ekotoksin. Kuman tetanusnya sendiri tetap tinggal di daerah luka, tidak adpenyebaran kuman. Kuman ini membentuk dua macam eksotoksin yang dihasilkan yaitu tetanolisindan tetanospasmin. Tetanolisin dalam percobaan dapat menghancurkan sel darah merah tetapi tidak

menimbulkan tetanus secara langsung melainkan menambah optimal kondisi lokal untukberkembangnya bakteri. Tetanospasmin terdiri dari protein yang bersifat toksik terhadap sel saraf.Toksin ini diabsorbsi oleh end organ saraf di ujung saraf motorik dan diteruskan melalui saraf sampaisel ganglion dan susunan saraf pusat. Bila telah mencapai susunan saraf pusat dan terikat dengan selsaraf, toksin tersebut tidak dapat dinetralkan lagi. Saraf yang terpotong atau berdegenerasi, lambatmenyerap toksin, sedangkan saraf sensorik sama sekali tidak menyerap.

(https://reader009.{domain}/reader009/html5/0311/5aa4840fb76d5/5aa4841256fd9.jpg)

Tetanus disebabkan neurotoksin (http://id.wikipedia.org/wiki/Neurotoksin) (tetanospasmin)dari bakteri (http://id.wikipedia.org/wiki/Bakteri) Gram positif anaerob, Clostridium tetani, denganmula-mula 1 hingga 2 minggu setelah inokulasi (http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Inokulasi&action=edit&redlink=1) bentuk spora (http://id.wikipedia.org/wiki/Spora) ke dalamtubuh yang mengalami cedera/luka (masa inkubasi). Penyakit ini merupakan 1 dari 4 penyakitpenting yang manifestasi (http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Manifestasi&action=edit&redlink=1) klinis utamanya adalah hasil dari pengaruhkekuatan eksotoksin (http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Eksotoksin&action=edit&redlink=1) (tetanus, gas ganggren, dipteri, botulisme). Tempatmasuknya kuman penyakit (http://id.wikipedia.org/wiki/Penyakit) ini bisa berupa luka(http://id.wikipedia.org/wiki/Luka) yang dalam yang berhubungan dengan kerusakan jaringan lokatertanamnya benda asing atau sepsis dengan kontaminasi tanah, lecet yang dangkal dan kecil atauluka geser yang terkontaminasi tanah, trauma pada jari tangan atau jari kaki yang berhubungan
http://id.wikipedia.org/wiki/Lukahttp://id.wikipedia.org/wiki/Penyakithttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Eksotoksin&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Manifestasi&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/wiki/Sporahttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Inokulasi&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/wiki/Bakterihttp://id.wikipedia.org/wiki/Neurotoksinhttp://herrysetyayudha.files.wordpress.com/2011/11/tetanus-pathogen2.jpg


5/18



dengan patah (http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Patah&action=edit&redlink=1) tulang jari daluka pada pembedahan (http://id.wikipedia.org/wiki/Pembedahan) dan pemotonga tali pusat yangtidak steril.

Pada keadaan anaerobik (http://id.wikipedia.org/wiki/Anaerobik), spora bakteri ini akan bergerminamenjadi sel vegetatif (http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Vegetatif&action=edit&redlink=1) biladalam lingkungan yang anaerob, dengan tekanan oksigen jaringan yang rendah. Selanjutnya, toksin

(http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Toksin&action=edit&redlink=1) akan diproduksi danmenyebar ke seluruh bagian tubuh melalui peredaran (http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Peredaran&action=edit&redlink=1) darah dan sistem limpa (http://id.wikipedia.org/wiki/Limpa)Toksin tersebut akan beraktivitas pada tempat-tempat tertentu seperti pusat sistem saraf termasukotak. Gejala klinis timbul sebagai dampak eksotoksin pada sinaps ganglion spinal dan neuromuscularunction serta syaraf autonom. Toksin dari tempat luka menyebar ke motor endplate dan setelahmasuk lewat ganglioside dijalarkan secara intraaxonal ke dalam sel saraf tepi, kemudian ke kornuanterior sumsum tulang belakang. Akhirnya menyebar ke SSP. Gejala klinis yang ditimbulakan darieksotoksin terhadap susunan saraf tepi dan pusat tersebut adalah dengan memblok pelepasandari neurotransmiter (http://id.wikipedia.org/wiki/Neurotransmiter) sehingga terjadi kontraksi otot

yang tidak terkontrol/ eksitasi terus menerus dan spasme. Neuron ini menjadi tidak mampu untukmelepaskan neurotransmitter. Neuron, yang melepaskan gamma aminobutyric acid (GABA) danglisin, neurotransmitter inhibitor utama, sangat sensitif terhadap tetanospasmin, menyebabkankegagalan penghambatan refleks respon motorik terhadap rangsangan sensoris. Kekakuan mulaipada tempat masuknya kuman atau pada otot masseter (trismus), pada saat toxin masuk ke sumsumtulang belakang terjadi kekakuan yang berat, pada extremitas, otot-otot bergari pada dada, perut danmulai timbul kejang. Bilamana toksin mencapai korteks serebri, menderita akan mulai mengalamikejang umum yang spontan. Karakteristik dari spasme tetani ialah menyebabkan kontraksi umumkejang otot agonis dan antagonis. Racun atau neurotoksin ini pertama kali menyerang saraf tepiterpendek yang berasal dari system saraf kranial, dengan gejala awal distorsi wajah dan punggungserta kekakuan dari otot leher.

