Download pdf - Anul 1 Semiologie Medicala - Curs 11

7/22/2019 Anul 1 Semiologie Medicala - Curs 11

1/20

1

Anul 1/Semestrul 1

Semiologie medicala

Cursul 11

Principalele simptome pe aparate si sisteme

Aparatul digestiv

Greata

Greata este o senzatie greu de definit. Localizata, daca poate fi localizata, in gat sau epigastru, este

descrisa de obicei ca senzatia unei varsaturi iminente.

Din punct de vedere clinic, greata poate aparea ca un symptom precedand varsatura sau poate fi izolata.

Greata izolata se intalneste in variate afectiuni digestive si extradigestive.

Ea poate aparea ca un simptom precoce in gastrita cronica si cancerul pastric, unde poate fi unicul sau cel

mai important simptom. In incterul obstructive, ca si in hepatopatiile acute si cronice, greata poate fi un

symptom important, chinuitor. In acest context, trebuie mentionata greata cu inapetenta, intalnite

characteristic in hepatita acuta, situatie in care pot fi unicele simptome si precede instalarea icterului.

Greata matinala, care nu impiedica alimentatia, aparuta la o femeie tanara sugereaza sarcina.

Anorexia

Anorexia sau inapetenta se defineste ca o diminuare a apetitului.

Ea poate aparea in situatii fiziologice, cum ar fi o alimentatie foarte monotona. Diverse iritante gastriceinduc anorexie, cele mai comune fiind fumatul si consumul excesiv de alcool. Alcoolul in cantitati mici

stimuleaza apetitul, dar in cantitati mari duce la instalarea unei gastrite cronice etanolice cu inapetenta.

Starile febrile sunt insotite de inapetenta legata de influenta directa hipotalamica.

Unele boli casectizante (insotite de scaderi mari ponderale) sunt caracterizate prin inapetenta. In aceasta

categorie intra cancerul , tuberculoza, insuficienta cardiaca.

Boli digestive cu iritatie gastrointestinal, cum sunt ulcerul sau sindroamele de malabsorbtie, dau

inapetenta. In aceeasi categorie, anorexia caracterizeaza hepatitele virale.

Insuficienta renala cronica, este o cauza de inapetenta prin gastrita cronica ce o insoteste.

Anorexia nervoasa apare de regula la femei tinere dupa stresuri psihice mari sau in contextual unor boli

psihice.


2/20

2

Alte modificari de apetit

-Satietatea precoce- reprezinta aparitia senzatiei de satietate la un nivel de alimentatie mic, la o persoana

cu apetit normal. Caracterizeaza o cavitate gastrica mica, in conditii de stomac rezecat si in unele tumori

gastrice.

-Sitofobia- a fost definite ca teama de alimentatie in conditii de apetit normal. Se intalneste in ulcerul

complicat, in care alimentatia provoaca durere, si in boli psihice.

-Termeni care definesc cresterea apetitului

-hiperorexia- reprezinta o crestere a apetitului cu aspect fiziologic care se intalneste la

convalescent dupa boli grave, in parazitoze intestinale. Poate fi intalnita in leziuni hipotalamice (tumori)

si insulinom, tumora pancreatica secretanta de insulina. In ultimele doua situatii hiperorexia duce la

obezitate.

-polifagia- se defineste ca o crestere a ingestiei de alimente. Polifagia caracterizeaza diabetul

zaharat (boala casectizanta) alaturi de polidipsie si poliurie.

-akoria- reprezinta disparitia satietatii si caracterizeaza tumorile hipofizare, sifilisul nervos, unele

boli psihice si conduce la obezitate.

-bulimia- este un termen folosit pentru a descrie alimentatia excesiva, nestapanita, intalnita in

leziunile lobului frontal (deseori la batrani cu ateroscleroza cerebrala).

-Pervertirea apetitului, apetit cu obiect normal, se numesteparorexie. Se cunosc mai multe forme, dupa

alimente sau substantele consummate preferential.Malacia- reprezinta apetit crescut pentru alimente

acide;pica-pentru substante neobisnuite (nisip, pamant, creta); alotriofagia-pentru substante

dezgustatoare (excremente). Parorexia se intlaneste in boli psihice.

Varsaturile

Termenul de varsatura desemneaza atat un act fiziologic, cat si produsul sau.

Varsatura (act) reprezinta expulzarea cu fort ape cale bucala a continutului gastrointestinal. Acelasi

termen desemneaza si continutul eliminat.

Cauzele varsaturilor

Sensibilitatea la aparitia varsaturii este variabila interindividual, la unele persoane refluxul fiind foarte

usor declansat de stimuli minori, stari febrile sau subfebrile etc. La asemenea persoane orice boala sau

chiar stimulare fizica sau psihica pot declansa varsatura.

-Varsaturi de cauza digestiva-cele mai frecente boli cauzatoare de varsaturi din aceasta categorie sunt cele

gastrointestinale. Ulcerul necomplicat insa nu este o cauza comuna de varsatura. Aparitia varsaturilor

semnifica, de regula, existenta unei complicatii, in primul rand obstructia pilorica, fie functional prin

edem sau spasm, fie organic, cicatriceala.

Gastrita acuta, inclusiv ceea alcoolica, este o cauza comuna de varsatura.


3/20

3

Inflamatii acute ale unui segment al tubului digestive sau anexlor sale, ca de exemplu, apendicita acuta,

gastroenterita, colecistita, pancreatita, hepatita acuta pot fi cauza de varsatura. In timp ce varsatura de

origine gastric usureaza suferinta bolnavului, in primul rand durerea coexistent, varsatura din bolile

inflamatorii acute citate nu usureaza sau chiar agraveaza suferinta.

Iritatia peritoneala de orice origine poate fi la originea varsaturii.

-Varsaturi de cauza neuropsihica.Afectiunile labirintice, de la raul de miscare la sindromul Meniere, dau

vertij si varsatura.

Boli cerebrale cauzand hipertensiune intracraniana (tumori, hemoragie, abces cerebral) dau varsatura, de

regula exploziva, fara greata premonitory.

Boli vasculare, ca migrena, sau inflamatorii, cum ar fii luesul nervos pot da cefalee si varsaturi.

Amintirea unor evenimente neplacute, stresul psihic, isteria pot fi la originea varsaturii psihice.

-Varsaturi in boli sau disfunctii endocrine.Hipertiroidismul, hiper- si hipoparatiroidismul, boala Addison

(insuficienta corticosuprarenala) sunt cauze de varsaturi

In mod special trebuie mentionata, in aceasta categorie, varsatura ce insoteste inceputul decompensarii

acidocetozice a diabetului zaharat.

