Anemiile hemolitice

AbrevieriHB = HemoglobinBB = Bilirubin i = indirectRet = reticulociteSP = snge periferic MO = mduv ososas (medulogram)ME = Mas eritrocitarAD = Autosomal dominantAR = Autosomal recesivHVS, HVD = Hipertrofie ventricular stg., dr.

Hemoliza fiziologicDurata de via (N) = 120 ziledistrugerea hematiilor dupa 120 zile (1%)

predominant in MO, ficat, splina (15%)

extravascular

Hemoliza patologicdistrugerea prematur a eritrocitelor

n hemolize patologice < 100 zile(15 20 zile)

AnemieMO compenseaz pn la de 7-8 x > (N)

Hemoliza patologicCu eritropoiez eficace

Anemie uoar moderatRet (pn la 980/1000 eritrocite)MO - Moderat hiperplazie

Explorare radioizotopic cu 59FePtrunde n MOFixare bun pe eritroblatiIeire bun n periferieFixare bun pe eritrociteCu eritropoiez ineficace

Anemie severRet MO Hiperplazie medular excesiv, cu deviere la stngaEx. talasemieExplorare radioizotopic cu 59FePtrunde n MOFixare f. intens pe eritroblatiIeire lent n periferieFixare slab pe eritrocite

ANEMIILE HEMOLITICE

Stari patologice care au ca element comun scurtarea duratei de viata a eritrocitelor( < 15-20 zile)

prin hiperhemoliza necompensata

ANEMIILE HEMOLITICEClasificareHemoliz patologic:

n funcie de locul de distrugere a hematiilor:extravasculare sau intravasculare

n funcie de mecanismul de producere:intracorpusculare sau extracorpusculare

ANEMIILE HEMOLITICEAspecte clinice i paracliniceDistrugerea excesiv a eritrocitelor PALOAREHB

Catabolismul al HB ICTER

Hemoglobinemie hemolize Hemoglobinurie intra- vasculare

BBt Bbi UBG urinar UBG fecal Sideremie

Hemosiderinurie (n hemolizele din Hemoglobinuria paroxistic nocturn, lezrii eritrocitelor de protezele vasculare, cardiace)Methemoglobinemie

CO-Hemoglobinemie

Haptoglobina

Hemopexina

Hiperuricemie

ANEMIILE HEMOLITICEAspecte clinice i paracliniceSemne de hiperregenerare medular

SP: Ret MO: Eritroblastoz

Reducerea duratei de via a eritrocitelor

Explorare radioizotopic cu 51Cr

Carena de acid folic

Hiperplazia MO

Deformri osoaseOasele craniului Rg. Craniu corticala n perieDiploe lrgitSubierea tbliilor interne, externeOasele feei hiperplaziateOasele lungi Osteoporoz difuzSubierea corticaleiFracturi patologice

ANEMIILE HEMOLITICEAspecte clinice i paracliniceFocare de eritropoiez extramedular

Ficat, splin HepatosplenomegalieSechestrare splenic SplenomegalieHemoliz cronic Litiaz biliarHemosideroz

Hepatic, cardiac, pancreatic, endocrinHiperpigmentarea tegumentelor, dinilorHipoxie cronic:

Retard al creterii staturo-ponderalePubertate ntrziatInsuficien cardiac, cianozMiopatie talasemicTulburri trofice ulcere de gamb

ANEMIILE HEMOLITICEDiagnosticPaloare IcterEvidenierea Reducerii duratei de via a eritrocitelorCatabolismului accelerat al hemoglobineiCreterea eritropoiezei

ANEMIILE HEMOLITICESemne de hemoliz extravascular

HB BB UBG urinar

ANEMIILE HEMOLITICESemne de hemoliz intravascular

Hemoglobinemie Hemoglobinurie Hemosiderinurie Haptoglobina Complex hem-hemopexina Methemalbumina Methemoglobina

ANEMIILE HEMOLITICEClasificare etiologicI. Defecte de membrana (intracorpusculare)A. Primare - Cu anomalii morfologice specifice1. Sferocitoza ereditara2. Eliptocitoza / piropoikilocitoza ereditara3. Stomatocitoza4. Anemia hemolitica congenitala cu eritrocite deshidratateB. Secundare Abetalipoproteinemia

ANEMIILE HEMOLITICEClasificare etiologicII. Defecte enzimaticeA. Deficitele enzimelor metabolismului energetic1. Hexokinaza2. Glucozofosfat-izomeraza3. Fosfofructokinaza4. Fosfogliceratkinaza5. Piruvatkinaza6. Trifosfat-izomeraza7. 2,3-difosfoglicerat mutazaB. Deficitele enzimelor reducatoare1. G6PD (glocozo-6-fosftdehidrogenaza)2.Glutathionreductaza3. Glutathionsintetaza s.a.C. Anomaliile metabolismului nucleotidelor eritrocitare1. Deficit de adenosintrifosfataza2. Defict de adenilatkinazas.a.

