TESTELE CUTANATE ŞI EPICUTANATE ÎN ALERGOLOGIE

Raluca Gheban1, Liliana Vereș2

1 Medic rezident alergologie-imunologie clinică Spit.Cl.de Urgenţe “Sf.Spiridon” Iaşi

2. Sef de lucrări UMF ‘Gr. T. Popa’ Iasi, Sef Clinica de Alergologie si Imunologie clinică ‘Sp.

‘Sf. Spiridon’ Iasi

Abstract

The principle behind skin testing in allergology is to create the contact

beteen the mastocytes in the derm with one or several antigens, followed by

degranulation, impling the Lewis triad: edema, erithema and itchiness, starting a

few minutes to 24-48 hours after testing. We wish to remind to fellow residents the

pricipal indications as well as minor incidents that can occur during testing or

after.

Key words: Prick test, intradermal test, patch test,

Rezumat

Principiul care stă la baza testării cutanate in alergologie este crearea

contactului intre mastocitele din derm si unul sau mai multe antigene, urmată de

degranulare, care duce la edem, eritem și prurit la citeva minute pină la 24-48h

după testare. Reamintim cu această ocazie principalele indicații, precum și

accidentele minore care survin în timpul testării sau ulterior.

Cuvinte cheie prick test, testul intradermic, patch test,

Principiul metodei testelor cutanate alergologice constă în realizarea

contactului mastocitelor din derm cu unul sau mai mulţi alergeni, urmat de degra-

nularea acestora şi eliberarea de mediatori care determină apariţia triadei Lewis:

edem, eritem, prurit. Începând de la 1-2 ore până la 24-48 de ore după testare,

cu un apogeu de intensitate între 4-12 ore se remarcă apariţia unui infilitrat

inflamator localizat (1).

Reactivitatea cutanată la un anumit alergen depinde de cantitatea de alergen

injectată şi de gradul sensibilizării.

Scopul testelor cutanate este de a demonstra prezenţa anticorpilor specifici

din clasa IgE fixaţi pe mastocitele cutanate. Reacţia poate fi strict localizată sau

se poate însoţi de fenomene la distanţă, cu un răspuns de organ sau sistemic.

Dacă faza iniţială a reacţiei, numită şi precoce este aparent rapid rezolutivă şi

este motivată de efectele mediatorilor preformaţi mastocitari, între care primează

histamina, faza tardivă a răspunsului cutanat se datorează infiltratului inflamator

bogat în eozinofile, neutrofile şi celule mononucleate, activării acestor celule şi

eliberării locale a mediatorilor de neoformaţie şi citokinelor proinflamatorii(2).

Dezvoltarea fazei întârziate a reacţiei cutanate ca şi apariţia reacţiei sindrom

au fost apreciate ca semnificative pentru rolul real al alergenului administrat ca

factor etiologic activ, reactivititatea cutanată şi sistemică depinzând atât de

intensitatea sensibi lizării, cât şi de cantitatea şi calitatea alergenului administrat,

de capacitatea şi rapiditatea eliberării mediatorilor mastocitari, de răspunsul

structurilor cutanate, precum şi de reactivitatea de organ la mediatorii eliberaţi(3).

Riscurile majore în cazul testelor cutanate sunt: anafilaxia, edemul Quincke

cu localizare la nivelul organelor vitale sau chiar decesul. Uşurinţa efectuării

testelor cutanate este disproporţionată faţă de aceste riscuri, fiind grevată și de

reale dificultăţi de interpretare, atunci când cel care le efectuează nu are

competenţa necesară(4).

Reguli ce trebuie respectate la orice testare cutanată

Testarea cutanată este orientată de anamneza efectuată de către medicul

specialist. Anamneza este ghidată atât în privinţa selecţiei alergenilor

cât şi asupra alegerii tehnicii de testare.

Reacţia secundară testării cutanate se urmăreşte din momentul

introducerii alergenului până la 30 de minute după acesta. Intensitatea

maximă a fazei precoce este de regulă la 15-20 minute după efectuarea

testului.

Supravegherea unui eventual răspuns tardiv la 4-12 ore până la 24-48 de

ore după testare poate fi sugerată anamnestic - potenţial major de

sensibilizare la allergen(4).

Pentru ca rezultatele testelor cutanate să fie fidele se cere ca extractele

alergenice utilizate să aibă o compoziţie şi o potenţă alergenică cunoscute

( alergenii să fie standardizaţi), iar intensitatea reacţiei să poată fi

interpretată în raport cu un martor sigur pozitiv ( histamina, 1 sau 10

mg/ml pentru prick test şi 0,01 mg/ml pentru testul intradermic) şi faţă de

martorul sigur negativ (soluţie- martor) administrate prin aceeaşi tehnică.

