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THÉMATIQUE À TAPERBACTÉRIES DU RISQUE BIOLOGIQUE AGRESSIF

REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - SEPTEMBRE-OCTOBRE 2009 - N°415 // 49

Burkholderia pseudomallei : une bactérie à ne pas méconnaître

a Unité de bactériologie / UMR-MD1 Institut de recherche biomédicale des Armées/CRSSAB.P. 8738702 La Tronche cedex

* Correspondance :[email protected]

article reçu le 25 juin, accepté le 2 juillet 2009.

© 2009 – Elsevier Masson SAS – Tous droits réservés.

RÉSUMÉ

Burkholderia pseudomallei est l’agent de la mélioïdose. Il s’agit d’une bactérie de l’environnement hydrotellurique, hautement pathogène pour l’homme. En France et en Europe, les cas de mélioïdose sont des cas d’importation, alors qu’en Asie du Sud-est et en Australie, cette maladie sévit sous forme d’endémie. La répartition géographique de cette maladie s’étend et touche maintenant le Brésil, Madagascar et l’Ile de la Réunion. Le diagnostic phénotypique de cette bactérie est aisé, mais il faut savoir penser à ce micro-organisme, qui n’est pas fréquent sous nos contrées. Son antibiogramme spécifique constitue une aide précieuse au diagnostic. Cette maladie est d’autant plus grave que les possibilités de traitement sont très restreintes et reposent sur une lourde antibiothérapie.

Burkholderia pseudomallei – mélioïdose – diagnostic – thailandensis.

SUMMARY

Burkholderia pseudomallei : a bacterium which

deserves to be better know

B. pseudomallei is the causative agent of melioi-dosis. This bacterium from hydro-telluric environ-ment is highly pathogenic for human. Melioidosis is sporadic in France and in Europe and endemic in Southeast Asia and in Australia. The geographic distribution is extending and affects now Brazil, Madagascar and Reunion Island. Its phenotypic diagnosis is easy to do but the difficulty is that physicians may not think of it. Its specific antibio-gram constitutes a key element of the diagnosis. Its treatment is limited and is based on a heavy antibiotic therapy which makes this disease even more serious.

Burkholderia pseudomallei – melioidosis – diagnosis – thailandensis.

Eric Valadea,*, François M. Thibaulta, Fabrice V. Biota, Dominique R. Vidala

1. Introduction

Burkholderia pseudomallei est un bacille à coloration de Gram négative hautement pathogène responsable de la mélioïdose. Il a été découvert en 1912, à Rangoon en Birmanie, par le Dr Whitmore, qui isola, à partir de pus prélevés sur des abcès développés chez des patients morphinomanes, un bacille jusqu’alors inconnu [1]. Les lésions observées présentant des similitudes avec celles provoquées par l’agent de la morve, Bacillus mallei, le germe fut appelé Bacillus pseudomallei [2]. En France, c’est l’épisode du Jardin des Plantes à Paris, révélé en novembre 1975 par l’isolement du bacille de Whitmore à partir de prélèvements effectués sur un cheval de Prjewalski, qui fit connaître cette bactérie. Trois cas furent documen-tés parmi les ouvriers du muséum [3]. Une dissémination s’ensuivit à partir du fumier dans tous les haras et clubs hippiques du pays. Cette maladie constitue un important problème de santé publique en Asie du Sud-est, notam-ment en Malaisie, à Singapour, en Thaïlande, et dans le Nord de l’Australie [4].

Depuis 1994, en France, cette bactérie hautement patho-gène nécessite d’être manipulée dans des laboratoires de niveau de sécurité biologique 3 (Arrêté du 16 juillet 2007 / NOR : MTST0756429A). De plus, ce micro-organisme est considéré comme un agent de la menace biologique compte tenu de son pouvoir infectieux et pathogène par voie pulmonaire et de la lourdeur du traitement dont doivent bénéficier les patients atteints de mélioïdose [5].

