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• Processo Inflamatório Agudo ou Crônico da Mucosa Gástrica

Gastrite

• Inúmeras classificações prévias– determinar tipos

– correlação clínica

– etiologias

– apresentação

• Subdivisão – aguda

– crônica

– formas especiais

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Helicobacter Pylori (1984)

• Nova compreensão sobre as gastrites

• Maior causador de gastrites (90%)

• Redefinição– O que é Gastrite?– O que é Gastropatia?

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Definições• Gastrite

– mucosa anormal, inflamada• Entidade histológica e o exame

da mucosa revela infiltrado inflamatório (neutrófilos, plasmócitos, linfócitos, eosinófilos, em proporção variável) caracterizando reação inflamatória com evolução ativa, se persistirem neutrófilos enzimaticamente ativos (capacidade destrutiva do infiltrado)

• Gastropatia

– mucosa anormal, não inflamada

• Histologicamente , dano epitelial e endotelial com processos reparativos ou proliferativos do epitélio gástrico, mas sem infiltrado inflamatorio

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Diagnóstico

• Fundamentalmente Histológico-Gold Standard.

• Aspecto endoscópico e histologia, Importante

• Microscopia essencial

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Biópsias

• Locais recomendados para coleta do material– 2 do corpo– 2 do antro– 1 da incisura

(Dixon et al, AM J Surg Path, 1996)

A1

A2

B1C1 B2

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Sistema Sydney

Padronização para diagnóstico das Gastrites • Correlação

– Endoscopia / Histologia / Topografia / Etiologia

• Diferentes fases evolutivas • Correlação com doenças associadas (úlceras,

neoplasia, pólipos)• Reclassificação das Gastrites com foco na evidência do

Hp e de outras causas bem determinadas de injúria mucosa sem inflamação

A Histologia é fundamental

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GastriteGastrite

TopografiaTopografia SeveridadeSeveridade

CorpoCorpoPangastritePangastriteAntroAntro SeveraSeveraModeradaModeradaLeveLeve

Edema Hiperplasia de PregasEnantema Atrofia de PregasFriabilidade Padrão Vascular VisívelExsudato Manchas Hemorrágicas IntramucosaErosão Plana NodularidadeErosão Elevada

Edema Hiperplasia de PregasEnantema Atrofia de PregasFriabilidade Padrão Vascular VisívelExsudato Manchas Hemorrágicas IntramucosaErosão Plana NodularidadeErosão Elevada

Enantematosa HemorrágicaExsudativa AtróficaErosiva, com erosões planas HiperplásicaErosiva, com erosões elevadas Por refluxo enterogástrico

Enantematosa HemorrágicaExsudativa AtróficaErosiva, com erosões planas HiperplásicaErosiva, com erosões elevadas Por refluxo enterogástrico

Termos DescritivosTermos Descritivos

Tipos de Gastrite EndoscópicaTipos de Gastrite Endoscópica

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Tipos de Gastrite Fatores Etiológicos Não Atrófica Hp Outros Fatores (?) Atrófica Auto Imune Auto Imune

Atrofia Multifocal Hp / Fatores Dietéticos (?) / Fatores Ambientais (?) Formas Especiais

Química AINES, AAS, Álcool, Refluxo Enterogástrico, outros agentes (?) Actinica Radiação Linfocítica Idiopática Mecanismos Imunológicos (?) Glúten (?) Hp (?) Granulomatosa (não infecciosa)

Crohn, Sarcoidose, Lues, Tuberculose, Wegener, Idiopática

Eosilofílica Sensibilidade alimentar Outras alergias Outras Infecções Bactérias, Fungos, Vírus, Parasitos Gastropatias Vasculares Gastropatia Hipertensiva (Portal) Watermelon (associado à atrofia gástrica, desordens auto imunes e

do tecido conjuntivo)

Classificação dos Tipos com Correlação Etiológica

(Dixon et al, Am J Surg Path, 1996)

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Classificação Prática Associada à Etiologia

• Gastrites Habituais– Gastrite A

• do corpo• auto imune

– Gastrite B• do antro• por H pylori (90%)

– Pangastrite AB• H pylori (evolução longa)• associada à displasia e

câncer gástrico

• Gastrites Especiais– Granulomatosa

– Linfocítica

– Eosilofílica

– outras

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Classificação Prática Associada à Etiologia