Tetanospasmin pada system saraf otonom juga verpengaruh, sehingga terjadi gangguan pernapasan,metabolism, hemodinamika, hormonal, saluran cerna, saluran kemih, dan neuromuscular. Spasmelarynx, hipertensi, gangguan irama janjung, hiperflexi, hyperhidrosis merupakan penyulit akibatgangguan saraf ototnom, yang dulu jarang karena penderita sudah meninggal sebelum gejala timbuDengan penggunaan diazepam dosis tinggi dan pernapasan mekanik, kejang dapat diatasi namungangguan saraf otonom harus dikenali dan di kelola dengan teliti.

Tetanospasmin adalah toksin yang menyebabkan spasme, bekerja pada beberapa level dari susunansyaraf pusat, dengan cara :

Toksin menghalangi neuromuscular transmission dengan cara menghambat pelepasan acethyl-choline dari terminal nerve di otot.

Karakteristik spasme dari tetanus terjadi karena toksin mengganggu fungsi dari refleks synaptidi spinal cord.

Kejang pada tetanus, mungkin disebabkan pengikatan dari toksin oleh cerebral ganglioside.
http://id.wikipedia.org/wiki/Neurotransmiterhttp://id.wikipedia.org/wiki/Limpahttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Peredaran&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Toksin&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Vegetatif&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/wiki/Anaerobikhttp://id.wikipedia.org/wiki/Pembedahanhttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Patah&action=edit&redlink=1


6/18



Beberapa penderita mengalami gangguan dari Autonomik Nervous System (ANS ) dengan gejala :berkeringat, hipertensi yang fluktuasi, periodisiti takikhardia, aritmia jantung, peninggiancathecholamine dalam urine.

Timbulnya kegagalan mekanisme inhibisi yang normal, yang menyebabkan meningkatnya aktifitasdari neuron yang mensarafi otot masetter sehingga terjadi trismus. Oleh karena otot masetter adalahotot yang paling sensitif terhadap toksin tetanus tersebut. Stimuli terhadap afferen tidak hanya

menimbulkan kontraksi yang kuat, tetapi juga dihilangkannya kontraksi agonis dan antagonissehingga timbul spasme otot yang khas .

Ada dua hipotesis tentang cara bekerjanya toksin, yaitu:

1. Toksin diabsorbsi pada ujung syaraf motorik dari melalui sumbu silindrik dibawa kekornu anteriorsusunan syaraf pusat

2. Toksin diabsorbsi oleh susunan limfatik, masuk kedalam sirkulasi darah arteri kemudian masukkedalam susunan syaraf pusat.

Akibat dari tetanus adalah rigid paralysis (kehilangan kemampuan untuk bergerak) pada voluntaryuscles (otot yang geraknya dapat dikontrol), sering disebut lockjaw karena biasanya pertama kali

muncul pada otot rahang dan wajah. Kematian biasanya disebabkan oleh kegagalan pernafasan danrasio kematian sangatlah tinggi.

Tanda tanda dan gejala gejala klinis

Gejala pertama biasanya rasa sakit pada luka, diikuti trismus (kaku rahang, sukar membuka mulutlebar lebar), rhisus sardonicus (wajah setan). Kemudian diikuti kaku buduk, kaku otot perut, gayaberjalan khas seperti robot, sukar menelan, dan laringospasme. Pada keadaan yang lebih berat terjadepistothonus (posisi cephalic tarsal), di mana pada saat kejang badan penderita melengkung dan biladitelentangkan hanya kepada dan bagian tarsa kaki saja yang menyentuh dasar tempat berbaring.

Dapat terjadi spasme diafragma dan otot otot pernapasan lainnya. Pada saat kejang penderita tetadalam keadaan sadar. Suhu tubuh normal hingga subfebris. Sekujur tubuh berkeringat.


7/18



(https://reader009.{domain}/reader009/html5/0311/5aa4840fb76d5/5aa48414c6541.j

Karakteristik Penyakit

Kejang kejang bertambah beram selama tiga hari pertama, menetap selama 5 7 hari. Setelah 10hari, frekuensi kejang mulai berkurang, setelah 2 minggu kejang menghilang. Dan kaku otot hilangpaling cepat mulai minggu ke-4.

