Download pdf - Augustin Gupta Boli Infectioase 2010

8/15/2019 Augustin Gupta Boli Infectioase 2010

1/635

Boli infecioasetransmisibile

curs universitar

cu recomandri pentru activitile practice

Editura Medical Universitar Craiova

2007

Augustin Cupa


2/635

Augustin Cupa, MD, MP, DMprofesor universitar

Colectiv de colaboratoriConf. univ Iulian Diaconescu MD, MP, DM (cap. 7, 11)ef lucr ri Dan Hurezeanu MD, MP, DM (cap.10)ef lucr ri Valentina Ionescu,MD, MP, DM (cap. 10)ef lucr ri Elena Volosciuc Gadza, MD, MP, DM (cap. 10) Asist.univ. Carmen Canciovici, MD, MP, DM (cap. 8, 9) Asist.univ. Livia Dragonu, MD, MP, DM (cap. 12, 17) Asist.univ. Florentina Dumitrescu, MD, MS, drnd (cap. 2, 4, 13) Asist.univ. Lucian Giubelan, MD, MS, drnd (cap. 13)

Asist.univ. Irina Niculescu MD, MS (cap. 9, 11, 13, 14, 15) Amalia Romanescu, MD, MS, drnd (cap. 8)

Componenta sintez i evaluare A. Cupa, L. Giubelan, F. Dumitrescu, I. Niculescu

Tehnoredactare A. Cupa, Cl. Popescu

Cursul a fost aprobat in Biroul Senatului UMF din Craiova: 1040/20.06.2007

Referenþi ºtinþifici: Prof. Univ. Dr. Lucian Negruþiu, UMF “Victor Babeº” Timisoara;Prof. Univ. Dr. Dumitru Cristina, UMF “Iuliu Haþieganu” Cluj Napoca;Conf. Univ. Dr. Sorin Ruginã, UMF “Ovidius” Constanþa;Conf. Univ. Dr. Vasile Melinte, UMF Craiova

Descrierea CIP a Bibliotecii Naþionale a României (11340/12.07.2007)CUPªA, AUGUSTIN

Boli infecþioase transmisibile / Augustin Cupºa - Craiova:Editura Medicalã Universitarã, 2006

Bibliogr.IndexISBN 978-973-106-053-8

616.9

EDITURA MEDICAL UNIVERSITAR CRAIOVA Acreditat CNCSIS Nr. 54/2001

Str. Petru Rareº 4, 200654 CraiovaTel / Fax: +40 251 502 179e-mail: [email protected]; [email protected]

Copyright © 2007 Editura Medicalã Universitarã

Toate drepturile asupra acestei ediþii sunt rezervate EMUC. Orice reproducere integralã sau parþialã,prin orice procedeu, a unor pagini din aceastã lucrare, efectuate fãrã autorizaþia editorului este ilicitãºi constituie o contrafacere. Sunt acceptate reproduceri strict rezervate utilizãrii individuale sau citãri

justificate de interesul ºtiinþific, cu specificarea respectivei citãri.

Copyright © 2007 Editura Medicalã Universitarã All rights reserved. This book is protected by copyright. No part of this book may be reproduced în anyform or by any means, including photocoying, or utilized by any informaqtion storage and retrivalsystem without written permision from the copyright owner.


3/635

Prefa

Studen ilor notri,

împreun cu care înv m mereu...

Cursul actual, ca i ediia precedent, se adreseaz studenilor mediciniti din anii superiorii medicilor rezideni, dar poate fi util i altor categorii de medici interesai de bolile infecioasetransmisibile i de diversele probleme de decizie i conduit asociate acestora în lumeacontemporan.

Scopul final al cursului este ca absolventul s îneleag mai bine boala infecioas, înpermanena sa Planetar , s-i însueasc principiile de diagnostic i tratament în infecii, spoat lucra i decide profesionist în principalele boli infec ioase transmisibile din arealul nostru,

s fie informat i pregtit s intervin eficient în actuala tranziie epidemiologic, cu ale sale îngrijor toare emergene i re-emergene infecioase, cu extinderea alarmant a rezistenelor microbiene la antibiotice, cu ameninrile la diseminarea intenionat a unor boli de ctre indivizisau grupri teroriste.

Cursul a suferit, pe lâng actualizrile impuse de achiziiile tiinifice recente i de evoluiaepidemiolgic a bolilor infecioase transmisibile, schimbri fundamentale în ceea ce priveteconcepia didactic i organizarea materialului. Am acordat o atenie sporit obiectivelor de învare,fixrii cunotinelor i autoevalurii, în acord cu principiile pedagogiei contemporane. Astfel,cursanii, ghidai de cadrele didactice, vor putea s-i organizeze mai bine i mai eficient studiulindividual sau în grup, mai adaptat propriilor nevoi de învare i la ceea ce se ateapt de la ei încadrul evalurii sumative.

Benzile laterale, i ele o noutate, conin elemente facilitatoare pentru învatul bazat pedovezi, dar i o încercare de spargere a tiparelor rigide de prezentare a materialului didactic, încurajând meditaia, reflecia, învatul din curiozitate, discuia în grup, învatul asistat decalculator i oferind unele sugestii pentru activitile practice. Întoarcerea unor file din istoriabolilor infecioase nu are alt menire decât de a sublinia c în spatele oricror date sau informaiitiinice prezentate au stat, i vor sta întotdeauna, profesionitii, cercettorii, savanii, care au fosti ei cândva cursani, au avut preocupri diverse, medicale i extramedicale, au avut succese ieecuri, într-un cuvânt „Oamenii”.

Materialul iconografic, foarte bogat, este în parte crea ie original sau a fost preluat de pediverse site-uri (în general, domenii publice sau educaionale, crora îi apar ine de drept), pe care îi invitm pe cursai s le viziteze la adresele prezentate pentru a studia pe îndelete materialeleoriginale in extenso), rostul su principal fiind o susinere cât mai eficient a obiectivelor didacticei de învare.

În timp, pân la o ediie urmtoare, vor surveni, f r îndoial, schimbr i conceptuale i deabordare medical i antiepidemic, se vor modifica sau se vor închide o parte din adresele web,dar permanenta documentare individual, ca i participarea la toate activitile organizate dedisciplina de boli infecioase, vor permite meninerea corect în actualitate.

Orice sugestii, observaii, critici constructive din partea celor interesai de acest curs suntnu numai binevenite, dar sunt i dorite pentru c vor fi, f r îndoial, i o surs deosebit de utilpentru viitoarele materiale educative.

Augustin Cupa


4/635


5/635

Cuprins

Sindromul Tucidide

1. Bolile infecþioase - o permanenþã planetarã 1.1Obiectivele învãþãrii 1.1I. Trecutul…La început au fost microbii… 1.1…ºi apoi, Omul 1.5 Începuturile umanitãþii, începutul bolilor infecþioase 1.7Revoluþia neoliticã 1.8Tranziþiile epidemiologice 1.9

Prima tranziþie epidemiologicã:agro-pastoralismulºi urbanizarea 1.9 A doua tranziþie epidemiologicã:boli croniceºi degerative 1.11

II. Prezentul... A treia tranziþie epidemiologicã:boli infecþioaseemergente ºi re-emergente 1.111. Boli infecþioase emergente ºi re-emergente 1.122. Boli recent recunoscute/suspectate caavând o etiologie infecþioasã 1.143. Boli produse de microbi rezistenþila tratamentul etiologic 1.16

III. Viitorul bolilor infecþioase 1.17Evaluare 1.22

2. Etiologia bolilor infecþioase 2.1Obiectivele învãþãrii 2.1Relaþiile dintre microorganism ºi macroorganismul uman 2.1

Flora microbianã normalã a organismului 2.2Caracteristicile generale al claselor de microbi implicate în patologia umanã 2.4Evaluare 2.10

3. Patogeneza bolilor infecþioase 3.1Obiectivele învãþãrii 3.1Cadrul conceptual al patogenezei bolii infecþioase 3.1I. Intâlnirea microbului cu gazda 3.2II. Ataºarea ºi pãtrunderea microbilor în interiorul gazdei 3.3III. Multiplicarea ºi rãspândirea microbilor în organismul gazdei 3.3IV. Conflictul microorganism-gazdã 3.5

1. Factorii de agresiune microbieni 3.5

2. Mecanismele de apãrare ale gazdei 3.83. Strategii microbiene de evitare/inactivare amecanismelor de apãrare ale gazdei 3.16

V. Apariþia leziunilor tisulare 3.16a. Mecanisme directe 3.17b. Mecanisme indirecte 3.171. Inflamaþia 3.172. Imunopatologia 3.22

Alte efecte/rezultate ale infecþieiFebra 3.22Erupþiile cutanate 3.25Forme generale de manifestare a infecþie 3.25Evaluare 3.32

4. Elemente de epidemiologie a bolilor infecþioase 4.1Obiectivele învãþãrii 4.1Factorii epidemiologici determinanþi 4.1


6/635

VI

Factorii favorizanþi ai procesului epidemiologic 4.5Formele de manifestare a procesului epidemiologic 4.5Mãsuri generale de prevenire ºi combatere a bolilor transmisibile 4.7Evaluare 4.8

5. Laboratorul clinic în bolile infecþioase 5.1Obiectivele învãþãrii 5.1Observaþii generale preliminare 5.1

Metode ºi tehnici de stabilire a diagnosticului etiologic 5.2Erori în utilizarea laboratorului clinic 5.8Evaluare 5.9

6. Principii de diagnostic în bolile infecþioase 6.1Obiectivele învãþãrii 6.1Probleme generale 6.1Procesul de dezvoltare a diagnosticului unei boli infecþioase 6.3Opþiuni decizionale 6.5Evaluare 6.6

7. Principii de tratament in bolile infecþioase 7.1Obiectivele învãþãrii 7.1.I. Combaterea agentului etiologic 7.2

Date generale despre antibiotice 7.2Clasificarea antibioticelor 7.2Mecanismele de acþiune 7.4Reacþiile adverse 7.4Rezistenþa microbianã la antibiotice 7.6Elemente de farmacocineticã a antibioticelor 7.7Caracterizarea pricipalelor clase de antibiotice 7.9Principii de terapie antimicrobianã 7.32 Alegerea antibioticului 7.32Stabilirea schemei de tratament 7.34Laboratorul în conducerea tratamentului cu antibiotice 7.36 Antibioticoterapia în situaþii speciale 7.37 Asocierea de antibiotice 7.39

Profilaxia cu antibiotice 7.40Erori în folosirea antibioticelor 7.42Eºecul terapeutic 7.42Medicaþia antiviralã 7.43Medicaþia antifungicã 7.47

II. Restabilirea macroorganismului gazdã 7.51Tratamentul patogenic 7.51Tratamentul imunomodulator 7.52Tratamentul de susþinere ºi corectare a dezechilibrelor funcþionale 7.55Tratamentul simptomatic 7.55

III. Tratamentul igieno-dietetic 7.56

Evaluare 7.588. Infecþii cu manifestãri majore la nivelul tegumentelor ºi mucoaselor 8.1Obiectivele învãþãrii 8.1 Aspecte generale 8.1I. Boli infecþioase cu erupþie generalizatã 8.3

Scarlatina 8.3Rujeola 8.10Rubeola 8.15Exantemul subit 8.19Varicela 8.20Variola ºi vaccina 8.24Rickettsiozele 8.25