-Sarcina da varsaturi care, de regula nu impiedica alimentatia.

-Alte cauze de varsatura:

Insuficienta renala in stadiul uremic, insuficienta cardiac, starile febrilepot fi cauze de varsatura.

Bolile respiratorii, in primul rand catarul nazal (cresterea secretiilor mucoasei nazale) cu secretii in

nazofaringe, pot duce la varsaturi rebele.

Unele medicamente, ca digitala, xantinele, opiaceele, unele antimicrobiene (antibiotic sau sulfamide) pot

da varsaturi, fie prin iritatie digestiva, fie prin iritarea zonei chemoreceptoare.

Caracterele continutului varsaturilor

-Varsatura cu secretii gastrice normale are un miros acid characteristic, patrunzator si gust acru.

-Mirosul sau chiar aspectul fecaloid al varsaturii este characteristic ocluziei intestinale joase sau fistulei

gastrocolice care complica un cancer de colon transvers.

-Alimentele prezente in varsatura postprandiala informeaza privind gradul de digestie. Alimentele care au

stagnat mai mult in stomac sunt divizate in particule mici. Prezenta de alimente ingerate cu peste 8 ore

inainte de varsatura se intalneste in stenoza pilorica, benigna sau maligna.

-Prezenta de bila in varsatura ii confera un gust amar si semnifica permeabilitatea pilorului cu reflux

duodenogastric.


4/20

4

-Varsatura de suc gastric fara resturi alimentare, noaptea sau dimineata pe nemancate se intalneste in

ulcerul duodenal cu spasm ploric.

-Varsatura cu sange se numeste hematemeza. Sangele este neaerat, de culoare inchisa, uneori negru,

asemanator zatului de cafea. Analiza hematemezei face obiectul hemoragiei digestive superioare.

Circumstante de aparitie

Varsatura matinala, inainte de alimentative, continand secretii gastrice sau mucus se intalneste in sarcina,

insuficienta renala incipient, gastrita alcoolica sau poate fi provocata de scurgerea de secretii nazale prin

coane.

Varsatura tardiva dupa masa, la 1-4 ore, care usureaza bolnavul, se datoreste unor leziuni gastrice sau

duodenale cu obstructia partiala pilorica functional (spasm) sau organica.

Varsatura precoce postprandiala poate fi intalnita in boli gastroduodenale, dar este deseori functional, fara

substrat organic. Acest tip de varsatura apare mai frecvent la femei, deseori dupa stres psihic.

Provocarea varsaturii caracterizeaza bolile organice (cancer, ulcer, gastrita) in care evacuarea continutului

usureaza durerea epigastrica.

Varsatura aparand periodic dupa sau o data cu hemicranie este caracteristica crizelor migrenoase.

Varsatura neprecedata de greata, cu caracter exploziv, sugereaza hipertensiune intracraniana (exemplu

tumori cerebrale).

Diareea

Diareea se defineste ca un transit accelerat, cu eliminarea unui scaun incomplete digerat, de consistenta

scazuta, fara a se preciza un numar de scaune sau prezenta colicilor intestinale. Digestia insuficienta poatefi pusa in evidenta prin prezenta in scaun a unei cantitati de fibre musculare nedigerate, de amidon si

picaturi de grasime.

O mentiune speciala trebuie facuta pentrufalsa diaree din constipatia cronica severa, cand, dupa expulzia

unui bol fecal indurat, se elimina un scaun de consistenta scazuta, lichid, format de materii fecale care au

stagnat in spatele bolului indurate si au fost supuse unui process de putrefactive accentuat.

Cauzele diareei

I)Diaree prin continut intestinal excesiv

1)Malabsorbtie secundara maldigestiei

-insuficienta de secretie exocrine (lipaza) pancreatica: pancreatita, cancer pancreas, mucoviscidoza etc

-inactivitatea lipazei: Sindromul Zollinger-Ellison


5/20

5

-deficineta de secretie biliara:

-prin obstructie (cancer de cai biliare sau cap pancreas, litiaza etc.)

-prin depletie (rezectie ileon distal, enterita regionala)

-deconjugare (sindrom de ansa oarba, diverticuloza jejunala)

-deficienta de digestive a carbohidratilor (deficit de lactaza, zaharaza etc)

2)Malabsorbtie fara afectarea digestiei

-defect primar de absorbtie

-celiachie (intolerant la gluten)

-boala Whipple

-limfangiectazie intestinala

-lezarea mucoasei enterale prin iradiere, metale grele etc

-prezenta unei sarcini osmotice mari intestinale cu afectarea absorbtiei apei

3)Exces de secretie enterala

-holera

-adenomul viols

II)Diareea prin afectiuni inflamatorii sau iritatii intestinale.

1)Infestari parazitare (helminti, amoeba etc).

2)Infectii

-bacterii (salmonele,shigele, coli, bacilul Koch etc)

-virusuri

3)Inflamatii de cauza neprecizata sau nespecifice

-sprue tropical

-colita ulceroasa

-enterita regional

-laxative iritante

-toxice (mercur, arsen etc)


6/20

6

III)Diaree de cauza neuromusculara

1)Disfunctie vegetative

-neuropatie diabetic

-postvagotomie

-colon iritabil

2)Actiuni hormonale sau umorale

-tumori cromafine (serotonina)

-mastocitoza (histamina)

3)Incompetenta muscular: sclerodermia

Constipatia

Constipatia se defineste ca o incetinire anormala a tranzitului intestinal.

Aceasta are ca si consecinta eliminarea unui scaun uscat, de consistenta crescuta, prin absorbtie excesiva

de apa secundar stagnarii in colon a bolului fecal. Constipatia insa nu presupune in definitie necesitatea

unui scaun zilnic si nici a unui volum fecal apreciat ca insuficient de bolnav sau a unei defecatii

incomplete.

Senzatia de defecatie incomplete se datoreste mai frecvnt unei boli psihice si uneori unei suferinte rectale.

Cauze

I)Cauze de progresie

1)Neurogena

-corticala

-leziune SNC:scleroza in placit, tumori medulare, leziuni traumatice, tabes.

-leziuni periferice: megacolon, abuz de opiacee, anticolinergice.

2)Musculara

-atonie muscular: abuz de laxative, malnutritie severa

-defecte metabolice: hipotiroidism, porfirie, hipercalcemie, hipopotasemie.

