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Cómo citar este documento

Molina Reyes, Cristina; Muñoz Martínez, Antonio Luis; Huete Morales, María Dolores; Herrera Cabrerizo, Blanca María; Burgos Sánchez, Juan Alberto; Berral Gutiérrez, María Asunción et al. Eficacia de la intervención en la posición materna durante el parto para corregir la malposición fetal occipitoposterior. Biblioteca Lascasas, 2010; 6(3). Disponible en http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0556.php EFICACIA DE LA INTERVENCIÓN EN LA POSICIÓN MATERNA DURANTE

EL PARTO PARA CORREGIR LA MALPOSICIÓN FETAL

OCCIPITOPOSTERIOR

AUTORES E INVESTIGADORES: Cristina Molina Reyes (1), Antonio Luis Muñoz Martínez (2), María Dolores Huete Morales (3), Blanca María Herrera Cabrerizo (1), Juan Alberto Burgos Sánchez (2), María Asunción Berral Gutiérrez (2), Tracy Moore (1), María del Carmen Alcántara López (4), María Dolores Ortiz Albarín (1), Encarnación Martínez García (4), Isabel Jiménez Barragán (1), María Dolores del Rey Márquez (2), Ernesto Maldonado Molina (1), Daniel Castellano Ibáñez (1), Antonio Gregorio Ceballos Fuentes (2), María de los Ángeles Aguilera Ruiz (1), Araceli Munuera Mora (2), María Isabel Carreras Fernández (4), Leonardo Molina Cubero (2), María Francisca Rodríguez Moya (1), Eva María Cocera Ruiz (2), José Carlos Sánchez Pérez (5), Ángela Cuadros Celorrio (6),José Manuel Caparrós Molinero (2), Alberto Martínez Castellano (4) María Elena Quesada del Bosque (1) Beatriz Arredondo López (2), Francisco Manuel Cobos Ruiz (1). (1) Matrona, Hospital General Básico de Baza. (2) Matrona, Hospital San Juan de la Cruz, Úbeda. (3) Profesora doctora del Dpto. Estadística e I.O. de la Universidad de Granada (4) Matrona, CHARE de Guadix. (5) Ldo. en Obstetricia y Ginecología. Jefe UGC Obst. y Ginecología. Hospital General Básico Baza. Granada. (6) Dra. Obstetricia y Ginecología. Hospital San Juan de la Cruz, Úbeda, Jaén. Correo electrónico: [email protected]

RESUMEN INTRODUCCIÓN: La malposición fetal occipitoposterior persistente se asocia a incremento de partos instrumentales, lesiones perineales, cesáreas y peores resultados neonatales. HIPÓTESIS DE ESTUDIO: La modificación de la posición materna, adoptando el decúbito lateral hacia el dorso fetal o la posición manos-rodillas, durante el parto con diagnóstico de malposición fetal occipitoposterior, es una intervención eficaz para la rotación fetal a occipitoanterior (posición más favorable para el parto), consiguiendo un parto normal, de baja intervención, mejorando los resultados materno-fetales e incrementando la satisfacción materna. OBJETIVO GENERAL: Valorar la eficacia de la intervención en la posición materna, en gestantes con diagnóstico de posición fetal en occipitoposterior durante el parto, para conseguir la rotación fetal a occipitoanterior. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

1. Comparar en dos grupos aleatorizados (grupo de gestantes en posición manos-rodillas, grupo de gestantes en posición decúbito lateral hacia el dorso fetal) el porcentaje de rotaciones fetales de presentación occipitoposterior a occipitoanterior.

2. Comparar en los mismos grupos las variables relacionadas con el parto. 3. Comparar en los dos grupos la satisfacción de la gestante.

DISEÑO: Estudio experimental multicéntrico, prospectivo, aleatorizado y controlado. ÁMBITO: Unidades de Partos de los hospitales de Baza (Granada), Úbeda (Jaén) y Guadix (Granada). POBLACIÓN DE ESTUDIO: Gestantes durante el parto, con diagnóstico de malposición fetal occipitoposterior. SUJETOS DE ESTUDIO: Gestantes con malposición fetal occipitoposterior durante el parto, previo consentimiento informado de las mismas. VARIABLE DEPENDIENTE PRINCIPAL: Rotación de la cabeza fetal de presentación occipitoposterior a occipitoanterior. VARIABLES INDEPENDIENTES PRINCIPALES: Posición materna:

� Manos-rodillas. � Decúbito lateral hacia el dorso del feto.

Palabras clave: Posición materna, malposición fetal, occipitoposterior Proyecto de investigación financiado por: Instituto Carlos III, Ministerio de Innovación y Ciencia, Convocatoria Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Servicios de Salud (PI09/90739) y por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía (PI-0336). Este proyecto de investigación ha sido presentado en el XXII Congreso Europeo de Medicina Perinatal, celebrado del 26 al 29 de mayo de 2010 en Granada, España.

ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA La OMS define el Parto Normal como aquel de comienz o espontáneo, de bajo riesgo al comienzo del parto, manteniéndose co mo tal hasta el alumbramiento. El feto nace espontáneamente en posi ción cefálica entre las semanas 37 a 42 completas. Después de dar a luz , tanto la madre como el feto se encuentran en buenas condiciones. 1 En el documento de Asistencia al Parto Normal realizado por los Miembros del Grupo de Referencia del Proceso Integrado de Embarazo, Parto y Puerperio (Consejería de Salud de la Junta de Andalucía), la matrona es el profesional sanitario encargado de la atención al parto normal, realizando la mayor parte de los cuidados, mientras que la función de los médicos obstetras se dirige a los partos de riesgo y al tratamiento de las complicaciones. Entre las funciones de la matrona está la evaluación continua de la evolución del proceso de parto, identificación de las desviaciones de la normalidad y detección temprana de complicaciones y problemas materno-fetales. Así mismo, la meta de la matrona en el cuidado del parto es conseguir una madre y un niño sanos, con el menor nivel posible de intervención y de la manera más segura.2 La malposición occipitoposterior (OP) durante el parto es la posición fetal en donde la fontanela menor u occipucio (unión de los huesos parietales con el occipital) se orienta hacia el sacro, enfrentando la espalda fetal hacia la columna vertebral materna.3 Su incidencia al inicio del parto es del 15 al 40 %, según distintos autores,4,5 rotando espontáneamente, en la mayoría de los casos, a una posición occipitoanterior (OA), posición más frecuente y favorable para el parto. Cuando los fetos no rotan durante el parto hablamos de OP persistentes, con una incidencia entre el 1.8 y el 8.2 % de todos los partos.6,7 Esta malposición es más frecuente en adolescentes, nulíparas, mujeres de talla baja y en gestantes con cesáreas previas.6 Se relaciona con la implantación posterior de la placenta.5 Está asociada a embarazos prolongados e inducciones del parto,8 así como con la administración de analgesia epidural.6,9 Otros factores asociados son un mayor peso del feto y la anomalía del eje fetal (deflexión de la cabeza fetal).10 Senecal y col., en un estudio retrospectivo, constataron que la posición OP persistente se asocia a una prolongación de la fase de dilatación y de la de expulsivo, así como a un incremento en la incidencia de partos instrumentales, cesáreas, episiotomías y desgarros de tercer y cuarto grado, con la consiguiente lesión del esfínter y mucosa anal,11 consecuencia más grave de la lesión perineal, la cual provoca incontinencia fecal.12 Ponkey y col., además, lo asociaron a un aumento en la administración de oxitocina, al uso de epidural, corioamnionitis, pérdida excesiva de sangre e infección postparto.13 Buhimschi y col. coinciden en el incremento en la administración de oxitocina, a pesar no tener menores niveles de presión intrauterina, como demostraron.14 Cheng y col. encontraron aumentados los malos resultados neonatales, con un incremento de la acidosis metabólica y una valoración de Apgar al minuto inferior.7 Las presentaciones fetales OP tienen una mayor incidencia de partos

instrumentales (41.7 % en OP frente a 13.7 % en OA) y cesáreas (43.7 % en OP frente 24.4 % en OA).8 Gardberg observó que en mujeres con un parto anterior en OP existía una tendencia en siguientes partos a repetir esta malposición.15 Con esta posición fetal, las gestantes presentan dolor lumbo-sacro intenso y persistente.16 La unión de un trabajo de parto más lento, el incremento en el uso de oxitocina y el dolor intenso lumbo-sacro favorece una mayor demanda de analgesia epidural, factor asociado a la persistencia de la posición OP. Sizer y col. al igual que Lieberman y col. encontraron una fuerte relación entre la administración precoz de la analgesia epidural durante el parto y la no rotación fetal.9,17 Para diagnosticar la malposición OP, autores como Gardberg y col. y Renee concluyen que la ecografía prenatal es el método más correcto.5,18 Aunque la exploración clínica manual, mediante tacto vaginal, puede ser fiable, especialmente en unidades de partos que no dispongan de ecógrafo.4 Aunque la incidencia de partos en OP persistente es baja, los malos resultados materno-fetales que los acompañan hacen que se intente buscar soluciones que favorezcan la rotación fetal y/o mejoren los resultados materno-fetales. En las presentaciones OP la cabeza fetal presenta un mayor diámetro por la deflexión acompañante, existe una mayor distensión perineal y se incrementa la incidencia de lesiones perineales. Esta malposición fetal se asocia a lesiones del esfínter anal, favorecidas por el uso de espátulas y fórceps. Para evitar estas lesiones se aumenta la realización de episiotomías,19 especialmente en los partos instrumentales.20 La OMS, en su Guía sobre Manejo de las Complicaciones del Embarazo y el Parto, recomienda la realización de cesárea si existen signos de obstrucción del parto o frecuencia cardiaca fetal anormal (menos de 100 o más de 180 latidos por minuto). Si la cabeza fetal está a nivel del tercer plano de Hodge, aconseja realizar una extracción fetal con ventosa o fórceps. 21 La maniobra de rotación manual de la cabeza fetal se ha observado que reduce la necesidad de cesárea, parto instrumental y otras complicaciones asociadas a la posición OP, pero puede ocasionar un incremento de laceraciones cervicales. 22,23 Considerando la teoría de la flotabilidad del feto en el líquido amniótico y el efecto de la gravedad sobre el mismo, se recomiendan distintas posturas maternas que pueden favorecer la rotación espontánea del feto durante el parto. Dichas posturas tienen en común que son técnicas sin riesgos y no lesivas para la madre o el feto. La posición de decúbito lateral, es una postura muy usada por las matronas durante el parto, cómoda para la gestante, segura e incluso beneficiosa para el feto. En los escasos estudios realizados, se ha mostrado efectiva, reduciendo el tiempo de la primera fase del parto, favoreciendo la rotación a OA y disminuyendo la incidencia de cesárea y parto instrumental: Ou y col., escogieron un grupo de gestantes, en fase activa de parto, con malposición fetal OP y les indicaron que se pusieran de lado, de modo que la fuerza de la gravedad, la flotabilidad del líquido amniótico y la contracción uterina intermitente pudieran cambiar la posición fetal a OA. Seleccionaron otro