II. Boli infecþioase cu manifestãri cutanate localizate 8.31Erizipelul 8.31Herpes zoster 8.34

Infecþii cu virus herpes simplex 8.38


7/635


8/635

VIII

I. Meningite la nou-nãscut 11.14II. Meningite bacteriene comunitare dupã vârsta de nou-nãscut 11.16

1. Meningita meningococicã 11.162. Meningita pneumococicã 11.183. Meningita cu H. influenzae tip b 11.20

Alte meningite acute bacteriene 11.21Meningite virale 11.23

Meningite cronice 11.27Encefalite 11.32Rabia 11.41Poliomielita 11.46Botulismul 11.54Tetanosul 11.56Evaluare 11.63

12. Sindromul mononucleozic 12.1Obiectivele învãþãrii 12.1 Aspecte generale 12.1Mononucelza infecþioasã 12.3Citomegaloviroza 12.12Toxoplasmoza 12.16Evaluare 12.23

13. Infecþii la persoane cu mecanisme de apãrare deficitare 13.1Obiectivele învãþãrii 13.1Definirea cadrului problemei 13.1I. Infecþii la persoane cu deficite de apãrare primare 13.2II. Infecþii la persoane cu deficite de apãrare secundare 13.3Corelaþii între categoriile majore de PDAS ºi modificãrilemecanismelor de apãrare 13.4Corelaþii între deficitele de apãrare ºi etiologia infecþiilor 13.4Elemente de evaluare, management ºi profilaxie 13.6Infecþii la diverse categorii de PDAS 13.7I. Infecþii asociate cu vârstele extreme 13.7

I.1. Nou-nãscutul ºi sugarul mic 13.7I. 2. Vârstnicii 13.11

II. Infecþii asociate cu malnutriþia 13.14III. Infecþii asociate cu suferinþe hepatice cronice 13.16IV. Infecþii asociate cu diabetul zaharat 13.17V. Infecþii asociate cu bolile maligne 13.19VI. Infecþii asociate cu cateterele intravasculare 13.22VII. Infecþii asociate cu dializa 13.24VIII. Infecþii asociate cu tratamente imunosupresive 13.26IX. Infecþii asociate cu consumul de substanþe recreaþionale 13.28Infecþia cu virusul imunodeficienþei umane 13.34

Etiologie 13.34

Patogenie ºi imunopatologie 13.36Epidemiologie 13.38 Aspecte clinice asociate cu infecþia cu HIV 13.43Clasificarea infecþiei cu HIV la adulþi (CDC, 1993) 13.49Diagnostic 13.49Indicaþiile testãrii ºi consilierea 13.51 Aspecte particulare ale infecþiei cu HIV la copii 13.53Infecþia cu HIV la femei 13.58Tratamentul infecþiei cu HIV 13.60Supravegherea activã a persoanelor infectate cu HIV 13.63Profilaxia primarã a infecþiei cu HIV 13.64

Evaluare 13.6814. Stãrile septicemice ºi ºocul septic 14.1

Obiectivele învãþãrii 14.1Probleme conceptuale (septicemie, SIRS, sepsis) 14.1Elemente de fiziopatologie 14.3


9/635

IX

Sindromul rãspunsului antiinflamator compensator (CARS) 14.4 Atitutidine practicã în faþa unei stãri septicemice 14.6Septicemia cu bacili gram-negativi aerobi 14.11Septicemia cu stafilococi 14.13ªocul septic 14.15Sindromul ºocului toxic stafilococic 14.17Sindromul ºocului toxic streptococic 14.18

Principii de tratament 14.18Evaluare 14.2115. Zoonoze 15.1

Obiectivele învãþãrii 15.1 Aspecte generale (Importanþa problemei, clasificare, epidemiologie) 15.1 Antrax 15.6Boala ghearelor de pisicã 15.13Borelioza 15.15Bruceloza 15.19Leptospiroze 15.23Trichineloza 15.30Evaluare 15.34

16. Bioterorism, arme biologice, boli infecþioase 16.1Obiectivele învãþãrii 16.1Definiþia bioterorismului 16.1Istoric 16.1 Agenþi biologici folosiþi ca arme biologice 16.3Tipuri de atac bioterorist 16.5Elemente indicatoare pentru un atac terorist 16.6Rãspunsul la atacul bioterorist 16.6Rolul medicului din reþeaua primarã în prevenireaºi combaterea unui atac bioterorist 16.6 Antraxul de inhalaþie (pulmonar) 16.7Variola 16.9Tularemia de inhalaþie 16.11

Pesta pulmonarã 16.13Botulismul de inhalaþie 16.15Evaluare 16.19

17. Infecþii nozocomiale 17.1Obiectivele învãþãrii 17.1 Aspecte generale 17.1Epidemiologie 17.2Clasificarea ºi clinica infecþiilor nosocomiale 17.3Infecþii nosocomiale virale 17.7Infecþii nosocomiale fungice 17.8Profilaxia 17.8Evaluare 17.11

18. Boli infecþioase asociate cu turismul internaþional ºi imigraþia 18.1Obiectivele învãþãrii 18.1 Aspecte generale 18.1Probleme infecþioase asociate cu turismul internaþional 18.2Diareea turistului 18.5Malaria 18.5Leishmanioza 18.9 Amibiaza 18.10Schistosomiaza 18.11Febrele hemoragice 18.12Evaluare 18.18Sindromul TucidideRãspunsuri la evaluãri


10/635

X

Sindromul Tucidide

În cartea a doua, capitolul 49, a R zboiului Peloponesian, istoricul grec Tucidide a descriso boal care a decimat populaia din Atena în perioada 430-427 î.Ch. (cca 300000 de mor i, i.e.30% din populaie), însui scriitorul supravieuind numai printr-o minune zeiasc teribilei epidemii(cf II.48).

Boala începea brusc cu febr (thermai ), congestie (erythemata) i senzaie de arsur ( phlogosis) a globilor oculari (dysodes). Faringele i limba bolnavului erau intens congestionate(haimatodes), iar respiraia era dezgusttoare (atopos) i fetid (dysodes).

În evoluie, simptomatologia se amplifica i se diversifica, aprând str nuturi ( ptarmos),r gueal (branchos) i tuse tenace (bex ). Bolnavul mai putea prezenta vrsturi bilioase (chole)

i spasme gastrice (spasmos). Tegumentele erau umede i livide, adesea cu vezicule sau pustule( phlyktaina). Temperatura corporal era atât de ridicat încât bolnavul nu suporta hainele saulenjeria de pat, solicitând în permanen ap rece pentru a-i domoli setea intens (dipsa). Mulibolnavi nu se puteau odihni (aporia) i prezentau insomnie (agrypnia) rebel.

Decesul survenea de obicei între a 7-a i a 9-a zi. La supravieuitori, suferina se extindeala intestine, aprând ulceraii (helkosis) i diaree sever (diarrhoia). Nu rareori, bolnavii prezentaucontracturi ale extremitilor i afectarea organelor genitale (aidoia). Fotii bolnavi î i puteau pierdevederea sau prezentau alter ri ale memoriei (lethe).

Istoricul mai noteaz c animalele au fost i ele afectate de molim.

De-a lungul timpului au fost numeroase încerc ri de identificare a teribilei maladii ateniene, f r a se ajunge la un diagnostic de certitudine unanim acceptat.

Parcurgând cursul de boli infec ioase ai ansa s g seti solu ia enigmaticei boli !

Tucidide (gr. , Thoukudídês, cca 460-398 î.Hr.), om politic i istoric grec,autor al unei ample cronici a Rãzboiului peloponesiac, care a angajat Atena (ajutat deLiga de la Delos) i Sparta (împreun cu aliatele ei) în cea de-a doua jumtate a secolului

V î.Cr.

Despre sindromul Tucidide:Olson, E., Hames, C., Benenson, A.S., Genovese, E.N. The Thucydides syndrome : Ebola déjà vu ? (or Ebola reemergent?)

Emerg Infec. Dis 1996, 2, 155–56.Retief , F.P., Cilliers, L. - The epidemic of Athens, 430–426 BC. S Af. Med. J. 1998, 88, 50–53.Langmuir, A.D., Worthen, T.D., Solomon, J. et al.- The Thucydides syndrome : a new hypothesis for the cause of the

plague of Athens. NEJM 1985, 313, 1027–30

David , E.M.- “The good and the bad dying indiscriminately”: the Athenian plague reconsidered. Pharos of AlphaOmega Alpha Spring 2000, 63, 4–7Holladay ,A.J. - The Thucydides syndrome: another view. NE JM 1986, 315, 1170–73


11/635

1. 1

Bolile infecioase- o permanen planetar

La sfâr itul cursului, absolventul trebuie :- s argumenteze permanen a i importan a

bolilor infec ioase în evolu ia uman;- s descrie caracteristicile evolu ioniste alerela iilor microbi - om;

- s defineasc particularit ile bolilor infec ioaseîn paleolitic i neolitic (revolu ia neolitic - efecte asuprabolilor infec ioase);

- s explice conceptul de tranzi ie epidemiologic i s descrie comparativ prima i a doua tranzi ie;

- s aduc argumente în favoarea celei de a treiatranzi ii epidemiologice;

- s prezinte situa ia actual în lume a bolilor

infec ioase (emergen e, re-emergen e infec ioase, bolicronice infec ioase, expansiunea microbilor rezisten i);

- s cunoasc priorit ile în cercetarea tiin ific iîn activit ile de prevenire i combatere a bolilor infec ioase.

La nivel Planetar, bolile infecioase au reprezentat dintotdeauna componenta cea mai important a suferinei umane,

depind de departe oricare alt cauz, inclusiv dezastrelenaturale i toate r zboaiele cu impact asupra condiiei umanedin cele peste 2 milioane de ani de evolu ie.

La începtul mileniului III, bolile infecioase continu sreprezinte, la nivel mondial, cauze majore de morbiditate imortalitate. În raportul Worldwatch Institute, din 2005, dedicatstrii de sntate a Planetei, se consemneaz c, în cursul anului2002, r zboaiele au realizat 0,3% din totalul deceselor, în vremece bolile transmisibile s-au f cut responsabile de 26%! Seestimeaz c, în toate r zboaiele purtate de-a lungul secoluluiXX, cumulativ, au murit 111 milioane de militari i civili, adic înmedie 1,1 milioane/an; bolile infecioase îns, omoar anual decca 14 ori mai multe persoane.

În zilele noastre, mor anual cca 2,3 milioane de pmânteni prin 8 boli care ar putea fi prevenite prin vaccinare.Se apreciaz c în fiecare or bolile infecioase omoar cca1500 de persoane, cu precdere în r ile cu resurse limitate.

Astfel, cu toate progresele senzaionale ale omenirii înconfruntarea cu lumea agresorilor microbieni (i.e. antibiotice,vaccinuri, msuri de igien i sanitaie), starea de beligeran persist, i capt chiar aspecte noi, îngrijor toare.

I. Trecutul…

La început au fost microbii…Dac este greu de spus cu exactitate când a aprut

(sau a ajuns !) Viaa pe Pmânt, exist îns suficiente argumentec microbii, prin precursorii lor, sunt prezeni aici de cel puin 3,5

1

F 1.2. Arborele universal al vieii.

Rezultat din secvenionarea ss rARN, include treidomenii majore ale viului: Archaea, Bacteria i

Eucaryota.

