FRANCISCO JAVIER MACHUCA VIGIL RESIDENTE DE PRIMER AÑO DE ALGOLOGIA EN LA CLINICA DEL DOLOR DEL CMN 20 DE NOVIEMBRE ISSSTE, JUNIO 2016.
Bloqueo de ganglios cervicales
Ganglio estrellado Ganglio cervical superior
Ganglio estrellado
INTRODUCCIÓN
EN EL ÁREA CERVICAL EXISTEN CUATRO GANGLIOS SIMPÁTICOS BILATERALES: SUPERIOR, MEDIO, VERTEBRAL Y CERVICOTORACICO.
EL GANGLIO CERVICOTORACICO (GANGLIO ESTRELLADO), A NIVEL DE C7 - T1 SE CREA DE LA FUSIÓN DEL ÚLTIMO GANGLIO CERVICAL (7º Y 8º) Y DEL GANGLIO TORÁCICO MAS ALTO (1º Y/O 2º)
LA VECINDAD INMEDIATA DEL GANGLIO ESTA DOMINADA POR LA PRIMER COSTILLA, LA PLEURA Y EL PLEXO BRAQUIAL.
SE ENCUENTRA VENTRALMENTE SOBRE LA ARTERIA VERTEBRAL, MEDIAL Y DORSAL A LA ARTERIA CARÓTIDA COMÚN Y LA VENA YUGULAR Y LATERAL AL ESÓFAGO Y LA TRÁQUEA.
ESTA SEPARADO DE LAS APÓFISIS TRANSVERSAS DE LA 6ª Y 7ª VERTEBRAS CERVICALES POR EL MUSCULO LARGO DEL CUELLO.
EL GANGLIO ESTRELLADO ESTA CONECTADO A LOS GANGLIOS VECINOS, AL PLEXO BRAQUIAL, NERVIOS INTERCOSTALES, NERVIO FRÉNICO, NERVIO VAGO Y NERVIO LARÍNGEO RECURRENTE.
FIBRAS DE LOS RAMOS COMUNICANTES GRISES INERVAN AL CORAZÓN, GRANDES VASOS, ESÓFAGO, TRÁQUEA Y TIMO.
EL TAMAÑO DEL GANGLIO ESTRELLADO VARIA ENTRE 15 – 50 MM (PROMEDIO 25 MM) X 3 – 10 MM X 5 MM.
INDICACIONES
EL BLOQUEO DEL GANGLIO ESTRELLADO ES UN MÉTODO ÚTIL PARA TRATAMIENTO DEL DOLOR EN PACIENTES CON ALTERACIONES EN LA PERFUSIÓN EN LAS ÁREAS DE LA CABEZA, CUELLO, EXTREMIDADES SUPERIORES Y PARED TORÁCICA SUPERIOR.
ENFERMEDADES VASOESPÁSTICAS EN LAS ÁREAS DE LA CARA, HOMBRO Y BRAZO.
DISFUNCIONES ARTERIALES: SÍNDROME DE RAYNAUD-BURGER, SÍNDROME DEL ESCALENO ANTERIOR, CONTRACTURA ISQUÉMICA DE VOLKMANN.
EDEMA POS FLEBITIS. LINFEDEMA POSTERIOR A MASTECTOMÍA. CABEZA: ESPASMOS VASCULARES INTRACRANEALES, PARÁLISIS FACIAL,
VÉRTIGO.
OJO: TROMBOSIS DE LA VENA CENTRAL, OCLUSIÓN DE LA ARTERIA CENTRAL DE LA RETINA.
