Transcript
  • 55

    Anatomia i morfologia venelor pulmonare: implicaii n ablaia fibrilaiei atrialeRevista Romn de Anatomie funcional i clinic, macro- i microscopic i de Antropologie

    Vol. IX - Nr. 1 - 2010 ACTUALITI

    ANATOMIA I MORFOLOGIA VENELOR PULMONARE:IMPLICAII N ABLAIA FIBRILAIEI ATRIALE

    Mariana Floria1, Ctlina Arsenescu Georgescu2

    Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai1. Clinica II Medical, Spitalul Universitar de Urgene Sf. Spiridon Iai

    2. Institutul de Boli Cardiovasculare George I.M. Georgescu Iai

    THE ANATOMY AND THE MORPHOLOGY OF PULMONARY VEINS: IMPLICATIONS INATRIAL FIBRILLATION ABLATION (Abstract): Over past 10 years is well known the role ofthe pulmonary veins in atrial fibrillation pathophysiology. In the same time pulmonary veinisolation or also known as pulmonary veins ablation became a new treatment option of atrialfibrillation. Since 2006 atrial fibrillation ablation is recommended as second treatment option ofthis arrhythmia, in younger patients, after at least one anti-arrhythmic drug from I or III classfailed. The left atrium and pulmonary veins morphology and dimensions are very importantparameters for ablation technique success and for avoiding the severe, potentially lethal orlife-treating complications that could appear during or after this procedure. The computer--tomography, magnetic resonance imaging or intracardiac echocardiography could offer thesedata before the ablation procedure. This article underling how important is the data aboutpulmonary veins anatomy and morphology for atrial fibrillation ablation procedure. Key words:PULMONARY VEIN, ABLATION, ATRIAL FIBRILLATION

    INTRODUCEREDup descoperirea n 1998 a unor focare

    ectopice (triggeri) la nivelul venelor pulmo-nare (VP) cu rol n iniierea i persistena fibri-laiei atriale (FA), fiziopatologia i implicittratamentul acesteia a cunoscut un salt impor-tant (1). Izolarea electric endocavitar sauepicardic a VP prin intermediul unor surse deenergie ca radiofrecvena a deschis o etapnou, cu viz curativ, n terapia FA. ncepnddin 2006, FA paroxistic simptomatic, refrac-tar la cel puin un antiaritmic (de clas I sauIII) are indicaie, conform ghidurilor, de trata-ment prin ablaie (clas de indicaie IIa, nivelde eviden C) (2). Astfel, atriul stng (AS) iVP au intrat n atenia cercettorilor din punctde vedere histologic, anatomic, morfologic, struc-tural i funcional. Cunoaterea anatomiei imorfologiei acestor structuri are o deosebitimportan n alegerea metodei de izolare elec-tric a venelor pulmonare, n succesul ablaieiFA i n evitarea unor complicaii grave, uneorichiar cu potenial letal.

    I. ANATOMIA I MORFOLOGIAVENELE PULMONAREAtriile pot fi descrise plastic ca dou geni

    musculare pline de guri. Aceste guri au oaranjare geometric ce dicteaz cile de con-ducere a impulsurilor, la care se adaug variaiilocale i regionale date de morfologia lor gro-sier sau fin. Atriul stng prezint aceleaicomponente ca i cel drept dar proporiile irelaiile dintre acestea sunt diferite. Acesta esteformat din: peretele superior (plafon), infe-rior (format de valva mitral), posterior (ceconine VP), anterior i o suprafa septal,precum i urmtoarele orificii: cele 4 ostiu-muri ale VP, un orificiu valvular nconjurat devestibulul jonciunii atrio-ventriculare i auri-culul, la ft fiind prezent i fosa oval lanivelul septului interatrial.

    La nivelul peretelui posterior al AS se des-chid VP, cte una la nivelul celor 4 coluri:superioar stng i dreapt i inferioar stngi dreapt. Cel mai adesea acestea se deschidprintr-un vestibul. Venele pulmonare stngi intr

  • 56

    Mariana Floria, Ctlina Arsenescu Georgescu

    n AS mult mai superior dect cele drepte.Venele inferioare sunt orientate ascendent ntrebronhiile omonime. Vena pulmonar superioardreapt trece posterior de jonciunea cavei supe-rioare cu atriul iar cea inferioar prin spateleariei intercave. Acestea sunt separate de atriuldrept printr-un an ce markeaz cornul supe-rior al fosei ovale.

