Download pdf - B ö l üm Travmalı Hastaya Yaklaşım ve Ortopedik … · ISS, maksimum puanı olan ... (geniş kullanımlı düzeltilmiş skala-ya göre) arasında puanlar verilir. ... Uzuvlarda

86 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 1

Özgür Başal

Travmalı Hastaya Yaklaşım ve Ortopedik Aciller

TRAVMALI HASTAYA YAKLAŞIMHayatı ve/veya ekstremiteyi tehdit eden, hastanede yatış gerektirebilen yaralanma-lar travma olarak tarif edilir. Türkiye İstatistik Kurumunun(TÜİK) verilerine göre 2014 te ölümlerin en sık 4. nedeni travmaya bağlı ölümlerdir. İş güvenliğinin sıkça tartışıl-dığı, her yıl 13000 den daha fazla insanın trafik kazalarında hayatını kaybettiği ül-kemizde travma hastalarının gelişmiş ülkelere göre çok daha fazla olduğu aşikar-dır. 2013 verilerine göre Türkiye’ de 0 - 50 yaş altı ölümlerin açık ara en sık nede-ni travma ve zehirlenmelerdir. TÜİK’ in zehirlenmeleri bu gruba dahil etmiş olmasına anlam veremedik. Trafik kazası ve iş kazalarına ilişkin net verilereyse ulaşılamamış-tır. Dünya genelinde 14 - 24 yaş arası ölümlerin % 80 i travmaya bağlıdır. Hastane-ye yatış gerektiren ölümcül olan ya da olmayan yaralanmalarda en yüksek risk gru-bu 65 yaş bireylerdir.

Şekil 1. Trafik kazası sonucu Tip IIIC, açık sakrum kırıklı politravmatize olguyu görmektesiniz.

Kit

ap B

ölümü

DERM

AN

DOI: 10.4328/DERMAN.3503 Received: 12.04.2015 Accepted: 12.04.2015 Published Online: 27.04.2015Corresponding Author: Özgür Başal, Orthopaedics and Traumatology Department, Süleyman Demirel University, Faculty of Medicine, 32000, Isparta, Turkey. T.: +90 2462119356 GSM: +905413048338 F.: +90 2462112830 E-Mail: [email protected]

Derman Tıbbi Yayıncılık 87

Travmalı Hastaya Yaklaşım ve Ortopedik AcillerTravmalı Hastaya Yaklaşım ve Ortopedik Aciller


Travmatik ölümlerin %40-50 ı santral sinir sistemi yaralanmalarıyla, %30-40 ı he-morajiyle ilgilidir. Kazalara bağlı olmayan travmalar %31 oranındadır ve bunların %63 ünü intahar, %37 sini ise cinayetler oluşturur. Trafik kazalarının tüm yaralan-malar içindeki yeri ise % 35 civarındadır.

Şekil 2. Total ampute olarak acil polikliniğe gelen yaralanma.

MORTALİTE VE ALTIN SAATTravma Sonrası Ölümün Üç Anı:1. Kanama ve Nörolojik Nedenlere Bağlı Dakikalar İçinde Gelişen Ölümler(% 50)2. Nörolojik Hasara Bağlı Günler İçinde Gelişen Ölümler(%30)3. Enfeksiyon ve MODS a Bağlı Haftalar İçinde Gelişen Ölümler(%20) ALTIN SAAT: Hastanedeki ölümlerin %60 i ‘Golden Hour’ denilen 1-2 saatlik dilim-de gerçekleşir. Bu saat, havayolunun sağlanmasından açık kırığa müdahaleye kadar uzanabilen bir süreç olabilir.

HASTANE ÖNCESİ BAKIM VE TRİAJ:• Hızlıca değerlendir!• Triajı doğru uygula• Uygun müdahaleyi yap (A-B-C-D): Bu sıralama C-A-B-D olarak tekrar revize edil-miş tartışmalı bir konudur. Sirkülasyon 1. sırada tutulmakta ve ilk olarak kardiyopul-moner resüsitasyon (CPR) önerilmektedir.[1]• Hızlıca merkeze taşı

TRİAJIN KOMPONENTLERİ1. Hızlı karar vermeFizyolojik, anatomik, yaralanma türüne göre..

88 Derman Tıbbi Yayıncılık

Travmalı Hastaya Yaklaşım ve Ortopedik Aciller Travmalı Hastaya Yaklaşım ve Ortopedik Aciller


Genç hastalarda kan basıncı, kalp hızı, solunum sayısı, bilinç ve vücut ısısındaki de-ğişimler zaman alabilir.Komorbid faktörler:yaş,kronik hastalık, ilaç,alkol alimi..2. Numaralı skorlama sistemlerinin kullanımı(glaskow koma skoru =GKS vb..)Multitravmalı hastaya çabuk ve sistematik yaklaşılmalı, mümkün olan en kısa sürede en yakın multidisipliner merkeze ulaştırılmalıdır. 3. Acil entubasyon endikasyonunun belirlenmesi 1. GKS < 8 (airway kullanılamıyor)2. Ventilasyon ihtiyacı (solunum arresti)3. Airway uygulanamayan durumlar4. İnhalasyon yaralanması, boyunda hematom..5. Solunum sayısının 10 dan az olması4. Eksternal kanama kontrolü5. İntravenöz sıvıların başlanması6. İkincil baki(transport esnasında)Baştan ayağa muayene (head-to-toe)7. Ekstremite travmasıİmmobilizasyon - kanama kontrolü8. AmputasyonlarAmpute uzvun temizlenmesi ve taşınması

TRAVMA PUANLAMA SİSTEMLERİ1.FİZYOLOJİK SKORLAMA>APACHE

Şekil 3. Apache II skorlama sistemi




>SIRS SKORU2.ANATOMİK SKORLAMA>GLASGOW KOMA SKALASI>AIS: ABBREVIATED INJURY SCALE>ISS: INJURY SEVERITY SCORE3.KOMBİNE SİSTEMLER>TRISS: TRAUMA AND INJURY SEVERITY SCORE>HARM: HARBORVIEW ASSESSMENT FOR RISK OF MORTALITY 4.DİĞER SKORLAMALAR> TASH: TRAUMA ASSOCIATED SEVER HEMORRAGE SCORE: >TESS : TRAUMA EMBOLIC SCORING SYSTEM (TESS)>MGAP: GKS NİN MODİFİKASYONU

APACHE puanlaması hastanın yaşı, fizyolojik parametreleri, kandaki Na+, K+, Hemo-tokrit, Ph, Kreatinin gibi parametreleri kullanır. Bunun için geliştirilmiş programlara verileri girerek hesaplamak gerekir.

INJURY SEVERITY SCORE(ISS)Çoklu yaralanma mortalitesini gösterirken AİS tekli yaralanma mortalitesi hakkında bilgi verir. ISS, maksimum puanı olan üç vücut bölgesindeki MAİS puanının kareleri toplamıdır. 1 ile 75 arasında bir değer alır.

Şekil 4: ISS, TRISS, RTS puanlama sistemleri

Bu vücut bölgeleri; • BAŞ&BOYUN• YÜZ• TORAKS• ABDOMEN• PELVİS• EKSTREMİTELER




> Altı bölgenin en yüksek 3 AİS skorunun kareleri toplamı = ISSNISS: (new)ISS nin modifikasyonudur. Aynı anatomik bölgede olan en önemli üç ya-ralanma yerinin AİS skoru kareleri toplamıdır.NISS, sağkalımı göstermede ISS den üstündür.[2]

GLASKOW KOMA SKORUBu skorlama sistemi ilk olarak 1974 yılında Glascow Üniversitesinde tarif edilmiştir. Bilinç durumunu başlangıçta ve sonraki değerlendirmelerde güvenilir ve objektif ola-rak kaydetmeyi amaçlayan bir yöntemdir. Hasta skalanın kriterlerine göre değerlendirildiğinde hastaya 3 (derin bilinç kaybına işaret eder) ile 14 (orijinal skalaya göre) ya da 15 (geniş kullanımlı düzeltilmiş skala-ya göre) arasında puanlar verilir.

GKS başlangıçta kafa travmalarında bilinç seviyesini değerlendirmek için kullanılsa da artık günümüzde ilkyardım, 112 acil ve her türlü akut medikal ve travma hastala-rı için kullanılır. Ayrıca hastanelerde yoğun bakım ünitelerindeki kronik hastaları mo-nitörize etmek için de kullanılır. Bu skalada en düşük 3 puandır ve hastanın komada olduğunu gösterir. 3-8 puan ara-sı çok ciddi nörolojik hasarı işaret eder, hasta perikomadadır. Bu hastalara acil entü-basyon ve müdahale gerekir. 8-13 puan, hastanın stupor halinde olduğunu gösterir. 13-14 puan konfuze, 15 puan oryante olarak yorumlanır.

TASH (Trauma Associated Severe Hemorrhage) SKORU: Multitravmalı hastalarda akut kanama nedeniyle verilen yoğun kan transfüzyonuna bağlı muhtemel koagülopatinin önlenmesi önemlidir. 0 -28 arası puan verilir. Haya-tı tehdit eden çoklu travma ve hemoraji varlığında erken masif tranfüzyon kararını vermeye yardımcı olur.[3]

Tablo 1. Glaskow Koma Skalası

1 2 3 4 5 6

Göz

ler

Yanıtsız, aç-mıyor

Ağrılı uyaran ile açabiliyor (ağrı-lı uyaran kesin-likle yüz bölge-sine uygulanma-malı)

Sözle açabiliyor Spontan açık ve normal olarak hareketli

N/A N/A

Verb

al

(Söz

el Y

anıt

)* Ses yok Tanımlanama-yan kelime ve sesler çıkartıyor

Uygun olmayan kelimeler kulla-nıyor fakat ke-limeler tek tek seçilebiliyor

Sorulara kon-füze bir biçim-de yanıt vere-biliyor

Hasta oryante, yaşını ve ismini biliyor ve doğru söyleyebiliyor

N/A

Mot

or

Hareket yok Deserebre pos-tür, ekstansor yanıt

Dekortike pos-tür, anormal fleksiyon

Ağrılı uyaran-dan çekerek ya-nıt verir

Ağrılı uyaran ve-ren ekstremiteyi hareket ettire-rek ağrıyı lokali-ze eder

Komutlara uya-rak ekstremi-telerini hareket ettirir




Şekil 5. TASH skorlaması

TESS(The Toronto Extremity Salvage Score): Ciddi yaralanması olan hastalarda semptomatik derin ven trombozu ve fatal/ non-fatal pulmoner emboli gelişimi hakkında risk belirler. Travma sonrası ölümler arasın-da 3. sırada masif pulmoner emboli yeralmaktadır.Bu nedenle DVT ve PTE gelişme ihtimalinin öngörülmesi ve ayırıcı tanı için önemlidir.[4] Multitravma olmadan basit düşmeler sonucu venöz tromboemboli ve DVT gelişimi bilinmektedir. Şekil 6 ’ da ben-zer bir olguyu görmektesiniz. Yine de bu tür skorlama sistemleri ile yüksek risk gru-bu belirlenebilir.

Şekil 6. Düşme sonucu gelişen femoral derin ven trombozu ve arteriyel oklüzyon




MGAP: Mechanism, Glasgow Coma Scale, Age, and Arterial Pressure (MGAP) scoring system. GKS nin modifikasyonu olan bu sistem hastane mortalitesini öngörmek için tarif edilmiştir.[5]Chawda ve ark. yaptıkları bir çalışmada en popüler (ISS,TRISS) skorlama sistemle-rinin de günümüzde ideal skorlama sistemi olmadığı sonucudur. Önceden varolan morbidite riskleri, yaş, immünolojik farklılıklar ve farklı genetik yatkınlıklar gibi çe-şitli faktörler ideal skorlamayı zorlaştırmaktadır. Kullanılabilir ideal bir skorlama sis-temi gelinceye kadar mevcut puanlama sistemlerinin herhangi birini kullanarak risk belirlemeliyiz.[6]

MESS (Mangled Extremity Severity Score): Ciddi yaralanmış alt ekstremitenin kurtarılma ihtimaline göre belirlenmiş bir risk analizidir. Ciddi yaralanmış alt ekstremitede MESS sayısal bir değer sağlar. 7’den büyük pu-anlar amputasyonla daha yüksek olasılıkla ilişkili olmasına rağmen, uzvun karmaşık beslenme yapısı ve hastaya bağlı faktörler düşünüldüğünden bu tür skorlar sadece birer araçtır. Ampütasyon kararını vermek ve hastaya bunu anlatmak her zaman ko-lay olmayabilir. Örneğin çocuklarda ampütasyon kararı hem zor hem de adli sorum-lukluk gerektirir.

Behdad ve ark. çocuk yaş grubunda yaptıkları bir çalışmada MESS, erken dönemde uzuv koruyucu cerrahi ya da amputasyon kararında %73 sensitif ve %54 spesifik ol-duğu sonucuna varmıştır.[7] Skorlar yararlı, ancak amputasyon için tek gösterge de-ğildir.

Tablo 2. MESS: Mangled Extremity Severity Score

Komponentleri: Açıklama Puanlama

iskelet ve yumuşak doku yarlanması

düşük enerjili basit kırık 1

orta enerjili açık ya da çok parçalı kırık 2

yüksek enerjili yakın mesafeden ateşli silah, ezici yaralanma 3

çok yüksek enerjili üsttekine ek olarak ciddi kontaminasyon 4

Uzuvlarda iskemi 6 saatten fazla geçerse skor= 2x

zayıf nabız 1

nabızsız, parestezi 2

soğuk, paralize 3

Şok

sistolik basınç>90 0

geçici hipotansiyon 1

dirençli hipotansiyon 2

Yaş

<30 0

30-50 1

>50 2




POLİTRAVMA NEDİR?En az 2 vücut bölgesinde 2 ya da daha fazla ciddi yaralanma Politravma olarak ta-nımlanır. Bu vücut bölgelerinden en sık görüleni torakstır. Travmatik şok durumunun eşlik etmesi, vital bulguların bozuk seyretmesi politravma ile yakından ilişkilidir. Po-litravmayı tariflemek için kullandığımız 6 alan;1. Baş, boyun ve servikal omurga2. Yüz3. Göğüs ve Torasik Omurga4. Batın ve Lomber Omurga5. Ekstremiteler ve Kemik Pelvis6. Dış yüzey - Cilt/ Skalp Buradan anlaşılacağı üzere her iki bacağı ve asetabulumu kırık bir hasta, politrav-matize hasta değil, çoklu yaralanmalı hastadır. Avrupalı meslektaşlarımız işimizi ko-laylaştırmak adına AİS/ İSS gibi puanlama sistemerini bu altı bölgeyi baz alarak yap-mışlardır. Sorulacak soru ise 2 kolu 2 bacağı ve asetabulumu künt travmaya maruz kalmış çoklu kırıkları olan hastamızda diğer branşlar( toraks cerr, beyin cerr, genel cerr.) ‘bizlik birşey yok! diyorsa ne yapalım? Benim önerim, anestezi uzmanından kon-sültasyon isteyip hastayı acilde değerlendirmesi ve yoğun bakım ihtiyacı olmadığı-na dair not koymasıdır. Erişkin yaş grubunda politravmalı hastada en sık mortaliteye sahip olan grup, abdo-minal bölgede yaralanması olanlardır. Çocuklarda ise en sık toraks yaralanması olan politravmalı hastaların mortalitesi en yüksektir.[8]

ÇOKLU YARALANMA( MULTIPLE INJURY) NEDİR?Bir vücut alanında en az 2 ya da daha fazla ciddi yaralanma durumuna çoklu yaralan-ma denir. Vitaller stabil ve şok tablosu daha az ortaya çıkar.

HASTANEDEKİ YAKLAŞIM VE RESÜSİTASYONHedef, hayatı tehdit eden yaralanmanın tanı ve tedavisidir. Güncel bilgiler ATLS (Ad-vanced Trauma Life Support) yani travma ileri yaşam desteğinin önemine değinmek-tedir. Sistematik hasta bakımını içeren bu sistem Birincil bakı ve İkincil bakı olmak üzere ikiye ayrılır.

Şekil 7. ATLS akış şemasını görmektesiniz.




YETERLİ RESUSİTASYON• Ortalama arteriyel kan basıncı > 60 mm HG• Kalp atım hızı <100 atm /dk • İdrar çıkışı >0.5 - 1 mg/kg/sa • Perioperatif komplikasyonların en iyi göstergesi Laktat seviyesi >2.5 mmol/L• İnterlökin 6 (IL -6) düzeyi travmaya sistemik enflamasyon reaksiyonu ile ilgilidir. MODS riskini gösterir ve IL- 6 düzeyi yüksekse nihai cerrahi ertelenmelidir.

HEMORAJİK ŞOK:Yüksek enerjili künt ya da penetran yaralanma sonucu intrakaviter, ve intrakompart-mantal kanamalar oluşur. Kanamanın miktarına ve kan kaybının oluşma hızına bağ-lı olarak kompanze edilemeyen tabloya hemorajik şok adı verilir. Kalp hızı ve siste-mik vasküler dirençte artış izlenir. Pulmoner kapiller köşe basıncında, santral venöz basınçta, miks tip venöz oksijen saturasyonunda azalma izlenir. Politravmalı hasta-da hipovoleminin en sık nedeni hemorajidir. Hemorajinin miktarı bölgeye göre deği-şir ve kapalı kırıklarda bile hayatı tehdit eder hale gelebilir.

