Download doc - Aparatul genital ca şi aparatul urinar ia naştere din metanefros

Aparatul genital ca şi aparatul urinar ia naştere din metanefros. Aparatul genital feminin, ca şi aparatul genital masculin, poate fi împărţit în două grupuri de formaţiuni respectiv organe genitale interne şi externe.

Organele genitale interne sunt reprezentate prin: ovare, trompe uterine, uter şi vagin.

OVARUL este glanda sexuală feminină, este un organ pereche situat în bazin, are forma ovoidă şi este unit prin ligamente cu peretele posterior al bazinului, cu uterul şi cu trompa uterină.

OVULUL (gametul feminin) este o celulă sferică, cea mai mare din organism, cu diametrul de 0,2 mm, având în citoplasmă rezerve nutritive care hrănesc embrionul în primele stadii de dezvoltare.

TROMPA UTERINĂ este un conduct pereche ce se întinde între ovar şi uter, lung de 10-12 cm. Capătul său, în contact cu ovarul are o formă de pâlnie cu marginile franjurate şi serveşte pentru captarea ovulului ce a fost expulzat din foliculul matur.

UTERUL este un organ musculos cavitar, nepereche situat în bazin între vezica urinară şi rect. Este fixat de peretele bazinului prin ligamente.

VAGINUL (vagina) este organul de copulaţie al femeii, este un organ cavitar, care se deschide la exterior în regiunea vulvei ce formează aparatul genital al femeii. Este un canal musculo-membranos, turtit antero-posterior, lung de 8-12 cm. şi larg de 2,5 cm. EI este continuarea uterului, începând de la colul uterin şi terminându-se la vulvă, în vestibulul vaginal, fiind îndreptat oblic în jos şi înainte, determinând un unghi faţă de uter.

ORGANELE GENITALE EXTERNE sunt situate la nivelul perineului, ele sunt cunoscute sub denumirea de vulvă şi sunt reprezentate prin: formaţiunile labiale, spaţiul interlabial şi aparatul erectil.

FORMAŢIUNILE LABIALE sunt nişte pliuri ale pielii, care mărginesc părţile laterale: labiile mari şi labiile mici. Labiile mari mărginesc părţile externe ale vulvei şi labiile mici sunt aşezate înăuntrul labiilor mari, fiind paralele, cu acestea, mai scurte şi mai groase.

Ca anexe ale aparatului genital feminin se găsesc cele două glande mamare. Acestea sunt glande cutanate şi au rol de a elibera laptele necesar creşterii copilului. Glanda este formată din lobi, aceştia din lobuli care au ca unitate secretorie acinul. Fiecare lob are un canal de excreţie care se deschide pe o proeminenţă a glandei numită mamelon. Pe fiecare mamelon se găsesc orificiile a 12 – 30 canale de conducere a laptelui (galactofore). Inervaţia glandei mamare provine din nervii intercostali, perechile a 2-a până la a 6-a din ramura supraclaviculară a plexului cervical şi din ramurile toracice ale plexului brahial. Inervaţia vegetativă este constituită din fibre care merg de-a lungul vaselor.

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA UTERULUI

ANATOMIA UTERULUI

UTERUL sau mitra este un organ musculos cavitar nepereche, aşezat în partea mediană a cavităţii pelvine între rect şi vezica urinară, în care au loc importante fenomene legate de gestaţie şi de naştere. Constituie segmentul intermediar dintre vagin şi trompe. El ia naştere din canalele lui Miller.

Formă : uterul are formă conică, turtită, comparată cu o pară cu porţiunea mai mare în sus, iar cea mică în jos. A fost asemănat cu o ploscă sau cu o mitră.

Dimensiunile medii: are o lungime de 6 – 8 cm, iar lărgimea este de 4 cm. Este turtit antero- posterior astfel încât cavitatea uterină este triunghiulară şi virtuală. Are o capacitate de 3 – 4 cm 3, la nulipare şi 5 – 6 cm3 la multipare. Ritmul de creştere a colului uterin este mai rapid între 1 şi 5 ani, apoi se intensifică creşterea corpului, în morfologia externă a uterului observăm:

o faţă anterioară orientată spre vezica urinară; o faţă posterioară orientată spre rect şi ansele intestinului subţire; o margine laterală stângă şi alta dreaptă.

DIVIZIUNE Uterul prezintă următoarele diviziuni:

a) fundul uterului - extremitate superioară, loc de inserţie a trompelor;

b) corpul uterului - porţiune mijlocie;

c) istmul - nu se poate distinge de corp; ajunge până la 1 cm deasupra orificiului intern uterin, formează în ultimul trimestru al sarcinii segmentul inferior;

d) colul uterin - pe circumferinţa sa se insera vaginul, care urcă mai sus pe faţa posterioară; i se descriu o porţiune supravaginală şi alta vaginală.

CORPUL UTERULUI este puţin turtit antero- posterior, de aspect canoid, cu o faţă anterioară plană si o faţă posterioară uşor bombată. Marginile dreaptă şi stângă sunt convexe la multipare si concave Ia nulipare. Corpul uterin este supus inflamaţiei hormonilor ovarieni şi puerperalilăţii. Mai mult decât celelalte segmente ale aparatului genital. El este implantat oblic faţă de vagin, axul uterului făcând cu axul vaginului un unghi deschis înainte numit unghiul de versiune. Această deschidere înainte a fost numită anteflexia fiziologică a uterului. înclinaţia uterului pe vagin poate varia în mod fiziologic sau patologic, astfel că : axul corpului uterin face cu axul colului uterin un unghi deschis înainte denumit unghiul de flexiune. In mod normal uterul este situat în plan sagital, uşor anteversat şi anteflectat. El are o mare mobilitate şi îşi menţine poziţia datorită ligamentelor sale largi, rotunde şi uterosacrate. în afară de acestea, uterul mai este menţinut, şi de ţesutul conjunctiv pelvian, cât şi de sistemul de susţinere constituit din planşeul pelviperineal. Peretele colului uterin este constituit dintr-un strat muscular dens:

-miometru,

- endometru, tapetat între cavitatea peritoneală de peritoneu,

-perimetru.

MIOMETRUL din punct de vedere morfologic prezintă importanţă în înţelegerea dezvoltării în timpul gestatiei şi a dinamicii uterine din travaliu. Uterul are două straturi musculare:

· unul exterior, longitudinal, numit perimiometru; · unul circular, intern, numit arhimiometru; · între ele se dezvoltă un al treilea strat ce derivă dintr-o întreţeserea unor unităţi musculo-

vasculare (metrom) – numit neomiometru.

ENDOMETRUL Din punct de vedere morfologic, este format dintr-un epiteliu cilindric, ciliat, unistratificat, care trimite în adâncime tubi glandulari. La nivelul colului acest epiteliu secretă mucus. La nivelul orificiului exterior se continuă cu epiteliu pavimentos, care conferă faţa intravaginală a colului, în zona de trecere apar cel mai adeseori neoplaziile colului uterin.

COLUL UTERIN este reprezentat de extremitatea inferioară a uterului, are o formă conică, şi este separat de linia inserţiei vaginului într-o porţiune intravaginală şi una supravaginală. Are o lungime de 3 cm. Linia de inserţie a vaginei pe col este circulară, deci situată mai mult posterior, decât anterior, astfel că fundul de sac vaginal posterior este mai adânc decât cel anterior. Porţiunea vaginală prezintă în centrul ei deschiderea canalului cervical prin orificiul extern. Canalul cervical se continuă în sus în porţiunea vaginală deschizându-se în cavitatea uterină printr-un orificiu numit orificiul intern.

ISTMUL UTERIN este un şanţ semicircular vizibil pe faţa anterioară, situat între corp şi colul uterin. La nivelul lui întâlnim aceeaşi structură musculară, dar cu straturi mult mai subţiri, cu o densitate scăzută a fasciculelor musculare şi dezvoltarea în schimb a unui ţesut conjunctiv- elastic. La nivelul colului uterin se constată o musculatură dezvoltată în contul stratului plexiform, constituind un sfîncter important la nivelul orificiului cervical interior. Restul colului, ca şi orificiul exterior prezintă numai o structură vasculo- conjunctivă, fibrele musculare fiind foarte rare şi dispersate. In gestaţie şi în evoluţia ei, în stratul plexiform, alături de fibrele musculare, unite între ele prin celule conjunctive, mezenchimale (elastice, argentafile cu punţi protoplasmatice), se găsesc numeroase vase venoase mari al căror perete este redus, pe alocuri numai la un endoteliu, ce căptuşeşte cavităţile dintre fibrele musculare. Se constituie astfel lacuri sau sinusuri venoase la care s-au descris formaţii sfmeterice cu rol în circulaţie. în peretele muscular se găsesc fibre nervoase amielinice, frecvente şi celule nervoase cu capacitate neuro- endocrină ce eliberează mediatori chimici, cunoscute sub denumirea de celule interstiţiale. Din punct de vedere al capacităţii dinamice, la naştere, corpul uterin este cel mai puternic, devenind singurul element activ, în timp ce istmul devenit segment inferior, slab constituit muscular, este învins şi destins, la fel ca şi colul, în mod pasiv.

