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Hautarzt 2014 · 65:63–74DOI 10.1007/s00105-013-2726-7Online publiziert: 22. Januar 2014© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

P. Staubach1 · D.J. Lunter2

1 Hautklinik und Poliklinik, Universitätsmedizin Mainz2 Pharmazeutische Technologie, Universität Tübingen

Basistherapie in der DermatologieGeeignete Grundlagen, Möglichkeiten und Grenzen

ZusammenfassungDie topische Therapie bei dermatologischen Erkrankungen beinhaltet die Behandlung mit wirkstoffhaltigen Therapeutika in Kombination mit einer Basistherapie. Eine geeignete Ba-sistherapie kann prophylaktisch zur Vermeidung oder Minderung der Schubhäufigkeiten/-stärken dienen und somit einer Chronifizierung der Hauterkrankung entgegenwirken. Vor-wiegend bei chronischen Dermatosen soll eine Basistherapie langfristig dazu beitragen, die Symptome des Krankheitsverlaufs zu verhindern. Somit zählt die Basistherapie indirekt auch zu der präventiven Therapie. Gleichzeitig führt die adäquate Basistherapie zu einer Erhöhung der Lebensqualität, die bei vielen Patienten mit chronischen Hauterkrankungen beeindru-ckend erniedrigt ist. Die Wahl der geeigneten Grundlage ist bei der Basistherapie neben wei-teren Inhaltsstoffen ein wichtiges Kriterium. Hier soll vorwiegend auf bewährte Grundlagen mit Arzneibuchqualität eingegangen werden.

SchlüsselwörterChronische Dermatosen · Krankheitsaktivität · Topische Therapie · Schubhäufigkeiten · Chronifizierung

CME Zertifizierte Fortbildung

© K

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izin

RedaktionM. Meurer, DresdenS. Ständer, MünsterR.-M. Szeimies, Recklinghausen

63Der Hautarzt 1 · 2014 |

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Lernziele

Nach Durcharbeitung dieses BeitragsF wissen Sie, was eine Basistherapie ist,F kennen Sie die Möglichkeiten der Basistherapie,F sind Ihnen die Unterschiede zwischen diversen Grundlagen bekannt,F kennen Sie die Anwendungsoptionen verschiedener Grundlagen,F wissen Sie, welche Wirkstoffe sich in der Basistherapie bewährt haben.

Was versteht man unter Basistherapie?

Hauterkrankungen sind häufig chronisch rezidivierend, begleiten den Patienten ein Leben lang und sind in ihrer Ausprägung und der Häufigkeit des Auftretens schwankend. Aufgrund der Chronizität, möglicher Triggerfaktoren und der verschiedenen Pathomechanismen muss eine geeignete Thera-pie, vorwiegend durch eine Lokaltherapie, begleitend stadiengerecht erfolgen, wobei auch in erschei-nungsfreien Intervallen die Basistherapie unabdingbar ist [1]. Oft müssen systemische mit topischen Therapien oder mehrere Wirkstoffe bzw. galenische Zubereitungen (Grundlagen) kombiniert wer-den [2]. Auf dem Externamarkt gibt es viele Angebote, die zu einer optimalen Therapie beitragen. Wichtig dabei ist, die Grundlagen, in welche die Wirkstoffe eingearbeitet werden können, zu kennen und sie stadiengerecht einzusetzen. Auch Rezepturen sind geeignet, um eine optimale Therapie des Patienten zu erzielen. Es wird hier zwischen Magistralrezepturen und Individualrezepturen unter-schieden. Als Magistralrezepturen werden standardisierte und in offiziellen Rezeptursammlungen [z. B. Neues Rezeptur Formularium (NRF), Deutscher Arzneimittel Codex (DAC) oder Deutsches Arzneibuch (DAB)] veröffentlichte Zubereitungen bezeichnet. Unter Individualrezepturen werden frei zusammengestellte und Zubereitungen verstanden, die auf die speziellen Bedürfnisse eines Pa-tienten abgestimmt werden können [3].

Änderungen durch die aktuelle Apothekenbetriebsordnung

Mit der aktuellen Apothekenbetriebsordnung (zuletzt geändert 02/2013) sind einige Änderungen in Kraft getreten, die sich auf die Herstellung von Externa auswirken. Es wird von den Apothekern ge-fordert, die vom Arzt verordneten Rezepturen einer Plausibilitätsprüfung zu unterziehen. Diese soll die Punkte Dosierung, Applikationsart, Art, Menge und Kompatibilität der Ausgangsstoffe unterein-ander sowie deren gleichbleibende Qualität in dem fertig hergestellten Rezepturarzneimittel über des-sen Haltbarkeitszeitraum sowie die Haltbarkeit des Rezepturarzneimittels umfassen. Da die Indivi-

Hauterkrankungen sind häufig chronisch rezidivierend

Auch in erscheinungsfreien Inter-vallen ist die Basistherapie unab-dingbar

Von den Apothekern wird gefordert, die vom Arzt verordneten Rezeptu-ren einer Plausibilitätsprüfung zu unterziehen

Es sollten bevorzugt Magistral- rezepturen verordnet werden

Basic or maintenance therapy in dermatology. Appropriate vehicles, possibilities and limitations

AbstractTopical therapy of dermatological diseases includes treatment with active ingredients in combination with basic or maintenance therapy. An appropriate basic therapy can be used as prophylaxis to avoid or decrease occurrence of disease episodes and therefore counteract chronic disease manifestations. Long-term basic therapy is suitable especially for chronic dermatoses to prevent the onset of symp-toms. This also makes basic therapy a type of preventive therapy. At the same time, adequate basic therapy leads to an increased quality of life, which is often considerably reduced in patients with a chronic dermatologic disease. Choosing the right vehicle for basic therapy is an important criterion along with the choice of appropriate active ingredients for successful treatment. This should be done using established standard vehicles recommended in the various pharmacopeia.