II)Constipatia de obstructive

1)leziuni anorectale: fisura anala, hemoroizi trombozati, abces perirectal

2)leziuni colice: cancer colic (descendent), volvulus, diverticulita


7/20

7

3)leziuni extracolice: sarcina, tumori pelvine, cancer gastric sau intestinal.

a) Constipatia cronica

Unele persoane descriu eliminarea dificila a unui bol fecal de consistenta crescuta, simptom existent de

foarte multa vreme (ani). Aceasta constipatie cronica poate fi expresia unei suferinte colice cronice

secundare unei boli neurologice periferice (absenta plexurilor mienterice- boala Hirschprung sau

megacolonul congenital) sau central (leziuni traumatice medulare, scleroza multipla), unui exces

medicamentos cronic (opiacee, anticolinergice, laxative), unei boli cronice metabolice sau endocrine.

Boala Hirschprung consta in absenta congenital a plexurilor intestinale pe o portiune variabila ca intindere

a intestinului terminal. Constipatia apare la copii mici cu distensie impresionanta a abdomenului.

Abuzul de deroguri parasimpatolitice (anticolinergice) sau care induc spasm intestinal (opiacee), in

tratament parenteral sau oral prelungit da constipatie.

Lezini medulare (traumatice, tumorale, degenerative) dau constipatie prin interesara maduvei sacrate, cu

afectarea centrului defecatiei, sau a etajelor vegetative.

Abuzul de laxative poate induce constipatie prin atonie muscular secundara, care duce de regula la

cresterea dozelor cu accentuarea simptomului.

b) Constipatia acuta.

Instalarea brusca a constipatiei poate fi psihica, in cazul schimbarilor de domiciliu sau unor situatii

anormale care duc la oprirea voluntara a refluxului de defecatie.

Leziuni dureroase ale canalului anorectal (fisuri anale, hemoroizi trombozati, abcese perirectale) pot fi

cauze de constipatie acuta.

Obstructia mecanica a colonului prin tumori este cea mai importanta cauza de constipatie cu dezvoltare

recenta. Deseori, instalarea constipatiei se insoteste de dureri colicative calmate de scaun, emisie de gaze

sau borborisme (zgomote hidroaeroce) intense (sindrom subocluziv). Orice persoana la care apare

constipatie, uneori progresiva, intr-un rastimp scurt trebuie investigate pentru excpluderea unui neoplasm

colic (irigoscopie, colonoscopie).

Compresii extrinseci, cum ar fi sarcina sau tumorile pelvine, pot fi cauze de constipatie.

Ruminatia (mericismul)

Ruminatia sau mericismul este un simptom rar, intalnit in bolile psihice, care consta in regurgitarea de

alimente in cavitatea bucala, mestecarea si reinghitirea lor. Apare imediat dupa masa, consta intr-un

numar variabil de episoade successive si cedeaza spontan.

Nu are semnificatie la copii, dar la adulti se intalneste in suferinte psihice.


8/20

8

Sughitul

Sughitul (singultus) reprezinta o contractie spastica repetitive a diafragmului. Ia nastere prin excitatia

vagului sau frenicului transmisa afferent in central respirator si care provoaca o excitatie ritmica a

nucleului frenic.

Unele persoane sau o sensibilitate deosebita fata de acest simptom si el este usor de provocat de stimulari

minore, cum ar fi inghititul de alimente tari, nemestecate, de alimente reci sau foarte calde sau chiar

stimuli nedigestivi (frig etc.).

Iritarea nervului frenic in nevrite, prin compresie (gusa, tumori esofagiene, hernie hiatala), prin

vecinatatea unor procese inflamatorii (pericardita, pleurezie) sau in cadrul unor procese inflamatorii

(bronsita, gripa , astm) poate fi cauzata de sughit.

Iritarea diafragmului prin distensie marcata gastrica (staza, aerofagie), boli hepatice sau splenice, operatii

abdominal cu distensie abdominal si/sau peritonita pot da sughit persistent, chinuitor.

Suferintele central (tumori cerebrale, accidente vasculare cerebrale, meningoencefalite) pot cauza sughitprin iritatie central.

Pirozisul

Pirozisul (popular, arsura sau jaragaie) este un simptom apropiat durerii, uneori descries ca o durere cu

caracter de arsura, localizat imprecise retrosternal inferior si epigastric.

Se poate intalni la persoane cu aclorhidrie si deci, nu semnifica hiperaciditate gastrica. Actualmente este

considerat ca expresia unei iritatii a esofagului, cu sau fara spasm esofagian.

Cauzele cele mai frecvente sunt hernia hiatala, refluxul gastroesofagian cu esofagita de reflux, ulcerul

esofagian.

Aerofagia, mestecatul excesiv de guma de mestecat, inghititul de alimente nemestecate pot fi cauza de

pirozis functional.

Durerea abdominala

Durerea resimtita la nivelul abdomenului poate proven, ca si durerea toracica, de la afectarea structurilor

somatic sau cea a viscerelor.

Durerea viscerala abdominala provine din structurile tubului digestive si anexelor sale, din organelle

aparatului urinar si ale celui genital.

Durerea peritoaneala

Durerea peritoneala apare prin iritatia sau inflamatia peritoneului. Acestea sunt urmarea inflamatiei

viscerelor subiacente ori perforatiei unui viscer cavitar sau , rareori, pot fi primitive. Durerea peritoneala

este foarte intense, localizata cat timp procesul inflamator este localizat, dar se generalizeaza odata cu

intinderea iritatiei la intreaga cavitate.


9/20

9

Durerea este accentuata de miscarile respiratorii si din aceasta cauza, involuntary, bolnavul nu mai

mobilizeaza peretele abdominal sincron cu respiratia. Miscarile trunchiului accentueaza si ele durerea,

determinand bolnavul sa stea nemiscat. Un semn pretios, cu aparitie precoce este durerea la relaxarea

palparii (semnul Blumberg). Palparea abdominal este dureroasa in iritatia peritoneala, dar, daca la apasare

apare durerea, mentinerea ulterioara a presiunii este putin dureroasa. Ridicarea brusca a presiunii (mana

care palpeaza) produce durere caracteristica, vie, in iritatia peritoneala.

Palparea evidentiaza si cresterea tonicitatii muschilor abdominali pana la contracture (abdomen de

lemn) in peritonita generalizata constituita.

Dureri cu originea in tubul digestive si glandele anexe.

a)Durerea gastroduodenala

Durerea de origine gastrica este localizata in epigastru, de obicei pe linia mediana in treimea ei superioara

sau in stanga ei , fara iradieri. Acest tip de durere apare in gastrita acuta si cronica si in culcerul gastric.