NARIZ: RINITIS VASOMOTORA. OÍDO: ENFERMEDAD DE MENIERE, SORDERA SÚBITA, TINNITUS. EDEMA CEREBRAL POSTRAUMÁTICO SÍNDROME DOLOROSO COMPLEJO REGIONAL DOLOR DE MIEMBRO FANTASMA HIPERHIDROSIS RIGIDEZ ARTICULAR HERPES ZOSTER AGUDO Y NEURALGIA POSTHERPETICA EN ÁREA DE
CABEZA Y CUELLO
CONTRAINDICACIONES ESPECIFICAS
BLOQUEO AV DE 2º GRADO. NEUMOTORAX CONTRALATERAL. TERAPIA TROMBOLITICA RECIENTE POSTERIOR A INFARTO AL MIOCARDIO
O EMBOLISMO PULMONAR. TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE. ASMA/ENFISEMA SEVERO. PARALISIS DEL NERVIO FRENICO O LARINGEO RECURRENTE
CONTRALATERAL. ADEMAS LOS BLOQUEOS NUNCA DEBEN SER LLEVADOS A CABO DE FORMA
BILATERAL AL MISMO TIEMPO.
ABORDAJE
EXISTEN MUCHAS TÉCNICAS DE ABORDAJE DE LA CADENA SIMPÁTICA CERVICAL. MOORE EN 1954 DESCRIBIÓ MÁS DE 16 APROXIMACIONES ANTERIORES, MEDIALES Y POSTERIORES.
SMITH EN 1951 REALIZÓ UNA APROXIMACIÓN ANTERIOR A NIVEL DE LA SÉPTIMA VÉRTEBRA CERVICAL.
LOFSTROM EN 1969 Y CARTON EN 1975 DESARROLLARON UN ABORDAJE ANTERIOR PARATRAQUEAL A NIVEL DE C6.
PROCEDIMIENTO:
EL ABORDAJE PARATRAQUEAL ANTERIOR ES EL MAS INDICADO PARA ESTE PROCEDIMIENTO.
PREPARACIÓN
1. REVISAR QUE EL EQUIPO DE EMERGENCIA ESTE FUNCIONANDO DE MANERA CORRECTA.
2. AMBIENTE ESTÉRIL3. ASEPSIA Y ANTISEPSIA DE LA REGIÓN CERVICAL4. ACCESO INTRAVENOSO CORRECTO5. MONITORIZACIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA6. OXIMETRÍA DE PULSO7. EQUIPO DE VÍA AÉREA Y VENTILACIÓN A LA MANO
EVITAR LA PREMEDICACION
EL PACIENTE DEBERA PERMANECER REACTIVO EN TODO MOMENTO PARA EVALUAR Y TRATAR INMEDIATAMENTE POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS O COMPLICACIONES.
MATERIAL
AGUJAS FINAS 26-G DE 2.5 CM DE LARGO PARA ANESTSIA LOCAL JERINGAS DE 5 Y 10 ML AGUJA 22-G (3-5 CM DE LARGO) EQUIPO DE INTUBACION DROGAS DE EMERGENCIA COJINES PARA POSICION DESINFECTANTE
POSICION DEL PACIENTE
DECUBITO SUPINO CON EXTENSION CERVICAL
REFERENCIAS ANATOMICAS
MUSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO ARTERIA CAROTIDA COMUN FOSA YUGULAR APOFISIS TRANSVERSA DE LA 6ª (TUBERCULO DE CHASSAIGNAC) O 7ª
VERTEBRA CERVICAL
1. SE PALPA LA 6ª VERTEBRA CERVICAL, PIDIENDO AL PACIENTE QUE ROTE LA CABEZA AL LADO CONTRARIO.
2. PARA LA PALPACION DEL SITIO ENTRE LA LARINGE Y EL MUSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO, SE COLOCA UNA ALMOHADILLA DEBAJO DE LOS HOMBROS Y LA CABEZA SE EXTIENDE HACIA ATRÁS. EL PACIENTE NO DEBERA TRAGAR, HABLAR, TOSER O MOVERSE EN ESTE MOMENTO.