Stadium Tetanus

Berdasarkan gejala klinisnya maka stadium klinis tetanus dibagi menjadi stadium klinis pada anakdan stadium klinis pada orang dewasa.

Stadium klinis pada anak. Terdiri dari :

Stadium 1, dengan gejala klinis berupa trisnus (3 cm) belum ada kejang rangsang, dan belum adakejang spontan.

Stadium 2, dengan gejala klinis berupa trismus (3 cm), kejang rangsang, dan belum ada kejangspontan.
http://herrysetyayudha.files.wordpress.com/2011/11/tetanus.jpg


8/18



Stadium 3, dengan gejala klinis berupa trismus (1 cm), kejang rangsang, dan kejang spontan.

Stadium klinis pada orang dewasa. Terdiri dari :

Stadium 1 : trisnus

Stadium 2 : opisthotonus

Stadium 3 : kejang rangsang

Stadium 4 : kejang spontan

Prinsip prinsip Umum Profilaksis

ertimbangan individual penderita. Pada setiap penderita luka harus ditentukan apakah perlutindakan profilaksis terhadap tetanus dengan mempertimbangkan keadaan / jenis luka, dan riwayatimunisasi.

Debridemen. Tanpa memperhatikan status imunisasi. Eksisi jaringan yang nekrotik dan benda asinharus dikerjakan untuk semua jenis luka.

munisasi aktif. Tetanus toksoid (TFT = VST = vaksin serap tetanus) diberikan dengan dosis sebanya0,5 cc IM, diberikan 1 x sebulan selama 3 bulan berturut turut.

DPT (Dephteri Pertusis Tetanus) terutama diberikan pada anak. Diberikan pada usia 2 6 bulandengan dosis sebesar 0,5 cc IM, 1 x sebulan selama 3 bulan berturut turut. Booster diberikan padausia 12 bulan, 1 x 0,5 cc IM, dan antara umur 5 6 tahun 1 x 0,5 cc IM.

Tetanus toksoid. Imunisasi dasar dengan dosis 0,5 cc IM, yang diberikan 1 x sebulan selama 3 bulanberturut turut. Booster (penguat) diberikan 10 tahun kemudian setelah suntikan ketiga imunisasidasar, selanjutnya setiap 10 tahun setelah pmberian booster di atas.

Setiap penderita luka harus mendapat tetanus toksoid IM pada saat cedera, baik sebagai imunisasidasar maupun sebagai booster, kecuali bila penderita telah mendapatkan booster atau menyelesaikanimunisasi dasar dalam 5 tahun, terakhir.

munisasi Pasif. ATS (Anti Tetanus Serum), dapat merupakan antitoksin bovine (asal lembu)maupun antitoksin equine (asal kuda). Dosis yang diberikan untuk orang dewasa adalah 1500 IU peIM, dan untuk anak adalah 750 IU per IM.

uman Tetanus Immunoglobuline (asal manusia), terkenal di pasaran dengan nama Hypertet. Dosisyang diberikan untuk orang dewasa adalah 250 IU per IM (setara dengan 1500 IU ATS), sedanguntuk anak anak adalah 125 IU per IM. Hypertet diberikan bila penderita alergi terhadap ATSyang diolah dari hewan.

Pemberian imunisasi pasif tergantung dari sifat luka, kondisi penderita, dan status imunisasi.

Pasien yang belum pernah mendapat imunisasi aktif maupun pasif, merupakan keharusan untukdiimunisasi. Pemberian imunisasi secara IM, jangan sekali kali secara IV.


9/18



Kerugian hypertet adalah harganya yang mahal, sedangkan keuntungannya pemberiannya tanpadidahului tes sensitivitas.

Tindakan profilaksis

Jenis Luka Belum IA atausebagian

Mendapat IA yang lengkap

1 5 tahun 5 10 tahun > 10 tahun

Ringan, bersih Mulai ataumelengkapi IAtoks. 0,5 cc hinggalengkap

- Toks. 0,5 cc Toks. 0,5 cc

Berat, bersih, ataucenderung tetanus

ATS 1500 IU

Toks. 0,5 cc

Toks. 0,5 cc Toks. 0,5 cc ATS 1500 IU

Toks. 0,5 cc

Cenderungtetanus, debrimenterlambat,m atautidak bersih

ATS 1500 IU

Toks. 0,5 cc

Hingga lengkapABT

Toks. 0,5 cc Toks. 0,5 cc

ABT

ATS 1500 IU

Toks. 0,5 cc

ABT

Keterangan :

ATS 1500 IU setara dengan HTIG (Humane Tetanus Immunoglobuline) 250 IU.