Durerea din ulcerul gastric se caracterizeaza prin aparitia imediat dupa alimentatie si cedare spontana la

cateva ore dupa masa sau prin varsatura.

Durerea duodenala este localizata tot median epigastric, mai jos decat cea gastrica (in treimea medie).

Ulcerul duodenal se caracterizeaza prin acest tip de durere, cu o evolutie caracteristica in timp- mica si

marea periodicitate. Mica periodicitate se refera la evolutia unui episode dureros. Acesta apare de regula

tardiv dupa masa (la 1-2 ore) si este calmat prin ingestia de alimente. Caracteristica este si durerea

nocturna, calmata de alimentatie. Marea periodicitate se refera la evolutia pe termen lung, ulcerul fiind o

boala cronica caracterizata, daca nu este tratata, prin evolutie in ani. Episoadele dureroase cu durata

variabila- zile sau saptamani- sunt separate de perioade de acalmie de durata variabila- saptamani, luni,

uneori ani. Aparitia periodica de episoade dureroase constituie marea periodicitate.

Durerea ulcerului duodenal nu iradiaza, cu exceptia aparitiei penetratiei. In acest din urma caz, durereadevine continua, cu exacerbari postprandiale, mai intense si poate iradia in spate, in dreptul vertebrei T10.

b)Durerea intestinala

Este tipic colicativa (de altfel, denumirea de colicativa provine de la durerea cu origine in colon).

Localizarea ei depinde de segmentul intestinal interest.

Durerea cu origine in intestinal subtire este resimtita periombilical, de regula cea jejunala in zona superior

stanga, iar cea ileala in cea inferioara dreapta.

Durerea colonica este localizata in jumatatea inferioara a abdomenului, in cadranul inferior drept, pentru

cea cu origine in cecul ascendant si in cel stang, pentru cea cu origine in transvers si descendent.

Durerea sigmoidiana este resimtita deseori suprapubian si posterior (sacrat).

Durerile intestinale, indifferent de segmentul de origine, sunt accentuate de palpara zonei de proiectie a

segmentului bolnav.


10/20

10

Apendicita acuta da initial o durere localizata periombilical, care migreaza ulterior in cadranul inferior

drept, odata cu extinderea inflamatiei la peritoneu.

Diverticulita colonica (inflamatia unor diverticuli ai colonului, prezenti mai frecvent pe sigmoid) da o

durere in abdomenul inferior- hipogastru sau fosa iliaca stanga- similara celei apendiculare.

Ocluzia intestinala partial da un sindrom dureros characteristic-sindromul subocluziv- caracterizat prin

durere intense colicatica, care se calmeaza dupa emisie de gaze, scaun sau aparitia unui zgomot hidroaeric

intens.

c)Durerea biliara

Durerea de origine biliara poate avea diverse caractere in functie de substratul de producere. Este insa

intotdeauna localizata in teritoriul T8-9, fiind resimtita in hipocondrul drept, baza hemitoracelui drept,

putand iradia subscapular si uneori pana in umarul drept.

Colica biliara caracterizeaza prezenta de calculi in caile biliare. Este o durere intense, colicativa, care

apare la cateva ore dupa o masa mai abundenta, cu alimente colecistochinetice. Se insoteste de varsaturicare nu o calmeaza.

Colecistita acuta da o durere intense, continua, uneori cu exacerbari colicative suprapuse, accentuata de

palpare in hipocondrul drept, cu iradiere scapulara.

d)Durerea hepatica

Parenchimul hepatic este insensibil la durere, inervatia dureroasa fiind limitata la capsula lui Glison, care

provoaca durere prin destindere. Durerea este surda, difuza in epigastru si hipocondrul drept, accentuata

de percutia sau palparea organului marit de volum. Marirea progresiva, lenta in volum a ficatului

(hepatopatii cronice, cancer) sau fibroza cu atrofie nu dau durere. Cancerul hepatic poate fi dureros cand

nodulii tumorali ating capsula.

e)Durerea pancreatica

Inflamatia acuta pancreatica, pancreatita acuta, este una din marile urgent abdominale. Se caracterizeaza

printr-o durere foarte intense epigastrica, continua, cu iradiere in ambii hipocondrii, in bara, uneori insa

posibil numai intr-un hipocondru.

Cancerul pancreatic poate da o durere difuza, prost localizata, in abdomenul superior, prin distensia

capsule sau o durere intense, cu aproximativ acceasi localizare, prin invazia plexului solar.

f)Durerea splenica

Este produsa tot de distensia capsule, in maririle bruste de volum ale organului (staza). Durerea este putin

intense, surda, in hipocondrul drept. Iritatia peritoneului parietal suprasplenic poate da o durere mai

intense, accentuata de respiratie si miscari (in infarctul sau abcesul splenic).

Durerea resimtita in hipocondrul drept care apare la effort, numita in popor splenica, este datorata

distensiei cu gaze a unghiului splenic al colonului.


11/20

11

Aparatul renal

Anuria

Anuria semnifica in sens strict absenta diurezei (a formarii renale, de urina), dar in clinica se defineste ca

o scadere a diurezei sub 150-200 ml/zi, respective sub 7 ml/ora. Anuria nu trebuie confundata cu retentia

urinara (tulburare a mictiunii) si deoarece este intotdeauna expresia unei stari patologice grave, impune

cateterism vezical si urmarirea exacta a diurezei.

Anuria apare ca o stare potential tranzitorie in insuficienta renala acuta prin leziuni tubular (ischemie sau

toxice), in unele glomerulonefrite acute foarte severe sau in necroza acuta a corticalei renale si ca o stare

permanenta in insuficienta renala cronica terminala.

Disuria

Prin disurie se intelege mictiunea cu efort. In mod normal, actul mictional nu presupune efort, necesitatea

cresterii voluntare a presiunii abdominal prin contractia presei abdominal, eventual prin manevra Valsalva

(popular scremut) caracterizeaza disuria. Deseori, in limbajul current, termenul de disurie este folositgresit in sensul durerii la mictiune.

Disuria poate fi manifesta obiectiv prin scaderea presiunii jetului urinar sau intreruperea acestuia.

Scaderea de presiune, datorata obstacolului la golirea vezicii care determina necesitatea efortului, este

descrisa de bolnav ca un jet apropiat, care picura pe bombeul de la pantof.

Disuria poate fi cauza mecanica, prin obstacol la evacuarea vezicii sau de cauza neurologica.