3. LOS DEDOS INDICE Y MEDIO SE COLOCAN ENTRE LA TRAQUEA Y EL MUSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO PARA LOCALIZAR EL PULSO EN LA ARTERIA CAROTIDA COMUN. POSTERIORMENTE SE DESPLAZA LATERALMENTE EN CONJUNTO CON EL MARGEN MEDIAL DEL MUSCULO ECM, DE ESTA MANERA SE PUEDE IDENTIFICAR LA APOFISIS TRANSVERSA DE C6, USUALMENTE LA APOFISIS TRASNVERSA SE PALPA A NIVEL DEL CRICOIDES, O LA APOFISIS TRANSVERSA DE C7 SE PUEDE LOCALIZAR UTILIZANDO EL METODO DE DOS DEDOS.
TECNICA DE INYECCION
SE PUEDE REALIZAR A NIVEL DE C6 O C7. LA APOFISIS TRANSVERSA DE C6 ES MAS FACIL DE PALPAR, LA DISTANCIA HACIA LA PLEURA ES MAS LARGA Y EXISTE MENOS RIESGO DE PUNCIONAR LA ARTERIA VERTEBRAL.
EL BLOQUEO A NIVEL DE C7 SE PUEDE EXTENDER HASTA T3 CON DOSIS BAJAS DE ANESTESICO LOCAL, SIN EMBARGO EL RIESGO DE PUNCIONAR LA PLEURA O LA ARTERIA VERTEBRAL ES MAS ALTO EN ESTE PUNTO.
• POSTERIOR A LA INFILTRACION EN LA PIEL, SE INTRODUCE LA AGUJA VERTICALMENTE A LA PIEL Y SE AVANZA HASTA CONTACTAR LA APOFISIS TRANSVERSA.
• ESTO SE ALCANZA A UNA PROFUNDIDAD DE 2 A 4 CM DEPENDIENDO DE LA ANATOMIA.
• DESPUES DEL CONTACTO OSEO, SE RETIRA LA AGUJA 1 MM Y ASPIRANDO A VARIOS NIVELES SE ADMINISTRA UNA DOSIS DE PRUEBA DE 1 ML DE ANESTESICO LOCAL.
SI NO HAY CONTACTO OSEO O SE PRODUCEN PARESTESIAS EN EL PLEXO BRAQUIAL SE DEBE RETIRAR LA AGUJA Y REDIRIGIRLA MEDIALMENTE.
SI AUN ASI NO SE ENCUENTRA LA APOFISIS TRANSVERSA SE DEBE REDIRIGIR CON CIUDADO CRANEAL O CAUDALMENTE.
DESPUES DE UN MINUTO SE PUEDE INYECTAR LENTAMENTE LA DOSIS RESTANTE.
UNA SOLA DOSIS DE PRUEBA NO ASEGURA EL CORRECTO POSICIONAMIENTO DE LA AGUJA.SE DEBERA INYECTAR LENTAMENTE EL RESTO DE LA DOSIS MILILITRO POR MILILITRO ASPIRANDO CONSTANTEMENTE PARA EVITAR COMPLICACIONES.
EFECTO DEL BLOQUEO
LOS SINTOMAS UNILATERALES CARACTERISTICOS DEL BLOQUEO DEL GANGLIO ESTRELLADO SON:
INYECCION CONJUNTIVAL EPIFORA EDEMA DE MUCOSA NASAL RUBICUNDEZ HIPERTERMIA ANHIDROSIS
A DOSIS MAS ALTAS PUEDE OCURRIR ANHIDROSIS E HIPERTERMIA EN LA REGION DEL HOMBRO Y EL BRAZO.
EL SINDROME DE HORNER SE CONSIDERA COMO EL SIGNO CLINICO DE UN ADECUADO BLOQUEO.
EL SINDROME DE HORNER NO ES NECESARIAMENTE UN SIGNO DE BLOQUEO COMPLETO DEL GANGLIO ESTRELLADO.SE NECESITAN DISTINGUIR DOS EFECTOS:
EL SINDROME DE HORNER SE PRESENTA DESPUES DE DOS MINUTOS DE LA ADMINISTRACION DEL MEDICAMENTO COMO UN EFECTO DE DISEMINACION FACIAL DEL ANESTESICO LOCAL A DOSIS BAJAS.