Pada anak anak dosis ATS = dosis dewasa

IA = Imunisasi aktif (dengan toksoid)

Toks = Toksoid (vaksin serap tetanus)

ABT = antibiotika dosis tinggi yang sesuai untuk Clostridium tetani

Penatalaksanaan tetanus

Terdiri atas :

1. Pemberian antitoksin tetanus

2. Penatalaksanaan luka

3. Pemberian antibiotika


10/18



4. Penanggulangan kejang

5. Perawatan penunjang

6. Pencegahan komplikasi

Pemberian antitoksin tetanus. Pemberian serum dalam dosis terapetik untuk ATS bagi orangdewasa adalah sebesar 10.000 20.000 IU IM dan untuk anak anak sebesar 10.000 IU IM, untuk

hypertet bagi orang dewasa adalah sebesar 300 IU 6000 IU IM dan bagi anak anak sebesar 3000IU IM. Pemberian antitoksin dosis terapetik selama 2 5 hari berturut turut.

Penatalaksanaan luka. Eksisi dan debridemen luka yang dicurigai harus segera dikerjakan 1 jamsetelah terapi sera (pemberian antitoksin tetanus). Jika memungkinkan dicuci dengan perhydrol.Luka dibiarkan terbuka untuk mencegah keadaan anaerob. Bila perlu di sekitar luka dapatdisuntikan ATS.

Pemberian antibiotika. Obat pilihannya adalah Penisilin, dosis yang diberikan untuk orang dewasaadalah sebesar 1,2 juta IU/8 jam IM, selama 5 hari, sedang untuk anak anak adalah sebesar 50.000

IU/kg BB/hari, dilanjutkan hingga 3 hari bebas panas.

Bila penderita alergi terhadap penisilin, dapat diberikan tetrasiklin. Dosis pemberian tetrasiklin padaorang dewasa adalah 4 x 500 mg/hari, dibagi dalam 4 dosis.

Pengobatan dengan antibiotika ditujukan untuk bentuk vegetatif clostridium tetani, jadi sebagaipengobatan radikal, yaitu untuk membunuh kuman tetanus yang masih ada dalam tubuh, sehinggatidak ada lagi sumber eksotoksin.

ATS atau HTIG ditujukan untuk mencegah eksotoksin berikatan dengan susunan saraf pusat

(eksotoksin yang berikatan dengan susunan saraf pusat akan menyebabkan kejang, dan sekalimelekat maka ATS / HTIG tak dapat menetralkannya. Untuk mencegah terbentuknya eksotoksinbaru maka sumbernya yaitu kuman clostridium tetani harus dilumpuhkan, dengan antibiotik.

Penaggulangan Kejang. Dahulu dilakukan isolasi karena suara dan cahaya dapat menimbulkanserangan kejang. Saat ini prinsip isolasi sudah ditinggalkan, karena dengan pemberian anti kejangyang memadai maka kejang dapat dicegah.

Jenis Obat Dosis Anak anak Dosis OrangDewasa

Fenobarbital

(Luminal)

Mula mula 60 100 mg IM,kemudian 6 x 30 mg per oral.Maksimum 200 mg/hari

3 x 100 mg IM

Klorpromazin

(Largactil)

4 6 mg/kg BB/hari, mula mula IM, kemudian per oral

3 x 25 mg IM


11/18



Diazepam

(Valium)

Mula mula 0,5 1 mg/kg BBIM, kemudian per oral 1,5 4mg/kg BB/hari, dibagi dalam 6dosis

3 x 10 mg IM

Klorhidrat - 3 x 500 100 mg perrectal

Bila kejang belum juga teratasi, dapat digunakan pelemas otot (muscle relaxant) ditambah alat bantupernapasan (ventilator). Cara ini hanya dilakukan di ruang perawatan khusus (ICU = Intesive CareUnit) dan di bawah pengawasan seorang ahli anestesi.

Perawatan penunjang. Yaitu dengan tirah baring, diet per sonde, dengan asupan sebesar 200 kalor/ hari untuk orang dewasa, dan sebesar 100 kalori/kg BB/hari untuk anak anak, bersihkan jalannafas secara teratur, berikan cairan infus dan oksigen, awasi dengan seksama tanda tanda vital(seperti kesadaran, keadaan umum, tekanan darah, denyut nadi, kecepatan pernapasan), trisnus (diukurdengan cm setiap hari), asupan / keluaran (pemasukan dan pengeluaran cairan), temperatur, elektrol

(bila fasilitas pemeriksaan memungkinkan), konsultasikan ke bagian lain bila perlu.

Pencegahan komplikasi. Mencegah anoksia otak dengan (1) pemberian antikejang, sekaligusmencegah laringospasme, (2) jalan napas yang memadai, bila perlu lakukan intubasi (pemasangantuba endotrakheal) atau lakukan trakheotomi berencana, (3) pemberian oksigen.

Mencegah pneumonia dengan membersihkan jalan napas yang teratur, pengaturan posisi penderitaberbaring, pemberian antibiotika. Mencegah fraktur vertebra dengan pemberian antikejang yangmemadai.

Komplikasi

Komplikasi yang mungkin timbul adalah :pneumonia, terutama karena aspirasi : asfiksi, terutamapada saat kejang, status konvulsivus, fraktur vertebra, akibat kejang.

