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SYSTEME NEUROSENSORIEL ET PSYCHIATRIE– Anatomie du système nerveux : vascularisation, espaces péricérébraux

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28/09/17 8h - 9h

ORIOL Juliette L3

CR : AMMAR Mélanie

Système neurosensoriel et psychiatrie

Professeur T. LE CORROLLER

12 pages

Anatomie du système nerveux : vascularisation, espaces péri cérébraux

Plan :

A. Schéma de la tête et du cou en vue antérieure

B. Anastomose et Schéma du polygone de Willis

C. Vascularisation du tronc cérébral et cervelet en vue antérieure

D. Schéma hémisphère cérébrale en coupe coronale

E. Coupe horizontale du cerveau

F. Grands territoires de perfusion sur le plan artériel

G. Vascularisation veineuse

Nous allons nous intéresser à la vascularisation artérielle de l’encéphale et du tronc cérébral. Nous ne verrons

pas la vascularisation de la moelle mais le prof nous conseille de la regarder sur un livre.

Le prof a vraiment insisté sur ce cours il est très important selon lui (pour les QCM, comme pour la pratique de

la médecine).

Les artères de l’encéphale sont très importantes à connaitre.

Elles nous permettent de mieux comprendre les accidents vasculaires cérébraux que nous pourrons

fréquemment rencontrer aux urgences ou en neurologie.

Mais aussi les anévrismes intracrâniens qui correspondent à des dilatations pathologiques sacciformes d'une

des artères intracrâniennes et qui sont caractérisées par des symptômes tels que des céphalées ou hémorragies

méningées.


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A. Schéma de la tête et du cou en vue antérieure

1. Artère cérébrale antérieure

2. Artère cérébrale moyenne

3. Artère cérébrale postérieure

4. Tronc basilaire

5. Carotide interne gauche

6. Artère vertébrale

7. Artère carotide externe gauche

8. Artère carotide commune

9. Crosse de l’aorte

10. Artère subclavière droite

11. Artère vertébrale droite

12. Artère carotide commune droite

13. Artère carotide externe droite

14. Artère carotide interne droite

La vascularisation artérielle de l’encéphale est assurée à partir de l’arc de l'aorte (de la crosse, qui possède

une portion ascendante, horizontale puis descendante).

L’arc aortique est donc le lieu de naissance de ce que l’on va appeler les troncs artériels supra aortiques.

Quand on a des patients susceptibles de présenter des pathologies vasculaires cérébrales on doit les explorer

depuis l’arc aortique jusqu’au cerveau. On doit systématiquement penser à une pathologie de l'arc de l'aorte.

A droite, on a la présence du tronc artériel brachio-céphalique, qui forme d’une part l’artère subclavière

droite et d’autre part l’artère carotide commune droite.

L'artère carotide commune droite va elle-même donner au niveau de C4 :

- Une artère carotide externe destinée à la vascularisation de la face.

- Et une artère carotide interne, plus volumineuse, qui pénètre la base du crâne en destination de

l’œil et du cerveau.

De l’autre côté, à gauche, on a une naissance isolée de l’artère carotide commune qui va à nouveau (comme

à droite) se diviser en artère carotide interne et externe en C4.

Les artères carotides internes droite et gauche sont deux apports importants pour le

cerveau.


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La jonction des deux artères vertébrales forme le tronc basilaire.

On a deux autres artères qui contribuent à la vascularisation de l’encéphale, ce sont des branches collatérales

des artères subclavières droite et gauche :

- L’artère vertébrale droite, la première branche collatérale de la subclavière droite. Elle nait

dans le creux sus-claviculaire et rejoint le canal transversaire des vertèbres cervicales, jusqu’à la

pénétration du foramen magnum.

- L’artère vertébrale gauche, la première branche collatérale de la subclavière gauche. Elle

suit le même trajet que la vertébrale droite jusqu’au tronc basilaire et la loge cérébrale postérieure du

crâne.

Les vaisseaux du cerveau et de l’encéphale naissent donc au niveau de l’aorte. Ce sont des vaisseaux très

privilégiés, une ischémie cérébrale entrainerait une perte de connaissance puis un accident vasculaire

cérébrale.

Ce sont, après les artères coronaires cardiaques, les premières branches collatérales de l’aorte et les mieux

perfusées.