KeywordsChronic dermatoses · Activity of disease · Topical therapy · Frequency of flares · Chronicity

64 | Der Hautarzt 1 · 2014

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dualrezepturen der Plausibilitätsprüfung des Apothekers häufig nicht standhalten, sollten bevorzugt Magistralrezepturen verordnet werden [4, 5, 6]. Ebenso ist die Verwendung von Wirkstoffen in Kos-metika, wie z. B. Cold Cream verschiedener Anbieter, aus den oben genannten Gründen nicht länger erlaubt, da nur noch Inhaltsstoffe mit Arzneibuchqualität in Rezepturen Verwendung finden dürfen.

Anhand vieler praktischer Beispiele sollen hier verschiedene Formen einer Basistherapie aufge-zeigt und vorwiegend auf Grundlagen in Basistherapeutika eingegangen werden [7].

Basistherapie – was kann sie bewirken?

Basistherapeutika sollen die Krankheitsaktivität und Schubhäufigkeit inklusive der Folgeschäden, z. B. Neurodermitis, Ichthyosis, positiv beeinflussen. Eine adäquate Basistherapie bei Erkrankungen mit Pruritus verhindert in erster Linie die Hauttrockenheit, die maßgeblich mitverantwortlich ist für die Entstehung von Entzündungen, Juckreiz und Brennen. Ebenso kann eine Xerosis einen Barriere- defekt in der Haut auslösen oder verstärken und somit Sensibilisierungen begünstigen. Eine effizien-te Basistherapie kann zu einer Verbesserung der Lebensqualität und indirekt zur Verringerung der sozioökonomischen Kosten (Reduktion der Arztbesuche oder Krankheitstage) führen, ggf. auch zur Einsparung von wirkstoffhaltigen Externa und dadurch zu einer Reduktion möglicher Nebenwir-kungen. Bei einigen Hauterkrankungen konnte gezeigt werden, dass Präventionsmodelle, die durch Schulungen geeignete Konzepte inklusive regelmäßiger Anwendung von Basistherapeutika beinhal-ten, die Lebensqualität der Patienten und dadurch auch die sozioökonomischen Kosten massiv sen-ken können [8, 9].

Leider bedeutet häufig eine ausreichende Basistherapie auch eine finanzielle Belastung für die Pa-tienten bei gleichzeitiger Kosteneinsparung für das Sozialsystem. Seit 2008 sind viele nichtverschrei-bungspflichtige Externa nicht mehr rezeptierfähig. Daher müssen Patienten mit chronischen Haut-erkrankungen wie Psoriasis, atopischem Ekzem oder Ichthyosen bei vielen Externa die Kosten selbst tragen. Für eine Ganzkörperanwendung benötigt ein Erwachsener bis zu 60 g Externum, was bei 2-mal täglicher Anwendung einen Verbrauch von mehr als 3 kg im Monat ergibt.

Durch die erhöhte finanzielle Eigenbelastung besteht die Gefahr durch sparsame und unregel-mäßige Anwendungen, dass sich die Krankheiten in vielen Fällen verschlimmern, da die Patienten die Ausgaben scheuen. Bei Kindern bis 12 Jahren werden die Kosten durch die Krankenkasse über-nommen, ebenso bei Ausnahmen wie Salizylsäure (mindestens 2%) oder harnstoffhaltigen Externa bei Ichthyosis [10].

Erfahrene Dermatologen wissen, wie wichtig eine adäquate Basistherapie ist und wie erfolgreich sie sein kann, wenn der Patient adhärent ist.

Was beeinflusst die Wirksamkeit eines Basistherapeutikums?

Die Wirksamkeit eines lokalen Therapeutikums ist von verschiedenen Faktoren abhängig und kann durch diese beeinflusst werden: Wirkstoffe, Hilfsstoffe, mögliche Wechselwirkungen der Inhaltsstof-fe, galenische Eigenschaften (Creme, Salbe, Paste). Ebenso beeinflussen der Zustand der Haut und die Region der Haut/Schleimhaut die Wirksamkeit einer Lokaltherapie. Gerade bei Basistherapeutika ist die adäquate, auf den Hauttyp und die Dermatose abgestimmte Grundlage der Schlüssel zu einer op-timalen Therapie. Wichtig dabei ist, die Basistherapie kontinuierlich auf den aktuellen Zustand der Haut, aber auch auf die anderen Gegebenheiten, wie z. B. das Klima, abzustimmen. Bei der Auswahl der optimalen Basistherapie müssen auch die Vorlieben des Patienten berücksichtigt werden [11, 12].

Die Basistherapie sollte F aktuelle Beschwerden mildern,F die Progredienz des Krankheitsverlaufs positiv beeinflussen,F angewandt werden z. B. zur Stabilisierung der Hautbarriere auch in krankheitsfreien Interval-

len,F eine phasengerechte Therapie in Abhängigkeit von Morphologie, Hauttyp Erkrankungsphase/

Jahreszeit darstellen,F wirkstoffhaltige Externa einsparen,F mögliche Nebenwirkungen durch wirkstoffhaltige Externa reduzieren,F Langzeitschäden verhindern.

Eine effiziente Basistherapie kann zur Verbesserung der Lebensquali-tät und zur Verringerung der sozio-ökonomischen Kosten führen

Eine ausreichende Basistherapie be-deutet häufig eine finanzielle Belas-tung für die Patienten bei Kosten-einsparung für das Sozialsystem

Dermatologen wissen, wie wichtig eine adäquate Basistherapie ist und wie erfolgreich sie sein kann, wenn der Patient adhärent ist

Bei Basistherapeutika ist die ad-äquate, auf den Hauttyp und die Dermatose abgestimmte Grundla-ge der Schlüssel zu einer optimalen Therapie


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Nachfolgend wird aufgeführt, wo die Basistherapie auch unter evidenzbasierten Kriterien anerkannt ist.

Atopisches Ekzem

Das atopische Ekzem ist die Erkrankung, in der die Basistherapie eine entscheidende Rolle spielt. Hier gibt es Evidenz, dass die Basistherapie additiv im akuten Schub als auch protektiv in schubfrei-en Intervallen angewandt werden muss [8, 13].

