Download pdf - Angina Pektoris Angga

Transcript
  • 8/11/2019 Angina Pektoris Angga

    1/30

  • 8/11/2019 Angina Pektoris Angga

    2/30

    (A( I

    PENDA,&%&AN

    Penyakit jantung koroner (PJK) adalah pengendapan plak aterosklerosis di

    dalam pembuluh darah koroner. Prevalensinya mencapai 213 kasus dari tiap 1.

    orang berusia di atas 3 tahun (!asiliki et al." 21). Pengendapan plak

    tersebut menyebabkan penyempitan hingga oklusi total dari pembuluh darah

    koroner dan memperlihatkan spektrum klinis yang luas" dari angina atau nyeri

    dada sampai serangan jantung (in#ark miokard akut).

    $ngina pektoris merupakan sindrom klinis yang sering terjadi berupa

    nyeri dada karena iskemia pada miokardium. $ngina terjadi akibat suplai oksigen

    jantung tidak mencukupi kebutuhan metabolik" baik karena meningkatnya

    kebutuhan atau menurunnya suplai oksigen ($ntmant et al." 2%). Prevalensi

    angina pektoris meningkat sesuai umur" baik pada pria maupun &anita.

    'iperkirakan 2* dari populasi de&asa di +ropa mengalami angina pektoris.

    $ngka ini akan terus meningkat karena angka harapan hidup terus meningkat

    (!asiliki et al." 21). ,asil -iset Kesehatan 'asar (-iskesdas) tahun 2

    menunjukkan bah&a penyakit jantung koroner menjadi penyebab kematian yangcukup besar di /ndonesia" yaitu 0"1* dari seluruh kematian pada semua golongan

    usia. Presentase tersebut meningkat menjadi %"* pada rentang usia 00 tahun

    ('epkes -/" 2)

    erapi penyakit jantung koroner adalah mengatasi #aktor risiko yang dapat

    dimodi#ikasi" menyesuaikan aktivitas pasien" dan memberikan terapi #armakologis

    atau terapi bedah yang bertujuan mengembalikan aliran darah. Penyesuaian

    aktivitas dilakukan berdasarkan hasil exercise test. erapi #armakologis dapat

    dilakukan dengan memberikan obatobatan seperti nitrat"-Blocker" dan antagonis

    kalsium. 4ementara itu terapi bedah berupa bypass arteri koroner atau

    percutaneous cardiovascular intervention (P5/). erapi pembedahan merupakan

    terapi de#initi# untuk penyakit jantung koroner dengan keterbatasan lokasi

    anatomis yang sulit dari pembuluh darah teroklusi sehingga kadang tidak dapat

    diterapkan ($rora et al." 1666)

    Permasalahannya adalah terdapat 20.0. kasus angina yang

    re#rakter terhadap terapi medis maksimal dan prosedur revaskularisasi koroner

  • 8/11/2019 Angina Pektoris Angga

    3/30

    standar tiap tahunnya. 4ebanyak 10* pasien tidak merespons terapi secara baik

    atau memiliki kontraindikasi terhadap intervensi selanjutnya"sehingga mengalami

    angina pektoris yang re#rakter. Kegiatan seharihari seperti menaiki tangga"

    mengajak anjing berjalanjalan" atau berkebun menjadi sulit dilakukan pasien

    tersebut ($rora et al." 1666)

    (A( II

    TIN-A&AN P&STAKA

    A) De.inisi

    $ngina pektoris adalah rasa nyeri pada dada yang timbul akibat

    kekurangan oksigen pada miokard atau iskemia miokard yang bersi#at

    sementara. /skemia miokard terjadi karena ketidakseimbangan antara

    kebutuhan oksigen miokard dan kemampuan pembuluh darah koroner

    menyediakan oksigen yang cukup untuk kontraksi miokard (-ahman"

    26). $ngina pektoris memiliki karakteristik7

  • 8/11/2019 Angina Pektoris Angga

    4/30

    1. 8okasi

    8okasinya di dada" substernal atau sedikit ke kiri" dengan

    penjalaran ke leher" rahang" bahu kiri sampai dengan lengan dan jari

    jari bagian ulnar" punggung" serta pundak kiri.

    2. Kualitas

    Kualitas nyeri merupakan nyeri tumpul" seperti rasa tertindih

    atau berat di dada. -asa nyeri dapat berupa rasa desakan yang kuat dari

    dalam atau dari ba&ah dia#ragma" seperti diremasremas atau dada

    mau pecah. Pada keadaan yang berat" nyeri dada disertai keringat

    dingin dan sesak napas. 9yeri berhubungan dengan aktivitas dan

    hilang dengan istirahat. -asa nyeri tidak berhubungan dengan gerakan

    pernapasan atau perubahan posisi dada. 4tres #isik atau emosional juga

    dapat menjadi pemicu nyeri.

    3. Kuantitas

    9yeri yang pertama kali timbul biasanya berlangsung selama

    beberapa menit sampai kurang dari 2 menit. :ila lebih dari 2 menit

    dan berat maka harus dipertimbangkan sebagai angina tak stabil

    (unstable angina pectoris ;2 miokard (risnohadi" 26). :eberapa keadaan yang dapat

    merupakan penyebab baik tersendiri ataupun bersamasama yaitu 7

    1. ?aktor di luar jantung

    Pada penderita stenosis arteri koroner berat dengan cadangan

    aliran koroner yang terbatas maka hipertensi sistemik" takiaritmia"

    tirotoksikosis dan pemakaian obatobatan simpatomimetik dapat

    meningkatkan kebutuhan >2 miokard sehingga mengganggu

    keseimbangan antara kebutuhan dan suplai >2. Penyakit paru menahun

  • 8/11/2019 Angina Pektoris Angga

    5/30

    dan penyakit sistemik seperti anemi dapat menyebabkan tahikardi dan

    menurunnya suplai >2 ke miokard.

    2. 4klerotik arteri koroner

    4ebagian besar penderita angina tidak stabil mempunyai

    gangguan cadangan aliran koroner yang menetap yang disebabkan oleh

    plak sklerotik yang lama dengan atau tanpa disertai trombosis baru

    yang dapat memperberat penyempitan pembuluh darah koroner.

    4edangkan sebagian lagi disertai dengan gangguan cadangan aliran

    darah koroner ringan atau normal yang disebabkan oleh gangguan

    aliran koroner sementara akibat sumbatan maupun spasme pembuluhdarah.