Tablo 2.1. Hasar Kontrollü Cerrahi

Fizyolojik Durum Cerrahi Müdahale Zamanlama

Resüstasyon cevabı: yok Hayatı Kurtarıcı Cerrahi ilk gün

Resüstasyon cevabı: kısmi Hasar Kontrolü ilk gün

Resüstasyon cevabı: tam Erken Tam Tedavi ilk gün

Hiperinflamasyon Sadece ‘’İkincil Bakı’’ 2- 5 Gün

’Fırsat Aralığı’’ (Opportunity window) Kalıcı Tedavi İmkanı 5- 10 gün

İmmünsüpresyon Cerrahi yapılamaz 12- 21. günler

Düzelme İkincil Düzeltici/ Kesin tedavi imkanı > 3 hafta

Tablo 3. Erişkin kapalı kemik kırıklarında oluşabilecek ortalama kanama miktarları.

KAPALI KIRIKTA ORT. KANAMA MİKTARI

Kırık bölge Miktar (mL)

Radius and ulna 150–250

Pelvis 1,500–3,000

Femur 1000

Tibia and fibula 500

Humerus 250

Tablo 4. Hemorajik Şok Sınıflaması ve Tedavisi

SINIFLAMA KAN KAYBI MİKTARI KALP HIZI (atım/dk) KAN BASINCI İDRAR ATIMI TEDAVİ

I 15% e kadar <100 Normal >30 Sıvı yüklemesi

II 15%-30% >100 Azalır 20-30 Sıvı yüklemesi

III 30%-40% >120 Azalır 5-15 Sıvı ve kan yüklemesi

IV >40% (hayatı tehdit eden acil durum)

>140 Azalır Yok Sıvı ve kan yüklemesi




HİPOVOLEMİK ŞOK: En sik gözlenen şok tipidir. Travmada en sık hemorajiye bağlı gelişir.• Periferal veya santral nabızlarda düşme• Soluk, nemli ve soğuk ekstremiteler• Kalp hızı >120-130 atim /dk • Bilinç durumu-beyin hasarı• Sistolik kan basıncındaki değişimler• Nabız basıncında azalma(%15 kan kaybı)

Hipovolemik Şok Tedavisi: • Öncelik, 2 lt kristaloid bolusu (RL ,NaHco3 +SF) • >%20 volüm kayıplı hastalar sıvı replasmanına yanıt vermeyebilir.• 100 ml kan kaybına 300 ml elektrolit solüsyonu• < 6 yaş ; kemik içi infüzyon• Volüm genişleticiler, kolloidlerGörüldüğü üzere hipovoleminin tedavisinde tam kan replasmanı yer almamaktadır. Öncelikle kristaloid, kolloid gibi volüm genişleticiler tercih edilmektedir.

SPİNAL ŞOKAkut omurilik yaralanması, yaralanma seviyesinin altında refleks fonksiyon kaybı ile belirlenmiş geçici durumdur. Bu genellikle 24 ila 48 saat arasında sürer ve bulboka-vernöz refleks dahil reflekslerin dönüşü ile tanımlanır. Teknik olarak tam bir omurilik yaralanması tanısı “Spinal şok atlatılana kadar ‘’ kadar yapılamaz.

Şekil 8. İnkomplet Spinal Kord Sendromları A. Anterior Kord B. Santral C. Brown - Sequard (Emergency Orthopedics Sixth Edition P-153 den alınmıştır.)

DİKKAT: Reflekslerin kaybıyla sonuçlanan spinal kord yaralanmaları dikkatli muaye-ne edilmelidir. S4-5’ te hafif dokunma veya iğne batma hissi mevcutsa ya da anal duyu veya kontraksiyon mevcutsa hastada inkomplet spinal kord yaralanması düşü-nülmelidir.Travmanın ilk 3 saatinde steroid rejimi 30 mg/kg metilprednizolon yükleme dozunda (bolus), takiben 5.4 mg/kg iv infüzyon 24 saatlik olarak verilmelidir. Yaralanma son-rası 3- 8 . saatlerde gelen hastalara 48 saatlik infüzyon önerilir.

NÖROJENİK ŞOKServikal yaralanması olan hastaların % 20 sinde klasik bradikardiye eşlik eden hipo-tansiyon tablosuyla gelirler. Cilt ve ekstremiteler sıcaktır. Özellikle T4 ve üzeri(%19) spinal kord yaralanmalarında görülse de %7 oranında torasik kord yaralanmaların-da da görülür. Periferik damarlarda ve kalpte sempatik tonus bozulması sonucunda




oluşur. Tedavide kristaloid replasmanı hafif vakalarda yeterli olurken, dirençli vaka-larda pressör ajanlar gerekebilir. Künt travmalı spinal kord yaralanmalarında yüksek doz steroid acilen uygulanmalıdır.[9] Sekiz saati geçen spinal travma vakalarına ste-roid önerilmez.

SIYS (Systemic Inflammatory Response Syndrome/ Sistemik İnflamatuvar Yanıt Sendromu):Travma nedeniyle sitokin, kompleman ve birçok hormonun(büyüme faktörleri de da-hil) artışına vücudun gösterdiği sistemik yanıttır. Bu yanıtın ciddiyeti SIRS ile sonuç-lanır. Aşağıdaki 2 ya da daha fazla kriterin karşılanması SIRS tanısı koymamızı sağ-lar.• Kalp atım hızının > 90 atım/dk olması• Beyaz küre sayısının 4000 den az ya da 10000 den fazla olması• Solunum sayısının > 20 / dk, PaCO2 < 32 mm• Vücut ısısının 36° C den az ya da 38° C den fazla olması.SIYS; DIC(dissemine inravasküler koagülopati), ARDS(akut respiratuvar distres send-romu), MODS(multiple organ disfonksiyon sendromu), böbrek yetmezliği ve şok ile ilişkilidir. Spinal kord yaralanması olan hastaların %47 sinde 2 ya da daha fazla SIYS kriteri mevcut olup vakaların ISS puanları yüksektir. SIYS+ Spinal kord yaralanma-lı hastaların hastane yatış süreleri uzun olsa da mortalite oranları diğerleri ile aynı-dır.[10]

YAĞ EMBOLİSİKırık alanında medulladan serbestleşen yağ partiküllerinin venöz sisteme geçmesiyle oluştuğu düşünülen klinik tablodur. Uzun kemik kırıklarının % 3- 4 ünde görülür. Trav-madan 24 ile 72 saat sonra oluşması beklenir. ARDS neden olabilir. %10-15 orann-da ölümcül seyreder. Anksiyete, konfüzyon, taşikardi ve hipoksemi; genellikle yaralanmadan sonraki 48 saat içinde gelişir. Hipoksi (PaO2 < 60 mmHg) , peteşiyal döküntüler izlenir. Pulmo-ner ödem, takipne, taşikardi, konfüzyon olası bulgulardır.Tanı: Ventilasyon perfüzyon defisiti (VPD) sintigrafiyle gösterilebilir. Pulmoner ka-piller geçirgenliğin artması, bronkokonstrüksiyon ve alveolar kollaps gelişirtiği için VPD görülür.Tedavi; Profilaktik DMAH( Düşük molekül ağırlıklı heparin) idamesi ve destek tedavisi verilir. Kırığın immobilizasyonu ya da kesin tedavisi riski azaltır. Çocuklarda da karşı-

Tablo 5. Şok tablosuna bağlı olarak entübasyon ihtiyacı oluşan olgularda kullanılabilecek sedatf ajanlar ve dozları.

AJAN GEREKLİ İV DOZ ETKİ SÜRESİ ÖNEMLİ KOMPLİKASYONLAR

Midazolam (Versed) 0.05 mg/kg her 3–5 dk 30–60 dk Solunum Depresyonu, Hipotasiyon

Fentanyl (Sublimaze) 0.5–1.0 μg/kg her 3–5 dk 20- 30 dk Solunum Depresyonu, Hipotasiyon, Sert göğüs sendromu

Ketamine (Ketalar) 0.5–1.0 mg/kg 45dk Sekresyon artışı, Laringospazm, İnt-rakranial basınç artışı

Etomidate (Amidate) 0.1 mg/kg 20dk Miyoklanus (20%), Solunum Depres-yonu, kusma

Methohexital (Brevital) 1–1.5 mg/kg 5–7 dk Solunum Depresyonu, Fasikülasyon-lar, Uygulanan damaryolunda yanma

Propofol (Diprivan) Naloxo-ne (Narcan) Flumazenil (Ro-mazicon)

1.0 mg/kg∗ 0.1 mg/kg 0.02 mg/kg

3-5 dk 20-40 dk 20-40 dk

Resedasyon, Nöbet




laşılabilen ölüm nedenlerinden olan pulmoner yağ embolisinde obezite bağımsız risk faktörüdür. Çocuklarda yapılan otopsi sonuçları yağ embolisinin intramedüller orijin-li olmadığı yönündedir.[11]

TIC (Trauma-Induced Coagupathy): Politravmatize olgularda gelişen hemorajik şok mortalitenin ana nedenlerimdendir. Kan dolaşımının sağlanaması sonucu doku perfüzyonun da bozulmaya ve antikoa-gülasyona sebep olur. TIC in ana komponentleri antikoagülan mekanismasının dev-re dışı kalması, trombosit disfonksiyonu ve hiperfibrinolizdir. Dissamine intravaskü-ler koagülopati (DIC) ise sepsis, masif transfüzyon gibi nedenlerle yaygın damar içi pıştılaşma ile giden tüketim koagülopatisidir.

TRAVMA SERİLERİ & ÖNCELİKLİ RADYOGRAFİLERAcil şartlarda künt travmanın iskelet sistemine verdiği hasarı değerlendirmek için öncelikli radyografik tetkikler de istenmelidir. Hızlı ve minimum radyografik incele-me önemlidir. Hastanın tüm sistemlerini BT ya da MRI ile taramaya kalkmak hasta-nın hayatını kaybetmesine sebep olabilir.Bu yüzden öncelikle AP Akciğer, AP Pelvis ve Lateral Servikal Grafiler istenmelidir. Bu radyografilere göre servikal yaralanma varlığında entübasyonda dikkatli olunmalıdır. Pelviste açılmış kitap tipi hayatı tehdit eden ciddi kırıklar varsa pelvis kemer benzeri şeylerle bağlanmalı ve pelvik hacimi sınırlandırmak için eksternal fiksasyon uygulan-malıdır. AP akciğer grafisinde saptanacak ciddi patolojilere(pnömo-hemotoraks) mü-dahale sayesinde hastanın mortalitesi azaltılacaktır. Yine bu aşamada travma ciddi-yet skorları tedavi planına yön verecektir. Hastanın stabil olduğuna emin olunduktan sonra BT- MRI gibi tetkiklere geçilebilir. Son yılların en popüler konularından olan ‘Hasar Kontrollü Cerrahi’ biz ortopedistler arasında bazı tartışmalarıda başlatmıştır. Güncel literatüre göre multitravmalı has-ta ilk 24-48 saat içerisinde opere edilebilir. 48 saati geçen olgularda inflamatuar moleküller pik yaptığı için 2 ila 5. günler arasında cerrahi uygun değildir. Kan laktat (anaerob metabolizma) düzeylerinin 2.5 tan az olması resüsitasyonun yeterli olduğu-nu gösterir. Akut faz reaktanlarının düşüşe geçtiği 6. günden sonra 2. cerrahi planla-nabilir.[12] İnflamatuvar safhada sadece hayatı tehdit eden durumların tedavisi için cerrahi müdahale yapılır. Aksi halde primer tedavinin yaratacağı ikincil yük hastayı ARDS ve MODS’ a sokar.

ORTOPEDİK ACİLLEROrtopedik aciller başlığı altında acil cerrahi veya müdahale endikasyonu olan orto-pedi vakalarına değineceğiz. Ortopedik acillerle ilgili bazı minemonikler bulunmakta-dır. Bunlardan biriyse VONCHOP olarak bilinir. Fakat bunlar sadece çok görülen acil olguları kapsar ve yeterli değildir. Bu bölümde ortopedik aciller bölgesel olarak ele alınmıştır.

Ortopedik aciller için bölgesel sınıflama da yapabiliriz. Bunlar;1. EL BİLEĞİ VE EL ACİLLERİ2. OMUZ VE DİRSEK ACİLLERİ3. PELVİK ACİLLER4. DİZ VE BACAK ACİLLERİ5. AYAK BİLEĞİ VE AYAK ACİLLERİ




6. OMURGA ACİLLERİ7. PEDİATRİK ORTOPEDİK ACİLLER

1. EL BİLEĞİ VE EL ACİLLERİ1.1 KARPAL KEMİK DİSLOKASYONLARIYüksek enerjili travmalar sonucu hiperekstansiyonda karpal ligamentöz yaralanmalar meydana gelir. Perilunat ve Lunat çıkıklar olarak iki ayrı başlıkta sınıflama yapılır. Pe-rilunat dislokasyonlar sık görülür ve 4 alt tipe ayrılır. Perilunat çıkıklar;1. Transcafoid-perilunat2. Perilunat3. Transradial-stiloid4. Transcafoid-trans-kapitat-perilunar olarak ayrılabilir.Lunat çıkıklar ise çok daha ciddi çıkıklardır. Lateral radyografide; Slipped Teacup Sign görülür. Posteroanterior grafide rotasyona bağlı lunat kemiğin triangular görü-nümü (normalde kuadrangular görünüm) izlenir. Kapalı redüksiyon ve splint kullanı-mı başarısız sonuçlar verir.

Şekil 9. Lunat dislokasyon, Slipped Teacup Sign

Bu hastalar mutlaka acil serviste el cerrahisi tarafından görülmelidir. Birçok cerrah bu vakaların acil açık redüksiyon ve internal fiksasyonu gerektirdiğini savunmaktadır.Birçok hastada Lunat ve perilunat çıkığın bir sonucu olarak SLAC wrist (Scapholuna-te advanced collapsed) gelişir. • İntrakarpal mesafe normalde 2mm den fazla olmamalı(skafolunat)• Tüm anstabil eklemler ve redükte edilemeyen çıkıklar mutlaka acil opere edilerek dorsal ve volar splintlerle immobilize edilmelidir. • Lunat ya da perilunat çıkığa eşlik eden median sinir semptomu varsa acil operas-yon gerekir.

1.2 EKLEM İLİŞKİLİ METAKARPAL KIRIKLAR ve ÇIKIKLARIBu tip kırıklar ya da eklem çıkığının eşlik ettiği kırıklar acil değerlendirilmesi gereken kırıklardır. Özellikle ‘’ball catcher’’/ top yakalayıcı grafileri ile acilde değerlendirilme-li ve gerekiyorsa eklem restorasyonu yapılmalıdır. Gerekirse BT ile kırık doğrulanır. Metakarp boyun kırıklarında kapalı redüksiyon ;




• 2.ve 3. metakarplarda >15 derece açılanma, • 4. metakarpta > 35 derece açılanma, • 5. metakarpta >45 derece açılanma varsa kapalı redüksiyon yapmak gerekir. Şa-yet başarısız olunursa erken dönemde opere etmek gerekir. Metakarp bazis kırıkları (bennet, rolando, ters bennet) genellikle stabil kırıklardır. Bennet ve Rolando kırıkla-rının erken dönemde cerrahi redüksiyonu gerekmektedir.Proksimal interfalengeal(PİP) eklem çıkıkları elin en yaygın ligamentöz yaralanma-larıdır. MKF(metakarpofalengeal) ve DIF( distal interfalengeal) çıkıklardan daha çok görülür.Açık redüksiyon cerrahilerinde akılda bulundurulması gereken ; kan damarları ve si-nirler sıklıkla fleksör tendonla yakın ilerler. Bu yüzden parmak cerrahilerinde bu yapı-lardan birine zarar vermek diğer 2 yapıyı da etkiler.

1.3 EL VE EL BİLEĞİ LİGAMENTÖZ YARALANMALARIElde görülen tendon/ligament yarlanmaları Tip I, II, III olarak evrelenir. I de minor yır-tık, II de parsiyel yırtık ve orta derede fonksiyon kaybı, III te ise tam yırtık, instabilite ve tam fonksiyon kaybı görülür. Ulnar Kollateral Ligament Yaralanması; üst ekstremitenin en yaygın yaralanması-dır. Sıklıkla kayakçılarda görüldüğü için Skier’s Thumb olarakta bilinir. Başparmak hi-perekstansiyonuna bağlı gelişir. Radial kollateral ligament yaralanmasından 10 kat daha fazla görülür. Sıklıkla avülsiyon kırığı eşlik eder ve distal yapışma yerinden ko-par. Tam yırtık haricinde cerrahi gerekmez ve 3-4 haftalık başparmak splinti ile im-mobilizasyon verilir.

