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Page 1: Aneurysma im Endabschnitt der extrakraniellen Arteria carotis interna

Arch Otorhinolaryngol (1982) 234:285-291 Archives of Oto-Rhino-Laryngology �9 Springer-Verlag 1982

Aneurysma im Endabschnitt der extrakraniellen Arteria carotis interna

W. Sandmann 1, A. Aulich 2 und M. Edelmann 1

i Chirurgische Klinik A der Universit~it Diisseldoff (Direktor: Prof. Dr. Karl Kremer), MoorenstraBe 5, D-4000 Diisseldorf 1, Bundesrepublik Deutschland 2 Neurologische Klinik der Universit~t Diisseldorf (Direktor: Prof. Dr. H.J. Freund), D-4000 Diisseldorf

Aneurysm of the Internal Carotid Artery at the Base of the Skull

Summary. A 15-year-old diabetic boy suffering from recurrent peritonsillar infections developed a mycotic aneurysm of the internal carotid artery at the base of the skull. The aneurysm was approached through a cervical and retroauricular incision. The styloid process was burred down at its base. The sternocleidomastoid muscle and the digastric muscle were resected from the mastoid. The internal carotid artery was clamped proximally and blocked with a balloon-catheter distally. The carotid bone canal was opened 10 mm and the carotid artery resected until normal vessel wall was reached. A vein graft was placed end-to-end with single stitches, using 8 x 0 monofil sutures with a small neddle. The postoperative course was uneventful except for a temporary paresis of the peripheral facial nerve. Postoperative angiography revealed restoration of the vessel to normal, the patient is now free of symptoms.

Key words: Internal carotid artery - Aneurysm - Reconstructive arterial surgery - Mycotic aneurysm - Retropharyngeal abscess

Zusammenfassung. Bei einem 15j~hrigen Jungen mit jevenilem Diabetes mellitus entwickelte sich im Zusammenhang mit einer rezidivierenden Racheninfektion ein groges sch~delnahes Aneurysma im Endabschnitt der extrakraniellen A. carotis interna. Durch Er6ffnung des Karotiskanals wurde ein anastomosenf~higes, distales Gef/igende hergestellt und die Strombahn durch ein autologes Veneninterponat rekonstruiert. Der post- operative Verlauf war bis auf eine periphere Faszialisparese ohne Kom- plikationen, die postoperative Arteriographie zeigte normale Gef~iBverh/ilt- nisse.

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Schl i i s se lw/ i r ter : Arteria carotis interna - A n e u r y s m a - Rekonstruktive A r t e r i e n c h i r u r g i e - M y k o t i s c h e s A n e u r y s m a - R e t r o p h a r y n g e a l a b s z e 8

E i n l e i t u n g

Die rekonstruktive Behandlung hochsitzender L~sionen im Halsabschnitt der A. carotis interna ist wegen des eingeschr~nkten anatomischen Zugangs erschwert. So beschrieb Vollmar [15] in Anlehnung an Blaisdell et al. [1] die Verbin- dungslinie zwischen der Spitze des Proc. mastoideus und dem Mandibulawinkel als Zugangsgrenze f/ir die Korrektur von VerschluSprozessen der A. carotis interna. Die Behandlung eines oberhalb dieser Grenzlinie lokalisierten Aneurysma bietet die zusfitzliche Schwierigkeit der distalen Blutungskontrolle, da eine Gef~il3klemme das kleine Operationsfeld erheblich einengt und die A. carotis interna im kn6chernen Kanal nicht mehr erreichbar ist. Im nachste- henden Fall eines 15j~ihrigen diabetischen Jungen mit der Besonderheit eines mykotischen Aneurymsa der A. carotis interna in extrem sch~idelnaher Lokalisation werden weiterffihrende Diagnostik sowie Methode und Ergebnis der direkten Rekonstruktion beschrieben.

K a s u i s t i k

Der 15j~ihrige Junge (Archiv-Nr. 810900) war vor 8 Jahren tonsillektomiert worden und leidet seit 7 Jahren an einem Diabetes mellitus. Vor 3 Monaten war erstmalig eine schmerzhafte Schwellung im reehten Hals- und Wangenbereich mit Fieber aufgetreten. Die endoskopische Untersuchung von Ohr, Rachen und Kehlkopf ergab keine eindeutige Ursache. Die Schwellung bildete sich nach hoehdosierter antibiotischer Behandlung zunfichst zurfick 1. 14 Tage sp~ter kam es zu einem schweren Rezidiv mit zus~tzlicher Kieferklemme. Eine Vorw61bung an der rechten Rachenhin- terwand erwies sich als Abszeg und wurde gespalten. Die mikrobiologische Untersuchung ergab keine pathogenen Keime und 2 Wochen spfiter war der Junge nach neuerlicher antibiotischer Behandlung beschwerdefrei. Nach weiteren 2 Wochen traten erneut Schmerzen im rechten Halsbereich, vor allem beim Schlucken, beim Drehen des Kopfes sowie bei Palpation im Patorisbereich auf. An der rechten Rachenhinterwand fand sieh eine pulsierende Schwellung. Die transfemorale Aortenbogenangiographie ergab ein 4 x 5,5 cm groges Aneurysma im Epipharynx (Abb. 1) 2.