grupo control al que no se le realizó dicha intervención. En el grupo estudio el 88,3 % tuvieron parto vaginal y solamente el 11,7 % tuvieron cesárea. En el grupo control, el 83,3 % terminaron en cesárea. También disminuyó significativamente el tiempo de trabajo de parto.24 Wu y col. en un ensayo clínico aleatorio formaron dos grupos de estudio. Al grupo A se le indicó que adoptara la postura de decúbito lateral hacia el mismo lado de la espina dorsal fetal, y al grupo B hacia el lado opuesto. En el grupo A disminuyó la primera fase del parto y el 68 % terminó en parto vaginal, con una rotación a OA del 54 %, mientras que en el grupo que adoptó la posición del lado opuesto a la columna fetal, terminaron en parto vaginal el 44 % con una rotación fetal a OA del 24 %. Concluyeron que la posición de decúbito lateral hacia el mismo lado que la espina dorsal del feto ayuda a corregir la posición OP, aumentando los partos espontáneos y acortando el tiempo del trabajo de parto. Además, indican que es un método simple y eficaz que puede ser adoptado en más unidades obstétricas.25 Otras investigaciones de corte experimental han estudiado la posición manos-rodillas. Kariminia y col. comprobaron que la adopción de dicha posición con ejercicios de balanceo, en mujeres de más de 37 semanas de gestación y antes del inicio del parto, no reduce la incidencia de posición OP persistente.26 En esta línea, Hunter y col. realizaron un análisis de ensayos aleatorios (Cochrane Database, 2005, rev.2007). Concluyeron que usada antes del inicio del parto, no puede ser recomendada como intervención efectiva para conseguir la rotación fetal, aunque, las mujeres pueden adoptarla si la encuentran cómoda. Encontraron una reducción de los dolores de espalda. Recomiendan más estudios para evaluar los efectos sobre otros resultados del parto.27 Para evaluar la posición manos-rodillas durante el parto, Stremler R et al. sometieron a mujeres diagnosticadas de malposición OP a esta postura durante 30 minutos. En el grupo de intervención hubo reducciones significativas del dolor de espalda persistente. El 16 % del grupo de intervención rotó a OA frente al 7 % en el grupo control. También encontraron mejores resultados en el tiempo de expulsivo y en las valoraciones del test de Apgar al minuto. Concluyen que aunque el estudio demuestra una tendencia a mejores resultados con la adopción de la postura materna manos-rodillas, se necesitan estudios adicionales para determinar si la posición manos-rodillas promueve la rotación de la cabeza fetal y reduce la incidencia de partos en OP persistente.16 En países nórdicos, Alemania, Gran Bretaña y recientemente en nuestro país, se están empezando a utilizar unas pelotas (birth ball o fit ball) que oscilan entre los 55 cm y 75 cm según el tamaño de la gestante, para adoptar la postura manos–rodillas para la corrección de la malposición fetal occipitoposterior, asegurando su efectividad, mayor comodidad y satisfacción de la mujer. Pero no se han encontrado artículos científicos que hayan estudiado el efecto directo de las “birth balls” en el parto.29 Actualmente se está cuestionando el alto nivel de intervencionismo (episiotomía, partos instrumentales, cesáreas) y medicalización del parto

(administración de oxitocina, analgesia epidural). Ello, además de incrementar el riesgo de malos resultados materno-fetales, puede constituir un factor de vulnerabilidad e insatisfacción para la mujer respecto a su vivencia del parto. Por lo que la función de la matrona no sólo es detectar las posibles desviaciones de la normalidad en el parto, sino intentar corregirlas con intervenciones no lesivas para la mujer y el feto-recién nacido. En nuestra práctica diaria, utilizamos la postura materna como intervención para corregir la malposición fetal, por ser una intervención sin riesgos y no lesiva para la madre o el feto, además de no ser excluyente de otras intervenciones (rotación manual de la cabeza fetal, parto instrumental y cesárea), si con la modificación de la postura materna no se ha conseguido la rotación fetal. Aunque se realiza de una forma empírica y sin tener evidencia científica que así lo recomiende. Tras la revisión bibliográfica realizada, nuestro equipo de investigación se plantea las siguientes preguntas:

• La intervención en la modificación de la posición materna durante el parto ¿es eficaz para modificar la malposición fetal OP persistente, mejorando los resultados tanto maternos como neonatales?

• ¿Qué posición materna es la más eficaz para modificar la malposición fetal OP persistente?

CONSULTA DE LA BIBLIOGRAFÍA Los términos empleados para realizar la búsqueda bibliográfica han sido occipitoposterior y occípito-posterior. Para realizar la búsqueda se han consultado las bases de datos de CUIDEN, LILACS, PUBMED, COCRHANE Y GOOGLE académico. BIBLIOGRAFÍA COMENTADA

1. OMS. Cuidados en el parto normal: una guía práct ica. Informe presentado por el Grupo de Técnico de Trabajo. Depa rtamento de Salud Reproductiva. Ginebra, 1999. Comentario: Guía práctica para la asistencia al parto normal para tocólogos y matronas.

2. Oliver MI, Aceituno L, Miembros del Grupo de Ref erencia del Proceso Integrado de Embarazo, Parto y Puerperio (C onsejería de Salud de la Junta de Andalucía). Asistencia al Part o Normal. Boletín informativo de Asociación Andaluza de Matronas. Sev illa: Asociación Andaluza de Matronas; 2003. 11:1-6. Comentario: Guía práctica para la asistencia al parto normal basado en las recomendaciones de la OMS.

3. Cunninghan, FG, MacDonald P, Gant N, Leveno K, G ilstrap L. Williams Obstetricia 4ª ed. Barcelona: Masson; 1996 .

Comentario: Libro de texto basado en revisiones científicas sobre obstetricia y medicina materno-fetal. En el que se describe el desarrollo del embarazo y parto normal, sus patologías y tratamientos.

4. Hidar S, Choukou A, Jerbi M, Chaïeb A, Bibi M, K haïri H. Clinical and sonographic diagnosis of occiput posterior posi tion: a prospective study of 350 deliveries. Gynecol Obstet Fertil. 2006 Jun;34(6):484-8. Epub 2006 May 19. Comentario: Estudio prospective para valorar la fiabilidad del examen clínico en el diagnóstico de OP en relación con el diagnóstico por ecografía. La fiabilidad del examen clínico es del 85.7 %.

5. Gardberg M, Laakkonen E, Sälevaara M. Intrapartu m sonography and persistent occiput posterior position: a study of 408 deliveries. Obstet Gynecol. 1998 May:91(5 Pt 1):746-9. Comentario: Estudio prospectivo, usando la ecografía como herramienta de estudio en la investigación de la malposición OP. Encuentran un 15 % de OP al inicio del parto, rotando espontáneamente el 87 %. Los OP persistentes fueron más frecuentes en inserciones posteriores de la placenta, y un mayor peso fetal. Encuentran test de Apgar al minuto más bajos que en partos en OA.

6. Martino V, Iliceto N, Smeoni U. Occipito-posterior fetal head position, maternal and neonatal outcome. Minerva Gi necol. 2007 Aug;59(4):459-64. Comentario: Revisión bibliográfica. Sitúa la incidencia entre el 1.8 % y el 6 %. Tiene asociación estadísticamente significativa con baja talla materna, cesarea previa, aumento de uso de oxitocina, analgesia epidural, parto instrumental, corioamnionitis, lesiones vaginales y perineales, incremento de pérdidas sanguíneas tras el parto e infecciones. También se relaciona con nuliparidad, deformidad pelviana, inmadurez pélvica por adolescencia. Prolongación de la segunda parte del parto, partos instrumentales. La sociedad canadiense de Obstetricia y ginecología recomienda el uso de la ecografía para la correcta evaluación de la posición de la cabeza fetal para la predicción de la inducción del parto y especialmente para la realización de parto instrumental.

7. Cheng YW, Shaffer BL, Caughey AB. The association b etween persistent occiput posterior position and neonatal outcomes. Obstet Ginecol. 2006 Apr; 107 (4) 837-44. Comentario : Estudio retrospectivo para comprobar los resultados neonatales en niños nacidos en occipitoanterior con los nacidos en occipitoposterior. La incidencia de nacimientos en occipitoposterior fue del 8,2, y con mayor incidencia de resultados adversos ( test de Apgar <7 a los 5 minutos, acidemia en sangre del cordón umbilical, líquido amniótico con meconio, traumatismo al nacimiento, ingreso en cuidados intensivos y mayor estancia hospitalaria.