• Gastropatias– por AINES

– por Refluxo Enterogástrico

– AAS, Álcool

• Gastropatias Especiais– da Hipertensão Porta

– Watermelon (atrofia gastrica)

• Gastropatia Aguda– Hemorrágica

– por uso de AINES, AAS

A Histologia é quem define estas situaçõesA Histologia é quem define estas situações

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Gastrite Crônica por Hp

• mais comum • Enantema e aparência

granular da mucosa antral

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Gastrite Crônica por H Pylori

• mais tarde– lesões sésseis

varioliformes com umbelicação central

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Gastrite Crônica por H Pylori

• com o avançar da severidade– atrofia da mucosa, do

fundo e corpo

– padrão vascular visível no corpo

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Gastrite Crônica por H Pylori

• se há infecção maciça– espessamento de pregas

do corpo associado à Pangastrite

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Gastrite Crônica por Hp

• fase mais avançada– metaplasia intestinal na incisura angularis e antro

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Gastrite Crônica Autoimune

• Rara• AC anti célula parietal• Mucosa atrófica no corpo

com achatamento de pregas e padrão vascular visível

• Fase inicial – “Mix” de placas de enantema

com áreas de atrofia

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Gastrite Crônica Autoimune

• Fase avançada– metaplasia intestinal ou pseudo pilórica

associada

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Gastrite Crônica Indeterminada ou Inespecífica

• Pequeno grupo de pacientes não diagnosticados

• Em geral idosos, Hp negativo, sem ac anti célula parietal

• Estágio tardio da infecção por Hp (?)

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Gastrite Linfocítica

• Erosões elevadas principalmente no corpo (Gastrite varioliforme)

• 2 - 4% dos pacientes com gastrite crônica

• Linfócitos no exame microscópico

• Relação com Linfoma (?)

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Gastrite Granulomatosa

• Antro é o mais acometido

• Espessamento parietal

• Redução da distensibilidade antral

• Lesões aftosas

linite plástica

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Gastrite Eosinofílica

• O antro é o mais envolvido

• Nodularidade

• Erosões elevadas e até ulcerações

• Quando o corpo é acometido– Hiperrugosidade

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Gastropatia Aguda por AINES

AINES inibe a ciclooxigenaseAINES inibe a ciclooxigenase

inibição sistêmica de prostaglandinasinibição sistêmica de prostaglandinas

Muco Bicarbonato Fluxo Sanguíneo Muco Bicarbonato Fluxo Sanguíneo

retrodifusão dos íons H retrodifusão dos íons H

Injúria MucosaInjúria Mucosa

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Ulbra-Sistema Digestivo DISPEPSIADISPEPSIA

Dor e/ou desconforto abdominal Dor e/ou desconforto abdominal ouou retroesternal, pirose, náusea, retroesternal, pirose, náusea, vômito ou outro sintoma relacio-vômito ou outro sintoma relacio- do ao trato digestivo alto.do ao trato digestivo alto.

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Ulbra-Sistema Digestivo

DispepsiaDispepsia

OrgânicaOrgânica Doenças PépticasDoenças Pépticas

Bilio-PancreáticasBilio-Pancreáticas NeoplasiasNeoplasias CardíacasCardíacas

FuncionalFuncional

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Ulbra-Sistema DigestivoDISPEPSIA FUNCIONALDISPEPSIA FUNCIONAL

Distúrbios gastrointestinais funcio-nais caracterizados por uma combinaçãovariável de sintomas crônicos e/ou recor-rentes, sem explicação por anormalidadesestruturais ou bioquímicas.

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Distúrbios do Trato GIDistúrbios do Trato GI

TGI InferiorTGI Inferior TGI SuperiorTGI Superior

Distensão funcional

SII

Constipação funcional/diarréia

DisfagiaDisfagia

Dor peitoralnão cardíacaDor peitoralnão cardíaca

Dispepsia não-ulcerativa (DNU)Dispepsia não-ulcerativa (DNU)

Dispepsiafuncional (DF)Dispepsiafuncional (DF)

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Sobreposição da Sintomatologia dos Distúrbios

Funcionais GI

Sobreposição da Sintomatologia dos Distúrbios

Funcionais GI

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CRITÉRIOS DE ROMA (2006) PARA O DIAGNÓSTICO DE

DISPEPSIA FUNCIONAL

1- Dor ou Desconforto no epigástrio com 3 ou mais meses de duração e,

2- Ausência de alterações bioquímicas e dedoenças orgânicas ao exame endoscópico ou ultrassonográfico e que possam explicar os sintomas.

