Alvászavarok és alvásdiagnosztika gyermekkorban

Szabó J Attila, Pásti Krisztina

Semmelweis Egyetem 2011.02.17.

Miért kell a gyermekgyógyászoknak az alvással foglalkozni?

• Alvászavarok gyakoriak gyermek- és serdülıkorban.• Gyermekkori alvászavarok általában krónikusak.• Gyakran megelızhetıek.• Kezelhetıek.• A családra és a család életére kihatással vannak.• Az egyik leggyakoribb panasz (~23%).• A normál alvás szükséges a normál fejlıdéshez.• Az alvászavarok a már meglévı egyéb problémákat

tovább ronthatják.• Közegészségügyi probléma is.

Kor Alvásidı (óra) Alvásminta

Újszülött 16-20 1-4 óra alvás, 1-2 óra ébrenlét

Csecsemı 14-15 (4 hóig)13-14 (6 hótól)

3-4, majd 6-8 órás periódus. 9 hótól egész éjjel.

Kisded 12 1,5-3 óra nappali pihenés

Óvodás 11-12 5 évtıl nappal már nem alszik.

Kisiskolás 10-11

Serdülı 9 ideális7 reális

Epidemiológia I.

• Igazán pontos információ nincs, alulvizsgált

• Módszer: kérdıíves felmérés, polysomnographia vagy actigraphia

Epidemiológia II.

• Alváshoz kapcsolódólégzészavar: 10-25 %

• Gyakori horkolás: 7-10 %

• Elalvási nehézség: 7-11 %

• Éjszakai felébredések: 7-9 %

• Insomnia: 4-7 %

• Nappali aluszékonyság:8-25 %

• Alvajárás: 5-15 %

• Rémálmok: 2-6 %

• Hyperaktivitás ?

Epidemiológia III.

• Minden 5. gyereknek van valamilyen alvászavarra utaló tünete

• Minden 10. gyereknek van valamilyen dyssomniája– Insomnia– Hypersomnia– Narcolepsia– Légzéssel kapcsolatos alvászavar– Cirkadián ritmus zavara

Genetikai meghatározottság, szülıi tulajdonságok, egészségügyi/pszichiátriai eltérések

ALVÁSZAVAROK

CSECSEMİÉretlen idegrendszer

Mellkasfali eltérések

Hosszabb REM fázis

Környezet

KISGYERMEKHatékony alvás

Adenotons. hypertrophia

Gyors tudati fejlıdés

SERDÜLİHormonális változások

Megkésett alvásfázisok

Obesitas

Szociális stressz

Stimulánsok

Koraszülöttek apnoéja

Csecsemık apnoéja

SIDS

Alvás indítás kapcsolási zavara

Parasomniák

Alváshoz kapcsolódólégzészavar

- hyperaktív tünetekkel

Dyssomnia

Insomnia

Alváshoz kapcsolódólégzészavar

- nappali álmosság tüneteivel

Cirkadián ritmuszavar

A túlzott fáradsághoz kapcsolódózavarok

Egyéb alvászavarok I.

• Parasomniák:- ébrenlét-alvás határon: pavor nocturnus, alvási paralysis, ritmikus mozgászavar, zavart ébredés, alvajárás

- REM fázisban: rémálmok, REM alvási viselkedészavar (narcolepsia jele lehet) catathrenia (éjszakai nyögés)

- egész éjszaka: bruxismus, periodikus lábmozgás zavar

Egyéb alvászavarok II.

• Dyssomniák:- elalvási zavar (alvás kezdeti protodyssomnia): elalvási idı>20-30 perc

- gyakori éjszakai ébredés (éjszakai ébredési protodyssomnia, alvás fenntartási nehézség): >1 ébredés/éjszaka

Jelenség: 1/hét – normál fejlıdés része

Rendellenesség: 2-4/hét, 1 hónapnál tovább

Zavar: 5-7/hét, 1 hónapnál tovább

Mikor gondoljunk alvászavarra?

• Horkolás• Észlelhetı légzésleállás

• Fulladásszerő légzésjelenség• Testhelyzet folyamatos keresése (máshol fekszik le-máshol ébred)

• Éjjeli bepisilés(enuresis)• Nyugtalan alvás• Éjszakai izzadás

• Gyakori felébredés• Száraz száj

• Romló iskolai teljesítmény• Agresszív viselkedés

• Hyperaktivitás• Álmosság• Fejfájás

• Depresszió• Elmaradt növekedés

• Obesitas• Krónikus betegség

Legfontosabb 5 téma

• Lefekvési rutin

• Nappali mőködés

• Nappali hyperaktivitás/aluszékonyság

• Éjszakai viselkedés

• Psychoszociális anamnesis

10 kérdéses alvás sz őrı

• Horkol-e gyermeke (hangosan vagy halkan)?

• Van-e kifejezett nappali aluszékonysága?

• Vannak-e elalvási nehézségei?

• Gyakran forgolódik, mozog vagy rugdos álmában?

• Gyakran felébred éjszaka?

• Nehéz felébrednie reggel?