    Venele pulmonare reprezint componentaprincipal a AS implicat n ablaia FA. Acesteaau originea embrionar ntr-o singur ven ceapare n timpul celei de-a 4 sptmni de ges-taie, nainte de separarea celor 2 atrii. Venapulmonar comun evolueaz la nivelul mezen-chimului dorsal al mezocardumului, unind cor-dul de mediastin, aproape de mugurii pulmo-nari ce se dezvolt concomitent. Ostiumul veneipulmonare comune este apoi deplasat spre stngade ctre valva stng a sinusului venos care sedezvolt n aceast perioad embrionar. Venapulmonar comun va lua o poziie permanentla stnga septului primum, iniiind septareaatrial. Ulterior, are loc rotarea apexului cordu-lui spre stnga i deplasarea n poziie dorsalmedian a AS. Atriul drept adopt o poziieanterioar nspre dreapta iar vena pulmonarcomun este ncorporat n partea dorsal aAS. Toate aceste modificri embrionare dureaz

    pn n sptamna 7 de gestaie. n timp ce atriulcontinu s se dezvolte are loc ncorporareaulterioar a venei pulmonare comune (3).

    Variaiile anatomice de numr, mod de rami-ficaie i lungime preostial a venelor pulmo-nare, ce apar n timpul gestaiei, sunt rezultatulsub sau suprancorporrii venei pulmonare co-mune la nivelul poriunii dorsale a AS. Sub-ncorporarea venelor pulmonare (fig. 1-seciu-nea C) poate fi asimetric implicnd confluenaambelor VP superioare sau a celor ipsilaterale.Ultima variant este cea mai frecvent, se ntl-nete n 12-25% din cazuri i implic mai desvenele stngi (4). O form rar i extrem demanifestare a subncorporrii implic persis-tena venei pulmonare comune, maladie con-genital cunoscut drept cord triatriatum. Supra-ncorporarea (fig.1seciunea A) dup primadiviziune este responsabil de VP supranu-merare sau accesorii, cu ostiumuri indepen-dente ce se deschid n AS. Cel mai frecvent pepartea dreapt se ntlnesc 3 VP, dar s-au ra-portat i pe stnga (5, 6).

    VP au o anatomie complex i o mare varia-bilitate de mrime, form, bifurcaie, angulaiei ramificaie (7,8,9). La aproximativ 70% dinpopulaia general sunt cte 4 VP, 2 superioarei 2 inferioare, cu ostiumuri independente (10).Pot exista una sau 2 vene supranumerare, maifrecvent pe dreapta. Uneori cele stngi saudrepte se unesc de aceeai parte pentru a formaun ostium comun (11). La 38% dintre pacieniexist o anumit variant anatomic a VP, adictrunchi comun stng lung sau scurt, o vendreapt medie, ostiumul venelor stngi foarteaproape de cele drepte, etc (12). n 28% dincazuri sunt 3 sau 5 vene pulmonare drepte, unsingur ostium pulmonar n 2% din cazuri pedreapta i 14% pe stnga (13,14,15). Ultimulram de drenaj n ostiumul comun al VP supe-rioare stngi este la 0-5 mm n 43% din cazuri,n 37% la 5-15 mm iar n peste 14% din cazurila >15 mm (16).

    Extrem de rar pot fi mai mult de 3 VP peaceeai parte. n asemenea situaie una sau maimulte vene pulmonare au frecvent un returanormal. Aceste variante sunt frecvent ntlnitela jonciunea lobului drept mediu cu venelepulmonare. Cel mai des se face drenajul lobuluimediu drept la nivelul VP superioare drepte (n53-69% din cazuri); mai rar are loc la nivelulAS via un ostium independent (n 17-23% dincazuri) sau n vena pulmonar inferioar dreapt(n 3-8% din cazuri). Vena ce deservete lingulapoate drena la nivelul VP inferioare stngi n

    Fig. 1. Modalitile de ncorporare ale VP natriul stng: B=normal, A i C=supra i

    respectiv subncorporarea VP.

  • 57

    Anatomia i morfologia venelor pulmonare: implicaii n ablaia fibrilaiei atriale

    2,5% dintre pacieni (17). Aceste vene supra-numerare ar putea fi responsabile de existenaunor foci, cu rol de trigger (iniiator) al FAparoxistice.

    Diametrele celor 4 vene nu difer semnifi-cativ la persoanele aparent sntoase; la ceicu fibrilaie atrial sunt mai mari, la fel ca iAS iar VP stngi au colul mai lung (18). Dia-metrul ostial este n medie de 12,53 mm (culimite ntre 8 i 21 mm) (19). Ostiumul VP estede obicei mai alungit n sens antero-posteriordect supero-inferior.