    3. $gregasi trombosit

    4tenosis arteri koroner akan menimbulkan turbulensi dan stasis

    aliran darah sehingga menyebabkan peningkatan agregasi trombosit

    yang akhirnya membentuk trombus dan keadaan ini akan

    mempermudah terjadinya vasokonstriksi pembuluh darah.

    . rombosis arteri koronerrombus akan mudah terbentuk pada pembuluh darah yang

    sklerotik sehingga penyempitan bertambah dan kadangkadang terlepas

    menjadi mikroemboli dan menyumbat pembuluh darah yang lebih

    distal. rombosis akut ini diduga berperan dalam terjadinya $4.

    0. Pendarahan plak ateroma

    -obeknya plak ateroma ke dalam lumen pembuluh darah

    kemungkinan mendahului dan menyebabkan terbentuknya trombus

    yang menyebabkan penyempitan arteri koroner.@. 4pasme arteri koroner

    Peningkatan kebutuhan >2 miokard dan berkurangnya aliran

    koroner karena spasme pembuluh darah disebutkan sebagai penyeban

    $4. 4pame dapat terjadi pada arteri koroner normal atupun pada

    stenosis pembuluh darah koroner. 4pasme yang berulang dapat

    menyebabkan kerusakan artikel" pendarahan plak ateroma" agregasi

    trombosit dan trombus pembuluh darah (risnohadi" 26).

  • 8/11/2019 Angina Pektoris Angga

    6/30

    :eberapa #aktor risiko yang ada hubungannya dengan proses

    aterosklerosis antara lain adalah 7

    1. ?aktor risiko yang tidak dapat diubah 7 umur" jenis kelamin dan

    ri&ayat penyakit dalam keluarga.

    2. ?aktor risiko yang dapat diubah 7 merokok" hiperlipidemi" hipertensi"

    obesitas dan 'A (risnohadi" 26).

    /) Pato.isiologi

    Kebutuhan oksigen yang melebihi kapasitas suplai oksigen oleh

    pembuluh darah yang mengalami gangguan menyebabkan terjadinya

    iskemia miokardium lokal. Ketidakseimbangan antara suplai dankebutuhan ini diperbaiki dengan cara meningkatkan suplai (meningkatkan

    aliran koroner) atau menurunkan kebutuhan oksigen (menurunkan kerja

    jantung). Pada iskemia" mani#estasi hemodinamika yang sering terjadi

    adalah peningkatan ringan tekanan darah dan denyut jantung" nyeri dada"

    serta penurunan tekanan darah. Penurunan tekanan darah menandakan

    daerah iskemia sudah cukup luas atau merupakan respons vagus (:ro&n"

    2@).

    /skemia yang bersi#at sementara akan menyebabkan perubahan

    reversibel pada tingkat sel dan jaringan" serta menekan #ungsi miokardium.

    :erkurangnya kadar oksigen mendorong miokardium untuk mengubah

    metabolisme aerob menjadi anaerob melalui jalur glikolitik. ,asil akhir

    metabolisme anaerob" yaitu asam laktat akan tertimbun di dalam sel dan

    menurunkan p, sel. /skemia juga menyebabkan perubahan elektro#isiologi

    jantung berupa inversi gelombang dan perubahan segmen 4.

    Ketidakstabilan elektro#isiologik jantung ddapat menyebabkan takikardia

    attau #ibrilasi ventrikel (:ro&n" 2@).

    Aekanisme pasti iskemia menyebabkan angina masih belum jelas.

    $kumulasi asam laktat dan penurunan p, intrasel kemungkinan dapat

    menyebabkan nyeri angina yang khas. $ngina dapat juga ditimbulkan oleh

    metabolit yang tertimbun atau suatu Bat kimia antara yang merangsang

    reseptor nyeri. 4elain itu angina dapat disebabkan oleh stres mekanik lokal

    akibat kelainan kontraksi miokardium. =ejala klasik angina pektoris

  • 8/11/2019 Angina Pektoris Angga

    7/30

    ditandai oleh adanya nyeri alih (reffered pain) daerah dermatom yang

    dipersara#i oleh segmen 1" yaitu nyeri substernal menjalar ke lengan

    kiri bagian medial.

  • 8/11/2019 Angina Pektoris Angga

    8/30

    reversibel dan tidak progresi#. Pada angina pektoris stabil" nyeri dada

    yang kuantitas atau intensitasnya agak berat akan menurun baik

    dengan atau tanpa pengobatan lalu menetap. =ejala nyeri dada dapat

    pula berkurang hingga asimtomatik" baik dengan +K= istirahat

    menunjukkan iskemia (silent ikhemia) maupun normal (,ana#iah"

    23D -ahman" 26)

    2. $ngina pektoris tak stabil

    9yeri dada pada angina pektoris tak stabil mengalami

    peningkatan baik dari #rekuensi" intensitas keparahan maupun lamanya

    serangan. =ejala angina hanya hilang sebagian dengan nitratsublingual. -i&ayat penyakit biasanya akut dan prognosis buruk.

    $ngina jenis ini dapat berkembang menjadi in#ark miokard akut atau

    kematian mendadak. Kriteria pasien yang mengalami angina pektoris

    tak stabil7

    a. Pasien dengan angina yang baru terjadi dalam 2 bulan. $ngina

    memiliki intensitas yang cukup berat dan #rekuensi cukup sering"

    yaitu lebih dari 3 kali per hari.

    b. Pasien dengan angina yang bertambah berat" baik intensitas maupun

    #rekuensinya. 4ementara itu #aktor presipitasi semakin ringan.

    c. Pasien dengan serangan angina &aktu istirahat (risnohadi" 26).

    3. $ngina varian PrinBmetal

    $ngina varian adalah gejala angina yang terjadi saat istirahat

    dengan hasil +K= menunjukkan elevasi segmen 4. ,al ini

    menandakan adanya iskemia intramural (=ray et al." 20D ,ana#iah"

    23).

    $ngina varian PrinBmetal kemungkinan disebakan karena tonus

    arteri koroner yang bertambah. 9amun" keadaan ini dapat hilang

    dengan cepat melalui pemberian nitrogliserin dan diprovokasi oleh

    asetilkolin. $ngina varian dapat terjadi pada arteri koroner yang

    strukturnya normal" penyakit arteri koroner campuran yang menetap"

    atau stenosis oklusi# koroner berat (=ray et al." 20D ,ana#iah" 23).