OSTIUL UTERIN este orificiul extern al colului ce variază ca forme la virgine, nulipare sau multipare. în general, are forma unei depresiuni transversale, ce prezintă două buze: una anterioară şi alta posterioară, unite prin două comisuri laterale. La multipare ostiul este întredeschis.

DIMENSIUNILE UTERULUI la nulipare sunt: lungimea 6-7 cm, lăţimea 4 – 5 cm, grosimea 2- 2,5 cm, pentru ca la multipare aceste dimensiuni să crească aproximativ cu 1 – 2 cm, iar în timpul sarcinii să atingă valori foarte mari, uterul devenind un organ abdominal.

POZIŢIA UTERULUI Prezintă de asemenea o importanţă deosebită, astfel axele longitudinale ale corpului şi colului formează un unghi numit unghi de flexie, deschis spre sinfîza pubiană, având valori situate între 140 – 170 ° , uterul fiind astfel în anteflexie. Anexele longitudinale ale colului uterin şi vaginei formează un unghi descris tot anterior, numit unghi de versiune, cu o valoare de 90 – 100°, uterul fiind astfel şi-n anteversie. Poziţia nomală a uterului este de uşoară anteflexiune şi anteversiune.

DEVIAŢII DE LA NORMAL sunt retroversiunea, retroflexiunea, lateroversiunea (dreaptă, stângă). Punctul central al uterului este locul de intersectare al axelor corpului şi colului, istmul fiind punctul cel mai fix al organului. Uterul fiind un organ mobil, corpul se deplasează faţă de gât, la nivelul istmului, fie înspre îndărăt, când rectul este plin, fie în ambele sensuri prin prezenţa anselor intestinale, revenind apoi la normal. In condiţii patologice revenirea nu se mai produce şi în

locul poziţiei de anteversiune şi anteflexiune apare retroversiunea asociată cu retroflexiunea sau lateroversiunea. Menţinerea uterului în poziţia sa normală se face prin : mijloace de suspensie care-1 fixează de pereţii escavaţiei pelviene şi mijloace de susţinere.

MIJLOACE DE FIXARE:

- de suspensie - ligamentele rotunde, uterosacrate, largi, peritoneu;

- de susţinere - conexiunile cu vaginul, ridicători anali sau perineul;

- de fixare a colului şi conului vaginul: condensarea ţesutului celularpelvisubperitonial, care leagă uterul de pereţii pelvisului şi care dă naştere unui sistem transversal (ligamentul transvers Mackenroth) şi un sistem longitudinal (aponevrozele sacro- recto- genitale).

Mijloace de suspensie:

Ligamentele rotunde sunt două cordoane fibromusculare, care îşi au originea în unghiul tubar al uterului, dedesubtul tubei. El se întinde de la coarnele uterine până la regiunea pubiană, ridică un pliu peritoneal pe faţa anterioară a ligamentului larg, parcurgând canalele inghinale şi se termină în regiunea muntelui venerian şi în labiile mari. Rolul lor este de orientare a uterului şi mai puţin de suspensie. Ligamentele uterosacrate şi uterolombare sunt constituite din fibre musculare netede si fibre conjunctive. Ligamentele uterosacrate se insera pe istmul uterin, înconjură rectul şi se insera pe faţa anterioară a sacrului. Ele determină formarea unor repliuri falciforme care procmină sub peritoneu. Contribuie în mare măsură la susţinerea uterului în poziţia sa normală de anteversie- flexie. Ele delimitează intrarea în fundul de sac Douglas.

LIGAMENTELE LARGI sau late reprezintă ligamentele principale de uspensie uterină. Ele iau naştere printr-o dedublare a peritoneului, care înveleşte iterul şi trompele. Ele sunt două lame peritoneale patrulatere, care după ce au acoperit eţele anterioară si posterioară ale organului, ajung la nivelul marginilor, se apropie una de ilta şi formează uterului un fel de aripioare care se îndreaptă spre pereţii ecavaţiei >pelviene.

Faţa anterioară a ligamentului larg trece prin ligamentul rotund şi peste faţa aterală a vezicii urinare; faţa posterioară este în raport cu ovarul care este singurul organ ntraabdominal care nu are înveliş peritoneal; marginea superioară liberă în care se găseşte tuba uterină, pe care seroasa peritoneală o îmbracă pe feţele sale: anterioară, superioară şi posterioară.

Faţa inferioară lăţită constituie baza ligamentului larg. In această porţiune se găseşte o cantitate mai mare de ţesut conjunctiv lax şi grăsos, care se continuă cu ţesutul pelvisubperitoneal; tot la acest nivel se află plexul venos hipogastric şi încrucişarea dintre artera uterină şi ureter.

Marginea medială este situată de-a lungul marginii uterine, care sprijină inserţiile ligamentului larg pe uter. La acest nivel, ligamentul conţine porţiunea ascendentă a arterei uterine şi plexuri venoase, limfatice şi nervi.

Marginea laterală este subţire şi are două porţiuni:

-o porţiune superioară, ce corespunde marginii libere a mezosalpingelui.

-o porţiune inferioară care se insera pe peretele lateral al pelvisului, la nivelul

muşchiului obturator intern. Cele două foiţe ale ligamentului larg se răsfrâng pe

peretele pelvin anterior şi posterior. Sub foiţele ligamentului larg se observă 3

reliefuri care constituie aşa numitele aripioare ale ligamentului larg şi anume:

o aripioara superioară identică cu marginea superioară în care se găseşte

trompa; o aripioara anterioară de-a lungul ligamentului rotund; o aripioara

posterioară.In interiorul ţesutului conjunctiv şi gras se găsesc uterul şi ureterul,

porţiunea orizontală a arterei uterine, artera ovariană, plexurile ovariene,

limfatice şi nervii tubari şi utero- ovariene.

PERITONEUL trecând de pe faţa posterioară a vezicii spre uter, acoperă acest organ începând cu istmul, apoi faţa anterioară (escavaţia vezico- uterină), fundul şi faţa posterioară, până la nivelul porţiunii supravaginale a gâtului; de unde trece pe faţa anterioară a rectului (escavaţia rectouterină) formând fundul de sac Douglas.

RAPORTURILE UTERULUI : faţa anterioară – cu vezica urinară, de care este separat prin fundul de sac peritoneal, vezico-uterin; faţa posterioară -cu colonul signoid, ansele intestinului subţire şi rectul, de care este separat prin fundul de sac peritoneal rectouterin; marginile laterale cu cele două foiţe peritoneale ale ligamentului larg şi cu vasele uterine, limfatice, nervii, ureterul, care sunt surprinse în acestea; fundul uterului cu ansele intestinului subţire.

Confîguratia interioară a uterului p rezintă câteva particularităţi: cavitatea uterină – virtuală în afara sarcinii, comunică cu trompele şi vaginul; are un aspect triunghiular la nivelul corpului şi fusiform, la acela al colului; o mucoasa cervicală prezintă o serie de ridicaturi, comparate cu nervurile unei frunze (plieile palmate); o orificiul intern al colului uterin are un diametru de 4 – 5 cm; acestea diminua progresiv după menopauză.

STRUCTURA UTERULUI constă din 3 tunici care alcătuiesc pereţii săi: tunica seroasă este alcătuită din peritoneul care acoperă uterul, dublatde un strat de ţesut conjunctiv ce formează stratul subseros; tunica musculară este

caracterizată de orientarea funcţională a fibrelor musculare netede care se dispun în jurul istmului, fundului şi a coarnelor uterine şi se continuă cu fibrele musculare ale ligamentelor largi; tunica mucoasă sau endometrul care căptuşeşte toată suprafaţa internă a uterului.

VASCULARIZATIA UTERULUI este dată de artera uterină şi artera ovariană. Artera uterină este o ramură a arterei hipogastrice, este în raport imediat cu uterul. Ia naştere din trunchiul anterior al arterei iliace interne, fie izolat, fie printr-un trunchi comun cu artera ombilicală la nivelul fosei ovariene. Traiectul său prezintă 3 segmente: retroligamentar; subligamentar; intraligamentar. Artera uterină descrie o curbă cu concavitate superioară, lungă de 15 cm. şi se termină sub ovar prin anastomozare cu artera ovariană. în segmentul său parietal, retroligamentar, merge oblic în jos şi înainte pe peretele pelvin, având raporturi:

- lateral, cu peretele pelvin de care se desprinde la nivelul spinei sciatice;

- medial cu ureterul satelit.în segmentul său, subligamentar, transversal, artera se îndreaptă median şi pătrunde în ligamentul larg, se îndreaptă înăuntru şi se încrucişează uterul la nivelul istmului uterin, (la aproximativ 2 cm. de istm ). Străbate transversal baza ligamentului larg, în porţiunea intraligamentară, se îndreaptă spre colul uterin şi se împarte în două ramuri terminale anastomozându-se cu artera ovariană. Artera uterină prezintă o serie de spirale ce permit întinderea

ei în timpul gravidităţii. Artera uterină cu ureterul se încrucişează la nivelul porţiunii supravaginale a colului uterin.