1.4 EL ve EL BİLEĞİNİN NÖRAL YARALANMALARISinir yaralanmaları Seddon and Sunderland a göre 3 kategoriye ve 5 dereceye ayrılır. 1. Nöropraksi: Akson ve endonörol tüp sağlamdır. Birkaç gün içerisinde fonksiyonlar geri döner. Segmental demylelinizasyon vardır.( 1. derece)2. Aksonometris: Endonöral tüp intakt, aksonda hasar vardır. Proksimal akson reje-nerasyonuyla yavaş iyileşme görülür. Kendi içinde 3 tipe ayrılır.• Endonörium intakt (rejenere olabilir) (2. derece)• Endonöral tüp devamlılığı yok (3. derece)• Akson devamlılığında kayıp, endo-peri-epinörium intakt.(4. derece)3. Nörotmezis: Tüm sinir kısımlarında tama yakın parçalanma vardır. Fonksiyonlarda geri dönme beklenmez(5. derece)Lasere olmuş sinirler onarılmalıdır. DIP in proksimalindeki median ve ulnar sinirin motor dallarının tamiri önerilir. Ağrı kontorlü sağlanmalı ve parmaklar fonksiyonel pozisyonlarında atellenmelidir.

1.5 EL VE EL BİLEĞİ AMPUTASYONLARIAmputasyonlar tam ya da kısmi olabilir. En sık parmak ucu (DİP) amputasyonları gö-rülür. Reimplantasyon Endikasyonları:• Başparmak ampütasyonu, • el bileği ve önkol amputasyonları, • PIP ile DIP eklemden tek parmak ampute olgular, • Tüm pediatrik amputasyonlarda reimplantasyon endikasyonu vardır.Reimplantasyon Kontrendikasyonları:




• Hayatı tehdit eden ikincil bir yaralanması olması durumunda (unstabil hasta)• Çoklu seviye amputasyonlar• Self-inflicted (hastanın kendi sebep olduğu) amputasyonlar• Tek parmak fleksör dijitorum supefisiyalisin proksimalinden amputasyonu• Altta yatan ciddi bir hastalık• Çok ileri yaşlar

2. OMUZ VE DİRSEK ACİLLERİ2.1 GLENOHUMERAL ÇIKIKLAR1. Anterior omuz çıkıkları kinik olarak kolay tanı alır. Posterior omuz çıkıklarına tanı koymak klinik olarak zordur ve atlanabilir. Vücudun en sık çıkığı omuz ekleminde gö-rülür. % 95 i anteriora çıkık tanısı alır. < 3o yaş altı hastaların rekürrens riski çok yük-sektir. Anterior çıkıklarda kol hafif abdüksiyonda, omuz kare köşeli( squared-off) ve apolet bulgu pozitiftir.

Şekil 10. Anterior omuz çıkığı

2. Posterior çıkık: hasta kolunun adduksiyonda tutma eğilimidedir. Nöbet geçiren hastalarda ve elektrik çarpmasında posterior çıkık sık görülür. En sık aksiller sinir yaralanır. Humerus başının anteriorunda impaksiyon kırığı eşlik edebilir(ters Hill-Sachs). BT ile impaksiyon kırığının boyutu daha net değerlendirilir.

UYARILAR:• 40 yaş üstü Glenohumeral Eklem çıkığı ile gelen hastaların 1/3 ünde rotator man-şet yırtığı tespit edilir.• Lateral grafilerde Posterior Dislokasyon un % 50 oranında gözden kaçırıldığı bilin-mektedir. • Mutlaka pre- postredüksiyon nörovasküler muayane yapılmalıdır.

3. İnferior çıkıklar (Luxatio erecta):Çok nadir karşılaşılır. Hasta tipik olarak 110-160 derece abdüksiyon ve öne elevas-




yon pozisyonunda kilitlenmiş omuz ile başvurur. AP omuz grafisinde humerus başı-nın inferiora dsiloke olduğu ve humerus cisminin superiora yönlenmiş olduğu gözle-nir. Tedavide kapalı redüksiyon, olmaz ise açık redüksiyon yapılır.Tanı; AP ve lateral grafi çekilmelidir(Aksillar lateral ya da skapular Y grafiler de is-tenebilir). Çıkığın yönünü tayin etmek veya posteriora çıkığı ekarte etmek için aksil-ler lateral grafi çektirin.Tedavide; Analjezi, Sedasyon, sedasyon yapılamıyorsa eklem içi anestezik verilmesi ve sonrasında uygun teknikle omuzun redüksiyonu uygulanır. Birçok redüksiyon tekniği olmasına rağmen hiçbiri % 100 başarı oranına sahip de-ğildir. İntraartiküler analjezi için önce lokal % 1 lidokalin ya da bupivakain uygulanır. Akromionun 1 cm altından önce eklem içi 20 cc lik enjentör ile aspire edilir ve nega-tif basınç oluşturulup hematom drenajından sonra 15 cc lidokain eklem aralığına en-jekte edilir. Redüksiyon için 15 dk beklenir.

KAPALI REDÜKSİYON TEKNİKLERİ: 1. Fleksiyon- addüksiyon-dış rotasyon yöntemi: Hasta supin pozisyonda yatırılır. Et-kilenen kol dirsekten 90 derece fleksiyona alınır. Kola 20 derece fleksiyon verilir. Bir elle dirsek diğer elle el bileği sabitlenir ve pasif adduksiyon-dış rotasyona zorlanır. Redüksiyon sağlandıktan sonra kol iç rotasyon alınarak immobilize edilir. Omuz çıkı-ğı redüksiyonu için basit, travmatik olmayan, etkin ve tek uygulayıcının yeterli olduğu bir yöntemdir ve pratik ve öğrenme eğrisinin düşük olması nedeni ile ortopedi asis-tanları ve acil servis hekimleri tarafından da kolaylıkla kullanılabilir.[13] Başarı oranı % 80 - 90 dır.

2. Kocher tekniği: Hasta oturur pozisyonda yatırılır. Tek doktor tarafından uygulana-bilir bir tekniktir. Glenoid anterior kenarı payanda olarak kullanılarak redüksiyonun elde edildiği tekniktir. Yeni kırık riskini artırdığından önerilen bir teknik değildir. Ba-şarı oranı % 72 -100 dür.

3. Modifiye hipokrat tekniği: 2 kişi tarafından hasta supin pozisyonda yatarken uygu-lanır. Hastanın koltuk altına geçirilen bir yatar örtüsü ile hastanın toraksı bir kişi ta-rafından kountertraksiyona alınır. Redüksiyonu uygulayacak kişi ise kola longitudinal traksiyon hafifçe abduksiyona alınır. Traksiyon esnasında iç ve dış rotasyon hareket-leri tekrarlanır. % 86 başarı oranına sahiptir.

4. Stimson tekniği: Hasta prone pozisyonda yatarken çıkık tarafın masanın kenarın-da sarkmasına izin verilir. Nazik traksiyon ile veya el bileğine 5 kg yük asılması sure-ti ile 15-20 dk içerisinde redüksiyonun gerçekleşmesi beklenir. Başarı %92-96 dır.

5. Milch tekniği: Hasta supin pozisyonda yatarken abdüksiyonda ve dış rotasyondaki omuzun aksiller bölgesinden humerus başının el yordamı ile yerine itilmesi sureti ile sağlanan redüksiyon tekniğidir. Longitudinal traksiyon ve eksternal rotasyon uygula-nır. Başarı % 70 - 90 dır.

6. Snowbird tekniği: Hasta sandalyeye ters yönde oturur pozisyondadır. Etkilenen ko-lun aksiller bölgesine sandalyenin sırt kısmı yerleştirilir. Hasta dik otururken cerrah aşağı yönde traksiyon uygular. Başarı % 97 olarak bildirilmiştir.[14]Redüksiyon sonrasında 7-10 günlük omuz-kol askısı uygulamasını takiben omuz ROM




ve kas kuvvetlendirme egzersizleri önerilir.

Kapalı redükte edilemeyen çıkıklar için açık redüksiyon yapılmalıdır.Rekürren dislokasyonlar en sık karşılaşılan komplikasyondur. 20 yaş civarı hastalar-da rekürrens oranı %80-90 iken yaş ilerledikçe risk azalır. Rekürren çıkıkların çoğu ilk 2 yılda olur ve neden olan instabilitenin tedavisi cerrahidir.

Diğer komplikasyonlar:• Kemik lezyonları (Hill-Sachs, glenoid dudak kırığı (bony Bankart), tuberkulum ma-jus kırığı, akromion veya korakoid kırığı, posttravmatik dejenerasyon)• Yumuşak doku yaralanmaları (rotator cuff yırtığı, kapsül veya subskapular tendon yırtıkları)• Vasküler yaralanma (daha çok aterosklerotik yaşlı hastalarda, aksiller arter yara-lanması)• Sinir yaralanması (muskulokutanöz ve aksiller sinir, nöropraksi)

Cerrahi tedavi endikasyonları:1. Deplase tuberkulum minus kırığının eşlik etmesi2. Büyük glenoid posterior köşe kırığı3. Kapalı redüksiyon sağlanamaması4. Açık çıkık5. Anteromedial humerus baş impaksiyon kırığının başın %20’sinden büyük olması

2.2 STERNOKLAVİKÜLER YARALANMALARIÇok nadir olsa da sternoklaviküler eklem posterior çıkıkları % 30 oranında mediasti-nal yapıların yaralanma riskini taşır. Posterior SC çıkığının redüksiyonu ameliyatha-ne masasında göğüs cerrahisi uzmanı ile beraber yapılmalıdır. İlk 48 saat içerisinde kapalı redüksiyon şansı vardır. Sıklıkla cerrahiye ihtiyaç duyar. Redüksiyon sonrası 8 bandajı ile 6-8 hafta takip edilir.

2.3 AKROMİYOKLAVİKÜLER EKLEM YARALANMALARITip I-II-III te konservatif ( 3 hafta askı)Cerrahi Endikasyonlar: Tip IV: Trapeziusun içinden arkaya yer değiştirmesiTip V: Klavikulanın yukarıya yer değiştirmesiTip VI: Korakoidin altına, aşağıya doğru ve dışa yer değiştirmesi durumlarında cer-rahi gerekir.

2.4 HUMERUS KIRIKLARIBu başlıkta proksimal humerus kırıklarına genel yaklaşım tariflenmiştir. Ortopedik acil olarak anatomik boyun kırıkları na yer verilmiştir. Humerus proksimali 4 anato-mik segment olarak ele alınır (Neer):- humerus başı- tuberkulum majus- tuberkulum minus- humerus cismi

1 cm’den fazla ayrışmış veya 45 dereceden fazla açılanmış bir fragman deplase kabul




edilir. Deplase kırıkların tedavisinin yönlendirmede Neer sınıflaması yardımcıdır(Tablo 6). Anatomik boyun kırıklarında humerus başının kanlanması bozuluk ve avasküler nekroz riski artar.

2 ve 4 parçalı anatomik boyun kırıkları en yüksek AVN riskine sahiptir. 40 yaş altı hastalarda Neer tip 2 anatomik boyun kırıklı hastalarda, 4 parçalı kırıklarda ve kırık-lı- çıkıklarda acil ortopedik cerrahi endikasyonu vardır. Daha yaşlı hastalarda hami-artroplasti, açık redüksiyon internal fiksasyon veya konservatif tedaviler düşülebilir. Aksiller sinir kuadrangüler aralıktan geçerek glenohumeral eklemin anteroinferioru-na çok yakın seyreder. İnferior kapsüle yakınlığı nedeniyle anterior kırıklı- çıkıklarda yaralanma riski yüksektir. Genç hastalarda proksimal humerus kırıkları yüksek enerji-li travmalara bağlı oluşur. Bu mekanizma nörovasküler yapıların yaralanma ihtimali-ni arttırır. Cerrahi boyun kırıklarında aksiller sinir risk altındadır. Glenohumeral çıkık-larda %13.5 oranında aksiller sinir hasarı görülür. Vasküler yaralanma ise %5-6 ora-nında görülür.

Şekil 11. Aksiller damar ve sinir hasarı gelişmiş proksimal humerus kırığını ve tedavisini görmektesiniz.

Nörovasküler muayenede dikkat edilmesi gereken bir diğer husus ise karşı taraf mu-ayenesidir. Nöroloji muayanede bilateral üst ekstremite nöropatisi tespit edilirse akla servikal omurga yaralanması gelmelidir.

2.5 HOLSTEIN-LEWIS KIRIKLARIHumerus cisminin 1/3 orta-alt birleşim yeri kırıkları genellikle spiraldir ve kırık çizgisi lateral superiordan, medial-inferiora doğru gidiş gösterir. Bu tip kırıkların redüksiyo-nu sırasında, radial sinir fragmanlar arasında sıkışabilir. Distal 1/3 humerus kırıkla-rında % 18 e varan radial sinir paralizisi izlenir. Bu klinik tablo ise Holstein-Lewis ola-rak bilinir. Acil müdahale gerektiren bu sinir patolojisi % 90 oranında üç ayda geriler.

Tablo 6. NEER sınıflaması: Proksimal Humerus Kırık Sınıflaması

Tek parçalı kırıklar Non-deplase/ minimal deplase kırık

2 parçalı kırıklar Deplase tek parça( anatomik boyun, cerrahi boyun, tuberkulum

3 parçalı kırıklar Cerrahi boyun kırıkları, tuberkulum majus ya da minus deplase

4 parçalı kırıklar Her iki tuberkulumun deplase olduğu cerrahi boyun kırıkları

Kırıklı- Çıkıklar Humerus başının deplase olduğu parçalı kırıklar




2.6 DİRSEK ÇIKIKLARIDirsek eklemi en sık 2. çıkık oluşan eklemimizdir. % 90 posteriora çıkar ve üçte biri kırıkla beraberdir. Spor yaralanmaları ile ilişkili olarak, 10-20’li yaşlarda sık görülür. Uzatılmış el üzerine düşme en sık mekanizma olarak karşımıza çıkar ve posterolate-ral yöndeki çıkıklar yine en sık karşılaşılan dirsek çıkıklarıdır. Posterior Çıkık; Hiperekstansiyon, valgus stresi, kol abduksiyonu ve ön kol supinasyo-nunun birarada olduğu mekanizmayla oluşur. Anterior, lateral, medial veya diverjan (ulna ve radius ayrılır, araya humerus distali girer) çıkıklar olabilir.

Şekil 12. Dirsek posterior çıkığı

Dirsek kırıklı- çıkıkları 4 grupta incelenir. Bunlar; 1. Grup : Anterior ( transolekranon ) kırıklı çıkıklar : Dirseğin öne çıkığı sonucu oluşan büyük koronoid kırığı ile birlikte olan olekranon kırığı ve önkolun öne yer değiştirme-si söz konusudur. Radius başı sağlamdır. Çok nadir görülmektedir. 2. Grup: Posterior olekranon kırıklı çıkıklar (Posterior Monteggia yaralanması): Dirse-ğin arkaya çıkığı sonucu oluşan, proksimal ulnanın koronoidini de içeren çok parçalı kırık söz konusudur. Radius başı kırık olabilir. 3. Grup: Terible triad grubu (Posterolateral rotasyonel instabilite) : Dirseğin arkaya çıkığı sonucu oluşan radius başı ve koronoid kırığı söz konusudur. Mutlak cerrahi ge-rekir.4 Grup: Varus posteromedial rotasyonel instabilite: Dirseðin arkaya ve varusa sub-luksasyonu ile beraber koronoid kırığı söz konusudur. LCL yaralanması veya olekra-non kırığı ile beraber olabilir. İlk değerlendirmede dikkatli bir nörovasküler muayene çok önemlidir (radyografi ve manupilasyondan önce) ve sık tekrarlanmalıdır.

Şekil 13. Dirsek çıkığı ve dirsek eksternal fiksatör uygulaması (aynı hastada hatalı ve doğru fiksatör uygulaması)




Eğer bir damar yaralanması ön tanısı konduysa anjiografi için vakit kaybetmemeli, gerekli ise bu işlem ameliyathanede yapılmalıdır.Açık kırıklı, anstabil dirsek çıkığının olduğu, dizilimin sağlanamadığı vakalarda eks-ternal fiksatör çok başarılı bir redüksiyon tekniğidir. Tekniğin yanlış uygulanması ise çok ciddi komplikasyonlara sebep olabilir. Dirsek izole çıkığına eşlik eden ipsilateral radius distal kırığı olan vakanın üstte (şekil 13) grafilerini görmektesiniz. Solda dir-sek fiksatörünün distal pinlerin radius başına gönderildiği ve eklem merkezinin he-saba katılmadığı eksternal fiksatörü görmektesiniz. Sağda ise biyomekanik kurallara uygun fiksasyonu görmektesiniz. Doğru teknik sayesinde dirseğe erken hareket ver-mek mümkündür. Bu tür olguların konservatif tedavi edildiğide bilinmektedir.[15] Di-ğer yandan kapalı redüksiyon sonrası redislokasyon ve akut ulnar sinir sıkışması gibi komplikasyonlarında olabileceği akılda tutulmalıdır.[16]Dirsek çıkıklarına bazı kırıklar eşlik edebilir:- radius başı- epikondil- koronoid çıkıntı (büyük boyutta ise rekürren çıkık nedeni olabilir)Dirsek anterior çıkığı veya açık çıkıkta brakiyal arter ve median sinir yaralanma için yüksek risk indeksi vardır. Dirsek çıkığı tanısı için AP ve lateral grafiler yeterlidir. Da-mar patolojisi şüphesi varsa ya da eklem ilişkili kırık net değerlendirilemiyorsa BT/BT anjiografi çekilir. Dirsek çıkığında kapalı redüksiyondan sonra hasta 2-4 saat takip edilmeli ve kom-partman sendromu ya da nörovasküler patoloji olmadığından emin olunmalıdır.