PARA EL BLOQUEO COMPLETO INCLUYENDO EL HOMBRO Y LA REGION DEL BRAZO SE NECESITAN DOSIS MAS ALTAS PARA LLEGAR HASTA EL TERRITORIO DE T4.
EL BLOQUEO SIMPATICO CERVICOTORACICO SE OBTIENE DESPUES DE 15 - 20 MINUTOS DE LA ADMINISTRACION DEL ANESTESICO LOCAL.
EL SINDROME DE HORNER NO SOLO ES CARACTERISTICO DEL GANGLIO ESTRELLADO SINO DE TODOS LOS GANGLIOS DE LA CADENA SIMPATICA.
DOSIS
“DOSIS BAJA” PARA INDICACIONES EN LA REGION DE LA CABEZA:2 - 4 ML DE ANESTESICO LOCAL (0.375-0.5% ROPIVACAINA, 0.25-0.5% BUPIVACAINA (0.25-0.5% LEV0BUPIVACAINA), 1% PRILOCAINA, 1% MEPIVACAINA, 1% LIDOCAINA.
“DOSIS MEDIA-ALTA” PARA INDICACIONES DEL HOMBRO Y BRAZO:10 – 15 ML DE ANESTESICO LOCAL 0.2-0.375% ROPIVACAINA, 0.25% BUPIVACAINA (0.25% LEVOBUPIVACAINA), 0.5% PRILOCAINA, 0.5% MEPIVACAINA, 0.5% LIDOCAINA.
EN DOLOR AGUDO:1 – 3 MG DE MORFINA, 0.0125-0.025 MG FENTANILO O 0.03 MG BUPRENORFINA CON ANESTESICO LOCAL O NACL 0.9%.
BLOQUEOS SERIADOS
SI EL CUADRO CLINICO NO MEJORA TEMPORALMENTE DESPUES DEL SEGUNDO BLOQUEO, NO TIENE CASO SEGUIR CON EL TRATAMIENTO.
EN EL CASO CONTRARIO SE PUEDEN REALIZAR SERIES DE 6 A 10 BLOQEUOS PARA LAS INDICACIONES ANTES MENCIONADAS.
EN CASOS DIFICILES (HERPES ZOSTER OFTALMICO), SE PUEDEN REALIZAR MAS BLOQUEOS SI EXISTE UNA TENDENCIA HACIA LA MEJORIA.
EFECTOS SECUNDARIOS:
HEMATOMA TOS PERSISTENTE BLOQUEO DE LOS NERVIOS: FRENICO (DISNEA) VAGO (TAQUICARDIA, HIPERTENSION) LARIINGEO RECURRENTE (SENSACION DE CUERPO EXTRAÑO EN LA
GARGANTA. PLEXO BRAQUIAL (PUEDE OCURRIR BLOQUEO SI SE DISEMINA EL
ANESTESICO LOCAL A LAS RAICES DE C6 – T1)
EL PACIENTE DEBERA ESTAR ENTERADO SOBRE ESTOS EFECTOS SECUNDARIOS A LA HORA DE FIRMAR EL CONSENTIMIENTO INFORMADO.
COMPLICACIONES
• INYECCION INTRAVASCULAR• INTOXICACION DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL• INYECCION EPIDURAL O SUBARACNOIDEA• NEUMOTORAX• PERFORACION EOFAGICA O TRAQUEAL
COMPLICACIONES
INYECCION INTRAVASCULAR
RIESGO ALTO EN LA ARTERIA VERTEBRAL
RIESGO BAJO EN LAS ARTERIAS CAROTIDA, TIROIDEA INFERIOR, PRIMERA INTERCOSTAL.
ABORDAJE CON FLUROSCOPIA
LA UNIDAD DE FLUOROSCOPIA SE ORIENTA EN SENTIDO ANTEROPOSTERIOR CON UNA DIRECCION CEFALICA LIGERA PARA EVITAR LA OBSTRUCCION MANDIBULAR.