Venele se adună în sinusurile uterine, de unde drenează în plexurile venoase uterine, de aici sângele merge fie spre venele uterine ce se varsă în vena iliacă internă, fie spre venele tubei şi ovarului cu vena ovariană, care se va vărsa în dreapta, în vena cavă inferioară, iar în stânga în vena renală.

Limfaticele corpului uterin sunt: o parte merg împreună cu cele ale ovarului în ganglionii lombari; cele ale colului în ganglionii iliaci; altele ajung în ligamentele rotunde la ganglionii inghinali.

Inervaţia uterului este dată în cea mai mare parte de plexul pelvic. Mai participă nervul abdomino- genital şi fileze din plexul ovarian. Fibrele aferente la plexul uterin provin din plexul hipogastric şi o mică parte din plexul ovarian. Plexul pelvic are aspectul unei lame late, situate pe laturile colului uterin. Plexul ovarian este alcătuit din fibre care vin din plexul aortico- renal de-a lungul arterelor lomboovariene. Plexul hipogastric este o lamă neuroganglionară aşezată între viscere şi pereţii pelvisului. Inervaţia organovegetativă simpatică şi parasimpatică provine din plexul aortic caudal si nervii sacrali 3 şi 4. Plexul aortic caudal formează plexul uterovaginal la care mai ajung şi fibre parasimpatice din nervul pelvic. Anexele primesc fibrele simpatice din plexul ovarian, iar fibrele nervului pelvic îşi au traiectul în plică rectouterină.

FIZIOLOGIA UTERULUI

MUCOASA UTERINA este divizată în două straturi : -profund sau bazal ce nu suferă nici o modificare în timpul ciclului menstrual.

Ciclul endometrial are mai multe faze: faza de linişte postmenstruală – durează 3 zile; faza proliferativă : endometrul se dezvoltă, vasele se refac, glandele devin sinuoase, substanţa fundamentală a corionului devine abundentă;faza secretorie : endometrul continuă să se dezvolte, glandele se dilată, celulele glandulare produc glicogen, vasele se dezvoltă; corion lax (2 zile după ovulaţie); faza de regresie (2-6 zile înaintea menstruaţiei) apar modificări: stază, vasoconstricţie, ischemie, endometrul se reduce; cu 2 zile înainte de menstruaţie apar leucocite în corion; hematiile extravazează şi ele; faza de menstruaţie: endometrul se reduce şi mai mult, glandele devin mici, extravazarea leucocitară şi eritrocitară se intensifică.

Modificările histochimice ale endometrului sunt caracterizate prin bazofilie;

activitate enzimatică; producţie de mucopolizaharide şi de glicogen.

Mecanismul menstruţiei Sângele menstrual este incoagulabil; factorii de coagulare arată: lipsa fîbrinogenului, scăderea accentuată a complexului protrobinic, scăderea numărului de trombocite. Aceste două procese de coagulare şi fibrinolizare se produc simultan.

Ciclul colului uterin

In faza proliferativă, epiteliul, glandele şi stroma cervicală prezintă modificări histologice: glandele se hipertrofiază şi încep să secrete mucus; această secreţie este maximă în faza de ovulaţie, atingând 120 mg în 24 de ore. In faza secretorie, secreţia de mucus scade, devine mai consistentă, creşte cantitatea rezidului uscat, a celulelor descuamate şi a leucocitelor. începând din ziua a 17-a a ciclului, cristalizarea este dezagregată. După ziua a 20-a mucusul devine impermeabil pentru spermatozoizi.

CAPITOLUL II.

FIBROMIOMUL UTERIN

FIBROMIOMUL UTERIN este o tumoră benignă, hormonodependentă care apare şi se dezvoltă în perioada de activitate ovariană şi involuează în menopauză. Este cea mai frecventă tumoră uterină. Se dezvoltă din musculatura netedă a peretelui uterin (miom), dar prezintă şi o componentă conjunctivă, de unde şi denumirea de fibromiom.

Vârsta: în mod obişnuit fibromiomul uterin apare la,o vârstă tânără, dar de obicei nu produce simptome până la 30 – 40 de ani sau mai târziu. La femeile care au depăşit 30 de ani se întâlneşte în proporţie de 10-30 %. Reprezintă aproximativ 18 – 25 % din afecţiunile ginecolgice şi apar mai frecvent la femeile sterile.

Apariţia şi dezvoltarea fibromiomului uterin în perioada de activitate ovariană şi involuţia lui după menopauză, pledează pentru rolul promotor al estrogenilor şi sugerează existenţa unui teren hormonal.

ETIOPATOGENIE SI ETIOLOGIE

Factorii responsabili pentru transformarea iniţială neoplasmatică sunt încă necunoscuţi. Se presupune însă o serie de factori favorizanţi : se acordă un rol de primă importanţă dezordinilor în secreţia endocrină a ovarelor şi anume hiperfoliculinei care ar însoţi deseori fibromiomul uterin. Un alt factor favorizant este sterilitatea şi deşi unii autori consideră fibromiomul uterin ca o cauză a sterilităţii, este cunoscut faptul că fibromiomul uterin se întâlneşte mai ales la nulipare, decât la multipare şi în plus nu sunt rare cazurile în care tumora a dispărut complet după o sarcină dusă la termen.

Factori generali hormonali sunt extrogenii, STH (hormonul somatotrop hipofizar), progesteronul, care pot influenţa proliferarea fibromiomului uterin:

Estrogenii: Scitz (1910) emite teoria genezei fibromiomului uterin printr-o secreţie internă a ovarului modificată calitativ sau produsă de un organ care funcţionează anormal. Teoria hormonală hiperestrogenicâ a dovedit ulterior dezvoltarea fibromiomului uterin drept consecinţă a unei stări de hiperfoliculinemie din organismul femeii şi în general foliculina administrată în exces, favorizează, în mod incontestabil, dezvoltarea fibromiomelor. Ovarita sclero- chistică şi hiperplazia glandulo- chistică a mucoasei uterine, cunoscută ca expresie a unei stări hiperfoliculinemie sunt extrem de întâlnite la femeile cu fibromiomul uterin. Teoria hiperfoliculinemiei rămâne cea mai plauzibilă în explicarea etiologiei fibromiomului uterin.

Hormonul somatotrop hipofizar (STH) Prin stimularea sintezei de proteine are o acţiune sinergică cu extrogenii ceea ce îi conferă im rol posibil în geneza fibromiomului uterin. Datele clinice au arătat că femeile cu fibromiom uterin prezintă mai frecvent o constituţie hiperhipofizară şi macrosomie.

Progesteronul are un efect antiestrogenic şi prin aceasta s-a sugerat că ar inhiba creşterea leiomiomului uterin. Rolul androgenilor a fost sugerat de dezvoltarea fibromiomului uterin în condiţii de exces de hormoni androgeni în cadrul unui sindrom androgenital, sau a unui adenom corticosuprarenal. Există şi alte teorii care încearcă să explice apariţia: teoria vasculara a lui Pilliet- Elebss explică apariţia fibromiomului uterin ca o proliferare a ţesutului miomatos şi conjunctiv

perivascular; teoria resturilor embrionare – Conheim consideră fibromiomul uterin ca fiind consecinţa unor resturi embrionare localizate perivascular, care se multiplică formând resturi concentrice de fibre muscularenetede, la periferia cărora în mod secundar proliferează ţesutulconjunctiv; teoria neorofîbromatozei: Racklinghansen explică apariţia fibromiomului uterin în cadrul unui proces de neofibromatoză.

Histogeneza nodulului fîbromiomatos

Acţiunea sinergică a estrogenilor, a STH şi a progesteronului determină la nivelul uterului o mobilizare activ metaplaziantă a elementelor mezenchimale existente în peretele uterin, sau a celulelor musculare primitive ale miometrului şi ale vaselor uterine, cu formarea celulelor miomatoase şi ale ţesutului conjunctiv. Acumularea de mucopolizaharide care prin modificări de vâscozitate tisulară uşurează creşterea şi dezvoltarea elementelor miomatoase. Elementul care suferă primele modificări este vasul sanguin, acolo unde se realizează concentraţii hormonale crescute prin modificări hemodinamice locale. Histogeneza fibromiomului uterin parcurge câteva etape-evolutive: formarea focarelor de proliferare este precedată de o puternică reacţie vasculară, manifestată prin hiperemie, stază şi hemoragii; începuturile tumorale microscopice se realizează prin intensificarea proceselor proliferative şi constituirea centrilor germinativi, din contopirea focarelor iniţiale de proliferare. Elementele celulare încep procesul de diferenţiere cu formarea de fibre musculare netede, subţiri şi scurte. Orientarea diferită a fasciculelor musculare şi creşterea lor dezordonată, dovedesc caracterul atipic al ţesutului neoformat. în intersiţiile interfibrilare şi perifasciculare se acumulează polizaharide neutre şi creşte substanţa fundamentală, facilitând astfel proliferarea celulelor miomatoase. Nodulii astfel constituiţi sunt dispuşi în jurul sau în vecinătatea vaselor şi se disting de miometrul din jur prin caracteristicile structurale şi printr-o activitate metabolică intensă. Creşterea şi maturizarea tumorii este urmarea proliferării şi diferenţierii continue a celulelor tumorale. în zonele de maturaţie ale tumorilor celulele miomatoase au un conţinut scăzut de material plastic şi energetic şi prezintă o diminuare a activităţii metabolice. Pe măsura maturizării fîbromiomului uterin şi vascularizaţia suferă modificări prin acumulare de mucopolizaharide de tip acid hialuronic şi condroitin- sulfuric în pereţi şi perivascular, cu îngroşarea şi înmulţirea fibrelor de colagen şi depunere de hialin. Treptat apare un proces de scleroză vasculară cu reducerea lumenului vascular şi hipoxie consecutivă. Pe de altă parte, proliferarea elementelor musculare nu se însoţeşte de o creştere a numărului de capilare, ceea ce accentuează hipoxia generată prin leziunile vasculare. Această hipoxie favorizează dezvoltarea unui ţesut braditrop, de tipul celui de scleroză, completând transformarea fibroasă a procesului iniţial, miomatos şi imprimându-i totodată o anumită evoluţie morfologică cu anumit corespondent clinic.