2.7 DADI DİRSEĞİRadius başı subluksasyonu olarak ta bilinen bu tablo sıklıkla küçük çocuklarda orta-ya çıkar. Bu klinik tabloda radyografik tetkiler zorunlu değildir. Anne baba ya da ba-kıcıdan alınacak öykü ve fizik muayene önemlidir. Annüler ligamentin kayarak radi-us başı ile kapitellium arasına sıkışması sonucu bu ağrılı klinik oluşur. Tipik olarak 1-4 yaş çocuklarda görülür. Çocuk kolunu kullanmaktan kaçınır. Ekstansiyon ve pro-nasyondaki kolun aniden ebeveyn tarafından çekilmesiyle oluşur. İnspeksiyonda bul-gu yoktur.

Tedavi: 1. Supinasyon / fleksiyon metodu: Dirsek 90 dereceye getirilip ön kol kibarca 90 der supinasyona getirilir.2. Hiperpronasyon metodu: Bilek sabitlenip dirsek fleksiyona zorlanır ve kibarca hi-perpronasyon verilir. Her iki teknikte klik hissi alınırsa % 100 başarılıdır.[17]Tanı için radyografi gerekmediğini belirtsekte çocuk suistimali ve yasal sorumluluk-lar nedeniyle redüksiyon sonrası grafi önemlidir. Ağlayan ajite çocuk redüksiyon ma-nevrası sonrası dramatik şekilde sakinleşir. Şayet ağrı devam ediyorsa mutlaka göz-den kaçma ihitimali olan bir humerus suprakondiler kırık ekarte edilmelidir.

3. PELVİK ACİLLERTüm kırıkların %3 ünü oluşturan pelvik kırıklar mortalite ve morbiditeyle yakın ilişki-lidir. Yüksek enerjili travmalarda %10-20 mortalite sıklığı mevcuttur. İntrapelvik ka-namalar 4 litreye kadar ulaşabilir. Hastaların %12 si nörolojik semptomlarla ilişki-lidir. Sakral foramenin medialindeki kırıklar % 57 ye varan nörolojik yaralanmalara sebep olur.




Pelvik Kırık Bulguları:Destot’s Sign: Skrotumda ya da inguinal ligamen üzerinde yüzeyel hematom olmasıEarle’s Sign: Rektal muayenede yaygın hematom ya da kırık hattı, kemik çıkıntısı his-sedilmesiRoux’s Sign: Radyolojik bulgudur. Torakanter majordan pubik çıkıntıya olan mesafe bir tarafta azalmıştır. Tamamı yüksek enerjili travmalar sonucu oluşur. Burgess ve Young Sınıflamasıyla pelvik halka sınıflaması yapılmaktadır. Tile / Modifiye Tile AO Müller sınıflamaları da güncel olarak kullanılmaktadır.

3.1 DEPLASE PELVİK KIRIKLARMajor pelvik yaralanmalar , venöz ve arteriyel kanama riski taşır. Travma sonrası ilk 24 saat hastane ölümlerinde ekstraperitoneal sızıntı kanamaları erken ölümlerin en sık sebebidir. Sistolik kan basıncının < 70 mmHg olduğu ciddi şok, vitallerin bozuk ol-ması , mekanik resüsitasyon, dopamin ihtiyacı, ilk 2 saatte 12 Ünite kan transfüzyon ihtiyacı olması hastanın durumunun çok ciddi ve ölüm sınırında( in extremis) olduğu-nu gösterir. Acil şartlarda pelvik halka stabilizasyonu sağlanmalı ve hemoraji kont-rol altına alınmalıdır. Mekanik stabilizasyonu pelvik bir kuşak ile ya da eksternal bir fiksatörle ya da pos-terior pelvik C-klemp ile sağlamalıyız.[18] Ölüm sınırındaki hastalarda, cerrahi kon-sept; hasar kontrollü direk eksraperitoneal pelvik tamponlamayı içerir. Persistan he-modinamik bozukluk, şok tedavisine yanıtsızlık, anjiografi ile arteriyel embolizasyo-nun gerekliliğini gösterir. Pelvik kırıklar ile ilişkili masif arteriyel kanamaların acil ser-viste hızlı kontrolü gereklidir.Kanamalar genellikle presakral venöz pleksus kökenlidir ve masif karakterdedir. İnt-ra- abdominal basıncın venöz basıncın üzerine çıkmasıyla bu kanamalar durabilir. Ar-teriyel kökenli kanamalar ise genellikle hemodinamik instabilite ile birlikte olup yük-sek oranda internal iliak arterin dallarının kanamasına bağlıdır.Burgess ve Young Sınıflaması:1. Lateral Kompresyon: LC3 te open book yaralanması izlenir.2. Anteroposterior Kompresyon: Simfizis Pubiste ayrışma, Sakroiliak ayrışma3. Vertikal Yüklenme: Simfiziste Ayrışma, Ramus Pubis kırıkları, Sakroiliak Ayrılma, İli-ak kanat ya da sakrumda vertikal deplasman4. Kombine Mekanizmalar: LK/VY ya da LK/APK

Şekil 14. Burgess ve Young Sınıflaması




AO/ ASIF sınıflama sistemine göre Tip A , B ,C olmak üzere 3 e ayrılır. Bu sınıflama yaralanmanın ciddiyetine göre yapılan bir sınıflamadır.Tip A: Avülsiyon kırığı içeren stabil kırıklardır. İliak kanat, sakrumun transvers kırık-ları buna dahildirTip B: rotasyonel olarak anstabil fakat vertikal ve posteriorda stabil olan kırık tiple-ridir.Rotasyonel yaralanmalar( açılmış kitap tipi), ya da lateral kompresyon tipi yaralan-malarda..Tip C: Anstabil olup posterior sakroiliak kompleksin tam parçalanmasını içerir .Verti-kal makaslama kuvvetleriyle olur.Subgruplar: C1-1:ilium kırıklarıC1-2:sakroiliak dislokasyonC1-3:sakral fraktürün eşlik etmesi.C2: Bilateral posterior lezyon ya da tek taraf vertikal anstabil C3: bilateral vertikal anstabil kırıklar

Şekil 15. PCCD tipleri (pelvic circumferential compression device) (A)

Pelvik kırık kanamaları pelvik kuşaklarla ya da eksternal fiksatörlerle tamponize edi-lebilir. Bu stabilizasyon sadece venöz kanamaları tamponize etmeye yeter. Yapılan bir çalışmada Pelvik stabilizasyon ortezi (t-POD) ile eksternal fiksatör arasında marta-liteyi azaltmada istatistiksel fark olmadığını savunmuştur(POD,%26, EksFiks-%37).[19] Diğer bir seçenek ise kanamanın cerrahi olarak durdurulmasıdır.Pelvik kırıklarda 3 komponent: stabilizasyon, redüksiyon ve pelvik volümün restoras-yonu…

Şekil 15. Pelvik acillerin 3 lü komponenti (B)




İnternal iliak arterin cerrahi ligasyonu çok tehlikelidir. Ana arter dallarının direk görü-lebilmesi zordur. Retroperitoneal hematomun direk eksplorasyonu ise mevcut tam-ponize arteriol ve venlerin yeniden kanamasına sebep olabilir.Tüm bu sebeplerden ötürü; pelvik künt kanamaların standart tedavisi transkateter embolizasyon olmuştur. Transkateter embolizasyon kesin bir şekilde kanamayı te-davi edebilir.Ölümün eşiğindeki masif pelvik kanamaları hastalarda erken safhada pelvik kuşakla-ma ilk seçenektir. Diğer bir yandan ekstremite kayıp riski nedeniyle external iliak ar-terin tamiri mutlaka yapılmalıdır. Pelvik eksternal fiksatörlerin klinik uygulaması re-süsütasyon safhasındadır. İlk kırık stabilizasyonu bazen de kalıcı fiksasyonu oluştu-rabilmektedir.Yapılan çalışmalarda tekli bar sistemlerinin frame konfigürasyonlarından daha iyi ol-duğu gösterilmiş. Biyomekanik çalışmalar; Tip C kırıklarda sakroiliak eklem komp-resyonunda, C Klemp uygulamasının standart anterior eksternal fiksasyondan daha efektif olduğunu göstermiştir.Diğer taraftan kadavra üzerinde yapılan bir çalışma-da open book yaralanmalı hastanın pelvik volum ve pubik ayrışmanın azalmasında C klemp ve anterior ex-fix uygulamasının aynı etkinlikte olduğu gösterilmiş.

Şekil 15. Pelvik C klemp (depuysynthes)(C)

En ciddi komplikasyonlar C klemp pinlerinin penetasyonunda siyatik notchundan kay-naklanır. Bu nedenle acilde C klemp uygulayacak olan cerrahın bu konuda el becerisi-nin olması gerekir.[20] Tip B ve C açık pelvis kırıklarında erken dönemde definitif sta-bilizasyon cerrahisi septik komplikasyonların azalmasını sağlamaktadır.[21]




Şekil 16. Young-Burgess Tip APC III pelvik halka kırıklı hemodinamisi bozuk olan hasta; AI: Preop grafisi, AII: Preopera-tif 3B BT , BI: Anterior pelvik eksternal fiksatör uygulanan hasta, BII-III: İntraop skopi kontrolü, BIV: Postop grafisi gö-rülmektedir.

3.2 SAKRAL KIRIKLARDenis sınıflaması kullanılmaktadır. Nörolojik yaralanma riskinden dolayı önemlidir. Bu sınıflamada Sakrum 3 zona ayrılır.I. Alar (zone I): % 6 nörolojik yaralanma riskiII. Foraminal zon (zone II): % 28 nörolojik yaralanma riskiIII. Santral (zone III): % 57 nörolojik yaralanma riskiVertikal sakral kırıklarda Altın standart iliosakral vida fiksasyonudur. İlio- iliak fik-sasyon teknikleri , exraosseöz- intraosseöz sakral barlar, ilio-iliak plak osteosentezi, ilio- iliak internal fiksatörleri alternatif sakral kırık fiksasyon metodlarıdır.

Şekil 17. Sakral zonlar




3.3 FEMUR BOYUN KIRIKLARI Femur boyun kırıkları (FBK) proksimal femurun intrakapsüler bölgesinde oluşan kı-rıklardır. Bu yazıda sadece FBK’ları ve tedavi seçenekleri konu edilmiş, femur başının eklem yüzünü ilgilendiren kırıklarından bahsedilmemiştir. İntrakapsüler kalça kırıkla-rının önemli bölümünü oluşturan FBK’ları çoğunlukla ileri yaş grubunda görülmekle birlikte yüksek enerjili travmalar sonrasında genç yaş grubunda da görülebilir. Genç yaş grubunda görülme sıklığı çok daha az fakat komplikasyonları daha fazladır. Or-topedik acil olarak bizi ilgilendiren de genç erişkin popülasyondur. Erken müdahale sayesinde çok yüz güldürücü olmasa da iyi sonuçlar alınmaktadır. Genç erişkinlerdeki femur boyun kırıklarında çeşitli tedavi şekilleri önerilmiştir. Fe-mur başı kanlanmasının devamını sağlamak için erken ve anatomik redüksiyon yapı-lacak cerrahinin en önemli basamağıdır. Genç erişkin yaş grubunda redüksiyon son-rası 3 adet paralel yerleşimli kanüllü vida uygulaması günümüzde en sık uygulanan tespit yöntemidir.[22] Kırık hematomunun boşaltılmasının gereği ise tartışmaktadır.Pratik uygulamada en sık Garden ve Pauwels sınıflamaları kullanılmaktadır. Sınıfla-malar alt ekstremite kırıkları bölümünde detaylı anlatılmaktadır. Güncel tedavi yön-temleri in situ fiksasyon, kapalı ya da açık redüksiyon ve internal fiksasyon (KRIF ya da ARIF), hemiartroplasti (HA), Total kalça protezidir.(THA) Genç erişkinlerde ve ço-cuklarda ilk 8-12 saatte yapılan cerrahilerde kaynama oranlarının daha iyi olduğu so-nucuna varılmıştır.Kanüllü vidalarla redüksiyon sağlarken dikkat edilmesi gereken bazı trik noktalar bu-lunmakta. Üst femoral epifiz 16 yaşında kapanmaktadır. Femur boyun- cisim açı-sı(130+/-7), anteversiyon açısı (10 +/-7), tip-apex mesafesi (<25 mm) gibi bazı öl-çümler uygun redüksiyon ve komplikasyonların önlenmesinde önemlidir.( Bu ölçüm-lere biyomekanik bölümünde yer verilmiştir.) Kashigar ve ark. yaptığı çalışmada kal-kara yakın, inferior yerleşimli ve tip- apex mesafesi korunmuş olgularda cut-out riski azalmıştır.[23] Diğer bir husus ise kanüllü vida seçimidir. Kanüllü vidalar; genç erişkin bireylerde 6.5 mm lik distal yivli kanüllü vidalar olmalıdır. Kompresyonu sağlamak için distal yivlerin kırık hattının proksimaline geçmesi gere-kir. Distal yivler 16 ya da 32 mm olabilir. Örneğin; subkapital/başa yakın kırıklarda 6.5 mm kanüllü 16 mm distal yivli vidalar tercih edilirken, kollum bazis kırıklarında 6.5 mm kanüllü 32 mmdistal yivli vidalar tercih edilmelidir. Vida çapı hastanın yaşı-na ve femur boyun çapına göre 5 mm ya da daha küçükte seçilebilir. Bu tip deplase kırıklarda basit bir redüksiyon manevrası denebilir. Bu manevra; önce hafif traksiyon, kalçaya fleksiyon ve dış rotasyon yapıldıktan sonra yavaşça ekstansiyon ve iç rotas-yona alınarak redüksiyon tamamlanır.

Şekil 18. Yüksek enerjili travma sonucu(AİTK) sağ femur kollum bazis kırığı oluşan hasta ve 3 adet 6.5 mm kanüllü, 32mm ucu yivli vida yardımıyla mükemmel redüksiyonu görmektesiniz. Proksimaldeki vida başından yardım alınarak uygulanan torakanter major avülsiyon kırığının gergi bandı tekniği ile redüksiyonu sağlanmıştır.




Uyarı: Redüksiyon sonrasında ilk 2-3 kirshner gaydı gönderildikten sonra ya da tek vida ve kirshner gaydı mevcutken mutlaka femur boynunun lateral görüntüsü alınma-lıdır. Bu sayede pull-out ya da cut-out riskinin de önüne geçilir.Opere edilmiş olguda da dikkat edeceğiniz gibi vida konfigürasyonu ters üçgen şek-lindedir. İnstabil olduğunu düşündüğünüz olgularda 4. vida ile fiksasyon arttırılabilir. 50 yaş ve üzeri hastalarda hemiartroplasti, internal fiksasyon tercihlerinin yanında primer total kalça protezininde femur boyun kırığı akut tedavisinde daha iyi fonksi-yonel sonuçlar verdiği görülmüştür.

Şekil 19. Femur Boyun kırığı nedeniyle opere edilmiş vakada yetersiz fiksasyon sonucu failure görülmekte.

3.4 KALÇA ÇIKIKLARITüm eklem çıkıklarının % 5 ini oluşturur. İnsidansı motorlu araç kazalarının sıklığı ile yakın ilişkilidir. Travmatik kalça çıkığı olan hastaların %50’sinde herhangi bir lokali-zasyonda kırık vardır. Bu çıkıkların %85-95’ı posterior çıkıktır.Hemen her zaman yüksek enerjili travma sonucunda oluşan kalça çıkıkları fleksiyon-daki dize önden gelen darbe, diz ekstansiyonda iken ayak tabanından gelen kuvvet veya trokanter major üzerinden gelen darbe sonucunda oluşur. Anterior çıkıklarda kalça dış rotasyonda ve abduksiyonda durur. Travma sırasında kalça fleksiyonda ise inferior (obturator), ekstansiyonda ise superior (iliak veya pubik) yerleşimli çıkık or-taya çıkar.Posterior çıkıklar diz fleksiyonda iken kalçanın değişik fleksiyon derecelerinde ön-den gelen darbe (dashboard) sonucunda oluşur. Bu esnada kalçada adduksiyon varsa asetabulum kırığı eşlik etmezken, abduksiyon varsa asetabulum posteriorunda kırık oluşur. Posterior kalça çıkığında hastanın alt ekstremitesi (kalçadan) adduksiyon-fleksiyon-iç rotasyon postüründe durur.Genelde yüksek enerjili travmalar sonucunda oluştuğundan eşlik edebilecek ekstre-mite ve diğer sistem yaralanmaları açısından dikkatli değerlendirme şarttır. Siyatik sinir ve femoral vasküler yapıların özellikle değerlendirildiği dikkatli bir nörovasküler muayene yapılmalıdır.AP ve lateral kalça grafileri ile tanı konabilir. 45 derece oblik grafiler ile (Judet) os-teokondral fragmanlar ve asetabulum dudak kırıkları daha net görüntülenebilir. Aynı




amaçla redüksiyon sonrasında BT değerlendirme uygun olacaktır(özellikle konsantrik redüksiyon sağlanamadıysa olası eklem içi fragmanı görüntülemek için).