2. Bactériologie

2.1. TaxonomieLe bacille de Whitmore a porté différents noms depuis sa découverte : Bacillus pseudomallei, Malleomyces pseudo-mallei, Pfeiferella whitmori, Bacillus whitmori, Loefferella whitmori et Malleomyces pseudomallei [6]. Cet agent fut ensuite classé dans le genre Pseudomonas, au sein du groupe d’homologie II. Ce groupe devint en 1992 le genre Burkholderia [7]. Ce genre correspond à des bacilles à coloration de Gram négative, aérobies strictes, générale-ment mobiles (excepté B. mallei), chimio-organotrophes, à métabolisme oxydatif, catalase et oxydase positives. Le genre Burkholderia est en perpétuel remaniement. Une des données récentes est l’identification d’une nouvelle bactérie peu pathogène très proche sur un plan biochi-mique de B. pseudomallei. Il s’agit de B. thailandensis auparavant confondue avec les isolats de B. pseudomallei arabinose positif [8, 9].

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2.2. MorphologieB. pseudomallei est une bactérie à coloration de Gram négative fréquemment bipolaire, mobile et non sporulante. C’est un bacille de 1 à 3 μm de long sur 1 μm de large, qui possède de 1 à 4 flagelles polaires. Une capsule peut être mise en évidence, à partir de tissus infectés, par étude en microscopie électronique avec marquage au rouge de ruthénium.

2.3. Caractères biochimiquesSur un plan respiratoire, B. pseudomallei est une bactérie aérobie stricte en l’absence de nitrates. Elle possède une nitrate-réductase et une nitrite-réductase. En anaérobiose et en présence de nitrate, elle se multiplie et peut mener la dénitrification jusqu’à la production d’azote gazeux. Elle possède un système arginine dihydrolase constitutif, une cytochrome oxydase et une catalase.Sur un plan métabolique, B. pseudomallei est capable de métaboliser un grand nombre de sucres uniquement par oxydation. L’arabinose est l’une des exceptions. Elle hydro-lyse l’amidon grâce à des enzymes extracellulaires. Cette bactérie possède lipase et lécithinase. Elle stocke et utilise le poly-bêta-hydroxybutyrate comme matériel de réserve. Elle possède une dépolymérase qui lui permet d’utiliser le poly-bêta-hydroxybutyrate exogène. Concernant le métabolisme des protides, B. pseudomallei possède une gélatinase et une activité uréasique. Elle liquéfie le sérum coagulé. Elle ne possède pas de lysine décarboxylase.

2.4. Caractères génomiquesLe génome de B. pseudomallei est relativement important avec une taille de 7,24 Mb. Il est porté par deux chromoso-mes, l’un de 4,07 Mb, le second de 3,17 Mb. Le génome contient 68 % de guanine (G) et de cytosine (C). Ce pour-centage est très élevé par rapport à celui du génome des autres bactéries connues. Des éléments répétitifs de 10 pb ont été retrouvés dans celui-ci [10] ainsi que des séquences d’insertion et des éléments transposables [10, 11, 12].

2.5. Caractères antigéniquesQuatre antigènes majeurs ont été initialement décrits par Chambon et al. : l’antigène d’enveloppe (K), l’antigène muqueux (M), l’antigène R et l’antigène O [13]. Les antigè-nes O et R sont des antigènes somatiques. L’antigène M provient de la substance muqueuse développée par cer-taines colonies. Cette substance correspondrait à la lyse du bacille. Les antigènes O et K induisent la formation d’anticorps agglutinants et précipitants. L’antigène O, issu de la mem-brane externe, serait responsable de la réaction sérologique croisée avec certaines entérobactéries et serait à l’origine des réactions d’agglutination positives, retrouvées dans certaines études [14, 15].Des antigènes solubles, d’origine capsulaire, ont été obte-nus par rupture ultrasonique et extraction aqueuse. Ils furent utilisés pour pratiquer des tests sérologiques de fixation du complément, plus spécifiques et plus sensibles, appli-cables au diagnostic des formes latentes et sub-cliniques de la maladie [16].Des antigènes protéiques et des polysaccharides, obtenus par extraction phénolique, ont également été utilisés pour des tests d’agglutination [17].