Obstacolul la evacuarea vezicii care determina disuria poate fi vezical sau subvezical.

Obstacolele vezicale sunt determinate de litiaza vezicala.

Obstacolele subvezicale, cele mai frecvente cauze de disurie, sunt date de leziuni ale prostate (adenoma,

carcinoma, inflamatie), cu compresia uretrei prostatice, si de stricturile ureterale, de regula cicatrice ale

uretritelor gonococice, dar posibile si dupa alte infectii sau congenital.

Leziunile maduvei sacrate sau ale plexului sacrat pot fi cauza de disurie neurogena.

Dificultatea golirii vezicii urinare poate determina aparitia unui reziduu urinar vezical postmictional si

prin cresterea presiunii in vezica in timpul mictiunii, reflux vezicoureteral.

Existenta rezidului creeaza conditii propice de infectare a urinei, cu cistita si in caz de ascensiune a

infectiei, pielonefrita.

Refluxul determina ureterohidronefroza (dilatarea ureterelor, bazinetului si calicelor) care favorizeaza si

ea infectiasi poate duce in timp la atrofie a parenchimului renal si insuficienta renala.


12/20

12

Hematuria

Prin hematurie se intelege prezenta de sange (hematii) in urina. In functie de marime, hematuria poate fi

macroscopica-vizibila la inspectia urineisi microscopicidentificabila prin examinarea sedimentului

urinar. Limita intre microscopic si macroscopic este situate la aproximativ 1 milion de hematii/ml (1 000

hematii/mm). Valori peste acestea sunt identificalbile macroscopic, iar cantitati mai mici nu pot fi

identificate decat microscopic. La o persoana normal, pot fi prezente hematii in urina, dar numarul lor nu

depaseste 2000/ml, ceea ce corespunde la 2 hematii/mm. Efortul intens, starile febrile, deshidratarea pot

duce la aparitia unui numar mai mare de hematii, fara semnificatie patologica.

In conditii de pH alcalin, prezenta hematuriei da o urina de culoare rosie, mai mult sau mai putin intense.

In conditii de pH acid, in functie de marimea hematuriei, urina poate fi bruna sau fumurie.

In evaluarea diagnostica a hematuriei macroscopic trebuie insa pornit de la faptul ca nu orice urina inchisa

la culoare, de culoare rosie sau roscata semnifica prezenta de hematii in urina. Astfel citam:

-urina foarte concentrate- care este inchisa la culoare intr-o nuanta galbena-portocalie

-urina portocaliu-murdar- din anemiile hemolitice si bolile hepatice, cu cresterea urobilinogenului urinar.

-urina bruna spumoasa din icterul mecanic (culoare data de bilirubina directa)

-urina caramizie- din eliminarile de urati; acest continut urinar da prin racier deposit care se solubilizeaza

la incalzirea urinei.

-urina rosiatica- care se inchide la culoare prin pastrare, din porfirii.

-urina rosu-inchis- din hemoglobinurii (hemoliza intravasculara) si mioglobinurii (posttraumatic).

-urina colorata rosude unele medicamente (exemplu, piramidon) sau de unii coloranti din alimente(exemplu, sfecla).

Poliuria

Poliuria reprezinta o crestere a diurezei peste 2000 ml in 24 ore.

Dupa aspectul urinei si compozitiei, se pot dinstinge:poliurie apoasa, cu urina diluata, de concentratie

mica, de aspectul apei- incolora sipoliuria osmotica, cu urina relativ concentrata, colorata. Poliuria

apoasa se datoreaza eliminarii in exces a apei, iar cea osmotic este indusa de necesitatea eliminarii unei

sarcini solvite mari.

Din punct de vedere pathogenic, poliuria poate fi fiziologica, patologica tranzitorie si patologicapermanenta (de durata).

-Poliuria fiziologica- se datoreaza fie unui exces de aport lichidian, fie unei scaderi a pierderilor

extrarenale de apa (expunere la frig cu vasoconstrictie cutanata si scaderea perspiratiei insensibile) sau

unei scaderi a secretiei de hormone antidiuretic (stres). Poliuria fiziologica este apoasa si evident corelata

cu situatia care a determinat-o.


13/20

13

-Poliuria patologica tranzitorie- se datoreaza unor leziuni renale in convalescent insuficientei renale acute.

Poliuria este apoasa, deoarece s-a pierdut capacitatea tubular de reasorbtie a apei.

Administrarea de diuretice duce la poliurie tranzitorie osmotic, deoarece majoritatea diureticelor nu

influenteaza direct reasorbtia apei, ci determina o scadere a absorbtiei tubulare de sodium cu diureza

osmotica secundara.

Cresterea secretiei de hormon natriuretic, dupa accese de tahicardie paroxistica supraventriculara, de

exemplu, determina poliurie tranzitorie.

-Poliuria patologica de durata- poate fi expresia unei alterari functionale renale permanente, a unei secretii

insuficiente de hormon antidiuretic sau a unei sarcini osmotic crescute de durata.

Insuficienta renala cronica, faza finala a evolutiei multor substante ale parenchimului renal, reducerea

numarului de nefroni functionali, face ca nefronii restanti sa fie supusi unei sarcini osmotice mari, cu

pierderea capacitatii de concentrare si poliurie. Este faza numita compensate, prin retenztie azotata fixa si

poliurie, a insuficinetei renale cronice.

Diabetul zaharat decompensate, cu cresteri glicemice care depasec preagul de resorbtie tubular (nicel al

glicemiei de 180 mg/dl) duce la eliminare urinara de glucoza, a carei sarcina osmotic determina poliurie

caracteristica.

Secretia absenta (sau mult scazuta) a hormonului antidiuretic in leziunile hipotalamohipofizare este cauza

diabetului insipid, caracterizat prin diureza apoasa mare (peste 10 litri/24 ore), cu sete si consum lichidian

corespunzator.

Nicturia

Nicturia reprezinta o pierdere a ritmului circadian de formare a urinei. In mod normal, diureza din

perioada nocturna este mai mica decat cea diurnal, reprezentand numai circa a diurezei din 24 ore.

Pierderea acestui raport, cu formarea unei cantitati de urina constanta in intreaga perioada duce la

cresterea diurezei nocturne, numita nocturie.

Nicturia nu trebuie confundata cu mictiunile mai frecvente noaptea din cauza scaderii capacitatii vezicale

sau a unei iritatii a vezicii urinare. Bolnavul urineaza noaptea fara effort sau alte simptome legate de

mictiune, numai datorita unei productii mai mari de urina.