MORFOPATOLOGIA FIBROMIOMULUI UTERIN

Caracteristici generale

Fibromiomul uterin se prezintă ca o formaţiune tumorală unică sau multiplă, de dimensiuni variabile, ce se distinge de ţesuturile din jur şi crează zone de hipertrofie neregulată a uterului. Localizarea fîbromiomului uterin este variată în raport cu diferitele segmente ale uterului sau ale muşchiului uterin: localizarea corporală – este cea mai frecventă (aproximativ 96 %), sediul tumorii putând fi fundic, peretele anterior sau posterior uterin. Localizarea pe peretele posterior antrenează o retroversie uterină fixată, foarte adesea dureroasă. Tumorile localizate pe flancurile uterine se dezvoltă între foiţele ligamentului larg şi rămân întotdeauna deasupra pediculului uterin; localizarea cervicală : este mai rară (0,5 – 2,5 %) şi coexistă de obicei cu fibromioame ale corpului. Sediul poate fi supravaginal sau intravaginal. Când este supravaginal se situează anterior sub peritoneul intervezico- uterin, comprimând vezica si uretra, alteori posterior, sub peritoneul fundului de sac Douglas, sau lateral între foiţele ligamentului larg, realizând fibromiomele uterine intraligamentare.

Acestea comprimă uterul şi pediculul uterin. Când este intravaginal interesează mai ales buza anterioară a colului şi atunci când atinge dimensiuni mari pune probleme dificile la extirpare. Când sunt localizate subperitoneal (fibromioamele subseroase) pot fi sesile şi se pot torsiona sau chiar rupe; localizare în miometru: fibromioamele intramurale sau interstiţiale, când sunt de dimensiuni mici nu modifică conturul uterului, dar când cresc în volum, produc o mărire a uterului care devine neregulat, nodular. Prin creştere, aceste tumori ajung fie subseros, fie submucos, încât este foarte dificil să se aprecieze cu exactitate frecvenţa lor.

Fibromiomul uterin submucos se dezvoltă sub endometru şi deşi este cel mai puţin frecvent (aproximativ 5%) are o mai mare importanţă clinică prin sângerările pe care le determină chiar atunci când are dimensiuni mici. Prin dispoziţia submucoasă deformează mai mult sau mai puţin cavitatea uterină, iar uneori dezvoltă un pedicul, devenind liber în cavitatea uterină, ca un polip endocavitar. In această formă tinde să se elimine prin col, sub efectul contracţiilor uterine, realizând “miomul instatu nascendi”.

Numărul si dimensiunile nodulilor fibromiomatoşi este variabil. Uneori se întâlneşte un singur nodul fibromiomatos mic, în uter, alteori şi de cele mai multe ori se întâlnesc o mulţime de noduli fibromatoşi ajungând până la 40 – 50. Volumul fibromioamelor este foarte diferit, unele fiind aşa de mici încât nu se pot vedea cu ochiul liber, pe când volumul altora poate atinge mărimea unei sarcini de 3-4 luni şi chiar mai mare. Se întâlnesc rar fibromioame care cântăresc 15-30 de kg.

Consistenta fibromiomului uterin este crescută cu zone de duritate lemnoasă sau moi, cu porţiuni semifluctuante în funcţie de formele de degenerare, pa care le suferă. La femeile în vârsta se găsesc fibromioame calcifiate, a căror duritate este ca cea a osului.

Aspect macroscopic Pe secţiune, nodulii fibromiomatoşi au o formă rotundă sau ovală şi se disting de miometrul din jur, printr-un aspect albicios-cenuşiu sau cenuşiu- roşietic, cu un desen trabecular de fibrele musculare colorate în roz, dispuse în vârtejuri şi separate între ele de ţesut fîbros omogen alb- sidefiu, mai mult sau mai puţin abundent, în tumorile mari acest desen este estompat sau chiar dispărut datorită unor degenerări secundare a ţesutului tumoral. Când sunt mai mulţi noduli tumorali, uterul, pe secţiune are o structură lobulară. Deşi nu au capsulă bine definită, nodulii miomatoşi sunt separaţi de ţesutul muscular din jur, printr-un strat pseudocapsular de ţesut areolar, laminat din care pot fi enucleaţ. Unele forme anatomice sau complicaţii evolutive modifică aspectul fibromiomului uterin: fîbromiom moale (miomul); fîbromiom roşu- violaceu din necroza aseptică; fibromiom gălbui din degenerarea grasoasă; fibromiom cu degenerescentă edematoasă sau chistică.

Structura microscopică – histoloeică

Elementul histologic esenţial este celula musculară netedă, de unde şi denumirea de leiomiom. Fasciculele musculare ale tumorii sunt formate din celule musculare uniforme dens dispuse în vârtejuri cu extremităţi ce se întrepătrund şi sunt situate pe un schelet de ţesut conjunctiv fîbros. Capsula fibromiomului este formată din ţesut conjunctiv lax şi fibre musculare turtite. Vasul central care asigură nutriţia fibromiomului este un vas terminal. Caracterul histopatologic este foarte variat, de la aspectele tipice ale leoimului obişnuit, până la aspecte particulare, date de o vascularizaţie mai bogată (angiomiom), de intricarea cu alte structuri tisulare (lipofibromiom) de existenţa unor anomalii celulare, sau dovedind senine de invazie locală şi metastaza la distanţa.

Leiomiomul tipic este leiomiomul obişnuit şi este format din celule foarte asemănătoare cu celula miometrală. Se deosebeşte de aceasta prin câteva particularităţi: celula miomatoasă este mai mare, dar mai scurtă, citoplasmă celulelor miomatoase este omogenă şi cuprinde miofîlamentele (miofibrilele), care sunt mai puţin numeroase şi mai puţin rigide ca cele din celulele miometrale; nucleic apar intens coloraţi, fiiziform, cu membrană groasă şi conţin 1-3 nucleoli.

Lemiomul celular este o varietate particulară de mioliom care pune probleme deosebite de diagnostic histopatologic, fiind caracterizat printr-o mare bogăţie de celule musculare cu foarte puţin ţesut conjunctiv. Celulele miomatoase sunt aranjate într-un desen neregulat cu o singură populaţie de celule, fiind similare cu cele ce se găsesc în leiomiomul obişnuit.

Leziuni asociate fibromiomului

Fibromatoza uterină reprezintă o proliferare infiltrativ fibroblastică. Histologic, se catracterizează printr-o proliferare difuză a ţesutului fibros printre fibrele musculare netede. Uterul apare mărit de volum, dur, cu mucoasa suculentă, îngroşată, polipoidă, uneori în fază foliculinică permanentă. Este o formă difuză a fibromiomului uterin.

Leiomiomatoza uterină difuză: este foarte rar întâlnită. Afecţiunea se însoţeşte frecvent de menoragii şi infertilitate.

Adenomioza sau endometrioza internă se poate asocia cu fibromiomul uterin. Uterul apare mărit, neregulat, dur, mai ales prin prezenţa nodulilor fibromiomatoşi si numai pe secţiune se poate recunoaşte prezenţa focarelor de adenomioză sub forma unor zone mici albe sau rozacee. Aspectul focarelor de adenomioză este asemănător nodulilor miomatoşi.

Hemaneiopericitomul este un proces tumoral vascular, care din punct de vedere histologic se constată aspectul unui leiomiom iar spre centrul tumorii multiple focare discrete neîncapsulate de hemangiopericitom.

Cancerul uterin sau adenocarcinomul. Fibromiomul asociat cu cancerul de endometru poate masca şi întârzia diagnosticul. De aceea se va suspiciona asocierea unui cancer uterin la femeile în menopauză când reapar metroragiile sau la femeile cu fibromiom peste 35 de ani cu sângerări neregulate. Chirotajul uterin este obligatoriu în toate cazurile în care fibromiomul uterin nu explică sângerarea şi se recomandă deschiderea piesei operatorii imediat după extirparea uterului, în caz de histerectomie pentru, fibromiomul uterin.