3. Épidémiologie

La mélioïdose est devenue depuis une vingtaine d’an-nées une préoccupation majeure des autorités de santé publique en Asie du Sud-est, notamment en Malaisie et à Singapour, et en Australie du Nord. C’est la pre-mière cause de pneumonie bactérienne fatale acquise communautairement dans l’Hôpital Royal de Darwin (Australie). Elle représente 20 % des cas de septicémies dans le nord-est de la Thaïlande [4]. De plus en plus de cas sont désormais décrits en Chine du Sud, à Taiwan, et dans le sud de l’Inde.En France, une centaine de cas de mélioïdose ont été décrits entre 1948 et 1954 chez des militaires ayant par-ticipé aux combats en Indochine [18]. Suite à l’épisode du Jardin des Plantes dans les années 1970, évoqué en introduction, trois cas ont été décrits parmi des employés du Muséum d’Histoire Naturelle [19]. Des séroconver-sions ont également été retrouvées chez des sujets en contact avec les animaux infectés. Des cas ont ensuite été documentés à La Réunion, suite à l’importation de chevaux contaminés [20]. Un cas a été décrit en Mar-tinique : ce patient aurait fait un voyage en Amérique du Sud quarante ans auparavant [21]. D’autres cas ont été récemment identifiés au Brésil, à Madagascar et à La Réunion [22, 23].Sur un plan épidémiologique, le nombre de cas dia-gnostiqués est vraisemblablement inférieur à la réalité, du fait de l’absence de moyens de diagnostic dans les pays en développement, et de la méconnaissance de cette pathologie par les médecins dans les pays industrialisés.

3.1. Le réservoirMalgré toutes les études menées depuis la découverte de ce bacille, aucun réservoir n’a pu être réellement déter-miné. Il s’agit en fait d’un bacille de l’environnement hydro- tellurique capable de persister très longtemps dans le milieu extérieur. Tous les êtres vivants infectés sont capa-bles de constituer un réservoir plus ou moins intermittent, à l’occasion d’un épisode infectieux [24].

3.2. La contaminationLa mélioïdose est une maladie des saisons humides dans les zones d’endémie [25]. Elle affecte essentiellement les personnes ayant des contacts directs avec les sols humi-des ou présentant un terrain favorable réceptif.Les deux principaux modes de contamination résultent : de l’infection de plaies souillées par de la terre [4], de l’inhalation de poussières contaminées [26].

D’autres modes secondaires de contamination ont été décrits : par voie sexuelle, par l’intermédiaire d’arthropodes hématophages et de la mère à l’enfant [27].

3.3. L’hôteL’homme et pratiquement tous les mammifères domesti-ques (chevaux, petits ruminants, porcs, bovidés, lapins, carnivores, camélidés) ou sauvages (cerfs, rongeurs, dau-phins, buffles, mouflons, éléphants, oryx, patas, tatous), de nombreux oiseaux (pigeons, oies, pingouins) et des reptiles (lézards) sont sensibles [24].

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3.4. Les facteurs de risqueDes facteurs de risque ont été associés au développement de la maladie et à la gravité de son tableau clinique. Les maladies pulmonaires chroniques, les infections rénales chroniques, l’alcoolisme, les déficits immunitaires et le diabète sont maintenant identifiés comme tels. Le diabète constitue le facteur de risque majeur. Il est retrouvé chez plus de 50 % des patients qui développent une mélioïdose, notamment les diabétiques mal équilibrés [4]. La mucovis-cidose représente également un terrain à risque de cette infection, B. pseudomallei pouvant être retrouvé comme agent d’infection chronique chez ces patients [28, 29].

