Anemiile partea I-a

Asist.univ.Dr. Mahler Beatrice

Compoziţia sângelui

• Aprox. 5 litri,– 3 litri reprezintă plasma, – iar 2 litri celularitatea sângelui• celulele seriei roşii – hematiile• celulele seriei albe – leucocitele• plachetele sau trombocitele

Seria roşienoțiuni de fiziologie

• În viața intrauterină hematopoeza se desfăşoară la nivelul ficatului, splina şi nodulii limfatici având un rol minor în producția de celule.

• Seria roşie se dezvoltă în măduva roşie din celula stem pluripotentă.

Hematopoeza

• În etapa de diferenţiere – din celulela stem pluripotentă se

formează celula stem eritropoetică ,

• în etapa de proliferare apare proeritroblastul - o celulă cu diametrul de 15- 25 m, nucleu mare cu numeroşi nucleoli şi citoplasmă puțină bazofilă.

• Barnes DM, Blood – forming stem cells purified.Science,241:24, 1988.

Maturația

• În etapa de maturație proeritroblatul continuă procesul de maturizare trecând prin stadiile de: eritroblast bazofil, eritroblast policromatofil şi eritroblast acidofil.

• Maturația– - se sintetizează echipamentul

enzimatic necesar metabolismului celular şi definiri eritrocitului.

– citoplasma bazofilă, a eritroblastului bazofil devine gri, cu mici zone rozalii, în eritroblastul policromatofil, iar în final ajunge să fie roşie, în eritroblastul acidofil.

– Nucleul eritroblastului se reduce treptat în dimensiune, devenind picnotic, la eritoblastul acidofil.

– În ultima etapă medulară se formează reticulocitul medular, care în circulație se transformă în reticulocit circulant şi apoi în eritrocit.

Structura Hb

• 1 grupare hem,• 4 lanturi de globină,– lanturi A1, A2, F,

Metabolismul hemoglobinei

• Unicul „combustibil” folosit de hematii este glucoza. Aceasta pentru a fi convertită în ATP poate utiliza 2 căi:

• - calea glicolitică – în care glucoza este redusă în ac. Lactic, producând din fiecare moleculă de glucoză 2 molecule de ATP, este calea cea mai utilizată , prin care 80-90% din glucoză este metabolizată;

• - calea hexozo-monofosfatului - în care 10 % din glucoză este metabolizată, şi în care glutation reductaza, protejază gruparea sulfhidrică a hemoglobinei, şi oxidarea celulară de la nivelul membranei.

Reglarea hematopoezei-eritropoetina

• După apariţia stimulului sinteza de eritropoetină creşte în primele minute , devenind maximă după 24 h, iar primele hematii apar în circulaţie după 5 zile

• Eritropoetina are 3 efecte asupra celulelor medulare:

• - favorizează angajarea celulei stem pluripotente pe linia roşie,

• - stimulează proliferarea precursorilor liniei roşii prin stimularea sintezei de AND,

• - stimulează sinteza hemoglobină prin stimularea sintezei lanţurilor globinice.

• Renal-80%• Hepatic-20%

Investigarea seriei roşii

• Metode de recoltare– puncţie capilară– puncţie venoasă– puncţie medulară

Testele uzuale ale seriei roşii

• Hemoleucograma – • sânge venos recoltat pe substrat

anticoagulant

Determinarea numărului de eritrocitele

• Numărarea eritrocitelor ajută la diagnosticul anemiei sau policitemiei

• Tehnică– se recoltează 5 ml de sânge pe substrat anticoagulant

( EDTA )– de obicei pentru citirea numărului de eritrocite se

foloseşte numărarea electronică• Valoarea normală:• Bărbați - 5.200.000 / mm3 4.2 –5,4 mil E /mm3• Femei - 4.600.000 / mm3 3,6 – 5,0 mil E /mm3

Interpretare

• Scăderea numărului de eritrocite:– - distrucții celulare(anemie hemolitică)– - pierderi de sânge ( post hemoragice)– - deficit de Fe sau vitamina B6,– - hiperhidratare – falsă scădere