    La nivelul VP exist prelungiri ale muscu-laturii atriale (manoane musculare) dea lungulperetelui venos epicardic ce se extind pe dis-tane variabile n peretele acestora pn n paren-chimul pulmonar. Cele mai mari prelungiri s-augsit la nivelul VP superioare (113 mm ncele superioare stngi i 93 mm n cele supe-rioare drepte), lipsind uneori la cele inferioare.Lungimea acestor extensii musculare este de0,2-1,7 cm i chiar de pn la 2,5 cm, grosimealor fiind ntre 0,05-1mm la jonciunea veno--atrial i 0,03-0,5 mm la 10 mm n interiorulvenelor pulmonare (14,19). Aceast distribuien oglind a extensiilor musculare ce au o aran-jare complex a fibrelor la jonciunea VP cuAS poate fi la originea unor ectopii focale (1).Tocmai de aceea, nu este o coinciden, c ceimai muli foci s-au identificat la nivelul VPsuperioare, cunoscute ca fiind cele mai arit-mogene. Se pare totui c nu exist diferenesemnificative ntre lungimea prelungirilor mus-culare de la nivelul VP ntre pacienii cu FA icei fr tulburri de ritm atrial (20). Este posi-bil existena la acest nivel a unor celule simi-lare funcional celor din nodul sino-atrial deo-camdat fiind descoperite numai la oarece nui la om i cine (19, 20, 21). Rareori exist in jurul venei cave inferioare astfel de pre-lungiri n comparaie cu vena cav superioarcare are n mod uzual manoane musculare cese ntind la distane variabile de jonciuneacavo-atrial.

    II. ROLUL CUNOATERIIANATOMIEI I MORFOLOGIEIVENELOR PULMONARE IATRIULUI STNG N ABLAIAFIBRILAIEI ATRIALECunoaterea anatomiei i morfologiei VP

    este deosebit de important pentru tehnica abla-iei FA i prevenirea complicaiilor. Aceasta se

    face preprocedural utiliznd computer-tomo-grafia (CT) sau rezonana magnetic nuclear(RMN) deoarece au avantajul c permit inte-grarea n totalitate cu sistemele de cartografiere(mapping) tridimensionale (3D) electroana-tomice. Utilitatea clinic a acestor sisteme de-pinde de acurateea de integrare a imaginii CTsau RMN, eroarea de poziionare a leziunilorghidate anatomic de sistemele de cartografiereelectro-anatomic (tip Carto) fiind sub 2 mm(22, 23).

    Exist o mare variabilitate a anatomiei VPi n funcie de ciclul respirator, cu o slabaliniere a imaginilor CT/RMN, la finalul inspi-rului, cu harta electroanatomic (24). Aliniereaimaginilor CT/RMN cu harta electroanatomictridimensional poate fi mbunatait dac seface achiziionarea n expir profund iar nre-gistrarea poate fi ameliorat dac aorta esteinclus ca o structur de referin intern. ncontrast cu CT i RMN, venografia, ecografiatransesofagian i cea intracardiac permite ima-gini n timp real.

    Primul concept de ablaie endocavitar a FAparoxistice se bazeaz pe izolarea electric aVP, sediul focarelor ectopice care destabili-zeaz atriul din punct de vedere al perioadelorrefractare efective, creaz microreintrri (micro-unde) i condiii de aritmogenicitate. Astfel, prinintermediul unui cateter i a undelor de radio-frecven (cel mai frecvent) se creaz o leziunecircular n jurul ostiumului, prin care se mpie-dic trecerea potenialelor venoase pulmonarespre atriu. Aceasta este metoda segmentalostial, de izolare sau ablaie a venelor pulmo-nare. Ulterior, s-a efectuat izolarea a cte 2vene ispilaterale, metod cunoscut drept cir-cumferenial (fig.2A). Acestea sunt tehnicilede referin dar mai exist i altele care vizeazi substratul FA, cu rol n persistena acesteiaritmii. Ablaia electrogramelor complex frag-mentate (fig. 2D) sau asocierea metodei cir-cumfereniale cu ablaia liniar (fig. 2B i C)sunt astfel de metode, care implic i alte struc-turi atriale (auriculul stng, istmul mitral, venacav superioar).

    n ablaia segmental ostial este importantcunoaterea mrimii ostiumului i a numruluide VP pentru succesul procedurii i pentruevitarea stenozelor de VP. Cunoaterea geome-triei endoluminale (en 3D) i externe (ex 3D) aostiumului VP i a relaiei spaiale cu struc-turile adiacente prin intermediul angiografiei

  • 58

    Mariana Floria, Ctlina Arsenescu Georgescu

    prin RMN (angio-RMN) evit apariia unorcomplicaii severe, invalidante (25).

    n timpul aplicaiilor pentru ablaia FA are odeosebit importan cunoaterea cert a mor-fologiei unor regiuni deoarece stabilitatea cate-terului, chiar dac se folosete o teac de suport,este dificil. Acest lucru este esenial pentruun rezultat bun i evitarea riscului de stenozeprin efectuarea de aplicaii n interiorul VP.Utiliznd fluoroscopia i chiar cartografiereaelectroanatomic (mapping-ul) nu este posi-bil ntotdeauna vizualizarea corect a poziieisondei de ablaie. Analiza electrogramei nre-

    gistrat de sonda de ablaie nu este adeseasuficient de precis pentru poziionarea aces-teia, mai ales n timpul aplicaiilor.

