TUMORI MAMARE TUMORI MAMARE ÎN TIMPUL ÎN TIMPUL SARCINIISARCINII

Tumorile cele mai frecvent asociate cu Tumorile cele mai frecvent asociate cu sarcina sunt:sarcina sunt: Cancerul de col uterinCancerul de col uterin Cancerul mamarCancerul mamar Melanoamele maligneMelanoamele maligne LimfoameleLimfoamele Cancer tiroidianCancer tiroidian

Din fericire incidenţa acestor cancere este Din fericire incidenţa acestor cancere este destul de scăzută în timpul sarcinii. Din destul de scăzută în timpul sarcinii. Din acest motiv nu există studii statistice pe acest motiv nu există studii statistice pe cazuri multe, în literatură fiind raportate cazuri multe, în literatură fiind raportate cazuri sporadice.cazuri sporadice.

Diagnosticarea unui cancer pe durata Diagnosticarea unui cancer pe durata sarcinii ridică probleme deosebite sarcinii ridică probleme deosebite pshihologice şi etice. Bolnava este pusă într-pshihologice şi etice. Bolnava este pusă într-o situaţie foarte dificilă de a alege între o situaţie foarte dificilă de a alege între beneficiile unui tratament precoce dar cu beneficiile unui tratament precoce dar cu consecinţele nefaste ale radio-chimioterapiei consecinţele nefaste ale radio-chimioterapiei asupra produsului de concepţie care nu mai asupra produsului de concepţie care nu mai poate fi păstrat şi păstrarea sarcinii dar fără poate fi păstrat şi păstrarea sarcinii dar fără a beneficia de tratamentul complex radio-a beneficia de tratamentul complex radio-chimio-hormonal.chimio-hormonal.

Incidenţa cancerului mamar este de Incidenţa cancerului mamar este de aproximativ aproximativ 0,01-0,03%0,01-0,03% din femeile din femeile însărcinateînsărcinate,, fiind cel mai des depistat la fiind cel mai des depistat la femeile care amână sarcina până la vârsta femeile care amână sarcina până la vârsta cuprinsă între 30 şi 40 ani.cuprinsă între 30 şi 40 ani.

Pe durata sarcinii sub acţiunea hormonilor Pe durata sarcinii sub acţiunea hormonilor feminini se produc modificări importante la feminini se produc modificări importante la nivelul sânilor care se pregătesc pentru nivelul sânilor care se pregătesc pentru lactaţie, modificări bazate în principal pe lactaţie, modificări bazate în principal pe mărirea în volum a ţesutului glandular. Acest mărirea în volum a ţesutului glandular. Acest lucru îngreunează depistarea timpurie a unor lucru îngreunează depistarea timpurie a unor formaţiuni tumorale de mici dimensiuni.formaţiuni tumorale de mici dimensiuni.

De cele mai multe ori cancerul mamar se De cele mai multe ori cancerul mamar se depistează la femeia gravidă cu o întârziere depistează la femeia gravidă cu o întârziere în medie de 5 luni faţă de femeile în medie de 5 luni faţă de femeile neînsărcinate. De asemenea femeile neînsărcinate. De asemenea femeile însărcinate au şanse de 2,5 ori mai mari de a însărcinate au şanse de 2,5 ori mai mari de a fi diagnosticate cu cancer mamar fi diagnosticate cu cancer mamar metastaticmetastatic..

Acest fapt se datorează mai multor factori:Acest fapt se datorează mai multor factori:

Pe durata sarcinii şi a lactaţiei de multe ori apar Pe durata sarcinii şi a lactaţiei de multe ori apar formaţiuni tumorale şi scurgeri mamelonare care formaţiuni tumorale şi scurgeri mamelonare care în general sunt de natură benignă. Pe acest în general sunt de natură benignă. Pe acest considerent atât bolnava cât şi medicul sunt considerent atât bolnava cât şi medicul sunt tentaţi să interpreteze modificările ca fiind benigne tentaţi să interpreteze modificările ca fiind benigne sau datorate modificărilor fiziologice, deşi ele pot fi sau datorate modificărilor fiziologice, deşi ele pot fi la fel de bine manifestări ale unui cancer.la fel de bine manifestări ale unui cancer.

Volumul mărit al glandei mamare nu permite Volumul mărit al glandei mamare nu permite depistarea unor formaţiuni tumorale de mici depistarea unor formaţiuni tumorale de mici dimensiuni aflate în masa sânilor.dimensiuni aflate în masa sânilor.