8. Fitzpatrick M, McQuillan K, O´Herlihy C.Influence o f Persistent Occiput Posterior Position on Delivery Outcome. Obs tet Gynecol.2001 Dec;98(6):1027-31 Comentario: Estudio propectivo observacional, comparando partos con OP persistente de más de 37 SG y partos en OA. Mayor incidencia en primíparas, en embarazos prolongados, inducción del parto. Solo en el

29 % de las primíparas se produce el parto espontaneo, frente al 55 % en multíparas. Está en el 12 % de todas las cesáreas, por distocia. Relacionada con una alta incidencia de lesión del esfínter anal. Conclusión: La OP persistente contribuye desproporcionadamente a la incidencia de cesáreas y partos instrumentales.

9. Sizer AR, Nirmal DM. Occipitoposterior position: as sociated factors and obstetric outcome in nulliparas. Obstet Gynecol . 2000 Nov;96 (5 Pt 1):749-52. Comentario : La incidencia de la posición occipitoposterior en su población de estudio fue del 4,6 %. El peso fetal, la analgesia epidural y la administración de oxitocina estuvieron fuertemente asociados con esta posición. Hubo una incidencia más alta de partos instrumentales y cesáreas urgentes. No encontraron diferencias significativas con la valoración del test de Apgar a los 5 minutos en los RN. Concluyen que el aumento de la analgesia epidural y la administración de oxitocina se asocia a la incidencia creciente de la posición occipitoposterior, que conducen a la intervención obstétrica operativa cada vez mayor en el parto.

10. Tian Y, Shan J, Zhao X. Relationship between the fe tal axis and dystocia in cephalic presenting deliveries. Zhonghu a Fu Chan Ke Za Zhi. 1995 Nov;30(11):677-80. Comentario: Estudio aleatorio en mujeres en donde el feto presentaba una anomalía en el eje. Se valoró el grado de anormalidad del eje al final del embarazo, considerando una tasa del 51.8 % el grado severo. Durante el parto fue del 18.2 %. Con los de grado severo se hicieron subgrupos: un grupo control y un grupo de estudio en donde se corrigió a mano el eje fetal durante el parto. En el grupo de estudio, se aceleró el descenso de la presentación, disminuyendo el tiempo de parto, disminuyo la incidencia de OP o transversa persistente y la hemorragia postparto. Concluyen que la anormalidad del eje debe ser diagnosticada y corregida a tiempo para disminuir las distocias del parto.

11. Senecal J, Xiong X, Fraser WD; Pushing Early Or Pus hing Late with Epidural Study Group. Effect of Fetal Position on S econd- Stage Duration and Labor Outcome. Obstetrics and Ginecolo gy 2005; 105: 763-772. Comentario : Estudio retrospectivo que concluye que la malposición fetal (occipitoposterior y occipitotransversa) en dilatación completa da lugar a un mayor riesgo de la segunda etapa del parto prolongada y aumenta los indicadores de morbilidad maternos (parto instrumental, cesárea, administración de oxitocina, episiotomía, desgarro perineal severo y pérdida sanguínea materna mayor a 500 ml).

12. O´Herlihy C. Obstetric perineal injury: risk factor s and strategies for prevention. Semin Perinatol. 2003 Feb;27(1):13-9. Comentario : La incontinencia fecal debido a la lesión del esfínter anal es la consecuencia más importante del trauma perineal en el parto vaginal. El riesgo se incrementa en el primer parto, asociado con parto instrumental, prolongación del expulsivo, posición occipitoposterior y episiotomía media.

13. Ponkey SE, Cohen AP, Heffner LJ, Lieberman E. Persi stent fetal occiput posterior position: obstetric outcomes. Obs tet Gynecol.

2003 May; 101 (5 Pt 1): 915-20. Comentario: La posición occipitoposterior persistente es de 4,0 % en multíparas y 7,2 % en nulíparas. Está posición fue asociada a una estatura maternal baja y a cesárea anterior. En relación al parto se asoció a una prolongación de la primera y segunda etapas del parto, a un aumento de la administración de oxitocina, al uso de epidural, corioamnionitis, desgarros perineales de tercer y cuarto grado, parto instrumental, terminación en cesárea, pérdida excesiva de sangre e infección postparto. Los recién nacidos tuvieron una valoración del test de Apgar bajo al minuto, pero no hubo diferencia con el Apgar a los 5 minutos, edad gestacional y peso al nacer. Concluyen en su estudio que la posición occipitoposterior persistente está asociada a mayor frecuencia de complicaciones durante el parto. En la población de estudio, la frecuencia de partos en esta posición que terminan en parto espontáneo es solo del 26 % en nulíparas y del 57 % en multíparas.

14. Buhimschi CS, Buhimschi IA, Malinow AM, Weiner CP. Am J. Uterine contractility in women whose fetus is deliv ered in the occipitoposterior position. Obstet Gynecol. 2003 Ma r;188(3):734-9. Comentario : No encontraron diferencia en la contractibilidad uterina entre el grupo de occipitoposterior y el de occipitoanterior durante la primera y segunda fase del parto, así como en el pujo de ambos grupos. Concluyen que la mujeres que parieron en occipitoposterior persistente no tuvieron menores niveles de presión intrauterina durante el parto que las que lo hicieron en occipitoanterior.

15. Gardberg M, Stenwall O, Laakkonen E. Recurrent pers istent occipucio-posterior position in subsequent deliveri es. BJOG. 2004 Feb;111(2):170-1. Comentario : Estudio sobre la recurrencia de la posición occipitoposterior en subsiguientes partos. Se confirmó que en mujeres con un parto anterior en occipitoposterior existía la tendencia en siguientes partos a repetir la posición.

16. Stremler R, Donet E, Petryshen P, Stevens B, Weston J, Willan AR. Randomized controlled trial of hands-and-knees posi tioning for occipitoposterior position in labor. Birth. 2005 De c;32(4):243-51. Comentario : Ensayo clínico aleatorio multicéntrico sobre los efectos de la posición materna manos y rodillas en mujeres con fetos en occipitoposterior al inicio del parto y sus efectos sobre el dolor de espalda, posición del feto al nacimiento, trauma perineal, valoración de Apgar, duración del parto y opiniones de las mujeres con respecto a la colocación. La revisión concluye que esta posición durante el trabajo de parto reduce el dolor de espalda persistente, y es aceptable para las mujeres; con una tendencia a resultados favorables en la posición del feto al nacimiento, test de Apgar al minuto, y duración del parto. También recomienda la realización de otros ensayos para determinar si esta posición promueve la rotación fetal a occipitoanterior y reduce la incidencia de partos instrumentales.

17. Lieberman E, Davidson K, Lee-Parritz A, Shearer E. Changes in fetal position during labor and their association with ep idural analgesia. Obstet Gynecol, 2005 May; 105 (5 Pt 1): 974-82. Comentario : Este estudio demuestra una fuerte asociación entre la no

rotación espontánea del feto de posición occipitoposterior a occipitoanterior durante el parto y la administración de analgesia epidural en el mismo.

18. Renee T. Ridley. Diagnosis and Intervention for Occiput Posterior Malposition. Journal of Obstetric, Gynecologic, & N eonatal Nursing. Volume 36 Issue 2, Pages 135 – 143. Published Onlin e: 14 Mar 2007. Comentario: Revisión bibliográfica. Resultados: la ecografía prenatal es más precisa que el examen vaginal digital en el diagnóstico fetal malposition, sin embargo, su eficacia se debe seguir estudiando el uso de ensayos controlados aleatorios y análisis de coste-beneficio antes de utilizar rutinariamente. Además, se recomienda la postura de Sims del mismo lado que la columna vertebral del feto durante el trabajo para mejorar la rotación del occipucio posterior a occipucio anterior.

19. Chigbu B, Onwere S, Aluka C, Kamanu C, Adibe E. Fac tors influencing the use of episiotomy during vaginal de livery in South Eastern Nigeria. East Afr Med J. 2008 May:85(5):240 -3 Comentario: Estudio retrospective. Entre los factores de riesgo para la realización de episiotomía se haya la posición occipitoposterior fetal.

20. Courtois L, Becher P, Maticot-Baptista D, Cour A, Z urlinden B, Millet P, Maisonnette-Escot Y, Riethmuller D, Maillet R. I nstrumental extractions using Thierry´s spatulas: evaluation of the risk of perineal laceration according to occiput position i n operative deliveries. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2 008 May:37(3):276-82. Epub 2008 Feb 21. Comentario: Realizado en Francia. Estudio retrospectivo para evaluar la influencia de la posición OP en el riesgo de lesión del esfínter anal. Se estudiaron 163 partos con uso de espátulas de Thierry durante un periodo de 5 años en embarazos únicos y a término. La lesión del esfínter anal ocurrió en el 17,4 % en OP, frente a un 2,9 % en OA. Hubo un 43,5 % de desgarros vaginales, frente a un 27.9 % en OA. Conclusiones: Las espátulas de Thierry aumentan el riesgo de lesión perineal, en relación con los partos espontaneos. En estos partos, la presentación OP, incrementa aun más las lesiones.

21. Department of Reproductive Health and Research (RHR), World Health Organization. Managing Complications in Preg nancy and Childbirth. A guide for midwives and doctors. Secti on 2-Symptoms. Ginebra: WHO; 2003. Comentario : Guía para matronas y médicos para el diagnóstico de malposiciones fetales y realización de una actuación correcta. Las malposiciones son posiciones anormales de la presentación fetal (teniendo como punto de referencia el occipucio). Estas malposiciones pueden dar lugar a trabajo de parto prolongado u obstruido y a un incremento del riesgo de rotura uterina. El 90 % de las malposiciones en posterior rotan a anterior. Si no rotan, existe un incremento de desgarros perineales o de extensión de la episiotomía. Si con dilatación del cérvix completa continua la persistencia de la posición y no termina de descender la presentación, recomienda parto instrumental o cesárea.