Ichthyosis

Die verschiedenen Formen der Ichthyosis als eigene Entität, aber auch das Symptom selbst können erfolgreich mit einer mehrmals täglich angewandten Basistherapie sowohl im Kindes- als auch Er-wachsenenalter behandelt werden, was zur Reduktion der Symptomatik führt. Additive Stoffe wie Harnstoff, Natriumchlorid, Paraffin und Glycerol sind hier anerkannt [14].

Pruritus

Das Symptom Pruritus als auch die verschiedenen Krankheitsbilder, die sich unter dem „Deckman-tel“ des Pruritus verbergen, zeigen ein gutes Ansprechen auf eine adäquate Basistherapie. Die Thera-pie des Juckreizes beginnt grundsätzlich mit einer intensivierten Basistherapie – auch in symptom-freien Intervallen. Neben Endocannabinoid-haltigen Pflegepräparaten spielen harnstoff-, glyzerin- und natriumchloridhaltige Externa eine große Rolle. Wichtig ist die Kombination aus Lipiden, Was-ser und Feuchthaltefaktoren gerade beim Pruritus des älteren Patienten. Wasserfreie Externa führen hier zu einer Okklusion und sind nicht ratsam [15, 16].

Psoriasis

Auch bei der Psoriasis vulgaris spielt die Basistherapie eine wesentliche Rolle. Harnstoffhaltige (3–10%) sowie salicylsäurehaltige (3–10%) Präparate haben einen hohen Stellenwert als begleitende The-rapieoption bei allen Schweregraden der Psoriasis [17].

Welche Grundlagen stehen zur Basistherapie zur Verfügung?

Systematik der Dermatikagrundlagen

Die Einteilung von Dermatikagrundlagen erfolgt unter pharmazeutischen Gesichtspunkten nach ihrer Konsistenz und der Phasenlage (. Tab. 1). Zunächst wird in flüssige und halbfeste (streichfä-hige) Grundlagen unterschieden. Diese werden wiederum unterteilt in Lösungen, Emulsionen und Schüttelmixturen (flüssige Grundlagen) sowie Gele, Cremes, Salben und Pasten (halbfeste Grund-lagen; [18, 19, 20]).

Flüssige Externa

Lösungen stellen einphasige Systeme dar, in denen ein Arznei- oder Pflegestoff gelöst vorliegt. Emul-sionen sind immer zweiphasige Systeme, die Wasser und Öl enthalten, wobei die eine Phase in der anderen fein verteilt in Form von Tröpfchen vorliegt. Um diese Verteilung zu erreichen, werden Emulgatoren eingesetzt. Je nachdem, zu welcher Phase der Emulgator die höhere Affinität aufweist, werden Öl-in-Wasser-Emulsionen (O/W-Emulsionen; hydrophile Emulsionen) oder Wasser-in-Öl-Emulsionen (W/O-Emulsionen; lipophile Emulsionen) unterschieden. Schüttelmixturen beinhal-ten eine vergleichsweise große Menge eines Pulvers (z. B. Zinkoxid), das fein dispergiert in einer flüs-sigen, meist wässrigen Grundlage vorliegt. Die Bezeichnung Schüttelmixtur ergibt sich daraus, dass das Pulver während der Lagerung sedimentiert und die Zubereitungen vor der Applikation geschüt-telt werden müssen, um eine homogene Verteilung herzustellen.

Bei atopischem Ekzem muss die Ba-sistherapie additiv im akuten Schub sowie protektiv in schubfreien Inter-vallen angewandt werden

Bei Ichthyosis kann die Basisthera-pie zur Reduktion der Symptoma-tik führen

Pruritus zeigt ein gutes Ansprechen auf eine adäquate Basistherapie

Harnstoffhaltige sowie salicylsäure-haltige Präparate haben einen ho-hen Stellenwert bei Psoriasis

Die Einteilung von Dermatikagrund-lagen erfolgt nach ihrer Konsistenz und der Phasenlage


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Halbfeste Externa

Unter den halbfesten Zubereitungen finden sich als einphasige Zubereitungen Gele und Salben so-wie die mehrphasigen Cremes. Gele sind mithilfe von meist makromolekularen Gelbildnern ver-steifte Flüssigkeiten, die eine streichfähige Konsistenz aufweisen. In Abhängigkeit von der Polarität der flüssigen Komponente wird in Hydrogele (wasserbasiert) und Lipogele (ölbasiert) unterschieden.

Salben hingegen enthalten Mischungen von festen, halbfesten und flüssigen Komponenten ähn-licher Polarität, die gemeinsam eine Struktur aufbauen, in der die festen Komponenten ein (mikro)kristallines Gerüst aufbauen, das die flüssigen Komponenten einschließt. Es werden hydrophile (von altgriechisch „Wasser liebend“) und lipophile (von altgriechisch „Fett liebend“) Salben unterschie-den. Lipophile Salben werden oftmals auch als „Fettsalben“ bezeichnet, um den lipophilen/fettenden Charakter hervorzuheben. Daneben sind außerdem die wasseraufnehmenden Salben zu nennen. Sie stellen einphasige Systeme dar, die durch den Zusatz von Emulgatoren dazu befähigt sind, Wasser aufzunehmen und zu binden. Aus wasseraufnehmenden Salben können daher durch das Einarbei-ten von Wasser Cremes entstehen. Cremes nehmen somit eine Stellung zwischen den Emulsionen und den Salben ein. Wie Emulsionen enthalten sie sowohl hydrophile als auch lipophile Komponen-ten. Die Phasenlage der Cremes (W/O oder O/W) hängt wiederum von der Affinität der Emulgato-ren zu den beiden Phasen ab. Zusätzlich enthalten Cremes – analog zu Salben – Gerüstbildner, die alleine oder zusammen mit den Emulgatoren (mikro)kristalline Gerüststrukturen ausbilden und da-durch für die Streichfähigkeit der Cremes sorgen.