Examinarea mamografică este evitată pe durata Examinarea mamografică este evitată pe durata sarcinii datorită expunerii la radiaţii, dar şi atunci sarcinii datorită expunerii la radiaţii, dar şi atunci când se efectuează imaginile sunt dificil de când se efectuează imaginile sunt dificil de interpretat datorită ţesutului mamar mult şi dens. interpretat datorită ţesutului mamar mult şi dens.

Pentru a putea detecta un cancer mamar precoce în Pentru a putea detecta un cancer mamar precoce în aceste condiţii, trebuie să existe un aceste condiţii, trebuie să existe un grad ridicat de grad ridicat de suspiciunesuspiciune în acest sens când se efectuează în acest sens când se efectuează examinarea.examinarea.

Femeia însărcinată trebuie să continue practicarea Femeia însărcinată trebuie să continue practicarea autoexaminării lunar cam după 7-10 zile de la data la autoexaminării lunar cam după 7-10 zile de la data la care apărea de obicei menstruaţia.care apărea de obicei menstruaţia.

Examenul clinic al mamelelor efectuat de către un Examenul clinic al mamelelor efectuat de către un cadru medical este obligatoriu pe durata sarcinii ori cadru medical este obligatoriu pe durata sarcinii ori de câte ori gravida se prezintă la controlul periodic, de câte ori gravida se prezintă la controlul periodic, dar unii autori susţin că examenul dar unii autori susţin că examenul trebuietrebuie făcut făcut lunar.lunar.

Cum mamografia de screening nu se efeCum mamografia de screening nu se efecctuează pe tuează pe durata sarcinii şi a alăptăriidurata sarcinii şi a alăptării,, decât atunci când decât atunci când suspiciunea de cancer este mare, orice modificare suspiciunea de cancer este mare, orice modificare considerată anormală va fi examinată considerată anormală va fi examinată ultrasonograficultrasonografic..

Modificări anormale la nivelul Modificări anormale la nivelul sânilor pe durata sarcinii şi a sânilor pe durata sarcinii şi a

alăptăriialăptării

Pe durata sarcinii şi alăptării anumite Pe durata sarcinii şi alăptării anumite tumori hormonal dependente pot tumori hormonal dependente pot creşte în volum. Marea lor majoritate creşte în volum. Marea lor majoritate sunt benigne şi ele includ: sunt benigne şi ele includ:

Chiste mamareChiste mamare Galactocele (chiste pline cu lapte) Galactocele (chiste pline cu lapte) Fibroadenoame mamareFibroadenoame mamare

ChisteleChistele mamare mamare apar la palpare ca formaţiuni apar la palpare ca formaţiuni tumorale de consistenţă elastică, bine delimitate cu tumorale de consistenţă elastică, bine delimitate cu suprafaţă netedă, eventual policiclice mai mult sau mai suprafaţă netedă, eventual policiclice mai mult sau mai puţin mobile faţă de ţesuturile înconjurătoare. Ele nu se puţin mobile faţă de ţesuturile înconjurătoare. Ele nu se asociază cu adenopatie axilară. În situaţia în care se asociază cu adenopatie axilară. În situaţia în care se suprainfectează pot apărea fenomene celsiene. suprainfectează pot apărea fenomene celsiene. Diagnosticul se pune relativ uşor pe baza ecografiei Diagnosticul se pune relativ uşor pe baza ecografiei mamare care evidenţiază leziunea chistică. Atitudinea mamare care evidenţiază leziunea chistică. Atitudinea de urmat ar fi urmărirea în timp a chistului. Dacă nu de urmat ar fi urmărirea în timp a chistului. Dacă nu dispare sau dimpotrivă are tendinţa de creştere este dispare sau dimpotrivă are tendinţa de creştere este indicată efectuarea biopsiei percutane şi aspiraţia cu ac indicată efectuarea biopsiei percutane şi aspiraţia cu ac fin sub ghidaj ecografic. Lichidul extras se examinează şi fin sub ghidaj ecografic. Lichidul extras se examinează şi dacă există suspiciuni se trimite spre analiză citologică. dacă există suspiciuni se trimite spre analiză citologică. Locul chistului (care trebuie să dispară după puncţie) Locul chistului (care trebuie să dispară după puncţie) este urmărit în timp prin examen ecografic pentru a este urmărit în timp prin examen ecografic pentru a surprinde o eventuală recidivă, situaţie în care se surprinde o eventuală recidivă, situaţie în care se impune o nouă biopsie cu ac fin sau chiar biopsia cu ac impune o nouă biopsie cu ac fin sau chiar biopsia cu ac gros.gros.