    Printre cele mai dificile regiuni de abordatrmn creasta dintre auriculul stng i VP stngiprecum i cea dintre vena pulmonar mediedreapt (atunci cnd exist) i cea superioar iinferioar. Cu ajutorul angio-RMN se pot stu-dia n tridimensional aceste regiuni anatomice(fig. 3). Se pot utiliza deasemenea CT tridi-mensional i ecografia intracardiac drept ghidpentru a avea n timp real imagini n timpulcartografierii i a ablaiei. RMN nu folosete

    Fig. 2. Metodele de izolare a VP: A-metoda circumferenial, B - metoda liniar de ablaie a FAprin care se izoleaz VP ipsilaterale i auriculul stng i se practic o linie la nivelul plafonului AS;C metoda de ablaie liniar mai complex, de separare i a venei cave superioare i acelor 2 VP

    ipsilaterale ntre ele (izolarea segmental/ antral); D metoda de ablaie a electrogramelor complexfragmentate; (VPSD-vena pulmonar superioar dreapt, VPID-vena pulmonar inferioar dreapt,

    VPSS-vena pulmonar superioar stng, VPIS-vena pulmonar inferioar stng).

  • 59

    Anatomia i morfologia venelor pulmonare: implicaii n ablaia fibrilaiei atriale

    radiaii ionizante sau substan de contrast (ne-frotoxic) i ajut n mod deosebit la obinereade imagini detaliate ale AS. Creasta ce separauriculul stng de vena pulmonar superioarstng este la majoritatea pacienilor mai n-gust de 5 mm iar cea care nconjur venapulmonar medie dreapt superior i inferioreste mai mic de 2 mm la peste 50% din pa-cieni. n timp ce izolarea ostial a venelorpulmonare necesit abordarea tuturor celor 3creste nguste, ablaia linear circumferenialimplic doar pe aceea dintre auricul i venelepulmonare stngi. De aici, riscul crescut destenoze n izolarea ostial a venelor pulmonare,ns dac se practic izolarea antral astfel decomplicaii sunt practic absente. Efectuareaunui angio-RMN nainte de aceast procedurpoate releva o confluen neobinuit a veneipulmonare inferioar stng cu cea dreapt3.Vena pulmonar inferioar stng poate fi situatmult mai posterior i mai spre dreapta dect nmod obinuit, avnd un ostium comun cu ceainferioar dreapt nainte de a drena n AS. nastfel de situaii pot fi izolate printr-o singurlinie circular larg la nivelul regiunii antralecomune. De aici rezult importana cunoateriianatomiei VP nainte de efectuarea procedurii,evitnd astfel aplicaii inutile i posibil steno-zante.

    Tot cu ajutorul angio-RMN tridimensionals-au stabilit limitele ostiumurilor VP. Acestea

    pot fi apreciate utiliznd aceleai metode ima-gistice amintite mai sus. Cel mai bine diametrulostiumului venelor pulmonare este apreciat prinCT i RMN, apoi de ctre ecografia intracar-diac. Venografia supraestimeaz iar ecografiatransesofagian subestimeaz acest parametru,CT, ecografia transesofagian i venografia fiindsemnificativ corelate (26). Ideal este utilizareaunui CT multidetector, n tridimensional saucu reconstrucie multiplan. Pentru a avea obun imagine a jonciunii atrio-venoase suntnecesare seciuni axiale sau reconstruite de1,5-2,5 mm. Achiziia cu fereastr electrocar-diografic nu este obligatorie mai ales c uneoripacientul este n FA n momentul achiziieiimaginilor. Examenul se face cu pacientul ninspir profund susinut (26).

    Ostiumul VP este definit ca planul la nivelulcruia are loc schimbarea brusc a unghiuluidintre AS i vena pulmonar sau cel perpendi-cular pe linia de centru (27). Forma ostiumuluivenei se determin n funcie de diametrelemaxime (dmax) i minime (dmin), putnd ficircular (dmax/dmin =1,2 ), ovalar (1.21,4).Ostiumul venei superioar stng poate fi plat,alungit (mai ales dac au ostium comun) sauovalar iar pentru cea inferioar stng circular(13). Ostiumul ovalar al VP stngi permite omai bun evaluare n seciune transversal (28).Pentru VP drepte ostiumul tinde s fie circular.

    Fig. 3. Imagine de rezonan magnetic nuclear a ostiumurilor venelor pulmonare stngi i relaia lorcu auriculul stng. Pentru izolarea endocavitar circumferenial ipsilateral a venelor stngi este

    foarte important cunoaterea morfologiei crestei dintre venele pulmonare stngi cu auriculul stng(sgeata neagr).