Cremes stellen somit streng genommen mehrphasige Systeme aus wässriger Phase, lipophiler Pha-se und Emulgator-Gerüstbildner-Phase dar. Neben W/O- und O/W-Cremes können auch amphi-phile Cremes hergestellt werden. Durch geschickte Wahl der Emulgator- und Gerüstbildnerzusam-

Tab. 1 Systematik der Dermatikagrundlagen und Beispiele häufig verwendeter Grundlagen aus Neues Rezeptur Formularium (NRF), Deutscher Arzneimittel Codex (DAC) und Deutsches Arzneibuch (DAB). (Nach [4, 18, 19])

Flüssige Zubereitungen zur kutanen Anwendung

Lösungen Einphasig Desinfektionsspiritus NRF

Emulsionen Zweiphasig

O/W-Typ Hydrophile Basisemulsion NRF

W/O-Typ

Schüttelmixturen Zweiphasig

Fest/flüssig Zinkoxidschüttelmixtur DAC

Halbfeste Zubereitungen zur kutanen Anwendung

Gele Einphasig

Hydrogele Carbomergel pH 5/pH 6,5 NRF

Lipogele Hydrophobes Basisgel DAC

Salben Einphasig

Hydrophil Macrogolsalbe DAC

Lipophil Lanolin DAB

Wasseraufnehmende Salben Einphasig

Mit O/W-Emulgator Hydrophile Salbe DAB

Mit W/O-Emulgator Wollwachsalkoholsalbe DAB

Cremes MehrphasigO/W-Typ

Nichtionische hydrophile Creme DABWasserhaltige hydrophile Salbe DAB= Unguentum emulsificans aquosumNichtionisches-/wasserhaltiges Liniment NRF

Amphiphil Basiscreme DAC

W/O-Typ Hydrophobe Basiscreme DACWasserhaltige Wollwachsalkoholsalbe DAB

Pasten Mehrphasig

Hydrophil Ethanolhaltige hydrophile Zinkoxidpaste NRF

Lipophil Zinkpaste DABWeiche Zinkpaste DAB NRF 11.21.

W/O Wasser-in-Öl, O/W Öl-in-Wasser.


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mensetzung entstehen Zubereitungen, bei denen nicht zwischen innerer und äußerer Phase unter-schieden werden kann. Alle 3 Phasen (wässrige Phase, lipophile Phase und Emulgator-Gerüstbild-ner-Phase) durchdringen sich gegenseitig, wodurch die Systeme sowohl hydrophilen als auch lipo-philen Charakter aufweisen (= amphiphil).

Ein neuartiges Formulierungskonzept, das immer mehr Beliebtheit erlangt, sind DMS-Cremes. DMS steht dabei für Derma-Membran-Struktur. Die strukturbildende Komponente in DMS-Basis-cremes stellen hydrierte Phosphatidylcholine dar. Diese bilden Lipiddoppelschichten aus und ähneln dadurch in ihrem physikalischen Aufbau den Lipiddoppelschichten der Haut [21]. DMS-Basiscre-mes sind als Fertigpräparate von unterschiedlichen Herstellern auf dem Markt erhältlich. Eine Wei-terverarbeitung in Individual- oder besser Magistralrezepturen ist jedoch nur dann möglich, wenn sie vollständig nach den Vorgaben des Europäischen Arzneibuchs hergestellt und geprüft wurden.

Auch Pasten stellen mehrphasige Systeme dar. Sie enthalten eine große Menge einer festen Kom-ponente (Pulver, z. B. Zinkoxid) fein dispergiert in einer halbfesten Grundlage. Meist werden Salben als Grundlage für Pasten verwendet, aber auch Cremes oder flüssige Öle finden Verwendung. Pha-senlage bzw. Polarität der Paste entsprechen der Phasenlage bzw. Polarität der zu ihrer Herstellung verwendeten Grundlage.

Welches Basistherapeutikum bei welchem Hautzustand?

Die Anwendung von Dermatikagrundlagen richtet sich grundsätzlich nach dem Hautzustand bzw. dem Erkrankungsstadium (. Abb. 1). Je trockener die Haut, desto fettreicher sollte die Grundlage sein, bei akuten Krankheitszuständen sollten eher wässrige Systeme angewendet werden.

Lipophile Grundlagen

Lipogele, lipophile Salben, W/O-Cremes, W/O-Emulsionen und Pasten werden auf trockener und/oder lichenifizierter Haut angewendet. Sie bilden nach der Applikation einen dichten Oberflächen-film auf der Haut aus. Durch diesen Oberflächenfilm wird die Verdunstung von Wasser über die Haut (Perspiratio insensibilis) teilweise gehemmt. Es kommt zu einer Okklusion und in ihrer Folge zu einer verstärkten Hydratation der Hautschichten, sodass die Elastizität und die Barrierefunktion der Haut verbessert werden können. Der okkludierende Effekt nimmt in der Reihenfolge Lipogele > lipophile Salben > W/O-Cremes > W/O-Emulsionen ab. Bei extrem trockenen, verkrusteten Haut-stellen finden daher Lipogele und Salben Einsatz. Zur Behandlung größerer, trockener Hautflächen eignen sich vor allem W/O-Cremes und -Emulsionen. Pasten haften ausgesprochen gut und wirken somit vor allem abdeckend. Pasten mit hohem Zinkoxidgehalt (z. B. Zinkpaste DAB) wirken zudem sekretbindend und austrocknend, während Pasten mit geringerem Pulveranteil (Weiche Zinkpaste DAB) eher fettend wirken. Dementsprechend werden Erstere vermehrt auf fettiger Haut und Letzte-re vorzugsweise auf trockener Haut angewendet (z. B. Windeldermatitis).