Nicturia poate fi expresia unui aport hidric crescut seara (fiziologica) sau a administrarii unui diuretic

seara (iatrogena).

In afara acestor situatii, nicturia apare in insuficienta renala cronica sau in situatia resorbtiei unor edememasive.

Oliguria

Oliguria reprezinta o scadere a diurezei in 24 ore intre 200 si 800 ml.

Oliguria fiziologica este expresia unui aport mic de lichide sau a unor pierderi fiziologice excessive

(expunere la temperature ridicate, cu sau fara activitate fizica). Oliguria fiziologica nu coboara sub 500


14/20

14

ml/zi. Densitatea urinara in oliguria fiziologica este mai mare (maximal la om poate urca pana la

aproximativ 1035), urina este concentrate, intens colorata, hipercroma.

Oliguria poate aparea prin deperditie lichidiana, mecanism similar celei fiziologice si in stari patologice

extrarenale.Astfel, pierderile patologice de lichid (varsaturi, diaree, arsuri intinse) perioadele de instalare

a edemelor cu retentie de lichid in spatiul interstitial, hemoragiile importante se insotesc de oligurie cu

urina concentrata.

Hipotensiunea de orice origine poate afecta perfuzia relana si duce la oligurie.

Boli renale, cum ar fi glomerulonefritele acute si cronice, obstructiile tubulare prin precipitare de

substante solvate in filtratul glomerular (hemoglobin, mioglobina) duc la oligurie. Oliguria poate fi

manifestare a insuficientei renale acute in caz de leziune renala mai putin importanta, de origine

ischemica sau toxica. Insuficienta renala cronica avansata se caracterizeaza prin oligurie in stadiile de

retentie azotata progresiva si uremie terminal.

Oliguria cu urina diluata denota o suferinta cronica renala cu insuficienta renala severa.

Opsiuria

Opsiuria reprezinta o intarziere a diurezei fata de un aport lichidian crescut. In mod normal, un aport

lichidian excesiv este urmat la scurta durata de diureza crescuta.

Opsiuria se intalneste in boli hepatice cu hipertensiune portal sau in unle boli endocrine.

Polachiuria

Polachiuria reprezinta o crestere a numarului de mictiuni, cu reducerea proportional a cantitatii de urina

eliminate la un act mictional (urinat putin si des). Polachiuria nu implica efort la mictiune, durere sau

modificare a diurezei.

Polachiuria se datoreste fie unei reduceri a capacitatii vezicale utile, fie unei intolerante la umplere, cu

declansarea rapida, la un volum mai mic, a fluxului de evacuare.

Reducerea capacitatii vezicale utile poate fi anatomica, prin compresie extrinseca (sarcina, tumori

pelvine benign sau maligne), prin existenta unei formatiuni care umple partial lumeul vezicii (cancer

vezical) sau prin rezectie a peretelui vezical.

Reducerea poate fi insa si functional, prin existenta unei evacuari incomplete a vezicii cu reziduu urinar

vezical, care face ca volumul util al capacitatii vezicale sa fie redus cu cantitatea reziduului. Aceasta

situatie se intalneste in obstacolele subvezicale care impiedica golirea complete a vezicii (adenoma sicancer de prostate, stricture uretrale, disectazie a colului vezical).

Polachiuria de cauza iritativa se datoreste unei inflamati a vezicii urinare- cistita, de etiologie banala (cel

mai frecvent infectie cu bacilli coli) sau tuberculoasa, iritatie prin calculi vezicali etc.

Iritatii de vecinatate (litiaza ureterala, prostatite, hemoroizi trombozati) pot declansa polachiurie reflexa.


15/20

15

Mictiunea dureroasa

Aparitia de dureri (sau usturimi) in timpul mictional sau dupa mictiune caracterizeaza inflamatiile

vezicale sau ale uretrei. Durerea (sau usturimea), pe tot parcursul sau numai la sfarsitul mictiunii, este

intalnita in inflamatiile vezicale (cistite).

Uretritele (inflamatiile uretrei) si prostatiele sunt si ele responsabile de mictiuni dureroase prin distensia

uretrei de catre jetul de urina. Senzatia poate fi descrisa de bolnav si ca arsura la urinare, urina fierbinte

etc.

Mictiunea imperioasa- adic senzatia brutal de a urina imediat, cu scaderea posibilitatii de a retine urina, ca

si tenesmele vezicale, respective senzatia de mictiune, de regula dureroasa, se intalnesc in aceleasi situatii

ca si muctiunea dureroasa si au aceeasi semnificatie.

Retentia de urina

Retentia de urina semnifica imposibilitatea de a elimina urina formata renal. Bolnavul relateaza ca nu

urineaza, ca si in anurie, dar de regula, nu obligatoriu, are dureri in hipogastru, senzatia necesitatii de amictiona. Examenul fizic evidentiaza vezica urinara destinsa, palpabila, sub aspectul unei tumori

suprapubiene hemisferice,convexa cranial, deseori dureroasa, putand atinge sau uneori depasind

ombilicul.

Acest aspect al vezicii se descrie sub denumirea de glob vezical. La percutie, formatiunea este mata si

la persoane obese sau cand palparea este dificila din alte cauze, percutia capata o mare valoare

diagnostica.

Existenta globului vezical, dureros sau nu, permite diferentierea retentiei de urina de anurie si indica

sondajul vezical.

Retentia de urina recunoaste doua tipuri de cauze:

-rententie prin obstacol mecanic subvezical

-retentie prin perturbarea mecanismului neurologic de evacuare- vezica neurogena.

Obstacole mecanice pot tine de vezica urinara- disectazia de col vezical- sau pot reprezenta obstructii

extrinseci- adenoma sau adenocarcinom de prostate, ori intrinseci- stricture- ale uretrei.

Vezica neurologica poate aparea in leziuni cerebrale, medulare sau ale plexului sacrat.


16/20

16

Incontinenta urinara

Prin incontinent de urina se intelege incapacitatea partial sau totala a controlului sfincterian vezical, cu

pierderea involuntara de urina.

Se descriu:

-incontinenta adevarata continua

-incontinenta de efort

-enurezisul- incontinenta nocturna

Incontinenta adevarata continua reprezinta o pierdere complete a controlului sfincterian. Poate fi

dobandita sau congenital.