4. Formes cliniques

Les symptômes de l’infection par B. pseudomallei sont très polymorphes. Ils vont des formes asymptomatiques attestées par une simple sérologie positive à la septicémie foudroyante en passant par des formes chroniques [4].Les formes aiguës ou foudroyantes font suite le plus souvent à une contamination massive sur un organisme débilité. Elles prennent l’allure classique d’une septicémie.Les formes subaiguës sont dominées par des symptômes pulmonaires. Il s’agit le plus souvent d’un état infectieux grave avec localisation pulmonaire. L’évolution peut se faire soit vers la forme aiguë, pour laquelle le pronostic est mauvais, soit vers la forme chronique. Les formes chroniques sont des formes localisées d’évolu-tion lente. On retrouve des abcès touchant les reins, la rate, la prostate, le tissu sous-cutané, les os et les articulations. Les signes généraux sont absents. Ces manifestations peu-vent évoluer durant des mois, voire des années en fonction du terrain et conduire à une forme septicémique.Les formes latentes constituent le fait le plus marquant de la physiopathologie de la mélioïdose. Il a été rap-porté un cas clinique où 62 ans séparent l’infection du développement de la maladie [30]. Cette forme latente particulière ne se traduit que par une séroconversion mais peut à tout moment aboutir à une mélioïdose active, sans que des éléments déclenchants ne soient claire-ment identifiés.

5. Diagnostic

5.1. Diagnostic bactériologiqueIl faut penser à la recherche de B. pseudomallei même dans les pays non endémiques car les cas d’importation ne sont pas les seuls possibles si l’on tient compte de la répartition de ce bacille dans l’environnement. B. pseudo-mallei est aisément cultivable à partir d’hémocultures ou de prélèvements de pus [31]. La médiane pour obtenir une culture positive à partir d’un prélèvement sanguin contenant le bacille est de 48 h. La sensibilité des écouvillonnages, à partir de lésions suppuratives, est de 90 %. Elle est très supérieure à celle des examens bactériologiques réalisés à partir des crachats. En cas de prélèvements contaminés par une flore associée, l’utilisation du milieu de Ashdown permet une sélection augmentant les chances d’isolement de la bactérie (tableau I) [32]. Une phase d’enrichissement dans un bouillon sélectif comme le bouillon cristal violet-

colistine (CVCB) peut être réalisée avant l’ensemencement des milieux sélectifs (tableau II) [32].Les colonies sont visibles en 24 h. Après sélection, les colonies à l’aspect ridé pourraient faire penser à une conta-mination. Il ne faut pas les ignorer, cela pouvant être une source d’erreur (figure 1).Rappelons que B. pseudomallei est une bactérie à colo-ration de Gram négative, en général à coloration bipolaire, aérobie stricte, oxydase positive. Ces données ainsi que la mobilité et la lecture d’une galerie API ® sont les élé-ments clés de son diagnostic phénotypique. L’utilisation d’une galerie API ® 20 NE, lue après 48 h d’incubation à 30 °C, permet d’obtenir aisément une identification (figure 2). Celle-ci peut également se faire sur automate. Il est néanmoins nécessaire que le logiciel d’interprétation soit performant et que cette bactérie y soit répertoriée.

Figure 1 – Colonies de B. pseudomallei isolées sur gélose Trypticase Soja à 48 heures.

Tableau I – Milieu de Ashdown.

Composition par litre

Bouillon trypticase-soja : 10 g

Bacto-agar : 15 g

Glycérol à 40 % : 100 ml

Eau distillée : 900 ml

Solution aqueuse de cristal violet à 0,1 % : 5 ml

Solution aqueuse de rouge neutre à 1 % : 5 ml

Autoclavage : 120 °C, 15 min

Gentamicine : 5 mg (ajout après refroidissement)

Tableau II – Milieu CVCB.

Composition par litre

Bouillon trypticase-soja : 30 g

Cristal violet : 5 mg

Autoclavage : 120 °C, 15 min

Colistine : 20 mg (ajout après refroidissement)

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L’utilisation d’une galerie API ® 20 E est à proscrire car les réactions sont difficiles à interpréter et peuvent être la cause de résultats erronés.En cas d’identification positive, il est nécessaire de pren-dre sans tarder des mesures de sécurité biologique car B. pseudomallei est un agent biologique de classe 3 (Décret n° 94-352 du 4 mai 1994). Sa manipulation doit donc se faire dans un laboratoire de niveau de sécurité biologique 3 (Arrêté du 16 juillet 2007 / NOR : MTST0756429A).