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Ulbra-Sistema DigestivoDISPEPSIA FUNCIONALDISPEPSIA FUNCIONAL

Tipo RefluxoTipo Refluxo

Tipo ÚlceraTipo Úlcera

Tipo DismotilidadeTipo Dismotilidade

Tipo InespecíficaTipo Inespecífica

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TIPO REFLUXOTIPO REFLUXO

Pirose EventualRegurgitaçãoGlobusSíndrome de RuminaçãoDor TorácicaDisfagia Eventual

Ulbra-Sistema Digestivo

Ulbra-Sistema Digestivo

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TIPO ÚLCERATIPO ÚLCERA

Dor EpigástricaAlívio com AlimentosPeríodos de Remissão

Ulbra-Sistema Digestivo

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TIPO DISMOTILIDADETIPO DISMOTILIDADE

Desconforto AbdominalSem DorSaciedade PrecocePeso EpigástricoFlatulênciaDesconforto Agravado com Alimentos

Ulbra-Sistema Digestivo

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TIPO INESPECÍFICOTIPO INESPECÍFICO

Mescla dos AnterioresSintomas VagosMais Freqüente

Ulbra-Sistema Digestivo

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Ulbra-Sistema Digestivo

ETIOPATOGENIA

Dieta

Secreção Ácida

Motilidade Gastroduodenal

Atividade Mioelétrica

Hiperalgesia Visceral

Alodinia

Helycobater Pylori

Fatores Psicossociais

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Hipersensibilidade Visceral Hipersensibilidade Visceral

EstímulofisiológicoEstímulo

fisiológicoEstímulonocivo

Estímulonocivo

DispepsiaDispepsia

EstímulofisiológicoEstímulo

fisiológico

Mecanismode filtragemMecanismode filtragem

Estímulonocivo

Estímulonocivo

NormalNormal

TGITGI TGITGI

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Mecanismos Possíveis da Hipersensibilidade VisceralMecanismos Possíveis da

Hipersensibilidade Visceral

Sensação alteradaSensação alterada

Controleanormal doSNC motor

Sensibilidadeanormal dos

mecanorreceptoresGI

Atividade anormaldo músculo liso GI

Processamentosensorial anormal

do SNC

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Fatores Psicossociais

SensaçãoAlterada

MotilidadeAlterada

S2, 3, 4S2, 3, 4

NúcleoVagal

NúcleoVagal

SimpáticoSimpático

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Ulbra-Sistema DigestivoDIAGNÓSTICO

AnamneseAnamneseExame FísicoExame FísicoDefinição Sub GruposDefinição Sub GruposTratamento de ProvaTratamento de ProvaInvestigaçãoInvestigação

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Ulbra-Sistema DigestivoTRATAMENTOTRATAMENTO

DiálogoRelação Médico - PacienteDieta - IntolerânciasErro Alimentar mastigação falhas dentárias ansiedadesSaciedade Precoce - FracionamentoEmpachamento - (Evitar Gorduras, Condimentos)Medicamentos - AAS,Aines,Fumo,ÁlcoolDistúrbios Emocionais

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Ulbra-Sistema DigestivoDROGAS

DROGAS

Tipo ÚlceraTipo Úlcera Antiácidos

Anti-Secretores

TipoTipoDismotilidadeDismotilidade

Procinéticos

MetoclopramidaCisapridaDomperidonaBromoprida

Antifiséticos Dimeticona

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Ulbra-Sistema DigestivoALTERAÇÕES EMOCIONAISALTERAÇÕES EMOCIONAIS

AntidepressivosAntidepressivos

TriciclicosTriciclicos

InibidoresInibidoresSerotoninaSerotonina

AmitriptilinaAmitriptilinaImipraminaImipramina

FluoxetinaFluoxetinaSertalinaSertalinaParoxetinaParoxetinaVenlafaxinaVenlafaxinaAnsiolíticosAnsiolíticos

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Paciente DispépticoPaciente Dispéptico

Possui mais de 45 anos de idade?Existem sintomas típicos sugerindo uma doença orgânica?A doença aparentemente caminha para uma for -ma crônica?O paciente está muito preocupado com a possi -bilidade de ser câncer?