Soluţiile de testare vor fi păstrate conform recomandărilor casei

producătoare privind diluţia şi temperatura.

Intensitatea şi finalitatea reacţiilor secundare dezvoltate din testarea

cutanată sunt imprevizibile dar posibilitatea chiar rară a riscului de apariţie

a unor reacţii de organ sau sistemice severe obligă în consecintă la

pregătirea trusei de urgenţă şi a mijloacelor de reanimare cu ocazia

fiecărei testări şi la urmărirea pacientului pe toată durata de 30 de

minute când se consideră că se dezvoltă cel mai frecvent reacţiile

severe.

Pacienţii aflaţi sub tratament cu beta-blocante sau inhibitori ai

monoaminoxidazei vor fi monitorizaţi în mod particular, avâdu-se în

vedere posibila lipsă de răspuns la administrarea medicaţiei alfa-

adrenergice în cazul declanşării imprevizibile a anafilaxiei. Acest de grup

de pacienţi intră în categoria de contraindicaţii absolute în situaţia în care

tratamentul cu beta-blocante sau inhibitori ai monoaminoxidazei este

aplicat pentru afecţiuni cronice severe cardiovasculare sau când riscul la

testare este major şi predictibil(4).

Indicaţiile testării cutanate. Testele cutanate sunt indicate ori de câte ori se

doreşte confirmarea sensilizării la un anumit alergen ca şi atunci când se doreşte

alegerea cea mai potrivită pentru imunoterapia specifică.

Contraindicaţiile testării cutanate

Absolute:

- necomplianţa pacientului

- afecţiuni care interferă cu răspunsul imun: colagenoze, boli autoimune,

boli limfoproliferative, malignităţi, perioade de anergie după boli

infecţioase acute

- afecţiuni severe cardiovasculare, respiratorii, renale care ar fi

decompensate de efectele secundare testării şi al căror tratament ar

agrava şi mai mult evoluţia bolii de bază periclitând viaţa pacientului

Relative:

- afecţiuni care necesită tratamente de durată cu corticosteroizi topici pe

suprafaţă extinsă sau corticoterapie sistemică în doze mai mari de 20 mg

pe zi

- afecţiuni tratate anterior cu antihistaminice, sedative sau anxiolitice, beta-

2-adrenomimetice cu durată lungă de acţiune, inhibitori de fosfodiesterază

În toate aceste cazuri testele cutanate se vor efectua după întreruperea

tratamentului o perioadă de timp egală cu durata remanentă a efectelor

fiecărui medicament în parte(6).

Repetarea testelor cutanate se recomandă în următoarele circumstanţe:

- clarificarea unor neconcordanţe între o anamneză corectă care sugerează

sensibilizarea şi testele cutanate negative

- pentru verificarea extinderii sensibilizării atunci când simptomatologia

sezonieră de exemplu îşi schimbă principalele caracteristici sugerând noi

sensibilizări şi la alţi alergeni

- pentru evaluarea imunoterapiei specifice cu vaccinuri alergenice

- pentru luarea unei decizii corecte de întrerupere a imunoterapiei specifice

cu vaccinuri alergenice

Există mai multe tehnici de testare cutanată alergologică, dar cel mai

utilizat, având rezultatele cele mai fidele este prick-testul cutanat (PTC) sau

testul prin înţepare.

Fig .1.prick-test

Începând cu anul 1970 este cel mai răspândit procedeu de diagnostic în

alergia Ig E mediată. Este apreciat ca cea mai potrivită, mai puţin costisitoare

metodă de screening pentru depistarea prezenţei anticorpilor Ig E la pacienţii cu

istoric de expunere sugestivă.

Procedeul de testare. După dezinfecţia şi uscarea tegumentului ,

extractul alergenic standardizat se aplică pe faţa anterioară a antebraţului sub

formă de picătură. Pentru înţepare se folosesc lanţete standardizate care se

introduc sub o înclinaţie de 30 ˚ în hipoderm. Distanţa dintre testele succesive

trebuie să fie de minimum 2 cm. Urmărirea reacţiei cutanate se face din

momentul testării până la minimum 30 de minute după practicarea testului.

Rezultatele se citesc la 15 minute când ating apogeul de intensitate şi se

urmăresc până la 30 de minute după testare.