22. Reichman O, Gdansky E, Latinsky B, Labi S, Samu eloff A. Digital rotacion from occipito-posterior to occipito-anteri or decreases the

need for cesarean section. Eur J obstet Gynecol Rep rod Biol. 2008 jan;136(1):25-8. Epub 2007 Mar 21. Comentario: Estudio prospectivo realizado en Israel. sobre la eficacia de la rotación digital en la reducción de la prevalencia de la persistente posición occipito-posterior y sus consecuencias. Estaban en la segunda etapa del trabajo con la cabeza fetal en la posición occipito-posterior. Durante el primer período del estudio, las mujeres se les permitió continuar el trabajo sin la intervención (grupo I), durante el segundo período, se realizó la rotación digitales (grupo II). RESULTADOS: En el grupo I el 15% de los fetos fueron entregados en la posición occipito-anteriores y el 27% se sometieron a parto vaginal espontáneo, frente al 93% y 77%, respectivamente, cuando el procedimiento se llevó a cabo-un aumento de parto vaginal espontáneo entre el grupo sometido a la rotación de más del 50% (p <0,0001). Se realizó cesárea en 23% y el vacío en el 50% cuando el procedimiento no se realizó (grupo I), en contraste con el 0% y el 23%, respectivamente, en el grupo sometido a la rotación (0,0001). CONCLUSIÓN: Digital rotación se debe considerar la hora de gestionar el trabajo de un feto en posición occipito-posterior. La maniobra con éxito gira el feto reduciendo la necesidad de cesárea, parto instrumentado, y otras complicaciones asociadas con el acceso POP.

23. Shaffer B, Cheng Y, Caugghey. Manual Rotacion o f the Fetal Occiput in Persistent Transverse or Posterior Position. Obs tet Gynecol. 2005 Apr; 105(4):8 Comentario: Evaluar el efecto de la rotación manual durante el parto y morbilidad materna en la OP y OT persistente. Estudio retrospectivo de cohortes (EE.UU., 2005). Con la rotación manual, disminuye la incidencia de cesáreas y de laceraciones severas perineales, pero se incrementan los desgarros cervicales.

24. Ou X, Chen X, Su J. Correction of occipito-posterio r position by maternal posture during the process of labor. Zhong hua Fu Chan Ke Za Zhi. 1997 Jun;32(6):329- 32. Comentario: Ensayo clínico. Escogieron un grupo de mujeres de parto con posición fetal occipitoposterior y les indicaron que se pusieran de lado de modo que la fuerza de la gravedad, la flotabilidad del líquido amniótico, y la contracción uterina intermitente pudieran cambiar la posición fetal a occipitoanterior. Seleccionaron otro grupo control. En el grupo estudio el 88,3 % tuvieron parto vaginal y solamente el 11,7 % tuvieron cesárea. En el grupo control, el 83,3 % terminaron en cesárea. También disminuyó significativamente el tiempo de trabajo de parto. Los autores concluyen que es un método eficaz para favorecer la rotación fetal y disminuir la incidencia de distocias y cesáreas.

25. Wu X, Fan L, Wang Q. Correction of occipito-posteri or by maternal postures during the process of labor. Zhonghua Fu C han Ke Za Zhi. 2001 Aug;36(8):468- 9. Comentario : Las mujeres diagnosticadas con posición fetal occipitoposterior durante el trabajo de parto fueron aleatoriamente a dos grupos. Al grupo A se le indicó que adoptara la postura de decúbito lateral hacia el mismo lado que la espina dorsal fetal, y al grupo B hacia el lado opuesto. Midieron el porcentaje de fetos que rotaron a

occipitoanterior. Fue mayor en el grupo A, con diferencia significativa demostrada. Concluyen que la posición de decúbito lateral hacia el mismo lado que la espina dorsal del feto ayuda a corregir la posición occipitoposterior, aumentando los partos espontáneos y acortando el tiempo del trabajo de parto. Además es un método simple y eficaz que puede ser adoptado en más unidades obstétricas.

26. Hunter S, Hofmeyr GJ, Kulier R. Hands and knees pos ture in late pregnancy or labour for fetal malposition (lateral or posterior). Cochrane Database of Systematic Reviews 1998, Issu e 2. Art. No.: CD001063. DOI: 10.1002/14651858.CD001063.pub3 2007. Date of last subtantive update: July 30. 2007. http: // www .update-software.com. Comentario : Revisión sistemática de ensayos controlados en donde se compara la postura materna de manos-rodillas con otras durante al últimas semanas de gestación y su efecto sobre la rotación del feto de occipitoposterior a occipitoanterior. El estudio concluye que esta postura ayudó al feto a modificar su posición en el momento aunque no mejoró los resultados en el parto. Por lo que no hay evidencia para recomendar esta postura durante el embarazo, Pudiendo sugerir a las mujeres que la adopten, si se encuentran cómodas en ella. Aunque también indica que el uso de esta posición durante el trabajo de parto merece investigación.

27. National Collaborating Centre for Women’s and C hildren’s Health. Intrapartum care: management and delivery of care t o women in labour. Clinical guideline. London 2007.

28. Comentario : Guía realizada por el centro colaborador nacional para la salud de las mujeres y niños para el servicio nacional de salud Británico.

HIPÓTESIS La modificación de la postura materna, adoptando el decúbito lateral hacia el dorso fetal o la postura manos-rodillas, en aquellos partos con diagnóstico de malposición fetal occipitoposterior, es una intervención eficaz para conseguir la rotación fetal a occipitoanterior, consiguiendo un parto normal, reduciendo la incidencia de malposición fetal occipitoposterior persistente, mejorando los resultados materno-fetales e incrementando la satisfacción materna. OBJETIVO GENERAL Valorar la eficacia de la intervención en la postura materna (adoptando el decúbito lateral hacia el dorso del feto o la posición manos-rodillas), en gestantes con diagnóstico de malposición fetal occipitoposterior durante el parto, para conseguir la rotación del feto a occipitoanterior. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Comparar en dos grupos aleatorizados (grupo de gestantes en posición

manos-rodillas y grupo en posición decúbito lateral hacia el dorso fetal)

el porcentaje de rotaciones fetales de presentación occipitoposterior a occipitoanterior.

2. Comparar en ambos grupos las variables relacionadas con el parto. 3. Valorar la influencia de la administración de analgesia epidural en la no-

rotación fetal a OA. 4. Comparar en ambos grupos la satisfacción de la gestante.

MATERIAL Y MÉTODO Diseño: Estudio experimental multicéntrico, prospectivo, aleatorizado y controlado. Ámbito: Se realizará conjuntamente en el Hospital de Baza (Granada), el Hospital San Juan de la Cruz de Úbeda (Jaén), ambos pertenecientes a la Red de Hospitales del SAS, y en el Hospital de Guadix (Granada), CHARE dependiente de la Empresa Pública Hospital del Poniente. El Hospital de Baza, es hospital de referencia para la población de la zona noreste de la provincia de Granada y de las comarcas de Pozo Alcón (provincia de Jaén) y Alto Almanzora (provincia de Almería). Su unidad de partos consta de dos dilataciones individuales y dos paritorios. La plantilla adscrita a la misma está dotada actualmente de 9 ginecólogos, 10 matronas y 6 auxiliares de enfermería. Durante el año 2008, se asistieron 648 partos. El Hospital de Guadix, atiende a la población de Guadix y los pueblos de su comarca. Consta de una unidad de paritorio con 2 dilataciones-paritorio. Su plantilla está formada por 5 ginecólogos, 6 matronas y 6 auxiliares. Durante el 2008 ha asistido 372 partos. El Hospital de Úbeda atiende a la población del área noreste de la provincia de Jaén. Su unidad de paritorio consta de 4 dilataciones individuales, 2 paritorios y un quirófano. La plantilla adscrita a la unidad consta de 11 matronas, 8 auxiliares de enfermería y 10 ginecólogos. En el año 2008 se atendieron 1542 partos. Población de estudio: Las mujeres gestantes en fase de dilatación o expulsivo del parto, con diagnóstico de malposición fetal OP. El diagnóstico de la malposición fetal se realizará mediante tacto vaginal, por la matrona que atienda a la gestante durante el parto. En el diagnóstico de presentación fetal occipitoposterior, la fontanela menor está orientada hacia el sacro materno, y posterior al diámetro transverso de la pelvis. Se considerará el dorso fetal el lado hacia el que se oriente esta fontanela. Para favorecer, un mejor y precoz diagnóstico de la malposición, se revisará la última ecografía realizada en el tercer trimestre y registrada en la historia clínica de la gestante, valorando la posición fetal en ella. Aunque no es un dato de certeza para el diagnóstico de OP (pues se ha podido producir la rotación fetal desde que se realizó, o inicialmente puede ser OA y haber rotado a OP), sí puede ser orientativo ante una exploración vaginal. Para confirmar el diagnóstico se realizará ecografía abdominal o exploración mediante tacto vaginal por una segunda matrona o ginecólogo.