• Creşterea numărului de eritrocite– - primară – policitemia vera– - secundară – tumori, altitudine crescută, boli pulmonare, hipoventilație alveolară,

hemoglobinopatii. • Fals crescută – deshidratare.• Factori cu care interferează

– - recoltarea la o pers. sănătoasă în decubit dorsal, determină o scădere a hematocritului cu 5%,

– - vârsta – valori mai scăzute între 2 şi 4 luni, dar şi la copii față de adulți, după 14 ani valorile normale sunt aceleaşi.

– - Falsă creştere – deshidratarea( arsuri, ocluzie, vărsături, abuz de diuretice ), satză venoasă la venopuncție, stresul, altitudine crescută prin stimularea eritropoezei.

– - falsă scădere – sarcină, hiperhidratare,.

Modificări patologice ale eritrocitele:

• Anomalii de mărime,

• Anomalii de culoare,

• Anomalii de formă,

• Corpusculi intrahematici.

Anomalii de mărime

• Volumul eritrocitar mediu - VEM sau MCV = Ht %/ numărul de eritrocite(mil/mm3) x10V.N. 82 –98 3 /elem.cel.• Microcitoză – VEM < 80 m3 - diametrul sub 6 microni- există o microcitoză fiziologică, dar care nu depăşeşte 20% din totalul eritrocitelor,

- ex.: anemie feriprivă, talasemii, deficit de vit. B6, otrăviri.• Macrocitoză - VEM peste 100 m3 - diametrul peste 8 microni - există o macrocitoză fiziologică, dar care nu depăşeşte 20% din totalul eritrocitelor,

- ex. anemie megaloblastică, anemii hemolitice ( însoțite de reticulocitoză) , tulburări de nutriție, deficit de absorbție ( a factorului intrinsec, ciroze, hiperglicemie, aglutinare la rece)• Anizocitoză – prezența pe acelaşi frotiu a eritrocitelor cu variații de talie.

• Dezavantaje -Tehnica este supusă erorilor, datorită numărului de eritrocite care poate fi determinat greşit,- însemnătate redusă, deoarece este un indice mediu,-nu face diferența între eritrocite mature şi reticulocite = MCV fals crescut.

Anomalii de mărime

• Lărgimea distribuţiei eritrocitare – RDW• RDW este util în indicarea gradului de anizocitoză, deoarele eritrocitele normale au o mică variație a

mărimii. Testul nu este util la persoanele fără anemie.• diagnosticul diferențial al :

- anemiei microcitare din talasemie ( VEM scăzut, RDW normal) de anemie microcitară feriprivă (VEM scăzut, RDW crescut ).

- diagnosticul diferențial al anemiei din boli cronice ( VEM scăzut, RDW normal) şi microcitară feriprivă (VEM scăzut, RDW crescut ). Valoare normalăRDW = 12 – 15 %• Se calculează după formula RDW= Numărul de Hematii x100 / VEM Interpretare:• Creşterea RDW – deficit de fier, ac. Folic .vitamina B12,- hemoglobine anormale S, C,- anemie hemolitica imuna,- alcoolism• RDW Normal – boli cronice ,- post hemoragice,- Anemie Aplastică, - sferocitoză.

– Nu se cunosc situații care să determine scăderea RDW

Anomalii de Culoare

• Concentraţia de hemoglobină eritrocitară medie – CHEM sau MCHC • CHEM măsoară concentrația de Hb raportată la hematocrit. Este cea mai fidelă

metodă de apreciere a gradului anemiei, pentru că foloseşte în calculare cei doi paramentri: hemoglobina şi hematocrit.