• Kapkod a levegı után vagy fulladozik éjszaka?

• Van légzésleállása éjszaka?

• Eleget alszik kortársaihoz képest?

• Nehéz természető a gyermeke (ingerlékeny vagy könnyen csalódottá válik)?

Polysomnographia (PSG) indikációk

• Légzészavarok:–tonsillo-adenohypertrophia–egyéb ok miatt (obesitas, Down-, Crouzon sy.) kialakult alvási

apnoe, hypoventilatio–laryngo/tracheomalacia – diagnózis, majd a kezelés során évente

kontroll

• Egyéb alvászavarok:–insomnia–alvási viselkedészavarok–periodikus lábmozgás zavarok vagy arra utaló tünetek–görcsök–enuresis nocturna (egyéb organikus ok kizárása után)–nappali tünetek (figyelemzavar, romló iskolai teljesítmény, fejfájás,

hypertonia)

KÉRDÉSEK VÁLASZ SZÁMOKKAL(0-1-2-3)

Ülve, olvasás közben

TV nézés közben.

Ülve színházban, moziban stb.

Délutáni pihenés közben, amikor erre lehetıséged van.

Gépkocsiban utasként több mint egyórás út alatt.

Ülve beszélgetés közben.

Ebéd után üldögélve.

Autóban, ha néhány percig várakozni kell (pl. piros lámpa)

Megfigyelés Egyáltalán nem jellemzı

Kicsit jellemzı

Eléggéjellemzı

Nagyon jellemzı

1.

Nyughatatlan vagy túlságosan aktív

2.

Ingerlékeny, lobbanékony

3.

Zavar más gyerekeket

4.

Nem fejezi be a megkezdett dolgait, rövid ideig kötik csak le a dolgok

5.

Folyamatosan izeg-mozog, babrál

6.

Figyelmetlen, könnyen megzavarható

7.

A követelményeket gyorsan kell teljesítse, könnyen csalódottá válik

8.

Gyakran és könnyen sírva fakad

9.

Kedve gyorsan és szélsıségesen változik

10.

Természet lobbanékony, sokszor kiszámíthatatlan a viselkedése

Fül-orr-gégészeti status

A vizsgálat menete

• Az elektródák és egyéb érzékelık felhelyezése és rögzítése a páciensen

• Vérnyomásmérés a mérés idıpontjának rögzítésével• Különbözı feladatok elvégeztetése a pácienssel, a

feladatok idıpontjának feljegyzésével• A lámpaoltás és a nyugodt alvás idıpontjának

rögzítése• A páciens rendszeres észlelése az éjszaka folyamán,

a várt vagy váratlan események, történések megnevezésével és idıpontjuk feljegyzésével.

Kevert apnoe

Kezdetben nincs hasi- és mellkasi kitérés, Sat O2 esés, mikroébredés

Periodikus lábmozgások

Periodikus lábmozgások, apnoe, mikroébredés

Az OSAS okai gyermekkorban

• Adenoid és/vagy Tonsilla hypertrophia (horkolás esetén ~25%)

• Allergiás rhinitis/rhinosinusitis

• Obesitas (20-30%)

• Gastrooesophagealis reflux

• Craniofacialis szindrómák

• Down-szindróma

• Neuromuscularis betegségek

Az OSAS tünetei

• éjszakai horkolás• szájlégzés• nyugtalan alvás

(ébredésekkel)• légzéskimaradás• légúti infekciók• krónikus orrfolyás• éjszakai izzadás• fejfájás• koncentrálási

nehézség/hyperaktivitás

• nappali álmosság• csökkent étvágy• növekedésbeli elmaradás• hányinger, gyakori hányás• GOR• obesitas• nyelészavar• viselkedészavar• otitis media• enuresis

OSAS diagnosztikus kritériumai

Felnıtt Gyerek

AHI index >5 >1

Minimális O2szaturáció (%)

<85 <92

Gyermek- és feln ıttkori OSAS

Gyermekkor Felnıtt

Nemi eloszlás fiú:lány (1:1) férfi túlsúly

Kor 2-8 év középkorú

Etiológia adenotonsillo-hypertrophia, allergiás rhinosinusitis

obezitás

Klinikai jellemzı horkolás horkolás

Diagnózis polysomonografia polysomonografia

Kezelés adeno/tonsillektomia, nasalis steroid

CPAP/BiPAP

Terápia• Sebészi

– Adenotomia– Tonsillectomia– Szájpadplasztika– Egyéb craniofacialis

mőtétek

– Fogászati-szájsebészetieszközös beavatkozások

Terápia

• Nem sebészi:– Nasalis szteroid– CPAP– BiPAP

– Pszichoterápia, viselkedésterápia

Copyright ©2008 American Academy of Pediatrics

Kheirandish-Gozal, L. et al. Pediatrics 2008;122:e149-e155

FIGURE 2 Individual changes in OAHI in children wit h mild OSAS treated either with intranasal budesonide (Tx; n = 48) or with placebo (control; n = 32)

Módszer

Kérdıíves felmérést végeztünk egy magyarországi 100 000 fıs városban:- Általános iskolák (15), szakiskolák (2), szakközépiskolák (5), gimnáziumok (5) - Összesen 1905 diák - Saját kérdıívvel- 2 korcsoportban 2 különbözı kérdıívvel

Korosztály

Nem Gyermek (8-14) Fiatal (14-18)

Lány 538 352

Fiú 530 485

Eredmények I.