Bei der anschliel3enden Aufnahme in unserer Klinik war der Junge ohne fieberhafte Symptomatik und klagte fiber andauernde Hats- und Kopfschmerzen, letztere mit Ausstrahlung wie bei Trigeminusneuralgie. Die Kontur des rechten Kiefer-Ohrwinkels war verstrichen, die Palpation des Ohr-Halsbereiches war sehr schmerzhaft, und an der rechten Rachenhinterwand konnte ein pulsierender Tumor getastet werden. Die selektive Angiographie der A. carotis interna und externa nach perkutaner Direktpunktion ergab ein groges Aneurysma der A. earotis interna unmittelbar am Eingang zum Canalis caroticus mit einer geringgradigen, m6glicherwiese durch Kompression bedingten Stenose der Arterie im Eingang des kn6chernen Kanals (Abb. 2a, b). Die zusgtzliche Karotisangiographie von links ergab ein insgesamt normales intrakranielles Gef~_13system mit intaktem Circulus Willisi. In der Doppler-Sonographie ergaben sich keine Hinweise auf die

i Wir bedanken uns bei den Kollegen Prof. Dr. reed. Horst von Bernuth und Dr. med. Volker Sch6ck, Krankenanstalten Sarepta, Bethel, flit die freundliehe Oberlassung der Befunde

2 Wir bedanken uns bei Herrn Dr. med. Rupnow, Radiologisches Institut der Krankenanstalten Sarepta, Bethel, for die freundliche Oberlassung der Aortenbogenangiogramme

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Abb. 1. Aortenbogenangiographie. Hiihnereigroges Aneurysma unter der Schfidelbasis, dessen Beziehung zur A. carotis interna oder A. carotis externa nicht gekl~rt ist

angiographisch festgestellte postaneurysmatische Stenose. EEG und Computertomogramm ergaben keine pathologischen Befunde.

Die Operation effolgte am 19. 3. 1981 in Intubationsnarkose. Von einer hinter das Ohr reichenden Lfingsinzision zwischen Adamsapfel und Geh6rgang wurde zun~chst die proximale A. carotis interna zur Blutungskontrolle angeschlungen. Das fiugere Ohr wurde nach kranial mobilisiert, wobei der unbeabsichtigt er6ffnete fiugere Geh6rgang mit einem Betadine-Streifen tamponiert wurde. Die Ohrspeicheldrfise wurde zusammen mit dem 7. Hirnnerven gesichtsw/irts abgeschoben und der Ursprung des Musculus sternocleidomastoideus sowie des M. digastricus am Mastoid abgetrennt. Mit Hilfe des Knochenmeigels wurde der Processus styloideus mitsamt seiner Basis entfernt und nach Mobilisierung des N. hypoglossus, N. vagus und N. glossopharyngeus zeigte sich unmittelbar an der Sch/idelbasis ein htihnereigroges Aneurysma, welches durch weitere Prfiparation aus der Umgebung der Weichteile nicht zu 16sen war. Nach Heparinisierung und Unterbrechung des proximalen Zustroms wurde der weiterhin pulsierende Aneurysmasack er6ffnet und kranialw/irts die A. carotis interna mit einem Fogarty-Katheter blockiert. Makroskopisch handelte es sich um ein teiltrhombosiertes Aneurysma verum. Um ein anastomosenf~ihiges Geffigende zu erhalten, wurde der kn6chernc Karotiskanal yon lateral um etwa 1 cm er6ffnet und die Arterie um weitere 5 mm gektirzt, bis sich eine normale Geffigwand ergab. Zwischen dem Stumpf und der zuvor vom Oberschenkel entnommenen Vena saphena magna wurde im Karotiskanal eine End-zu-End-Anastomose in Einzelnahttechnik angelegt. Als Nahtmaterial diente ein monofiler 8 x 0 Faden mit einer kleinen, halbrunden, in dem engen Situs drehbaren Nadel. Die proximale Anastomose wurde etwa 3 cm oberhalb der Karotisgabel in End-zu-End-Technik mit (iblicher Naht angelegt. Nach i)berprtifung der Rekonstruktion mit der Ultraschall-Doppler-Mes-

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Abb. 2a, b. Selektive Sondierung der A. carotis interna rechts, welche die Zugeh6rigkeit des Aneurysma zur inneren Halsschlagader ergibt. Die Arterie ist am Anfang des kn6chernen Kanals geringgradig stenosiert. Abb. 2 ergibt durch Substraktion eine deutlichere GefgBanatomie

sung wurde das Heparin neutralisiert, die Wunde mit Betadine-L6sung gespfilt und die Weichteilanatomie wieder hergestellt.