« Distana evoluionist » între dou organisme este

propor ional cu distana dintre sfâr itul unei ramuri laun nod de la sfâr itul ramurii de comparat. Ex omul(HOMO) este mai aproape de porumb (zea) decât de

alge i evident în alt domeniu decât bacteriile.(www.textbookofbacteriology.net)

F 1.1. Primele cauze de deces prin boliinfec ioase

(Klauke, 2002)


12/635

1. 2

Convertit la dimensiunea unuian calenderasticAni anterior

(nu scal) Eveniment Cu cât timp înainte

Ora i data

Climatul actual; omul modern; mamiferelecontemporane.40 000 Glaciaiunea recent; variate specii umane; mamuii 6 minute 23,54 h 31 Dec 1 640 000 Specii apropiate de om, australopitecii. 4 ore 20 h 31 Dec 5 200 000 Maimuele se extind; apar savanele.

Se dezvolt rumegtoarele.13 ore 11 h 31 Dec

23 300 000 Evolueaz familia hominide i maimuele. 2 zile 10 ore 14 h 28 Dec35 400 000 Înfloresc prosimienii; precursorii i primele maimue. 3 zile 17 ore 07 h 27 Dec56 500 000 Primele primate (protoprosimienii). 5 zile 19 ore 05 h 25 Dec65 000 000 Extincie 6 zile 19 ore 05 h 24 Dec

Mamifere i psrile arhaice încep s înlocuiasc dinozaurii; plantele cu floare.

146 000 000 Domin dinozaurii; disemineaz mamiferele primtive;

primele psri cu dini; broate i salamandre.

15 zile 16 Dec

208 000 000 Primatele timpurii (protoprosimienii). 22 zile 09 Dec245 000 000 Extincie 25 zile 06 Dec

Disemineaz reptilele i insectele.290 000 000 Domin amfibienii; pduri de conifere.

Apar reptilele i insectele actuale30 zile 01 Dec

363 000 000 Extincie 37 zile 24 Nov

Domin petii; apar amfibienii

409 000 000 Primele plante de câmpie; petii cu mandibul; 43 zile 18 Nov439 000 000 Extincie 45 zile 16 Nov

Domin nevertebrale; primii peti cu mandibul 510 000 000 Extincie 53 zile 08 Nov

Domin nevertebrale; viermii, trilobiii etc.;

Primele plante ?

Stratul de ozon format?570 000 000 Extincie 59 zile 02 Nov

Predomin unicelularele; primele multicelulare canevertebrate

Explozia eukariotelor Nivel înalt de oxigen

800 000 000 Eukariote aerobe cu mitocondrii i cloroplaste caprotociste fagocitate;

83 zile 07 Oct

1 500 000 000 Predomin formele unicelulare; se dezvolt oxigenulatmosferic

156 zile 26 Iul

1 800 000 000 Predomin unicelularele; cianobacteriile; algele roii 187 zile 24 Iul

Apare oxigenul

2 000 000 000Predomin

unicelularele. 208 zile

03 Iun2 700 000 000 Predomin unicelularele.Primele eukariote (anaerobe f r mitocondrii).

281 zile 22 Mar

3 000 000 000 Prima dovad de via; prokariotele. 321 zile 20 Feb

Prima form de via

3 400 000 0003 500 000 000

Compui de carbon simpli gsii în roci din acest timp. 354 zile 10 Ian

Crusta permanent a oceanelor i atmosfer ofer condiii favorabile apariiei vieii.

Viaa devine posibil 4 000 000 0004 600 000 000

Se formeaz planeta Pmânt.

15 000 000 000 BIG BANG To 0,0 01 Ian

T.1.1. Sinopsis cu cronologia principalelor evenimente din evoluia Viuluipe planeta Pmânt

Se observ precedena cu miliarde de ani amicrobilor fa de Homo Sapiens (cruia îi apar in doar

câteva minute de la sfâr itul unui an din calendarul imaginar)al Evoluiei).


13/635

1. 3

miliarde de ani (v. T 1.1.), prokariotele fiind vreme de 500 demilioane de ani chiar singurii locuitori ai planetei. În timp, microbiiau ajuns s ocupe, singuri, toate niele fundamentale ale acesteia,mai mult decât tot restul formelor de via la un loc.

Apariia, cu cca 2 milioane de ani anterior, i evoluiaulterioar a hominidelor pân la Homo sapiens sapiens au

presupus o permanent competiie, nu neaprat i nu întotdeauna

dumnoas, uneori fiind vorba chiar de parteneriate reciprocavantajoase, între cele dou entiti: micro- i macroorganisme.

În evoluie, fiecare competitor i-a dezvoltat strategii proprii de cooperare sau, dup caz, de confruntare cu anse decâtig imediat sau pe termen lung.

Considerai, tradiional, dumanii înver unai ai omului(pe principiul “Noi suntem buni, ei sunt R ul”), asimilai cu

putrefacia i boala, considerai forme primitive de via, microbiisunt în realitate o paradigm evolutiv diferit fa de celelalteentiti vii.

Probabil, primele bacterii au fost iniial anaerobe,consumând din materia din jur (“supa primitiv”), ca prokarioteindependente, tr ind f r oxigen i mitocondrii, dar în condiiilecreterii concentraiei oxigenului atmosferic, s-au adaptat rapidnoii situaii dezvoltând fotosinteza i alte mijloace de utilizare aenergiei solare pentru construcia propriei structuri.

Obligate s înfrunte, perioade geologice îndelungate,condiiile de mediu cele mai stresante (temperaturi extreme, pH-uri i condiii de umiditate variabile, anaerobioz etc), bacteriileau câtigat enorm în plasticitatea i flexibilitatea genetic. Pede alt parte îns, dei se confrunt i consum reciproc, atât

de numeroasele specii bacteriene, contribuie cu informaiegenetic la gsirea unor soluii ulterioare, succesele fiindtransmise descendenilor codificate genetic. Bacteriile au ajunss constituie, la scar planetar , o libr rie uria cu soluiicumulate de câteva miliarde de ani, iar fondul informativ este în

permanent îmbogire. Astfel, microbii evolueaz în timp, iar câtigtorii în confruntarea cu adversarii îi pot prolifera rapidgenele de succes (informaia) i pot folosi aceste îmbuntiri,cel puin pe termen scurt, pentru a trece eficient la o nou gazd.

Studii experimentale pe diverse bacterii au dovedit clar

evoluia molecular rapid, urmat de schimbri extinse în genom. E.coli, de exemplu, în numai 4 ani de adaptare la un mediu în care

microbii au primit zilnic nutrimeni, a prezentat modificri genetice

semnificative Divergena cu str moii a crescut în timp, iar diversitatea

genetic cu fiecare populaie. Divergene evoluioniste i diversificare

genetic se produc în mod asemntor chiar i în absena suportului

nutritiv , dar mai lent.

Diversele specii microbiene se remarc printr-o plasticitate genetic surprinztoare. Mutaiile spontane, carereprezint un aspect important, deloc neglijabil, sunt estompate

de variaiile genetice induse de diverse provocri mutagenenaturale sau de artefacte (e.g. lumina solar , anticorpii, noxeleindustrializrii, antibioticelei chimioterapicele etc), iar microbiihaploizi pot imediat s-i exprime variaiile genetice. Schimburile

“Care este cea mai puternic for care conduce evoluia uman? Uniispun c este mediul, al i i argu-mentez c ar putea fi sexul. Dar

dovezi noi, extrem de incitante, pledeaz pentru un juctor la care nu ne-am fi ateptat - microbii. Separe c bacteriile, virusurile i ali profitori care

încearc s tr iasc în organismul nostru ne-aumodelat genomul într-o msur mult mai maredecât ne-am fi putut vreodat imagina, i continus o fac i în prezent. “

David Weatherall genetician, Oxford Univ.

Dac majoritatea microbilor are o soartstrâns legat de gazd, în mod deosebitvirusurile, unele bacterii, datorit capa-citii de a forma spori în condiii demediu vitrege, pot s-i pstreze,perioade îndelungate de timp, neal-terat, informaia genetic (în atep-

tarea unor vremuri mai bune!).

Cercet torii de la California Polytechnic

University au reu it s ex trag dintr-unchihlimbar vechi de 25 de milioane de ani oalbin, în stomacul c reia au eviden iat prezen a

unor spori bacterieni, pe care i-au separat i cultivat. Modelul genetic unic al bacteriei care s-a

dezvoltat este similar cu Bacillus sphaericus,microb întâlnit i la albinele moderne (cu rol în

digestie, i produc tor al unui antibiotic natural).

“Early Creatures Are Found Intact,” The New YorkTimes, 1993. “Scientists Revive Very Old BacteriaEntombed In Extinct Bee,” Associated Press, 1995


14/635

1. 4

genetice conduc la proliferarea mecanismelor de depire/atenuare a presiunii stressorilor i contribuie la diversitateaspeciilor. În plus, microbii beneficiaz de mecanisme de repararea erorilor (controlate la rândul lor genetic), dei unele speciisunt înalt mutante tocmai datorit nerepar rii ADN-ului propriu.Pe de alt parte, plasmidele disemineaz larg în lumeamicrobian, putând depi graniele fungiilor i bacteriilor.

Patogenitatea, toxicitatea, rezistena la sistemele deaprare .a. sunt legate de transferul lateral de informaiegenetic, nefiind limitate la nivelul unei singure clone proliferate.S-a dovedit c sistemele bacteriene de restricie sunt mult mai

permisive la introducerea de ADN str in, probabil datorit unor condiii în care doar modificarea genetic este soluiasupravieuirii.

S-a vorbit de o “inteligen a microbilor”, dar microbii,cel puin dup cunotinele actuale, nu tiu ce mutaii trebuie sefectueze ca r spuns la diverse provocri ale mediului; îns,mutaia de succes, odat realizat, este rapid transmis

descendenilor.Relaiile microbilor cu lumea Viului sunt surprinztor de

complexe, desf urate pe o palet foarte larg, de la indifereni ignorare pân la agresivitate fatal . Dificult ile de

previzionare a relaiilor din lumea microbian sunt recunoscute.Iat câteva exemple. În urm cu 2,5-3 miliarde de ani,

eukariotele primitive anaerobe au fost invadate de bacterii cu capacitioxidative, care au devenit mitocondriile regsite azi în toate celulele

speciilor eukariote (i au constituit premiza evoluiei multicelulare,tisulare). Un alt exemplu: în genomul uman sunt integrate 4-500 deretrovirusuri umane endogene (HERV), probabil dinainte de separarea Homo sapiens de restul liniei hominidelor. Prezena HERV, implicate înmodificrile genetice, face posibil duplicarea genelor, diversitateaalelelor i polimorfismul, care probabil influeneaz nivelul de diversitate

al genelor umane polimorfe, ca cele din complexul major dehistocompatibilitate, MHC (la genele MHC clasa II s-au identificatHERV i uniti repetitive terminale HERV). De asemenea, exprimarea

genelor HERV ar putea produce imunosupresia timpurie din sarcin,care permite pstrarea produsului de concepie; imunosupresiatranzitorie din timpul diferenierii sinciio-trofoblastului ar putea explica

un posibil avantaj adaptativ în evoluia mamiferelor placentare.

Originea virusurilor nu este cunoscut, dar este sigur c ele interacioneaz cu genomul gazdei în diverse feluri (v. iexemplele anterioare): particulele pot pr si oricare genom,devenind entitii vii libere (uniti replicative autonome,independente în celulele gazdei) i pot reintra în genom (caretrovirusurile), repetând acest ciclul de numeroase ori. Evoluialor este îns greu, dac nu imposibil, de anticipat pe termenlung, oricând fiind posibile limitri, unificri, bifurcri saureemergene de noi specii.