Incontinenta de efort , se caracterizeaza prin pierderea involuntara de urina in timpul unor cresteri ale

persiunii intraabdominale (efort fizic, tuse, stranut, ras). Se datoreste unei alterari locale (ruptura de

perineu cu afectarea sfincterelor vezicale), in sarcina (compresie si deformare vezicala), dupa operatii de

prostate (lezarea sfincterelor), la batrani (neurogen).

Enurezisul- pierderea nocturna de urina- se datoreste unor defecte de dezvoltare a centrilor sacrati ai

mictiunii si nu unui defect de educatie. Apare prin imaturitatea centrilor, la copii sub 3-4 ani si prin defect

de dezvoltare a lor , la copii mari si adulti. Deseori insoteste malformatia coloanei lombare.

Piuria

Piuria se defineste ca prezenta de leucocite (puroi) in urina. Prin analogie cu hematuria, se vorbeste

despre piurie microscopic (leucociturie) si despre piurie macroscopica.

Urina macroscopic piurica este tulbure la emisie si nu se clarifica prin adaugare de acizi sau incalzire.

Uneori, urina poate contine filament de mucus, iar prin pastrare poate avea deposit si are miros neplacut.

In mod normal, se elimina 5-6 leucocite/mm, respective pana la 5000-6000 leucocite/ml. Aparitia piuriei

macroscopic este determinate de prezenta peste 100 000 lecucocite/ml.

Urina poate fi tulbure si prin prezenta de urati, fosfati sau carbonati in cantitate mare, dar in aceste

conditii, se limpezeste prin adaugare de acizi sau incalzire. In chilurie (prezenta de limfa in urina), urina

este laptoasa si se limpezeste prin adaugare de eter.

Prezenta piuriei denota o infectie in caile urinare sau deschisa in caile urinare.

Predispun la infectie urinara sexul feminine, obstructia cailor urinare (litiaza, stricture, adenoma de

prostate, sarcina), diabetul zaharat, disfunctia neurogena a vezicii de staza.

Prezenta unei piurii sterile sugereaza tuberculoza renala.


17/20

17

Dureri de origine urogenitala

a)Durerea ureterala

Colica ureterala (gresit numita renala) esteo durere intense, cu caracter colicativ, localizata in lomba,

flanc si fosa iliaca de o parte. Durerea incepe in lomba si apoi migreaza in lungul traiectului ureteral pana

in organele genitale externe si radacina coapsei. Durerea se insoteste de agitatie, simptome urinare, uneori

de varsaturi si pareza intestinala reflex ace poate pune problem de diagnostic diferential cu o suferinta

digestiva. Caracteristica este agitatia, bolnavul negasidu-si o pozitie antalgica. Colica ureterala apare prin

trecerea prin ureter a unor elemente corpuscular (calculi, cheaguri, dopuri de puroi, varf necrozat al

papilelor renale).

b)Durerea renala

Distensia bazinetului sau capsule renale da o durere surda, difuza, uneori intense, in unghiul

costovertebral, cu posibilitate de extindere in ultimul spatiu intercostals posterior. Apare in obstructii

ureterale, pielonefrita acuta etc.

c)Durerea vezicala

Apare in inflamatii ale vezicii urinare (cistite) sau prin distensia in retentia de urina (globul vezical). Este

o durere surapubiana, intense, cu senzatie de mictiune imperioasa.

Leziuni ale trigonului vezical sau ale uretrei dau dureri resimtite in extremitatea distal a uretrei.

d)Durerea abdominala cu origine in organele genitale. Durerea uterine de nastere si durerile menstruale

sunt dureri colicative cu localizare in abdomenul inferior, iradiere lombara, legate de respectivele

fenomene fiziologice.

Sarcina tubara da o durere colicativa in abdomenul inferior, aparuta la o femeie tanara, cu absentamenstruatiei in ultimele 1-2 luni. Este o urgentam deoarece anunta riscul de rupere a trompei uterine.

Bolile inflamatorii ale organelor genitale interne (sapingitele) sau dureri in abdomenul inferior, uneori cu

iradiere pe fata interna a coapsei (teritoriul cutanat al nervului obturator), uneori cu semen de iritatie

peritoneala.

Cancerul genital feminine cu compresie pe nervul obturator poate da o durere similara.

Torsiunea de ovar da o durere intense, continua, in fosa iliaca de partea afectata.

Durerea prostatica este resimtita in regiunea perineala si in coloana lombara inferioara si pretinde la

diferentiere cu o durere spinal.

Durerea testiculara si epididimara este resimtita local (in scrot) si uneori iradiaza in hipogastru sau catre

lombe.


18/20

18

Sistemul nervos

Pierderile starii de constienta

Starile de pierdere a constientei sunt lipotimia, sincopa si coma.

Sincopa

Sincopa este o pierdere de constienta cu scaderea tonusului postural (cadere) si absenta semnelor vitale,

urmata de revenire spontana la normal in afara oricarui tratament. O sincopa prelungita peste 5-6 minute

se transforma in moarte clinica (din care recuperarea este uneori posibila sub tratament). Bolnavul nu

percepe evenimentele din timpul accesului sincopal si are amnesia accesului. Revenirea se face de regula

normal.

Accesul sincopal nu trebuie condundat cu:

-Ameteala- care este o senzatie de nesiguranta in deplasare, de val pe ochi, de intunecare a vederii,

tranzitorie, persoana fiind prezenta, cu memoria evenimentelor din cursul accesului. Uneori semnifica o

scadere de mica intensitate a irigatiei cerebrale (de exemplu ridicarea brusca in picioare la o persoana

normal sau dupa o hemoragie mai importanta).

-Vertijul

-Lipotimia sau lesinul- este o pierdere de constienta de foarte scurta durata, cu deficit de tonus postural,

dar cu mentinerea functiilor vitale si memoria partial a evenimentelor; se considera o sincopa incomplete,

avortata. Limita intre unele forme de ameteala si lipotimie este nedefinita. Deseori este precedata de

somnolent, cascat irepresibil, ameteala, vedere impaienjenita, dupa care pacientul cade moale, nu cu

bruschetea atacului sincopal. Sunt prezente transpiratii profuse, paloare, bradicardie, hipotensiune.

Clinostatismul si expunerea la aer curat rezolva rapid accesul. Mecanismu este vagal, cu hipotensiune

insotita paradoxal de bradicardie si scaderea debitului cardiac.

-Coma

Principalele tipuri de sincope

-Sincopa vasovagala

Poate cel mai frecvent tip de sincopa, apare caracteristic in situatii de stres sau emotii puternice (de

exemplu, la prelevarea de analize, la prima asistare la o operatie, la vederea unui accident etc).