On va également avoir 4 piliers :

- 2 artères carotides internes

- 2 artères vertébrales.

Ces 4 piliers vont se réunir au niveau intracrânien sous le cerveau pour former une plateforme de lancement

des artères cérébrales qu’on appelle le cercle artériel de la base ou polygone de Willis (ancien nom).

Cette plateforme va donner naissance à :

- 2 artères cérébrales antérieures

- 2 artères cérébrales moyennes

- 2 artères cérébrales postérieures.

Quand on va aller explorer ces vaisseaux (que ce soit de l’imagerie conventionnelle, IRM ou scanner) on va

faire une exploration qui démarre toujours de l’arc aortique jusqu’au cerveau.

B. Anastomose et Schéma du polygone de Willis

I- Vue inférieure d’un hémi-cerveau (schéma)

1. Artère cérébrale antérieure

2. Artère communicante antérieure

3. Chiasma optique

4. Branche communicante

5. Tronc basilaire

6. Artère ophtalmique


8. Artère choroïdienne



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En avant, on retrouve le chiasma optique.

Au centre de cette vue on a l’aqueduc du mésencéphale et le mésencéphale (en forme de cœur de carte à jouer).

On imagine que l'on regarde le cerveau par en dessous, on peut alors observer les piliers des artères carotides

internes qui sont de part et d’autre du chiasma optique.

En arrière, se trouve le tronc basilaire (et non pas deux artères vertébrales, elle se sont ici réunies pour former

ce tronc).

On a donc trois structures en section ici : 2 piliers carotidiens internes et 1 pilier postérieur (réunion des deux

artères vertébrales en artère basilaire ou tronc basilaire).

• L’artère basilaire :

Elle va donner les artères cérébrales postérieures. Celles-ci vont vasculariser la région temporale interne et

la région occipitale. Ces artères possèdent une branche communicante postérieure (appelée aussi artère

communicante postérieure) avec la terminaison de la carotide interne. Chaque artère cérébrale postérieure

donnera une branche communicante postérieure.

• Les branches de l'artère carotide interne :

o Les artères cérébrales antérieures droite et gauche qui vascularisent la partie médiale du lobe

frontal. Elles sont réunies par un barreau d’échelle : l’artère communicante antérieure.

o Les artères cérébrales moyennes : Elles vont être masquées par le pôle antérieur du lobe

temporal. Elles ont un trajet vers la fissure latérale du cerveau. Ce sont les plus grosses artères

cérébrales, elles ont le plus gros territoire (voir schéma plus loin). Elles naissent des artères

carotides internes et vascularisent la partie latérale du lobe frontal et du lobe temporal.

o L’artère ophtalmique : C’est l’artère du globe oculaire qui va naître des derniers centimètres de

l’artère carotide interne. Elle vascularise la rétine (l'oeil est considéré comme une extension du

cerveau). On peut avoir un sujet qui a un déficit visuel, une occlusion de cette artère. Ce patient

doit être traité comme un patient qui a un accident vasculaire cérébral.

o L’artère choroïdienne antérieure : elle longe le plancher du ventricule latéral donc elle

vascularise le plexus choroïde du ventricule latéral (d'où son nom) et le tractus optique

directement adjacent.

Les régions sont à connaitre.


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II- Le cercle artériel de la base ou polygone de Willis (schéma).

1. 2 artères carotides internes

2. 1 Artère basilaire

3. 2 Artères cérébrales antérieures

droite et gauche

4. 2 Artères cérébrales postérieures

droite et gauche

5. 2 artères communicantes

postérieures

6. L’artère communicante antérieure

(1 seule)


8. Artère choroïdienne antérieure

Ce schéma est très important à connaitre.

L’artère ophtalmique n’est pas exactement dans

le même plan, elle nait en dessous du cercle

artériel de la base.

On retrouve ici un heptagone composé de deux artères cérébrales postérieures (qui naissent du pilier vertébro-

basilaire), deux artères communicantes postérieures (qui naissent des artères cérébrales postérieures et font

une anastomose avec la terminaison carotidienne), deux grosses artères cérébrales moyennes, deux artères

cérébrales antérieures réunies par l’artère communicantes antérieure.

Toutes les grosses artères sont cérébrales, les plus petites sont des artères d’anastomoses qu'on appelle : les

communicantes.