Microbii, s-a spus pe drept cuvânt, au o abilitate specialde a îmbolnvi omul, a-l omorî i chiar s-i recicleze în geosfer

r miele pmânteti. Pe termen lung îns, interesul specieieste ca gazda s supravieuiasc, “domesticirea” gazdei aprândca o strategie mult mai util. Mitocondriile la eukariote (la plante,cloroplastele) sunt exemple de succes microbian în procesul de

...la primii pai pe Lun,

Permanena microbilor

De la primii pai ai hominidelor (site-ul arheologic Laetoli/Tanzania) ...

Omul a fost în permanen însoit, supravegheat(i modelat) de lumea microbilor!


15/635


16/635

1. 6

alte molecule plasmatice ca ageni umorali de aprare. Imunocitele cureceptori Toll-like erau înzestrate cu un repretoriu de comportamentedefensive - producia de radicali de oxigen toxici i de oxid de azot, peptide antimicrobienei enzime litice.

Multe din componentele r spunsului înnscut al never-tebratelor au fost pstrate i joac un rol esenial în funcionareasistemului imun al vertebratelor (ex. omologul uman al proteinei Toll

întâlnit la Drosophila, care induce activarea limfocitelor T umane naivedup recunoaterea unor produi microbieni).Capacitatea de autoprotecie fa de microbii i paraziii

potenial patogeni, ca i fa de neoplazii (imunocompetena) aaprut timpuriu în evoluia vieii. Imunocompetena presupuneexistena unor celule i molecule care recunosc i neutralizeazagresorul, iar organismele eukariote posed astfel de componenteeseniale.

Trecerea filogenetic de la sistemul imun al nevertebratelor la cel al vertebratelor este marcat de apariia imunit ii adaptative.Diversitatea sistemului imun adaptativ depete ca magnitudine

numrul total de gene al unui individLa originile sale, braul adaptativ (limfoid) al sistemului imun

al vertebratelor a fost subordonat braului apr rii înnscute. Existdovezi c sistemul imun înnscut îi impune experiena evoluionistlimfocitelor, instruindu-le pentru declanarea unui tip de r spunsadecvat. Astfel, limfocitele, înzestrate cu capacitatea nou de a producereceptori capabili s recunoasc specific o gam larg de epitopi, seasociaz arsenalului complex, competent i diversificat al mecanismelor de aprare înnscute, care pot astfel s-i exercite mai bine funciile.

Vertebratele cu mandibul posed un sistem imun adaptativ(anticipativ) bazat pe moleculele complexului major de histo-

compatibilitate (MHC), receptorii celulelor T (TCR) i imunoglobulinesau receptorii celulelor B (Ig sau BCR), denumite de imunologi “sfântatreime”. În cadrul sistemului de aprare, pe lâng tripleta fundamental,mai acioneaz mii de alte molecule, în absena crora sistemul deaprare ar suferi serios. O parte important din genomul uman privete,direct sau indirect, mecanismele de aprare fa de toate tipurile deagresori

Conflictul dintre microb i macroorganism este omniprezentde-a lungul tuturor formelor de via, dar numai vertebratele posedun sistem imun adaptativ (anticipativ), care devine astfel atributuldefinitoriu al mecanismelor de aprare ale acestora. Sistemele de aprare

ale vertebratelor au un grad avansat de omogenitate: de la petiicartilaginoi la mamifere, sunt prezente, într-o form sau alta, toateelementle sistemului imun. Toate vertebratele au capacitatea de adistinge selful de non-self; broatele, petii i omul au esuturi limfaticedifereniate, dezvoltate, afieaz la suprafaa celulelor molecule aleMHC clasa I i II, au celule B productoare de anticorpi cu o gamlarg de specificiti de legare a antigenului.

Conservarea de-a lungul evoluiei a sistemului imun lavertebrate este dovada plasticitii, desenului elegant i soliditiifuncionale în atât de diversele ecologii ale bolilor infecioase în lume.Sistemul imun s-a conservat atât de bine (spre deosebire de alte sistemefiziologice care s-au adaptat specific str milor mamifere i hominide), probabil i datorit faptului c desenul sistemului de aprare al gazdeise bazeaz pe proprieti funcionale mediate specific ontogenic, carerepet ele însele procesul evolutiv la nivelul individului în care opereaz.

Bayne, J. C. - Origins and EvolutionaryRelationships Between the Innate and Adaptive

Arms of Immune Systems Integ Comp Biol ., 2003,43(2), 293-99 icb.oxfordjournals.org/cgi/reprint/

Karlen, A - Man and Microbes,Disease andPlagues in History and Modern TimesG.P. Putnam’s Sons, New York, 1995

Kimbrell, D. A., Beutler, B.- The Evolution

And Genetics Of Innate Immunity Nature 2001, 2,256-67 www.nature.com/reviews/geneticsKlein , J. - Did Viruses Play a Part in the

Origin of the Adaptive Immune System ( adaptiveimmune system / vertebrates / RAG / MHC /evolution ) Folia Biologica (Praha), 2004, 50, 87-92

Papadopoulos, D. et al - Genomic evo-lution during a 10 000-generation experiment withbacteria Proc Natl Acad Sci U S A 1999, 30, 96(7),3807–12

Stringer, C., Andrews, P.- Istoria completa evoluiei umane (trad. rom), Ed. Aquila, 2006

Woolhouse, M.E., Gowtage-Sequeria, S.-Host range and emerging and reemerging patho-

gens. Emerg Infect Dis 2005, 11 (12), 1842-


17/635

1. 7

Toate vertebratele adevrate prezint celule clar identificabileca limfocite i pot efectua funcii de celul T (ex. respingerea grefei) idovedesc capacitatea celulelor B de a sintetiza i secretaimunoglobuline. Ganglionii limfatici adevrai nu sunt prezeni lavertebratele mai primitive decât mamiferele, dar psrile posed agregatede esut limfatic cu funcie similar .

Oamenii posed 5 izotipuri de imunoglobuline: molecula de

IgM este prima care apare ontogenetic, i prima aprut filogenetic.Ciclostomele, rechinii i unii peti osoi prezint exclusiv IgM, psrile posed IgM i IgA. IgG similare celor întâlnite la om i la mamifereleadevrate se mai întâlnesc numai la membrii subclaselor de mamifere placentare, marsupiale i mamiferele poikiloterme ovipare. Naturaexact a precursorilor elementelor specifice ale sistemului imun înevoluie r mâne de stabilit, dar evenimentele genetice i celulare careau condus la capacitatea de recunoatere imun specific, diversificarei reactivitate au aprut timpuriu în evoluia vertebratelor.

Omul este înzestrat cu un sistem de aprare puternic, peste 5 % din genomul uman este destinat funcionrii sistemului

de aprare (înnscut i adaptativ). Dar sistemul imun s-amodificat foarte puin de la originile sale la vertebratele timpurii(cca 200000 ani anterior). În intimitatea sa, imunitatea este un

proces darwinist - o diversificare randomizat a leucocitelor care sunt pregtite în colectiv pentru o confruntare pe duratavieii cu agresori impredictibili. Deoarece confruntrile au loc însoma gazdei, rezultatele pozitive ale confruntrilor nu r mânconsemnate genetic i în consecin nu sunt transmise urmailor gazdei.

Unele modificri genetice umane dezvoltate în timpconfer protecie fa de unele boli infecioase, cum este cazul

hemoglobinopatiilor heterozigote cu efecte protectoare fa demalarie, dar cu un efect pervers îns: homozigotismul aduce cusine greaua povar a siclemiei.

R spunsurile adaptative la presiunile exercitate de mediu potinfluena genomul, morfologia i chiar comportamentul primatelor.Microbii au f cut parte, de mii/milioane de ani din mediul primatelor iar variaia în susceptibilitate la infecie i boal observat la primatesugereaz c genomurile unora sunt mai bine adaptate pentru co-existena cu anumii microbi.

Începuturile umanitii, începutul bolilor infecioase

La începuturile lor, oamenii au tr it în mici grupurinomade, de culegtori-vântori. Acetia erau mai înali decâtdescendenii lor sedentari, aveau o diet preponderent vegetal,cu puine proteine animale i o durat medie de via de 40 deani.

Grupurile umane se aflau într-o continu deplasare, pendular , circular chiar, în limitele unui anumit teritoriu, sezonier, înfuncie de anotimp i de animalul vânat; acest fenomen, evident încla nivelul paleoliticului mijlociu, îl prezint pe omul primtiv nu ca unnomad propriu-zis, ci mai curând ca un seminomad: în pofida realelor

sale deplasri, oamenii se menineau, totui, în limitele unui anumitteritoriu, care poate fi chiar conturat.

F 1.3. Pduchele de cap a fost între primeleparazitoze ale omului din Paleolitic.

O serie de studii au confirmat c pduchelecimpanzeului i cel al omului au suferit odivergen în urm cu 5,6 milioane de ani

(consistent cu dovezile divergenei cimpanzeilor i oamenilor dintr-un str mo comun).

Unele mijloace de combatere se menin de sutede ani aceleai (un pipeten egiptean din sec VI i

actualul “piepten ignesc”)


18/635


19/635


20/635

1. 10

un sfert din populaia Europei. Deci, prima tranziie epide-miologic este dominat de boli infecioase endemo-epidemice.

Marile contacte între centrele de civilizaie, începute cu 2500de ani în urm, au înlesnit schimburile de boli i au acceleratdiseminarea lor. Cltoriile transoceanice dup secolele XIV i

XV au dus la un schimb mai intens: ciuma bubonic din Asia înEuropa, variola, rujeolai gripa din Europa în America, la “schimb”

cu o spirochetoz care avea s devin sifilisul de nimeni asumat(de unde i numeroasele denumiri cu implicarea adversarului: boala de Neapole, boala francez, boala polonez, boala chinez, boala cantonez .a. ).

În vremea Imperiului Roman, drumurile comercialelegau Europa, Asia i Africa într-un uria mediu de cultur

pentru microbi - milioane de romani a fost omor i în 15 ani,când variola a ajuns la Roma în secolul II (molima luiAntonius, 165-180 d.Cr.). La jumtatea secolului al VI-lea

d. Cr., ciuma bubonic lovete pentru prima oar puternic Europa(ciuma lui Justinian, 542-543 d.Cr.); dup zece secole, Y. pestis

avea s revin ucigtor (“Moartea Neagr ”), datorit noilor drumuri comerciale cu China, pe care vor ajunge din AsiaCentral în Europa, blnuri de animal infestate cu purecii-vector ai bacilului. În timpurile moderne, “drumul tirurilor “ de-a lungulcoastei de est a Africii a favorizat circulaia HIV între populaialocal, prostituate, oferi, iar prin comportamentul permisiv sexualdin anii ‘60- ‘70, diseminarea intra- i intercontinental.

Aadar, procesul de cunoatere a Lumii, urbanizarea iindustrializarea au condus la intensificarea schimburilor de

persoane i bunuri, la migrarea for ei de munc (liber sau prinsclavie), marile drumuri comerciale fiind i culoare de circulaiea microbilor dintr-o regiune în alta (evoluând, adaptându-se, larândul lor, noilor condiii întâlnite). Revoluia industrial, începutcu 2 secole anterior în Europa, ca i marile conflagraii mondiale,

au adus cu ele importante modificri ecologice i sociale, careau favorizat r s pândirea variolei, tifosului, tuberculozei, rujeolei,gripei, pneumoniilor .a.