FibroadenomulFibroadenomul mamar mamar nodular se prezintă nodular se prezintă ca o formaţiune nodulară sau policiclică, de ca o formaţiune nodulară sau policiclică, de consistenţă crescută, nedureroasă, cu consistenţă crescută, nedureroasă, cu suprafaţă netedă, bine delimitată de suprafaţă netedă, bine delimitată de ţesuturile înconjurătoare şi foarte mobilă. ţesuturile înconjurătoare şi foarte mobilă. Nu se asociază cu adenopatie axilară. Nu se asociază cu adenopatie axilară. Formaţiunea poate fi examinată ecografic. Formaţiunea poate fi examinată ecografic. Dacă în evoluţie apar elemente care să Dacă în evoluţie apar elemente care să sugereze totuşi malignitatea nu trebuie sugereze totuşi malignitatea nu trebuie ezitat în a se efectua mamografia ezitat în a se efectua mamografia diagnostică şi biopsia cu ac gros. diagnostică şi biopsia cu ac gros.

În afara acestor formaţiuni tumorale În afara acestor formaţiuni tumorale pot apărea alte stări anormale cum pot apărea alte stări anormale cum ar fi:ar fi:

Scurgerile mamelonareScurgerile mamelonare Inflamaţiile mameleiInflamaţiile mamelei

ScurgerileScurgerile mamelonare mamelonare nu sunt o raritate în nu sunt o raritate în sarcină, dar când devin hemoragice ele ridică sarcină, dar când devin hemoragice ele ridică suspiciunea unui papilom intracanalicular. suspiciunea unui papilom intracanalicular. Noua medodă de investigaţie: ductoscopia Noua medodă de investigaţie: ductoscopia este ideală pentru diagnosticarea sursei este ideală pentru diagnosticarea sursei hemoragiei, şi tot odată ea poate ghida actul hemoragiei, şi tot odată ea poate ghida actul operator de îndepărtare a papilormului cât operator de îndepărtare a papilormului cât mai conservator. În afara acetei investigaţii, mai conservator. În afara acetei investigaţii, dacă sângerarea continuă se poate apela la dacă sângerarea continuă se poate apela la alte metode cum ar fi mamografia, dar alte metode cum ar fi mamografia, dar trebuie luate măsuri speciale de protejare a trebuie luate măsuri speciale de protejare a fătului de iradiere.fătului de iradiere.

MastiteleMastitele crează probleme dificile de crează probleme dificile de diagnostic diferenţial cu diagnostic diferenţial cu mastita mastita carcinomatoasă,carcinomatoasă, o formă aparte de cancer o formă aparte de cancer mamar a cărei incidenţă este de 1,5-4%.mamar a cărei incidenţă este de 1,5-4%.

La examenul palpatoric apare fluctuenţa La examenul palpatoric apare fluctuenţa în faza de colecţie iar examenul ecografic în faza de colecţie iar examenul ecografic poate evidenpoate evidenţia cavitatea abcesului ţia cavitatea abcesului mamar. Sub tratament antibiotic evoluţia mamar. Sub tratament antibiotic evoluţia unei mastite este în general favorabilă, unei mastite este în general favorabilă, spre remisie spre deosebire de o mastită spre remisie spre deosebire de o mastită carcinomatoasă în care evoluţia locală carcinomatoasă în care evoluţia locală este tot mai gravă. Dacă simptomele este tot mai gravă. Dacă simptomele inflamatorii persistă mai multe săptămâni, inflamatorii persistă mai multe săptămâni, suspiciunea de cancer mamar trebuie suspiciunea de cancer mamar trebuie confirmată prin biopsie mamară.confirmată prin biopsie mamară.

Diagnosticul cancerului mamar pe durata Diagnosticul cancerului mamar pe durata sarcinii şi a lactaţiei se bazează pe:sarcinii şi a lactaţiei se bazează pe:

1.1. examenul examenul clinicclinic care trebuie să ridice suspiciunea de neoplasm care trebuie să ridice suspiciunea de neoplasm

2.2. ecografiaecografia mamră care infirmă existenţa unui chist mamră care infirmă existenţa unui chist

3.3. biopsiabiopsia prin aspiraţie cu ac fin şi examen citologic. Riscul prin aspiraţie cu ac fin şi examen citologic. Riscul rezultatelor fals pozitive există datorită modificărilor rezultatelor fals pozitive există datorită modificărilor proliferative din sarcină, dar există şi riscul rezultatelor fals proliferative din sarcină, dar există şi riscul rezultatelor fals negative.negative.