    E) Klasi.ikasi Angina Pektoris

    Klasi#ikasi angina pektoris yang digunakan adalah tahapan angina

    on effort menurut Canadian Cardiovascular Society7

  • 8/11/2019 Angina Pektoris Angga

    9/30

    1. Kelas 1 7 Aelakukan pekerjaan seharihari tidak ada angina. $ngina

    baru timbul pada kegiatan yang luar biasa E berat. $ngina timbul pada

    aktivitas berat" tergesagesa atau berkepanjangan

    2. Kelas 2 7 4edikit pembatasan dari pekerjaan biasa seharihari.

    $ngina timbul saat berjalan" naik tangga dengan cepat" jalan mendaki"

    jalan atau naik tangga setelah makan" pada udara dingin" keadaan stres"

    beberapa jam setelah bangun tidur" berjalan lebih dari 2 blok pada jalan

    datar" dan naik tangga lebih dari 1 tingkat pada kecepatan dan kondisi

    normal.

    3. Kelas 3 7 Perlu banyak sekali pembatasan dari pekerjaan seharihari.$ngina timbul saat jalan 1 sampai 2 blok pada jalan datar dan naik

    tangga 1 tingkat pada kondisi serta kecepatan normal.

    . Kelas 7 Ketidakmampuan untuk melakukan pekerjaan normal

    seharihari. $ngina dapat timbul dalam keadaan istirahat (,ana#iah"

    23).

    F) Diagnosis

    1. =ejala klinik

    a. 9yeri dada1) 9yeri dada dapat terlokalisasi di lengan kiri" rahang" leher" atau

    epigastrium. $ngina menyebar dari aksila ke arah ba&ah

    menuju bagian dalam lengan.

    2) =ejala sensorik pada lengan seperti rasa baal" rasa berat" dan

    hilangnya #ungsi sering didapatkan.

    3) 9yeri dada berlangsung cepat" yaitu kurang dari 0 menit. 9yeri

    dada diprovokasi oleh aktivitas #isik" emosi" makanan" ansietas"

    perubahan temperatur sekitar atau merokok.) 9yeri dada hilang dengan istirahat" penghilangan stimulus

    emosional" atau pemberian nitrat sublingual. $ngina yang

    terjadi lebih lama menandakan adanya angina tak stabil atau

    in#ark miokard.

    b. 4esak napas

    $nsietas" berkeringat dingin" mual" muntah" dan sesak

    napas dapat terjadi bersamaan dengan nyeri dada.

    c. =angguan kesadaran

  • 8/11/2019 Angina Pektoris Angga

    10/30

    Penurunan kesadaran atau sinkop jarang ditemui pada

    pasien angina (=ray et al." 26).

    2. Pemeriksaan ?isik

    a. $uskultasi

    Pada pemeriksaan #isik pasien dengan ri&ayat angina

    pektoris biasanya normal atau hanya terdengar bunyi jantung

    keempat pada auskultasi. $uskultasi pasien yang sedang

    mengalami serangan angina menghasilkan bunyi jantung ketiga"

    bunyi jantung keempat" atau bising sistolik di apeks sesuai

    dis#ungsi otot papilaris. 4elain itu dapat ditemukan aritmia" gallop"

    murmur" dan split bunyi jantung kedua paradoksal. -onki basah

    pada bagian basal paru juga dapat ditemui dan akan menghilang

    lagi pada &aktu nyeri sudah berhenti. :unyi jantung keempat dapat

    terdengar akibat peningkatan tekanan atrium ini. ,al ini

    meerupakan kompensasi dari penurunan komplians ventrikel.

    +jeksi ventrikel yang memanjang dapat menghasilkan pemisahan

    paradoksal bunyi jantung kedua. :unyi jantung ketiga didapatkan

    pada pasien angina dengan kerusakan miokard sebelumya. Aurmur

    akhir diastolik dapat terjadi karena iskemia otot papilaris atau

    abnormalitas kon#igurasi otot papilaris sehingga menyebabkan

    mitral regurgitasi (=ray et al." 20D -ahman" 26)

    b. 4tigmata hiperlipidemia

    $rkus senilis kornea merupakan tanda hiperlipidemia"

    terutama pada pasien berusia muda. anda hiperlipidemia dapat

    berupa Fantelasma" Fantoma tuberosa" tendinosa" dan erupti# yang

    terletak di siku" lutut" tendon $chilles" dorsum manus" dll

    c. ekanan darah sistemik

    Peningkatan tekanan darah merupakan #aktor risiko yang

    penting dari penyakit jantung koroner.

    d. 'enyut nadi

    1) 'enyut nadi sering normal pada pasien dengan angina stabil.

    2) akikardia atau aritmia transien (atrium #ibrilasi" takikardia

    ventrikel) dapat terjadi selama serangan akut.

  • 8/11/2019 Angina Pektoris Angga

    11/30

    3) akikardia saat istirahat atau pulsus alternans dapat

    mengindikasikan dis#ungsi miokard iskemik berat sebagai

    akibat in#ark sebelumnya.

    e. ekanan vena

    ekanan vena normal pada angina tanpa komplikasi.

    ekanan vena dapat meningkat sebagai akibat in#ark miokard

    sebelumnya.

    #. Palpasi prekordial

    Pemeriksaan prekordium sering memberi hasil normal.

    9amun" akibat in#ark miokard sebelumnya dapat ditemui diskinesia

    apeks" pergeseran letak apeks" dan aneurisma ventrikel kiri.g. anda penyakit vaskular lain

    andatanda aterosklerosis dapat berupa sklerosis arteri

    carotis" aneurisma abdominal" tidak terabanya nadi dorsum

    paedisEtibialis posterior" dan penyakit valvular karena sklerosis

    (=ray et al." 20).

    h. Pemeriksaan Penunjang

    1) Pemeriksaan laboratorium

    Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan7

    a) Pemeriksaan darah rutin seperti hemoglobin" hematokrit" dan

    trombosit.

    b) Pemeriksaan terhadap #aktor risiko koroner 7 gula darah dan

    pro#il lipid.

    c) Pemeriksaan penanda in#lamasi akut dilakukan pada pasien

    dengan nyeri dada yang berat dalam &aktu cukup lama atau

    angina pektoris tak stabil. Pemeriksaan yang digunakan

    sebagai penanda sindrom koroner akut adalah troponin "

    troponin /" dan 5KA:.i. Aionekrosis pada jantung ditandai oleh hasil pemeriksaan

    troponin atau / positi# dalam 2 jam dan troponin tetap

    positi# sampai 2 minggu. ingkat kenaikan troponin juga

    menunjukkan tingkat risiko kematian pada pasien sindrom

    koroner akut.

    1) /n#ark miokard akut ditandai oleh peningkatan 5KA:

    dalam beberapa jam pasca in#ark dan kembali normal

  • 8/11/2019 Angina Pektoris Angga

    12/30

    dalam 2 jam. 5KA: kurang spesi#ik untuk diagnosis

    karena ditemukan juga di otot skeletal.