În acelai timp, industrializarea i progresele tehnologice

Pandemii istorice

Ciuma neagr din Evul mediu (sec. XIV),importat în Europa, favorizat de creterearezervorului, obolanul, în oraele în extindere Holera, din antichitate, siflisul din secolul XV înEuropa, urmând deplasrile unor grupuri umanemari Malaria i febra tifoid Tuberculoza - a decimat populaia urban însec XIX Variola omniprezent, scarlatina, rujeola,difteria (bolile copilriei, aproape tot secolul XX în

Europa) Gripa spaniol la începutul secolului XX

F 1.6. Colapsul populaiei native din Mexic în secXVI. Cocoliztli – nume dat de amerindieni unei

boli cu totul nou pentru ei = gripa.

Revista Boli Infecioase Emergente, a CDC/USA

www.cdc.gov/ncidod/EID/


21/635

1. 11

au permis dezvoltarea tiinelor fundamentale în general, a celor medicale în particular, o cunoatere mai bun a bolilor i aepidemiologiei acestora. Îmbuntirea condiiilor de via i agradului igienico-sanitar individual i comunitar, apariiachimioterapicelor, antibioticelor i vaccinurilor, au facut ca lumeaoccidental dezvoltat s apar mai puin penetrabil la marileflageluri infecioase, pe primul plan, în vitrina patologiei, fiind

etalate diverse suferine non-infecioase.

A doua tranziie epidemiologic- boli cronice i degerative

Apariia celei de a doua tranziii epidemiologice – caracterizat de creterea bolilor cronice i degerative (HTA,diabet, obezitate, colagenoze, boala Alzheimer, cancere .a.),este legat tocmai de progresele tehnico-tiinifice, de prelungireaduratei de via, precum i de controlul relativ bun al bolilor infecioase “tradiionale”. De aici, i un sentiment de siguran,

de sfidare arogant i minimalizare a pericolului bolilor infecioase de ctre autorit ile din Lumea Occidentaldezvoltat.

Pe la mijlocul anilor ‘60, o înalt autoritate guver-namental american, cu responsabiliti în domeniul sntii publice, spunea c “a venit vremea s închidem cartea despre bolile infecioase i s ne îndreptm toat atenia naional (idolarii) spre ceea ce se numete “Noua dimensiune” a sntii:

bolile cronice”. În anii care au urmat, America, dar i multe alteri dezvoltate economic, a fost copleit de o gam larg de

boli infecioase emergente, între care boala legionarilor, sindromulocului toxic, SIDA, boala Lyme, encefalita West Nile, SARS.a. Se confirmau afirmaiile f cute cu decenii în urm deautentici oameni de tin: în domeniul viului, nimic nu estedefinitiv.

În ultimele decenii ale secolului XX, venise vremeaemergenelor i re-emergenelor infecioase!

II. Prezentul...

A treia tranziie epidemiologic

– boli infecioase emergente i re-emergenteApariia sau reapariia unei boli este rezultatul interaciunii

dintre modificrile sociale, demografice i de mediu, într-uncontext ecologic global, în care adaptarea i genetica microbiansunt influenate de presiunile exercitate de comer ul i turismulinternaionale, de transformrile tehnologice, de deficienele însistemele de sntate public, modificrile ecologice (F1.7.).

În prezent asistm la un adevrat mozaic de boliinfecioase, în care coexist:

- boli infecioase caracteristice primei perioade de

tranziie epidemiologic (ex. tuberculoz, sifilis, malarie);- boli infecioase emergente, re-emergente;- boli anterior cunoscute, cu etiologie infecioas

recent identificat/suspectat;

F1.7. Modelul convergenei determinanilor emergenei bolilor infecioase - zona central

reprezint zona de convergen a factorilor asociai cu emergena bolilor infecioase;periferia alb a acestuia reprezint datele

cunoscute despre factorii de emergen, învreme ce zona neagr pe cei necunoscui.

Actorii princ ipali în procesul de emergen/re-emergen sunt microbii i gazda uman.

Interaciunea dintre acetia este influenat deintervenia altor determinante ale emergenei:factori genetici, biologici, ecologici, de mediu,

sociali, politici, economici, culturali.(dup IOM, AAP, 2003)


22/635

1. 12

- boli provocate de microbi rezisteni la antibiotice.

1. Boli infecioase emergente ire-emergente

Dei boli infecioase noi au aprut permanent în evoluiaumanitii, conceptul modern de “emergen-reemergen” s-a

conturat la începutul anilor 90 din secolul trecut. Defini iiO boal infecioas este considerat emergent dac

este de apariie recent, se manifest (devine vizibil) într-omanier nou sau inedit,se propag rapid i potenial poate aveaun impact medical local, regional sau internaional. Boalaemergent trebuie distins de creterile aparente ale incideneiunor boli prin ameliorarea recent a metodelor de diagnostic ide depistare i/sau a modalitilor de supraveghere epidemiologici/sau prin sporirea mediatizrii.

Termenul nu trebuie folosit f r menionarea coordo-

natelor temporo-spaiale corespunztoare.Boli infecioase re-emergente sunt entiti nosologice

cunoscute, care au reaprut, adesea sub o form diferit, îngeneral mai sever , dup un declin semnificativ al incidenei,

precum i boli cunoscute care depesc, mai mult sau mai puinrapid, fluctuaiile medii cunoscute (ex. epidemii cu salmonelle,BTS prin modificri de comportament sexual, encefalita West

Nile în bazinul mediteraneean în 2000-2001). Inciden În ultimele 3 decenii, 37 de noi ageni patogeni au fost

identificai ca ameninri morbide pentru om, i se estimeaz c

12% din microbii patogeni cunoscui au fost recunoscui caemergeni sau reemergeni.

Factori cauzali i favorizan iCauzele emergenei i re-emergenei bolilor

infecioase sunt numeroase, cu ponderi variabile, adeseaacionând intricat:

Factori umani i de mediu - sunt numeroi: schimbrileclimaterice - reînclzirea planetei; modificrile diversitii

biologice, globalizarea; comportamentul uman; comer ul, turismuli transporturile internaionale; r zboaiele i conflictele armate;

migraiile umane i animale; urbanizarea; managementul surselor de ap; zootehnia i agricultura intensive; modificarea vectorilor;managementul reziduurilor fecaloid-menajere, spitaliceti iindustriale; deficienele în sistemele de sntate public;

Factori medico-sanitari: tehnicile invazive de diagnostici tratament; securitatea transfuzional; extinderea chimioterapieii a tratamentelor imunosupresive; antibioticoterapia abuziv;insuficiena politicilor i strategiilor de prevenire (discontinuitiîn programele de vaccinare, de ex.) i combatere a bolilor infecioase; programe indecvate de lupt antivectorial.

Factorii lega i de microbi: apariia unor variante noi,

cu patogenitate diferit, sau chiar a unor microbi anterior necunoscui (HIV-1980, Hendra – 1994, Nipah- 1999, SARS-CoV în 2003) ; producia de toxine noi; modificri antigenicemajore (cazul pandemiilor de grip); lipsa vacinurilor pentru noile

GRUP I – Microbi i boli nou-identificate în ultimele doudecenii

Acanthameb iaza

Lyssavirusul liliacului australian

Babesioza, atipic

Bartonella henselae

Ehrlichioza

Encephalitozoon cuniculi

Encephalitozoon hellem

Enterocytozoon bieneusi Helicobacter pylori

Hendravirus sau virusul bolii ecvine

Virusul hepatitic C

Virusul hepatitic E

Herpesvirus uman 8

Herpesvirus uman 6

Boala Lyme

Microsporidioza

GRUP II – Microbi re-emergeni

Enterovirus 71

Clostridium difficile (din iunie 2006)

Coccidioides immitis

Virusul urlian (din iulie 2006)

Bolile prionice (encefalopatii

spongiforme)

Streptococcus, grup AStaphylococcus aureus

GRUP III – Microbii potenialutilizabili în bioterorism

- categoriile A, B i C

- v. capitolul 16

Boli infecioase emergente i re-emergente(NIAID, SUA, 2006)


23/635

1. 13

variante microbiene; introducerea microbilor, prin purttori sau bolnavi, umani sau animali, în regiuni pân atunci indemne.

Factori lega i de vectori: schimbarea climatului i aregimului vânturilor, deplasrile rezervorului animal; interveniaunor mecanisme antropice în deplasarea vectorilor în noi zonegeografice; vectori rezisteni la insecticide; vectori cu virulenmodificat.

Factori lega i de gazda vertebrat : diversificarearezervoarelor animale; modificarea terenului gazdei (lipsaimunizrii în zone endemice, creterea numrului gazdelor cuaprare modificat; gazde cu comportamente la risc, i.e.

prostituie, toxicomanie; gazde cu susceptibilitate geneticcrescut).

Clasificare1. Boli infec ioase nou aprute1. 1. Boli necunoscuteMicrobul i/sau condiiile de mediu nu au existat înainte

ca primele manifestri clinice s fie detectate (ex. SIDA în anii

‘80, sindroamele cardio-pulmonare cu Hantavirus din 1993, nouavariant a bolii Creutzfeld-Jakob (nv-MCJ) în 1995, SARS-CoV(2003).

1.2. Boli noi pentru omBoli întâlnite la animale, dar care nu au mai fost

raportate vreodat la om, iar transmiterea interuman este dificil(ex. gripa aviar H5N1, care în 1997 a fost raportat la om înAsia, apoi în Orientul Mijlociu i în Africa).

2. Boli infec ioase cunoscute2.1. Boli f r o nosogragrafie cunoscut : boala a

existat, dar nu a fost difereniat i recunoscut ca entitatenosologic la om (ex. legioneloza, boala Lyme, hepatita viralC, E, G) sau boala era cunoscut f r a fi fost asociat cu agentetiologic infecios pân la introducerea unor tehnici diagnosticenoi (ex. gastrita i/sau ulcerul gastro-duodenal - Helicobacter

pylori , cancerul de col uterin - Human Papil lomavirus,carcinomul hepatic – v. hepatitice, unele limfoame – HTLV I).

2.2. Schimbri semnificative cantitative sau calitative:Calitative - apariia de variante de microbi, care prezint

sensibilitate mai redus la antibiotice, la testele de depistaresau au o patogenitate modificat (virulen crescut, producie

de toxine noi), induc forme clinice noi;Cantitative – epidemii sau aglomer ri de cazuri cu bolicare preau s nu mai fie de actualitate (boli transmise prinvectori, alimente sau bioterorism).

2.3. Schimbarea teritoriului geografic al boliiO boal care nu a mai existat într-o regiune înainte de a

fi introdus din alte zone. (encefalita cu West Nile în America iîn România, virusul fiind adus de psrile cltoare; arbovirozacu Chikungunya ( Alphavirus, Togaviridae), endemic înAfrica, care a afectat regiuni din Oceanul Indian i India în2005 i 2006).

3. Boli infec ioase re-emergente- Boli transmisibile cunoscute care au re-aprut, adesea

sub o form diferit de cea cunoscut, de obicei mai sever (ex. tuberculoza, recrudescent în rile dezvoltate, febra

“La începutul anului 1962, pentru c treioameni fuseser izola i în spital cuvariol, în faa clinicilor din Birminghamse întindeau nesfâr ite cozi în atep-

tarea vaccinrii. În aceeai perioad, în oramureau sptmânal peste 100 de persoane dincauza gripei… dar aceasta nu a provocat mareagitaie public.”