SE INFILTRA CON LIDOCAINA 1% POR ARRIBA DE LA APOFISIS TRANSVERSA DE C7.
POSTERIORMENTE SE AVANZA UNA AGUJA WHITACRE 22 G PERPENDICULAR A LA PIEL HASTA CONTACTAR CON LA APOFISIS TRANSVERSA DE C7.
SE RETIRA LA AGUJA 1 MM Y SE TOMA UNA IMAGEN LATERAL, SE ASPIRA Y SE INYECTA 1 ML DE MEDIO DE CONTRASTE.
POSTERIORMENTE SE INYECTA EL ANESTESICO LOCAL.
Ganglio Cervical Superior
EL GANGLIO CERVICAL SUPERIOR SE ENCUENTRA MEDIAL AL NERVIO VAGO, POR ENFRENTE DEL MUSCULO LARGO DE LA CABEZA Y POR DETRÁS DE LA ARTERIA CAROTIDA INTERNA, EN EL ANGULO DE LAS APOFISIS TRANSVERSA Y LA ESPINOSA DE LA 2ª Y 3ª VERTEBRA CERVICAL.
ES LARGO, APLANADO, DE 14-43 MM DE LARGO, 6-8 MM DE ANCHO Y 3-5 MM DE PROFUNDIDAD.
LAS FIBRAS AUTONOMICAS VAN DEL GANGLIO HACIA LA LARINGE, FARINGE, CORAZON, GLANDULAS SALIVALES Y LACRIMALES, HIPOFISIS, TIROIDES Y OTRAS GLANDULAS.
TAMBIEN HAY CONTACTO DON EL GANGLIO CERVICAL MEDIO Y EL PLEXO TIMPANICO, EL GANGLIO PTERIGOPALATINO, NERVIO PETROSO PROFUNDO Y EL NERVIO PETROSO MAYOR SUPERFICIAL.ALGUNAS FIBRAS PASAN AL NERVIO VAGO E HIPOGLOSO.
INDICACIONES:
MIGRAÑA CEFALEA EN RACIMOS CEFALEAS DE ORIGEN CERVICAL SINDROME DOLOROSO COMPLEJO REGIONAL ALTERACIONES EN LA PERFUSION ENFERMEDADES VASOESPASTICAS DOLOR FACIAL VERTIGO PARALISIS FACIAL PERIFERICA NEURALGIA TRIGEMINAL (V1 Y V2) NEURALGIAS POSTHERPETICAS (OTICAS, OFTALMICAS) SORDERA SUBITA TINNITUS HIPERHIDROSIS EN REGION CEFALICA ASMA URTICARIA RINITIS VASOMOTORA
CONTRAINDICACIONES:
BLOQUEO AV DE 2º GRADO. TERAPIA TROMBOLITICA RECIENTE POSTERIOR A INFARTO AL MIOCARDIO
O EMBOLISMO PULMONAR. TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE. PARALISIS DEL NERVIO FRENICO O LARINGEO RECURRENTE
CONTRALATERAL. ADEMAS LOS BLOQUEOS NUNCA DEBEN SER LLEVADOS A CABO DE FORMA
BILATERAL AL MISMO TIEMPO.
ABORDAJE EXTRAORAL LATERAL
MATERIAL:JERINGA DE 5 MLAGUJA 23 G (60 MM)
POSICION DEL PACIENTE:DECUBITO SUPINO CON LA CABEZA ROTADA 30 – 40 GRADOS HACIA EL LADO OPUESTO.
REFERENCIAS ANATOMICAS:• APOFISIS MASTOIDES• ANGULO DE LA MANDIBULA• MARGEN MEDIAL DEL
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO
1. EL ANGULO DE LA MANDIBULA Y LA MASTOIDES SE MARCAN CON LOS DEDOS INDICE Y MEDIO.
2. DEL MARGEN ANTERIOR DE LA APOFISIS MASTOIDES SE TRAZA UNA LINEA VERTICAL HACIA ABAJO APROXIMADAMENTE 1 CM POR ARRIBA DEL ANGULO DE LA MANDIBULA, SE TRAZA UNA MARCA HORIZONTAL.