ANEMIILE HEMOLITICEClasificare etiologicIII. Defecte ale hemoglobinei A. HemuluiPorfiria congenitalaB. Globinei1. Calitative: Hemoglobinopatii (HbS, C, H, M)2. Cantitative: - si - talasemiile

IV. Anemii diseritropoietice congenitale

ANEMIILE HEMOLITICEClasificare etiologicI. ImuneA. Izoimune1. Boala hemolitica a nou-nscutului2. Hemoliza postrtansfuzionaa (Cu snge incompatibil)B. Autoimune (IgG, Complement)1. Idiopaticea. Cu Ac la caldb. Cu Ac la rece c. Cu Ac bifazici, la cald-la rece (Ac Donath-Landsteiner)2. Secundarea. Infectii Virale (MNI, CMV, herpes, rujeola, varicela, gripa A, HIV, infectia cu v. CoxackieB) Bacteriene (Streptococ, Salmonella, E. Coli, Mzcoplasma pn.)b. Medicamente, toxiceChinina, chinidina, fenacetina, PAS, cafalotina, penicilina, tetraciclina, rifampicina, sulfonamide, clorpromazina, dipirona,insulina, plumb c. Boli hemtologice Leucemii, limfoame, sindr. Mieloproliferative, PTI + anemie hemolitica (Sindr. Evans), hemoglobinuria paroxistica nocturnad. Boli autoimuneLES, periarterita nodoasa, dermatomiozita, artrita reumatoida, sclerodermie, colita ulcerativa, agammaglobulinemia, sindr. Wiscott-Aldrich, defict de IgA, hepatita autoimuna etc.e. Tumori - Teratoame ovariene, timoame, carcinoame, limfoame

ANEMIILE HEMOLITICEClasificare etiologicII. Non-imuneA. IdiopaticeB. Secundare1. Infectii: virale: MNI, hepatite virale; bacteriene: septicemii cu E. Coli, Clostr. perfringens, Bartonella bacilliformis; parazitare: malaria, histoplasmoza2. Medicamente, toxice: fenilhidrazina, vitamina K, benzen, nitrobenzen, sulfone, fenacetina, plumb3. Boli hematologice: leucemii, anemii aplaszice, anemia megaloblastica, hipersplenism, picnocitoza4. Anemii hemolitice microangiopatice: Purpura trombotica trombocitopenica (PTT), sindromul hemolitic-uremic (SHU), arsuri, post-chirurgie cardiaca, hemoglobinuria de efort5. Varia: Boala Wilson, porfiria eritropoietica, osteopetreoza, hipersplenism

Defecte de membranSferocitoza ereditarPrevalena: 1/5000 n Europa de NordCea mai frecvent anomalie de membranBoal genetic cu transmitere ADVariabilitate fenotipic Cazuri sporadice 25%Defectul: anomaliile spectrinei sau ankirinei (componente ale citoscheletului membranei eritrocitare forma i proprietile plastice ale eritrocitelor

Sferocitoza ereditarCaracteristicile sferocitelor:

Deformabilitate redusVolumul nemodificatEste mpiedicat pasajul eritrocitelor prin sinusurile splenice

Sferocitele sunt sechestrate i distruse prematur n splin

Sferocitoza ereditarAspecte clinice

Severitate variabil Debut la vrste variate, mai frecvent la sugariPaloareIcterSplenomegalieLitiaz biliar 50%Modificrile scheletice sunt inconstante, mai puin severe ca n -talasemie

Sferocitoza ereditarDiagnostic paraclinicHB: 6-10 g/dl2-3g/dlVEM = NBBi Ret 3-15%Fe Haptoglobina MO: hiperplazia seriei roii, Fe Rg. Schelet hiperplazia esutului medularEcografia abdominal calculi biliari