Mecanismul acestui tip de sincopa este oreactie vegetative nepotrivita, cu predominanta vagala, care duce

la bradicardie cu vasodilatatie (sau fara vasocontrictie compensatorie), ceea ce induce scaderea tensiuniiarteriale cu scaderea perfuziei cerebrale. In clipa cand ajunge prin cadere in clinostatism, persoana

afectata isi revine, dar pierderea de constienta se poate repeta la incercarea de asumare a ortostatismului.

-Sincopa ortostatica

Are ca mecanism scaderea importanta a tensiunii arteriale in ortostatism cu hipoperfuzie cerebrala.

Cauzele acestui tip de sincopa sunt variate:


19/20

19

a)scaderea volemiei- prin pierdere de sange (pierderile neexteriorozate se pot manifesta numai

prin sincopa ortostatica- hemoragii digestive, rupture de organe interne, ruptura de sarcina tubara etc) sau

prin pierdere de lichide (exemplu, diaree masiva, abuz de diuretice )

b)scaderea refluxului ortostatic simpatic- la varstnici debilitati sau la persoane imobilizate multa

vreme.

c)pierderea dobandita a reflexului ortostatic simpatic- in polinevrite vegetative, dintre care cele

mai frecvente sunt cea alcoolica ori diabetic sau dupa medicamente simpatolitice (deseori folosite in

tratamentul hipertensiunii arteriale).

d)sindromul Shy-Drager-absenta congenitala a reflexului ortostatic simpatic.

e)dupa substante vasodilatatoare (exemplu, nitroglicerina sublingual)

f)staza periferica ortostatica mare, de exemplu, in varice venoase mari ale membrelor inferioare

sau la ridicarea brusca in picioare dupa mentinerea indelungata a unei pozitii chircite; prin acelasi

mecanism este explicate si sincopa mictionala, care apare la batrani, dupa mictiune, mai ales noaptea.

-Sincopa aritmica

Apare prin scaderea brusca a debitului cardiac in urma unei aritmii paroxistice cu alura ventriculara

rapida (exemple: tahicardie ventriculara, fibrilatie ventriculara, fibrilatie atriala cu ritm rapid, flutter atrial

cu conducere 1:1) sau foarte joasa (exemple: blocul atrioventricular total, blocuri AV de grad inalt).

Pierderea de constienta apare la schimbarea ritmului, in momentul inlocuirii ritmului normal cu cel

pathologic, ceea ce coincide cu o scadere a debitului cardiac.

-Infarctul miocardic acut

Poate avea debut sincopal, uneori fara durere, in infarctele cu scadere mare a debitului cardiac sau in celecu reactive vagala la debut; la un batran, o sincopa presupune expluderea in diagnostic a unui infarct.

-Sincopa de efort

Caracterizeaza stenoza aortica. Pierderea de constienta apare dupa inceputul unui effort, uneori aparent

minor, cum ar fi defecatia. In cazul sincopei la defecatie intervine si manevra Valsalva inerenta.

-Sincopa prin hipersensibilitatea sinusului carotidian

Este secundara refluxului vaso- si cardiodepresor (vagal) produs la compresiunea sinusului carotidian in

regiunea cevicala anteriora. La persoane cu sensibilitate sinusala crescuta, reflexul vagal poate fi

declansat de compresii minore- de exemplu, la barbierit sau prin guler strans.

-Sincopa prin obstructie intermitenta a circulatiei

Circulatiei intracardiace sau in vasele mari apare in trombembolia pulmonara masiva, mixomul atrial

(tumora care obstrueaza intermittent, dependent de postura, mitrala sau, mai rar tricuspida), trombul atrial

pediculat.


20/20

20

-Sincopa tusigena

Apare in cazuri de tuse persistenta, in accese subintrante, mai ales la pulmonarii cronici.

-Sincopa de deglutitie

Este foarte rara si apare prin mecanism vagal reflex la persoane cu boli care fac deglutitia extreme dedureroasa (odinofagie).

-Sincopa cerebrovasculara.

Apare la bolnavii cu ischemie acuta prin in sistemul vascular vertebrobazilar. Compresia arterelor

vertebrale ingustate de ateroscleroza sau, mai rar, prin malformatii minime poate intrerupe la anumite

miscari circulatia vertebrobazilara, cu sincopa.

Sincopa trebuie diferentiata de alte stari de pierdere tranzitorie a constientei.

-Lipotimia sau lesinul

-Criza comitiala (de epilepsie)in variantgrand mal este o pierdere a starii de constienta cu debut brutal,

dar deseori precedata de o aura epileptic (o senzatie particulara, olfactiva, gustativa sau, in alta

modalitate, senzoriala, care instiinteaza pe bolnav de iminenta accesului convulsiv). Concomitent cu

pierderea cunostientei apar convulsii, initial tonice, cu contractura generalizata, oprirea respiratiei si

cianozarea bolnavului si apoi, dupa cateva secunde pana la un minut, clonice, interesand toate masele

musculare. Faza clonica poate duce la muscarea limbii, datorita muschilor lingual, care imping limba

afara din gura si in acelasi timp, a maseterilor. Bolnavul are relaxare sfincteriana.

Revenirea este spontana la veghe, prin intermediul unei perioade de somn profund, cu respiratie

stertoroasa, apoi confuzie si dezorientare la trezire, uneori cu deficit motor focal tranzitoriu. Amnezia

episodului convulsiv este completa.

-Coma hipoglicemica- apare de regula la diabetic insulinodependenti, mai rar la cei sub tratament oral sau

la nediabetici. Coma este precedata de senzatia de foame intensa, se instaleaza de obicei treptat, dar

uneori relativ repede si este insotita de transpiratii profuse reci, abundente, care acopera bolnavul din cap

pana in picioare. Daca hipoglicemia nu este corectata prin aport de hidrati de carbon, sunt posibile

convulsii si deficite neurologice. Coma hipoglicemica prelungita poate lasa defecte neurologice severe,

ireversibile. Examenul obiectiv arata cicatrice ale injectiilor subcutanate de insulin pe abdomen sau pe

coapse. Revenirea este spectaculoasa la administrarea de glicoza i.v.

-Criza de isterie (pitiatica)- este un lesin demonstrativ, in circumstante conflictuale, intotdeauna cu

martori. Pacientul este de regula o femeie tanara, care isi pierde constienta progresiv, cade fara sa seloveasca, are tremor al pleoapelor, pastreaza sensibilitatea dureroasa si nu are amnezia episoduli.