Reacţia pozitivă constă într-o papulă centrală şi eritem dispus în jurul ei.

Papula poate avea un diametru variabil (în mod obişnuit între 4 şi 8 mm) dar

prick testul este pozitiv pe de o parte dacă papula si eritemul au un diametru de

cel puţin 3 mm faţă de martorul trigger negativ şi dacă diametrul ei este ½ din

diametrul martorului trigger pozitiv. Atât papula cât şi edemul trebuie măsurate

într-o manieră standardizată.

Cu cât mărimea răspunsului cutanat este mai importantă cu atât şi nivelul

de sensibilizare reaginică este mai mare, dar un test pozitiv nu înseamnă că

alergenul cu care a fost produs are şi un rol în declanşarea fenomenelor clinice

alergice, el este o mărturie a sensibilizării alergice şi nu a rolului alergenului ca

agent etiologic într-un tablou clinic dat.

Testul prin zgâriere (scratchtest) este rar folosit, iar testele intradermice

sunt utilizate pentru alergenii inhalatori, nefiind recomandaţi pentru alergenii

alimentari din cauza proporţiei crescute de rezultate fals pozitive şi a valorii

predictive pozitive scăzute.

Testele cutanate au o sensibilitate de peste 95%,dar specifi citatea este de doar 50% .

Testele intradermice folosesc extracte alergenice diluate în cantitate de

0,01-0,05 ml introduse subepidermic; tehnica corectă presupune apariţia unei

mici bule (ca o coajă de portocală). Testele intradermice au sensibilitate mult mai

mare decât cele percutanate (alergenul testat este de 10-100 ori mai diluat), dar

au specificitate scăzută.

Testele epicutanate (patch test)

Reprezintă principala metodă de stabilire in vivo a hipersensibilităţii

întârziate. Este necesară întreruperea administrării medicaţiei antihistaminice şi

corticosteroizilor orali sau topici cu cel puţin 4 zile înainea efectuării testării.

Prima descriere a testelor patch a fost făcută de J.Jadarssohn în 1895. De atunci

acest tip de testare a fost utilizat pentru diagnosticarea reacţiilor alergice de tip

IV, în mod deosebit în dermatitele de contact alergice (metale, substanţe

cosmetice, cauciuc, latex, detergenţi etc.) şi a exantemului postmedicamentos

(antibiotice- peniciline, soluţii de contrast, anestezice,antiinflamatorii, insulină

etc.) (1)

Hipersensibilitatea întârziată cuprinde toate reacţiile care, după

clasificarea lui Coombs şi Gell (1963), necesită mai mult de 12 ore pentru a

deveni evidente.

Reacţiile de hipersensibilitate întârziată au următoarele particularităţi:

- apariţia lor este lentă şi atinge amplitudinea maximă la 24-72 de ore de la

contactul secundar cu antigenul;

- reacţia de hipersensibilitate întârziată nu afecteazã un anume organ ţintă, ci

este o stare cu răsunet sistemic, cu simptome generalizate, ceea ce o

deosebeşte de reacţiile de hipersensibilitate imediată;

- în reacţiile de hipersensibilitate întârziată nu se produce liză celulară, cu

excepţia cazurilor grave;

- reacţiile de hipersensibilitate întârziată nu sunt dependente de factorii humorali

(anticorpi) şi de aceea nu se transferă prin intermediul serului.

Sunt dependente de limfocitele T sensibilizate şi se transferă prin suspensia

celularã din exsudatul inflamator (exudat peritoneal), bogat în limfocite şi

macrofage;

- nefiind dependentă de molecule proteice circulante, reacţiile de hiper-

sensibilitate întârziată se manifestă în ţesuturile vascularizate şi

nevascularizate(7).

Se cunosc trei tipuri de reacţie de hipersensibilitate de tip întârziat:

- reacţia întârziată de tip tuberculinic

- hipersensibilitatea întârziată de contact. Ambele tipuri de reacţie apar la 48-72

de la reexpunerea la antigen;

- hipersensibilitatea întârziată granulomatoasă se manifestă în 21-28 de zile.

Granuloamele se formează prin agregarea şi proliferarea macrofagelor şi pot să

persiste un interval de mai multe săptămâni(8)

Fig.2.patch-test

Alergenul este plasat într-un godeu de aluminiu fixat pe un petic adeziv cu

diametrul de 8 mm care se aplică pe tegument sănătos, paravertebral, în regiu-

nea mediodorsală; confirmarea clinică o face asemănarea leziunii cutanate cu

cea din dermatita atopică. Citirea se face la 48 şi 72 ore, după 20 minute de la

îndepărtarea peticului adeziv. Se evită transipraţia abundentă şi toaletarea zonei

implicate.Testele epicutanate sunt folosite în asociere cu PTC pentru a creşte

acurateţea diagnosticului la copiii cu dermatită atopică(7) .