Dg (+) Testul de fragilitate osmotic

Eritrocite incubate n soluie salin izoosmotic, n condiii de deprivare de glucoz, la 37C. Autohemoliza se corecteaz dup adaosul de glucoz

Studiu:Evidenierea defectului proteicDurata de via a eritrociteor cu 51Cr

Sferocitoza ereditarComplicaiiCrizele hemolitice /infecii Crize aplastice ( infecia cu parvovirusul B19 .a.)Deficitul de acid folic turn-over-ul celular crescutLitiaza biliarHemocromatoz - rar

Sferocitoza ereditarTratamentAcid folic 1mg/ziTransfuzie de ME n crizele eriroblastopeniceSplenectomia n formele moderate severe > vrsta de 5 aniColecistectomie n litiaza biliar

Defectele enzimatice Deficitul de G6PD (glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza)G6PD = prima enzim din ciclul de metabolizare a glucozei (pentozo-fosfat)Boal genetic X-linkat, recesivDeficitul de G6PD exprimat la - la homozigoi - la heterozigoi3% din populaia globului (afro-americani, mediteraneeni)

Deficitul de G6PDAspecte cliniceEpisoade de hemoliz acut produs de:

MedicamenteVicia favaInfeciiAcidoza diabeticMedicamente:AcetanilidaFenacetinaAcid acetilsalicilic (doze mari)PASPrimachinaChininaClorochinaSulfanilamidaSulfadiazinaSulfizoxazolFurazolidonNitrofurazonaNitrofurantoinDapsonaNaftalenFenilhidrazina, acetilfenilhidrazinaAcid nalidixicToluidine blue

Deficitul de G6PDHemoliza acut indus de medicamente:La afro-americani, n zona mediateraneean, Dup ingestia unor droguri oxidative (48-96 ore)Precipitate de infeciiHemoliz acut intravascular intracorpuscular, autolimitat

Deficitul de G6PD Anemia hemolitic cronic non-sferocitarPredomin la populaia din nordul EuropeiAnemie hemolitic (scurtarea duratei de vi a eritrocitelorSubicterReticulocitozSplenomegalie uoarRat a autohemolizei, parial corectat de glucoz

Deficitul de G6PDAnemieIcterHB: (N ntre episoade)Eritrocitele corpusculi HeinzRet BBi Hemoglobinurie

Dg (+)

Demonstrarea deficitului enzimatic G6PD

Deficitul de G6PDTratamentCriza de hemoliz acut

Evitarea medicamentelor oxidativeTransfuzie de ME

HB < 7 g/dlCronic HB < 9 g/dlAnemia hemolitic cronic non-sferocitarTransfuzie de ME

Indicaii pentru a menine HB =8-10 g/dlSplenectomia indicaii:

HipersplenismAnemie cronic severSplenomegalie gigantSfat genetic (mame heterozigote)Acid folic

HemoglobinopatiiSiclemiaCea mai frecvent hemoglobinopatie la afro-americani (8% au tara genetic)Incidena = 1 / 625Lipsa sintezei HbAHbS substituia Val cu Glu n lanurile ale HBDeoxigenarea Siclizare

SiclemiaBoal genetic ARDefectul genetic: cromozomul 11 / sinteza lanurilor ale globineiMutaia este frecvent n zonele unde malaria este endemicHomozigoii: bolnavi, sintetizeaz 90 100% HbSHeterozigoii: Tara siclemiei 20 -30% HbSHbS ofer rezisten la Pl. falciparum

SiclemiaEritrocitele S caracteristici

Form de secerDurat redus de viaDeformabilitate redusCresc vscozitatea sngeluiRisc crescut de tromboze

SiclemiaAspecte cliniceAnemie hemolitic

Debut n primele 2-4 luni de via (HbFHbS)Dactilita sindromul mn-picior

= tumefierea dureroas, simetric a extremitilor (poate fi simptom de debut)Episoade dureroase vaso-ocluzive intermitent

Precipitate de infecii intercurente, hipoxie, acidozEpisoade de sechestrare splenic acut - rare

SiclemiaAspecte cliniceInfarcte splenice (autosplenectomie)