  • 60

    Mariana Floria, Ctlina Arsenescu Georgescu

    Variaiile marcate ale formei geometrice a os-tiumului venelor poate afecta strategia de abor-dare n ablaia FA deoarece dicteaza tipul decateter. Dac se utilizeaz crioablaia este obli-gator ca sonda de ablaie (sub form de balon)s corespund dimensiunilor i formei fiecruiostium n parte.

    Diametrul ostiumului i a poriunii proxi-male a VP este mai mare la nivelul celor supe-rioare dect a celor inferioare dar i la pacieniicu FA dect n populaia general (29). Dia-metrul mediu ostial este de 1,71 cm pentruvena pulmonar superioar dreapt, 1,59 cmpentru vena pulmonar inferioar dreapt, 1,76cm pentru vena pulmonar superioar stng i1,39 cm pentru vena pulmonar inferioar stng.Diametrul mediu la 1 cm de ostium este 1,40cm pentru vena pulmonar superioar dreapt,1,16 cm pentru vena pulmonar inferioar dreapt,1,45 cm pentru vena pulmonar superioarstng i 1,23 cm pentru vena pulmonar infe-rioar stng. Ostiumul venei pulmonare are25 mm n14% din cazuri. Aproximativ 47% dintre pa-cieni au cel puin un ostium venos n form deplnie (30). Mrimea venei pulmonare determi-nat n ex 3D variaz cu aproximativ 10% cavaloare fa de en 3D. Exist o bun corelaientre msurtorile efectuate n bidimensional icele n tridimensional, prin ultima metod fiinduor mai mari (27).

    Distana dintre VP drepte i cele stngi lanivelul acoperiului AS n ex 3D a fost estimatntre 20 i 44 mm, dintre vena pulmonar infe-rioar stng i istmul mitral, n ex 3D ntre 17i 40 mm iar n en 3D ntre 14 i 31 mm. ntrefosa oval i marginea anterioar a venei pulmo-nare superioar dreapt pot fi ntre 13 i 31 mm.

    S-a ncercat i o clasificare descriptiv amodului de drenaj a VP (31). Dac se considercreasta miocardic ce separ VP ipsilateralenafara marginii extrapolate a AS atunci seobine o subestimare a ostiumului comun aacestora. Acesta este ns un algoritm de deter-minare utilizat mai frecvent (30). n ablaiacircumferenial a VP acest lucru nu are im-portan deosebit dar n izolarea ostial esteimportant din punct de vedere al ratei de suc-ces i al complicaiilor.

    Utiliznd un soft adecvat asociat imaginilorn 3D se poate calcula volumul AS nainte idup ablaia VP pentru a se aprecia o eventualremodelare structural invers a AS.

    Ablaia liniar a AS, n regiuni precum ist-mul mitral, auriculul, peretele superior (plafo-nul) i septul stng n msur s modifice sub-stratul, au fost propuse pentru a crete rata desucces a ablaiei FA persistente. Cunoatereacaracteristicile anatomice i morfologice aleacestor regiuni folosind CT-grafia multide-tector duce la creterea ratei de succes i laevitarea unor complicaii uneori fatale, ca deexemplu tamponada cardiac sau ocluzia artereicircumflexe secundare aplicaiilor n sinusulcoronar (32).

    n raport cu vena pulmonar superioarstng, auriculul stng poate fi situat superior(de tip I), orizontal (de tip II) sau inferior (detip III), incidena mai nalt avnd tipul I i III.Creasta dintre auriculul stng i vena adiacentlui se poate extinde dinspre partea superioar avenei stngi superioare spre partea inferioar acelei stngi inferioare (creasta de tip A) sauspre cea dintre cele 2 vene stngi (creasta detip B) (33). Artera circumflex trece aproapede baza auriculului stng dup care merge spreporiunea distal a sinusului coronar. La apro-ximativ 50% din pacieni, regiunea antero-ba-zal a orificiului auriculului stng este n con-tact direct (adic la maxim 2 mm) cu arteracircumflex (34).

    Peretele superior al AS poate fi de tip plat,concav sau convex; poate prezenta un numrvariabil de fosete (buzunarae), cu dimen-siuni cuprinse ntre 4,4 i 13 mm i adncimede 2,9 pn la 8,7 mm. Aplicaiile la nivelulacestuia duc la o nalt rat de succes a ablaieiFA, de aceea cunoaterea morfologiei este esen-ial. Prezena fosetelor poate duce la linii in-complete de bloc i o rat crescut de recidive.Artera pulmonar dreapt este situat aproapede plafonul AS; utilizarea cateterelor irigabileduce la evitarea injuriilor asupra acesteia.