La connaissance de ce cercle artériel de la base est indispensable pour comprendre les AVC et anévrismes

intracrâniens.

Les anévrismes intracrâniens sont des poches de dilatation sacciformes de ces éléments crâniens qui vont se

faire dans les zones de turbulences. Ils vont donc très souvent se développer dans cette région, où le sang va

arriver à pression élevée par le pilier carotidien vertébro-basilaire sur cette plateforme de lancement que l'on

appelle le cercle artériel de la base, et plus précisément soit sur les terminaisons carotidiennes, soit sur la

terminaisons du tronc basilaire ou au niveau des communicantes.


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C. Vascularisation du tronc cérébral et cervelet en vue antérieure

1. Chiasma optique

2. Tractus optique

3. Artère cérébelleuse supérieure (ACS)


5. Artère basilaire qui se trouve dans la

gouttière basilaire à la face antérieure du pont

6. Rameaux perforants

7. Artère cérébelleuse moyenne (AICA)

8. Artère cérébelleuse postérieure inférieure

(PICA)

9. Flocculus du cervelet

10. Olive bulbaire

11. Artère vertébrale

Etape moyen : étage du pont.

Etage inférieur : avec les pyramides bulbaires

de la moelle allongée et l’olive bulbaire en

dessous.

Etage supérieur : mésencéphale constitué des

pédoncules cérébraux, limités crânialement par

le tractus optique.

Latéralement on retrouve l’hémisphère gauche

cérébelleux avec le flocculus du cervelet

(archéocervelet).

L’artère basilaire chemine dans la gouttière basilaire du tronc cérébral. La gouttière basilaire c'est une petite

dépression à la face antérieure du pont. Il existe très souvent une artère vertébrale qui est plus grosse que

l’autre, on l’appelle alors l’artère vertébrale dominante (sur le schéma, c'est l'artère vertébrale gauche qui est

dominante). Les artères vertébrales naissent des artères spinales destinées à vasculariser la moelle cervicale

spinale. Les artères vertébrales se situent au niveau cervical.

Au niveau intracrânien : on étudie ici la vascularisation du cervelet

• L’artère cérébelleuse postéro-inférieure (PICA) : il y en a une droite et une gauche. On voit ici

qu'elle a un chemin sinueux. Elle nait de la partie intracrânienne de l’artère vertébrale et va s’occuper

de vasculariser la partie inférieure du cervelet.

• L’artère cérébelleuse moyenne (AICA) qui va naître des premiers centimètres de l’artère basilaire.

• L’artère cérébelleuse supérieure (ACS) qui nait du dernier centimètre de l’artère basilaire et va

vasculariser la partie supérieure du cervelet.

Ces 3 artères vascularisent les 3 parties du cervelet : archéo, paléo et néocervelet.

En ce qui concerne la vascularisation du tronc cérébral, il existe des petits rameaux qui naissent directement

du tronc basilaire ou des artères vertébrales. On les appelle rameaux perforants, ils n’ont pas de noms

anatomiques. Leur taille est inférieure à celle d’un cheveu.

CR : on ne parlera pas des nerfs crâniens ici, on ne placera que les vaisseaux.


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Les artères paramédianes sont celles qui sont courtes, les circonférentielles sont celles qui sont longues.

L’artère basilaire va former, en haut, une bifurcation pour donner naissance aux artères cérébrales

postérieures gauche et droite Ce système s’appelle le système vertébro-basilaire, il est extrêmement

important.

Une occlusion de l’artère basilaire entraine un coma puis un décès car on a une ischémie du tronc cérébral

donc plus de vascularisation de la formation réticulée. On perd alors l’efficacité pour l’éveil et le neuro-

végétatif.

On ne verra donc pas d’occlusion de ce tronc (les patients étant déjà décédés), on aura par contre des sténoses

(= rétrécissements) qui donneront des symptômes intermittents (comme des pertes de connaissances

positionnelles).

Ce cercle artériel de la base permet à chaque artère cérébrale (antérieure, moyenne, postérieure) de posséder

au moins deux apports potentiels. Si l’une se bouche, on pourra quand même être perfusé. Cela peut être

utile dans des mouvements cervicaux extrêmes (position d'athlète par exemple) qui vont entraver la

perfusion par un des piliers carotidiens ou par une artère vertébrale. On a donc ce système d’anastomose par

convergence (notion très importante) qui permet de ne pas avoir de perte de connaissance.