T.H. Flewett Postgrad Med J 1963, 39, 563

Dup 4 decenii , percepia defor-mat a emergen ei (re-emergenei )r mâne nealterat la nivelul populaiei (dedata aceasta, cazurile de encefalit WestNile vs grip, în SUA, de ex.); media au ocontribu ie important în apari ia i întreinerea falselor emergene

(apud Prevention Arizona Bureau Epid, 2003)


24/635

1. 14

O’nyongnyong ( Flavivirus, Togaviridae) re-aprut dup 35de ani în Africa, formele actuale severe de febre hemoragice);

- Boli cunoscute care depesc, mai mult sau mai puinrapid, fluctuaiile medii obinuite (bolile cu transmitere sexual,legat de comportamentul la risc, reemergena salmonelozelor).

4. False emergen eBoli cunoscute ca stabile, percepute ca emergene prin

supradimensionare mediatic: în multe ri exist o mai bunsupragherere epidemiologic i mijloace de diagnosticare mai

perfecionate, ceea ce face ca o boal anterior subdiagnosticatdin motive obiective, s apar în cretere, mai ales dac secupleaz cu un prognostic sever (general sau la anumite categoriide pacieni) – ex. legionelloza la vârstnici sau listeriozele lavârste extreme.

5. E ecul emergen eiAnumite boli pot, la un moment dat i într-o anume

regiune, s provoace episoade repetate de izbucniri/aglomer ride cazuri îngrijor toare, dar care, în timp, nu îmbrac totui

caracteristicile emergenelor. Aa s-a întâmplat de exemplu, înAustralia, cu virusul Hendra, care, în 1994 i 1995, a produs 3îmbolnvri la om, cu dou decese, ca virusul s reapar în1999 i în 2004, dar numai la cai.

6. Re-emergen a unui riscO aceeai boal infecioas poate fi emergent într-o

ar , re-emergent în alta i s constituie o ameninare/risc deemergen în altele.

2. Boli recent recunoscute/suspectate ca

având o etiologie infecioas

Suspiciunea etiologiei infecioase a unor boli croniceinflamatorii f r vreo cauz dovedit, ca i a unor cancere nueste nou. Cu circa un secol în urm, medicii au asociat cancerulcervical cu promiscuitatea sexual sau unele cancere animalecu virusuri; mycoplasmele au fost propuse cauz a artriteireumatoide în 1930, i curând s-au confirmat ca implicate cauzalîn artritele cronice ale animalelor. Pân recent, în lipsa izolriiunui agent infecios într-o boal cronic, dar în prezena unor

argumente clinico-epidemiologice, obliga la investigaii centrate pe mecanismele inflamaiei, tumorogenezei, probe terapeutice.

Progresele biologiei celulare i moleculare, ca i noiletehnologii de diagnostic microbiologic i imunologic au readus în

Boala Agent etiologic Ateroscleroz accelerat post transplant Citomegalovirus Anemie, artrita Parvovirus B19Boala inflamatorie pelvin Chlamydia trachomatisBoala ulceroas peptic gastro-duodenal H. pyloriCrioglobulinemie mixt VHCParaparez spastic tropical HTLV-IPoliarterit nodoas VHBSindrom Guillain Barre Campylobacter jejuniSindrom hemolitic uremic E. coli O157 H7

T 1.2.. Boli cronice cu dovezi ferme pentru oetiologie infecioas

File de istorie

Charles Nicolle laureat al premiului Nobel

A publicat, în anul 1928, monografia

:«Naterea, viaa i moartea bolilor infecioase» ,

titlu care sugereaz ideea actual de emergen.

În lucrare, Ch. Nicole nota : « Bolile infecioase

sunt înso itoare fatale, const ante ale vieii

noastre... »... « O boal infecioas se schimb,

evolueaz f r încetare… »... ”... “Boala infec-

ioas este un fenomen biologic ca oricare altul.

Ea are caracterele vie ii care caut s se

perpetueze… » « Vor

fi deci boli noi. Este

inevitabil.

De asemenea, inevi-

tabil este i faptul c

noi nu vom ti nicio-

da t s le depistm

de la începutul lor.

Când vom avea noiu-

nea acestor boli, ele

vor fi deja constituite,

mature am puteaspune. Ele vor aprea ca Atena, ieind gata

înarmat din creierul lui Zeus. Cum vom recu-

noate aceste boli noi, cum vom suspecta

existena lor înainte de a-i îmbr ca haina de

simptome? Trebuie s ne resemnm cu

ignorarea primelor cazuri evidente. Nu vor fi

recunoscute, vor fi confundate cu boli deja

existente i abia dup o lung perioad de tatonri

vom desprinde noul tip patologic din taboul

suferinelor deja clasate”


25/635

1. 15

atenia cercettorilor boli i suferine “orfane” etiologic pân în prezent (T1.2., T1.3.).

Înelegerea tot mai bun a mecanismelor de aprare alegazdei, a faptului c rezultatele infeciei sunt determinate în esende genetica gazdei i a microbului sugereaz c o parte din

bolile cronice cu etiolgie neidentificat ar putea fi cauzate deun microb. Ar putea fi vorba de: microbi cunoscui, dar extremde pretenioi, care nu au permis identificarea curent i deci

nici evaluarea potenialului patogen; ageni infecioi neidentificai pân în prezent; microbi inductori ai unui r spuns autoimunresponsabil de o inflamaie cronic, persitent dup dispariiamicrobului din gazd. i în primele dou situaii, în absenarecunoaterii etiologiei i implicit administr rii tratamentuluiadecvat, prin intervenia unor factori intrinseci gazdei sauintrinseci se pot dezvolta inflamaii cronice.

Numeroase studii au dovedit rolul microbilor înetiopatogeneza unor boli cronice, între carediverse tipuri de cancere (T 1.3.) i o marevaritate de boli cardio-vasculare, gastrointestinale,respiratorii, neuropsihice (T 1.4.).

În plus, exist i un numr de boli croniceîn care etiologia infecioas este posibil, dar nusunt dovezi peremptorii (ex. asocierea întreinfecia cu Chlamydia pneumoniae i dez-voltarea aterosclerozei la omi la modele animale(T 1.4.).

În alte boli cronice s-a sugerat o etiologieinfecioas: în boala Crohn - Mycobacterium

pa ra tubercu lo si s sau E. col i aderent; în

cancerul colorectal - Streptococcus bovis i schistosoma.Microbii ar mai putea fi implicai în patogeneza unor suferine cronice urologice i renale (i.e. nefrolitiaza, prostatitacronic, cistita interstiial, unele glomerulonefrite sau boli renale

prin complexe imune), hepatice i gastro-intestinale (colita

T 1.3. Boli maligne de etiologie infecioasdovedit

F 1.8. Focare de infecii emergente i

re-emergente 1996-2001(Klauke, 2002)


26/635

1. 16

Categoria de boli Boala Microb(i) posibil de implicatAccidente vascularecerebrale

Ch. Pneumoniae, infecii periodontale

Ateroscleroza Ch. pneumoniae, CMV Cardiovasculare

Cardiomiopatie de dilataie Virusuri Coxsackie Boala Crohn Mycobacterium paratuberculosis .a

(Clostridium, Campylobacter jejuni, C. faecalis,L. monocytogenes, Brucella abortus, Yersinia

pseudotuberculosis, Y. enterocolitica, Klebsiellasp., Chlamydia sp., Eubacterium sp., Peptostrep-tococcus sp., Bacteroides fragilis, Enterococcusfaecalis, E. coli )

Boli digestive

Ciroza biliar primitiv Helicobacter pylori , retrovirus Boala Alzheimer Chlamydia pneumoniaeEpilepsie Plasmodium falciparum, helmini Paralizia Bell Virus herpes simplexOboseala cronic HTLV-1, virus Epstein-Barr

Scleroza multipl Virus Epstein-BarrSchizofrenia Expunere intrauterin la v gripal,

Toxoplasma gondii, virus herpessimplex2, Bornavirus

Scleroza lateral amiotrofic Prioni

Boli neuropsihice

Ticuri i tulbur ri compulsiv-obsesive

Streptococcus agalactiae Grup A

Diabet zaharat tip 1 Enterovirusuri (Coxsackie), rubeolacongenital

Boala Sjogren H. pyloriSarcoidoza Mycobacterium sp

Endocrine, imunologice,diverse

Cancer de prostat Virus BK

T1.4. Boli cronice pentru care se suspecteaz/speculeaz o etiologie infecioas

ulcerativ, sprue tropical, enterocolita necrotizant, boala celiac,colangita sclerozant, atrezia biliar , achalasia, hepatiteleautoimune i criptogenetice, insuficiena hepatic acut),obezitate, diabet zaharat tip 1.

3. Boli produse de microbi rezisteni latratamentul etiologic

Rezisten a la antibioticeFenomenul rezistenei (-R) la antibiotice a fost semnalat

curând dup introducerea acestora în practic, la începutuldeceniului cinci din secolul trecut, dar semnalele de alarmserioase sunt trase începând cu anii ’60-’70.

Printre bacteriile-R emergente, cele mai serioase probleme sunt puse de :

– Staphylococcus aureus rezistent la meticilin (MRSA),care s-a extins din spitale spre comunitate, dup anul 1990. Pela sfâr itul anilor ‘90 s-a semnalat i apariia S. aureusvancomicino-R (VRSA)?

– Enterococcus faecalis i Enterococcus faecium suntmicrobi emergeni, care au devenit recent rezisten i lavancomicin (EVR) i la alte glicopeptide. S-a descris transferulunei gene (vanA) de la EVR la MRSA.

– Enterobacteriile secretoare de beta-lactamaz cuspectru extins (ESBL), precum Klebsiel la pneumoniaerezistent la imipenem, devin o problem în unitile de îngrijire

a persoanelor cu mecanisme de aprare modificate. – Str eptococcus pneumoniae a devenit tot mai rezistent

la penicilin (PRSP), carbapeme, fluorochinolone, macrolide(eritromicina), precum i la noua clas a ketolidelor (Telitro-

pune de-un chat!

Sunt microbii “biei detepi” cu bun tiin?


27/635

1. 17

micina).În rile cu resurse limitate s-au raportat rezistene la

antibiotice a numeroi microbi : Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, ageni etiologici ai meningitelor, S. pneumoniae, N. gonorrhoea, Salmonella typhi, Shigella sp. ,V ibrio cholerae.

Rezistene la multiple antibiotice (-MDR) s-au raportat

la Salmonella typhi, agentul patogen al febrei tifoide, dar maiales la Mycobacterium tuberculosis, agentul cauzal altuberculozei. Bacilii ultrarezisteni (UR) la toate anti-tuberculoasele actuale au fost identificai în toate regiunileGlobului (Europa fiind printre cele mai expuse).

Rezisten a la antiviraleDei înc puine, antiviralele s-au dovedit inductoare de

rezisten. Este de acum binecunoscut cazul antiretroviralelor utilizate în tratamentul infeciei HIV/SIDA, la care mai devremesau mai târziu apar tulpini rezistente. S-au descris tulpini de HIVla pacieni naivi (i.e. f r tratamente antivirale în antecedente)rezistente la toate antiretroviralele existente la un moment datîn circulaie. De asemenea, sunt în emergen virusurilehepatitice B i C rezistente la antivirale (Lamivudina, Entecavir).