Şekil 20. Judet grafi tekniği (inlet - outlet) (A)

Femur başının osteonekrozuna engel olmak için bir an önce redüksiyon (kapalı veya açık) yapılmalıdır. 12 saati geçen çıkıklarda prognoz kötüdür. Tercih edilen, genel anestezi veya IV sedasyon altında kapalı redüksiyondur: Bazı redüksiyon metodları şunlardır:- Allis metodu: Supin pozisyonda yatan hastaya deformitenin aksında yapılan traksi-yonu takiben yavaşça fleksiyonun artırılması ve nazik rotasyon hareketleri ile redük-siyonun sağlanması esasına dayanır. Bu esnada pelvisten kontr-traksiyon uygulanır. Redüksiyon ile birlikte güçlü bir klunk duyulur ya da hissedilir.

Şekil 20. Posterior kalça çıkıklı 20 yaş erkek hastanın redüksiyon öncesi ve sonrası grafisini görmektesiniz. (B)

- Stimson metodu: Prone pozisyonda yatan hastanın çıkık taraf ekstremitesi yata-ğın kenarından sarkarken (kalça ve diz 90 derece fleksiyonda) uyluğa anterior kuv-vet uygulanması esasına dayanır. Bu sırada pelvis bir asistan tarafından immobili-ze edilmelidir.- Bigelow metodu: İatrojenik femur boyun kırığına sebep olabileceğinden tercih edi-




len bir metod değildir. Addüksiyon-iç rotasyondaki kalçanın 90 derece fleksiyona ge-tirilmesini takiben abduksiyon-dış rotasyon-ekstansiyon hareketine dayanan redük-siyon yöntemidir.- PGI tekniği(Post Graduate Institute): Posterior kalça çıkıkları için tarif edilmiş ka-palı redüksiyon tekniğidir. Tek cerrahın kountertraksiyona ihtiyaç duymadan uygula-yabileceği basit ve güvenilir bir tekniktir.[24] Fakat bu tekniğin uygulanışı hakkında net bilgi yok.Redüksiyonu takiben grafi kontrolü yapılır. Hasta sedasyonda iken stabiliteyi test etmek için kalça 90 derece fleksiyona getirilir ve posteriora doğru kuvvet uygula-nır. Eğer subluksasyon hissedilirse ek diagnostik inceleme, eksplorasyon veya trak-siyon gerekecektir. Büyük ve deplase bir asetabulum kırığı varsa bu muayeneyi yap-mak şart değildir.Açık redüksiyon endikasyonları:- Kapalı redüksiyon sağlanamazsa- Nonkonsantrik redüksiyon varsa- Eksizyon veya ARİF gerektirecek asetabulum veya femur başı kırığı varsa- İpsilateral femur boyun kırığı varsa

Komplikasyonlar:- Osteonekroz: disloke kalma süresiyle bağlantılı olmakla beraber, neden olan trav-ma ile de ilişkisi olabilir. Travma sonrası 5 yıl boyunca osteonekroz gelişme riski de-vam eder. Tekrarlayan redüksiyon denemeleri de riski arttırabilir.- Posttravmatik osteoartrit- Rekürren dislokasyon- Nörovasküler yaralanma: Posterior çıkıkta siyatik sinir, anterior çıkıkta femoral sinir ve arter komplikasyonla-rı sık görülür.- Femur başı kırıkları (pipkin kırıkları)- Heterotopik ossifikasyon- Tromboembolizm

4. DİZ VE BACAK ACİLLERİ4.1 DİZ ÇIKIKLARIDiz çıkıkları ortopedinin nadir fakat ciddi komplikafit ortopedik acillerindendir. Po-tansiyel damar ve sinir yaralanma riski taşır. Travmatik diz çıkıkları ekstremiteyi teh-dit eden az rastlanır yaralanmalardır. Dislokasyon ile birlikte dizin 4 ana ligamentöz yapısından (ACL, PCL, LCL, MCL) en az 3’üne ilaveten kapsüler yapılar ve menisküs-ler de hasar görür. Popliteal vasküler yapıların travma sırasında yaralanma riski var-dır. MRG ile bağların ve damar yapıların durumu değerlendirilmelidir.Genelde yüksek enerjili travmalar (motorlu araç kazaları) sonucunda gelişir. Dizde ciddi deformite ile başvuran bu hastalarda vasküler sorunu göz önünde bulundurarak radyografik değerlendirme ile vakit kaybetmeden redüksiyon yapılmalıdır. Redüksi-yon sonrasında dizde değişik derecelerde instabilite mutlaka olacaktır.




Şekil 21. ADTK ya bağlı yüzen diz bulguları ile önce eksternal fiksasyon sonrasında definitif tedavisi yapılan olgu.

Redüksiyondan önce ve sonra (hatta sık aralıklarla birkaç gün boyunca) nörovasküler muayene yapılmalıdır. Travma sırasında oluşan intimal hasar daha sonra vazospazm veya tromboz ile sonuçlanıp ekstremitenin beslenmesini sıkıntıya sokabilir. Popliteal arter yaralanması diz çıkıklarının %20-60’ına eşlik eder. Her ne kadar kollateral bes-lenme ile distal nabız ve kapiller dolaşım sağlansa da bu akım ekstremiteyi besleme-ye yetmez. Posterolateral çıkıklarda peroneal sinir yaralanması da olası komplikas-yonlar arasındadır.Redüksiyon sonrası AP ve lateral diz grafileri ile hem redüksiyon değerlendirilir hem de eşlik edebilecek kırıklar araştırılır. Normalden geniş gözüken eklem aralığı, yumu-şak doku interpozisyonunu ve açık redüksiyon gerekliliğini akla getirmelidir. İntimal hasar olasılığına yönelik her hastaya anjiografik inceleme yapmak tartışmalıdır, çün-kü intimal hasarların hepsi tromboz ile sonuçlanmaz. Redüksiyon sonrasında 1 haf-talık sıkı takip tercih edilen yaklaşımdır. Yumuşak doku yaralanmalarının boyutu MRI ile değerlendirilir.Kuvvetli hiperekstansiyon zorlanması ile çıkıkların çoğu anteriora olur. Diz fleksiyon-da iken tibiaya anteriordan gelen darbe sonucunda oluşan posterior çıkıklar ikinci sıklıktadır. Lateral, medial ve rotasyonel çıkıklar da olabilir. Tedavide acil kapalı re-düksiyon önemlidir. Anterior çıkıklarda aksiyel traksiyonu takiben distal femurun an-teriora itilmesi, posterior çıkıklarda aksiyel traksiyonla birlikte dizin ekstansiyona alınması ve tibianın öne itilmesi ile redüksiyon sağlanabilir. Redüksiyon sonrasında diz 20-30 derece fleksiyonda atellenir. Posterolateral çıkıklarda medial femoral kon-dilin medial kapsüle sıkışması (buttonholing) sonucunda nadir olsa da vastus media-lisin interpozisyonu nedeniyle kapalı redüksiyon mümkün olmayabilir.[25] İrredüktab-le dizde mutlaka BT anjiyo ya da MRI anjiografi çekilmelidir. Redüksiyon sonrası ate-leme ya da menteşeli diz brace kullanılması önerilir. Eklem ilişkili anstabil kırıkların eşlik ettiği ya da yüzen diz durumlarında mutlaka eksternal fiksatör ile diz immobi-




lize edilmelidir. Eksternal fiksatör, dizilim (alignment) sağlandıktan sonra diz 20-25 derece fleksiyondayken sabitlenir. Diz çıkıklarında cerrahi endikasyonlar şunlardır:- kapalı redüksiyonun başarısız olması- yumuşak doku interpozisyonu- açık yaralanmalar- vasküler yaralanmalarVasküler yaralanma varsa redüksiyonu takiben eksternal fiksasyon ve safen ven gref-ti ile damar onarımı yapılır. 8 saatten uzun süren iskemi %86 amputasyon ile sonuç-lanır. İskemi süresi 6 saat olduysa prosedüre fasiotomi de eklemek önerilir. Ligament tamiri konusu tartışmalıdır. Önerilen, lateral ligamentlerin akut tamiri ve sonrasında fonksiyonel breyslemedir. PLC (Posteriolateral Corner ) yaralanması daha az sıklık-ta gördüğümüz ve az bilinen bir instabilite nedenidir. PLC yi oluşturan komponentler;• LCL(lateral kollateral)• Popliteus tendonu• Popliteus kası• Lateral kapsül• İliotibial trakt Tipik olarak hiperekstansiyon ve varus stresiyle yaralanır. İzole PLC yaralanmaları çok nadir olup sıklıkla PCL (posterior cruciate) ya da ACL (anterior cruciate) yaralan-masıda eşlik eder. PLC yaralanmaları sıklıkla atlanır ve erken tedavi edilmezse insta-biliteye sebep olur. Çapraz bağ rekonstrüksiyonu daha sonra yapılabilir.Komplikasyonlar:- ROM kısıtlılığı- Ligament laksitesi ve instabilite- Vasküler sorunlar :Tüm diz çıkıklarında %30 a varan popliteal arter gerilmesi olur. Bu oran anteroposterior çıkıklarda % 50 oranındadır. Dolaşımın yeterliliğinin de-ğerlendirilmesinde Ankle Brachial Index(ABI) yararlı olabilir. ABI, hastanın ayak bile-ği sistolik basıncının, koldan ölçülen sistolik basınca oranını gösterir. Normali 0.9 -1 olup 0.5 in altındaki oranlar alt ekstremitede çok ciddi arteryel patoloji düşündürür.- Sinir traksiyon yaralanması : Özellikle lateral dislokasyonlarda olmak üzere % 25 oranında peroneal sinir hasarı ve düşük ayak görülür. - Heterotrofik ossifikasyon(HO): Multiligament yaralanma sonrası PCL rekonstrüksi-yonu HO için bağımsız risk faktörüdür.[26]

4.2 PATELLAR DİSLOKASYONÇok ciddi bir ağrı ve dizde şişlik ile acile gelen hastanın dikkatli muayene ile patel-la çıkığı tanısı konabilir. 10-20 li yaşlarda sık görülen patella çıkığı ilk defa oluyor-sa daha ağrılı olur. İlk patellar çıkıkta akut ligament hasarı ve subkondral kırık(%5) gözlenebilir.




Şekil 22. 1: Patella çıkığıyla acile başvuran olgu.

Rekürren olgularda semptomlar daha hafiftir. Sıklıkla diz hiperekstansiyonda ayak dış rotasyondayken çıkık mekanizması oluşur. Sıklıkla laterale disloke olur. Redüksi-yondan sonra patellar oblik ve yan grafiler çekilmeli kırık elimine edilmelidir. Redük-siyon için ipucu: Kuadriseps gevşemesi sağlamak için kalçaya fleksiyon verilip dizi yavaşça ekstansiyona getirip redüksiyon denenmelidir. Redüksiyondan sonra mut-laka ekstansiyonda immobilize edilmeli ve sıkı kontrol önerilmelidir. Rekürrens % 25 oranında görülür.

Şekil 22. 2: Patella çıkığı görüntüleme.




5. AYAK BİLEĞİ VE AYAK ACİLLERİ5.1 AYAK BİLEĞİ KIRIK VE ÇIKIKLARIAyak bileği kırıkları pratikte çok sık karşılaştığımız sorunlardandır. Sıklıkla basit düş-me ve rotasyonel kuvvetlerle oluşurlar. Kırıkların çoğu izole malleol kırığı şeklinde olsa da acil cerrahi gerektirecek redükte edilemeyen çıkıklı olgularda az değildir. Ayak bileği kırıklarında sınıflama;1. Ayak bileği dış malleolde kırık seviyesine göre; AO/ Weber sınıflaması2. Yaralanma mekanizmasına göre; sıklıkla Danis Weber ve Lauge Hansen Sınıfla-maları kullanır. Bu sınıflama yaralanmanın oluş mekanizmasını kullanır (supinasyon-pronasyon-abduksiyon-adduksiyon- dış rotasyon- dorsifleksiyon). Bu konu ‘’10. Bö-lüm : Alt ekstremite kırıkları’’nda detaylı olarak anlatılmaktadır.

Weber A ( İnfrasindesmotik ) = Lauge Hansen: Supinasyon-AdduksiyonWeber B (Transdesmotik ) = Lauge Hansen: Supinasyon-Dış rotasyonWeber C ( Suprasindesmotik ) = Lauge Hansen: Pronasyon-Dış rotasyon

Ayak bileğinin çıkıklarında, tibiotalar çıkıklar için özel bir sınıflamada yer verilmemiş-ken subtalar çıkıklar farklı sınıflamalara dahil edilir. Talar kırıkları sınıflandırmada kullanılan Hawkins sınıflamasının ayak bileği dislokasyonlarını ve deplasmanını sınıf-landırmaya dahil etmesi nedeniyle bu başlık için daha yerinde olacaktır. Dış rotas-yon stres grafisi, AP/ L grafiler ve mortis grafileri standart radyolojik incelemelerdir.Gerekirse redüksiyon öncesi ve sonrası BT den yardım alınabilir.

Hawkins Sınıflaması (Talus kırıkları) :Tip I- NondeplaseTip II- Deplase, Subtalar dislokasyon eşlik eder.Tip III- Deplase, Talar dislokasyonla birlikte(talar cisim ve tibiotalar dislokasyon) Tip IV- Deplase, subtalar, tibiotalar,ve talonaviküler eklem dislokedir (Plantar dislo-kasyon).

Şekil 23. Talar kırık ve çıkıklarda Hawkins Sınıflaması[27].




Talus kırıkları ve çıkıkları avasküler nekroz oranlarının yüksekliğiyle bilinir. Hawkins Tip II de % 30 talus avasküler nekrozu görülürken Tip III ‘te bu oran % 90 a ulaşır. Çoğu klinikte talus boyun kırıklarına da çıkıklar gibi acil cerrahi uygulanır. Fakat bazı yayınlar erken cerrahi ile elektif cerrahi arasında fark olmadığını bildirmektedir.

Şekil 24. Talus beslenmesi ve arterleri.

Şekil 25. Düşme sonucu, Lauge Hansen sınıflamasına göre: Supinasyon -Adduksiyon , deplase tibiotalar dislokasyonun eşlik ettiği olgu; 1: ayak bileği disloke, 2: ayak bileği kapalı redükte, 3a: postoperatif ayak anteroposterior grafi, 3b: Pos-top. ayak yan grafisi görülmekte. Sindesmoz yaralanması olmadığı için tranfiksasyon yapılmamıştır. Bu tip kırıklı çıkıklar-da mutlaka anatomik redüksiyon ve mutlak stabilizasyon gerekir.

Tedavi: Genel Prensip: Deplasmana sekonder ayak dizilim bozukluğunu düzeltmek ve oluşma-sı muhtemel AVN riskinden kaçınmaktır. Bu nedenle acil olarak mümkünse kapalı re-düksiyon sağlanmalıdır. Konservatif tedavi: Nondeplase kırığı ya da izole çıkıklı olguların kapalı redüksiyo-nu sonrası kısa bacak alçı uygulanır. Kapalı redükte olmayan ayak bileği çıkıklarında tibialis posterior ve daha az olmakla birlikte tibialis anterior tendon interpozisyonu bildirilmiştir.[28] Nondeplase kırıklılarda 10-12 hafta yük vermeden immobilizasyo-na devam edilir. İzole çıkıklı olgularda 4- 6 hafta yük vermeden istirahat sonrası re-habilitasyona başlanabilir.




Cerrahi tedavi:Deplase kırıkları için gerekir. Kırıkla beraber çıkık olması durumunda sıklıkla açık re-düskiyon gerekir. Transdezmotik ayak bileği kırıklı çıkıkları Logsplitter yaralanmaları olarakta bilinir ve eşlik eden plafond kırığı için dikkatli olunmalıdır.[29] Anatomik re-düksiyondan emin olmak için çift taraflı inzisyon önerilmektedir.Medial ve anterolateral iki inzisyon bunun için yeterli olacaktır. Medial kesi, vasküler yapılar(dorsal- plantar) nedeniyle yüksek riske sahiptir[30].Fiksasyon, anteriordan posteriora ya da posteriordan anteriora doğru olmalıdır. Cer-rahiden sonra 10- 12 hafta yük verilmez. Atelli takip edilir. Talus cisim kırıkları na-dir kırıklar olup ciddi deplasman ve dislokasyon

Şekil 26. Hawkins Tip IV navikülar kırığın eşlik ettiği(sarı ok) kapalı talus çıkığını görmektesiniz.