La intervención de modificación de la postura materna, poniendo a la gestante en decúbito lateral hacia el dorso fetal, ha sido objeto de estudio en el hospital de Baza durante los años 2007 y 2008 mediante un estudio de casos-control. Para el grupo de casos obtuvimos 20 gestantes con diagnóstico de malposición fetal OP (13 con dorso fetal hacia la derecha y 7 hacia la izquierda), a las que se les realizó intervención de decúbito lateral hacia el dorso fetal. Para el grupo control realizamos una selección aleatorizada simple (1 cada 25 partos de los años 2007 y 2008). Durante los años 2007 y 2008, se asistieron 1288 partos, obteniendo 37 partos en OA y 4 partos en OP (partos con posición fetal OP a los que no se le realizó intervención). En el grupo de casos obtuvimos una rotación fetal a OA del 75 % (15 gestantes), terminando en parto eutócico el 70 % (14 gestantes), un 10 % en parto instrumental (2 gestantes) y un 20 % en cesárea (4 gestantes). En el grupo control (posición fetal en OA) hubo un 81.1 % de partos eutócicos (30 gestantes), un 8.1 % de partos instrumentales y un 10.8 % de cesáreas. De los 4 partos detectados en la selección aleatoria de posición OP, 1 feto rotó espontáneamente, terminando en parto eutócico (25 %) y 3 no rotaron, terminando en cesárea (75 %). Aunque la muestra de estudio es escasa, valoramos que la intervención “postura materna decúbito lateral hacia el dorso fetal” es una intervención efectiva, pues consigue resultados cercanos a los de los partos en OA. Mientras que el no realizar intervención sobre la postura materna incrementa los malos resultados del parto. Dicho esto, no consideramos ético el mantener un grupo control en el que no se realice intervención; siendo el grupo control las gestantes con la postura materna decúbito lateral hacia el dorso fetal. Sujetos de estudio: Teniendo en cuenta que la incidencia de esta malposición es baja (entre un 1.8 y un 8.2 % de los partos, según diferentes estudios), y que durante el año 2008 la unidad de paritorio el Hospital de Baza ha atendido 648 partos, la del Hospital de Guadix 372 y la del Hospital de Úbeda 1542, no se realizará muestreo alguno, sino que entrarán, en la población de estudio, todas las gestantes con malposición fetal por presentación OP detectadas durante los 24 meses correspondientes a la fase de recogida de datos, previo consentimiento informado de las mismas. Criterios de inclusión en el estudio :

• Mujer gestante ingresada en las unidades de paritorio de los hospitales participantes en el estudio.

• Durante las fases de dilatación o expulsivo. • Con diagnóstico de malposición fetal OP. • Con aceptación del consentimiento informado. • Durante los 24 meses de duración del periodo de recogida de datos.

Criterios de exclusión:

• La negativa, por parte de la gestante a participar en el estudio. • El no poder realizar la intervención por causas que así lo aconsejen (ej.

metrorragia activa, indicación de cesárea urgente por sufrimiento fetal...). • El no haber mantenido la posición asignada un mínimo de 30 minutos, si

durante este tiempo, el feto no ha rotado a OA. El estado de las membranas amnióticas así como la administración de

analgesia epidural, no serán criterios de exclusión, sino que serán variables de estudio, realizando subgrupos con dichas variables, para control de sesgos del estudio. Tamaño muestral : Para el cálculo del tamaño muestral se han tenido en cuenta las siguientes premisas: un porcentaje de rotación de OP a OA del 54% en el grupo decúbito lateral hacia el dorso del feto, un 24% de rotación de OP a OA en el grupo manos-rodillas, una confianza del 5% y una potencia del 80%, por lo que aplicando la fórmula de tamaños muestrales para proporciones resulta un total de 41 mujeres por grupo. Si consideramos un 5% de pérdidas, la muestra quedaría en 44 mujeres para cada grupo. Teniendo en cuenta el número de partos / año de los hospitales participantes, habría que seleccionar, de los 44 partos por grupo, 12 en el Hospital de Baza, 7 en el Hospital de Guadix y 26 en el Hospital de Úbeda. Debido a que la incidencia de la malposición fetal es baja y que se registran alrededor de 648 partos / año en el Hospital de Baza, el universo de este estudio recogerá al menos 45 mujeres al año. En relación con el Hospital de Guadix, el número de partos / año es de 372, por lo que se recogerá, al menos, 26 mujeres al año. Y en el Hospital de Úbeda, el número de partos es de 1542 al año, por lo que se recogerá, al menos 107 mujeres al año. Con dicha cifra se ha decidido no realizar muestreo alguno, puesto que la recolección de datos (cuestionario) de 178 partos al año entre los tres hospitales, no supone excesivo esfuerzo personal de los grupos de trabajo de los mismos. En cada unidad de paritorio, se crearán dos grupos:

• Grupo Intervención: “Postura materna manos-rodillas”. • Grupo Control: “Postura materna decúbito lateral hacia el dorso fetal”.

Para asegurar la aleatorización de los grupos, las gestantes se asignarán a cada grupo mediante una lista de “asignación aleatoria de tratamientos” para cada centro. Variables del estudio: -Variable dependiente principal:

• Rotación de la cabeza fetal de presentación occipitoposterior a occipitoanterior.

-Variable independiente principal:

• Postura materna (dos modalidades): � Postura materna manos-rodillas. � Postura materna decúbito lateral hacia el dorso del feto.

-Variables dependientes secundarias:

• Duración de la fase de dilatación. • Duración de la fase de expulsivo. • Tiempo transcurrido desde el inicio de la intervención hasta la salida

fetal. • Fase del parto en la que se produce la rotación.

• Terminación del parto. • Uso de episiotomía. • Lesiones del canal del parto. • Grado de comodidad de la gestante en la posición asignada. • Nivel de dolor durante la adopción de la posición en relación con el dolor

experimentado antes de adoptarla. • Localización del dolor durante la adopción de la posición en relación con

el dolor experimentado antes de adoptarla. • Valoración del Test de Apgar al minuto y a los 5 minutos. • pH sanguíneo de arteria y vena del cordón umbilical. • Ingreso del RN en unidad neonatal. • Satisfacción materna.

-Variables independientes secundarias:

• Edad materna. • Nacionalidad-etnia. • Paridad. • Semana de gestación. • Terminación de partos anteriores. • Antecedentes de presentación OP en partos anteriores. • Diagnóstico previo por ecografía en últimas semanas de gestación. • Implantación placentaria. • Posición fetal al diagnóstico. • Comprobación de la OP por otro medio durante el parto. • Deflexión de la cabeza fetal. • Inicio del parto. • Momento de la amniorrexis. • Administración de analgesia epidural. • Administración de oxitocina. • Dilatación del cérvix en el momento del diagnóstico de la malposición. • Plano de Hodge de la presentación en el momento del diagnóstico de la

malposición. • Dilatación al inicio de la intervención. • Plano de Hodge al inicio de la intervención. • Duración de la intervención. • Otra intervención realizada. • Uso de pelota fit-ball. • Localización del dolor durante la contracción uterina. • Sensación de pujo antes de inicio de expulsivo. • Posición materna durante el expulsivo. • Peso del RN. • Matrona que atiende el parto.

Todas las variables del estudio están clasificadas y definidas en el “Anexo 1”.

Recogida de datos Durante el proyecto de investigación se ha creado un documento de recogida de datos (anexo 2), de elaboración propia. Para la variable “Satisfacción Materna”, se ha elaborado un cuestionario a partir de la Escala Comforts traducida y adaptada a nuestro estudio. Consta de 15 items que son medidos mediante una escala tipo Lickert de 5 puntos (anexo 3). Ha sido validado durante los años 2007 y 2008 mediante su aplicación a gestantes que cumplían las condiciones de la población de estudio. A dichas gestantes, se les ha explicado, previamente, el objetivo de la recogida de datos en dicho documento (comprobar la idoneidad de las variables que recoge para nuestro estudio), así como la confidencialidad de sus dados y el no uso para fines distintos a los referidos. Pidiéndoles su consentimiento para ello. Dicho documento consta de:

• Datos de otros registros disponibles (historia clínica del embarazo actual, partograma del parto actual, partogramas de partos anteriores).

• Recogida de datos biofísicos. • Otros datos relacionados con el parto. • Cuestionario compuesto por preguntas cerradas con respuestas

dicotómicas o de elección múltiple. • Escalas de valoración.

La recogida de datos la realizará una matrona perteneciente al grupo de investigación o, en su defecto, la matrona que atienda a la gestante durante el parto, previo entrenamiento para ello. Al identificar a la mujer gestante con malposición fetal OP:

1. Se solicitará su consentimiento para la recogida de datos de su parto en el cuestionario. Si está en fase activa de parto y con una buena evolución del mismo (dilatación de al menos 1 cm/hora) y menos de 8 cm de dilatación cervical, se dejará evolucionar, valorando la rotación espontanea del feto. Durante este periodo, se mantendrá una dinámica uterina de 1 contracción cada 3 minutos. Se valorará la administración de oxitocina si la dinámica es inferior a la referida.

2. Si la evolución de la dilatación se estanca durante más de 2 horas o está con 8 o más cm. de dilatación, sin haber rotado el feto a OA, se considerará malposición OP persistente.

3. Se confirmará mediante ecografía abdominal o mediante el tacto vaginal realizado por una segunda matrona o ginecólogo.

4. Tras confirmación, se le explicará la repercusión que sobre los resultados del parto puede tener esta posición fetal, así como la existencia de posturas maternas que pueden facilitar la rotación del feto a OA (posición más favorable), las cuales son objeto de nuestro estudio. A continuación, le solicitaremos su participación en el estudio, haciéndole entrega del consentimiento informado (Anexo 4).

5. Una vez firmado dicho documento, se le asignará al grupo de estudio correspondiente, según la lista de asignación aleatoria.

6. Le ayudaremos a adoptar la posición asignada. Si es la posición manos-rodillas, se le dará opción a adoptarla en la cama o sobre una pelota tipo fit-ball, arrodillada sobre una almohada y abrazando la pelota. Deberá

mantener la posición asignada durante, al menos, 30 minutos (si durante este tiempo, aún no se ha producido la rotación fetal).

7. Durante la adopción de la postura materna, se iniciará la recogida de datos, terminando la misma tras la finalización del parto.