    2) Aortalitas jangka panjang dari penderita sindrom

    koroner akut ditandai oleh kenaikan 5-P (-ahman"

    26).

    Pemeriksaan untuk menentukan iskemia miokardium

    sebagai penyebab nyeri dada menurut merican !eart

    ssosciation ($,$)7

    a. +lektrokardiogram istirahat

    +lektrokardiogram istirahat digunakan untuk membedakan

    nyeri dada kardiak dan non kardiak.1) Kelainan +K= yang khas adalah perubahan 4 yang sesuai

    dengan iskemia miokardium. Perubahan yang menunjukkan

    ke arah #aktor risiko seperti 8!, dan G abnormal. =ambaran

    +K= yang tidak khas berupa aritmia" :::" bi" dan tri#askular

    blok.

    2) =ambaran +K= istirahat pada &aktu nyeri dada seperti

    depresi 4 1 mm atau lebih merupakan pertanda iskemia

    yang spesi#ik. Perubahan lain yang sesuai untuk iskemia dapat

    berupa takikardia" :::" blok #asikular yang kembali normal

    pada &aktu nyeri hilang (-ahman" 26).

    3) Pada angina tak stabil" iskemia akut ditandai oleh depresi

    segmen 4 H.0 mm dan gelombang negati# H2 mm. ,asil

    pemeriksaan +K= yang normal juga dapat ditemui pada *

    pasien (risnohadi (26).

    b. ?oto oraks

    ?oto toraks digunakan untuk melihat adanya kelainan

    kelainan pada jantung dan membedakan nyeri dada akibat

    kelainan paruparu. Pemeriksaan ini dapat melihat gambaran

    kalsi#ikasi koroner atau katup jantung" tanda gagal jantung"

    penyakit jantung katup" perikarditis" atau aneurisma. $danya

    in#ark miokard atau dis#ungsi ventrikel kiri memberikan

    gambaran pembesaran jantung dan peningkatan tekanan vena.

  • 8/11/2019 Angina Pektoris Angga

    13/30

    $neurisma ventrikel kiri ditunjukkan oleh pembengkakan

    khas dan kalsi#ikasi bayangan jantung (=ray et al." 20D

    -ahman" 26).

    c. +lektrokardiogram &aktu aktivitasE latihan

    Pemeriksaan ini penting untuk dilakukan pada pasien

    pasien dengan kelainan +K= (:::" depresi 4 ringan) dan angina

    vasospastik. iga indikasi utama untuk mempertimbangkan

    dilakukannya elektrokardiogram &aktu aktivitasE latihan

    (treadmill excercise test)7

    1) bantuan diagnosis angina dengan memprovokasi sakit dada

    dan kelainan iskemia

    2) strati#ikasi risiko bagi penderitapenderita yang mempunyai

    risiko tinggi untuk mengalami kejadian koroner dan kematian

    3) mengetahui kapasitas #ungsional sehingga dapat diberikan

    nasihat mengenai kegiatan kerja dan rekreasinya (-ahman"

    26).

    "readmill excercise testmemiliki sensitivitas sebesar @%*

    I 1@* dan spesi#isitas * I 1* (-ahman" 26).

    Perubahan +K= yang terjadi selama periode pemulihan

    dan normalisasi merupakan indikator yang sensiti# untuk

    menandakan adanya penyakit jantung koroner. /skemia miokard

    ditunjukkan dengan depresi segmen 4 pada lead dengan

    gelombang - tertinggi (!0) (=ray et al." 20).

    Pasien yang mampu melakukan tes untuk &aktu yang

    lama (1 menit atau lebih lama) mempunyai kelainan segmen 4

    yang minor" dan tekanan darah yang normal mempunyai

    prognosis lebih baik. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan

    prognosis dari pasien angina tak stabil. $pabila hasil pemeriksaan

    positi# dengan depresi segmen 4 yang dalam" diajurkan untuk

    melakukan pemeriksaan selanjutnya dengan angiogra#i koroner

    karena memiliki risiko komplikasi kardiovaskular yang cukup

    besar (,ana#iah" 23).

    Kontraindikasi tes latihan7

    1) pasien in#ark miokard akut kurang dari 2 hari

    2) aritmia berat dengan hemodinamik terganggu

  • 8/11/2019 Angina Pektoris Angga

    14/30

    3) gagal jantung mani#es

    ) emboli dan in#ark paru

    0) perikarditis dan miokarditis akut@) diseksi aorta (-ahman" 26).

    d. +kokardiogra#i

    Pemeriksaan ekokardiogra#i dilakukan untuk mengetahui

    adanya stenosis aorta yang signi#ikan atau kardiomiopati

    hipertro#ik pada pasien dengan murmur sistolik.. Pemeriksaan ini

    dari serangan dapat menentukan luasnya iskemia pada pasien yang

    sedang mengalami nyeri dada hingga 3 menit setelah serangan

    melalui gambaran segmen miokardium yang mengalami dis#ungsi.4elain itu pemeriksaan ini dapat pula menganalisis #ungsi

    miokardium segmental pada pasien angina pektoris stabil kronik

    atau ri&ayat in#ark miokard sebelumnya (=ray et al." 23D

    -ahman" 26).

    Pemeriksaan ekokardiogra#i tidak memberikan diagnosis

    angina tidak stabil secara langsung. 9amun" gangguan #ungsi

    ventrikel kiri" adanya insu#isiensi mitral" dan abnormalitas gerakan

    dinding regional jantung menandakan prognosis yang kurang baik

    (risnohadi" 26).

    e. Stress imaging" dengan ekokardiogra#i atau radionuklir

    Pemeriksaan stres ekokardiogra#i dapat dilakukan untuk7

    1) pasien dengan konduksi abnormal pada +K= istirahat (8:::"

    4 depresi 1 mm atau lebih)

    2) pasien pre revaskularisasi atau pacu jantung

    3) ekokardiogra#i dengan obatobatan pada pasien yang tidak

    dapat melakukan stres dengan latihan atau akan dilakukan

    revaskularisasi (dengan percutaneous coronary interventionE

    P5/ atau coronary artery bypass gra#tingE 5$:=)

    ) strati#ikasi prognostik serta evaluasi pasienpasien yang telah

    dilakukan revaskularisasi dengan P5/ atau 5$:= (pasien

    penyakit arteri koroner atau in#ark miokard akut)

    0) penilaian viabilitas miokard dengan keberadaan dis#ungsi

    ventrikel kiri (-ahman" 26).