4.4. mamografiamamografia care poate fi efectuată cu doze mici de radiaţii şi cu care poate fi efectuată cu doze mici de radiaţii şi cu protejarea abdomenului grevidei cu şorţ de plumb. Interpretarea protejarea abdomenului grevidei cu şorţ de plumb. Interpretarea ei este în schimb dificilă. ei este în schimb dificilă. Tomografia computerizată nu se Tomografia computerizată nu se efectuează pe durata sarcinii datorită dozelor mari de radiaţiiefectuează pe durata sarcinii datorită dozelor mari de radiaţii ..

5.5. biopsia cu ac gros sau chiar biopsia chirurgicalăbiopsia cu ac gros sau chiar biopsia chirurgicală incizională sunt incizională sunt grevate de riscul hemoragiilor şi hematoamelor din cauza grevate de riscul hemoragiilor şi hematoamelor din cauza vascularizaţiei bogate, a fistulelor lactate şi a supuraţiei. Ele vor vascularizaţiei bogate, a fistulelor lactate şi a supuraţiei. Ele vor fi efectuate dacă este necesar sub protecţie de antibiotice.fi efectuate dacă este necesar sub protecţie de antibiotice.

Examenul histopatologic trebuie să precizeze prezenţa Examenul histopatologic trebuie să precizeze prezenţa receptorilor ER/PR. Se pare că la gravide prezenţa receptorilor ER/PR. Se pare că la gravide prezenţa acestor receptori este scăzută dar nu există studii ample acestor receptori este scăzută dar nu există studii ample pe această temă.pe această temă. Dozarea unor markeri tumorali cum ar Dozarea unor markeri tumorali cum ar fi CA 15-3, deşi valoarea lor este scăzută în fazele fi CA 15-3, deşi valoarea lor este scăzută în fazele incipiente ale cncerului.incipiente ale cncerului.

Diagnosticul definitiv trebuie să precizeze stadialitatea Diagnosticul definitiv trebuie să precizeze stadialitatea cancerului pentru a se putea institui tratamentul cancerului pentru a se putea institui tratamentul adecvat, însă acest deziderat este de multe ori dificil adecvat, însă acest deziderat este de multe ori dificil datorită faptului că nu se pot utiliza metode de datorită faptului că nu se pot utiliza metode de investigaţie iradiante ce ar fi nocive fătului.investigaţie iradiante ce ar fi nocive fătului.

Majoritatea (60%) a gravidelor sunt surprinse în stadiul I Majoritatea (60%) a gravidelor sunt surprinse în stadiul I şi II de boală, dar rămâne un contingent mare de şi II de boală, dar rămâne un contingent mare de bolnave surprins în stadii avansate. (40%)bolnave surprins în stadii avansate. (40%)

Tratamentul cancerului mamar pe durata Tratamentul cancerului mamar pe durata gestaţiei.gestaţiei.

Odată depistat şi confirmatOdată depistat şi confirmat,, un cancer mamar un cancer mamar,, se ridică se ridică problema tratamentului ţinând cont de situaţia specială problema tratamentului ţinând cont de situaţia specială în care se află femeia şi care aproape în toate cazurile în care se află femeia şi care aproape în toate cazurile nu va dori să renunţe la sarcină. De altfel ultimile date nu va dori să renunţe la sarcină. De altfel ultimile date din literatură demonstrează că nu există nici un din literatură demonstrează că nu există nici un beneficiu în supravieţuire dacă se realizează avortul beneficiu în supravieţuire dacă se realizează avortul terapeutic.terapeutic.

Tratamentul cancerului mamar la femeia gravidă este în Tratamentul cancerului mamar la femeia gravidă este în principal principal chirurgicalchirurgical constând în lumpectomie sau constând în lumpectomie sau mastectomie cu sau fără evidare ganglionară axilară în mastectomie cu sau fără evidare ganglionară axilară în funcţie de prezenţa ganglionilor limfatici axilari măriţi, funcţie de prezenţa ganglionilor limfatici axilari măriţi, tipul histologic obţinut prin examen bioptic şi stadiul tipul histologic obţinut prin examen bioptic şi stadiul tumorii. tumorii.

Dacă femeia se află în Dacă femeia se află în ultimeleultimele 2-3 săptămâni ale 2-3 săptămâni ale sarcinii, tratamentul chirurgical poate fi amânat până sarcinii, tratamentul chirurgical poate fi amânat până după naştere. după naştere. Dacă tumoarea a fost diagnosticată în Dacă tumoarea a fost diagnosticată în primele săptămâni de sarcină, cu acordul bolnavei, se primele săptămâni de sarcină, cu acordul bolnavei, se poate recurge la avortul terapeutic şi instituirea poate recurge la avortul terapeutic şi instituirea tratamentului complex al cancerului.tratamentului complex al cancerului.