Sensibilitatea metodei este de 61%, iar specificitatea după unii autori între

70 -81%. Incidentele posibile sunt reprezentate de apariţia urticariei localizate,

pigmentărilor cutanate sau necrozei cutanate .

Interpretare:

0- reacţie negativă

1+ reacţie slab pozitivă: eritem, posibile papule

2+ reacţie pozitivă:papule, vezicule în aproape 50% din suprafaţa camerei

Finn

3+ reacţie intens pozitivă: vezicule şi bule peste 50 % din suprafaţa camerei

Finn

RI: reacţie iritativă.pot fi determinate de numeroase alergene,diferenţierea

fiind destul de dificilă.

Reacţie alergică Reacţie iritativă

Prurit intens Reacţie de arsură

Se extinde dincolo de limitele Nu depăşeşte limitele

camerei Finn camerei Finn

Persistă mai mult in timp Se remite mai rapid

Tabel.1. Reacţie alergică vs reacţie iritativă

Reacţii fals pozitive pot aparea atunci când se utilizează concentraţii

crescute de antigen cu efect iritativ, concentraţii care ignoră standardele

internaţionale, când se folosesc amestecuri antigenice iritante sau antigene

insuficient purificate, când se utilizează substanţe care au efect atât iritant cât şi

sensibilizant, când are loc sensibilizarea încrucişată (7,8,9).

Reacţiile fals negative pot fi cauzate de cantitatea redusă de antigen

utilizată, vehicul neadecvat, tehnică de aplicare greşită, influenţa corticoterapiei,

pacienţi sensibilizaţi cu mai mult de 3 ani în urmă, imunitatea celulară redusă a

vârstnicului la care se înregistrează o pozitivare tardivă a testelor.

La testarea simultană la mai multe substanţe dintre care unele dau recţii

intens pozitive (3+) se poate întâmpla să apară reacţii pozitive mai reduse în

intensitate şi la alte substanţe din trusă, substanţe care aplicate izolat pot

determina reacţii negative. Fenomenul este cunoscut cu termenul de

paraalergie. Acest aspect poate fi evitat repetând testarea pentru fiecare din

substanţele incriminate separat(9,10,11).

Posibilele reacţii adverse care se pot înregistra sunt următoarele:

-Sensibilizare activă-Reacţii iritative-Reacţii pustuloase-Reacţii anafilactoide-Hiper şi hipopigementări la locul pozitivării testelor-Fenomen Kobner-Persistenţa reacţiei positive-Necroze-Cicatrici

Bibliografie:

1. Ring J. Allergy in practice, Ed.Springer, 2005

2. Daniel C,Thomas B,Jonathan C. Manual of Allergy and Immunology,4 th

edition, Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2002

3. Barbaud A. Skin Testing in Delayed Reaction to Drugs. Immunology and

Allergy Clinics of North America, Vol 29,Issue 3, aug.2009, pg.517-535

4. Bernstein IL, Li JT, Bernstein DI et colab..Allergy Diagnostic Testing,An

Update Practice Parameter,Ann Allergy Asthma Immunol. 2008;100:S1-148

5. Lieberman Ph, Anderson AJ. Allergic Diseases-diagnosis and treatment,

Humana Press,Third Edition

6. Patterson R, Greenberger PA, Grammer LC. Patterson’s Allergic Diseases, 6

th edition, Lippincot Williams & Wilkins Publishers, 2002

7. Guerra l, Rogkakou A, Massacane P et colab.Role of contact sensitization in

chronic urticaria. J Am Acad Dermatolo, 2007;56:88-90

8. Zug KA, Warshaw EM, Fowler JF et colab.Patch test results of the North

American Contact Dermatitis Group 2005-2006, Dermatitis, 2009

9. Goţia S, Alexoae M. Diagnosticul pozitiv al alergiilor alimentare Ig E mediate la

copil. Revista Română de Pediatrie, Volum LX,Nr.1,An 2011,pg.5-10

10. Radu JR. Alergii reaginice- imunoterapia specifică cu vaccinuri alergenice,

Edit.Medicală Amaltea, Bucureşti 1998

11. . Bourke J, Coulson I. J English Guidelines for the management of contact

dermatitis, British Journal of Dermatology, 2009; 160:946-954