AVN riskinde artışa sebep olur. Bu grafilerde talus cisminde skleroz olarak izlenir subkondral kırık ya da kollaps ile ilişkilidir. Hawkins belirtisi: vaskülaritenin erken dönemdeki klasik işaretidir. 6- 8. haftalarda gözlenir. Vasküler bütünlüğün görece-li bir belirteci olup, subkondral osteoporoz ve radyolüsensi şeklinde gözlenir.

Bosworth-Pilon Kırığı:Ayak bileğinin nadir görülen kırıklı çıkıklarından birisidir. Tibia distal eklem seviyesi-ne 6- 7 cm mesafeyi içine alan plafond kırıklarıdır. Yüksek enerjili travmaya bağlı ta-lusun bir çekiç gibi tibia alt ucuna vurması sonucu Pilon kırığı oluşur. İrredüktabl ayak bileği dislokasyonu görülmesi nedeniyle ortopedik acillerdendir. Supinasyon- ekster-nal rotasyon yaralanma mekanizmasıyla oluşur ve distal fibula posteriorda, posteri-or tibial tuberküle sıkışır. Yüksek enerjili travmalar sonucu oluşması nedeniyle pilon kırığı da eşlik eder[31].

Tillaux Kırığı: Pediatrik yaş grubunda görülen ayak bileği eklem ilişkili kırığıdır. Salter-Harris Tip III kırığıdır. Eksternal rotasyon mekanizmasıyla oluşur ve anterior inferior tibiofibu-lar bağın avulsiyon kırığıdır. Sıklıkla 12-15 yaş arası görülen kırıklarıdır. Anterolate-ral distal tibia fizisinin geç ossifiye olması avülsiyonun bu bölgede oluşmasını kolay-laştırır. Tanı: Direk grafilerde sıklıkla tanı konulur fakat deplasmanın derecesini ve eşlik ede-




bilecek kırıkları atlamamak için BT istenebilir. Tedavi: < 2 mm deplasman varsa kapalı redüksiyon ve uzun bacak alçılama uygula-nır. Kontrol amaçlı BT istenebilir.> 2 mm deplasman varsa genel anestezi altında kapalı redüksiyon ve perkütan pin-leme veya vidalama uygulanabilir.

6. OMURGA ACİLLERİSırt, bel ve boyun bölgesinde ağrı şikayetinin yaygın olan ve olmayan tıbbi sebeple-rini tarifleyebilmek ve tanı koymak önemlidir. Bunun için iyi bir anamnez, fizik mua-yene ve tanısal bulgular elde etmek gerekir. Acil tedavi gerektiren patolojinin en kısa sürede açığa çıkarılması gereklidir. Gerçek acil spinal kord basısı ile meydana gelir. Hayatı tehdit eden spinal patolojinin ilişkili olduğu belirti ve bulguları her ortopedi asistanı bilmelidir. Genelleyecek olursak;• Kauda Equina• Travma • Enfeksiyon• Tümörler spinal acillere dahil edilir. Acilde ağrı tarifleyen hastaya asla kayıtsız kalmayın ve rahat hareket etmeyin. Yeter-li bilgi ve beceriye sahip olduktan sonra hasta ve sağlık çalışanı güvenliğini sağlayıp olası acil spinal patolojiye odaklanın. Hasta ile yeterli iletişim kurulamıyorsa mutla-ka yakınlarından ya da yanındaki kişilerden detaylı öykü alın. Laboratuvar ve görün-tüleme yöntemlerini mutlaka en ince ayrıntısına kadar inceleyin. Örneğin ayırıcı tanı-da torakal bölgede ağrı tarifleyen hastanın ön tanılarında aort diseksiyonu, kardiyak iskemi, kolelitiazis gibi tanılarıda düşünmek ve multidisipliner yaklaşmak önemlidir. Atravmatik hastalarda disk herniasyonu, disk ya da faset dejenerasyonu, kompres-yon kırığı(osteoporoz), lumbar spinal stenoz, osteoartrit, spondilolistezis gibi sebep-ler tüm omurga ağrılarının %25 ine sebep olurken % 70’i ise kas, tendon ve anato-mik olmayan nedenlerle olur.[32]

Ciddi Spinal Sorunlar:1. Enfeksiyonlar : Diskitis, epidural abseler, osteomyelit..2. Spinal Kord ya da Vertebranın Primer Tümörleri:3. Metastatik Vertebra Tümörleri:4. Spinal Kord ya da Kök Basısı; Sıklıkla tümör, epidural abse, hematom, omurganın mekanik sorunlarından kaynaklanır.




Şekil 27. Spina kord basısı nedeniyle opere edilen kitle

Hikayenin Önemli İpuçları:İlerleyici Nörolojik defisit:• Duysal kayıp• Eyer tarzı hissizlik• Kuvvet kaybı• Üriner ya da mesane inkontinansı, idrar kaçırma• Üriner retansiyon

AĞRI : • Dayanılmaz ağrı, • abdominal ağrı, • gece şiddetlenen ağrı, • torasik ağrı, • hapşırmayla, öksürükle, valsalvayra ortaya çıkan ağrı, • orta hatta akut şiddetli ağrı, • hareketle oluşmayan, dirençli, artış gösteren ağrı, • 6 haftadan uzun süren ağrı anamnezde dikkat edilmesi gereken ipuçlarıdır.

Hasta değerlendirme ipuçları:Spinal Deformite, Ciddi kısıtlanmış ROM, Skolyoz ya da deformite, Nörolojik defisit: Dermatom/myotomlarda anormallik, Babinski +, Hoffmans ve Klo-nus (üst motor nöron?)

Muayene İpuçları:Gözlem: Diaforezis, kaşeksi, ciltte eritem, ateş, yapısal deformite,ağrının karakteris-tiğiPalpasyon: Lenfadenopati, Kostovertebral açı hassasiyeti, lokalize abdominal hassa-siyet, alt ektremitede nabız defisiti,Testler: Meninjismus, öne fleksiyonda ciddi persistan kısıtlılık, omurga perküsyonun-da hassasiyet, Lhermitte’s belirtisi İlerleyici Nörolojik Defisit: İlk muayenesine kıyasla ilerleyici difisitler..Duysal: Ekstremitelerde ağrı ve ısı duyusunda kayıp, Pozisyon- vibrasyon duyusunda kayıp, eldiven- çorap paterni, eyer tarzında anestezi, perineal- perianal duyu kaybı,




Bulbukavernöz ve anal reflekslerde kayıpMotor Kuvvet: Ekstremitelerde ciddi zayıflık ya da myotomal patern, kas atrofisi, ba-caklarda yaygın ya da ilerleyici kuvvet kaybı, yürümede güçlükRefleksler: Klonusun eşlik ettiği hiperfleksi, Hoffman’s/ Babinski refleksleri+, Asimet-rik refleksler1. Gövde ağrısı(band- like dağılımlı): sıklıkla berligin olmayan semptomlar verir, bila-teral dağılım gösterir ve Kemik ya da sinir kökü patolojisi ile ilişkilidir.2. Müphem ve nonspesifik alt ekstremite semptomları: Hastalığın geç evresi, Sİpinal kord basısının belirginleştiği, bacak duyusunda tuhaf bir ağırlık duyusu, 3. Hareketlerde azalma: Hafif düşük ayak, bir ayağı sürüme gibi belirtilerin tanımlan-ması önemlidir.

6.1 KAUDA EQUİNA SENDROMUEn sık sebebi santral disk herniasyonudur. Sıklıkla ürolojik disfonksiyon, perineal duy-sal defisit, bilateral siyatalji şeklinde bulgu verir. Progresiftir.Hikayesinde; eyer tarzı anestezi, mesane disfonksiyonu, gayta kaçırma, erektil dis-fonksiyon olabilir. Fizik Muayene: Genç hasta, Perineal- Perianal duysal kayıp, anal sfinkterde beklen-medik laksite, alt ekstremitelerde ciddi ve ilerleyici nörolojik defisit: kuvvet kaybı, id-rar retansiyonu gözlenir. Etyoloji: Diskopati, Spondilolistezis, tümörler, abseler, ilerlemiş ankilozan spondilitTanı/Tedavi: Mutlaka sonda tak, Acil MRI çektir, Cerrahi dekompresyon uygula.

6.2 OMURGA KIRIKLARI:Acilde değerlendirdiğimiz kaza sonrası spinal yaralanma şüphesi olan hastada yeter-siz immobilizasyon daha ciddi nörolojik defisitlere sebep olabilir. Sırt tahtası ve ri-jid boyunluk mutlaka uygulanmalıdır. Kifotik deformitesi olan ankilozan spondilit gibi hastalığı olan vakalarda transport esnasında pozisyonun korunmasına ayrıca özen gösterilmelidir. Sırt tahtası ve boyunluk muhtemel yaralanma dışlandıktan sonra he-men çıkarılmalıdır. Servikal yaralanması olanları % 20 sinde nörojenik şok gelişebil-diği unutulmamalıdır. Alt ekstremitede kalkaneal, pilon, tibia plato gibi kırıkların ol-ması durumunda aksial yüklenme düşünülüp torakolumbar burst kırık açısından mua-yene edilmelidir. Oksipitoservikal dislokasyon şüphesi olması durumunda acilen halo uygulamak gerekir. • Akut spinal kord yaralanmalarında yüksek doz kortikosteroid uygulaması tartış-malıdır ve standart tedavi değildir. Doz uygulamaları travmalı hastaya yaklaşım kıs-mında anlatılmıştır. Arteriyel kan basıncını en az 85- 90 mm Hg de 5-7 gün boyunca agresif volüm desteğiyle korumak gerekir (Nörojenik şok vb).Hikaye: Aniden oluşan çok ciddi ağrı, gençlerde yüksek enerjili yaşlılarda düşük ener-jili travmalar sonucu bimodal dağılım gösteren düşme, yüksekten atlama, motor-lu taşıt kazası.. Uzun süre kortikosteroid kullanım öyküsü, 70 yaş üstü olmak, osteo-poroz . Fizik Muayene: Omurgada yapısal deformite, ani gelişen motor ve duysal defisit, pa-tolojik refleks varlığı..

6.3 ENFEKSİYONLARRisk faktörleri;• İntavenöz ilaç kullanımı,




• Mevcut Bakteriyel Enfeksiyonlar: idrar yollarında enfeksiyon, piyelonefrit, selülit, pnömöni.• İmmün sistemin baskılanması: Organ transplantasyonu, DM, Sistemik Kortikoste-roid, HİVFizik Muayene: dirençli ateş Olası öntanılar: diskitis, osteomyelitler, epidural abseler, hematojen yayılım.. Vakala-rın % 3- 15 inde nörolojik defisit görülür. Vertebra cerrahisi sonrası 2- 4 hafta semp-tomlar devam ediyorsa şüphelenilmelidir. İmmünsüpresif ve DM de sık olmakla bir-likte % 1 hastada görülür. Enfekte disk tanısında MRI duyarlıdır. Kemik taraması 2. günde % 75 spesifiktir.

6.4 SPİNAL EPİDURAL ABSE Nadir bir entite olmasına rağmen çok yüksek risk içerir. Tüm spinal enfeksiyonla-rın % 7 sini oluşturur. Yaşlı popülasyonda, diyabet gibi komorbid hastalıklarda, inva-zif spinal girişim sayısının artması, intravenöz ilaç kullanımı, immünsupresyonda risk yüksektir.Sıklıkla torasik omurgada görülür. Diskit ya da OM komplikasyonu olarak ortaya çı-kar. En sık Staf. Aureus etkendir. En spesifik ve en duyarlı tanı yöntemi gadolinium-lu MRI dır.NOT: Spinal enfeksiyon(vertebral osteomylelit, epidural abse) şüphesi, epidural abse, epidural kompresyon şüphesinde acil MRI çekilir. Kemik pencerenin değerlendirilme-sinde BT , MRI dan üstündür. (vertebra kırıkları, faset eklemler, posterior spinal ele-mentlerin değerlendirilmesi= BT). BT Myelogram: Hasta MRI çektiremiyorsa spinal kanal lezyonlarında ve epidural ab-sede en iyi seçenektir.[32]

7. PEDİATRİK ORTOPEDİK ACİLLER7.1 PEDİATRİK ACİL MÜDAHALE DÜŞÜNÜLECEK KIRIKLARAcil servise travma nedeniyle gelen çocuklarda sistematik bir değerlendirme gere-kir. Gereksiz BT/ MRG gibi ileri tetkikler istenmeden önce çocuğun iyi muayene edi-lemesi ve travma skorlama sistemelerine göre değerlendirilmesi önerilir. Aşağıda-ki tablodaki pediatrik travma skorlaması bize yol gösterici olacaktır. Hayati tehlike-nin eradike edilmesinden sonra kırıklar ve yumuşak doku yaralanmaları için ortope-dik detaylı inceleme yapılır.

Tablo 7. Pediatrik Travma Skoru

Değişken +2 +1 -1

Ağırlık(kg) >20 10-20 >10

Havayolu Normal Sağlanmış Sağlanamamış

Sistolik Kan Basıncı(mm Hg) >90 50-90 <50

Nörolojik Durum Uyanık Letarjik Koma

Açık yara Yok Minor Major

İskelet Travması Yok Kapalı Açık veya Çoklu

Skor Pediatrik Travma Skoru, yaralanmanın şiddetini belirlemek için güvenilir bir gösterge sistemidir. Puanlar toplanır (değeri -6 ile + 12 arasında değişir). Sekiz ve altındaki puan önemli bir travmayı işaret eder.




Ortopedik muayene ve grafiler tarandıktan sonra mevcut kırıklara göre cerrahi ge-reksinim, acil mudahale gerektiren patolojilere karar verilir. Aşağıdaki tabloda uzun kemik kırıklarında cerrahi gereksinimlere yer verildi.

Tüm pediatrik kırıklarını acil yapan ana etken büyüme plağı ile ilişkili olup olmadığı-dır. Salter-Harris tarafından tariflenen sınıflama sistemi sayesinde kırığın büyüme plağı(epifiz) ile ilişkisini açıklanır. Tüm pediatrik kırıklar içerisinde büyüme plağı ya-ralanmaları % 20 lik bir yer tutar. Büyüme plağı hasarı sonucu en çok etkilelen ve bü-yümenin bozulduğu kemikler distal femur ve distal tibiadır. Erkek çocuklarda 2 kat daha sık görülür. Salter sınıflamasına Tip VI olarak dahil edilen diğer bir kırık tipin-de ise perikondriyal halkada periferal epifiziyel yaralanma tarif dilmiştir. Liganem-töz avülsiyon, direk travma yanma ya da diğer kuvvetlerle olabilir. Büyüme arresti ile sonuçlanıp anguler deformiteye sebep olur.[33]

UYARI: Salter- Harris Tip I ve V yaralanmalar AP grafilerde aynı şekilde görülür. Kar-şılartırmalı grafilerle yaralanma belirlenebilir.

PEDİATRİK HUMERUS SUPRAKONDİLER KIRIKLARIÇocukluk çağının sık rastlanan kırıklarından olup yaklaşık % 96 sı ekstansiyon tipin-dedir. Sinir yaralanmasının eşlik ettiği olgular % 15 oranındadır. Sıklıkla nöropraksi

Tablo 8. Çocuk uzun kemik kırıklarında cerrahi tedavi gereksinimleri

Çocuk uzun kemik kırıklarında cerrahi tedavi gereksinimleri;

• Kapalı redüksiyon sonrasında yetersizlik

• Açık kırıklar (Gustillo-Anderson II / III)

• Eşlik eden ciddi yumuşak doku yaralanması

• Eşlik eden kompartman sendromu

• Kafa travması veya serebral palsi’ye bağlı spastisite

• Çoklu kemik kırıkları

• Yüzen eklem

• Çoklu sistem yaralanmaları

Tablo 9. Eklem ilişkili çocukluk çağı kırıklarında Salter Harris sınıflaması

Tip I Epifiz metafizden büyüme kıkırdağı düzeyinde ayrılmıştır. Split bir ayrılmadır. Grafi normale yakındır.

Tip II Epifizin bir kısmını split ayırıp metafize doğru uzanan kırıktır.

Tip III Epifizin bir kısmını split ayırıp, epifizi ekleme kadar kateden intraartiküler kırıktır.

Tip IV Hem epifizi hem de metafizi kateden intraartiküler kırıktır.

Tip V Epifizin ezilme(crush) tipi kırığıdır. grafide fark edilmeyebilir.

Tip VI Perikondriyal halkada periferal yaralanma vardır.

Tablo 10. Salter Harris Minemonikler

S: slipped (tip I)

A: above (tip II)

L: lower (tip III)

T: through or transverse or together (tip IV)

R: ruined or rammed (tip V)




tipinde etkilenme olup 4 ay içinde geriler.• En sık rastlanan sinir lezyonu, anterior interosseoz (AİN-median sinirin dalı) sinir hasarı olup deplase ekstansiyon tipinde görülür.• İkinci en sık sinir lezyonu kapalı redüksiyona sekonder radial sinir nöropraksisidir. • Ulnar sinir zedelenmesi ise sıklıla fleksiyon tipinde görülür.

