CONSTANTIN RALUCA DUMITRU MIRELA

AN V

`

` ` ` `

CM = cel mai frecvent cancer la femeile din Europa , SUA , Australia . Sex - raport femei : barbati = 100 : 1 Varsta - rar inainte de 20 ani, max 35 - 55 ani Rasa - incidenta crescuta la rasa alba Status socio - economic - incidenta crescuta la femeile cu status socio - economic mai crescut

! 66 - 75 % din cazurile de CM nu prezinta factori de risc cunoscuti !` ` ` `

Factori genetici - mutatii BRCA - 1 , BRCA - 2 Istoric familial Istoric personal de cancer ( CM , CO , CCR , CCU ) Boli benigne proliferative ale sanului : hiperplazia ductala sau lobulara atipica moderata / severa, adenomatoza sclerozanta

EPIDEMIOLOGIE - FACTORI CE SCAD RISCUL DE CM` ` ` ` `

Varsta tanara la momentul I sarcini Lactatie prelungita Menopauza artificiala inainte de 35 ani Activitate fizica Consum crescut de ulei de peste si bogat in fibre, consum de produse de soia .

ISTORIE NATURALA`

` `

`

evolutie locala prin invazie directa, din aproape in aproape invazie limfatica / capilare venoase aderenta, eritem, edem ( coaja de portocala ), ulceratie, suprainfectie, hemoragie, noduli de permeatie metastaze la distanta : PUL, OSS, HEP, BRA, PLE, LYM, etc .

`` ` ` `

tumora palpabila - c. m. frecventmastodinie - 8 - 10 % cazuri scurgere mamelonara - 4 - 10 % cazuri eczematizarea / eroziunile mamelonului retractia tegumentara sau a mamelonului

inrosirea sanului, edem ( coaja de portocala ) adenopatia axilara - I simptom in 2 % cazuri edem al bratului homolateral dureri osoase / semne si simptome pleuro - pulmonare, cerebrale, hepatice - rar .

` ` ` `

inrosirea sanului, edem ( coaja de portocala ) adenopatia axilara - I simptom in 2 % cazuri edem al bratului homolateral dureri osoase / semne si simptome pleuro - pulmonare, cerebrale, hepatice - rar .

`

Orice tumora mamara poate fi cancer pana la proba obiectiva contrara ( BHP ) in principiu - orice tumora trebuie operata . Nu trebuie intarziat diagnosticul definitiv prin aplicarea de tratament hormonal in caz de displazii nodulare / mastoze / mastopatii pseudotumorale Nu trebuie neglijata scurgerea mamelonara

`

`

`

Nu trebuie sa se astepte semnele clasice pt a stabili diagnosticul Nu se face RT / CT inainte de a avea dg de certitudine Examinarea pacientilor trebuie sa inceapa cu anamneza, inspectie, palpare corecta - ulterior ex paraclinice si de laborator.

`

`

`

MAMOGRAFIA

-rezultatele concorda cu dg in 95 % cazuri Indicatii : ` prezenta semnelor si simptomelor de boala mamara ` ex sanului restant dupa chirurgia conservatoare ` ex sanului contralateral dupa dg si trat CM unilateral ` ex screening la persoanele cu antecedente familiale ( + ) ` paciente cu ADK metastatic cu sediu primar necunoscut ` paciente cu cancerofobie

` ` ` ` `

Ecografia mamara Ex CT / RMN- nu se recomanda de rutina RX torace, RX schelet Scintigrafia osoasa Ecografia abdominala EX CT cerebrl Probe biologice Markeri tumorali;CA15-3Ex

Examen citologic - citologie exfoliativa ( scurgeri mamelonare ) - punctie aspirativa cu ac fin ( doar la tumorile ce nu au indicatie chirurgicala initiala - T3-4 + uneori, T1-2 agresive ) Daca e ( + ) are valoare de dg de certitudine cand tumora are crt clinice si radiologice de malignitate . Rezultate fals ( - ) ~ 13 % ! Rezultate fals ( + ) rare < 1 %

EXAMEN HISTOPATOLOGIC ` dg de certitudine ` are indicatie in tumorile la care chirurgia este primul pas / ex citologic = neconcludent ` sectorectomie - examen extemporaneu la gheata indicatie terapeutica ulterioara ` informatii furnizate : dimensiunile tumorii, tendinta la incapsulare, consistenta, aderenta la fascii / m pectoral / tegumente, multifocalitate, starea ggl, G, RE, RPg, tip HP .