Beberapa pertimbangan

Pengobatan dengan ATS hingga saat ini belum jelas hasilnya, karena itu ada ahli yang menggunakadan ada yang tidak menggunakannya. Bila digunakan, keberatannya adalah mengenai harga, tetapbila digunakanpun tidak berbahaya kecuali pada penderita yang hipersensitif. Kemampuan

perlindungan ATS ini hanya berlangsung selama 2 3 minggu saja.

Tes Sinsitivitas terhadap ATS

Dilakukan untuk mengetahui apakah seorang penderita tahan terhadap ATS hewan atau tidak.Untuk melakukan tes tersebut ada dua cara yaitu tes kulit (skin test dan tes mata / eye test).

Tes kulit. Sering dilakukan (lebih disukai dari pada tes mata). Caranya yaitu 0,1 cc serumdiencerkan dengan akuades atau cairan NaC1 0,9 % menjadi 1 cc. Suntikkan 0,1 cc dari larutanyang telah diencerkan tadi pada lengan bawah sebelah voler secara intrakutan, tunggulah selama 15


12/18



menit. Reaksi positif (penderita hipersensitif terhadap serum) bila terjadi infiltrat / indurasi dengandiameter lebih besar dari 10 mm (1 cm), yang dapat disertai rasa panas dan gatal.

Tes mata. Caranya yaitu dengan meneteskan 1 tetes cairan serum pada mata, tunggulah 15 menit.Reaksi positif bila mata merah dan bengkak.

enderita yang hipersensitif terhadap ATS Hewan. Pada penderita ini terdapat 3 kemungkinan,yaitu : (1) pemberian hypertet (HTIG), (2) pemberian ATS hewan secara desensitisasi (cara Bedreska),(3) ATS tidak diberikan.

Desensitisasi cara Bedreskad

Adalah pemberian ATS pada penderita yang hipersensitif terhadap penyuntikan langsung, tetapitidak dapat diberi HTIG karena suatu hal. Dalam hal ini wajib memberikan ATS denganpertimbangan kemungkinan terjadinya tetanus pada luka besar. Pada cara Bedreska ini, pengawasadilakukan bertahap. Bila timbul reaksi hebat, pemberian tidak boleh diteruskan.

Cara pemberiannya sebagai berikut :

1. 0,1 cc serum + 0,9 cc akuades atau NaC1 0,9 % disuntikkan secara subkutanm tunggulah selama30 menit.

2. Sesudahnya, suntikkan 0,5 cc serum + 0,5 cc serum +0,5 cc akuades atau NaC1 0,9 % secarasubkutan, tunggulah 30 menit. Perhatikan reaksi. Bila tampak tanda tanda penderita hipersensitif(tanda profromalsyok anafilaktik), hentikan pemberian, dan berikan antihistamin serta kortikosteroidRawat penderita sesuai keadaannya.

3. Bila tidak ada reaksi berarti setelah 30 menit sisa serum dapat disuntikkan secara intramuskuler.

Desensitisasi ini bertahan selama 2 3 minggu, jadi bila keesokan harinya atau hari hari berikutnya(dalam masa 2 3 minggu tersebut) perlu dilakukan suntikan ulangan, maka cara Bersredka takperlu diiulangi. Pada cara Besredka, sebaiknya perlengkapan P3K yaitu obat yag diperlukan untukmenanggulangi syok anafilaktik tetap tersedia.

A. Memberikan kekebalan aktif kepada semua orang

Yang dimaksud dengan semua orang di sini mulai dari bayi sampai orang tua berumur puluhantahun, bahkan bayi sebelum lahirpun sudah harus diberi kekebalan melalui ibu yang sedang hamil.

Pokoknya semua penduduk haruslah sudah mempunyai kekebalan terhadap tetanus. Caranyadengan menyuntikkan toksoid tetanus (dimurnikan) = vaccin serap tetanus = tetanus toxoidumpunficatum sebanyak 0,5 cc intra muskuler.

Untuk immunisasi dasar 3 kali berturut turut dengan interval antara suntikan pertama dengankedua 4 6 minggu, antara kedua dengan ketiga 6 bulan. Immunisasi dasar sudah boleh dimulaiwaktu anak berumur sekitar 4 bulan yang dapat diberikan bersama vaksin diphteri, pertusis dalambentuk vaksin DTP atau DT atau diberikan terpisah pisah. Kalau seseorang belum pernahmendapatkannya maka imunisasi dasar dapat dilakukan kapan saja sepanjang hidupnya, dengan


13/18



dosis dan interval yang sama seperti di atas. Seseorang yang telah mendapat immunisasi dasarlengkap (3 kali suntikan) maka dalam jangka waktu 10 tahun setelah suntikan terakhir, kandunganantitoksin tetanus dalam serum darahnya berada di atas garis perlindungan minimal (=minimumprotective level) yaitu garis 0,01 i.u/ml, jadi orang itu dianggap sudah terlindung terhadap tetanus.