    Cele mai multe proceduri de ablaie a FAnecesit pasajul n AS prin puncie transsep-tal, fiind necesare cel puin una (prin care seva introduce cateterul de cartografiere i abla-ie) (35). Cunoaterea anatomiei septului i arelaiei cu structurile adiacente este esenialpentru desfurarea n siguran a acesteia. Oserie de structuri aparent septale nu aparin cuadevrat septului. Acesta poate fi definit anato-mic ca o structur ce poate fi ndeprtat fra prsi cordul, adevratul sept interatrial fiindlimitat de membrana ce acoper fosa oval,clapa valvei i cadrul antero-inferior fosei ovale

  • 61

    Anatomia i morfologia venelor pulmonare: implicaii n ablaia fibrilaiei atriale

    (36, 37). Pentru puncia transseptal inta estemembrana ce acoper fosa oval. Suprafaadintre marginea superioar a fosei ovale i guravenei cave superioare este un fald al atriuluiplin cu esut adipos cunoscut drept septumsecundum iar puncia acestuia conduce la iei-rea nafara cordului. Fluoroscopia poate aducesuficiente informaii pentru ca desfaurareapunciei transseptale s se desfasoare n condiiide siguran n majoritatea cazurilor. Variaiilen anatomia septal i atrial, dilataia rdciniiaortei, necesitatea unor puncii multiple idorina de a poziiona cateterul ntr-o locaiespecific poate face fluoroscopia inadecvatpentru procedurile complexe de ablaie a FA.Ecografia intracardiac permite vizualizareaparticularitilor anatomice, a apariiei tentin-gului (aspect de cort) la puncionarea septului,a ptrunderii introductorului n AS i evaluarean timp real a procedurii. Utilizarea ecografieiintracardiace nu presupune anestezia pacien-tului, permind un bun cmp fluoroscopic (38,39, 40). Ecografia transesofagian este limitatprin faptul c transductorul obstrueaz o partedin cmpul fluoroscopic i necesit anesteziageneral a pacientului.

    Att auriculul ct i plafonul AS pot suferi oimportant remodelare morfologic la pacieniicu fibrilaie atrial ceea ce impune vizualizarea

    prealabil a acestor formaiuni anatomice cuimplicaii n tratamentul prin ablaie a acesteiaritmii (41).

    Tot la nivelul peretelui posterior al AS, darepicardic, n apropierea fiecrei VP se afl cteun plex ganglionar major (fig.4) (42). Acesteasunt panicule adipoase (fat pads) ce coninaglomerri neuronale de tip simpatic i para-simpatic. Sistemul nervos autonom extrinsec iintrinsec cardiac interacioneaz n modulareaproprietilor electrofiziologice i iniierea FA,plexurile ganglionare jucnd rolul de centru deintegrare (43, 44). Ablaia plexurile ganglio-nare, o tehnic foarte recent de ablaie a FA,se poate face percutanat (endocardic) sau chi-rurgical (epicardic, toracoscopic sau prin toraco-tomie n timpul interveniilor de by-pass sau dechirurgie valvular). Cartografierea (localiza-rea) plexurile ganglionare majore i efectulimediat al ablaiei acestora se efectueaz prinstimulare de nalt frecven. Studiile clinicede ablaie a plexurilor ganglionare efectuatepn n prezent, au raportat rezultate ncuraja-toare (45, 46, 47).

    CONCLUZII

    Toate metodele de ablaie endocavitar afibrilaiei atriale implic venele pulmonare dela nivelul peretelui posterior al atriului stng

    Fig. 4. Peretele posterior al atriului stng: poziia anatomic a plexurilor ganglionare i raportul lorcu venele pulmonare - (PGAD-plex ganglionar anterior drept, VPSD-vena pulmonar superioar

    dreapt, PGID-plex ganglionar inferior drept, VPID-vena pulmonar inferioar dreapt, PGSS-plexganglionar superior stng, VPSS-vena pulmonar superioar stng, PGIS-plex ganglionar inferior

    stng, VPIS-vena pulmonar inferioar stng).

  • 62

    Mariana Floria, Ctlina Arsenescu Georgescu

    precum i alte structuri anatomice care segsesc la acest nivel. Cunoaterea morfologieiatriului stng i a venelor pulmonare nainte denceperea procedurii de ablaie a fibrilaieiatriale este deosebit de important n alegereatehnicii, n creterea ratei de succes i evitarea

    unor complicaii severe i chiar potenial letale.Mijloacele imagistice actuale pot evalua cumare precizie detaliile anatomice i morfo-logice precum i potenialele particulariti in-dividuale ale venelor pulmonare i atriuluistng.