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Confiança/orientação Esquema Terapêutico

Avaliação em 4 semanas

Sucesso Falha

Reavaliar/Retratar?Avaliação 8 semanas

Sucesso FFalha Investigar

NãoNãoSimSim

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Ação do Sistema Nervoso Sobre o TGIAção do Sistema Nervoso Sobre o TGI

Secreção e MotilidadeSecreção e Motilidade

EstimulaInibição

ParasimpáticoSimpático

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Ação de Fármacos Sobre o TGIAção de Fármacos Sobre o TGI

Secreção e MotilidadeSecreção e Motilidade

Antagonista Dopaminergicos

AntagonistasAdrenergicos

Agonistas Adrenérgicos

Haloperidol, Sulpiride

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PROCINÉTICOSPROCINÉTICOS

BROMOPRIDA

DOMPERIDONA

Antieméticos de Ação Central

ProclorperazinaPrometazina

TrimetobenzamidaTietilperazina

DIMENIDRATO

CISAPRIDA

PROCINÉTICOS

METOCLOPRAMIDA

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Efeitos Efeitos AdversosAdversosSonolência,Alteração na

Coordenação motora, diarreia, disartriaGalactorréia, hiperprolactinemia

Convulsões em doses altas

Acelera a absorçãoDe drogas- Digoxina

Contra-IndicaçõesParkinson

FeocromocitomaEstenose Pilorica

METOCLOPRAMIDA

10 MG VO – IM - IV

Antagonista Dopamina

Esvaziamento Gastrico, LES, Peristaltismo,

Antiemético central e periférico

METOCLOPRAMIDAMETOCLOPRAMIDA

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DOMPERIDONA

Antagonista periférico Dopa

Sem ação central- pode ser usada em idosos.

Efeitos Ad. – Doses altas EV- arritmias cardiacas e morte subita em pacientes hipocalemicos, sincope, rerações distonicas extrapiramidais cefaleia diarréia, rash, prurido.

V. O. / EV

Cp. 10 mg

Sol. 1mg/1ml

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BromopridaBromoprida

V.O. - Cp. 10 mg, ml/4mg

I.M. – E.V.

Pode ser usado em idosos, não deve ser associada a atropinicos, com antipsicóticos podem surgir espasmos musculares. Super dosagem= sonolência

Não usar em feocromocitoma.

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CISAPRIDACISAPRIDA- Agonista da 5HT4 – Antagonista da Serotonina – 5 - Agonista da 5HT4 – Antagonista da Serotonina – 5 HT3 – Ação no peristaltismo esofagico. Bom efeito no HT3 – Ação no peristaltismo esofagico. Bom efeito no esvaziamento gastrico e motilidade de delgado.esvaziamento gastrico e motilidade de delgado.

Efeitos Adversos- Diarréia , cólicas, arritmias....Efeitos Adversos- Diarréia , cólicas, arritmias....

Junho/2000- suspenso uso nos EUA – Receita por Junho/2000- suspenso uso nos EUA – Receita por especialista e entrega direta.especialista e entrega direta.

Junho/2000- Brasil- receita carbonada- Limitada ao uso Junho/2000- Brasil- receita carbonada- Limitada ao uso em DRGE, Gastroparesia e Sind. De Pseudo Obstrução.em DRGE, Gastroparesia e Sind. De Pseudo Obstrução.

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PiboserodeAlivia os sintomas daSII-D(em estudos fase II)

PrucaloprideAtividade enterocinética

Avaliação em pacientes

com constipação

crônica

(estudos fase III)

Tegaserode

Um agonista parcial

seletivo do receptor5-HT4

Normaliza a funçãointestinal e aliviarapidamente a dorabdominal/desconfortoe distensão empacientes com SII

Agentes Receptores da 5-HT4Agentes Receptores da 5-HT4

Agonista parcial5-HT4

Antagonistas5-HT4

Agonista5-HT4

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ASSOCIAÇÕESASSOCIAÇÕES

DIMETICONADIMETICONA

CELULASECELULASE

PEPSINAPEPSINA

PANCREATINAPANCREATINA

AC.DESIDROCÓLICOAC.DESIDROCÓLICO

BROMELINABROMELINA