Setelah suntikan pertama kali timbul rangsangan terhadap tubuh untuk membentuk antitoksintetanus. Dia terdapat dalam serum setelah 7 hari suntikan pertama, kemudian titernya menarik dan

pada hari ke-28. Kalau pada hari ke-28 itu diberikan suntikan kedua, titernya akan menanjak terusdan akan mencapai 1,0 i.u pada hari ke 60 yaitu jauh di atas garis proteksi minimal walau kemudianada penurunan, diperkirakan titer itu akan tetap berada di atas garis proteksi minimal selama 5tahun. Bila suntikan ketiga diberikan 6 bulan sesudah suntikan kedua, titernya jauh lebih tinggi,walau kemudian akan ada penurunan, tetapi tetap berada di atas garis proteksi minimal sampai 10tahun, bahkan 15 20 tahun yang didapatkan pada 85 95 % personil perang dunia kedua.

Walau demikian untuk proteksi terhadap penyakit perlu dilakukan suntikan booster setiap 5 tahun

paling lambat 10 tahun atau setiap seseorang luka di mana diperkirakan titer antitoksin tetanus dalamserumnya sudah mulai menurun walau masih di atas garis proteksi minimal terutama untuk lukayang disebut tetanus prona wound . Pemberian booster akan menaikkan titer antitoksin berlipatganda jumlahnya. (lihat Gambar 2)

Ada istilah proteksi persial terhadap tetanus, maksudnya ialah :

a. Orang orang yang telah mendapat suntikan vaksin tetanus sebanyak 3 kali, tetapi suntikanterakhir sudah lebih dari 10 tahun.

b. Orang orang yang telah mendapat vaksin tetanus 2 kali dan waktunya telah lebih dari 5 tahun

c. Orang orang yang mendapat suntikan hanya 1 kali saja.

Perlu dijelaskan bahwa toksin tetanus (dimumikan) tidak akan menimbulkan reaksi hipersensitifterhadap orang yang disuntik, karena itu dapat diberikan berulang kali, sangat jarang ada reaksiallergi, kalaupun ada reaksinya ringan saja.

Kepada semua dokter dan petugas kesehatan bertanggung jawab untuk memberikan vaksinasitetanus terhadap anggota masyarakat yang berada di bawah salah seorang anggotanya menderitatetanus maka pertama tama salah dalam hal ini adalah dokter perusahaan tersebut, mengapa dia

lalai memberikan kekebalan aktif terhadap anggota yang menjadi tanggung jawabnya.

B. Melakukan profilaksi tetanus terhadap orang yang luka secara benar dan tepat

Ada 4 faktor yang perlu diperhatikan :

1. Pemberian vaksin tetanus

2. Perawatan luka secara bedah yang benar


14/18




4. Pemberian antibiotika dan identifikasi catatan medis emergency

1. Pemberian vaksin tetanus

Pemberian ini ditujukan sebagai booster terhadap pasien yang luka yang telah mendapat vaksinasitetanus sebelumnya, tujuannya untuk menaikkan titer antitoksin dan akan memberikan perlindunga

yang efektif dalam jangka waktu yang lama.

Pemberian vaksin tetanus pada saat luka terhadap pasien yang sama sekali belum pernah divaksinasterhadap tetanus, tidaklah dapat menjamin perlindungan terhadap tetanus, karena untukmendapatkan antitoksin dalam serum sampai di garis proteksi minimal dibutuhkan waktu 2 3minggu, sedangkan masa inkubasi tetanus ada yang lebih cepat. Dalam hal inilah diperlukanpemberian antitoksin (immunisasi pasif) bersamaan dengan pemberian toksodi tetanus tadi.

2. Perawatan luka secaa bedah yang benar

Pencegahan secara bedah ini bertujuan untuk membuang clostridium tetani yang berkontak denganluka, membuang jaringan yang tidak vital lagi untuk mencegah suasana anaerob, dan sebaikmungkin melakukan rekonstruksi luka sehingga terjadi suasana aerob. Untuk mencapai maksudtersebut diperlukan :

1. Luka dirawat secepat mungkin

2. Teknik aseptik dengan memakai sarung tangan steril, mencuci kulit sekitar luka dengan cairanyang cukup sebelum tindakan bedah.

3. Menutup luka dengan kasa steril waktu mencuci luka tadi.

4. Cahaya haruslah cukup agar secara cermat mengidentifikasi jaringan yang vital seperti saraf danpembuluh darah.

5. Instrumen harus lengkap, pembantu cukup agar penarikan jaringan secara halus untuk mencegakerusakan jaringan yang lebih besar.

6. Perdarahan dikontrol dengan instrumen yang tepat dan benang yang cukup kecil agar jaringannekrotik minimum yang tinggal di dalam luka.

