AFEF — Communications affichées

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CA34INDICATION DE LA TRANSPLANTATION HÉPATIQUECHEZ LES MALADES COINFECTÉS PAR LE VIH

I Pache (1), JC Duclos-Vallée (1), E Teicher (2), H Bismuth(1), D Castaing (1), D Vittecoq (2), D Samuel (1)

Les malades atteints d’hépatite chronique virale et coinfectéspar le VIH ont un risque plus élevé d’évolution vers la cirrhoseque les malades non coinfectés. Depuis 1998, ces malades ontété évalués dans notre centre pour transplantation hépatique.

But : Déterminer à quel moment de l’évolution de l’hépatopa-thie les malades sont adressés et leur devenir.

Résultats : Entre janvier 1998 et juin 2003, 102 maladesatteints de cirrhose secondaire à une hépatite virale B, C etou/delta ont été évalués dans l’unité d’hépatologie. L’agemoyen était de 41,6 ° 7,3 ans. Quatre vingt six (84,3 %) mala-des étaient des hommes. L’infection VIH était connue depuis11,4 ° 4,3 ans. La contamination était majoritairement secon-daire à une toxicomanie. Le taux moyen de CD4 était de389 ° 298/mm3. Soixante et onze (69,8 %) malades avaient unecirrhose virale C, 21 (20,5 %) une cirrhose virale B, 6 (5,8 %)une cirrhose par co-infection B-delta, et 4 (3,9 %) une cirrhosepar coinfection BC. Trente malades (29,4 %) étaient Child-Pugh A, 30 (29,4 %) Child-Pugh B et 42 (41,2 %) Child-PughC. Le score MELD moyen était 17,6 ° 6,5. Parmi les59 malades considérés comme possibles candidats pour latransplantation hépatique (TH), 17 (28,8 %, Score MELDmoyen : 23,4 ° 5,7) sont décédés avant l’évaluation ou en listed’attente, 4 (6,8 %) sont redevenus Child-Pugh A et ont étéretires de la liste d’attente (aucun décés pendant le suivi) et uncarcinome hépatocellulaire étendu a été diagnostiqué chez1 malade. Quatorze (23,7 %) malades ont eu une transplanta-tion hépatique, leur score moyen de MELD était de 19,4 ° 6,5.Vingt trois malades sont toujours en attente de transplantation.Quarante neuf (48 %) malades n’avaient pas les critères deTH. Les causes en étaient (> 100 %) : cirrhose Child-Pugh A(69,4 %), consommation persistante d’alcool (24,5 %),absence de compliance (18,4 %), CHC étendu chez 5 malades(10,2 %).

Conclusions : Parmi 102 malades infectés par le VIH ayantune cirrhose d’origine virale, 57,8 % avaient les critères detransplantation hépatique, mais chez 29 %, l’hépatopathie étaittrop sévère et ces malades sont décédés avant la fin de l’éva-luation ou en liste d’attente de transplantation. Le score Meldcomme indicateur pronostique doit être évalué et probable-ment amélioré pour la population des malades co-infectés.Dans tous les cas les malades avec cirrhose virale doivent êtreadressés tôt dans l’évolution de leur maladie pour l’évaluationde l’indication de transplantation hépatique.

CA35LA TRANSPLANTATION HÉPATIQUE (TH) EST-ELLE UNTRAITEMENT EFFICACE DE L’ALCOOLODÉPENDANCECHEZ LE MALADE ATTEINT DE CIRRHOSE ALCOOLIQUE(CA) ? LES LEÇONS D’UN ESSAI RANDOMISÉ

V Di Martino, A Braud, M Miguet, E Naudet-Collin,C Vanlemmens, MC Becker, E Monnet, S Bresson-Hadni,GA Mantion, JP Miguet, le groupe d’étude Transcial

Après TH pour CA, une rechute de la consommation estdécrite dans prés de 30 % des cas et ses conséquences sur lasurvie du greffon restent controversées. On ne connaît pasl’impact de la TH elle-même sur l’évolution de la consomma-tion alcoolique puisque, dans les conditions habituelles, lesmalades sont sélectionnés avant la TH et il n’est pas possibled’observer l’évolution d’un groupe contrôle non transplanté.Un essai ayant randomisé la TH contre le traitement médicalchez des malades atteints de CA Pugh B était l’occasion idéaled’évaluer en analyse multivariée l’impact de la TH sur l’évolu-tion de la consommation d’alcool.

Malades et méthodes : Cent-vingt malades (77 % H, 50 ans)atteints de CA Pugh B sans CHC ni hépatite virale avaient étéinclus dans 13 centres entre 1994 et 2001 et randomisés pourune TH ou un traitement médical. La stratégie thérapeutiquedéfinie par le tirage au sort pouvait être remise en cause parl’évolution des malades et, au final, 56 malades ont été trans-plantés. Le suivi médian a été de 42 mois. 106 variables relati-ves à la consommation alcoolique ont été recueillies chez tousles malades à l’inclusion et tous les 3 mois, incluant l’alcoolé-mie et l’alcoolurie systématiques. Les analyses perprotocolede la consommation alcoolique et de la survie ont utilisé lemodèle de Cox dépendant du temps.

Résultats : Les malades transplantés ou non étaient compara-bles en ce qui concerne les données initiales relatives à la con-sommation alcoolique : 94 % des malades étaients abstinents ;56 % des malades avaient une alcoolodépendance définie parle DSM-IV. La rechute de la consommation a été observéechez 26,8 % des greffés contre 35,9 % des malades non trans-plantés (P < 0,05). Dans 30 % des cas, elle n’était diagnosti-quée que par l’alcoolémie ou l’alcoolurie. En analysemultivariée, l’effet protecteur de la TH sur la consommationalcoolique était indépendant (RR = 0,43, P = 0,036) des carac-téristiques initiales et du bras de randomisation. Les autresfacteurs indépendants associés à un taux de rechute plus fré-quent étaient : le sexe féminin (RR = 2,13, P = 0,034), l’alcoo-lodépendance (RR = 2,30, P = 0,024), et la consommationd’alcool des 12 derniers mois (P = 0,038). Les malades nonabstinents à l’inclusion étaient à haut risque de mortalité pré-coce (RR = 9,99, P < 0,001), qui survenait avant la TH danstous les cas. Inversement, les rechutes de consommationalcoolique n’avaient pas d’influence ni sur la survie à 5 ans nisur la survenue de rejet après TH.

Conclusion : Nos résultats indiquent un effet positif de la THsur la consommation alcoolique à long terme, suggérant que laTH est un traitement efficace de l’alcoolodépendance chez lesmalades atteints de CA. Ces résultats sont de nature à défendreun recours rapide à la TH chez des malades atteints d’hépatitealcoolique aiguë sévère.

(1) Centre hépatobiliaire, EA 3541, Faculté de médecineParis Sud, (2) Unité des maladies infectieuses, Hôpital PaulBrousse, Villejuif.

CHU Jean Minjoz, Besançon.