  • 8/11/2019 Angina Pektoris Angga

    15/30

    4ensitivitas dan spesi#isitas pemeriksaan stres

    ekokardiogra#i berkisar @%0*" sedangkan pemeriksaan

    radionuklir sekitar %6* (-ahman" 26).

    #. $ngiogra#i koroner

    Pemeriksaan angiogra#i koroner merupakan cara yang

    paling akurat untuk menentukan luas dan beratnya penyakit

    koroner. $rteriogra#i koroner digunakan untuk menentukan

    prognosis pada pasien sebelum 5$:= atau angioplasti koroner.

    $ngiogra#i koroner sering dilakukan dengan menggunakan

    pendekatan #emoral perkutan" teknik Judkins. eknik ini dilakukandengan memasukkan kateter secara retrogard ke dalam ventrikel

    kiri melalui kedua cabang arteri koroner (-ahman" 26). /ndikasi

    arteriogra#i koroner7

    #$ pasien yang tetap pada angina pektoris stabil kelas ////! meskipun

    telah mendapat terapi adekuat

    %$ pasien dengan risiko tinggi tanpa mempertimbangkan beratnya

    angina

    &$ pasien yang pulih dari serangan aritmia ventrikel yang berat sampai

    cardiac arrest

    '$ pasien gagal jantung

    ($ pasien dengan dis#ungsi ventrikel kiri (#raksi ejeksi kurang dari 0*)

    &alaupun dengan angina kelas / atau // dan pemeriksaan non invasi#

    tidak menunjukkan risiko tinggi

    )$ Pasien yang tidak dapat ditentukan status koronernya dengan

    pemeriksaan non invasi# (=ray et al." 20D -ahman" 26).

    G) Diagnosis 0an1ing'iagnosis banding angina pektoris7

    1. pleuritis

    2. emboli paru

    3. penyakit tulang belakang servikal

    . penyakit gastrointestinal(=ray et al." 20).

    ,) Penatalaksanaan

    ujuan pengobatan angina pektoris adalah 7 1. mencegah terjadinya

    serangan jantung (in#ark) dan kematian 2. Aengontrol serangan angina

    sehingga memperbaiki kualitas hidup.

  • 8/11/2019 Angina Pektoris Angga

    16/30

    erapi angina pektoris terdiri dari terapi #armakologis dan non

    #armakologis.

    1. ?armakologis

    >bat bekerja mencapai sasarannya dengan cara 7 a.

    menurunkan kebutuhan oksigen miokard b. meningkatkan aliran darah

    miokard dengan dilatasi arteri koroner c. kombinasi antara penurunan

    kebutuhan miokard dan peningkatan aliran darah koroner (-ahman"

    26).

    a. $ngina pektoris stabil

    1) $spirin

    2) Penghambat adrenoreseptor beta (-blocker)3) ngiotensin converting enzyme" terutama bila disertai

    hipertensi atau dis#ungsi ventrikel kiri

    ) 9itrogliserin semprot atau sublingual untuk mengontrol

    angina

    0) >batobatan penurun 8'8 pada pasienpasien dengan

    8'8H13 mgEdl (target 1 mgEdl) yaitu statin" asam

    nikotinat dan #ibrat. >bat ini digunakan pada pasien dengan

    peninggian trigliserid dan penurunan ,'8 (-ahman" 26).

    >bat tambahan7

    1) $ntagonis kalsium atau nitrat jangka panjang dan

    kombinasinya untuk tambahan -blocker apabila ada

    kontraindikasi" e#ek samping yang tidak dapat ditoleransi"

    pengobatan gagal

    2) Klopidogrel untuk pengganti aspirin yang terkontraindikasi

    mutlak

    3) Penghambat kanal 5a nondihidropiridin long acting sebagai

    pengganti-blockeruntuk terapi permulaan (-ahman" 26).b. $ngina pektoris tak stabil

    1) >bat anti iskemia7 nitrat"-blocker" antagonis kalsium

    2) >bat antiagregasi trombosit7 aspirin" tiklopidin" klopidogrel"

    inhibitor glikoprotein //bE ///a

    3) >bat antitrombin7 unfractioned heparin" lo* molecular *eight

    heparin (8AL,)" direct thrombin inhibitors.

    ) Aor#in atau petidin pada pasien yang masih merasakan nyeri

    dada (risnohadi" 26).

    2. 9on ?armakologis

  • 8/11/2019 Angina Pektoris Angga

    17/30

    a. Perubahan gaya hidup7

    1) :erhenti merokok

    2) Penyesuaian diet" yaitu dengan diet rendah kolesterol3) Penurunan berat badan untuk mencapai berat badan ideal

    ) >lahraga teratur

    0) Aenanggulangi stres (-ahman" 26).

    b. 4aat serangan angina7

    #$ /stirahat total E bed rest

    %$ Pemberian >2 (-ahman" 26).

    3. erapi pembedahan7

    a. $ngina pektoris stabil

    -eper#usi miokardium dapat dilakukan dengan balon"

    pemakaian stent" dan operasi coronary artery bypass graft(5$:=). Keadaan yang memerlukan reper#usi miokardium pada

    angina pektoris stabil7

    1) 5$:= pada 7 a). stenosis mitral kiriD b). lesi 3 pembuluh

    terutama bila ada dis#ungsi ventrikel kiriD c). lesi 2 pembuluh

    dengan penyakit arteri desenden anterior kiri bagian

    proksimal" dis#ungsi ventrikel kiri" dan terdapat iskemia

    pada tes non invasi#D d). lesi 12 pembuluh tanpa penyakit

    arteri desenden anterior kiri bagian proksimal" dan pasien

    pulih dari aritmia ventrikel yang beratE cardiac arrest.

    2) Percutaneous cornary intervention (P5/) pada pasien

    dengan lesi 2 pembuluh dan penyakit arteri desenden

    anterior kiri bagian proksimal" #ungsi ventrikel kiri normal

    dan tidak diobati untuk 'A.

    3) P5/ atau 5$:= pada7 $. pasien dengan lesi 1 atau 2

    pembuluh tanpa penyakit arteri desenden anterior kiri" tetapi

    terdapat viable miokardium cukup luas atau pada tes non

    invasi# termasuk risiko tinggiD :. pasien yang sebelumnya

    sudah reper#usi P5/ tetapi mengalami restenosis" sedangkan

    terdapat viable miokardium cukup luas atau pada tes non

    invasi# termasuk risiko tinggiD 5. pasien yang tidak berhasil

    baik dengan terapi konservati#" sedangkan reper#usi dapat

    dikerjakan dengan risiko cukup baik.