Die Anwendung von Dermatika-grundlagen richtet sich nach dem Hautzustand bzw. dem Erkran-kungsstadium

Lipophile Grundlagen werden auf trockener und/oder lichenifizierter Haut angewendet

Art der Grundlage Wassergehalt Fettgehalt Hautzustand

Schüttelmixturen

Hydrogel

O/W-Emulsion

O/W-Creme

W/O-Creme

Paste

Salbe/Lipogel

Seborrhoisch

(nässend)

Akut (nässend)

Subakut

Subchronisch

chronisch

Chronisch

hyperkeratotisch

Abb. 1 8 Anwendungsgebiete von Dermatikagrundlagen in Abhängigkeit vom Hautzustand. (Mod. nach [11, 12, 20])


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Hydrophile Grundlagen

Emulsionen und Cremes von Typ O/W hinterlassen keinen, vom Patienten oftmals als störend emp-fundenen Fettfilm auf der Haut und eignen sich somit besonders zur täglichen Basispflege der Haut. Da Cremes oftmals reichhaltiger sind als Emulsionen, sollten sie für trockenere/weniger behaarte Be-reiche verwendet werden und Emulsionen für weniger trockene/stärker behaarte Hautstellen. Vom Patienten werden Emulsionen zur Pflege größerer Hautareale oftmals gegenüber Cremes bevorzugt, da sie sich leichter verteilen lassen. Zur Pflege des Gesichtsbereichs finden hingegen Cremes die grö-ßere Akzeptanz.

Hydrogele bilden nach der Applikation einen kaum sichtbaren Film auf der Haut aus und werden vor allem an Hautstellen verwendet, die optisch unauffällige Formulierungen erfordern. Sie wirken zudem kühlend, was besonders bei akuten Krankheitsherden als angenehm empfunden wird. Der Effekt kann durch den Zusatz von Ethanol oder Isopropanol verstärkt werden. Werden den Hydro-gelen sog. Feuchthaltemittel (z. B. Glycerin) zugesetzt, die die Verdunstung von Wasser aus dem Gel verringern und den entstehenden Film elastisch halten, können Hydrogele auch zur Abdeckung von oberflächlichen Wunden genutzt werden. Insbesondere Alginatgele sind hier zu nennen, da sie be-sonders viel Wundsekret binden können und gerade deshalb gut an offenen Wunden haften.

Schüttelmixturen wirken auf der Haut kühlend und austrocknend, da das enthaltene Wasser rasch verdunstet. Dieser Effekt kann durch den Zusatz von Ethanol verstärkt werden. Über die Zinkoxid-komponente wirken sie zudem adstringierend und entzündungshemmend. Ihre Anwendung ist so-mit bei großflächigen, entzündlichen und leicht nässenden Hautzuständen indiziert (z. B. exsudati-ve Exantheme wie Windpocken).

Badezusätze, Ölbäder

Zu häufiges, zu langes oder zu warmes Duschen oder Baden führt unweigerlich zu einer Desikka-tion der Haut. Durch geeignete Wahl des Dusch- oder Badezusatzes kann der Grad der Austrock-nung allerdings gemindert oder sogar eine Rückfettung herbeigeführt werden. Die hierfür verwende-ten Öl-basierten Badezusätze werden in spreitende Ölbäder und emulgierende Ölbäder unterschie-den. Spreitende Ölbäder bilden einen dünnen Ölfilm auf der Wasseroberfläche aus, da sie nicht mit Wasser mischbar sind und keine Emulgatoren/Tenside enthalten. Dieser Ölfilm überträgt sich beim Einsteigen in das Bad auf die Haut und schützt diese während des Bades vor Austrocknung. Eben-so wird beim Aussteigen aus dem Bad ein Ölfilm auf der Haut ausgebildet, und es wird so eine star-ke Rückfettung der Haut erreicht.

Emulgierende Ölbäder enthalten einen Emulgator, der die gleichmäßige Verteilung des Badezu-satzes im Wasser ermöglicht. Emulgatoren sind allerdings auch in der Lage, Hautfette zu emulgie-ren und somit der Haut zu entziehen. Emulgierende Ölbäder wirken daher stärker austrocknend als spreitende Ölbäder und sind in ihrer Verträglichkeit vergleichbar mit einer milden Tensidlösung. Beide Badezusätze können auch als Duschzusatz verwendet werden. Hierbei wird das Öl auf der Haut verrieben und anschließend kurz abgeduscht. Besonders emulgierende Ölbäder eignen sich als Duschzusätze, da sie keinen starken Ölfilm auf der Haut hinterlassen, der sich auf die Kleidung übertragen könnte. Nach dem Baden/Duschen sollte die Haut nur trocken getupft werden, um den Ölfilm nicht zu zerstören. Auf das Eincremen der Haut nach dem Baden oder Duschen sollte auch bei der Verwendung von Ölbädern nicht verzichtet werden, damit die Feuchtigkeit in der Haut ge-speichert werden kann.

Externa an besonderen Lokalisationen

Bei der externen Therapie sind einige lokalisationsspezifische Besonderheiten zu berücksichtigen.Ist eine Keratolyse am Capillitium gewünscht, sind wasserlösliche Grundlagen, wie z. B. Basis-

creme DAC mit keratolytischen Zusätzen von 5–10% Urea pura und/oder 5% Acidum lacticum (Milchsäure), zu bevorzugen. Sehr hilfreich sind therapeutische Shampoos mit z. B. 5% Urea. Die-se sollten mindestens 5–10 min auf der Kopfhaut verbleiben und sind in milden Fällen zur Kerato-lyse ausreichend.

Emulsionen und Cremes von Typ O/W hinterlassen keinen, vom Pa-tienten oftmals als störend empfun-denen Fettfilm auf der Haut

Hydrogele werden vor allem an Hautstellen verwendet, die optisch unauffällige Formulierungen erfor-dern

Schüttelmixturen wirken auf der Haut kühlend und austrocknend

Schüttelmixturen sind bei großflä-chigen, entzündlichen und leicht nässenden Hautzuständen indiziert

Auf das Eincremen der Haut nach dem Baden oder Duschen sollte auch bei der Verwendung von Ölbä-dern nicht verzichtet werden


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Bei der Behandlung der empfindlichen Gesichtshaut sind häufig nur milde Keratolytika wie Urea pura 5% in einer O/W-Grundlage zur Vermeidung von Reizungen und Follikulitiden möglich. Sehr häufig ist nur eine rein rückfettende Pflege ohne Keratolytika möglich. Dann sind Zusätze wie Pan-thenol 5% und Vitamin E 5% geeignet.