D. Schéma d’un hémisphère cérébral en coupe coronale (vascularisation profonde vs vascularisation

superficielle).

1. Noyau caudé

2. Thalamus

3. Noyau lenticulaire

4. Claustrum

5. Corps calleux

6. Branches

perforantes

7. Branches corticales

(ou superficielles)


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Il existe 2 types de vascularisation du cerveau :

- Profonde.

- Superficielle (cortex).

[CR : Le prof a un petit peu changé cette partie, je vous mets donc ce qui a été dit cette année.

Les artères cérébrales vont avoir des rameaux profonds terminaux et des rameaux collatéraux superficiels.

• Vascularisation profonde : c’est comme pour le tronc cérébral. Ici l'artère cérébrale va donner des

rameaux profonds qui sont des petites branches perforantes, de quelques microns qui vont

directement perfuser les noyaux gris centraux et la substance blanche sous corticale (par exemple la

capsule interne).

Ici ce sont des branches qui vont naître directement du cercle artériel de la base et des premiers centimètres

de chaque artère cérébrale.

• Vascularisation superficielle : les rameaux profonds vus précédemment cheminent en donnant des

rameaux qui deviennent superficiels. Ce sont les artères superficielles périphériques.

Attention :

Les rameaux profonds perforants sont terminaux, c'est à dire que rien ne va suppléer ces artères. Si elles se

bouchent on a un trou dans le cerveau : c'est une vascularisation terminale, il n'y a pas d'anastomose.

Les artères superficielles, quant à elles, vont avoir des anastomoses termino-terminales. Ainsi la terminaison

des artères cérébrales à la surface du cerveau se fait par des anastomoses termino-terminales mises bout à bout

de la terminaison des vaisseaux superficiels.

Donc on a une possibilité de suppléance artérielle à la surface du cerveau.

Concrètement, quand on a un patient qui a un AVC :

- Soit tout sera bouché (territoire profond + territoire superficiel),

- Soit seul le territoire profond sera bouché

- Soit seul le territoire superficiel sera bouché

On verra donc en stage, un patient qui a un AVC sera typé soit "profond", soit "superficiel", soit "complet".]

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E. Coupe horizontale du cerveau

1. Noyau caudé

2. Thalamus

3. Noyau lenticulaire,

4. Partie antérieure du fornix (2 petits

ronds – commissure cérébrale)

5. Région de la paroi postérieure du

V3

6. Gyrus cingulaire

7. Lobe frontal

8. Gyrus frontal supérieur

9. Gyrus frontal moyen

10. Gyrus frontal inférieur

11. Région temporale sans limite nette avec

la région occipitale

12. Ventricule latéral

13. Queue du noyau caudé

14. Genou du corps calleux

15. Splénium ou bourrelet du corps calleux.

16. Queue du ventricule latéral

[CR : On représente tous les territoires comme sur une coupe de scanner. En arrière des thalamus, on a la

région dite de la fissure latérale du cerveau avec la fente de Bichat. Les contours corticaux sont représentés

ici à l'extrême. Dans l'angle entre le noyau caudé et le thalamus, on a le noyau lenticulaire avec son putamen

latéral. On a aussi la région du ruban de l'insula et enfin à droite, on trouve le pôle occipital du cerveau.

Sur cette coupe, on place des territoires fonctionnels, perfusionnels. Ils permettent de définir ce qui va être

atteint dans chaque occlusion artérielle.

Le prof a présenté les différents territoires artériels d'une façon un peu différente cette année par rapport à l'année

dernière. Il n'a pas dit les choses exactement pareilles, mais comme il a insisté en disant que c'était une partie très

importante, j'ai décidé de vous mettre ce qu'il a dit (au mot près) cette année :

Artère choroïdienne antérieure : traits

simples

Artère communicante postérieure : traits

croisés

Artère cérébrale antérieure : étoiles

Artère cérébrale postérieure : triangle

Artère cérébrale moyenne : ronds.


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TERRITOIRE DE L’ARTERE CHOROÏDIENNE ANTERIEURE : (le plus petit territoire)

• Capsule interne

• Pallidum

• Tractus optique

• Plexus choroïde

On a donc un territoire d'ischémie très net concernant la capsule interne et le pallidum.