` ` `

`

`

`

REGULI : se aplica numai pt carcinoame orice caz se verifica HP in caz de tumori multiple simultane in acelasi san, se va lua in considerare, pt clasificare, tumora cu cea mai mare categorie de T tumorile simultane bilaterale trebuie clasificate independent pt categoria de T - sunt necesare : ex fizic, imagistic, mamografic pt categoria de N, M : ex fizic, imagistic

` ` ` ` ` ` `

Tx - tumora primara nu poate fi determinata T0 - fara evidenta tumorii primare Tis - carcinom in situ ( DCIS , LCIS , Paget `s ) T1- 2 cm ( diametru maxim ) T2 - > 2 cm 5 cm ( diametru maxim ) T3 - > 5 cm ( diametru maxim ) T4 - tumora de orice dimensiune cu extensie directa la peretele toracic sau piele ( peretele toracic include coastele, m intercostali si m dintat ant si NU m pectoral ) T4a , T4b , T4c , T4d

` ` ` `

`

Nx - aprecierea imposibila a afectarii ggl (ex: excizati ant) N0 - fara metastaze in ggl regionali N1 - metastaze in ggl axilari ipsilaterali mobili N2 - metastaze in ggl axilari ipsilaterali fixati intre ei / la structurile vecine sau in ggl mamari interni ipsilaterali clinic aparent ( + ) in absenta afectarii ggl axilari ( clinic aparent = ex clinic / imagistic / intraoperator macroscopic + ) N3 - metastaze in ggl infraclaviculari ipsilaterali + / - ggl axilari sau in ggl mamari interni ipsilaterali clinic aparent( +) + ggl axilari sau ggl supraclaviculari ipsilaterali + / - ggl axilari sau ggl mamari interni

` ` ` `

Mx - metastazele la distanta nu pot fi apreciate M0 - fara metastaze la distanta M1 - cu metastaze la distanta Gx , G1 , G2 , G3 ( Nottingham )

GRUPAREA PE STADII` ` ` ` `

` ` `

Std 0 - Tis N0 M0 Std I - T1 N0 M0 Std II A - T0 N1 M0 / T1 N1 M0 / T2 N0 M0 Std II B - T2 N1 M0 / T3 N0 M0 Std IIIA - T0 N2 M0 / T1 N2 M0 / T2 N2 M0 / T3 N1 M0 / T3 N2 M0 Std IIIB - T4 N0 M0 / T4 N1 M0 / T4 N2 M0 Std IIIC - orice T N3 M0 Std IV - orice T orice N M1

Drenajul limfatic

TUMORI EPITELIALE ` Benigne : papilom intraductal, adenom al mamelonului, adenom tubular ` Maligne : non - invazive ( Cis ) - intraductal / lobular invazive - ductal - lobular - medular - mucinos - papilar - tubular - adenoid chistic - secretant ( juvenil ) - carcinom cu celule apocrine - b Paget

` ` `

` ` ` `

Tumori mixte ale tesutului epitelial si conjunctiv fibroadenoame tumora Phylodes carcinosarcoame Tumori diverse tumori de tesuturi moi tumori ale pielii tumori ale tes hematopoietice si limfoide tumori neclasificabile( G . Bonadonna - Medicina Oncologica 2000 )

` ` ` ` `

` ` `

FACTORI DE PROGNOSTIC forma histologica grad de diferentiere histologica varsta pacientelor / rasa marimea tumorii / sediul tumorii statusul ggl limfatici ( nr ggl invadati, statia ggl afectata ) statusul RE / RP (receptori estrogenici/progesteronici) invazia limfatica peritumorala / invazia perineurala obezitatea / starea biologica a pacientei

TRATAMENT - Consideratii generale Chirurgia - tipuri de interventii chirurgicale` ` ` ` ` `

mastectomia radicala standard - Halstedt mastectomia radicala largita mastectomia radicala modificata - Patey mastectomia simpla tip Madden mastectomia subcutana chirurgia conservatoare - tumorectomie / cvadranectomie

Chirurgie conservatoare - CI absolute` ` ` ` ` ` ` ` `

tumori cu dimensiuni > 5 cm sarcina / mastita carcinomatoasa cancere multifocale / multicentrice CM la barbat RT prealabila recidive dupa interventii chirurgicale conservatoare incapacitate tehnica de a obtine margini de rezectie negative incapacitate de a administra /termina o RT de calitate prezenta microcalcificarilor difuze mamografic