5.2. Sensibilité aux antibiotiquesCette bactérie présente des résistances naturelles à de nombreux antibiotiques, ce qui rend le traitement délicat en l’absence de vaccin [33, 35].B. pseudomallei résiste à la pénicilline G, aux céphalos-porines de 1re et de 2e génération, aux macrolides, à la rifampicine, à la colistine et aux aminoglycosides [34, 36]. La résistance de cette bactérie aux macrolides et aux aminoglycosides est due à l’existence de systèmes d’efflux [37]. Néanmoins, certaines souches sont natu-rellement sensibles à ces deux antibiotiques : elles sont déficientes en certaines pompes d’efflux qui leur permet-traient d’éliminer l’antibiotique [38, 39]. La bactérie est généralement sensible à l’association amoxicilline-acide clavulanique (inhabituel pour une bactérie appartenant à la famille des Pseudomonadaceae), aux céphalosporines de 3e génération, aux carbapénèmes, aux tétracyclines, au chloramphénicol, aux sulfamides, et au triméthoprime associé au sulfaméthoxazole. La résistance acquise au chloramphénicol est souvent associée à une résistance aux tétracyclines et à l’association triméthoprime-sulfamé-thoxazole. La sensibilité aux quinolones est intermédiaire in vitro, mais les résultats obtenus in vivo sont générale-ment bons [40, 41].Ce profil très particulier de l’antibiogramme de B. pseu-domallei, se caractérisant par une résistance à la colistine et à la gentamicine et une sensibilité à l’amoxicilline asso-ciée à l’acide clavulanique, est inhabituel pour un bacille à Gram négatif oxydase positif et constitue une aide très précieuse pour le diagnostic de cette bactérie.Cette identification classique nécessitant un délai de 3 à 5 jours, des techniques complémentaires ont été mises au point. Elles sont utilisées pour le diagnostic des formes graves septicémiques.

5.3. Diagnostic moléculaireLe diagnostic moléculaire repose sur des tests de PCR conventionnelle ou en temps réel. Ils peuvent être mis en

œuvre directement sur des prélèvements de l’environne-ment ou de patients, ou après une pré-culture.Les premiers tests ont porté sur une séquence de l’ARNr 23S. Il s’agissait d’une sonde d’hybridation, dont le seuil de détection était d’un nanogramme d’ADN géno-mique. Cette sonde s’hybridait également en condition de haute stringence avec B. mallei, mais ne s’hybridait pas avec les espèces proches du genre Burkholderia ou Pseudomonas. Adaptée aux prélèvements biologiques, cette technique permettait de détecter cette bactérie plus rapidement que les techniques classiques d’isolement [42]. Dharakul et al. ont développé, à partir des séquences de l’ARNr 16S, une technique PCR de détection de la mélioï-dose dont la sensibilité était de 100 % chez des patients dont la culture était positive [43]. Liu et al. ont utilisé une séquence d’insertion répétitive pour développer une PCR afin d’identifier B. pseudomallei dans des prélèvements de l’environnement [10]. Parallèlement, cette équipe a identifié une région non répétitive spécifique des souches de B. thailandensis peu pathogènes, permettant ainsi de les différencier des souches hautement pathogènes. Les gènes des systèmes de sécrétion de type III ont également été utilisés comme cibles. Ils permettent de distinguer les souches de B. pseudomallei des souches de B. mallei et de B. thailandensis [44].Parallèlement, des outils moléculaires de typage ont été développés. Le ribotypage a permis d’étudier épidémio-logiquement des isolats proches et de mieux suivre les épidémies saisonnières [45]. Par l’étude du polymorphisme de longueur des fragments de restriction (RFLP), Koonpaew et al. ont pu différencier plusieurs clones. Ils ont surtout pu confirmer que les rechutes après plusieurs années étaient bien dues à des reviviscences et non pas à une nouvelle infection par une autre souche [46]. Le génotypage de sou-ches est actuellement réalisé par des techniques d’analyse des variabilités de loci multiples (MLVA), par séquençage de loci multiples (MLST) ou par électrophorèse en champ pulsé [47, 48].