Eine Externatherapie, die eine verstärkte Hydratisierung der Haut oder eine Erhöhung der Wirk-stoffpenetration zum Ziel hat, kann durch okklusive Techniken (Folienverbände, fett-feuchte Um-schläge) intensiviert werden. An hartnäckigen Arealen wie z. B. bei fest haftenden Keratosen sind Ok-klusivverbände sehr effektiv [11, 12, 17, 20].

Regeln für die Basistherapie

Stark entzündete Effloreszenzen sollten mit wasserhaltigeren Cremes behandelt werden, während chronische Exsikkationsekzeme durch stark rückfettende, also lipophile Grundlagen therapiert wer-den sollten. Während der kalten Jahreszeit sind in der Regel fetthaltigere Zubereitungen (lipophile Externa) und im Sommer wasserhaltigere Cremes (hydrophile Externa) zu bevorzugen.

Bewährte Zusätze in Basistherapeutika

Harnstoff/Urea

Harnstoff ist ein Wirk- und Hilfsstoff, der seit vielen Jahrzehnten in der Dermatologie Anwendung findet. Endogener Harnstoff ist Bestandteil des „natural moisturizing factor“ (NMF; [22]) und ver-antwortlich für den Hydratationszustand der Haut. Bei verschiedenen Hauterkrankungen wird der NMF vermindert gebildet, sodass der Zusatz exogenen Harnstoffs zur Erhöhung des Feuchtigkeits-gehalts der Haut indiziert ist. Harnstoff reduziert die Epidermisproliferation, wirkt barriereregene-rierend sowie entschuppend, juckreizstillend und in gewissem Maße auch antimikrobiell. Er fördert durch die verstärkte Hydratation der Haut die Penetration anderer Wirkstoffe und kann so – grund-lagenabhängig – zur Reduktion möglicher Nebenwirkungen beitragen. In-vitro-Untersuchungen konnten zeigen, dass Harnstoff durch die Transportermoleküle UT-A1, UT-A2 und Aquaporin in die Keratinozyten aufgenommen wird und dort unter anderem die Expression von antimikrobiellen Peptiden sowie die Synthese der barriererelevanten epidermalen Lipide anregt [24, 25].

Es gibt diverse harnstoffhaltige Externa auf dem Markt: 5- bis 10%ige harnstoffhaltige Externa sind üblich, wobei diese bei Atopikern in diesen Konzentrationen zu Irritationen und Brennen füh-ren können (hydrophile Harnstoff-Creme 5%/10% NRF 11.71., lipophile Harnstoff-Creme 5%/10% NRF 11.129.; [4]).

Besser wirksam als Moisturizer bei gleichzeitiger Reduktion des irritativen Potenzials ist die Kom-bination von 5% Harnstoff mit 5% Glycerin [24, 25].

Bei Kindern sollte Harnstoff ab dem 2. Lebensjahr verwendet werden. Missempfindungen sind bei Kleinkindern, aber auch bei Patienten mit akutem Schub einer Neurodermitis beschrieben. Hier sollte mit niedriger Konzentration ein Therapieversuch begonnen werden. Alternativ kann auf weni-ger irritative, hydratisierende Wirkstoffe, wie z. B. Glycerin, zurückgegriffen werden [23].

Weitere Moisturizer

Natriumchlorid (NaCl) ist wie Harnstoff in der Lage, den Feuchtigkeitsgehalt der Haut zu erhöhen. Um die irritative Wirkung von hohen Harnstoffkonzentrationen zu umgehen, können Harnstoff und NaCl in Dermatikagrundlagen kombiniert werden. So eignet sich z. B. die lipophile Harnstoff-Na-triumchlorid-Creme NRF 11.75 zur Pflege sehr trockener Haut und gestörter Hornschichtbarriere, wie diese z. B. bei Neurodermitis und Ichthyosen vorliegt [4].

Glycerin führt in 5- bis 10%iger Konzentration vor allem in Grundlagen vom O/W-Typ zu einer verstärkten Hydratation der Haut. Diese ist allerdings schwächer ausgeprägt als bei Grundlagen, die Harnstoff in gleicher Konzentration beinhalten. Glycerin erhöht den Desmosomenabbau durch Ver-minderung von Desmoglein 1 und fördert bei Ichthyosen die Korneozytenabschilferung [14, 26, 27, 28]. Es ist rezeptierbar in allen O/W- und amphiphilen Grundlagen und effektiv in 5- bis 10%igen Zubereitungen.

Der „natural moisturizing factor“ ist verantwortlich für den Hydrata-tionszustand der Haut

Bei Kindern sollte Harnstoff ab dem 2. Lebensjahr verwendet werden


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Grenzen der Basistherapeutika

Noch bis zur Mitte des letzten Jahrhunderts wurde eine erfolgreiche Therapie dermatologischer Er-krankungen vorwiegend durch Lokaltherapeutika erzielt. In den letzten beiden Jahrzehnten wurden viele neue Erkenntnisse zu den Pathomechanismen verschiedener Erkrankungen gesammelt. Wir wissen, dass es gerade in der Psoriasistherapie unumgänglich ist, ab einer bestimmten Krankheits-aktivität eine Systemtherapie einzusetzen, um so möglichst frühzeitig Komorbiditäten wie z. B. Hy-pertonus oder Diabetes mellitus zu vermeiden. Dennoch benötigen auch diese Patienten additiv eine Basistherapie. So kann die Therapie optimiert und die Lebensqualität dieser Patienten erhöht werden.