Rezisten a la antiparazitare Plasmodium falciparum, agentul etiologic al celei mai

grave forme de malarie, a început s devin rezistent la clorochinla începutul anilor ‘50, ca astzi, în unele ri, nivelul de rezistens ating 100%, iar multirezistena este în continu extindere.

III. Viitorul bolilor infecioase...

“Ferete-ne, Doamne, der zboaie, foamete i molime”

În prezent planeta Pmânt este locuit de cca 6,5miliarde de oameni, majoritatea (61%) în regiunile asiatice, iar restul în cele dou Americi (14%), Africa (13%) i Europa(12%), precum i în numeroase insule din Oceania. Spre 2030,se apreciaz c vor fi cca 8-9 miliarde, iar la sfâr itul secoluluicca 11-14 miliarde. De curând, ponderea populaiei din centreleurbane a depit 50%. Ce se expecteaz la o populaie deasemenea dimensiuni este prezentat în T1.5.

Vor fi în continuare, i probabil întotdeauna, boli infecioaseExist numeroase motive pentru care bolile infecioa-

se vor r mâne i în deceniile urmtoare o provocare serioas.Este dificil ca omul s concureze în cursa evoluiei cu

microorganisme la care durata replicrii se msoar în minute,ale cror populaii se msoar în exponeni de ordinul 1012-14 încâteva zile i care se bucur de o plasticitate i flexibilitate

genetic uimitoare. Mai mult, pân în prezent cunoatem mai puin de 1% din speciile microbiene existente la nivel planetar!

Este foarte probabil c, la scara evolutiv, bolileinfecioase sunt abia la începutul lor.

Modaliti de evoluie a bolilor infecioase cuetiologie iniial necunoscut(dup Toma, B., Thiry, E., 2003)

SITUAIA 2 : Situaei similar precedentei, dar boala nu este permanent prezent (cazuri

sporadice)

SITUAIA 1 Infecia este prezent, dar nu a fost înc detectat în regiune (+/- în lume); sunt boli

care vor fi descoperite în viitor.

SITUAIA 3 Situaie apropiat de 1, dar la unmoment dat, incidena depete pragul dedetecie i boala este « descoperit » sau

prezena sa este identificat în regiune: o boal“nou”, o boal care apare. Dac incidena revinerapid la un nivel inferior pragului de detec ie, nu

se poate vorbi de emergen fiind o prezen

accidental; este mai curând o “tentativ deemergen” sau “emergen nereuit”


28/635

1. 18

Din fericire, Omul, graie inteligenei superioare, a maidezvoltat, pe lâng propriile sisteme imunologice defensive, icomplexe sisteme culturale i comportamentale de aprareantimicrobian.

Organizaia Mondial a Sntii, consider necesar focalizarea ateniei organizaiilor guvernamentale i neguver-namentale asupra unor probleme int, hotrâtoare pentru

succesul activitii de prevenire i control a bolilor infecioase lanivel Planetar:

• Sr cia - în cretere, expune zilnic milioane de oameni

cu condiii de via mizere riscului infecios: cca 1/5 din populaiaglobului se afl într-o sr cie extrem i 1/3 din copii suntsubnutrii; din populaie nu are acces regulat la majoritateamedicamentelor eseniale;

• Creterea populaiei Globului (90% din creterea previzionat pentru deceniile urmtoare se va produce în Africa,Asia i America Latin) i urbanizarea rapid (s-a depit pragulde 50% populaie urban) cu supraaglomer ri umane în condiiineigienice, deficite în aprovizionarea cu ap i în îndeprtareareziduurilor fecaloid menajere;

• Sisteme de sntate - insuficiente, ineficiente sau

chiar lips, responsabile de resurgena unor boli cândva subcontrol sau controlabile;

• Migraia i micrile în mas a milioane de refugiaisau persoane deplasate dintr-o ar în alta ca rezultat alr zboaielor, fr mântrilor civile sau dezastrelor naturale;

• Creterea semnificativ a transporturilor aerieneinternaionale i a traficului comercial i turistic (cca 5 000 deaeroporturi cu orare internaionale; cretere anual cu 7% azborurilor internaionale în ultimii 20 de ani i o cretere

previzionat de 5% anual în urmtoarele 2 decenii);•Permisivitatea crescut a comportamentelor sexuale

i expunerea crescut la boli cu transmitere sexual (1 milionde infecii noi/zi);

• Creterea schimburilor internaionale de hran ialimente cu noi oportuniti pentru diseminarea infeciilor

Grad de încredere în producereaevenimentuluii

Consecinele atingerii pragului de 10 miliarde de locuitoripe Pmânt (dup Louria, D.B., Carbon, C.)

Sigur Rzboaie i conflicte armate interstatale Migraie i dislocri masive de populaie Distrucia pdurilor tropicale Dispariia solurilor mltinoase

Probabil Pierderea considerabil a unor speciiPercepia scderii calitii vieii

Posibil Aprovizionarea cu ap (ar putea fi evitat cu ajutorul noilortehnologii) Creterea sr ciei (ar putea fi evitat prin cretereaeconomic) Creterea potenialului de diseminare a bolilor infecioase

Incert Creterea malnutriiei severe i a foametei (se poate evitacu ajutorul noilor tehnologii de producere a hranei i princreterea economic)

T 1.5. Efectele estimate ale creterii populaieimondiale la 10 miliarde

Carbone, K. M. etal - Microbial trig-gers of chronic human illness, American Academy of Microbiology,New Orleans, Louisiana, 2004 (www.asm.org)

Drexler, M. - Secret Agents: The Menace of Emerging Infections Madeline 2002 Joseph Henry Press,Washington, D.C. (www.nap.edu/catalog)

Ending the War Metaphor: The Changing Agendafor Unraveling the Host - Microbe Rela-tionship - W orkshopSummary, 2006, IOM, National Academy of Sciences.(www.nap.edu)


29/635

1. 19

(transportul de animale de hran; producia, depozitarea icomercializarea hranei; schimbarea obiceiurilor alimentare);

• Schimbrile sociale cu expunerea unor grupe de vârstla un risc infecios crescut (copii în centre de zi, vârstnici îninstituii de îngrijire pe termen lung);

• Extinderea ariilor umane de locuit cu riscul de expunerela microbi anterior necunoscui sau rar întâlnii; modificrile

climatice (înclzirea global a vremii); utilizarea în continucretere a antibioticelor; diseminarea rezistenelor microbienela antibiotice;

Pe lâng aceste inte, trebuie avute în vedere costurileeconomice i sociale deloc neglijabile pentru indivizi, familii icomuniti.

În rezolvarea crizei actuale trebuie luai în considerarei o serie de factori politici, sociali, environmentali, precum imulte dintre “binefacerile” lumii moderne.

Prioriti actuale în cercetarea tiinific i

în activitile de prevenire i combatere a bolilor infecioase

“Inteligena noastr contra genelor lor” Joshua Lederberg, genetician american, laureat al premiului Nobel (1958)

1. Înelegerea factorilor de mediu care favorizeazapariia, meninerea i transmiterea acestor boli;

- efectele despduririlor, cu extinderea localitilor i/

sau activitilor umane; efectele dezvoltrii barajelor hidro-tehnicei a sistemelor de irigaie; efectele secetei sau a ploilor abundente;efectele înclzirii globale asupra vectorilor; ecologia urban i avectorilor; definirea grupelor de populaie cu risc crescut deîmbolnvire; evoluia focarelor naturale etc.

2. Cunoaterea evoluiei microbilor în urma schimbrilor în patogenitate, virulen, transmisibilitate, adaptare;

- descifrarea codului genetic a microbilor importani în patologia uman în vederea elabor rii de vaccinuri i tratamentenoi; descifrarea mecanismelor biochimicei genetice moleculareimplicate în replicarea i dezvoltarea microbian (inte terapeutice

poteniale); mecanismele de rezisten la antibiotice; dezvoltareaunor tehnici moleculare care s permit o mai bun urmrireepidemiologic; identificarea tipurilor de transmitere inter-regional etc.

3. Identificarea caracteristicilor gazdei care influeneazapariia i transmiterea noilor infecii;

-mecanismele de aprare; efectele imuno-supresiei;mecanismele moleculare responsabile de sechelele pe termenlung a infeciilor; comportamente de risc; fatori demografici,economici, sociali, culturali care influeneaz apariia idiseminarea infeciilor; abuzul de antibiotice;

4. Dezvoltarea de tehnici i tehnologii de diag-nostic,tratament, control i profilaxie;

- aplicarea achiziiilor din domeniul diagnosticului însistemele de supraveghere i control; transfer de tehnologii noi

SITUAIA 4: Situaie similar cu 3, dar tentativade emergen apare dup o evoluie cu cazuri

sporadice.

SITUAIA 5 : Emergen adevarat :boala apare iar incidena sa urmeaz un trendascendent lent.

SITUAIA 6: Boala recent descoperit, are unpotenial epidemic (epizootic) mai mare decât în

situaia 5, se « aprinde în flacr ».Emergena este flagrant (ex. o nou pandemie

de grip).

Emergena real trebuie distins de falseleemergene.


30/635

1. 20

în producia de vaccinuri i medicamente; eficientizareasistemelor de supraveghere prin proceduri de avertizare globale,supraveghere sindromatic etc; identificarea i neutralizareasurselor de contaminare a apei, alimentelor; dezvoltarea unor modele animale experimentale pentru bolile infecioaseemergente/reemergente umane, pentru testarea de vaccinuri imolecule noi; simulri matematice pentru înelegerea dinamicii

transmiterii etc. 5. Pregtirea infrastructurii în vedereaunui r spuns adecvat la provocrile emer-genelor i re-emergenelor;

- reele de supraveghere activ i deîngrijiri în condiii de siguran; laboratoarecu niveluri de sigurn biologic adecvat;asigurarea de reactivi i consumabile încantiti suficiente pentru situaii epidemice;asigurarea i actualizarea rezervei adecvatede materiale biologice i antibiotice;

pregtirea profesional continu; exerciii demobilizare a for elor de intervenie rapid,inclusiv mobilizarea “rezervitilor” (infec-ioniti, epidemiologi, microbiologi, nurse

pensionare pstrate în programe de pre-gtire); susinere material corespunztoareetc.

6. Diseminarea informaiei privind bolile infecioase emergente;

- buletine informative, cursuri, ghiduri,

criterii comune de diagnostic i raportare; pregtirea publiculuilarg: media, cu evitarea senzaionalui i a emergenelor mediatice...

7. Dezvoltarea unor reele i baze de date care s oferedovezile necesare pentru adoptarea strategiilor adecvate;

- sisteme naionale, regionale i globale, bazate pe ITmoderne; reele umane de calitate pentru colectarea, stocarea,

prelucrarea i circularea informaiilor specifice; colaborare i parteneriat internaional între comunit ile de clinicieni,microbiologi, epidemiologi, veterinari pentru îmbuntireainfrastructurii naionale i regionale, pregtirea în epidemiologiei tehnici de laborator; dezvoltarea de ghiduri de supravegherestandardizate; editarea de buletine profesionale specifice etc

La nivel Planetar, bolile infecioase aureprezentat din totdeauna componenta cea maiimportant a morbi-mortalitii umane.

Cu toate progresele omenirii în confrun-tarea cumicrobii (i.e. antibiotice, vaccinuri, msuri de igien i sanitaie),starea de conflict persist, i capt chiar aspecte noi,îngrijor toare prin perspectiva escaladrii în viitor.