8. La monitorización de la frecuencia cardiaca fetal, se realizará mediante registro cardiotocográfico (RCTG) continuo o monitorización intermitente (en ventanas) según el protocolo de cada unidad de paritorio y de las condiciones propias del parto (parto de baja intervención, uso de oxitocina, RCTG patológico...).

9. Si la postura asignada es la de manos-rodillas y la gestante no consigue mantenerla al menos 30 minutos, se hará constar en el cuestionario el motivo de exclusión de este grupo y adoptará la postura de decúbito lateral hacia el dorso fetal, recogiendo los datos como perteneciente al grupo control. A la realización del análisis estadístico, se tendrán en cuenta estos casos como un subgrupo dentro del grupo control. La lista aleatoria no avanzará, es decir, a la siguiente gestante diagnosticada de malposición OP, se le asignará nuevamente la postura manos-rodillas.

10. Tras la finalización del parto y de la recogida de datos, se le entregará a la señora el cuestionario de satisfacción materna, el cual debe leer y contestar tras la salida del área de partos y durante su estancia en la unidad de obstetricia- puérperas.

Análisis estadístico Para el análisis estadístico utilizaremos el paquete estadístico SPSS versión 15.0 y Statgraphics versión 5.1. Descripción del análisis estadístico: -En primer lugar, se procederá a realizar un análisis descriptivo univariante de los resultados; para las variables cuantitativas se obtendrán distribuciones de frecuencias a partir de la cuáles se calcularán medidas de tendencia central (medias, medianas), de dispersión y de forma, representando la información mediante histogramas de frecuencias. En cuanto a las variables cualitativas se obtendrán igualmente sus distribuciones de frecuencias y como representación gráfica se emplearán diagramas de barras. -Se realizará un análisis descriptivo de las variables independientes que forman parte del estudio, según el tipo de intervención realizada y según el resultado obtenido en su aplicación (v. dependiente), incluyendo gráficos que permitan ofrecer visualmente una valoración global de aquellas que más intervienen en la rotación de la cabeza fetal. Con ello podemos ofrecer una aproximación de las variables auxiliares, aplicando igualmente técnicas descriptivas y construyendo en ambos casos tablas de contingencia que faciliten el análisis de resultados. -Realizaremos un test de asociación / independencia entre variables (test Chi-cuadrado, test exacto de Fisher, etc.) a través del análisis de tablas de contingencia, bidimensionales o de clasificación múltiple. Este paso puede ser muy interesante para comprobar qué variables se encuentran estrechamente relacionadas y cuales de ellas son independientes entre sí, lo que permitirá, entre otras cosas, comenzar a descartar variables que no sean relevantes. -Reducción de las dimensiones del estudio: El número de variables

contempladas es muy grande y aunque se hayan descartado algunas en los pasos anteriores, muchas de ellas pueden ofrecer información redundante o excesiva; por ello, puede ser interesante reducir el número de variables con la mínima pérdida de información. Para ello, podemos utilizar métodos multivariantes de reducción de la dimensión como Componentes principales o Análisis de Correspondencias. Con esto, construiremos un marco dentro del cuál, basar los resultados y establecer un modelo básico para futuros estudios. -Por último, puede aplicarse regresión logística (en el que la variable dependiente es cualitativa) con el objetivo de construir un modelo capaz de describir los cambios de las variables explicativas sobre la probabilidad de que la variable dependiente (rotación de la cabeza fetal) valga la unidad. -Como análisis complementario, se tratará estadísticamente las variables “grado de satisfacción de la madre” en relación con los resultados del parto y con su vivencia personal, consideradas como variables dependientes, teniendo en cuenta distintas variables explicativas que pueden influir en la misma. Dificultades y limitaciones del estudio Al no poder enmascarar las posturas ni para el personal sanitario ni para las pacientes (es decir, no se pueden aplicar técnicas de cegamiento) podría haber cierto "sesgo por incremento de vigilancia", aunque no creemos que sea importante ya que la variable respuesta principal es objetiva y no subjetiva, y lo mismo ocurre con algunas otras del resto de variables respuesta. La principal dificultad es el adherir al estudio a todas las gestantes pertenecientes a la población de estudio por:

• Causas de exclusión del estudio, ya descritas anteriormente. • No todas las matronas pertenecientes a las unidades de paritorio están

dentro del grupo de investigación, pudiendo presentar reticencias para la adopción de las posiciones de intervención o para la recogida de datos. Para superarlo, se ha creado un protocolo de actuación en los partos con malposición fetal OP. Dicho documento se presentará en las comisiones correspondientes de los hospitales participantes en el estudio para su aprobación y posterior implantación en las unidades de paritorio.

• Existen partos en donde por distintas causas (dificultades para una buena valoración de la presentación fetal, como es el “caput sucedaneum”) no se realiza el diagnóstico de la malposición durante el parto, sino al nacimiento del recién nacido.

Consideraciones éticas Para el consentimiento informado (anexo 2), la matrona, le entregará a la gestante un documento de consentimiento informado que cumple con las condiciones expuestas en la Ley 14/2007, de 3 de julio, de Investigación Biomédica y en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. En él se le explicará el objetivo del estudio, la intervención a realizar y los resultados esperados de la misma. También se le garantizará la confidencialidad de los datos y el anonimato de las participantes,

así como el poder abandonar el estudio en el momento que ella desee sin que ello pueda afectar a los cuidados, tratamiento médico y trato personal que reciba. Si acepta participar en el estudio, deberá dar su consentimiento por escrito. Para la realización de este estudio se ha solicitado su aprobación a las Comisiones de Ética e Investigación de los hospitales participantes en el estudio. PLAN DE TRABAJO Primera etapa: Revisión bibliográfica y acercamiento al campo. � La búsqueda bibliográfica sobre la malposición fetal OP y la revisión

crítica de la misma ha sido realizada por la investigadora principal y coordinadora del proyecto Cristina Molina, durante la fase de elaboración del proyecto de investigación en los meses de marzo, abril y mayo de 2007, realizando nuevas revisiones en febrero de 2008 y enero de 2009 junto con Antonio Muñoz, investigador principal de Úbeda. Tras la recogida de datos y elaboración del análisis de resultados, se realizará una nueva revisión bibliográfica con objeto de cotejar los resultados obtenidos en nuestra investigación con aquellos que aparezcan publicados durante el periodo de tiempo que dure nuestro estudio.

� Aprendizaje del manejo del cuestionario de recogida de datos por parte de los miembros del equipo investigador. Se ha realizado durante el pilotaje del cuestionario para su validación (año 2008).

� Pilotaje del cuestionario para su validación (año 2008). Realizado por el equipo investigador durante la elaboración del proyecto.

Segunda etapa: Recogida de datos y análisis � Elaboración de base de datos (1 mes) por Dª Maria Dolores Huete

Morales. � Recogida de datos (24 meses) Realizado por los miembros de las

unidades de paritorio. � Volcado de los datos recogidos en los cuestionarios de recogida, a la

base de datos informatizada, por los investigadores principales de cada centro: Cristina Molina en Baza, Antonio Muñoz en Úbeda y Carmen Alcántara en Guadix. Se realizará simultáneamente a la recogida de datos.

� Coordinación de la recogida de datos y volcado a base de datos por la investigadora principal y coordinadora del estudio multicéntrico (Cristina Molina).

� Elaboración de la memoria al primer año y al segundo año, por los investigadores principales de cada centro (Cristina Molina, Antonio Muñoz y Carmen Alcántara).

� Análisis de resultados (1 mes) por Dª Maria Dolores Huete Morales, a la finalización de la recogida y volcado de datos a la base informatizada de datos.

Tercera etapa: Elaboración de las conclusiones (3 meses) por los equipos investigadores. Cuarta etapa: Difusión de los resultados. � Elaboración de la memoria final del proyecto (2 meses) por los equipos

investigadores. � Difusión de los resultados a nivel nacional a través del Congreso Nacional

de Matronas y en Congreso Nacional de la SEGO. A nivel autonómico, a través del Congreso Autonómico de la Asociación Andaluza de Matronas y del Congreso Autonómico de la SAGO, además de otros foros afines a nuestro tema de investigación. En el ámbito internacional, se presentarán los resultados en el Nursing and Midwifery Council (NMC) y en el Congreso Internacional de Matronas, de periodicidad trianual, en el Congreso Europeo de Medicina Perinatal y en el Congreso Global de Salud Materno-Infantil que se celebrarán ambos en 2010. Las comunicaciones a congresos nacionales y autonómicos serán realizadas por los investigadores principales de los equipos de investigación.

� Redacción del artículo en español y en inglés para su publicación en revistas científicas con mayor factor de impacto. Realizado por el equipo investigador y traductor inglés-español (2 meses). En relación con la elección de la revista para la difusión de los resultados en el ámbito español, se solicitará su publicación en la revista Matronas Profesión, de la Asociación Española de Matronas, por ser la que presenta mayor índice de impacto bibliométrico en revistas especializadas para matronas en el ámbito nacional (valorado tras consultar los Indicadores de Impacto elaborados por la Fundación Index). Así mismo, se realizarán otros artículos, derivados de este proyecto, sobre incidencia, factores predisponentes y resultados de la malposición fetal OP en el parto, y sobre eficacia, comodidad y aceptación de la gestante con el uso de la pelota fit-ball durante el parto. Se solicitará la publicación de los mismos en la revista Progresos de Obstetricia y Ginecología de la SEGO, en las revistas Birth-issues in Perinatal Care (F.I.:2.217) y Journal of Midwifery and womens health (F.I.: 0.815), de ámbito internacional, así como en revistas de ámbito hispanoamericano como Index y Evidentia.