In den letzten Jahren wurde eine hohe Anzahl dermatologischer Basistherapeutika inklusive neu-er Grundlagen von namhaften Firmen entwickelt, auf die hier nicht gesondert eingegangen werden konnte. Meist liegt hier keine Arzneimittelzulassung vor. Im Rahmen der evidenzbasierten Medizin sollten bei der Anwendung dieser Externa darauf geachtet werden, dass hier Inhaltsstoffe mit Arznei-buchqualität verwendet werden und der Nachweis der Effektivität durch placebokontrollierte, rando-misierte Studien gezeigt wird. Leider ist die Transparenz der Qualität der Inhaltsstoffe nicht immer gegeben, sodass diese Externa als Rezepturgrundlagen nicht rezeptierfähig sind.

Fazit für die Praxis

F Basistherapeutika sind unumgänglich zur optimalen Therapie von vorwiegend chronischen Hauterkrankungen.

F Die Auswahl des richtigen Basistherapeutikums richtet sich nach Krankheitsstadium (akut, chro-nisch), Patientenalter, Lokalisation der zu therapierenden Hautveränderung, möglichen Trigger-faktoren und der Jahreszeit. Sie muss ständig den Gegebenheiten angepasst werden.

F Sowohl Fertigpräparate als auch Magistralrezepturen können als Basistherapeutika dienen. Sie stehen in zahlreichen Darreichungsformen zur Verfügung. Magistralrezepturen sind bei Bedarf individueller auf den Patienten abstimmbar und ab einer Menge von 100 g in der Regel preis-werter für den Patienten.

F Durch den Zusatz verschiedener Hilfs- bzw. Wirkstoffe wie Harnstoff, Glycerin, Natriumchlorid oder Zinkoxid kann die Basistherapie zusätzlich optimiert werden.

F Grundsätzlich ist der Einsatz von Harnstoff oder Glycerin in der Langzeitbehandlung von chro-nischen Hauterkrankungen eine wertvolle Ergänzung zur stadiengerechten Therapie. Harnstoff kann allerdings bei Kindern oder Neurodermitikern zu einem unangenehmen Brennen führen.

F Eine optimale Basistherapie kann die Schubhäufigkeit und -intensität von Dermatosen verrin-gern und führt so nicht nur zu einem erhöhten Wohlbefinden des Patienten, sondern reduziert ebenfalls die Folgeschäden und Kosten für das Gesundheitssystem.

Korrespondenzadresse

PD Dr. P. StaubachHautklinik und Poliklinik, Universitätsmedizin MainzLangenbeckstr. 1, 55131 [email protected]

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. P. Staubach und D.J. Lunter geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Bei Psoriasis benötigen die Patien-ten additiv zur Systemtherapie eine Basistherapie


CME

1. Ring J, Alomar A, Bieber T, Deleuran M (2012) Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) part I. J Eur Acad Dermatol Venereol 26(8):1045–1060

2. Ständer S, Darsow U, Mettang T (2012) S2k guideline – chronic pruri-tus. J Dtsch Dermatol Ges 4:S1–S27

3. Wohlrab J (2013) Individual- und Ma-gistralrezeptur. J Dtsch Dermatol Ges 11:1035–1036

4. Neues-Rezeptur-Formularium (NRF) Loseblattsammlung auf dem Stand (2013). Govi-Verlag Pharmazeuti-scher Verlag, Eschborn/Deutscher Apotheker-Verlag, Stuttgart

5. Staubach P, Reimann H, Gehring W, Leitner E (2013) Leitlinie: Dermatolo-gische Rezepturen. Gesellschaft für Dermopharmazie. http://www.gd-online.de

6. http://www.gesetze-im-internet.de/apobetro_1987/BJNR005470987.html. Bundesministerium für Justiz

7. Wolf G (2012) Amendment to the pharmacy operations regulation 2012. New regulations in the field of dermatological formulations. Haut-arzt 63(8):606

8. Staab D, Diepgen TL, Fartasch M, Kupfer J et al (2006) Age related, structured educational programmes for the management of atopic der-matitis in children and adolescents: multicentre, randomised controlled trial. BMJ 332(7547):933–938

9. Weisshaar E, Skudlik C, Scheidt R et al (2013) Multicentre study „rehabili-tation of occupational skin diseases -optimization and quality assurance of inpatient management (ROQ)“-re-sults from 12-month follow-up. Con-tact Dermat 68(3):169–167

10. G-BA: Anlage I zum Abschnitt F der Arzneimittel-Richtlinie Stand: 5. Juni 2013. http://www.g-ba.de/downloads/83-691-323/AM-RL-I-OTC-2013-06-05.pdf

11. Daniels R, Knie U (2007) Galenik der Dermatika – Grundlagen, Eigen-schaften. J Dtsch Dermatol Ges 5:367–383

12. Thoma K (2000) Dermatische Grund-lagen und ihre therapeutische Funk-tion. In: Gloor M, Thoma K, Fluhr J (Hrsg) Dermatologische Externather-apie. Springer, Berlin

13. Ring J, Alomar A, Bieber T, Deleuran M (2012) Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) Part II. J Eur Acad Dermatol Venereol 26(9):1176–1193

14. Blanchet-Bardon C, Tadini G, Macha-do Matos M, Delarue A (2012) Asso-ciation of glycerol and paraffin in the treatment of ichthyosis in children: an international, multicentric, ran-domized, controlled, double-blind study. J Eur Acad Dermatol Venereol 26(8):1014–1019

15. Weisshaar E, Szepietowski JC, Dar-sow U (2012) European guideline on chronic pruritus. Acta Derm Venereol 92:449–481

16. Staubach P, Metz M (2013) Magistral formulations and pruritus therapy – What is established, what is confir-med, what is new? J Dtsch Dermatol Ges 11:1049–1055

17. Nast A, Boehncke WH, Mrowietz U, Ockenfels HM (2012) S3-guidelines on the treatment of psoriasis vulga-ris – Update. J Dtsch Dermatol Ges 10(Suppl 2):20

18. Deutsches Arzneibuch (2012) Go-vi-Verlag Pharmazeutischer Verlag GmbH Eschborn, Deutscher Apothe-ker Verlag, Stuttgart