    BIBLIOGRAFIE1. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC et al. Spontanous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats

    originating in the pulmonary veins. N Engl J Med 1998; 339: 659-666.2. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of

    Patients with Atrial Fibrillation. Circulation, 2006; 114: 257-354.3. Dukkipati S, Holmvang G, Scozzaro M et al. An unusual Confluence of the Inferior Pulmonary Veins

    in a Patient Undergoing Cathter Ablation for Atrial Fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17(9): 1034.

    4. Moubarak JB, Rozwadowski JV, Strzalka CT et al. Pulmonary veinsleft atrial junction: anatomic andhistological study. Pacing Clin Electrophysiol 2000; 23: 18361838.

    5. Budorick NE, McDonald V, Flisak ME et al. The pulmonary veins. Semin Roentgenol 1989; 24:127140.

    6. Healey JE. An anatomic survey of anomalous pulmonary veins: their clinical significance. J ThoracSurg 1952; 23: 433444.

    7. Kato R, Lickfett L, Meininger G et al. Pulmonary vein anatomy in patients undergoing catheterablation of atrial fibrillation lessons learned by use of magnetic resonance imaging. Circulation 2003;107: 2004-2010.

    8. Scharf C, Sneider M, Case I et al. Anatomy of the pulmonary veins in patients with atrial fibrillationand effects of segmental ostial ablation analyzed by computed tomography. J Cardiovasc Electrophysiol2003; 14: 150-155.

    9. Mansour M, Holmvang G, Sosnovik D et al. Assessment of pulmonary vein anatomic variability bymagnetic resonance imaging: Implications for catheter ablation techniques for atrial fibrillation. JCardiovasc Electrophysiol 2004; 15: 387-393.

    10.Chung B, Yucel EK, Rolnick J et al. Morphology and variations of the pulmonary veins: classificationand dimensions using 3D-CTA models. Radiology 2002; 225(P): 155.

    11. Ho SY, Sanchez-Quintana D, Cabrera JA et al. Anatomy of the left atrium: Implications forradiofrequency ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 1999; 10: 1525-1533.

    12.Marrouche NF, Natale A, Wazni OM et al. Left septal atrial flutter: Electrophysiology, anatomy, andresults of ablation. Circulation 2004; 109:2440-2447.

    13.Schmidt B, Ernst S, Ouyang F et al. External and Endoluminal Analysis of Left Atrial Anatomy andthe Pulmonary Veins in Three-Dimensional Reconstructions of Magnetic Resonance Angiography:The Full Insight from Inside. J Cardiovasc Electrophysiol 2006; 17: 1-8.

    14.Ho SY, Cabrera JA, Tran VH et al. Architecture of the pulmonary veins: Relevance to radiofrequencyablation. Heart 2001; 86: 265-270.

    15.Epstein LM, Smith T, Tenhoff H. Nonfluoroscopic transseptal catheterization: Safety and efficacy ofintracardiac echocardiographic guidance. J Cardiovasc Electrophysiol; 9: 625-630.

    16.Ahmed J, Sohal S, Malchano ZJ et al. Threedimensional analysis of pulmonary venous ostial andantral anatomy: implications for balloon catheter based pulmonary vein isolation. J CardiovascElectrophysiol 2006; 17(3): 251-257.

    17.Tsao HM, Wu MH, Yu WC et al. Role of right middle pulmonary vein in patients with paroxysmalatrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2001; 12: 13531357.

    18.Kato R, Lickfett L, Meininger G et al. Pulmonary vein anatomy in patients undergoing catheterablation of atrial fibrillation lessons learned by use of magnetic resonance imaging. Circulation 2003;107: 2004-2010.

    19.Ho SY, Sanchez -Quintana D. Structure of the left atrium. Eur Heart J 2000; 2 (Suppl. K): K4-K8.20.Saito T, Waki K, Becker AE. Left atrial myocardial extension on to pulmonary vein in humans:

    Anatomic observations relevant for atrial arrhythmias. J Cardiovasc Electrophysiol 2000; 11: 888-894.21.Levy J, Siew Yen Ho, Robert H et al. Gross Structure of the Atrium: More Than an Anatomic

    Curiosity? Pacing Clin Electrophysiology 2002; 25: 342-350.

  • 63

    Anatomia i morfologia venelor pulmonare: implicaii n ablaia fibrilaiei atriale

    22.Daoud E, Kalbfleisch S, Hummel J. Intracardiac echocardiography to guide transseptal left heartcatheterization for radiofrequency catheter ablation. J Cardiovasc Electrophysiol 1999; 10: 358-363.

    23.Lin WS, Prakash V, Tai CT et al. Pulmonary vein morphology in patients with paroxysmal atrialfibrillation initiated by ectopic beats originating from pulmonary veins: Implications for electro-physiologic characteristics and catheter ablation. Circulation 2000; 101: 1274-1281.

    24.Dong J, Calkins H, Solomon SB et al. Integrated electroanatomic mapping with three-dimensionalcomputed tomographic images for real time guided ablations. Circulation 2006; 113: 186-194.