Chirurgie conservatoare - CI relative` ` ` ` ` `

tumori cu dimensiuni de 3 - 5 cm leziune centrala retromamelonara tumora mamara profunda boli de colagen raport redus san / tumora pacienta ce nu poate fi urmarita

RADIOTERAPIA in CM`

` `

`

RT adjuvanta postop. Ind : paciente cu risc crescut de recidiva locala ( margini de rezectie + , dimens tumorale > 5 cm / fixare la peretele toracic, N1 4 + ) RT adjuvanta a sanului restant in cadrul trat conservator RT preoperatorie - in tu . local avansate initial , inop in cadrul unui trat multidisciplinar / in mastita carcinomatoasa RT paliativa - recidive, M1, supresie ovariana

CHIMIOTERAPIA`

`

Monochimioterapia - adm doar la femeile > 70 ani care nu mai raspund la HT ( ADB , Taxol , Taxotere , CTX , CDDP , CBDCA , 5FU , MTX , VLB , BCNU / CCNU ) Polichimioterapia - FEC / FAC , EC / AC , CMF

HORMONOTERAPIA - Mijloace de HT` ` `

`

`

Ablatia ovariana ( radiologica / chirurgicala ) Antiestrogeni :Tamoxifen Hormoni progestinici : Megestrol acetat ( Megace ) Medroxiprogesteron acetat Inhibitori de aromataza - neselectivi - Aminoglutetimida - selectivi - Anastrazol ( Arimidex ), Letrozole ( Femara ), Vorozol, Hidroxi - androstendion ( Formestane ) / Lentaron, Exemestane ( Aromasin ) Analogi de h. hz . gonadotropi - Goserelin acetat ( Zoladex )

STADIU I, II, III A

CHIRURGIE ( conservator + evidare ggl axilara + RT postop / MRMP sau MTM + / - RT ) + TRATAMENT ADJUVANT SISTEMIC + / - CT , HT

` ` ` ` ` ` ` ` `

Factori de prognostic pt recidiva locala dimensiuni tumorale 2 cm , G2,3 , 4 N ( + ) tumori multicentrice componenta intraductala extensiva margini de rezectie pozitive invazie limfatica ( + ) invazie microscopica cutanata / mamelonara ( + ) prezenta necrozei tumorale ( comedo ) varsta < 35 ani incertitudini asupra bilantului initial, a ex HP sau a calitatii interventiei chirurgicale

` ` ` ` ` `

Factori de prognostic pt recidiva la distanta dimensiuni tumorale > 2 cm G2,3 N(+) RE ( - ) invazie vasculara varsta < 35 ani

STADIU III B , III C* ( LOCAL AVANSAT ) - Algoritm de tratament :Biopsie ( FNA ) - CT agresiva 3 - 4 cicluri / pana la obt raspunsului maxim - cuantificarea si evaluarea raspunsului- raspuns complet / partial : mastectomie sau posibil conservator - CT adj - RT - TAM 5 ani ( daca RE + ) - fara raspuns / progresie : = mastectomie ( dc e operabil ) - RT = CT alternativa - raspuns - mastectomie - RT - TAM - fara raspuns - RT - mastectomie TAM

MASTITA CARCINOMATOASA T4dAlgoritm de tratament ` Diagnostic ( + ) CT ( antracicline - 3 -4 cicluri ) evaluare = raspuns mastectomie / RT CT adj ( taxani x 4 ) RT = fara raspuns / inoperabil CT ( taxani x 4 ) *operabil mastectomie RT *inoperabil RT

STADIU IV - ALGORITM DE TRATAMENT`

`

` ` `

Paciente cu risc scazut ( interval liber de boala lung, RE / RP +, fara M1 viscerale, M1 OSS sau tesuturi moi ) HT boala refractara la HT CT Paciente cu risc crescut ( boala rapid progresiva, RE / RP -, M1 viscerale ) CT -- daca nu exista raspuns la CT / ECOG scazut trat simptomatic si de sustinere . Chirurgie paliativa RT paliativa Bifosfonati

TRATAMENTUL CANCERULUI MAMAR RECIDIVAT Alegerea trat - fct de : ` statusul RE / RP ` sediul recidivei ` intervalul liber de boala ` raspunsul prealabil la trat si trat anterior ` statusul menopauzal

Majoritatea ghidurilor interna ionale de preven ie precizeaz urm toarele condi ii: ` Vrsta 20-39 de ani autoexaminare lunar examen clinic la fiecare 3 ani ` Vrsta peste 40 de ani - autoexaminarea lunar a snilor - ex clinic la un an - mamografie anual .