• CHEM = Hb( g / dl) x100 / Ht (%)Valoare normală: CHEM = 32 – 36 g Hb /dl (dl) eritrociteindică saturația în hemoglobină a eritrocituluiavantaje – se corelează cu colorabilitatea nu depinde de numărul de eritrocite • Interpretare- Falsa Hipercromie - în condiții normale , eritrocitul este saturat în proporție 100%, deci nu pot exista valori mai mari de 36. Valori mai mari întâlnim numai când se modifică forma eritrocitelor.

- Dacă avem un macrocit, deşi colorabilitatea este normală, hemoglobina este în cantitate mai mare, dar este o falsă hipercromie MCH , MCHC normal, MCV .

- poate fi prezentă în : sferocitoză, nou-născuții- Hipocromie - deficit de fier, talasemii, posthemoragic, otrăviri,

Anomalii de culoare- MCH

• Hemoglobina eritrocitară medie - HEM sau MCH

• HEM = Hb (g/dl) x 10 / nr. eritrocite(mil./mm3) Valoare normală HEM = 27 – 33 pg Hb / elem. Cel.• indică cantitatea absolută medie de hemoglobină

dintr-un eritrocit Interpretare :Creşte - anemie macrocitară, nou-născuțiScade – anemie microcitară

Procentul de eritrocite hipocrome

• în mod normal unele eritrocite sunt mai puțin intens colorate,

• variația colorabilității se numeşte anizocromie.

• Eritrocitele hipocrome < 10%

Anomalii de formă

• a. Sferocitele – hematii mici cu diametrul sub 6 microni, forma sferica- apar în sferocitoza ereditara – există un deficit de spectrină, proteina din structura

membranei, care modifica forma eritrocitului, din disc biconcav în sferă. Aceste hematii vor fi hemolizate la trecerea prin splina. Mai apar în anemie hemolitică cu test Coombs pozitiv, după transfuzii.• b. Ovalocitele – forma ovala, apar în ovalocitoza ereditară, în care peste 25% din eritrocite sunt

ovale şi în anemia feriprivă. • c. Drepanocitele – forma de secera ,- apar în siclemie, care este o anomalie în sinteza lanțului

de hemoglobină, care se sintetizează în exces, se polimerizează, devine rigid şi se dispune în axul lung al hematiei. Aceste hematii determină microinfarcte în diferite organe, (splină).

• d. Skizocitele – fragmente de hematii rezultate prin fragmentarea patologica a hematiei. Apar în vasculite, valve cardiace artificiale, CID, arsuri severe, rejecție de grefă renală.

• e. Hematii în ţintă - hematii cu marginea şi centrul colorat, şi un inel decolorat între cele două zone. Apar în talasemii, anemie hipocrome, afecțiuni hepatice,

• f. Poikilocite – variații de formă şi mărime, care apar pe acelaşi frotiu de sânge, în anemii severe de etiologii diverse.

• g. Dacriocitele – eritrocite în formă de lacrimă, apar în mielofibroză, afecțiuni mieloproliferative.

Corpusculi eritrocitari

• a. Granulaţiile bazofile – în mod normal există între 2 - 5 granulații la 1000 de eritrocite. Apar în intoxicați cu Pb, anemie megaloblastică, talasemii,

• b. Corpusculii Heintz- se evidențiază sub forma unor mici incluziuni rotunde, rezultate prin degranularea hemoglobinei, se evidențiază prin colorație albastru de nil. Apar în anemii hemolitice, talasemii, splenectomie, deficit enzimatic de glucozo 6 fosfat dehidrogenază.

• c. Corpusculii Howell-Jolly – sunt resturi de cromatină nucleară, de formă sferică. Apar în anemie megaloblastică, după splenectomie, talasemii, anemie hemolitică.

• d. Inelele Cabot – sunt formațiuni subțiri, sub forma de inel sau cifra 8, în interiorul eritrocitului. Apar în anemii severe, leucemii, neoplasm.

• e. Siderocitele – sunt granule de Fe care se colorează în albastru, existente în eritrocit, apar în anemia sideroblastică, hemocromatoză,

• f. Rulourile – agregate eritrocitare, care iau aspectul de con. Apar în mielom multiplu, macroglobulinemia Waldenstrom, hipergamaglobulinemie, sarcină.