5.4. Diagnostic immunologiqueDes tests d’agglutination de billes de latex portant des anticorps polyclonaux sont utilisés pour la détection des antigènes bactériens dans les urines [17, 49]. Plusieurs techniques de sérodiagnostic ont été propo-sées et sont utilisées en pays d’endémie. Le test le plus utilisé est l’hémagglutination passive parfois associée à une technique immunoenzymatique ou à une technique de fixation du complément afin d’améliorer la sensibi-

Figure 2 – Galerie API ® 20 NE de B. pseudomallei.

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lité et la spécificité. Un autre test met en évidence les anticorps totaux dirigés contre un antigène complet de B. pseudomallei [50]. Cependant ces tests immunologiques ne permettent pas un diagnostic de certitude à eux seuls. En pays d’endémie, leur interprétation est délicate compte tenu de la séroprévalence dans la population. Lors de cas sporadiques, ils peuvent s’avérer négatifs par absence d’une séroconversion avérée.

5.5. Caractères différentiels avec B. thailandensisB. pseudomallei et B. thailandensis ont des caractères phénotypiques très proches. Toutefois, sur le milieu de Ashdown, les colonies de B. pseudomallei sont rugueu-ses et pigmentées en violet foncé (figure 3) alors que les colonies de B. thailandensis sont lisses et pigmentées en rose (figure 4).Sur un plan biochimique en galerie API ® 20 NE, B. pseudo-mallei n’assimile pas l’arabinose contrairement à B. thailan-densis (figure 5). De plus, en galerie API ® 50 CH, contrai-rement à B. pseudomallei, B. thailandensis assimile le L-arabinose, le 5-céto-gluconate et l’adonitol mais n’as-simile ni le dulcitol, ni l’érythritol.Sur un plan génomique, ces deux bactéries sont pro-ches et les séquences d’ARNr 16S ne diffèrent que de 15 nucléotides [8]. En matière de virulence, B. thailandensis est peu pathogène. Elle est cependant isolée chez des immunodéprimés ou chez des porteurs de la mucoviscidose.

5.6. Points clés du diagnosticLa méthode classique de culture reste la méthode de référence, non seulement par sa simplicité mais aussi par son faible coût de revient. Le diagnostic définitif repose sur l’isolement de la bactérie, qui doit être réalisé en labo-ratoire de niveau de sécurité biologique 3. Son profil bio-chimique, l’aspect des cultures sur milieu de Ashdown et l’antibiogramme permettent une identification facile et certaine [31, 51].Dans les régions où la mélioïdose est endémique, Dance a proposé une série de tests simples conduisant à l’iden-tification de la bactérie [51] : coloration de Gram : bacille à Gram négatif bipolaire,

test à l’oxydase positif, culture sur milieu de Ashdown : colonies opaques, rugueu-

ses, de couleur violet foncé, culture sur milieu Columbia : aspect métallique et brillant

lorsque la culture est confluente, résistance à la gentamicine (10 μg par disque) et à la colis-

tine (10 μg par disque) étudiée sur gélose Columbia.Cependant, pour guider le traitement initial ou apporter des arguments en faveur du diagnostic, des techniques moléculaires voire immunologiques en pays d’endémie peuvent être réalisées. Un enrichissement préalable du prélèvement permet d’augmenter la sensibilité et la spé-cificité de ces techniques adjacentes [52].

Figure 5 – Galerie API ® 20 NE de B. thailandensis.

Figure 3 – Colonies de B. pseudomallei isolées sur gélose de Ashdown à 48 heures.

Figure 4 – Colonies de B. thailandensis

isolées sur gélose de Ashdown à 48 heures.