Susceptibilitate crescut pentru meningit, septicemie, pneumonii cu pneumococ, H.influenzae, salmonellaInfarcte pulmonare cea mai frecvent cauz de deces i de spitalizareAccidente vasculare cerebrale 7%Afectare secundar

miocardic (HVS la 50%), hepatic (hepatomegalie alterarea funciei hepatice),renal (hematurie, proteinurie, sindr. nefrotic, IRC) RetinopatieSurditate neurosenzorialCrize aplastice infecia cu parvovirusul B19Litiaz biliarRetard al creterii, retard al maturrii sexuale

SiclemiaTratamentPrevenirea i tratamentul complicaiilor

Vaccinri: anti- meningococ, pneumococ, H.influenzae, hepatit BAntibioterapie i.v., cu spectru larg, n boli febrileTratamentul dureriiHiperhidratareTratament transfuzional: ME, exsanguinotransfuzie cr. limiteaz siclizarea acut n teritoriile mai slab irigate, HbS < 20%NO oxidul nitric = vasodilatator potent

SiclemiaMetode terapeutice noiAgeni antisiclizare:

Ageni de stimulare a HbF Hidroxiuree, azacitidinaEritropoietin uman recombinatTransplant de celule stem

SiclemiaPrognosticDurata medie de via ~ 20 ani

Cauze de deces

Infecii: septicemii, meningiteInsuficien cardiac, hepatic, renalTromboz pulmonarTromboz cerebral

Tara siclemieiHeterozigoiHbS: 20 -30% Asimptomatici de obiceiComplicaii rare

Talasemiile Deficitul sintezei lanurilor ale globineiBoal genetic

Transmitere ARMutaii punctiforme la nivelul genei globinei, pe cromozomul 11Inciden

n zona mediteraneean, Balcani, S i SE Asiei

TalasemiileAnemie hemolitic, hipocrom, microcitarEritropoiez crescut dar ineficaceDurat redus de via a eritrocitelorSechestrare splenic variabil

Consecine:Hiperplazia MOSuprancrcare cu Fe = hemosideroz secundar

hepatic, cardiac, tegumentar, glandularHipersplenism

TalasemiileAspecte clinice

Debut de la 2 3 luniPaloare (mai mult palizi dect icterici)Icter

Eritropoiez excesiv, ineficace -

Hepato-splenomegalie HipersplenismDeformri ososaseFacies caracteristic (hiperplazia MO hiperplazia oaselor craniului)Fracturi patologiceOsteoporoz

Talasemiile Aspecte cliniceHemosideroz secundar

Hiperpigmentarea tegumentelorCardiomiopatie hipertrofic secundar, cu insuficien cardiac secundarHipoxie

Retard al cresteriiPubertate ntrziat, amenoree primarUlcere de gamb

TalasemiileDiagnostic paraclinicHB VEM HEM CHEM BB UBG urinar Ret moderat Anemie hipocrom, microcitarSP:

MicrocitozHipocromieEritrocite nsemn de tras la intAnizocitozPoikilocitozEritroblatiMO

Eritroblastoz Deviere la sngaGranule de fier

TalasemiileDiagnostic paraclinicDg (+)

Electroforeza HB HbF HbA2

Pacient, prini, fraiEvaluarea complicaiilorHepatice

Teste funcionale hepaticeEcografieOsoase

Rg craniuRg oase lungiCardiace

Rg, EKG, EcocardiografiePancreaticeEndocrine

TalasemiileTratamentRegimul transfuzional

Meninerea HB 10 11 g/dlTerapia chelatoare cu Desferal

Leag Fe extracelularndeprteaz excesul de Fe intracelularBalans negativ al Fe eliberat Fe captatSplenectomia

Reduce necesarul transfuzional la pacienii cu hipersplenism50% peste necesarul iniial> 250ml/kg/anFeritina seric > 1500 ng/dl

TalasemiileTratament n studiu

Transplant de celule stem hematopoietice

Ideal < vrsta de 3 ani Terapie genicTransfuzia de neocite

TalasemiileEvoluie. Prognostic.

Evoluia natural

deces n primii 10 ani de viaCu tratament

pot supravieui pn la 50 ani

Tara talasemic(Forma minor)De 100 x mai frecvent dect talasemia forma homozigotClinic asimptomatici sau discret paloareAnemie hipocrom, microcitarRet (N) sau Durata de via a eritrocitelor Dg(+) Electroforeza HB

HbA2 > 3,5% HbF (N) sau *Capcan de dg. Anemia carenial !!