Determinarea hemoglobinei

• Hemoglobina este component al eritrocitului• ajută la transportul oxigenului şi al dioxidului

de carbon.• Fiecare gram de hemoglobină este capabil să

transporte 1,34 ml de oxigen la 100 ml de sânge.

• Capacitatea de combinare a oxigenului este direct proporțională cu cantitatea de hemoglobină.

Hb

• Culoarea roşie a sângelui, respectiv a globulelor roşii este dată de o substanță chimică care conține un pigment pe baza de fier, numit hemoglobina.

• Molecula de hemoglobina este un tetramer format din 4 grupări Hem şi globina constituită din 2 perechi de lanțuri polipeptidice .

• Hem-ul este format dintr-o moleculă de porfirină legată de un atom de fier.

• Fiecare hem este legat de un lanț polipeptidic.

Hb

• sistem tampon al mediului extracelular.• În țesuturi concentrația de oxigen este scăzută, iar cea de

dioxid de carbon este crescută, la pH mic, oxigenul disociază de hemoglobină, iar hemoglobina neoxigenată leagă ionii de hidrogen, scăzând pH.

• Dioxidul de carbon care difuzează în eritrocit, sub influența anhidrazei carbonice se transforma în ionul de H+ şi bicarbonat , acesta din urmă părăsind celula la schimb cu ionul de Cl .

• Sistemul tampon intraeritrocitar este eficace în măsura în care rinichiul şi plămânul au capacitatea să elimine dioxidul de carbon şi bicarbonatul.

Hb• Valori normale

– Bărbați: 14-18 g/dl sânge– Femei: 12-16 g /100 ml sânge

• Interpretare • Scăderea valorii - sub 5 g/ dl - risc de insuficiență cardiacă şi moarte.

Gradul de anemie – uşoară – peste 10 - 12 g/dl sau g/100ml – moderată – între 7- 10 g/dl– severă – sub 7 g/dl

exemple: hemoragii, anemie hemolitică, deficit de Fe, acid folic, vitamina B12, • Creşterea valorii - peste 20 g/ dl - risc de tromboze• Exemple: policitemie, insuficiență cardiacă congestivă, BPOC.

Determinarea hematocritului• Reprezintă masa de hematii (globule roşii) dintr-un anumit volum

de sânge. • Procedeul consta în recoltarea sângelui dintr-o venă, apoi acesta se

combină cu o substanță anticoagulantă , care nu modifică volumul eritrocitelor( EDTA,Heparina) şi se repartizează într-un tub de sticlă foarte îngust, care se centrifughează puternic la o centrifugă

• În urma acestei operații se observă separarea sângelui în 2 straturi: – superior care conține plasmă şi trombocite– inferior, format din hematii şi leucocite deasupra hematiilor.

• În ultima perioadă măsurarea hematocritului se face electronic, în cadrul hemoleucogramei.

Ht

• Hematocritul reprezintă volumul procentual de sânge ocupat de elementele figurate, din volumul total de sânge.

• X/X+Y=Ht%• Valori normale• Bărbați = 42-52%

Femei = 36-48%

InterpretareScădea hematocritului

• în anemii, Ht fiind un indicator al anemiei, indicând scăderea volumului celular. O scădere a Ht sub 30%, indică că pacientul are anemie moderată.

• Cauze de anemie:• centrale

– insuficiență adrenală,– leucemii, limfoame, boli mieloproliferative,– boli cronice,

• periferică– hemodiluție, hemoragii acute sau cronice,– reacții hemolitice, secundare transfuziilor incompatibile, imune,

• de menționat este că valoarea Ht după pierderi acute de sânge sau după transfuzii nu are o valoare reală, fiind modificate prin hemoconcentrație sau hemodiluție.

Creşterea hematocritului

Cauze de poliglobulie• Centrală– policitemia vera, ,

• Periferică– hemoconcentrație,– insuficiență cardiacă congestivă, boli pulmonare

obstructive,– altitudine crescută,– tumori renale, hepatoame.