Endometrul în uterul fibromatos

Endometrul poate avea un aspect normal, poate fi atrofiat în special în dreptul tumorii sau mai frecvent este hipertrofiat. Poate suferi modificări de tip circulator- hemodinamic (stază, hiperemie, edem, hemoragii ) şi mai puţin leziuni de tip distrofic (hipertrofia mediei, fibroză vasculară şi perivasculară, depuneri de hialin). Endometrul în uterul fîbromiomatos nu prezintă leziuni specifice, de aceea biopsia de endometru este puţin operantă în stabilirea diagnosticului de fibromiom uterin.

Vascularizatia fîbromiomului uterin

Vascularizatia nodulilor tumorali

Vascularizatia arterială – prezintă următoarele particularităţi: irigaţia nodulilor este tributară teritoriului vascular, unde aceştia îşi au originea. De aceea, nodulii cu dezvoltare extramurală (subscroşi-submucoşi) sunt irigaţi prin unul sau mai mulţi pedicului, pe când la nodulii intramurali, vasele provin din mai multe direcţii ale circumferinţei lor; amploarea vascularizaţiei tumorilor depinde de localizare, mărimea şi vechimea lor; desenul vascular intrinsec reflectă sensul dezvoltării tumorii, fiind evident în noduli mici în care dispunerea vaselor este mai ordonată, în nodulii cu dispoziţie submucoasă sau subseroasă, vasele sunt orientate dinspre polul de irigaţie spre extremitatea opusă, în timp ce nodulii interstiţiali au o orientare fie radială, fie în vârtejuri corespunzătoare dispunerii fasciculelor musculare proliferante.

Vascularizaţia venoasă este mai slab evidenţiată microangiografic deoarece venele colabate de textura fermă a tumorii, sunt mai greu injectabile.

Vascularizaţia uterului fibromiomatos

Vascularizaţia arterială suferă modificări în sensul dislocării, deformării vaselor. Vasele intramurale sunt dislocate de procesele neoplasmatice, îşi pierd caracterul torsionat şi sunt comprimate în miometrul normal, realizând o densificare la acest nivel, care contrastează cu circulaţia relaxată de la nivelul tumorii. Aceste modificări au fost întâlnite la cazurile care prezentau ca principală manifestare clinică durerea, sugerând participarea vasculară la fiziopatologia acestui siptom al fibromiomului uterin. Aceeaşi densificare arteriolară am găsit-o şi în preajma endometrului, atunci când nodulii tumorali sunt în apropiere, sugerând un proces activ de hiperemie.

Vascularizaţia venoasă suferă şi ea modificări. Dispoziţia unor noduli tumorali, chiar mici, pe traiectul venelor de drenaj din endometru produce dilatarea şi vizualizarea mult mai bine a venelor din porţiunea internă a miometrului, care în condiţii normale sunt slab prezentate. Uneori reţeaua venoasă apare bogată si dilatată în comparaţie cu dimensiunile mici ale nodulilor tumorali. Acest fapt sugerează posibilitatea ca aceste modificări de tip congestiv să constituie condiţii favorizante proliferării tumorale.

Vascularizaţia fibromiomului uterin a fost studiată şi prin metoda flebografîei uterine. Metoda permite vizualizarea “in vivo” a vascularizaţiei venoase pelviene, viscerală şi parietală, prin injectare pe cale endometrină a substanţei de contrast. Imaginile flebografice obţinute au evidenţiat modificări importante ale vascularizaţiei venoase intramurale şi extramurale în uterul fibromiomatos;

Aspecte histopatoloeice:

Tumorile fibromiomatoase sunt slab irigate datorită proceselor distrofice ce afectează arteriolele. Acestea apar cu pereţii îngroşaţi, prin hipertrofia şi hiperplazia mediei ce se confundă cu masa tumorală din jur. Uneori hiperplazia stratului muscular arteriolar realizează proliferări nodulare centrate de lumenul vascular. Există însă şi tumori bine vascularizate cu reţeaua arterială şi capilară bine reprezentată, cu aspecte de hiperemie activă şi edem perivascular. Aceste tumori au o localizare interstiţială. Aceste aspecte sunt întâlnite mai ales la forme de fibromiom manifestat clinic la vârsta de 35 -46 de ani şi numai în cazurile cu localizare interstiţială.

Evoluţie morfologică

Fibromiomul se prezintă, se manifestă şi evoluează foarte variat. Sunt o serie de fibromioame care rămân stabile în toată perioada de activitate genitală şi regresează după menopauză, în timp ce alte tumori cresc în volum, se manifestă şi dau complicaţii. Această diversitate reflectă o anumită evoluţie morfologică care ţine de biologia procesului fibromiomatos, adică: el creşte, migrează, prezintă variaţii de volum, suferă transformări structurale sau regresează.

Creşterea fîhromiomului se realizează prin “zonele active de creştere” care sunt dispuse la periferia tumorilor macroscopice, în jurul vaselor. Ritmul de creştere este influenţat de factorii implicaţi în histogeneza tumorii: influenţa factorilor exogeni (tratamente hormonale), variaţii ereditare ale genelor sau variaţii dobândite ale aceloraşi gene. Vascularizaţia este un factor esenţial, de creştere pentru orice element viu. Vascularizaţia miometrului din jurul tumorii poate constitui un factor de rezistenţă periferică pentru creşterea nodului fîbromatos.

Migrarea fibromiomului

Miomul poate evolua spre o creştere centripetă realizând noduli submucoşi sau centrifugă, apărând ca noduli subseroşi. Această migrare a nodulului tumoral este dependentă de prezenţa capsulei care, prin conţinutul bogat în vase, influenţează mobilizarea, deoarece presiunea exercitată pe una din laturile nodulului tumoral de o masă sanguină deplasează tumora în sens opus. Există situaţii neobişnuite în care fibromiomul uterin are capacitatea de extindere locală şi metastazare la distanţă, realizând câteva aspecte morfopatologice: leiomiomatoza intravenoasă, leiomiomatoza peritoneală diseminată şi leiomiomul uterin metastaza.

Leiomiomatoza intravenoasă ca mase tumorale cu aspect vermicular, dezvoltată liber spre lumenul venelor uterine şi pelviene. Structura lor histologică este cea a unui leiomiom, fiind formate din fibre musculare netede, ţesut fibros şi numeroase vase sanguine. Nu sunt prezente atipii celulare, iar mitozele sunt rare;

Leiomiomatoza peritoneală diseminată

Asocierea fibromiomului uterin cu multipli nodului leiomiomatoşi, de volum

variabil, independenţi de uter ce colonizează micul bazin, epiploonul, anexe intestinale, mezenterul.

Fibromiomul uterin metastazat

Asocierea fibromiomului uterin cu multiple leiomioame pulmonare, sugerând metastazarea ca mecanism de apariţie a lor.

Transformări structurale ale fibromiomului

Fibromiomul poate fi sediul unor transformări degenerative benigne ce survin ca urmare a unor modificări circulatorii sau după tratamente cu doze crescute de progestative. Aceste transformări sunt:

Distrofia hialină este cea mai importantă modificare din totalitatea leziunilor degenerative ale fibromiomului. La nivelul tumorilor fibromiomatoase procesul de distrofic hialină începe de la pereţii vasculari, vasele devenind îngroşate, cu lumen îngustat prin depunerea de hialin la nivelul intimei. În formele avansate, când în masa de hialin nu mai apar insule răzleţe de celule musculare, distracţia celulară merge până la evidenţierea doar a resturilor de nuclei disperaţi în masa de hialin. în acest proces de degenerescentă, vasele sunt ultimele distruse.

Degenerarea chistică, care reprezintă o schelă a lichefierii hialinului, pseudochistele apărând dispersate în masa tumorală dând aspectul de fagure de albină. Conţinutul acestor cavităţi este un lichid gălbui sau cu aspect sanguinolent, în el plutind fragmente de ţesut.

Degenerarea grasă, este mai rară si apare sub două aspecte : ca sechelă, când vacuole de grăsime apar în celule sau interstiţial, alteori se prezintă ca un veritabil ţesut adipos cu celule grase, rezultate din metaplazia celulelor musculare.

Degenerarea calcară survine secundar unei degenerări hialine saugrăsoase. Interesează tumorile cu o circulaţie defectuoasă, aşa cum se întâlneşteîn tumorile subscroase şi apare mai frecvent la femeile în vârstă, cu menopauzăavansată, când creşte cantitatea serurilor de calciu, ca urmare a osteoporozeisenile. Calciul este depozitat sub formă de săruri perivascular, pe fibreleconjunctive sau musculare, la început sub forma unui infiltrat difuz, care sestrânge în granule şi care în final confluează.

Necrobioza aseptică - reprezintă o transformare structurală cu afectare în grade diferite a vitalităţii tisulare, ca urmare a diminuării sau întreruperii rapide a circulaţiei în nodului tumoral. Apariţia ei se datoreşte unei sarcini cu modificări circulatorii; involuţia ce urmează naşterii, cu reducerea brutală a circulaţiei tumorii, involuţia disproporţionată între uter şi miom, la menopauză, medicaţia uterotonă; radioterapia, tratamentele cu progestative, traumatisme, locale.