7. Jaringan diperlukan secara halus agar jaringan menambah jaringan nekrotik dalam luka.

8. Diberikan secara komplit dengan memakai pisau untuk meratakan pinggir luka yang compang camping, mengangkat jaringan yang sudah diragukan vitalitasnya, mengangkat benda asing sampatidak ada yang tertinggal.


Antitoksin tetanus pada dasarnya ada 2


15/18



a. Heterologous antitoksin

b. Tetanus immun Globulin (human)

Heterologous antitoksin (ATS) diambil dari serum kuda yang telah divaksinasikan sebelumnya. Jadimengandung protein kuda (protein asing) dan pemberian kedua dan seterusnya menimbulkan reakssensitivity yang hebat sampai dapat terjadi anafilaktik shock. Oleh sebab itu sebelum pemberianperlu ditest lebih dahulu.

Tetanus Immun Globulin (human)

Diambil dari serum manusia. Dalam perdagangan bermacam macam nama seperti Hu-Tet, HyperTet, Homo-Tet dan sebagainya. Jenis ini jarang sekali menimbulkan reaksi hipersensitivity, kalau adasangat ringan antitoksin diberikan harus dengan indikasi yang jelas.

Indikasi pemberian antitoksin tetanus adalah :

1. Luka yang kotor atau tetanus proma wound yang terjadi pada orang yang belum pernah

mendapat immunisasi aktif, atau orang itu dengan proteksi tetanus persial.

2. Pengobatan pasien dengan tetanus.

Dosis pemberian tetanus immuno-globulin (human) untuk profilaksis adalah :

- Orang dewasa : 250 u 500 u

- Anak di atas 10 tahun : 250 u

- Anak 5 10 tahun : 125 u

- Anak di bawh\ag 5 tahun : 75 u

Tetanus immuno-globulin (human) ini bertahan dalam darah selama 1 bulan. Untuk pengobatanpenderita tetanus diberikan dosis 3000 6000 unit intra muskuler pada otot gluteus, sebagiandiinfitrasikan sekitar luka.

Antitoksin serum kuda (ATS) diberikan bila human antitoksin tidak ada, dosisnya untuk profilaksis1500 3000 unit bagi orang dewasa, anak anak sesuai umur. ATS bertahan dalam darah 7 14hari. Untuk pengobatan penderita tetanus dosis ATS adalah 20.000 40.000 unit. Antitoksin untuk

profilaksis diberikan secara simultan dengan vaksin tetanus tetapi dengan spuit dan jarum yangberbeda, juga tempat penyuntikan harus berbeda, gunanya agar jaringan terjadi aglutinasi antarakeduanya.

Grafik titer antitoksin dalam serum sesudah pemberian toksoid saja, antitoksin saja, toksoid danantitoksin secara simultan.


16/18



Pemberian :

1. Toksoid saja

2. Antitoksin saja

3. Toksoid danantitoksin

4. Pemberian antibiotika dan identifikasi catatan medis emergency

Pasien dengan luka haruslah ditanyakan dan dicatat :

1. Sudah pernahkah pasien mendapat immunisasi aktif terhadap tetanus ?

2. Kalau sudah pernah kapan didapatkan ?

3. Adakah reaksi terhadap tetanus toksoid itu ?

4. Perlukah orang itu diberikan antitoksin ?

5. Pemberian antibiotika penicilin atau tetrasiklin selama 5 hari.

INDIKASI IMMUNISASI

DATA VAKSINASI LUKA BERSIH LUKA KOTOR

TetanusToksoid

TetanusAntitoksin

TetanusToksoid

TetanusAtoksin

Tidak pernah mendapatvaksinasi atau tidakdiketahui

Ya Tidak Ya Ya

Satu kali mendapatvaksinasi tetanus

Ya Tidak Ya Ya

Dua kali mendapatvaksinasi tetanus

Ya Tidak Ya Ya

Tiga kali mendapatvaksinasi tetanus

Tidak/Ya Tidak Tidak/Ya Tidak/Ya


17/18



C. Mengobati penderita tetanus dengan perawatan intensif secara multidisipliner. Setelah D/ditegakkan ditentukan klasifikasi penyakit apakah ringan, sedang atau berat. Klasifikasi ini sebagaidasar untuk menentukan pegangan klinik dan penangan pernafasan dan kardiovaskuler sebagaikomplikasi penyakit ini. Tetanus ringan ditangani secara konservatif, tetanus sedang dan berat ditangani dengan intubasi endotrakheal dan / atau trekhostomi selama pemberian positif pressureventilasi. Segera setelah diagnosa ditegakkan pasien dibawa ke ruangan intensif di mana personelnytelah trampil menangani problem pernafasan dan resusitasi jantung. Diberikan obat obat untuk

mencegah kejang, diberikan antitoksin tetanus, sebaiknya tetano immun globutin (human), bilaterpaksa baru diberikan ATS.