Reticulocitele

• Reticulocitele sunt celule tinere, imature, anucleate, care prezintă în interior granulații bazofile( resturi de ARN). În mod normal sunt prezente în cantitate mică în sânge , transformându-se în hematii mature în 1-2 zile.

Determinarea indexul reticulocitar

Determinarea indexului reticulocitar se face în relație directă cu numărul total de eritrociteTehnică• Se recoltează 5 ml de sânge venos pe substrat anticoagulant ( EDTA ). Proba recoltată se

amestecă cu o colorație supravitală de tip albastru-cresil briliant, macrocitul este colorat albăstrui. Se evidențiază restul de ribonucleoproteine precipitate în prealabil – de culoare albăstrui în citoplasma reticulului. Se numără reticulocitele şi se calculează atât indexul reticulocitar cât şi numărul de reticulocite

Valori normale• - adulți = 1 –2 % din totalul de eritrocite• nou-născut = 3 – 6 %din totalul de eritrocite, ajungând la valoarea adultului în 1-2 luni.Indexul reticulocitar se calculează după formula:• RI = numărul totalul de reticulocite / 1000 eritrocite x 100• În caz de anemie corectarea RI cu Ht se face după formula:• RI= numărul de reticulocite x ( Ht pacient / 45 x 1/ 1,85)

Numărul total de reticulocite

• Numărul total de reticulocite • Se calculează după formula = % reticulocite x numărul de reticulocite

Numărul total de eritrocite = 250.000 – 850.000/ mm3

• Sub 100.000 / mm3 – hiporegenerare• peste 100.000 / mm3 – regenerare normală

Implicații clinice

• Creşterea numărului de reticulocite – reticulocitoză - apare atunci când este necesară creşterea numărului de eritrocite, şi care apare în hemoragii cronice, hemolize uşoare din talasemii, siclemie, hemoragii acute ( creşterea apare după 3 – 4 zile), după inițierea tratamentului anemiei.

• Scăderea reticulocitelor indică scăderea sintezei medulare de eritrocite, apare în: anemii netratate, anemie aplastică, anemia din boli cronice, radioterapie, tulburări endocrine, tumori, sindrom mielodisplazic, alcoolism.

Frotiu din sânge periferic

• Frotiul de sânge periferic permite aprecierea: mărimii, formei şi culorii eritrocitelor dar şi evaluarea leucocitelor, fiind util în diagnosticul afecțiunilor hematologice. Un frotiu normal evidențiază eritrocite normocitare, normocrome

Investigaţia măduvei hematogene - mielograma

• Punctia medulara –tehnicaCurba de maturaţie a precursorilor eritrocitari în anemie • În curba de maturație a precursorilor eritrocitari se observă o predominență a

precursorilor de tip adult.• Dacă măduva este sănătoasă, în anemie va creşte sinteza de eritropoetină, care

va stimula producerea de precursori de tip adult = Hiperplazie Normoblastică• În patologia care presupune modificarea proliferării sau a maturației se constată

scăderea precursorilor de tip adult şi creşterea precursorilor de tip tânăr = Hiperplazie Eritroblastică

• Anemia prin deficit de proliferare, este secundară deficitului de vit. B12, care determină mitoze ineficiente, rezultând celulele cu nuclei mari (imaturi) şi citoplasmă acidofilă (matură) = asincronism Nucleu / Citoplasmă

• Anemia prin tulburarea maturaţiei, va determina maturarea nucleului la stadiile finale, în timp ce citoplasma rămâne bazofilă.

SIDEROBLAŞTI

• Evidenţierea depozitelor de Fe • Sideroblaştii sunt eritroblaşti cu granule de Fe

în citoplasmă, evid. Prin colorația Pearls –cu albastru de Prusia

• Valori normale• Sideroblaşti =20-50% din totalitatea

precursorilor eritrocitari / mielogramă