    25.Wittkampf F, Vonken E, Derksen R et al. Pulmonary vein ostium geometry: Analysis by magneticresonance angiography. Circulation 2003; 107: 21-23.

    26.Sugimoto S, Izumiyama O, Yamashita A, Baba M, Hasegawa T. Anatomy of inferior pulmonary veinshould be clarified in lower lobectomy. Ann Thorac Surg 1998; 66: 17991800.

    27.Mlcochova H, Tintera J, Porod V et al. Magnetic resonance angiography of pulmonary veins:implications for catheter ablation of atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol 2005; 28(10):1073-1080.

    28.Marrouche NF, Natale A, Wazni OM et al. Left septal atrial flutter: Electrophysiology, anatomy, andresults of ablation. Circulation 2004; 109: 2440-2447.

    29.Yazar F, Ozdogmus O, Tuccar E et al. Drainage patterns of middle lobe vein of right lung: ananatomical study. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 22: 717720.

    30.van der Port PH, van der Bosh H, Post JC, Meijer A. Determination of the spatial orientation andshape of pulmonary vein ostia by contrast enhanced magnetic resonance angiography. Europace;8(1): 1-6.

    31.Lemola K, Sneider M, Desjardins B et al. Effect of left atrial ablation for atrial fibrillation on sizeof the left atrium and pulmonary veins. Heart Rhythm 2004; 1: 576-581.

    32.Marom EM, Herndon JE, Kim YH et al. Variations in pulmonary venous drainage to the left atrium:Implications for radiofrequency ablation. Radiology 2004; 230: 824-829.

    33.Jongbloed MR, Dirksen MS, Bax JJ et al. Atrial fibrillation: Multidetector row CT of pulmonary veinanatomy prior to radiofrequency catheter ablation-Initial experience. Radiology 2005; 234: 702-709.

    34.Takahashi Y, Jais P, Hocini M et al. Acute occlusion of the left circumflex coronary artery duringmitral isthmus linear ablation. J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16: 1104-1107.

    35.Lin WS, Prakash VS, Tai CT et al. Pulmonary vein morphology in patients with paroxysmal atrialfibrillation initiated by ectopic beats originating from the pulmonary veins: implications for catheterablation. Circulation 2000; 101: 12741281.

    36.Ghaye B, Szapiro D, Dacher J-N et al. Percutaneous Ablation for Atrial Fibrillation: The Role ofCrosssectional Imaging. RadioGraphics 2003; 23: S19S33.

    37.Ouyang F, Bansch D, Ernst S et al. Complete isolation of left atrium surrounding the pulmonaryveins: New insights from the double-Lasso technique in paroxysmal atrial fibrillation. Circulation2004; 110: 2090-2096.

    38.Anderson RH, Brown NA. Anatomy of the heart revisited. Anat Rec 1996; 246: 1-7.39.Anderson RH, Brown NA, Webb S. Development and structure of the atrial septum. Heart 2002; 88:

    104-110.40.Mitchel JF, Gillam LD, Sanzorbino BW et al. Intracardiac ultrasound imaging during transseptal

    catheterization. Chest 1995; 108: 104-108.41.Wongcharoen W, Tsao HM, Wu MH et al. Morphologic Characteristics of the Left Atrial Appendage,

    Roof, and Septum: Implications for the Ablation of Atrial Fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol2006; 17: 1-6.

    42.Zhou J, Scherlag B, Edwards J et al. Gradients of atrial refractoriness and inducibility of atrialfibrillation due to stimulation of ganglionated plexi. J Cardiovasc Electrophysiol 2007; 18: 83-90.

    43.Ambaru V, Rezu C, Ciutea M, Floria M. Rolul si modularea plexurilor ganglionare in fibrilatiaatrial. Revista Romana de Cardiologie 2008; 2(XXIII): 146-150.

    44.Hou Y, Scherlag BJ, Lin J et al. Ganglionated Plexi Modulate Extrinsic Cardiac Autonomic NerveInput. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 61-8.

    45.Scanavacca MI, Pisani CF, Hachul D et al. Long-Term Results of Lone Atrial Vagal Denervation toTreat Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2007; 18(1): S10-S12.

    46.Blomstrom P, Nilsson L, Myrdal G et al. Video-Assisted Epicardial Pulmonary vein Isolation Off-Pump(VPVI) and Ablation of Ganglionic Plexi in Patients with Atrial Fibrillation. Our first 20 Patients.Heart Rhythm 2007; 18(1): 128.

    47.Platt M, Mandapati R, Scherlag BJ et al. Limiting the number and extent of radiofrequency applicationsto terminate AF and subsequently prevent its inducibility . Heart Rhythm 2004; 1(1): S10.