Gyermek Fiatal

Hétköznap 9,12 7,71 Hétvégén 10,27 10,00

Ideális 10,5 9

Alvásid ı (h)

Eredmények II.

Elalvás el ıtti tevékenység

Eredmények IV.

Gyermek Fiatal

Lehetséges pontszám

0-27 0-32

Átlagos pontszám

8,3 ± 4,25 5,7 ± 3,82

Minimum 0 0Maximum 23 25

Éjszakai tünetek

Nehéz elalvás, éjszakai felébredés, rémálom, izzadá s, reggelre gombócba gy őrt leped ı, reggeli fejfájás, éjszakai vizelés, kellemetlen érzés a lábban, szül ık vagy testvérek felébresztése

Eredmények V.

Gyermek Fiatal

Lehetséges pontszám

0-30 0-36

Átlagos pontszám

10,97 ± 5,1 12,48 ± 6,51

Minimum 0 0Maximum 28 33

Nappali tünetek

Nehéz ébreszthet ıség, fáradt ébredés, elálmosodás az iskolában vagy otthon, elalvás az iskolában, koncentrációs nehézsé g, délutáni alvás hétköznap illetve hétvégén, hirtelen hangulatváltoz ások/ ingerlékenység

Eredmények III.

Az alvás min ıségét befolyásoló egyéb tényez ık

627

277

301

Alkohol:- 75% összesen

- 47 % ritkán- 50 % bulikon

- 3% minden nap!

Dohányzás :-Összesen 35,9%

-Alkalmanként 10,6%

-<5 szál 6,8%->5 szál 18,5%

Fiatalok (837)

781

287

599

20Élénkít ı:

- Összesen 93,3%- Csokoládé: 73,2%

- Tea: 63,2%- Kóla:52,2%- Kávé: 33%

- Energiaital: 14,5%

Copyright restrictions may apply.

Scanning electron microscopy images of a barren ade noid surface of a sample removed from a patient with obstructive sleep apnea

Coticchia, J. et al. Arch Otolaryngol Head Neck Sur g 2007;133:110-114.

Scanning electron microscopy images of biofilm arch itecture seen on the mucosal surface of an adenoid removed from a patient with chronic rhinosi nusitis

Copyright ©2008 American Academy of Pediatrics

Kheirandish-Gozal, L. et al. Pediatrics 2008;122:e149-e155

FIGURE 1 Flow diagram of the randomization and overall study design along with the number of children who completed each phase of the experimental protocol

Serdül ııııkor22-es csapdája

• Szociális nyomás

• Biológiai nyomás• Késı esti aktivitások

• Iskolai elvárások• Rendszertelen napirend

• Alvás csökkenés

Elégtelen alvás következménye: kifejezett fáradtság, romlóiskolai teljesítmény, viselkedészavar, rossz hangulat, depresszió, evészavar, anyagcserezavar (cukorbetegség, hipertonia)

ALVÁS HIGIÉNIA

• Állandó alvási rend: beállított alvásidı és nappali alvás. Állandó reggeli ébredési idı. A hétköznapoknak és a hétvégi napoknak hasonlónak kell lenniük.

• Nappali alvás: a gyermek életkorához és fejlıdési szükségleteihez kell igazítani.• Lefekvési rutin: Minden este 3-4 pihentetı és nyugtató cselekvésbıl álló rutint kell

végrehajtani.• Étkezés: a gyerekek ne menjenek éhesen aludni! Este ne igyanak túl sok folyadékot!

Reggelizzenek!• Nyugodt esti tevékenység: A lefekvést megelızı egy órában ne végezzenek

stimuláló aktivitást! Őzzük ki az elektromos készülékeket a hálószobából!• Napozás: különösen a reggeli órákban segít a belsı óra beállításában.• Testmozgás: a testmozgás javítja az elalvási nehézséget és az alvásminıség

javulásához vezethet. DE: A fizikai terhelést 1 órával lefekvés elıtt hagyjuk abba!• Alváshoz alakított környezet: alakítsunk ki alváshoz megfelelı hővös, sötét, nyugodt,

kényelmes hálószobát. Az erıs fényt kerüljük! Válasszunk megfelelı fekvıfelületet a gyermeknek!

• Kerüljük a koffeint, a nikotint és az alkoholt: ezek zavarják az alvást.• Akkor menjünk aludni, ha álmosak vagyunk!• Az ágyat csak alvásra használjuk!• A recept nélkül kapható gyógyszerek is befolyásolhatják az alvást!

Somnologus

Fül-orr-gégész

Neurológus

Pulmonológus

Endokrinológus/obezitológusPszichiáter

Pszichológus

Dietetikus

Fogorvos, szájsebész

GONDOLJUNK RÁ!