EXPERIENCIA DEL EQUIPO INVESTIGADOR Las matronas de las unidades de paritorio de los hospitales participantes, de forma individual y empíricamente han ido trabajando con el uso de la posición materna para corregir las malposiciones fetales (occipitoposterior y deflexión de la cabeza fetal), usando la posición materna manos-rodillas y la de decúbito lateral hacia el dorso del feto. Obteniendo buenos resultados con su uso. Se ha ido introduciendo el parto de baja intervención, favoreciendo la movilidad de la gestante y el uso de las distintas posiciones durante las fases de pródromos, dilatación y expulsivo del parto, así como en el nacimiento del bebé. Ello ha contribuido al incremento del uso de las dos posiciones maternas, objeto de nuestro estudio, a una atención más humanizada del parto, así como a un

descenso de partos distócicos (partos instrumentales y cesáreas). También han realizado comunicaciones sobre malposiciones fetales (“Prevención de la malposición fetal durante el embarazo”, Congreso de la Asociación Andaluza de Matronas, Almería, Marzo, 2007 y “Prevención de la malposición fetal durante el trabajo de parto”, Congreso de la Asociación española de Matronas. Lanzarote, Junio 2007). Cristina Molina ha realizado distintos cursos sobre investigación, entre ellos el de Investigación Aplicada a los Cuidados, del Programa Quid-Innova de la Fundación INDEX en colaboración con la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Fruto del mismo es el presente proyecto de investigación. Además ha presentado dos comunicaciones en el I Congreso Iberoamericano de Humanización de los Cuidados de Enfermería. Dolor y Sufrimiento del Niño y su Familia, celebrado en Octubre de 2008 en Granada: “Hacia una atención del parto más humanizada: Posición materna”, publicado el artículo original a texto completo en la revista Paraninfo Digital (de ámbito internacional), y “Hacia un cambio de actitud en la asistencia al parto normal”, publicado en Paraninfo Digital. Además, se ha publicado en la revista digital Evidentia, de ámbito internacional, el artículo “Análisis de la Implantación de una política de episiotomía selectiva en un Hospital Comarcal”, así como la publicación de una Revisión Bibliográfica sobre la Malposición Occipitoposterior, realizada junto con el investigador principal de Úbeda en la revista Metas de Enfermería. En relación al estudio y posterior publicación de artículos sobre atención al parto normal, uso rutinario de la episiotomía y del enema, realizado por Blanca Herrera Cabrerizo del hospital de Baza y otros investigadores participantes en el presente proyecto de investigación del hospital de Úbeda, se ha ido implantando un uso más restrictivo de la episiotomía y del enema, así como el replanteamiento en la atención al parto normal, menos intervencionista y más humano: - Blanca Herrera, Antonio Luis Muñoz y Dolores del Rey en 1999 en el hospital de Ubeda realizaron un estudio sobre la termorregulación neonatal y el contacto precoz madre e hijo. Esto supuso un cambio en la práctica asistencial, pues niños que quedaban, hasta entonces, 2 horas tras el nacimiento en una cuna térmica, separados de su madre, pasaron, gracias a este estudio, a iniciar el contacto precoz piel con piel con su madre y la lactancia materna el la primera media hora tras el parto. - Asunción Berral y Juan Alberto Burgos han sido investigadores colaboradores en el proyecto de investigación “Efecto de las lesiones perineales del primer parto en la intensidad y severidad del trauma perineal en el segundo” financiado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía (P.I. 0205/2007). - En 2003 Dolores del Rey y Blanca Herrera publicaron un estudio en el cual demostraron un ahorro importante gracias al uso restrictivo del enema en el parto, lo que reforzó su abandono. - En 2004 Blanca Herrera realizó dos estudios en el hospital de Ubeda mediante los cuales demostró que la episiotomía restrictiva no aumenta el numero de desgarros importantes y el ahorro de dinero que esto supone, por lo que reforzó el uso selectivo de la episiotomía en Ubeda.

Estos estudios y otros apoyaron la elaboración de la Guia de Asistencia al Parto de Baja Intervención el Hospital de Ubeda cuya difusión ha servido para facilitar el cambio para la asistencia al parto normal de una forma más humanizada en otros centros sanitarios, entre ellos el hospital de Baza y el de Guadix. UTILIDAD PRÁCTICA DE LOS RESULTADOS

• La realización de este estudio permitirá confirmar la utilidad práctica del uso de la postura materna en el tratamiento o corrección de la malposición fetal OP, así como ver qué posición materna (decúbito lateral hacia el dorso del feto o manos-rodillas) es la más adecuada, por su eficacia, comodidad y aceptación por la gestante.

• Ayudará a aumentar el conocimiento de las matronas y ginecólogos en el manejo de la posición materna para el tratamiento de las malposiciones fetales mediante la publicación de los resultados obtenidos en revistas científicas, así como su difusión en congresos y foros especializados.

• Y como utilidad final y principal, reducirá los partos distócicos y cesáreas derivados de esta malposición fetal, mejorando los resultados maternos-fetales y la satisfacción materna.

• El conocimiento y manejo por parte de las matronas y ginecólogos de las distintas posturas maternas durante el parto es un factor muy importante para favorecer el parto humanizado y, especialmente, el parto de baja intervención (si con ello reducimos al mínimo intervenciones agresivas como partos instrumentales, episiotomías y cesáreas), ayudando a incrementar los partos normales con recién nacidos sanos y madres sanas y satisfechas de su vivencia personal del parto.

MEDIOS DISPONIBLES PARA LA REALIZACIÓN DEL PROYECTO MATERIAL INVENTARIABLE � Instalaciones de la unidad de paritorio (dilataciones). � Salas de sesiones clínicas de las Unidades de Obstetricia-Ginecología. � Conexión a Internet para la actualización de la revisión bibliográfica y

acceso a la Biblioteca Virtual del Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA), por medio del ordenador de la unidad de paritorio del Hospital de Baza.

� Impresora de las unidades de Obstetricia-Ginecología. � Ordenadores personales e impresoras de los investigadores principales.

RECURSOS HUMANOS

- El equipo investigador: El hecho de que haya 28 investigadores implicados en el proyecto, se debe a que consideramos esencial que participen todas las matronas pertenecientes a la unidad de paritorio, para reducir al mínimo la pérdida de sujetos de estudio, ya que se requiere por parte de la matrona una buena exploración vaginal para hacer un correcto diagnóstico de la malposición y ayudar a la mujer a

adoptar la posición correcta objeto de nuestro estudio. JUSTIFICACIÓN DETALLADA DE LA AYUDA SOLICITADA MATERIAL INVENTARIABLE: � Material de oficina (carpetas, CD, DVD, bolígrafos, tinta para impresora,

folios....). � Fotocopias de documentos de recogida de datos y consentimiento

informado. � Pen-drive para cada uno de los investigadores principales de cada

centro. � 3 Pelotas tipo fit-ball de 55, 65 y 75 cm. de diámetro respectivamente,

para que se adapten al tamaño de la gestante, para cada centro hospitalario.

� Elaboración de pósters para comunicaciones científicas.

MATERIAL BIBLIOGRÁFICO: Artículos de la revisión bibliográfica a texto completo, libros para la elaboración de artículos científicos y pósters...). VIAJES Y DIETAS � Inscripción en congresos y reuniones científicas para la difusión de

resultados. � Presupuesto para desplazamiento y dietas en la asistencia a congresos

y en las reuniones entre los integrantes de los equipos de investigación y entre los investigadores principales de cada equipo.

SERVICIOS EXTERNOS: Traductor bilingüe ingles-español, para publicación en revista internacional y abstracts para publicaciones nacionales. PRESUPUESTO SOLICITADO

PRESUPUESTO SOLICITADO

CONCEPTOS AÑO 1 AÑO 2 AÑO 3

Equipamiento Inventariable: 3 pen-drives 3 pelotas fit-ball de 55, 65 y 75 cm de diámetro (3 para cada centro).

60 euros 450 euros

Material Fungible: Material de oficina (carpetas, CD, bolígrafos, tinta para impresora, folios...). Fotocopias de documentos de recogida de datos y consentimiento informado.

200 euros 50 euros

200 euros 50 euros

200 euros

Material Bibliográfico: (Justificación y detalle) Artículos de la revisión bibliográfica a texto completo, libros para la elaboración de artículos científicos y posters.

100 euros

100 euros

Viajes y Dietas: (Justificación y detalle)

- Congresos nacionales y autonómicos - Congresos internacionales - Reuniones de grupo de cada centro y de

investigadores principales de cada grupo

200 euros

1000 euros 200 euros

1000 euros 1800 euros 400 euros

Formación y difusión de resultados: (Justificación y detalle) justificado en plan de difusión Inscripciones a congresos nacionales e internacionales Elaboración de pósters para comunicaciones científicas.

800 euros 100 euros

2200 euros 150 euros

Traducciones español-ingles

200 euros 600euros

TOTAL 1.060 euros 2.650 euros 6.350 euros

AGRADECIMIENTOS Nuestro agradecimiento a César Hueso, profesor y tutor del programa QUID-INNOVA, por su apoyo y guía en la realización de este proyecto de investigación, así como a Alberto Gálvez Toro por su revisión crítica del mismo. También quisiéramos agradecer a la fundación FIBAO, en especial a los integrantes de departamento OTRI (Sara, Carmen, Verónica y Pablo) su ayuda en la presentación del proyecto a las Convocatorias de Financiación nacional y autonómica. Así mismo, agradecer a los organismos financiadores del proyecto (Ministerio de Innovación y Ciencia y Consejería de Salud de la Junta de Andalucía) el poder llevar a cabo el presente proyecto de investigación y especialmente la difusión de sus resultados.