  • 8/11/2019 Angina Pektoris Angga

    18/30

    ) -eper#usi transmiokardial secara operati# dengan

    menggunakan laser (-ahman" 26).

    b. $ngina pektoris tak stabil

    Pasien angina tak stabil yang memerlukan tindakan

    revaskularisasi adalah adalah pasien dengan risiko tinggi. Pasien

    yang termasuk risiko tinggi yaitu7 1. pasien dengan angina pada

    &aktu istirahatD 2. angina berlangsung lama atau pasca in#arkD 3.

    sebelumnya sudah mendapatkan pengobatan intensi#D . lanjut

    usiaD 0. didapatkan perubahan segmen 4 yang baruD @. didapatkan

    kenaikan troponinD . ada keadaan hemodinamik tak stabil.indakan revaskularisasi perlu dipertimbangkan pada

    pasien dengan iskemia berat dan re#rakter dengan terapi

    medikamentosa. 5$:= dilakukan pada pasien dengan

    penyempitan pada 3 pembuluh darah utama. Pembedahan P5/

    dilakukan pada pasien dengan #aal jantung yang masih baik

    dengan penyempitan 12 pembuluh darah (risnohadi" 26).

    . erapi tambahan pada pasien angina pektoris stabil atau penyakit

    jantung koroner asimtomatik7a. Pemberian hormon pengganti pada pasien posmenopos

    b. Penurunan berat badan pada obesitas" sekalipun tidak ada

    hipertensi" 'A dan hiperlipidemia

    c. erapi asam #olat pada pasien dengan peninggian homosistein

    d. 4uplemen vitamin 5 dan +

    e. /denti#ikasi adanya depresi dan pengobatnnya yang adekuat

    (-ahman" 26).

    I) E2al3asi 4engo0atan

    1. Pemeriksaan laboratorium terutama ditujukkan untuk menilai #aktor

    risiko" seperti gula darah" glikosilat ,b pada 'A" pro#il lipid" #ungsi

    ginjal" dll. Pro#il lipid mulamula diperiksa setiap % minggu" lalu @

    bulan.

    2. Pemeriksaan #oto toraks bila terdapat tanda gagal jantung kongesti#

    yang baru atau perburukkannya.

  • 8/11/2019 Angina Pektoris Angga

    19/30

    3. Pemeriksaan ekokardiogra#i atau radionuklir pada pasien gagal jantung

    kongesti# atau dengan timbulnya tanda in#ark jantung. Pemeriksaan

    dilakukan untuk menilai kembali #ungsi sistolik atau segental ventrikel

    kiri.

    . Pemeriksaan ekokardiogra#i pada pasien dengan tanda kelainan katup

    yang baru atau perburukkannya (-ahman" 26).

    (A( III

    STAT&S PASIEN

    A) IDENTITAS PENDERITA

    9ama 7 n. $.?

  • 8/11/2019 Angina Pektoris Angga

    20/30

    () ANAMNESIS

    !) Kel3han &tama : 9yeri dada

    +) Kel3han Penyerta : 4esak napas

    ") Riwayat Penyakit Sekarang :

    Pasien datang dengan keluhan nyeri dada. 9yeri dada dirasakan

    sejak setengah jam sebelum masuk rumah sakit dan tidak hilang

    dengan istirahat. 9yeri dada dirasakan seperti tertekan benda berat"

    menjalar ke lengan kiri" leher dan punggung. 4elain itu pasien juga

    merasakan sesak napas yang muncul bersamaan dengan nyeri dada.

    9yeri dada dan sesak na#as dirasakan saat pasien sedang mencangkul

    di kebunnya.

    Pasien memiliki ri&ayat merokok dua pak per hari sejak usia

    10 tahun. Keluhan berdebardebar ()" keringat dingin ()" pusing ()"

    mual (). :uang air kecil dan air besar masih normal.

    $) Riwayat Penyakit Dah3l3 :

    a. -i&ayat sakit serupa 7 disangkal

    b. -i&ayat hipertensi 7 disangkal

    c. -i&ayat diabetes melitus 7 disangkal

    d. -i&ayat alergi obat dan makanan 7 disangkal

    e. -i&ayat mondok 7 disangkal

    5) Riwayat Penyakit Kel3arga :

    a. -i&ayat sakit serupa 7 disangkal

    b. -i&ayat hipertensi 7 disangkal

    c. -i&ayat diabetes melitus 7 disangkal

    d. -i&ayat penyakit jantung 7 disangkal

    /) PEMERIKSAAN FISIK

    1 Keadaan

  • 8/11/2019 Angina Pektoris Angga

    21/30

    ?rekuensi -espirasi 7 2% kaliEmenit

    4uhu 7 3@ 5

    3 Kepala 7 :entuk kepala normal " konjungtiva anemis tidak

    didapatkan" sklera tidak ikterik" re#lek cahaya positi#

    8eher 7 idak teraba pembesaran kelenjar getah bening" tidak ada

    peningkatan tekanan vena jugularis

    0 Jantung 7

    /nspeksi 7 /ktus kordis tidak tampak" pulsasi tidak tampak

    Palpasi 7 /ktus kordis tidak kuat angkat

    Perkusi 7 batas atas jantung 4/5 /// linea parasternalis sinistra"

    batas ba&ah jantung 4/5 ! linea midclavicularis sinistra

    $uskultasi 7 :J /// intensitas normal" regular" tunggal" kesan

    takikardi

    @ Pulmo 7

    /nspeksi 7 Pengembangan dada simetris kanan dan kiri

    4ama

    Palpasi 7 ?remitus raba kanan dan kiri sama

    Perkusi 7 4onorE sonor

    $uskultasi 7 4uara dasar vesikuler (E)" suara tambahan

    (E)

    $bdomen

    /nspeksi 7 'istended ()" sikatrik ()" striae ()" caput medusae ()

    $uskultasi 7 :ising usus () normal

    Perkusi 7 impani di seluruh lapang abdomen" pekak alih ()" pekak

    sisi ()" undulasi ()

    Palpasi 7 4upel" hepar lien tak teraba

    %. +kstremitas 7 idak terdapat oedema" akral dingin ()

    D) PEMERIKSAAN PEN&N-ANG

    1. ,asil +K= 7 ,-7 130FEmenit 4upraventrikel takikardi" ischemik

    in#erior" clock*ise rotation.