3. LA INTERSECCION DE ESTAS DOS LINEAS DEFINE EL PUNTO DE INSERCION.
TECNICA DE INYECCION:
1. SE INFILTRA LA PIEL, POSTERIORMENTE SE INTRODUCE LA AGUJA DE 6 CM EN LA DIRECCION DE LA MASTOIDES CONTRALATERAL CON UN ANGULO CRANIODORSAL DE 20 GRADOS.
2. SE AVANZA Y SE DEBE HACER CONTACTO OSEO A LOS 3.5 – 5 CM, SE RETIRA LA AGUJA UN MILIMETRO, SE ASPIRA Y SE ADMINISTRA UNA DOSIS DE PRUEBA DE 0.5 ML DE ANESTESICO LOCAL.
3. DESPUES DE TRASNCURRIDO UN MINUTO SE ADMINISTRA EL TOTAL DE LA DOSIS Y POSTERIORMENTE SE LE PIDE AL PACIENTE QUE SE LEVANTE.
EFECTOS DEL BLOQUEO
• LOS SIGNOS CARACTERISTICOS DE UN BLOQUEO EXITOSO SON UNA SENSACION CALIENTE QUE SE IRRADIA POR DETRÁS DE LA CABEZA, OIDO, OJOS, COMISURA LABIAL, Y LA MITAD DE LA CARA IPSILATERAL.
• LA INYECCION CONJUNTIVAL, EPIFORA, CONGESTION NASAL IPSILATERALES TAMBIEN SON CARACTERISTICAS COMO EN EL SINDROME DE HORNER.
DOSIS
5 ML DE ANESTESICO LOCAL: 0.5-1% PROCAÍNA, 0.5-1%, PRILOCAINA, 0.5-1% LIDOCAINA, 0.2% ROPIVACAINA, 0.125% BUPIVACAINA (0.125% LEVOBUPIVACAINA).
BLOQUEOS SERIADOS
SE PUEDEN REALIZAR SERIES DE 6 A 10 BLOQEUOS PARA LAS INDICACIONES ANTES MENCIONADAS.
EN CASOS DIFICILES (HERPES ZOSTER OFTALMICO), SE PUEDEN REALIZAR MAS BLOQUEOS SI EXISTE UNA TENDENCIA HACIA LA MEJORIA.
EFECTOS SECUNDARIOS:
HEMATOMA TOS PERSISTENTE ANESTESIA PARCIAL DEL PLEXO CERVICAL BLOQUEO DE LOS NERVIOS: FRENICO (DISNEA) VAGO (TAQUICARDIA, HIPERTENSION) LARIINGEO RECURRENTE (SENSACION DE CUERPO EXTRAÑO EN LA
GARGANTA. GLOSOFARINGEO (ENTUMECIMIENTO EN EL TERCIO POSTERIOR DE LA
LENGUA, PARESIS DE LOS MUSCULOS FARINGEOS
EL PACIENTE DEBERA ESTAR ENTERADO SOBRE ESTOS EFECTOS SECUNDARIOS A LA HORA DE FIRMAR EL CONSENTIMIENTO INFORMADO.
COMPLICACIONES
• INYECCION INTRAVASCULAR• INYECCION EPIDURAL O SUBARACNOIDEA
REFERENCIAS:
• DANILO JANKOVIC, REGIONAL NERVE BLOCKS AND INFILTRATION THERAPY TEXTBOOK AND COLOR ATLAS, 3RD EDITION, FULLY REVISED AND EXPANDED.
• RAJ’S PRACTICAL MANAGEMENT OF PAIN, HONORIO T. BENZON, 4TH ED, MOSBY.
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