TERRITOIRE DE L’ARTERE COMMUNICANTE POSTERIEURE : (petit territoire)

• Moitié antérieure du thalamus

L'artère vascularise donc, par des rameaux profonds, la moitié antérieure du thalamus.

TERRITOIRE DE L’ARTERE CEREBRALE ANTERIEURE : (large territoire)

• Moitié du noyau caudé

• Partie médiale du lobe frontal

• Moitié du corps calleux

TERRITOIRE DE L’ARTERE CEREBRALE POSTERIEURE : (large territoire)

• Moitié postérieure du thalamus

• Cortex occipital

Quand un patient a un AVC de cette artère, il nécrose : le cortex, la substance blanche profonde et la

moitié postérieure du thalamus.

TERRITOIRE DE L’ARTERE CEREBRALE MOYENNE (le plus large territoire) : le reste

• Très large partie de la convexité : partie latérale du lobe temporal, la région insulaire et partie latérale

du lobe frontal.

• Région du putamen

• Moitié du noyau caudé

Voilà ce que l'on va observer en situation d'AVC. Ces territoires sont à connaitre pour pouvoir interpréter les

défauts de perfusion cérébrale en IRM ou en scanner.

Rappel : Il est possible de faire des AVC uniquement superficiels ou uniquement profonds.]


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G. Vascularisation veineuse

1. Veine cérébrale profonde de

Galien

2. Sinus sagittal supérieur

3. Sinus droit

4. Confluent des sinus

5. Veine jugulaire

6. Sinus sagittal inférieur

7. Veine cérébrale interne

8. Veine basale

On a un sinus sagittal supérieur (il est pris dans la racine de la faux du cerveau).

Au niveau du bord libre de la faux du cerveau, on a le sinus sagittal inférieur. Celui-ci donne un sinus droit

qui lui permet de rejoindre le sinus sagittal supérieur pour former le confluent des sinus.

Le sinus droit reçoit deux grosses veines profondes :

- Cérébrale interne, qui draine les noyaux gris centraux

- Basale, qui draine la région du mésencéphale.

Ces veines basale et cérébrale interne viennent former un tronc veineux très court appelé veine cérébrale

profonde Galien. Celle-ci rejoint le sinus sagittal inférieur.

Ce confluent des sinus va donner deux sinus transverses qui vont donner les veines jugulaires internes

droite et gauche de la région cervicale.

Intérêts de ces veines : les thrombophlébites cérébrales, qui sont non exceptionnelles dans des contextes de

troubles de la coagulation ou hormonaux (grossesse ou post partum). Cela est bénin si c’est traité très tôt mais

peuvent être également mortelles si non diagnostiquées.


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Merci à Eva marie pour ton soutien pendant le cours.

Dédicace au Incar, futur meilleur bus !

A la team de l’Inde, avec une spéciale dédicace a Lucky !

A notre super tuto (avec Noémie et Bertrand en plus ;) ), et surtout à …..

A la coloc de folie (comment tu fais pour me supporter ?)

Et a vous, pour apprendre ce super cours

La bises

CR : Je tenais absolument à faire ma première dédicace à toutes les personnes qui n'en ont pas eu l'année dernière, parce qu'on fait

tous partis de la même promo <3

Une grande dédicace à Laura G. qui m'aura accompagné et soutenu pendant ce cours, merci pour tes schémas !

A toutes les personnes formidables que j'ai pu rencontrer l'année dernière alors que je ne connaissais pas grand monde, notamment

mes co-stagiaires : Bertrand, Elie, Cécile, Laura H. (co-stagiaire d'amour en médecine interne ET en gynéco obs <3).

A Laura F. que j'aime de tout mon coeur, ma partenaire de révisions, on va aller jusqu'aux ECN ensemble !

A tous les passerelliens de l'année dernière : Ursule, Elodie, Emma, Morgane, Elise, Sofia, Victoria.

Ainsi qu'à tous les passerelliens de cette année (et en particulier Fred, mon co-CR). Montrez vous ! Ne restez pas dans votre coin !

Et pour finir cette longue dédicace : à la Team CR de cette année. Notre dévouement a sauvé la promo !