    2. ,asil pemeriksaan laboratorium 7 Kolesterol 102"1 mgEdlD =lukosa

    06"10 mgEdlD ,'8 "0 mgEdlD 8'8 6@"@% mgEdlD rigliserid 0"%

    mgEdlD $sam urat "2 mgEdl. +lektrolit7 9a 13" K 3"0" 5l 6.

    E) DIAGNOSA

  • 8/11/2019 Angina Pektoris Angga

    22/30

    1. 4upraventrikel takikardi

    2. ,ipertensi stage /

    3. /schemic heart disease

    F) PENGO(ATAN

    Pera&atan dan monitor di ruang intensi# pada 2 jam pertama kedatangan

    1. 9on Aedikamentosa

    a. /stirahat totalE bed rest

    b. Pemberian >20 liter per menit

    2. Aedikamentosa

    -E 'eFtrose 0* /n#us #lb 9o.///

    5um rans#usi set 9o./

    /! catheter no. 22 9o./

    hree &ay 9o./

    imm

    -E /sosorbid dinitrat inj amp 9o./

    5um disposable syringe cc 3 9o./

    imm

    -E Propranolol tab mg 1 9o.!/

    3 dd tab 2

    -E

  • 8/11/2019 Angina Pektoris Angga

    23/30

    1 dd tab kunyah 2 manduco

    -E 5lopidogrel tab mg 0 9o. /!

    dd tab 1

    Pro7 n. $.? (@ tahun)

    (A( I6

    PEM(A,ASAN O(AT

    A) Nitrat Organik

    9itrat organik menurunkan kebutuhan dan meningkatkan suplai

    oksigen dengan cara mempengaruhi tonus vaskular. 9itrat organik

    menimbulkan vasodilatasi semua sistem vaskular. !asodilatasi pembuluh

    vena menyebabkan terjadinya pengumpulan darah pada vena peri#er serta

    splanknikus. ,al ini mengakibatkan berkurangnya aliran balik darah ke

    dalam jantung" sehingga tekanan pengisian ventrikel kiri dan kanan

    (preload) menurun. 9itrat organik juga menimbulkan dilatasi arteriol

    peri#er sehingga tekanan darah sistolik dan diastolik yang berpengaruh

    terhadap afterload juga menurun. Penurunan preload dan afterload

    mengurangi *all stress dan kebutuhan oksigen (4uyatna" 26D jay dan

    -ahardja" 20).

    Peningkatan suplai oksigen ke jantung terjadi karena nitrat organik

    memperbaiki aliran darah miokard ke daerah iskemik dan mengurangi

    beban preload sehingga per#usi subendokard membaik. 9itrat organik

    meningkatkan suplai oksigen ke jantung dengan memperbaiki sirkulasi

    koroner. ,al ini terjadi melalui redistribusi aliran darah pada daerah

    iskemik akibat dilatasi pembuluh darah koroner besar di epikardial dan

    perbaikan aliran darah kolateral (4uryatna" 26).

    1. Isosor0i171initrat: isordil, sorbidin, cedocard.

    'erivat nitrat siklis ini sebagaimana juga nitrat lainya berkhasiat

    relaksasi otot pembuluh" bronchia" saluran empedu" lambungusus" dan

  • 8/11/2019 Angina Pektoris Angga

    24/30

    kemih" tetapi bersi#at longacting. 'i dinding pembuluh Bat ini di ubah

    menjadi nitrogenoksida +,$ yang mengaktivasi enBim guanilsiklase dan

    menyebabkan peningkatan kadar c=AP (cycloguanilmonophospate) di

    sel otot polos dan menimbulkan vasodilatasi. $kibatnya" ekanan darah

    turun dengan pesat dan aliran darah vena yang kembali ke jantung

    (preload$berkurang. Penggunaan oksigen jantung menurun dan bebannya

    dikurangi. $rteri koroner juga di perlebar" tetapi tanpa e#ek langsung

    terhadap miokard (jay dan -ahardja" 20).

    4ecara sublingual kerjanya dalam 3 menit dan bertahan sampai 2

    jam" secara spray masingmasing 1 menit dan 1 jam" sedangkan oral

    masingmasing 2 menit dan jam. -esorpsinya juga baik" tetapi karena

    first pass effect besar" bioavaibilitas nya hanya kurang lebih 26*. Protein

    plasma kurang lebih 3*" &aktu paruh 3@ menit. 'i dalam hati Bat ini

    di rombak pesat menjadi 2 metabolit akti# 7 isorbida-(-monoinitrat dan

    isorbida -%-minonitrat dalam perbandingan kurang lebih 71 dan &aktu

    paruh masingmasing lebih kurang 0"2 dan 2 jam (jay dan -ahardja"

    20).a. 'osis

    Pada serangan akut atau pro#ilaksis" tablet sublingual 0 mg" bila

    perlu di ulang sesudah beberapa menit. /nterval7 3 tablet perhari 2 mg

    atau tablet Ekapsul retard maksimal 12 tablet perhari % mg. 4pray

    1"203"0 mg (13 semprotan) (jay dan -ahardja" 20).

    b. /ndikasi

    Pada pasien penderita angina tak stabil dalam keadaan akut

    isorbid dinitrat di berikan secara sublingual atau melalui in#us

    intravena. 'i /ndonesia isorbid dinitrat terutama di berikan secara

    intravena dengan dosis 1 mg per jam. Kekurangan cara ini adalah

    toleransi yang cepat (2% jam setelah pemberian).

  • 8/11/2019 Angina Pektoris Angga

    25/30

    MatBat ini yang juga di sebut penghambat adrenoseptor beta

    Blocker menurunkan kebutuhan oksigen otot jantung dengan cara

    menurunkan #rekuensi denyut jantung" tekanan darah dan kontraktilitas

    miokard (jay dan -ahardja" 20).

    4uplai oksigen meningkat karena penurunan #rekuensi denyut

    jantung sehingga per#usi koroner membaik saat diastol. 4emua Nbloker

    harus dihindari oleh penderita asma karena dapat memprovokasi

    bronchospasm (kejang cabang tenggorok) (4uyatna" 26).

    1. 4i#at #armakologi

    Blockerdibedakan atas beberapa karakteristik seperti jenis

    subtipe reseptor yang di hambat" kelarutan dalam lemak" metabolisme"

    #armakodinamik dan adanya aktivitas simpatomimetik intrinsik.

    Lalaupun suatu Nbloker diklasi#ikasikan sebagai kardioselekti#"

    kardio selektivitas ini relati# dan menghilang jika dosis ditinggikan.