19. Deutscher Arzneimittel Codex (2013) Govi-Verlag Pharmazeutischer Verlag GmbH Eschborn, Deutscher Apothe-ker Verlag, Stuttgart

20. Garbe C, Reimann H (2007) Derma-tologische Rezepturen, 2. Aufl. Thie-me, Stuttgart

21. Lautenschläger H (2002) Universelle Basiscremes mit Membran-Struktur für Hautpflege, Hautschutz und Der-matika. Österr Apothekerz 56:679–680

22. Harding CR, Watkinson A, Rawlings AV, Scott IV (2000) Dry skin moistu-rization and corneodesmolysis. Int J Cosmet Sci 22:21–52

23. Höger PH (2011) Kinderdermatolo-gie – Differentialdiagnostik und The-rapie bei Kindern und Jugendlichen, 3. Aufl. Schattauer, Stuttgart

24. Grether-Beck S, Felsner I, Brenden H, Kohne Z et al (2012) Urea uptake en-hances barrier function and antimi-crobial defense in humans by regula-ting epidermal gene expression. J In-vest Dermatol 132:1561–1572

25. Proksch E (2000) Harnstoff in der Dermatologie. Med Monatsschr Pharm 4:110–115

26. Gloor M, Bettinger J, Gehring W (1998) Beeinflussung der Horn-schichtqualität durch glycerinhaltige Externagrundlagen. Hautarzt 49:6–9

27. Rawlings A, Sabin R, Harding C, Wat-kinson A et al (1995) The effect of glycerol and humidity on desmoso-me degradation in stratum corneum. Arch Dermatol Res 287:457–464

28. Blanchet-Bardon C, Tadini G, Macha-do Matos M, Delarue A (2012) Asso-ciation of glycerol and paraffin in the treatment of ichthyosis in children: an international, multicentric, ran-domized, controlled, double-blind study. J Eur Acad Dermatol Venereol 26(8):1014–1019

Literatur



springermedizin.de/eAkademie

?Welche Wirkung ist unter einer Lokalthe-rapie mit harnstoffhaltigen Externa nicht zu erwarten?

Keratolyse Hydratation Vasokonstriktion Förderung der Penetration Juckreizlinderung

?Welche lokaltherapeutische Grundlage wirkt besonders sekretbindend und ist daher in der Regel bestens geeignet zur Behandlung von Hauterkrankungen in intertriginösen Arealen?

Hydrophile Creme Hydrophobe Salbe Gel Hydrophobe Emulsion Paste mit hohem Zinkoxidgehalt

?Welcher Stoff ist zur Optimierung der Ba-sistherapie geeignet?

Cyclosporin Natriumchlorid Kortikosteroide Fumarsäure Methotrexat

?Welche Zusätze in Externa eignen sich zur Keratolyse am Capillitium beson-ders gut?

Panthenol und Vitamin E Glycerin und Ethanol Triclosan und Octenidin Milchsäure und Harnstoff Polidocanol und Natriumchlorid

?Zur optimalen täglichen Basispflege von trockener Haut, z. B. bei atopischer Der-matitis, eignet sich besonders gut:

Macrogolsalbe DAC Lanolin DAB Lipophile Harnstoff-Natriumchlorid-

Creme NRF Carbomergel pH 5 NRF Ethanolhaltige hydrophile Zinkoxid-Paste

NRF

?Die Lipophilie der Dermatikagrundlagen steigt in der Reihenfolge:

Hydrogel <O/W-Creme <W/O-Creme <lipophile Salbe

Hydrogel <W/O-Creme <O/W-Creme <lipophile Salbe

Lipophile Salbe <W/O-Creme <O/W-Creme <Hydrogel

O/W-Creme <Hydrogel <W/O-Creme <lipophile Salbe

W/O-Creme <Hydrogel <O/W-Creme <lipophile Salbe

?Welchen der folgenden Stoffe würden Sie einer Patientin mit einer Xerosis cutis im Sinne eines „Moisturizers“ am ehes-ten empfehlen?

Salicylat Glycerin Zink Rizinusöl Vaselinum album

?Eine 35-jährige Patientin mit Neuroder-mitis beklagt, dass sie trotz regelmäßiger Ölbäder weiterhin sehr trockene Haut hat. Welchen Rat geben Sie ihr mit?

Die Patientin sollte statt spreitender Ölbä-der emulgierende Ölbäder anwenden.

Nach dem Baden sollte die Haut nur tro-cken getupft werden, um den Ölfilm nicht zu zerstören.

Längeres Baden verhindert ein zusätzli-ches Austrocknen der Haut.

Schaumbäder mit Tensiden sind für die trockene Haut geeignet.

Die Haut sollte nach dem Duschen an der Luft getrocknet werden.

?Ein 42-jähriger Patient mit chronischem Pruritus stellt sich in Ihrer Praxis vor: Was ist bei der Verordnung der Basistherapie zu beachten?

Die Basistherapie sollte Harnstoff-, Glyze-rin- oder Natriumchlorid-haltige Externa beinhalten.

Die Basistherapie sollte Harnstoff-, Glyze-rin- oder Salicylsäure-haltige Externa be-inhalten.

Die Basistherapie sollte Endocannabinoid-, Glyzerin- oder Salicylsäure-haltige Externa beinhalten.

Die Basistherapie kann im symptomfreien Intervall pausiert werden.

Wasserfreie Externa stellen eine wirksame intensivierte Basistherapie dar.

?Welche Aussage zu Basistherapeutika ist richtig?

Spreitende Ölbäder sind für Neurodermiti-ker geeignet.

Hydrophobe Salben werden in intertrigi-nösen Arealen verwendet.

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CME-Fragebogen


Lipophile Salben eignen sich zur Therapie der fetten Haut.

Weiche Zinkpaste ist das optimale Exter-num für das trocken schuppende Capilliti-um.

Hydrophile oder lipophile Gele haben den gleichen Einsatzbereich.

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