Tanı ve redüksiyonun değerlendirilmesinde ;1. Anterior humeral çizgi: Kapitellumun ortasından geçmeli2. Baumann Açısı: Normali 70- 75 derece arasındadır ve normal tarafla kıyaslanma-lıdır. Koronal planda 5 derece deviasyon kabul edilmez.3. Taşıma açısı: Normali 7 derecedir.UYARI: Baumann açısının > 80 derece olduğu olgularda, taşıma açısında 10 derece kayıp olanlarda kapalı redüksiyon ve perkütan pinleme (KRPP) uygulanırsa kübitis va-rus deformitesi görülür.Vasküler yaralanma şüphesi olanlarda ve yüzen dirsek durumlarında acil cerrahi endi-kedir. Humerus suprakondiler kırıklı olgularda kapalı redüksiyon ve perkütan K telliy-le fiksasyon genellikle yeterli olur.[34] Kapalı redüksiyonun başarısız olduğu olgular-da AR-İF uygulanır. Doğru redüksiyon sağlanamazsa dirsek eklem açıklığında kayıp ve deformite muhtemel komplikasyonlarıdır. Gartland Tip II kırıklarda ise konserva-tif tedavinin radyolojik ve fonksiyonel sonuçları cerrahi tedavi kadar iyidir ve cerrahi risk ve hastane yatışının az olması avantajıdır.[35] Bauman’s açısı ve taşıma açısı ile suprakondiler kırıklardaki tedavi ve sonuçları değerlendirilebilir. Mediale impaktekı-rıklar nondeplase gibi gözüksede kübitis varusa neden olabilir.[36] Bu konu pediartik kırık ve çıkıklar başlığı altında detaylı anlatılmıştır.

Şekil 28. Gartland tip III deplase kırıkta açık redüksiyon ve fiksasyon görülmekte.

PEDİATRİK AÇIK KIRIKLARYüksek enerjili travma , penetrasyon gibi mekanizmalarla açık kırıklar oluşabilir. Ti-bia çocuklarda en sık açık kırık görülen kemiktir. Çocuk açık kırıklarına yaklaşım riş-kinlerden farklı değildir. Gustilo ve Andorson un tariflediği Mendoza tarafında mo-difiye edilen açık kırık sınıflaması çocuklarda da geçerlidir. Geçmişte ilk 6- 8 saatte yara debridmanının enfeksiyon riskini azalttığı savunuluyordu. Güncel bilgi acilde he-men antibiyoterapisi başlanan olgularda 7 saat ve sonrasında yapılan debridmanla-rında enfeksiyon riskini arttırmadığı görülmüştür. [37]Cerrahi aciliyet kararı vasküler




yapının durumuna ve yaranın ciddiyetine bağlıdır. İdeal olarak tüm açık kırıklar ilk 24 saate cerrahi olarak debride edilmelidir. Enfeksiyon riski ile en yakından ilişkili olan durum, kemiğin ne kadar ekspoze olduğu-dur. Yara kontaminasyonu çok ciddi yumuşak doku kayıplarıda bu riski arttırır. Kemi-ğin eksplorasyonu ve radikal debridmanı ameliyathanede yapılmalıdır. Devitalize do-kular ve kontamine küçük kemik fragmanlar debride edilmelidir. Drenaj sonrası pri-mer yara kapama tip 1 ve 2 açık kırıklarda uygulanabilir. Enjektör ile yara yeri deb-ridmanı en güvenilir temizleme tekniği olup yüksek basınçlı irrigasyonların yumuşak ve derin dokular içeriside basınç artışı ve kompartman riskini en aza indirmiş olur. Aralıklı yıkama sistemleri düşük basınçta kullanılırsa geniş yara ve aşırı kontaminas-yon şüphesinde yararlı olabilir. Vacumlu yara bakım setleri( Vacuum-assisted closure aids ) çocuklarda yumuşak doku nakil ihtiyacını azaltır.[38] Açık kırıkla gelen hastalara mutlaka 24-72 saat boyunca proflaktik intravenöz anti-biyotik tedavisi verilmelidir. Tetanoz immünizasyonu mutlaka sorgulanmalıdır. Kırık-lı ekstremite mutlaka geçici stabilizasyona alınmalıdır. Erişkinlere göre 12 yaşından küçük çocukların kaynama oranları daha iyidir.[39]

8. AKUT SEPTİK ARTRİTEklemin bakteriyel invazyonu sonucu oluşur. Bu üç yolla oluşabilir; 1. Hematojen2. Travma sonucu direk olarak 3. Osteomyelit veya sellulit gibi komşu dokudaki enfeksiyonlardan gelişebilir.

Herhangi bir yaşta görülebilmekle birlikte daha çok çocuk ve ileri yaşlarda görülür. Gelişmemiş bir immün sistem, immün bozukluk (neoplazm, alkolizm, DM, romato-id artrit, SLE, malnutrisyon) predispozan faktörlerdir. Çocuklarda enfeksiyon sonrası sekel bırakma oranı daha yüksektir. Buna çocuklarda yaşa bağımlı anatomik değişik-likler (epifizin destrüksiyonu, avasküler nekroz) sebep olur. İki yaş altında epifiz plağını geçen arterler nedeniyle metafizdeki osteomyelit epifi-ze ve ekleme yayılabilir. Çocuklarda enfeksiyon %94 oranında monoartiküler olarak bulunur. Neonatal dönemde en sık streptokoklar, 2 yaş altında Hemofilius İnfluensa

Tip B sebep olur.[40]Erişkinlerde Neisserra gonorrhoeaeda sık rastlanan bir etkendir. Genç erişkinlerde sık gözlenir ve klinik tablosu biraz daha değişiktir. Sıklıkla poliartikülerdir, ciltte pa-püller mevcuttur. Bunlar kaşıntılı lezyonlarıdr. Eklem kültürü çoğunlukla negatifken üretra ve farinksde pozitif olabilir. Penisilinlere duyarlıdır. Çoğunlukla da cerrahi tedavi gerektirmez. Erişkinlerde gonokoklar dışında en sık rastlanan etken Staphylo-coccus aureusdur. Kalça ve diz en sık tutulur. Hematojen yolla yayılır, monoartiküler-dir. Henoch-Schonlein purpurası ve enteroartrit e sokonder Salmonella ve Yersinia etkenleri de septik artrit etkeni olabilir. Fizik Muayene: Eklem çevresinde şişlik, çap artışı, fluktuasyon, ısı artışı, kızarıklık görülebilir.




Tanı:Akut septik artrit tanısı özellikle yenidoğan döneminde zor olabilir. Enflamatuar ce-vap henüz tam gelişmediğinden klinik belirtilerin çoğuna ulaşamayız. Bebeğin huzur-suz olması, ekstremite pozisyonundaki asimetri veya fizik muayeneden rahatsız olma tek belirti olabilir. Enfeksiyondan şüphelenildiğinde asepsi- antisepsi kurallarına uya-rak aspirasyon yapılmalıdır. Elde edilen materyalden hemen; Gram boyama• Hücre sayımı• Kültür antibiyogramı• Kristal analizi yapılmalıdır.Literatürde; akut septik artrit tedavisinde, eklem mümkünse 6-8 saat içinde drene edilmeli, antiyoterapi başlanmalı ve eklem atellenmelidir. Kliniğimizde artroskopik debridman uygulanan hastalara rutin olarak rifosinli yıkama solüsyonu ile 3 gün sü-reyle lavaja devam edilir. Atelleme eklem içi sirkülasyonu bozabildiği için uygulanma-maktadır. Yapılan deneysel çalışmalarda erken eklem drenajı kollajen kaybını azal-tır. Kollajenaz ve proteaz aktivasyonunun bakteri kontaminasyonundan 8 saat sonra başladığı düşünülmektedir. Ampirik tedaviye iv. olarak hemen başlanmalıdır. Profilaktik sefazolin iv. 50-150 mg/ kg /gün dozundan başlanır. Klinik ve laboratuvar değerlerinde yanıt alınınca (CRP< 1 mg/dl) oral sefalosporin dozuyla tedavi devam edilir. Tedaviye cevap alınamaz-sa 24-48 saat aralıklarla drenaj tekrarlanır. Tedaviye yanıt alındıktan sonra CPM ve ROM verilmeye başlanır.

9. ERİŞKİN AÇIK KIRIK YÖNETİMİCilt ve/veya mukozayı zedeleyerek dış ortamlarla ilişkisi olan kırıklara açık kırık denir. Açık kırık sınıflamasını etkileyen faktörler;• Yumuşak doku hasarının derecesi• Kontaminasyon derecesi• Kırık şekli (segmental)• İlk müdaheleye kadar geçen süre

Tablo 11. Etyolojiye yönelik eklem içi hücre sayımları ve karşılaştırması

Tanı Lökosit Nötrofil %

Normal < 200 < 25

Travmatik < 5000 < 25

Toksik sinovit 5000 – 15000 <25

Akut romatik fever 10000 – 15000 50

Juvenil romatoid artrit 15000 – 80000 75

Septik artrit > 80000 >75




Kompleks yaralanmalarda mutlaka değerlendirilmesi gereken unsurlar;1. Yaralanma mekanizması ve hikaye 2. Damarsal durum 3. Cilt defektinin boyutu 4. Kas ezilmesi ve kaybı 5. Periostal sıyrılma ve kemikte nekroz 6. Kırık tipi ve kemik kaybı 7. Kontaminasyon 8. Kompartman sendromu

Tip IIIC kırıklar %25- 90 oranında amputasyon gerektiren kırıklardır. Bazı yaralanma türleri ise ciltteki açık yaranın boyutuna bakılmaksızın Tip III olarak sınıflanır. Bunlar;• Ateşli silah yaralanmaları• Displase segmenter kırıklar• Diafizel segmenter kaybı olan kırıklar• Major damar hasarı ile birlikte olan kırıklar• Çok kontamine ortamda oluşan kırıklar

Açık kırık tedavisinde hedefler;• Yaşamı korumak• Enfeksiyonun önlenmesi• Ekstremiteyi korumak• Kırığın iyileşmesi• Ekstremitenin fonksiyonlarını kazanması

Kontamine yaralar 8- 12 saat geçtikten sonra enfekte olarak kabul edilmelidir.Açık kırıklardaki tedavi basamakları:• Acil müdahale• Antibiyoterapi + tetanoz profilaksisi • İrrigasyon +Debridman: Yaranın pulse lavajla yıkanması• Kırık Stabilizasyonu• Yara Kapatılması• Kemik greftlemesi• Rehabilitasyon

Tablo 12. Açık kırıklarda Gustilo- Anderson sınıflaması

KIRIK TİPİ Açık kınklann Gustilo-Anderson Sınıflaması

TİP I üşük enerjili travınalann oluşturduğu (ör. Kırılan kemiğin içerden yaptığı basınç ile oluşan veya düşük enerjili merminin ciltte yaptıgı yaralanma) küçük yaralar (1 cm veya altında) genelde çok az yumuşak doku travmasına yol açar.

TİP II Çok az devitalize veya avasküler yumuşak doku olan geniş yara. Yabancı madde ile minimal kontami-nasyon.

TİP III Orta veya büyük boy yarada devitalize yumuşak doku ve/veya yabancı materyalle kontaminasyon veya travmatik arnputasyon

TİP IIIA Geniş yumuşak doku laserasyonu veya fleplet, yüksek enerjili yaralanınayı takiben kırık kemiğin üstünü örtecek kadar yumuşak doku sağlam.

TİP IIIB Geniş yumuşak doku laserasyonu veya kaybı, periosteal ayrılma ve kemik açığa çıkmıştır

TİP IIIC Açık kırık ile birlikte tamir gerektiren arteryel yaralanma




ACİL TEDAVİ YAKLAŞIMIŞiddetli ekstremite yaralanması olan hastalarda yaralanmış bacağın kurtarılabilip kurtarılamayacağına erken dönemde karar vermek çok önemlidir. Son gelişmeler, çok şiddetli ve kompleks yaralanmalarda bile ekstremitenin kurtarılabileceğini, an-cak istenildiği kadar fonksiyonel olmayabileceğini göstermişlerdir. Tibialis posteri-or sinirinin kesik olduğu durumlarda (ayak tabanının duyusunun kaybı nedeniyle) ve uzun süreli iskemiye maruz kalmış ekstremitelerde, primer amputasyon endikasyo-nu bulunmaktadır.[41]

Uzvun viabilitesini değerlendiren ve literatürde en çok kabul görmüş sistem MESS (Mangled Extremity Severity Score) tir. Yedi puan ve üzerindeki skorlarda ekstremite-lerin kurtarılamadığı, 7 puan altında ise ekstremiteyi kurtarmanın mümkün olabildi-ği gösterilmiştir. Yedinin üzerinde puan alan hastalar erken amputasyon açısın¬dan değerlendirilmelidir. Alt ekstremite yaralanma şiddetini değerlendiren 5 ayrı skorlama sistemini sorgula-yan bir çalışmada, alınan düşük puanların ekstremiteyi koruma yönünde karara yar-dımcı olduğu fakat yüksek puanların amputasyon kararı vermek için güvenilir sınır-larda belirleyici olamadığı tespit edilmiştir [42].

ANTİBİYOTİK TEDAVİSİAçık kırıklarda antibiyotik tedavisi profilaktik değil terapötik olarak değerlendirilme-lidir. Bildirilen en düşük enfeksiyon oranları sefalosporin ve aminoglikozid kombinas-yonu ile elde edilmiştir (%4.6). Tip I ve II kırıklarda sadece sefalosporin veya sadece siprofloksasin yeterli olabilir. Tip III kırıkta sefalosporin ile siprofloksasin birlikte kul-lanılabilir, çiftlik yaralanmalarında anaeroblara yönelik ampisilin veya penisilinler te-daviye eklenmelidir. İdeal tedavi süresi 3 gündür fakat ek cerrahiler sonrasında 3 gün daha devam edilmelidir.

Tablo 13. MESS (Mangled Extremity Severity Score)

Komponentleri: Açıklama Puanlama

iskelet ve yumuşak doku yarlanması

düşük enerjili basit kırık 1

orta enerjili açık ya da çok parçalı kırık 2

yüksek enerjili yakın mesafeden ateşli silah, ezici yaralanma 3

çok yüksek enerjili üsttekine ek olarak ciddi kontaminasyon 4

Uzuvlarda iskemi 6 saatten fazla geçerse skor= 2x

zayıf nabız 1

nabızsız, parestezi 2

soğuk, paralize 3

Şok

sistolik basınç>90 0

geçici hipotansiyon 1

dirençli hipotansiyon 2

Yaş

<30 0

30-50 1

>50 2




YARA DEBRİDMANIOlabildiğince erken debridman uygulanmalı ve açık kırıklı gerekirse plastik cerrahın önerisi alınarak debride edilmelidir. Mutlaka debridmana başlamadna önce yara ye-rini fotograflayın. Bol miktarda yıkama solüsyonuyla (örn; Tip III açık kırıkta 9 lt) la-vaj uygulayınız. Lavaj düşük basınçlı olmalı (14 psi basınçta) mümkünde pulsatil yı-kama tercih edilmelidir. Yıkama sıvısına antibiyotik veya başka maddelerin katılma-sı tartışmalıdır. Povidon-iyot, klorheksidin, hidrojen peroksit gibi antiseptiklerin tok-sisite, immün fonksiyonu zayıflatma, yara iyileşmesini geciktirme gibi zararları ya-nında klinik etkinliği de kanıtlanmamıştır. Canlı dokular açığa çıkana kadar debride edilmelidir. avasküler fasyalar eksize edilmedir. Kasların canlılığı da gözden geçiril-meli ve gerekirse eksize edilmelidir. Kemik medullası mutlaka kontrol edilmelidir. Kü-çük kemik fragmanları kontamine olmuşsa eksize edilmelidir. Tip I ve II açık kırıklar-da yara acilde primer kapatılabilir. Yaygın yumuşak doku kaybı varsa yaklaştırma sü-türleri ile kemiğin üstü örtülebilir. Cilt ve fasya longitüdinal olarak sıyrılarak nekrotik dokular uzaklaştırılmalıdır.

Kemik Stabilizasyonu Kemik stabilizasyonu açık kırıkların acil şartlarda ekstremiteyi korumaya yönelik en önemli adımıdır. Bir çok alt ekstremite parçalı açık kırığı ile gelen hastada vasküler patoloji görülmektedir. Nabız alınamayan olguların eksternal fiksatör ile stabilizas-yonu ve dizilimin sağlanması sayesinde revaskülarizasyon sağladığımız olgularımız hiçte az değildir.