    4i#at larut lemak menetukan tempat metabolisme (hati) dan &aktu

    paruh (memendek). Penghentian terapi angina dengan Blocker

    (terutama &aktu paruh pendek) harus dilakukan secara bertahap untuk

    mencegah kambuhnya serangan angina. Blockeryang mempunyai

    aktivitas simpatomimetik intrinsik yang kurang menimbulkan

    brakikardia atau penekanan kontraksi jantung" tetapi mungkin sedikit

    kurang e#ekti# dibandingkan Blocker tanpa aktivitas

    simpatomimetik dalam mencegah serangan angina (4uyatna" 26).

    2. Penggunaan klinis

    Blocker digunakan dalam pengobatan serangan angina"

    angina tidak stabil dan in#ark jantung. Penggunaan Blockerjangka

    panjang (tanpa aktivitas simpatomimetik intrinsik) dapat menurunkan

    mortalitas setelah in#ark jantung. Pada semua pasien angina tidak stabil

    harus di beri Blockerkecuali ada kontra indikasi. :erbagai macam

    Nbloker seperti propanolol" metroprolol" atenolol" telah di teliti pada

    pasien dengan angina tak stabil" yang menunjukan e#ektivitas yang

    sama (risnohadi" 26).

    /) Antikoag3lan : he4arin

    1. ?armakodinamik

  • 8/11/2019 Angina Pektoris Angga

    26/30

    +#ek antikoagulansia heparin timbul karena ikatanya dengan

    $///. $/// ber#ungsi menghambat protease #aktor pembekuan

    termasuk #aktor //a (trombin)" Oa dan /Oa" dengan cara membentuk

    kompleks yang stabil dengan protease #aktor pembekuan. ,eparin

    yang terikat dengan $/// mempercepat pembentukan kompleks

    tersebut sampai 1 kali. :ila kompleks $/// protease sudah

    terbentuk heparin di lepaskan untuk selanjutnya membentuk ikatan

    baru dengan antitrombin ('e&oto" 2). ,anya sekitar 1E3 molekul

    heparin yang dapat terikat kuat dengan $///. ,eparin berat molekul

    tinggi (0.3.) memiliki a#initas kuat dengan antitrombin dan

    menghambat dengan nyata pembekuan darah. ,eparin molekul rendah

    e#ek koagulannya terutama melalui penghambatan #aktor Oa oleh

    antitrombin" karena umumnya molekulnya tidak cukup panjang untuk

    mengkatalisis penghambatan trombin. erhadap lemak darah" heparin

    bersi#at lipotropik yaitu memperlancar trans#er lemak darah ke dalam

    depot lemak. $ksi penjernihan ini terjadi karena heparin membebaskan

    enBimenBim yang menghidrolisis lemak" salah satu diantaranya ialah

    lipase lipoprotein ke dalam sirkulasi serta menstabilkan aktivitasnya.

    +#ek lipotropik ini dapat dihambat oleh protamin ('e&oto" 26).

    2. ?armakokinetik

    ,eparin tidak diabsorbsi secara oral" karena itu diberikan

    secara subkutan atau intravena. Pemberian secara subkutan

    bioavailabilitasnya bervariasi" mula kerjanya lambat 12 jam tetapi

    masa kerjanya lebih lama. ,eparin cepat di metabolisme terutama di

    hati. Laktu paruhnya tergantung dosis yang digunakan" suntikan

    intravena 1" " dan % unitEkg:: memperlihatkan masa paruh

    masingmasing kirakira 1" 2" dan 0 jam. ,eparin berat molekul rendah

    mempunyai &aktu paruh yang lebih panjang daripada heparin standar.

    Aetabolit inakti# dieksresikan melalui urin. ,eparin di eksresikan

    secara utuh melalui urin hanya bila digunakan dosis besar intravena.

    ,eparin tidak melalui placenta dan tidak terdapat dalam air susu ibu

    ('e&oto" 26).

  • 8/11/2019 Angina Pektoris Angga

    27/30

    3. /ndikasi

    Pada penderita angina tak stabil dapat di berikan unfractionated

    heparin untuk dosis a&al @ < per kg (maksimum 0

  • 8/11/2019 Angina Pektoris Angga

    28/30

    Pada penderita angina pektoris tak stabil" banyak sekali

    studi yang membuktikan bah&a aspirin dapat mengurangi

    kematian jantung dan mengurangi in#ark #atal maupun non #atal

    dari 01* sampai 2* pada pasien angina tak stabil. >leh karena

    itu aspirin di anjurkan untuk di berikan seumur hidup" dengan

    dosis a&al 1@ mgEhari dan dosis selanjutnya % sampai 320 mg

    Ehari (risnohadi" 26).

    +) Klo4i1ogrel

    'erivatpiridin ini adalahpro-drug" yang di dalam hati diubah

    untuk kurang lebih 10* menjadi metabolit thiolnya yang akti#. Matakti# ini setelah direabsorpsi meningkat dengan pesat dan irreversibel

    dengan reseptor trombosit dan menghambat penggumpalanya" yang di

    induksi oleh adenosindi#os#ate ($'P). -esorpsinya minimal 0*"

    Protein plasmanya 6%*. +ksresi melalui kemih dan tinja (jay dan

    -ahardja" 20).

    1. /ndikasi

    Pada pasien angina tak stabil klopidogrel dianjurkan untuk

    pasien yang tidak tahan aspirin. api dalam pedoman american

    college of cardiology +CC$ dan america heart association +!$

    klopidogrel juga diberikan bersama aspirin paling sedikit 1 bulan

    sampai 6 bulan. 'osis klopidogrel dimulai 3 mg per hari dan

    selanjutnya 0 mg per hari (risnohadi" 26).

    DAFTAR P&STAKA

    $ntman +A" 4el&yn $P" :raun&ald +" 8oscalBo J (2%). /schemic heart

    disease. 'alam7 Kasper '8" :raun&ald +" ?auci $4" ,auser 48" 8ongo

    '8" Jameson J8 et al." (eds). !arrison/s principles of internal 0edicine

    +disi ke 1. 4ingapore7 he Ac=ra&,ill 5omp" pp7 101102

  • 8/11/2019 Angina Pektoris Angga

    29/30

    $rora --" 5hou A" Jain '" ?leishman :" 5raord 8" AcKiernan " 9esto -L

    (1666). he multicenter study o# enhanced eFternal counterpulsation

    (A

  • 8/11/2019 Angina Pektoris Angga

    30/30

    !asiliki K" heodorus O" -obin -" Karlis =" Padadimitriou 8 (21). +nhanced

    eFternal counterpulsation7 mechanisms o# action and clinical application.

    cta Cardiol @0 (1)723626