B S T
B S TSMF ILMU SYARAF RSUD AL IHSAN -FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG TAHUN 2014
Presentan :Megawati
Preceptor :Asep Saefulloh.,dr.,Sp.S
IDENTITAS PASIENNama pasien : Tn. ITUmur : 62 tahunJenis kelamin
: Laki-lakiAlamat : Margahurip, BanjaranPekerjaan: PensiunanSt.
Perkawinan : MenikahAgama : IslamSuku : Sunda Tanggal rawat di RS :
03 September 2014Tanggal pemeriksaan : 10 September 2014
ANAMNESISKELUHAN UTAMA :
Nyeri tungkai kanan bawah
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien mengeluh nyeri tungkai kanan
bawah terbatas dari lutut hingga telapak kaki, yang dirasa semakin
parah 1 tahun terakhir. Nyeri dirasa tajam dan terus menerus dengan
rasa baal dan kesemutan. Keluhan ini pun dirasakan pada tungkai
kiri namun keluhan tidak seburuk yang dirasakan pada tungkai kanan.
Keluhan makin terasa sesaat setelah beraktivitas dan berkurang
dengan beristirahat. Keluhan membuat pasien kesulitan berjalan,
duduk, jongkok, dan sulit tidur.
Keluhan ini diawali dengan adanya nyeri punggung bawah dan
daerah bokong sebelah kanan yang dirasakan tumpul, hilang timbul
dan menjalar ke tungkai bawah kanan maupun kiri sejak 2 tahun
terakhir. Nyeri makin terasa sesaat setelah beraktivitas dan
berkurang dengan beristirahat. Batuk, bersin maupun mengedan tidak
memperburuk keluhan.Keluhan tersebut tidak disertai dengan gangguan
BAK maupun BAB. Pasien pun menyangkal adanya demam
sebelumnya.Keluhan ini membuat pasien sempat dirawat di RS hingga 2
kali, namun setelah dirawat pasien tidak pernah kontrol kembali.
Pasien menyangkal konsumsi obat-obatan untuk meredakan keluhan
tersebut.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU 8 tahun yang lalu, pasien sempat
terjatuh dengan posisi bokong terbentur lebih dahulu. Saat
terjatuh, pasien tidak sedang membawa beban berat. Pasien tidak
sempat berobat karena tidak ada keluhan apapun.Riwayat penyakit
jantung, paru, ginjal, hipertensi, diabetes, kolestrol tinggi
maupun nyeri sendi disangkal oleh pasien.
RIWAYAT PRIBADISejak 7 tahun yang lalu, pasien seorang pensiunan
dengan kegiatan sehari-hari bercocok tanam sehingga pasien
terkadang mencangkul dengan posisi membungkuk. Pasien menyangkal
sering membawa beban berat.Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak
puluhan tahun yang lalu. Setiap harinya pasien menghabiskan 2-3
batang rokok.Pasien juga jarang berolahraga.
RIWAYAT KELUARGATidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan
sama dengan pasien.
PEMERIKSAAN FISIK
Status present :Keadaan UmumKesan sakit : Sedang Kesadaran :
ComposmentisTinggi Badan : 170 cmBerat Badan : 73 Kg IMT: BB/TB(m2)
= 25,2 kg/m2
Keadaan SirkulasiTekanan darah : 120/90 mmHgSuhu : 36,5 oCNadi :
84 x/menit Pernafasan : 20 x/menit
B. Status interna :Kepala : Eye : CA :-/-, SI :-/-THT : dalam
batas normalLeher : Inspeksi: (-) limfadenopathy, JVP (-)Palpasi:
(-) limfadenopathy, tidak ada nyeri tekan Auscultasi: tidak ada
vascular bruit, pemb. Karotis tak terabaThorax : Pulmo : VBS ka=ki
normal, Rh -/-, Wh -/-Cor: S1,S2 normal, S3 (-), murmur (-), gallop
(-)Abdomen : Datar, lembut, bising usus (+) normal, NT
(+)Ekstrimitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
C. Status Neurologis :
1. Meningeal sign (RM) : Kaku kuduk (-) Brudzinzki I/II/III :
-/-/- Kernig -/-Iritasi radiks: Laseque -/+, Bragard -/+, Sicard
-/+ , Patrick +/+, Kontrapatrick +/+
2. Saraf Otak : CN. I : Penciuman kanan dan kiri dalam batas
normalCN. II : Pupil bulat isokor, diameter ocular dekstra sinistra
(ODS) 3 mm, reflek cahaya (+/+), counting finger (CF) 6/6 dan 6/6,
tes konfrontasi (+/+) normal.CN. III, IV, VI : Pergerakan bola mata
normal, tonus otot kelopak mata normal.