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Depuis l’instauration d’une multi-antibiothérapie longue, le taux de rechute a diminué et se situe à environ 10 %, s’élevant à 30 % si le traitement est arrêté avant huit semai-nes [41, 57].En cas d’exposition supposée, la conduite à tenir est d’instaurer une antibioprophylaxie composée de trimé-thoprime-sulfaméthoxazole (TMP-SMX) per os à la dose de 6 à 8 mg/kg/j de TMP et 40 mg/kg/j de SMX pendant 10 jours (http://afssaps.sante.fr/htm/10/biotox/morve

et mélioïdose.pdf, 2008).Ce traitement est destiné à être révisé dans un second temps en fonction de l’agent diagnostiqué. Si B. pseudo-mallei a bien été identifiée, un traitement par ceftazidime par voie intraveineuse en perfusion lente doit être administré à la dose de 200 mg en une prise pour les premières 24 heures puis 100 mg toutes les 12 heures, pour un adulte. En l’absence de Centre national de référence des Burkhol-deria pathogènes, l’unité de bactériologie de l’IRBA/CRSSA est le laboratoire à compétence nationale pour la confirma-tion du diagnostic de B. pseudomallei et de B. mallei. Il est habilité à recevoir les souches (Circulaire interministérielle n° 750/SGDN/PSE/CD du 7 février 2003 relative aux plis, colis et substances suspectés de contenir des agents biologiques, chimiques ou radiologiques dangereux).

7. Conclusions

B. pseudomallei est une bactérie de classe 3 hautement pathogène constituant un important problème de santé publique dans certains pays d’Asie du Sud-est. S’agissant en Europe de cas d’importation, la première difficulté pour le clinicien est de penser à ce diagnostic face à un tableau septicémique sévère voire une tuberculose non améliorée par une antibiothérapie spécifique. Son diagnostic ne pose pas de difficultés par les méthodes classiques d’identification, qui peuvent être complétées par des techniques moléculai-res et éventuellement immunologiques. La prise en charge thérapeutique d’une infection à B. pseudomallei, bactérie capable de générer des résistances à la plupart des anti-biotiques, demeure délicate en l’absence de vaccin efficace.

Conflit d’intérêt : aucun

6. Traitement

La mélioïdose reste difficile à traiter, compte tenu de la multi-résistance effective et latente de B. pseudomallei aux antibiotiques. Le traitement repose sur une lourde antibiothérapie comportant une phase parentérale suivie d’une phase orale de plusieurs mois.Pour la phase parentérale, l’antibiotique de choix est la ceftazidime, les autres céphalosporines de 3e génération étant moins efficaces [53, 54, 55]. Néanmoins dans la pratique, la mise d’emblée sous l’association amoxicilline-clavulanate est justifiée, devant un tableau de septicémie, dans une région endémique de mélioïdose. Une fois le diagnostic de certitude établi, le traitement sera modifié en utilisant la ceftazidime.Un des points primordiaux d’efficacité du traitement ini-tial est sa durée qui doit être d’au moins 4 semaines. Un arrêt prématuré par peur de survenue d’une résistance bactérienne n’est pas justifié, car dans moins d’un cas sur cent la bactérie développe une résistance à la cefta-zidime. La probabilité de survenue ultérieure de rechute est inversement corrélée au temps de traitement.Les carbapénèmes, dont l’imipénème, ont une efficacité identique à la ceftazidime [39]. Elles sont par ailleurs plus rapidement bactéricides que les céphalosporines [56]. Le méropénème est désormais utilisé en Australie du Nord avec succès. L’association céfopérazone-sulbactam a aussi démontré son efficacité.Un relais par voie orale doit être mis en œuvre quand le traitement parentéral a fait preuve d’une efficacité réelle. Le traitement oral repose sur la prise de chloramphénicol, de doxycycline et de triméthoprime associé au sulfamé-thoxazole. Le chloramphénicol n’est donné en principe que pendant 2 mois suivi d’une prise de doxycycline et de cotrimoxazole pendant 5 mois [57]. Les causes d’échec peuvent être dues à la mauvaise observance d’un tel traitement. Des études sont en cours pour supprimer à terme la prise initiale de chloramphénicol du fait de sa toxicité.Chez la femme enceinte et chez l’enfant, l’association amoxicilline-clavulanate peut être proposée à forte dose comme alternative au traitement de référence [58].

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Page 7: Burkholderia pseudomallei : une bactérie à ne pas méconnaître

REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - SEPTEMBRE-OCTOBRE 2009 - N°415 // 55

BACTÉRIES DU RISQUE BIOLOGIQUE AGRESSIF

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