Infecţia şi supuraţia pot complica degenerescentele anterioare prin reducerea vitalităţii tisulare şi contaminarea cu microbi prin continuitate, pe cale limfatică sau hematogenă, a tumorii fibromiomatoase. Mai frecvent sunt afectate tumorile colului sau polipi fibroşi născuţi prin col. Infecţia cu germeni anaerobi realizează mortificarea cu apariţia sfacelului de gangrena.

Degenerescenta roşie. Consecinţa unor tulburări circulatorii prinobstruarea arterială.

Ramolisment este o consecinţă a necrozei de colievaţie consecutivă unor tulburări circulatorii.

Degenerescentă angiomatoasă prezentă în fibromioamele vasculare.

Transformări moi în resturile unor insule glandulare din canalele lui Wolff.

Necroza fibromiomului uterin este o consecinţă a obstruării vaselor din pediculul fibromiomului. Această necroză poate îmbrăca două aspecte: necroză aseptică, consecinţa unui proces de necrobioza ischemică; necroză septică consecutivă suprainfectării, dând aspect de supuraţie.

Modificările fibromiomului în timpul sarcinii

Starea de gestaţie antrenează la nivelul tumorii modificări anatomice, astfel că: structura fibromiomului uterin se modifică prin hiperplazia celulelor miomatoase, apare un proces de ramolire ca urmare a inhibiţiei gravidice şi a tulburărilor circulatorii de la periferia tumorii. Topografic, nodulii tumorali urmează evoluţia porţiunii din uter, unde sunt implantaţi. Nodulii submucoşi foarte rar pot coexista cu o sarcină şi atunci se manifestă postpartum, când sunt expulzaţi prin col, sau suferă modificări de tip inflamator.

Regresiunea fibromiomului este forma obişnuită de evoluţie a fibromiomului. In timpul sarcinii şi mai ales după naştere şi în timpul alăptării are loc o regresiune a tumorii, uneori până la dispariţie, prin citoliza celulelor musculare, miomatoase, asemănătoare cu cea a celulelor miometrului.

Degenerarea sarcomatoasă reprezintă aproximativ 0,1 – 1 % din leiomioame. Sunt afectaţi mai ales nodulii intramurali. Transformarea sarcomatoasă se suspectează când un fibromiom uterin începe să crească rapid în menopauză, când apar sângerări şi se elimină fragmente tisulare în uter.

SIMPTOMATOLOGIE

Fibromiomul uterin se manifestă foarte variat în funcţie de numărul, mărimea şi localizarea tumorilor (corp, col, istm) de vârsta femeii, de poziţie (intramural, submucos si setos). Sunt cazuri când evoluţia fibromiomului uterin este agravată fie prin accentuarea simptomelor obişnuite ale bolii, fie prin creşterea tumorii, fie prin apariţia unor complicaţii de ordin mecanic, prin transformări structurale sau prin compresiuni asupra organelor vecine. Există totuşi o serie de fibromioame care sunt bine tolerate, rămân stabile în toată perioada de activitate genitală, iar la menopauză devin silenţioase şi regresează. In aceste cazuri, menopauza instalată semnifică vindecarea fibromiomului.

Fibromiomul asimptomatic

Se întâlneşte în proporţie de 10 %. Frecvenţa este însă mai mare pentru că în unele tumori rămân nedescoperite în tot timpul vieţii. De cele mai multe ori un fibromiom uterin este evidenţiat cu ocazia unui examen ginecologic şi de multe ori este descoperit în timpul explorării chirurgicale a pelvisului. Bolnava consultă medicul pentru creşterea progresivă în volum a abdomenului sau pentru că a perceput suprasimfizar o tumoră intraabdominală. Simptomatologia se împarte în semne subiective şi obiective.

Semnele subiective

Multă vreme fibromioamele sunt bine tolerate şi nu produc nici o tulburare.

Hemoragiile uterine - sângerările uterine reprezintă simptomul cel mai frecvent întâlnit la femeile cu fibromiom uterin. Sunt întâlnite în 89 % din cazuri sub aspect de menoragii şi metroragii, mai ales în fibromioamele cu localizare submucoasă, la care se adaugă deseori o polimenoree; Menoragia (hemoragia menstruală) reprezintă cea mai obişnuită şi caracteristică formă de sângerare la femeile cu fibromiom. Nu se instalează niciodată brusc. Menstruaţiile devin progresiv mai abundente, frecvent cu cheaguri, durează mai mult de o săptămână, până la 10- 12 zile când sfârşesc cu o serozitate rozacee. Metroragiile sunt mult mai rare întâlnite în 13 % din cazuri. Ele survin între cicluri (intermenstrual), discontinuu, fiind întâlnite în caz de miom submucos, sau în polip fioros. Sângcrârile intermenstruale sunt adesea date de alte leziuni care pot fi un polip mucos, un cancer de col, sau un cancer de corp uterin. Menometroragiile sunt sângerări care continuă o menstruaţie abundentă până la menstruaţia următoare. Se întâlnesc cu o frecvenţă de aproximativ 22 % din cazuri, în cursul evoluţiei unui fibromiom, hemoragia poate lua aliura unei complicaţii, atunci când devin din ce în ce mai abundente, antrenând o stare de fatigabilitate şi anemoe secundară, sau când se instalează secundar cu anemie acută şi interesare hemodinamică. în mecanismul de producere a hemoragiei sunt mcriminaţi mai mulţi factori: hormonali, vasculo-sanguini, mecanici.

Hidroreea este un semn de valoare semiologică, pentru un polip fioros intracavitar sau un nodul miomatos submucos, dar ea este destul de rar întâlnită (1,8 % din cazuri). Hidroreea constă într-o pierdere de lichid clar, albicios, al cărei cantitate poate ajunge până la 1 litru la 24 de ore.

Pioreea sau pierderile purulente pot revela câte odată un polip fibros pe cale de necrozare.

Leucoreea este mai frecvent întâlnită, când fibromiomul are o localizare în regiunea istmică, este posibil ca tumora să joace un rol de “dop” şi secreţiile să se evacueze sub formă de hidroree uterină sau vomică uterină. Hidroreea sau pioreea pot să fie şi semnul unui cancer de corp uterin.

Fibromioamele dureroase. Durerea rezultă din degenerările ce urmează tulburările circulatorii, infecţioase, torsiunii unei tumori pediculate, prin compresiune la nivelul pelvisului sau printr-o leziune asociată. Durerile pot fi continue sau paroxistice, în funcţie de cauza care le generează. Este întâlnită sub formă de senzaţie de greutate, tracţiune în sfera genitală sau sub formă de durere surdă, în 21 % din cazuri tumorile mari sau care suferă de o degenerare calcară se pot însoţi de o senzaţie de greutate în plex is, mai ales în localizările posterioare. Durerile cu caracter calicativ, spasmodic, reflectă contracţiile uterine ce tind să excludă din cavitatea uterină un nodul submocos sau polip fibros. Uneori durerea ia aspectul unei dismenorei particulare atunci când fibromiomul constituie un obstacol în evacuarea sângelui menstrual, printr-un nodul stenozat sau prin accentuarea unei flexii uterine anterioare sau posterioare. Femeia acuză o jenă pelvină sau veritabile dureri lomboabdominale, care încep în timpul menstruaţiei şi persistă în ziua a 2-a, a 3-a de ciclu, fiind însoţită de o sângerare sanguinolentă redusă. Dureri intense cu caracter lancinant însoţite de semne de iritaţie peritoneală, vărsături, subocluzie survin în cazul hemoragiilor intracapsulare sau ca un semn premonitor al torsiunii unui miom şubseros pediculat. Dureri cu caracter de crampe sfâşietoare însoţesc o degenerare necrobiotică, aseptică a miomului, iar când se adaugă febră, frison, leucocitpză, se constituie semnul supuraţiei şi abcedării unui nodul fibromiomatos. Creşterea rapidă a unui fibromiom uterin se însoţeşte de o stare de tensiune hipogastrică.

Compresiunea pe organele din iur

Manifestările clinice sunt date de compresiunea tumorii pe căile urinare, rect, vase. Compresiunea pe căile urinare se manifestă prin tulburări micţionale şi se întâlneşte în 27 % din cazuri; polakiuria se constată cel mai adesea şi aspectul simplu al unor micţiuni mai frecvente. Nu este numai expresia comprimării vezicii printr-o tumora fibromiomatoasă cu reducerea capacităţii de destindere, ea poate fi în urma iritaţiei trigonului vezical printr-un fibrom dispus istmic, la baza vezicii. Caracteristic este caracterul diurn al polakiuriei; retenţia de urină se întâlneşte mai rar, se manifestă mai ales premenstrual şi rareori ia aspectul de retenţie acută. Tulburările în evacuarea urinei se întâlnesc mai ales în uterele fibromiomatoase mari, retroversate, când colul împins anterior comprimă colul vezical; răsunetul renouretral se însoţeşte rareori de complicaţii uterine cu manifestări clinice. Se întâlneşte în cazurile de fibromiom uterin situat lateral şi mai ales atunci când este inclus în ligamentul larg, în aceste cazuri ureterul este deplasat, împins si comprimat sau chiar obstruat la nivelul tumorii. Afectarea căilor urinare superioare poate fi o simplă dilataţie ureteropielocaliceală sau se poate ajunge la hidronefroză foarte avansată şi compromiterea funcţiei renale. Hidronefroza poate fi urmată de pielonefrită ascendentă. In aceste cazuri se impune explorarea căilor urinare prin urografie sau examen ecografic.