Şekil 29. Tip 2 açık tibia segmenter kırığında ilizarov cerrahisi

Yine de bu vakaların MR/BT anjiografi ile değerlendirildikten sonra Kardiyovasküler Cerrahi uzmanı ile eş zamanlı opere edilmesi gerektiğini unutmayınız. Kemiklerin sta-bilizasyonu yumuşak dokulardan ayrı düşünülmemelidir. İlk debridmanı takiben eğer yeterli yumuşak doku kılıfı mevcut ise internal tespit uygulanabilir. Eğer implant ve kemik tam olarak kaplanamıyorsa tespit işlemi, flep ile yumuşak dokunun kapatıldığı seansta uygulanmalıdır. Açık kırıklarda plak uygulaması kabul edilmemektedir. Plağın yarattığı hacim ve yabancı cisim reaksiyonu yanında, periostu zedelemesi nedeniyle önerilmemektedir fakat nadir de olsa plastik cerrahi uzmanları nörovasküler yaralan-malı açık kırıklarda mutlak stabilizasyon için plak yönünde ısrarcı olmaktadırlar. Ye-terli ve güvenilir debridmanı takiben uygun flep ile yaranın kapatılabildiği durumlarda intramedüller çiviler en uygun tedavi olarak gözükmektedir. Kalıcı tedavi, Tip I ve II açık kırıklarda uygun tedavi olabilir fakat yumuşak doku desteğinin olmadığı, osteo-




miyelit ihtimalinin yüksek olduğu vakalarda internal tespit uygun değildir ve plak ko-nulmamalıdır. Tip IIIA-B-C açık kırığı olan 46 açık femur kırığı olan hasta retrospek-tif olarak taranmış ve % 4 enfeksiyon, % 9 nonunion ve % 4 kısalık rapor edilmiştir. Erken hareket verebilme, istenilen uzunluğun sağlanması ve rotasyonel deformitele-rin önlenmesi açısından İMN iyi bir seçenek gibi gözükmektedir.[43]

Şekil 30. A: Subtotal ampüte olarak acil serviste değerlendirilen olgu. B: Proksimal humerus kırığı C: Anterolateral planda tübüler eksternal fiksatör uygulanan olgunun intraop skopsi D: plastik cerrahiyle eşzamanlı acil ortopedik cerrahi vakası.

Politravmatize ve açık kırık nedeniyle acil cerrahi endikasyonu olan hastalarda ame-liyat süresi önemlidir. Uzamış ameliyat süresi stabil hastayı anstabil hale getirebilir. Özofageal probla yapılan ölçümlerle pulmoner arter basınç değişiklikleri takip edilir. Masif transfüzyonun da sbil hastayı hızla anstabil hale getirebileceği bilinmelidir. Bu nedenle afet travmatolojisinde ve bu tür riskli olgularda eksternal fiksatör en iyi te-davi seçeneğidir.

KOMPARTMAN SENDROMU Elastik olmayan kas kompartmanındaki basınç artışına bağlı oluşan klinik bir durum-dur. Çeşitli nedenlerle oluşan ciddi bir komplikasyondur. Görülme sıklığının az olması-na rağmen erken tanı ve acil cerrahinin önemi nedeniyle klinik önemi yüksektir. Akut ya da kronik olabilir. • Akut kompartman sendromunda (AKS) ilerleyici semptomlar ve hızlı gelişen fonk-siyonel kayıplar görülür ve acil cerrahi gerektirir. • Kronik kompartman sendromunda (KKS) ise sıklıkla egzersizle belirginleşen semp-tomlar vardır ve istirahatle geçer. AKS, internal(hemoraji, ödem vb) ve eksternal(uzvun kompresyon ve traksiyonu) fak-törlerle oluşabilir.

Epidemiyoloji: Normal popülasyonda 3/100000 sıklıktadır. Erkeklerde 10 kat daha fazla görülür. 35 yaşında daha gençlerde (kas kütle fazla )yüksek insidans görülür. Düşük ve yük-sek enerjili travmalarda eşit sıklıkladır. AKS nin en sık nedeni % 69 ile kırıklardır(açık - kapalı kırık farketmez). En sık tibia kırıklarında meydana gelir ve bu tüm kompart-manların % 40 ını oluşturur. Ön kol kırıklarında sıklık % 3 tür.




Etyoloji: Kırıklar, yumuşak doku ezilmeleri, vasküler yaralanmalar, antikoagülen kanaması, ya-nıklar, sıkı alçılama ve sıkı kıyafetler, iskelet traksiyonları, intramedüller oyma işlem-leri, reperfüzyon hasarı bunlarda bazılarıdır.[44]

UYARILAR:Uylukta; 3 Kompartman = Anterior, Posterior, AdduktorBacakta; 4 Kompartman = Anterior, Lateral, Süpersifial, Derin PosteriorÖnkolda; 3 kompartman = Dorsal, Volar, Mobil köşeAyakta 9 kompartman, elde 10 kompartman, kolda 2 kompartman vardır Kompartman sendromu klinik bir tanıdır. Risk faktörleri bilinmeli ve şüpheci olunma-lıdır. Klinik bulgular bu süreci takip etmemizi sağlar. Patogonomik hiçbir spesifik bul-gu yoktur ve tanı klinisyenin tecrübesine bakar.

Fizik Muayene: • Şişlik, cilt rengindeki değişiklikler, büllerin oluşması• Elle palpe ederek gerginliği kontrol etmeli • Ekstremitenin aktif ve pasif hareketleri kontrol edilmeli• Duysal fonksiyonlar kontrol edilmeli• Vasküler durumunun yakından takibi• Klasik olarak 5 P bulgusu( pain. pulseness, paresis/paralysis, pressure ve pallor)

Erken Bulgular: AĞRI - BASINÇ ARTIŞI- PARESTEZİPasif hareketle ağrı olması erken dönemdeki en önemli bulgudur. Kafa travması, in-toksikasyon, genel ya da rejiyonel anestezi, ilişkili sinir hasarı durumlarında ağrı ta-riflenemez.

Geç Bulgular: PARALİZİ - PALLOR(AĞRISIZLIK) -PULSENESS( NABIZSIZLIK)Nabızın alınıyor olması Kompartman sendromunu ekarte etmez.

Kompartman Basınç Takibi:Normalde istirahat halindeki basınç 0- 8 mm Hg dir. Bacak yaralanmalarında 4 kom-partmanda kontrol edilmelidir. Kompartman içi basıncının 30 mmHg ve üzerinde öl-çülmesi durumunda fasyatomi endikedir. Yani diyastolik kan basıncıyla intrakom-partmantal basıncın arasındaki farkın > 30 mm Hg olması diye de tarif edilebilir.

Tedavi: Varsa açlı ve sargılar çıkarılmalı ve soğuk elevasyon uygulanmalıdır. Sistemik hipo-tasniyondan kaçının.

Cerrahi kesin tedavi : Fasyatomidir. • Alt ekstremite: Bacakta 4 kompartmanda dekomprese edilmelidir. Anterolateral ve posteromedial inzisyonlarla 4 kompartmana da ulaşılabilir. Anterior ve lateral fas-ya inzisyonunu yaparken yüzeyel peroneal siniri, derin posterior kompartmanı gevşe-tirken posterior tibial damarlarla birlikte seyreden tibial sinire zarar vermekten kaçı-nın. • Uyluk: Yalnız lateral inzisyondan dekomprese edilir. Eğer adduktor kompartmanın dekompresyonunu gevşetmek gerekirse medial inzisyonda kullanılır.




• Kol: Anterior ve posterior inziyonlarla gevşetme yapılır. • Ön kol: Sıklıkla volar inzisyon her iki kompartmanı dekomprese etmeye yeter, ama dorsal kompartman çok gerginse dorsal inzisyon yapılır hatta paralel iki dorsal inzis-yon tercih edilebilir.

Şekil 31. Ön kol volar ve dorsal kompartman kesileri

• El ve ayak: 2 ve 4. metkarp ve metatars üzerinde 2 dorsal kesi sıklıkla yeterli ola-bilir.

Şekil 32. Üst ekstremite inzisyonları




Öneriler: Tanı alır almaz 6 saat içinde opere ediniz. Eğer 6- 8 saatten sonra paralizi oluşmuş-sa gecikmiş bir fasyatomiden kaçınılmalıdır. Nekrotik kaslar enfeksiyona sebep olur-lar. Yeterli kompartman dekompresyonu sağlamak için primer yara kapamadan ka-çınılmalıdır. VAC örtümleri hem dekompresyonu hızlandırır hemde yara kapanması-na yardımcı olur.[45] 24- 48 saat sonra doku canlılığı ameliyathanede değerlendiril-melidir. Nekrotik dokular mutlaka uzaklaştırılmalıdır. Sekonder yara iyileşmesiyle ka-panma beklenebilir. Gereken olgularda cilt grefti uygulanır.

Komplikasyonlar: Fasyatomiler masum uygulamalar olmayıp kas kılıflarının pompa fonksiyonunu kay-betmesine sebep olup kronik venöz yetmezliklere sebep olurlar.[44]• Kas nekrozu• Volkman’s iskemik nekrozu,• Gecikmiş kırık kaynaması,• Enfeksiyon, • Kas zayıflığı ve duysal nöropati• Reperfüzyon hasarı (SIRS ın en önemli nedenlarindendir)• Ciddi enfeksiyon ya da afonksiyonel uzuv > ampütasyon…

Kaynaklar1. Marsch, S., et al., ABC versus CAB for cardiopulmonary resuscitation: a prospective, randomized simulator-based tri-al. Swiss Med Wkly, 2013. 143: p. w13856.2. Harwood, P.J., et al., Which AIS based scoring system is the best predictor of outcome in orthopaedic blunt trauma pa-tients? J Trauma, 2006. 60(2): p. 334-40.3. Yucel, N., et al., Trauma Associated Severe Hemorrhage (TASH)-Score: probability of mass transfusion as surrogate for life threatening hemorrhage after multiple trauma. J Trauma, 2006. 60(6): p. 1228-36; discussion 1236-7.4. Ho, K.M., et al., Use of the Trauma Embolic Scoring System (TESS) to predict symptomatic deep vein thrombosis and fatal and non-fatal pulmonary embolism in severely injured patients. Anaesth Intensive Care, 2014. 42(6): p. 709-14.5. Kondo, Y., et al., Revised trauma scoring system to predict in-hospital mortality in the emergency department: Glas-gow Coma Scale, Age, and Systolic Blood Pressure score. Crit Care, 2011. 15(4): p. R191.6. Chawda, M.N., et al., Predicting outcome after multiple trauma: which scoring system? Injury, 2004. 35(4): p. 347-58.7. Behdad, S., et al., Evaluation of Mangled Extremity Severity Score (MESS) as a predictor of lower limb amputation in children with trauma. Eur J Pediatr Surg, 2012. 22(6): p. 465-9.8. Lecky, F.E., et al., Epidemiology of polytrauma, in Damage control management in the polytrauma patient. 2010, Sprin-ger. p. 13-24.9. Bracken, M.B., Methylprednisolone and acute spinal cord injury: an update of the randomized evidence. Spine (Phila Pa 1976), 2001. 26(24 Suppl): p. S47-54.10. Kesani, A.K., et al., Systemic inflammatory response syndrome in patients with spinal cord injury: does its presence at admission affect patient outcomes? Clinical article. J Neurosurg Spine, 2014. 21(2): p. 296-302.11. Eriksson, E.A., et al., Fat embolism in pediatric patients: an autopsy evaluation of incidence and etiology. J Crit Care, 2015. 30(1): p. 221 e1-5.12. Miller, M.D., S.R. Thompson, and J. Hart, Review of orthopaedics. 2012: Elsevier Health Sciences.13. Gul, M., et al., Flexion-adduction-external rotation method for shoulder dislocations. Acta Orthop Traumatol Turc, 2014. 48(2): p. 164-8.14. Westin, C.D., et al., Anterior shoulder dislocation. A simple and rapid method for reduction. Am J Sports Med, 1995. 23(3): p. 369-71.15. Meena, S., et al., Elbow dislocation with ipsilateral distal radius fracture. J Nat Sci Biol Med, 2013. 4(2): p. 479-81.16. Reed, M.W. and D.N. Reed, Acute ulnar nerve entrapment after closed reduction of a posterior fracture dislocation of the elbow: a case report. Pediatr Emerg Care, 2012. 28(6): p. 570-2.17. Bek, D., et al., Pronation versus supination maneuvers for the reduction of ‘pulled elbow’: a randomized clinical trial. Eur J Emerg Med, 2009. 16(3): p. 135-8.18. Pavelka, T., et al., [Management of unstable pelvic fracture in the acute phase (pelvic damage control surgery)]. Acta Chir Orthop Traumatol Cech, 2009. 76(1): p. 15-9.19. Krieg, J.C., et al., Emergent stabilization of pelvic ring injuries by controlled circumferential compression: a clinical trial. J Trauma, 2005. 59(3): p. 659-64.20. Tiemann, A.H., J. Bohme, and C. Josten, [Use of the pelvic clamp in polytraumatised patients with unstable disruption




of the posterior pelvic ring. Modified technique--risks--problems]. Orthopade, 2006. 35(12): p. 1225-36.21. Westhoff, J., et al., [Open pelvic fracture. Treatment strategy and results for 12 patients]. Unfallchirurg, 2004. 107(3): p. 189-96.22. Bhandari, M., et al., Optimal internal fixation for femoral neck fractures: multiple screws or sliding hip screws? J Ort-hop Trauma, 2009. 23(6): p. 403-7.23. Kashigar, A., et al., Predictors of failure for cephalomedullary nailing of proximal femoral fractures. Bone Joint J, 2014. 96-B(8): p. 1029-34.24. Sharma, S., V. Kumar, and M.S. Dhillon, A new technique for closed reduction of traumatic posterior dislocations of the hip: the ‘PGI technique’. Hip Int, 2014. 24(4): p. 394-8.25. Paulin, E., et al., Radiological assessment of irreducible posterolateral knee subluxation after dislocation due to inter-position of the vastus medialis: a case report. Skeletal Radiol, 2015.26. Whelan, D.B., et al., Risk factors for the development of heterotopic ossification after knee dislocation. Clin Orthop Relat Res, 2014. 472(9): p. 2698-704.27. Drummond Filho, M.L., et al., Fractures of the neck of the talus: evaluation of reproducibility of Hawkins’ classifica-tion. Acta Ortop Bras, 2012. 20(3): p. 170-3.28. Lacasse, J.S., M. Laflamme, and M.J. Penner, Irreducible Fracture-dislocation of the Ankle Associated with Interposi-tion of the Tibialis Posterior Tendon in the Syndesmosis: A Case Report. J Foot Ankle Surg, 2014.29. Bible, J.E., et al., High-energy transsyndesmotic ankle fracture dislocation--the “Logsplitter” injury. J Orthop Trau-ma, 2014. 28(4): p. 200-4.30. Başal, Ö., et al., A Case Report: Ipsilateral Closed Talus Dislocation and Navicular Fracture. J Clin Anal Med, 2014. 10(8): p. 452-454.31. Peterson, N.D., F. Shah, and B. Narayan, An Unusual Ankle Injury: The Bosworth-Pilon Fracture. J Foot Ankle Surg, 2014.32. Della-Giustina, D. and B.A. Kilcline, Acute low back pain: Recognizing the red flags in the workup. Consultant, 2002. 42(10): p. 1277-1284.33. Rang, M. and G.H. Thompson, Children’s fractures: principles and management. Reconstr Surg Traumatol, 1979. 17: p. 2-15.34. Lamdan, R., et al., Pediatric supracondylar humerus fractures: effect of bone-implant interface conditions on fractu-re stability. J Child Orthop, 2013. 7(6): p. 565-9.35. Miranda, I., et al., Orthopedic versus surgical treatment of Gartland type II supracondylar humerus fracture in child-ren. J Pediatr Orthop B, 2014. 23(1): p. 93-9.36. De Boeck, H., et al., Supracondylar elbow fractures with impaction of the medial condyle in children. J Pediatr Ort-hop, 1995. 15(4): p. 444-8.37. Skaggs, D.L., et al., The effect of surgical delay on acute infection following 554 open fractures in children. J Bone Joint Surg Am, 2005. 87(1): p. 8-12.38. Mooney, J.F., 3rd, et al., Treatment of soft tissue defects in pediatric patients using the V.A.C. system. Clin Orthop Re-lat Res, 2000(376): p. 26-31.39. Blasier, R.D. and C.L. Barnes, Age as a prognostic factor in open tibial fractures in children. Clin Orthop Relat Res, 1996(331): p. 261-4.40. Samora, J.B. and K. Klingele, Septic arthritis of the neonatal hip: acute management and late reconstruction. J Am Acad Orthop Surg, 2013. 21(10): p. 632-41.41. Dirschl, D.R. and L.E. Dahners, The Mangled Extremity: When Should It Be Amputated? J Am Acad Orthop Surg, 1996. 4(4): p. 182-190.42. Bosse, M.J., et al., A prospective evaluation of the clinical utility of the lower-extremity injury-severity scores. J Bone Joint Surg Am, 2001. 83-A(1): p. 3-14.43. Singh, D., et al., Open grade III fractures of femoral shaft: Outcome after early reamed intramedullary nailing. Ort-hop Traumatol Surg Res, 2011. 97(5): p. 506-11.44. Raza, H. and A. Mahapatra, Acute compartment syndrome in orthopedics: causes, diagnosis, and management. Adv Orthop, 2015. 2015: p. 543412.45. Yang, C.C., D.S. Chang, and L.X. Webb, Vacuum-assisted closure for fasciotomy wounds following compartment syndrome of the leg. J Surg Orthop Adv, 2006. 15(1): p. 19-23.