În Paleolitic, oamenii au suferit boli produse de microbiadaptai hominidelor, cu care au stabilit relaii pe termen lung,cum ar fi paraziii intestinali (ex. Enterobius vermicularis),ectoparaziii ( Pediculus humanus) sau unii enteropatogeni, ca

F 1.9. Cadrul de supraveghere global a bolilor infecioase: o reea de reele

Sistemul de avertizare precoceGlobal (global early warning

system (GLEWS) – s-a lansat în 2006 de UN Foodand Agriculture Organization (FAO), the WorldOrganization for Animal Health (OIE) and the WorldHealth Organization (WHO) - primul programcomun de alertare prococe i r spuns cu scopulde a anticipa i r spunde la bolile animalelor,

inclusive zoonoze, la nivel mondial.


31/635

1. 21

Fagherazzi-Pagel, H. - Maladies émergentes etréémergentes chez l’homme (Concepts, Facteursd’émergence, Les dernières alertes, réussites

émergentielles, Stratégies de riposte et coopérationmondiale), 2006, CNRS

Knobler, S.L., O’Connor, S., Lemon, S.M., Najafi,M. (Editors) - The Infectious Etiology of Chronic D iseases:Defining the Relationship, Enhancing the Research, andMitigating the Effects, 2004, National Academies Press,Washington, DC http://www.nap.edu/catalog/11026.html

Pirages, Dennis. 2005. Containing infectiousdiseases. Pp 42-59 In State of the Worl d 2005 –Worldwatch Institute, WRI.

Toma, B., Thiry, E. - Qu’est-ce qu’une maladieémergente Epidémiol. et santé anim., 2003, 44, 1-11

Salmonella sp., i boli trecute accidental de la animale la om(zoonoze).

Î n neolitic, prin coexistena, într-un acelai perimetrustabil, a unor grupuri mari de oameni, animale, reziduuri fecaloid-menajere i a gunoaielor, s-a ajuns la selectarea unor microbi cutransmisibilitate interspecii, capabili s afecteze pentru primaoar un numr mare de oameni. Condiiile favorizante pentru

apariia unor boli infecioase (fa de paleolitic): sedentarismul,la care a obligat activitatea agricol, domesticirea animalelor (zoonoze), despduririle, irigaiile (circulaia vectorilor), utilizareadejectelor umane i animale ca îngr minte naturale (bolidiareice infecioase).

Prima tranziie epidemiologic a fost legat de agro- pastoralism i urbanizare, fiind caracterizat de boli infecioasecu potenial endemo-epidemic mare.

A doua tranziie epidemiologic, caracterizat de predominana bolilor cronice i degerative în defavoarea celor infecioase, a fost apanajul rilor dezvoltate economic dupRevoluia Industrial.

A treia tranziie epidemiologic i-a început evoluiadup 1990 i este caracterizat de un mozaic de boli infecioaseemergente (nou aprute), re-emergente (reaprute dup o

perioad de acalmie), boli cronice cunoscute anterior cu etiologieinfecioas recent dovedit, boli prin expansiunea microbilor rezisteni la antibiotice.

Boala infecioas emergent apare i se manifest(devine vizibil) într-o manier nou sau inedit,se propag rapid,i potenial poate avea un impact medical local, regional sau

internaional. Termenul nu trebuie folosit f r menionareacoordonatelor temporo-spaiale corespunztoare.

Î n ultimele 3 decenii, cca 40 de noi ageni patogeni aufost identificai ca ameninri morbide pentru om, i se estimeazc 12% din microbii patogeni cunoscui au fost recunoscui caemergeni sau reemergeni.

Bolile infecioase sunt în perioada lor de pionierat, elevor continua, în condiii naturale, s apar , s se modelezeepidemiologic, s dispar i s reapar , cu fee schimbate, maidevreme sau mai târziu.

Prevenirea i combaterea bolilor infecioase presupunenu numai msuri de ordin medico-sanitar, ci i intervenii la nivelsocial, economic, politic, cultural, comportamental.

La nivel naional, regional i mondal, sunt necesareinvestiii consistente, umane i materiale, pe termen mediu ilung, în cercetarea tiinific a bolilor infecioase i a sistemelor de supraveghere i control a bolilor emergente i reemergente.

evalueaz-te

1. Omul primitiv culegtor-vânator, f r stabilitate

teritorial, suferea cel mai probabil de:a). Ectoparazitoze b). Endoparazitoze c). Zoonozed). Boli bacteriene cu evoluie endemo-epidemic

e). Boli virale cu evoluie endemo-epidemic

“În foarte interconectatul i uor de str btut “satglobal” al vremurilor noastre, problema unei

naiuni devine repede problema fiecrei naiuni”

Microbial Threats to Health: Emergence, Detection, andResponse”, Institute of Medicine, 2003

Î n cazul bolilor infecioase, indiferena, lipsa detransparen i comunicare constituie importani

factori de emergen


32/635

1. 22

2. Care boli infecioase sunt comune omului din neolitic icelui contemporan: a). tuberculoza b). infecia cu HIV c).malaria d). rujeola e). sifilisul

3. Afirmaii adevrate în legtur cu prima tranziieepidemiologic: a). este caracteristic vântorilor culegtori din

paleolitic b). este dominat de boli infecioase sporadicec).evoluia bolilor infecioase este asociat cu stabilizarea

teritorial (sedentarismul) i practicarea agriculturii d).estedominat de boli infecioase cu evoluie endemo-epidemic e).lanivel Global, s-a încheiat odat cu dezvoltarea RevoluieiIndustriale (sec.XVIII)

4.Afirmaii adevrate în legtur cu a doua tranziieepidemiologic: a).a aprut în rile dezvoltate dup RevoluiaIndustrial b). bolile epidemice i pandemice sunt dominante c).evoluia bolilor infecioase este asociat cu creterea duratei devia, creterea gradului de igien individual i comunitar ,dezvoltarea antibioticelor, programele de prevenie vaccinald). este dominat de boli cronicei degenerative e). este prezent

la nivel Global i astzi5.Afirma ii false în legtur cu a treia tranziie

epidemiologic: a). este caracterizat de boli infecioaseemergente i re-emergente b). a început în anii ’80-’90 aisecolului XX c). este asociat cu creterea semnificativ a

populaiei, urbanizarea, eecul sistemelor sanitare, modificareavectorilori gazdelor umane i animale d). exclude bolile produsede microbi cu rezistene dobândite la antibiotice i bolile cronicecunoscute cu etiologie infecioas recent dovedit e). excludecoexistana la nivel mondial a bolilor caracteristice primei tranziii.

6. O boal infecioas este considerat emergent dac:a). este de apariie recent b). apare/se manifest (devine vizibil)într-o manier nou sau inedit c). se propag rapid d). potenial

poate avea un impact medical local, regional sau internaionale). este însoit de o morbi-mortalitate foarte mare

European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC)www.ecdc.eu.int

European Network for Diagnostics of “Imported” Viral Diseases (ENIVD)

http://enivd.de

Inventory of Resources for Infectious Diseasesin Europe. (IRIDE)

http://iride.cineca.org

Network for Prevention and Control of Zoonoses(MED-VET-NET

www.medvetnet.org

DoD Global Emerging Infections Systemwww.geis.fhp.osd.mil

National Institute of Allergy and InfectiousDisease (NIAD). Research on Emerging

Infectious Diseases, Division of Microbiology and Infectious Diseases

www.niaid.nih.gov/dmid/eid/

Institute Of Medicine (IOM)

www.iom.edu/

CDC About the Emerging Infections Programswww.cdc.gov/ncidod/osr/site/eip/*

Les maladies infectieuses émergenteshttp://disc.vjf.inserm.fr/BASIS/medsci/

Eurosurveillancewww.eurosurveillance.org/index-01.asp

ESCIMD Newswww.escmid-news.org

Weboteca emergenelor i reemergenelor

infecioase

Rezultate:


33/635

2. 1

Etiologia bolilor infecioase

Dup parcurgerea cursului, absolventul trebuie:- s prezinte diferitele tipuri de rela ii existente

între micro- i macroorganism folosind corect terminologiaasociat problemei;

- s argumenteze importan a florei bacteriene normale a

organismului pentru existen a uman;- s cunoasc compozi ia florei normale în diverse zoneale organismului;

- s descrie caracteristicile generale ale claselor de microbiimplicate în patologia uman.

Relaiile dintre microorganismi macroorganismuluman

De-a lungul evoluiei, vertebratele au fost obligate s-i

dezvolte modaliti tot mai eficiente de convieuire cu micro-organismele, care le-au precedat apariia cu mai multe miliarde deani (v.capit.1, T2.1.).

Supuse timp îndelungat agresiunilor microbiene,vertebratele i-au dezvoltat sisteme de recunoatere,neutralizare i îndeprtare a agresorilor. Aceste mecanismeîns, nu sunt nici complete, nici absolut eficiente, dovad numeroaseleinfecii întâlnite pe durata vieii unui vertebrat, eliminarea lent amultor microbi sau persistena acestora în organism pentru perioadelungi de timp.

Pe de alt parte, microbii i-au dezvoltat, la rândul lor, o

serie de proprieti care îi fac capabili s depeasc sau socoleasc mecanismele de aprare ale gazdei, chiar sexploateze în favoarea lor punctele slabe ale acesteia.

Din aceast confruntare, în timp, între micro- i macro-organismul vertebrat s-au stabilit o serie de relaii favorabile,nefavorabile sau indiferente:

- rela ia comensal - microorganismele consum peseama gazdei substane nutritive indispensabile, f r a-i aduce

prejudicii evidente;- rela ia simbiotic - între gazd i microorganisme se

stabilesc legturi de cooperare, reciproc avantajoase;

- rela ia de parazitism - microorganismele se dezvolt peseama gazdei, creia îi aduc prejudicii, care pot culmina cu boalainfecioas.

Aceste relaii pot suferi modificri în timp. În anumite condiii(ex. perturbri ale mecanismelor de aprare ale gazdei saudobândirea de ctre microb a unor proprieti noi, care îi permit sdepesc mecanismele de aprare intacte ale gazdei), unii dintrecomensali sau simbionii pot deveni patogeni - microbi oportuni ti,

germeni condi ionat patogeni.Cile i mecanismele prin care se stabilesc aceste rela ii,

sunt la rândul lor diferite:

- contaminarea semnific prezen a unui microorganism pe o suprafa corporal, obiecte i substane (inclusiv apa saualimentele), f r multiplicare i f r vr eo reac ie din partea gazdei;

- colonizarea reprezint multiplicarea unor micro-organisme pe esuturile gazdei sau alte suprafee, f r producerea

“Majoritatea vieii pe Planet este

microbin. Cu certitudine se poate crea olume f r dinozauri sau oameni, dar nu se

poate face f r microbi”

Andrew H. Knoll

G=Giga=1 miliard M=Mega=1 milion a=ani

Peste 99% din microbii existeni înnatur nu sunt duntori pentru om (cel puin

deocamdat!).

T 2.1. În evoluie, pentru a supravieui, hominideleau fost obligate s interacioneze i s

stabileasc relaii cu microbii, care le-au precedatcu mult apariia i-i dezvoltaser deja abile

strategii de supravieuire.

2


34/635

2. 2

vreunei reac ii detectabile din partea acesteia;- infec ia reprezint ansamblul proceselor biologice legate

de inter