Anexo 1. Tabla de clasificación y definición de las variables de estudio. VARIABLE

TIPO DE VARIABLE

CONCEPTO

RECOGIDA DE DATOS

VARIABLE DEPENDIENTE PRINCIPAL Rotación de la cabeza fetal de presentación occipito-posterior a occipito-anterior.

V. cualitativa. Se diagnostica, mediante tacto vaginal, que el occipucio fetal ha cambiado su orientación de posterior a anterior.

Directa o del partograma.

VARIABLE INDEPENDIENTE PRINCIPAL Postura materna-manos rodillas: La gestante se sitúa en decúbito prono, “boca abajo”, apoyada sobre sus rodillas y manos (o codos).

Postura materna (dos modalidades)

V. cualitativa, dicotómica

Postura materna decúbito lateral hacia el dorso del feto: La gestante se sitúa apoyándose en el costado y cadera del lado hacia donde se encuentra orientado el occipucio del feto.

Directa o del partograma.

VARIABLES DEPENDIENTES SECUNDARIAS Duración de la fase de dilatación

V.cuantitativa discreta

Periodo de tiempo, medido en minutos, desde el inicio del parto activo hasta alcanzar la dilatación completa del cérvix.

Partograma.

Duración de la fase de expulsivo


Periodo de tiempo, medido en minutos, desde alcanzada la dilatación completa hasta la expulsión de la cabeza fetal.

Partograma.

Tiempo transcurrido desde inicio de intervención hasta la salida fetal.


Periodo de tiempo, medido en minutos, desde inicio de intervención hasta la expulsión de la cabeza fetal.

Recogida directa o del partograma.

Fase del parto en la que se produce la rotación.

V. cualitativa Dos posibilidades: primera fase del parto o dilatación y segunda fase del parto o expulsivo.

Recogida directamente o del partograma.

Terminación del parto

V., cualitativa Modo en que ha salido el feto del útero materno en el parto actual: espontáneo, fórceps, vacuo, cesárea.


Uso de episiotomía V. cualitativa Ampliación del periné mediante incisión en el momento de la expulsión de la cabeza fetal. Se expresará con los items dicotómicos si-no.


Lesiones del canal del parto

V. cualitativa Producción de lesiones o laceraciones a nivel del canal del parto, relacionado con la expulsión del feto y el uso de partos instrumentales, de localización y profundidad diversos: perineal, vaginal, labial, clítoris, cervical, y grados I, II, III, IV.


Grado de comodidad de la gestante en la posición asignada

V. cualitativa Nivel de bienestar experimentado por la gestante durante la adopción de la posición asignada, valorado mediante escala tipo Lickert de 5 puntos.

Recogida directa en escala tipo Lickert de 5 puntos.

Nivel de dolor durante la adopción de la posición en relación con el dolor experimentado antes de adoptarla

V. cualitativa Sensación dolorosa experimentada por la gestante, en relación con la contracción uterina, durante la adopción de la posición asignada y comparada con la experimentada antes de adoptarla. Expresada con los items menor, igual o mayor.

Recogida directa.

Localización del dolor durante la adopción de la posición asignada

V. cualitativa La gestante indica la localización de la sensación dolorosa en relación con la contracción uterina, durante la adopción de la posición asignada.

Recogida directa.

Valoración del Test de Apgar al minuto y a los 5 minutos

V. cuantitativa discreta

Indicador del estado del RN al minuto y a los 5 minutos del nacimiento. Se realiza con una escala del 0 al 10 de la suma de la valoración de los siguientes signos: frecuencia cardiaca, respiración, tono muscular, respuesta refleja y color.

Recogida directa o partograma

PH sanguíneo de arteria y vena umbilical

V. cuantitativa continua

Indicador del estado del RN al nacimiento. Se considera normal pH> ó igual a 7.20

Recogida directa de los resultados de la gasometría de sangre de una de las arterias y vena umbilicales.

Ingreso del RN en unidad neonatal

V. cualitativa dicotómica

Traslado al RN a la Unidad neonatal por factor de riesgo o estado de salud del RN al nacimiento

Recogida directa o de la Hª Clínica.

Satisfacción materna.

V. cualitativa Nivel de consecución de expectativas de la gestante en relación los resultados materno-fetales del parto y de la vivencia personal, valorado mediante escalas tipo Lickert de 5 puntos.

Recogida directa en escala tipo Lickert de 5 puntos.

VARIABLES INDEPENDIENTES SECUNDARIAS Edad materna V. cuantitativa Tiempo que ha vivido hasta Historia Clínica.

discreta el momento. Se expresará en números naturales.

Nacionalidad-etnia V. cualitativa Origen de nacimiento de la gestante.

Preguntando directamente a la gestante.

Paridad


Número de partos que ha tenido hasta el embarazo actual. Se expresará en números naturales.

Historia Clínica.

Semana de gestación V. cuantitativa discreta

Número de semanas completas cumplidas desde la fecha de la última regla, o en su defecto, por cálculo ecográfico. Se expresará en números naturales.

Historia Clínica.

Terminación de partos anteriores

V. cualitativa Modo en que ha salido el feto del útero materno en partos anteriores: espontáneo, fórceps, vacuo, espátulas, cesárea.

Historia Clínica o, en su defecto, por consulta directa a la gestante.

Antecedentes de presentación occipito-posterior en partos anteriores

V. cualitativa Constancia en partogramas (documento perteneciente a la Historia Clínica, donde se recoge la evolución del parto) de partos anteriores de la gestante, la presencia de la malposición fetal de presentación occipito-posterior. Se expresará con los items dicotómicos si-no

Historia Clínica.

Diagnóstico previo por ecografía en últimas semanas de gestación

V. cualitativa Anotación en hoja de ecografías de posición fetal a partir de 35 semana de gestación.

Recogida de Historia Clínica

Implantación de placenta

V. cualitativa Anotación en hoja de ecografías de zona uterina de implantación placentaria.

Recogida de Historia Clínica

Comprobación de la OP por otro medio durante el parto.

V. cualitativa Confirmación de la posición fetal OP, tres opciones: no, por otro explorador y por ecografía.

Recogida directa.

Deflexión de la cabeza fetal

V. cualitativa Alteración del eje fetal (tronco-cabeza) en una orientación antero-posterior

Recogida directa.

Inicio del parto V. cualitativa Dos modalidades: espontáneo o inducido con medicación.


Momento de la amniorrexis

V. cualitativa interviniente.

Momento de la rotura de membranas amnióticas en relación con la fase del parto y con la realización de la intervención.


Administración de analgesia epidural durante el parto

V. cualitativa interviniente dicotómica

Administración de fármacos analgésicos-anestésicos a nivel epidural para alivio del dolor en el parto.


Administración de oxitocina

V. cualitativa interviniente

Administración de la oxitocina sintética para


dicotómica incrementar la actividad contráctil del útero durante el parto.

Dilatación del cérvix en el momento del diagnóstico de la malposición


Apertura del cuello uterino, valorado mediante tacto digital a través de la vagina, en el momento del diagnóstico de presentación occipito-posterior del feto. Se expresará en centímetros.


Plano de Hodge de la presentación en el momento del diagnóstico de la malposición

V. cualitativa Determinación de la altura de la presentación en la pelvis materna: SES (sobre estrecho superior), I plano (coincide con el estrecho superior, trazado entre el promontorio y el borde superior del pubis), II plano (paralelo al anterior, pasando por el borde inferior de la sínfisis púbica), III plano (paralelo al anterior a la altura de las espinas isquiáticas) y IV plano (paralelo al anterior, a la altura de la punta del cóccix).


Dilatación del cérvix al inicio de la intervención

V. cuantitativa Apertura del cuello uterino, valorado mediante tacto digital a través de la vagina, en el momento del inicio de la intervención. Se expresará en centímetros.


Plano de Hodge de la presentación al inicio de la intervención

V. cualitativa discreta

Determinación de la altura de la presentación fetal en la pelvis materna al inicio de la intervención


Lado materno hacia el que se orienta la presentación fetal

V. cualitativa Lado materno hacia el que se orienta la espalda o dorso fetal (detectado mediante la segunda maniobra de Leopold)l, o el occipucio fetal ( detectado mediante tacto vaginal).


Uso de pelota tipo fit-ball

V. cualitativa dicotómica

La gestante incluida en el grupo manos-rodillas, adopta dicha postura arrodillada sobre una almohada y abrazando una pelota tipo fit-ball.


Tiempo de duración de la intervención


Periodo de tiempo, medido en minutos, durante el cual la gestante ha mantenido la posición asignada.


Localización del dolor durante la contracción

V. cualitativa La gestante indica la localización de la sensación dolorosa durante la contracción uterina.

Recogida directa.

Momento de la rotura de las membranas amnióticas

V. cualitativa Momento de la rotura de las membranas amnióticas en relación con la intervención (antes del diagnóstico OP, durante el diagnóstico de OP sin intervención, durante la intervención, tras la rotación a OA).

Recogida directa, de la Historia clínica o del partograma.

Otra intervención realizada

V. cualitativa Otras intervenciones realizadas tras la intervención asignada, por fracaso de ésta para conseguir la rotación a OA, o no realización de intervención de estudio.


Sensación de pujo antes de inico de fase de expulsivo

V. cualitativa Sensación de ganas de empujar antes de la dilatación completa del cérvix.

Consulta directa a la gestante.

Posición materna en el expulsivo

V. cualitativa Posición materna en la que se produce la expulsión fetal.


Peso del RN V. cuantitativa continua

Medida de peso, expresada en gramos, del recién nacido tras el parto. Se realizará con la báscula que existe ubicada en el paritorio nº 1 del Área de Partos, e instalada para tal finalidad.

Recogida directa o partograma.

Anexo 2. Documento de recogida de datos.

Anexo 3.Cuestionario de Satisfación Materna.

Anexo 4. Consentimiento informado.