Debridement luka dilakukan 1 2 jam setelah pemberian antitoksin, guna mencegah bertambahbanyak neurotoksin tetanospasmin yang lepas dan terikat pada susunan saraf pusat. Perlu diingatbahwa neurotoksin tetanospasmin yang telah terikat pada susunan saraf pusat tidak dapat dinetralisilagi.

Pemberian antibiotika, menjaga pernafasan, penanganan kardiovaskuler, perawatan, lancarnyapasage usus, penanganan metabolisme dan makan. Beberapa buku masih menyatakan perawatan

penderita dalam kamar gelap. Sebetulnya halnitu lebih banyak ruginya daripada untung, bagaimanperawatan yang benar dapat dilaksanakan dalam kamar yang gelap di man harus memasang alatdan pengawasan yang ketat.

Apakah penderita perlu dirawat dalam kamar isolasi ? Sebetulnya tidak perlu karena spora ada dimana mana sekitar kita, bukan luka penderita tetanus itu. Jelas penangan penderita harusmultidisipliner.

Pemberian Antibiotika. Obat pilihannya adalah penisilin, dosis yang diberikan untuk orang dewaadalah sebesar 1,2 juta IU/8 jam IM, selama 5 hari, sedng untuk anak-anak adalah sebesar 50.000

IU/KgB/hari, dilanjutkan hingga 3 hari bebas panas. Sebelumnya dilakukan skin test dan diobservasi dengan baik. Bila penderita alergi terhadap penisilin, dapat diberikan tetrasiklin. Dosispemberian tetrasiklin pada orang dewasa adalah 4500 mg/hari, sedangkan untuk anak-anakadalah 40 mg/KgBB/hari, dibagi dalam 4 dosis. Begitupun Metronidazol 3 x 1 gram IV.

5. Penanggulangan kejang. Dahulu dilakukan isolasi karena suara dan cahaya dapat menimbulkanserangan kejang. Saat ini prinsip isolasi sudah ditinggalkan, karena dengan pemberian anti kejangyang memadai maka kejang dapat dicegah. Pemberian midazolam 2-3 mg / jam. Dan Diazepam0,2-0,5 mg/kg BB diberikan bila terjadi kejang secara IV.

Perawatan penunjang. Yaitu dengan tirah baring; diet per sonde, dengan asupan sebesar 2000kalori/hari untuk orang dewasa, dan sebesar 100 kalori/KgBB/hari untuk anak-anak; bersihkanjalan nafas secara teratur;berikan cairan infus dan oksigen;awasi dengan seksama tanda-tandavital.Pencegahan komplikasi. Mencegah anoksia otak dengan pemberian anti kejang, sekaligusmencegah laringospasme, jalan nafas yang memadai, bila perlu lakukan intubasi atau lakukantrakeotomi berencana, pemberian oksigen. Mencegah pneumonia dengan membersihkan jalannafas yang teratur, pengaturan posisi penderita berbaring, pemberian antibiotika. Mencegahfraktur vertebra dengan pemberian antikejang yang memadai.


18/18


Tinggalkan Sebuah Koment

DAFTAR PUSTAKA

Sumiardi Karakata, Bob Bachsinar; Bedah Minor, edisi 2,J akarta : Hipokrates,1995

Ismael Chairul ; Pencegahan dan Pengelolaan Tetanus dalam bidang bedah : UNPAD, 2000

Hendarwanto. llmu Penyakit Dalam, jilid 1, Balai Penerbit FK UI, Jakarta: 2001, 49- 51.

Mardjono, mahar. Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat, Jakarta:2004. 322.

http://emedicine.medscape.com/article/786414-overview(http://emedicine.medscape.com/article/786414-overview)

BUKU Ajar Ilmu Bedah . De Jong dkk. Ed 2 , Jakarta, 2004

Ditulis dalam Kedokteran / Medical

aitkata: algoritma, algoritma tetanus, clostridium tetani,

epistotonus, herry setya yudha utama, kejang, medical, terapi,Tetanus

Blog pada WordPress.com. Tema: Mystique oleh digitalnature.
http://digitalnature.eu/http://id.wordpress.com/?ref=footerhttp://herrysetyayudha.wordpress.com/tag/tetanus/http://herrysetyayudha.wordpress.com/tag/terapi/http://herrysetyayudha.wordpress.com/tag/medical/http://herrysetyayudha.wordpress.com/tag/kejang/http://herrysetyayudha.wordpress.com/tag/herry-setya-yudha-utama/http://herrysetyayudha.wordpress.com/tag/epistotonus/http://herrysetyayudha.wordpress.com/tag/clostridium-tetani/http://herrysetyayudha.wordpress.com/tag/algoritma-tetanus/http://herrysetyayudha.wordpress.com/tag/algoritma/http://herrysetyayudha.wordpress.com/category/kedokteran-medical/http://emedicine.medscape.com/article/786414-overviewhttp://herrysetyayudha.wordpress.com/2011/11/02/tetanus/#respond