Die histologische Untersuchung eines Teils der Aneurysmawand ergab ein Aneurysma verum. Keime konnten auch mikrobiologisch nicht mehr gefunden werden. Im postoperativen Verlauf traten keine zentralen neurologischen Komplikationen auf, die Kontrollangiographie 3 Wochen P0stoperativ ergab gute Durchg/ingigkeit der Anastomose und des Transplantats (Abb. 3). Bei einer ambulanten Nachuntersuchung war der Patient bis auf eine periphere Facialisparese beschwer- defrei.

Diskussion

W / i h r e n d s t e n o s i e r e n d e V e r / i n d e r u n g e n de r e x t r a k r a n i e l l e n A . caro t i s i n t e rna hfiufig v o r k o m m e n , s ind A n e u r y s m e n in d i e sem Geffi l3abschnit t fiuBerst se l ten. So f a n d e n R a p h a e l et al. [9] f iber e inen Z e i t r a u m von 1936 bis 1973 im

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Abb. 3. Postoperative Angiographie 2 Wochen nach Veneninterponat. Gef/igtransplantat und Anastomosen sind frei durchg/ingig. Das Substraktionsbild zeigt die Position der distalen Anastomose im Anfangsbereich des Canalis caroticus

Krankengut der Mayo-Clinic nur sechs F/ille mit Carotis interna-Aneurysmen. McCollum et al. [6] berichteten 1979 aus einer Zusammenstellung von etwa 8500 Aneurysmen des Baylor-College nur fiber 37 Aneurysmen der A. carotis interna. Atiologisch handelte es sich in der Mehrzahl um arteriosklerotische und falsche, postrekonstruktive Aneurysmen, wfihrend solche mit traumatischer Genese extrem selten waren und mykotische Aneurysmen nicht beobachtet wurden. Vor Einffihrung der Antibiotika war die Racheninfektion als Ursache ffir die Aneurysmabildung im Bereich der A. carotis interna nicht so ungew6hnlich [13]. Mootz und Bleif [7] haben 26 solcher F/ille mit Periton- sillarabszeg bzw. retropharyngealer Infektion zusammengetragen und fiber einen eigenen, weiteren Fall eines 14jfihrigen Jungen berichtet, welcher nach versuchter AbszeBspaltung und Tonsillektomie eine persistierende Vorw61bung an der Rachenhinterwand aufwies, die sich durch nachfolgende Rupturblutung als mykotisches, hochsitzendes Aneurysma der A. carotis interna erwies. Interessanterweise erw/ihnte auch Goldstone [3], dab die Diagnose frfiher hfiufig erst dann gestellt wurde, wenn dem ahnungslosen Hausarzt bei der Spaltung