CN. V : Sensorik wajah (-/+), motorik otot pengunyah normal,
refleks kornea (+/+) normal, jaw jerk reflexs (+) normal.CN. VII:
Motorik kerutan dahi (+/+) normal, kedua alis dapat mengangkat,
kekuatan menutup kedua kelopak mata simetris, sensorik rasa lidah
normal, nasolabial fold simetris.CN. VIII : Rinne, Webber dan
schwabach tidak ada kelainanCN. IX, X : Bicara jelas, pemeriksaan
uvula dan refleks muntah sulit dilakukan.CN. XI : Otot
sternokledomastoid (+/+) normal, otot trapezius lemah pada sisi
kanan (+/+).CN. XII : Lidah tidak ada atrofi maupun deviasi,
tahanan lidah simetris kedua sisi.3. Pemeriksaan Motorik :
Bentuk otot : Atropi otot gastrocnemius sinistra (+)Kekuatan
otot :
Plantar fleksi 0/5Plantar ekstensi 0/5Tonus otot : (+)
normotonusFasikulasi : (-)
55554. Pemeriksaan Sensorik :
Exteroception : Sensasi halus : +/+///, Sensasi kasar : +/+///,
Sensasi suhu : tidak dilakukan.Proprioception : Sensasi sikap :
normal, sensasi getar : normal.Fungsi kortikal : Pengenalan 2 titik
: (-/+//-/+)
5. Pemeriksaan Refleks :Refleks fisiologis : Bisep (+/+) Trisep
(+/+) Platellar (+/+) Achilles (-/+)
6. Refleks patologis : Babinski (+/-) Chaddock (-/-) Gordon
(-/-) Shceiffer (-/-) Rossolimo (-/-) Oppenheim (-/-) Hofman
trofner (-/-) Mendel Bectrew (-/-)
7. Refleks regresi: Grasp reflex (-/-) Suck reflex (-/-) Snout
reflex (-/-) Palmo-mental reflex (-/-) Glabella reflex (-/-)6.
Pemeriksaan Koordinasi : tidak dilakukan pemeriksaan7. MMSE : tidak
dilakukan pemeriksaan
DIAGNOSIS BANDING - Radikulopati lumbosakral bilateral setinggi
L4-S1 e.c spondylisis- Radikulopati lumbosakral bilateral setinggi
L4-S1 e.c traumatic dislokasiRadikulopati lumbosakral bilateral
setinggi L4-S1 e.c HNPCauda Equina SyndromeUSULAN
PEMERIKSAANHematologi rutin (Hb, Ht, lekosit dan trombosit) dan
kimia klinik (AST, ALT, ureum kreatinin, GDS), profil lipid (HDL,
LDL, kolesterol total), Faktor reumatoid, Kalsium. RO vertebrae
lumbosakral, AP, LateralMRI vertebrae lumbosakralMyelografi
EKGDIAGNOSIS KLINIS Laki-laki 62 tahun dengan :- Radikulopati
lumbosakral bilateral setinggi L4-S1 e.c spondylisis
PLANNING 1. Non FarmakologisEdukasiTirah baring.Rehabilitasi: a.
Fisioterapi: terapi diatermi, elektroterapi, latihan fisikb. Terapi
okupasi: pengaturan sikap tubuhc. Ortostetik prostetik: Penggunaan
korset
2. Farmakologis Infus KA-EN 1B 20 tpmKetorolac 2x1
ampLansoprazole 30 mg 1x1Mecobalamin 500 mg 2x1Piroxicam 15 mg
1x1
Prognosis Qua ad vitam : ad bonam Qua ad functionam: dubia ad
bonamQua ad sanationam: dubia ad bonam (tergantung eduksi)
Alhamdulillah..Terimakasih..