Compresiunea colorectală dă în general puţine simptome, dar pot deveni insuportabile pentru bolnavă, când se manifestă prin tenesme, constipaţie cronică sau chiar ocluzie mecanică.

Compresiuni vasculare. Compresiunea venoasă poate fi sursa de edem la membrele inferioare. Asocierea unei infecţii latente în micul bazin şi a unei hipercoagulabilităţi crează condiţiile apariţiei flebitelor spontane.

Compresiuni pe nervi – nevralgii lombare şi aspect de nevrite pelviene.

Inclavarea fibromiomului reprezintă complicaţia majoră a unui fibromiom uterin încarcerat în micul bazin şi care generează semne brutale de compresiune pelvîană: dureri violente în etajul inferior abdominal, tensiune rectală, retenţie acută de urină, imobilizarea tumorii în micul bazin.

Semnele obiective

Creşterea în volum a uterului cu deformarea cavităţii uterine, care poate fi pusă în evidenţă prin histerometrie şi histerografîe. Măsurarea cavităţii uterine cu histometru ne arată alungirea ei, iar în cazul prezenţei unor noduli submucoşi constatăm şi neregularitatea ei. Histerografia, cu substanţă de contrast precizează mai bine aceste caractere (alungirea si neregularitatea cavităţii uterine). Prezenţa unei tumori care face corp comun cu uterul, în urma ei colul uterin devine înalt (ridicat retrosimfîzar). La nivelul uterului se palpează una sau mai multe tumori dure, netede, sau de aspect nodular. Mărirea de volum a abdomenului este în raport direct cu mărimea tumorii.

COMPLICATIILE FIBBROMULUI

Infecţia favorizată de mărimea cavităţii uterine dă naştere unor inflamaţii anexiale asociate. Fibromiomul infectat se măreşte de volum şi devine mai moale.

Compresiuni grave pe organele vecine (vezică, uretere, rinichi, rect, vase şi în fibroamele mari, asupra diafragmului).

Torsiunea flbromiomului întâlnită în formele pediculate (poate determina abdomenul acut). Torsiunea axială a unui nodul subseros pediculat sau a uterului fîbromiomatos în întregime. Ea poate evolua acut, lent sau în repetiţie. Torsiunea unui fibrom subseros pediculat instalată acut se manifestă prin: dureri vii şi continue în etajul inferior abdominal, reacţie peritoneală cu meteorism, vărsături şi chiar fenomene de ocluzie intestinală. Torsiunea axială a uterului se produce la nivelul istmului uterin alungit, fiind favorizată de starea gravido- puerperală, care măreşte şi ramoleşte istmul.

Hemoragia internă (hemoragiile intraperitoncale), prin ruperea traumatică a unei vene superficiale a fibromiomului este o complicaţie rară. Se întâlneşte în cazul nodulilor subperitoneali, sesili sau pediculaţi, cu vene superficiale dilatate, fragilzate. După abundenţa hemoragiei, tabloul clinic variază:

hemoragii mici şi repetate se manifestă clinic ca şi crize dureroase însoţite de anemie secundară (se confundă cu crizele de torsiune);

hemoragii mici pot duce la formarea unui hematocel închistat care se poate vindeca spontan;

hemoragiile mari se prezintă cu tabloul unui abdomen acut hemoragic.

Peritonita generalizată este o complicaţie foarte rară. Se întâlneşte în cazurile cu localizare subseroasă şi survine mai ales în perioada de lăuzie.

Necrobioza fîbromiomului favorizează alterarea stării generale cu fenomene toxice şi modificări în evoluţia procesului. Se explică prin vascularîzaţie redusă şi alterări consecutive, lipsă de nutriţie a ţesutului tumoral. In timpul sarcinii necrobioza aseptică se manifestă prin: dureri vii, acute, semne de iritaţie peritoneală, greţuri, vărsături, meteorism, oprirea tranzitului intestinal; semne generale: tahicardie, febră, facies cenuşiu, alterat.

Anemia se instalează în general puţin zgomotos şi este o anemie feriprivă, microcitară şi hipocromă. Clinic, se manifestă prin fatigabilitate, astenie, cefalee, vertij şi paloarea tegumentelor, manifestări care se repetă după fiecare menstruaţie mai abundentă. Anemia acută survine după o hemoragie brutală şi abundentă care apare în general izolat.

DIAGNOSTIC

Examenul clinic se efectuează după rnicţiune şi dacă este posibil cu rectul evacuat. De regulă se face tuşeul vaginal sau rectal combinat cu palparea abdomenului relaxat. La tuşeul vaginal,combinat cu palparea abdominală constatăm un uter uniform mărit de volum sau neregulat prezentând unul sau mai mulţi nodului fîbromiomatoşi. Fibromiomul uterin apare clinic ca o tumoră rotundă sau rotunjită de consistenţă fermă, nedureroasă la palpare şi care face corp comun cu uterul. Tuşeul rectal asociat celui vaginal este util pentru aprecierea conturului şi volumului unui fîbromiom uterin.

Examinări complementare

histerometria permite evidenţierea unei cavităţi uterine alungite, deformate sau scurtate prin noduli submucoşi intracavitari;

chiuretajul uterin poate constata neregularitatea cavităţii uterine prin noduli submucoşi. Biopsia de endometru este necesară pentru excluderea unui cancer uterin şi pentru aprecierea stării funcţionale a endometrului (hiperplazie endometrială, atrofie):

Histerosalpingografîa: într-un fîbromiom submucos dă o imagine lacunară rotunjită net delimitată mai mult sau mai puţin evidentă, în funcţie de proeminenţa sa în cavitatea uterin7. Se pot evidenţia prin histerosalpingografie si leziuni asociate cum sunt: hiperplazia de endometru care se evidenţiază prin imagini fine neregulate ale conturului cavităţii uterine; polipii endometriali care dau imagini lacunare, regulate, fără deformarea cavităţii uterine; adenomioza; cancerul de corp uterin se evidenţiază prin imagini neregulate; > flebografia uterină este o metodă radiologică de vizualizare a vascularizaţiei pelviene. Ea dă o imagine clară, precisă a vascularizaţiei organelor genitale.

Examenul ecografic Ecografia apreciază dimensiunile, numărul şi chiar topografia tumorilor, dă detalii asupra situaţiei fibromiomului, depistează leziuni asociate, permite supravegherea tratamentului.

Celioscoma permite recunoaşterea originii şi topografiei unei tumori pelviene atunci când clinic – diagnosticul este dificil de stabilit.

Alte examinări:

histeroscopia poate vizualiza baza de implantare a unui fîbromiom endicavitar. Poate dirija o biopsie de endometru.în cazul unor asociaţii patologice;

urografia este necesară pentru aprecierea răsunetului renouretral al fibromiomului uterin şi permite precizarea raportului uterului cu tumora uterină;

cistografia efectuată la sfârşitul urografîei arată adesea o imagine de compresiune externă; irigografia arată imagini caracteristice ale rectului şi sigmei comprimate de un

fibromiom uterin voluminos sau inclavat în bazin.

DIAGNOSTIC DEFERENTIALFibromiomul uterin poate fi confundat cu sarcina deşi aceasta este relativ uşor de

recunoscut, pe baza antecedentelor, în care oprirea menstruaţici şi nu sângerarea este seninul cel mai important, ca şi pe baza examenului vaginal care ne arată caracterele speciale ale uterului gravid (moale, globulos, contracţii). Examenul biologic de sarcină (Gali Mainini) înlătură orice îndoială.

Chistul de ovar şi hidrosalpinxul sunt tumori laterale de uter care nu fac corp comun cu el: sarcina extrauterină sau hematogenul organizat; inflamaţiile anexiale pot da naştere la erori deoarece prin aderenţele stabilite masele anexiale se alătură adesea uterului, acestea produc însă dureri vii, febră.

Cancerul colului uterin nu are în general regularităţile fibromiomului, apare în timpul menopauzei sau după ea, tumorile organelor învecinate, mase aderenţiale după intervenţii chirurgicale, cancerul ovarian. De asemenea, fibromiomul trebuie deosebit de adenomioza (endometrioza) uterină. Caracteristicile distinctive macroscopice sunt: mărirea moderată a uterului, consistenţa mai mică şi încapsularea mai puţin evidentă ca în fibromiomul uterin. Pe secţiune,observăm mici zone hemoragice brune, uneori confluând în geode care conţin sânge modificat, ciocolatiu. Aceste caracteristici macroscopice pot fi înşelătoare şi de aceea se recurge obligatoriu la bioxia extemporanee sau la examenul anatomopatologic postoperator al piesei.