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eines ,,Peritonsillarabszesses" ein Blutschwall entgegenschoB. Im vorliegenden Fall des 15j/ihrigen Jungen mit juvenilem Diabetes mellitus und rezidivierender, retropharyngealer Infektion, dfirfte es sich ebenfalls um ein mykotisches Aneurysma handeln. Nach Hempel [4] sind solche mykotischen Aneurysmen oberhalb des Kieferwinkels meistens in der N~ihe der Sch~idelbasis lokalisiert und wegen des geringen Weichteilwiderlagers nach oralw~irts entwickelt. Schon Winslow [16] berichtete 1926, dab der Spontanverlauf des Karotisaneurysma in 7% der F/ille durch Ruptur, Thrombosierung oder Embolie zum Tode f~ihrte. Voigt [14] wies vor allem darauf hin, dab bis zu 90% der Patienten mit extrakraniellen Aneurysmen der inneren Halsschlagader neurologische Sym- ptome oder fokale Ausf/ille durch Kompression oder Embolisierung entwik- kelten. Die chirurgische Behandlung unseres Patienten erfolgte deshalb in der Absicht, die penetrationsbedingten Schmerzen zu beseitigen, eine m6gliche Embolie- und Infektionsquelle auszuschalten sowie neurologische Komplika- tionen und die Ruptur zu verhindern. Von den chirurgischen Therapiem6g- lichkeiten ware die Ausschaltung dutch Ligatur sicherlich die einfachste MaBnahme, welche auch in der Literatur empfohlen wird. So schrieben Lambert et al. [5] noch 1979, dab Gef~13ersatz in einem infizierten Gebiet in der Mehrzahl der F/ille als Folge von Thrombose oder Nahtinsuffizienz versagen wird, und dab eine Rekonstruktion mit einer gr613eren Morbidit~it und Mortalit/it verbunden sei als die einfache Ligatur. Nach unserer Ansicht stand der Ausschaltung des Aneurysma dutch Ligatur erstens die M6glichkeit einer zerebralen Durchblu- tungsst6rung, zweitens der Verlust einer A. carotis als hirnversorgendes Gef~il3 und drittens die verbleibende M6glichkeit des retrograden Einstroms in das Aneurysma entgegen, so dab dieses Vorgehen nur fiir den Noffall erwogen wurde. Mit der gleichen Unsicherheit schien auch die tempor~ire Ballonblockade mit erwiinschter Thrombosierung belastet, wenngleich bei Patienten mit traumatischem Karotisaneurysma und instabilem Kreislauf diese Methode erfolgreich angewandt wurde [2]. Eine weitere Therapiem6glichkeit w~re der extra-/intrakranielle Bypass sowie Karotisligatur als Alternative zur direkten Rekonstruktion gewesen, jedenfaUs berichteten Fry und Fry [2] fiber gfinstige Erfahrungen mit dieser Methode bei direkt schwer erreichbaren Verletzungen der A. carotis interna im Halsbereich. Uns erschien jedoch bei der Atiologie des Aneurysma die offene Hirnoperation bei dem jugendlichen diabetischen Patienten mit einem erh6hten Infektionsrisiko belastet, so dab die extraana- tomische Anastomosierung fiir den Fall einer notfallmhBig efforderlichen Karotisligatur als nachzeitiges Verfahren geplant war. Aus gef/iBchirurgischer Sicht sollte die Behandlung eines arteriellen Aneurysma in Ausschaltung und Wiederherstellung der Strombahn dutch Gef~ifSersatz bestehen. Literaturmit- teilungen sowie eigene Erfahrungen mit der Behandlung von hochsitzenden Stenosen und sch/idelnahen Verletzungen der A. carotis interna weisen darauf hin, dab auch jenseits der Grenzlinie zwischen Processes mastoideus und Mandibulawinkel eine Rekonstruktion m6glich ist [10, 12]. Um die Freilegung der A. carotis interna zu erleichtern, wurde zum einen der Zugang dorsal des M. sternocleidomastoideus empfohlen [12]. Aul3erdem kann durch tempor/ire Luxation des Unterkiefers der Situs erweitert werden [2]. Purdue et al. [8], verzichteten auf solche MafSnahmen, mobilisierten jedoch das gesamte/iul3ere

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Ohr mittels Y-f6rmigem Schnitt nach kranial, trennten das Mastoid ab und durchtrennten den Nervus glossopharyngeus, wobei immerhin zwischen Schfi- delbasis und Aneurysma noch eine ca. 2 cm lange Geffigstrecke fiir das Anbringen einer GeffiBklemme verblieb. Wie der vorliegende Fall zeigt, lfiBt sich durch zwei weitere Magnahmen, nfimlich Blutungskontrolle dutch Ballonkatheter und Er6ffnung des distalen Karotiskanals ein anastomosenffi- higes Lumen schaffen. Da bereits fiber gfinstige Erfahrungen mit autologen Arterienrekonstruktionen in infiziertem Gebiet berichtet wurde [11], ist u. E. der Empfehlung yon Lambert et al. [5] zur Karotisligatur nicht mehr zu folgen. In erster Linie sollte das Ziel eine Wiederherstellung der Strombahn durch direktere Konstruktion sein, wfihrend extraanatomischen und anderen MaB- nahmen eine sekundfire Bedeutung zukommt.

L~eratur

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12. Starr DS, Lawrie GM, Morris GC (1981) Fibromuscular disease of carotid arteries: Long-term results of graduated internal dilatation. Stroke 12:196

13. Shipley AM, Winslow N, Walker WW (1937) Aneurysm in the cervical portion of the internal carotid artery. An analytical study of the cases recorded in the literature between August 1, 1925, and July 31, 1936. Report of two new cases. Ann Surg 105:673

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15. Vollmar J (1975) Rekonstruktive Chirurgie der Arterien. Thieme, Stuttgart, S. 323 16. Winslow N (1926) Extracranial aneurysm of the internal carotid artery. Arch Surg 13:689

Eingegangen am 16. Oktober 1981/Angenommen am 1. November 1981


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