Borang KISSM/ULKS/SBH/09 BORANG PERMOHONAN BAGI MENGIKUTI

KURSUS INDUKSI KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

1. Nama : ……………………………………………………. 2. No. K/Pengenalan : ………………....... Jantina : ……………….......... 3. Tempat Lahir : ………………........ E-mail : ................................ 4. Jawatan : ………………....... Gred Jawatan : ……………….......... 5. Tarikh Lantikan : ............................. Tarikh Lapor Diri Bertugas : ……………….......... 6. No. Tel. Pejabat : ………………....... No. HP : ……………….......... 7. Nama Sekolah Dan Alamat Tempat Bertugas :

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................ 8. Adakah anda pernah mengikuti kursus induksi sebelum ini? : Ya / Belum

Anjuran : ...................................................................................................

Tarikh Kursus : ........................... Keputusan : ........................... 9. ( Diisi oleh Guru / AKS / PPM yang membuat PJJ/BSM dalam perkhidmatan sahaja):

Tempat Belajar : ........................... Tarikh Tamat Belajar : ................................

Tarikh Konvo : ........................... Tarikh Temuduga SPP : ................................ * Sila Sertakan Salinan Surat Lantikan Dan Pengesahan Lapor Diri Bertugas.

..................................... Tandatangan Pemohon Tarikh : ...........................

PENGESAHAN KETUA JABATAN / PENGETUA / GURU BESAR ..................................................................................................................................................................

............................................ Tandatangan Ketua Jabatan/Pengetua/GB Tarikh : ..............................

Nama : ................................................... Cop Jabatan : ..............................

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT. Borang Lengkap Tarikh Diterima :....................................... Borang Tidak Lengkap Disahkan Oleh : ......................................