După stabilirea diagnosticului de fibromiom uterin trebuie apreciate caracterele sale, factorii fundamentali în alegerea tacticii operatorii. Acestea vor fi definite după ce se vor preciza: sediul tumorii, raportat la segmentul uterului şi la straturile peretelui uterin; volumul tumorii, numărul tumorilor.

Un fibromiom mare, unic poate sugera că uterul a ajuns la un volum impresionant; există un risc de mortalitate postoperatorie într-un procent de 2 -3 % din cazuri, prin complicaţiile inerente.

Tratamentul medical (conservativ) se aplică în:

fibromiomul uterin fără hemoragii abundente; fibromiomul uterin fără fenomene dureroase; fibromiomul uterin fără fenomene de compresiune; fibromiomul uterin care nu are tendinţă la creştere rapidă;

o la femei cu stare generală alterată sau care nu prezintă organopatii care;

Tratamentul conservativ constă în instituirea unui regim igieno-dietetic prin care să se evite congestia pelviană, local se vor aplica irigaţii fierbinţi, vaginale în hemoragii rebele la tratament şi care sunt în cantitate moderată.

Tratamentul chirurgical - îndepărtarea chirurgicală a tumorii sau a uterului tumoral reprezintă tratamentul de bază a fibromiomului uterin prin care se asigură o vindecare rapidă şi definitivă a hemoragiilor si celorlalte complicaţii; se elimină posibilitatea unui viitor proces malign. în aplicarea lui se va avea în vedere pe cât posibil funcţionalitatea sferei genitale. Se efectueaza:

Chiuretajul uterin aplicat în mod hemostatic şi biopsie, este un tratament de multr ori provizoriu.

Miomectomia constă în îndepărtarea tumorii cu păstrarea sau restaurarea fertilităţii, conservarea funcţiei menstruale si corectarea tulburărilor menstruale hemoragice. Se aplică în fibromioamele cu localizare subseroasă şi în fibromioamele solitare întramurale.

Miometrectomia constă în extirparea nodulilor tumorali prin rezecţia unei porţiuni largi de miometru cu deschiderea obligatorie a cavităţii uterine. Se indică în polifibromatoză uterină când multitudinea nodulilor şi dispersarea lor în masa miometrială fac imposibilă extirparea acestora în totalitate prin miomectomie.

Histerectomia - îndepărtarea uterului în acelaşi timp cu tumora fibromiomatoasă. Are ca avantaje: este o intervenţie chirurgicală mai exactă, cu pierdere mică de sânge şi complicaţii mai rare; asigură o vindecare definitivă a hemoragiilor fără riscul recidivelor; permite păstrarea parţială a funcţiei menstruale (când se efectuează supraistmic) şi hormonale (când se păstrează ovarele); este intervenţia care face posibil tratamentul leziunilor asociate şi previne apariţia unui cancer genital

Histerectomia supraistmică se practică deasupra istmului şi se poate face cu păstrarea anexelor sau extirparea anexelor.

Histerectomia subtotală aplicată la femei mai tinere şi când colul uterin este indemn. Se execută cu păstrarea anexelor, fiind o histrectomie interanexială sau cu extirparea anexelor, atunci când acestea sunt alterate.

Histerectomie totală practicată în cazul femeilor trecute de vârsta de 45 de ani şi în toate cazurile în care colul uterin prezintă leziuni cu un potenţial de malignizare în perspectivă. Având în vedere posibilitatea apariţiei unui neoplasm pe bont restant, numeroşi autori opinează pentru histrectomie totală în cazul fîbromiomului uterin. Ea poate să se practice cu extirpare sau cu păstrarea anexelor.

EXPLORAREA PREOPERA TORIE

Explorarea completă a pelvisului este un timp obligatoriu al operaţiei prin care se face o apreciere asupra dezvoltării procesului tumoral ( localizare, număr, dimensiuni) repercursiunile asupra organelor vecine (vezică, ureter, sigma) se evaluează starea anexelor şi prezenţa unor leziuni asociate.

INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Fibromiomul uterin se însoţeşte de importante modificări vasculare la nivelul pelvisului, iar prin dimensiunile şi localizările sale poate modifica topografia organelor din jur. Accidentele intraoperatorii sunt : hemoragii şi leziuni ale organelor vecine. Hemoragiile pot apărea prin defecte de hemostază la nivelul pediculilor. Deschiderea accidentală a vezicii urinare se face în timpul laparatomiei, fie la decolarea ei de pe ureter şi vagin. Riscul ligaturii sau secţinării ureterului în porţiunea sa pelviană este favorizat de deviaţiile produse de tumori fîbromiomatoase mari inclusiv în ligamentul larg, sau de aderenţele anexiale inflamatorii sau de endometrioză. Leziunile intestinale pot surveni în cazurile în care fibromiomul uterin se asociază cu un sindrom aderenţial în care sunt antrenate şi ansele intestinale sau în asociere cu o endometrioză externă extinsă.

INDICATII DE TRATAMENT

Sunt 3 atitudini posibile de indicaţii terapeutice: abţinerea terapeutică şi observaţie, tratament medical pentru controlul hemoragiilor si intervenţie chirurgicală cât mai puţin mutilantă. In practică se întâlnesc două situaţii când fibromiomul uterin este depistat întâmplător sau când se manifestă clinic.

Fibromiomul asimptomatic

In aceste cazuri, conduita este dictată de forma anatomică a tumorii (mărime, localizare) de tipul evolutiv. Se indică tratament în:

tumorile mici (sub 8 cm. sau sub dimensiunile unei sarcini de 10 – 12 săptămâni); când staţionează sau cresc încet;

o la femei de orice vârstă ( nu perturbă evoluţia unei eventuale sarcini la femeile tinere, nu mai evoluează în menopauză, iar riscul cancerizării este practic inexistent);

o nu pot fi confundate cu un cancer ovarian.

Indicaţia de tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical se recomandă la tumorile mari

(peste dimensiunile unei sarcini de 10 – 12 săptămâni) sau care cresc rapid, pentru că la femeile tinere supravegherea este îndelungată; la femeile care îşi doresc copii, poate fi cauză de sterilitate; la femeile în vârstă ridică suspiciunea sarcomului cu potenţial fatal; fac dificilă explorarea ovarelor, întârziind recunoaşterea unui cancer ovarian; cresc riscul unor complicaţii iminente, când sunt incluse, inclavate sau pediculate şi foarte mobile.

Fibromiomul cu manifestări clinice

Prezenţa, simptomelor şi a complicaţiilor. Natura complicaţiilor şi starea bolnavei vor decide conduita terapeutică, având în vedere pe de o parte riscul operator, iar pe de altă parte avantajele şi inconvenientele tratamentului medical.

Hemoragia se prezintă sub forme variate şi nu întotdeauna sunt cauzate de fibromiom uterin; hemoragia abundentă – apărută inopinant cu caracter brutal impune măsuri de hemostază: repaos, pungă cu gheaţă pe abdomen, tratament cu uterotone şi acid aminocaproic şi în caz de eşec un chiuretaj uterin hemostatic şi explorator.Un fibromiom subscros sau interstiţial mic, care sângerează, nu explică prin el însuşi menoragiile care sunt interpretate ca fiind funcţionale (hipermenoree prin insuficienţă lutcalâ). Pentru tratament există două posibilităţi: de compensare a insuficienţei luteale cu progestative în a 2-a jumătate a ciclului; de blocare a funcţiei ovariene, fie cu progestative cu efect antiestrogenic la femeile în preajma menopauzei.

RECUPERAREA BOLNA VELOR CU FIBROMIOM UTERIN

Dispensarizarea femeilor cu fibromiom uterin asimptomatic constă în:

aprecierea ritmului de creştere a unui fibromiom uterin; evitarea stărilor de congestie pelviană prin prescrierea unor măsuri de igienă; pregătirea psihologică şi educaţională corespunzătoare.

Există şi bolnave la care dispensarizarea se face cu dificultate. Dispensarizarea bolnavelor cu fibromiom uterin asimptomatic necesită o bună cooperare din partea femeilor. Supravegherea cazurilor tratate hormonal: tratamentul cu progestative aplicate timp îndelungat se însoţeşte de modificări degenerative în tumoră, alterări ale metabolismului lipidic şi glucidic, creşterea tensiunii arteriale. În general recuperarea totală a bolnavelor operate de fibromiom uterin se realizează prin o serie de măsuri terapeutice, îgieno- dietetice în cadrul aşa-numitei recuperări primare ce se întinde pe perioada de convalescenţă de 1 – 2 luni. Apariţia unor complicaţii tardive a unor sechele postoperatorii necesită intervenţii medicale, măsuri educaţionale şi socio- profesionale de reducere adeficienţelor morfofuncţionale invalidante şi restabilirea pe cât posibil integrală a capacităţii de muncă, este ceea ce se numeşte recuperare secundară.