Tratamentul radio-chimioterapeutic cât şi Tratamentul radio-chimioterapeutic cât şi cel hormonal cel hormonal nu vor fi aplicate pe durata nu vor fi aplicate pe durata sarciniisarcinii. Post partum ele pot fi instituite cu . Post partum ele pot fi instituite cu recomandarea ca să nu se facă alăptarea recomandarea ca să nu se facă alăptarea la sân a nou-născutului.la sân a nou-născutului.

Operaţiile de reconstrucţie mamară nu Operaţiile de reconstrucţie mamară nu sunt indicate înainte de terminarea sunt indicate înainte de terminarea perioadei de alăptareperioadei de alăptare

În cazul în care cancerul mamar a fost În cazul în care cancerul mamar a fost depistat postpartum, se aplică aceleaşi depistat postpartum, se aplică aceleaşi principii de tratament ca şi la orice femeie principii de tratament ca şi la orice femeie cu condiţia întreruperii alăptatului.cu condiţia întreruperii alăptatului.

PrognosticulPrognosticul cancerului mamar cancerului mamar în timpul sarcinii este identic cu în timpul sarcinii este identic cu cel al femeilor neînsărcinate în cel al femeilor neînsărcinate în aceleaşi stadii.aceleaşi stadii.

Sarcina după un cancer mamar Sarcina după un cancer mamar tratat în antecedentetratat în antecedente..

Femeile care au fost tratate pentru cancer mamar Femeile care au fost tratate pentru cancer mamar pot avea sarcini pe care să le ducă la bun sfărşit pot avea sarcini pe care să le ducă la bun sfărşit fără probleme. fără probleme.

Utilizarea citostaticelor în trtamentul cancerului Utilizarea citostaticelor în trtamentul cancerului poate să reducă totuşi fertilitatea cu atât mai poate să reducă totuşi fertilitatea cu atât mai mult cu cât femeia se află mai aproape de vârsta mult cu cât femeia se află mai aproape de vârsta menopauzei.menopauzei.

Femeile la care stadiul tumoral a fost mai Femeile la care stadiul tumoral a fost mai avansat, utilizându-se doze mai mari de radio-avansat, utilizându-se doze mai mari de radio-chimioterapie şi având riscul mai mare de chimioterapie şi având riscul mai mare de recidivă şi metastazare precoce, vor fi sfătuite să recidivă şi metastazare precoce, vor fi sfătuite să amâne sau să renunţe la sarcină.amâne sau să renunţe la sarcină.

Durata minimă de timp de la diagnosticul şi Durata minimă de timp de la diagnosticul şi tratamentul cancerului mamar până la sarcină ar tratamentul cancerului mamar până la sarcină ar trebui să fie de cel puţin 2 ani.trebui să fie de cel puţin 2 ani.

Efectele cancerului mamar asupra Efectele cancerului mamar asupra produsului de concepţie.produsului de concepţie.

S-a constatat că femeile diagnosticate cu cancer mamar în S-a constatat că femeile diagnosticate cu cancer mamar în perioada de sarcină au în general naşteri premature sau cu nou-perioada de sarcină au în general naşteri premature sau cu nou-născuţi cu greutate mai mică la naştere, fără ca sănătatea născuţi cu greutate mai mică la naştere, fără ca sănătatea acestora să fie afectată dacă nu s-a recurs la tratament radio-acestora să fie afectată dacă nu s-a recurs la tratament radio-chimioterapeutic. chimioterapeutic.

Până în prezent nu s-au citat cazuri de metastaze la făt, dar au Până în prezent nu s-au citat cazuri de metastaze la făt, dar au fost cfost cââteva cazuri citate în literatură de metastaze în placentă la teva cazuri citate în literatură de metastaze în placentă la care nou-ncare nou-năăscuţii nu au fost afectaţi spre deosebire de alte tipuri scuţii nu au fost afectaţi spre deosebire de alte tipuri de neoplasme cum ar fi melanoamelede neoplasme cum ar fi melanoamele,, unde au apărut metastaze unde au apărut metastaze şi la făt.şi la făt.

Se pare că expunerea fătului chimioterapicelSe pare că expunerea fătului chimioterapiceloror din cadrul din cadrul tratamentului cancerului la mamătratamentului cancerului la mamă,, nu afectează funcţia nu afectează funcţia ulterioară sexuală şi reproductivă a copiilor, deşi studiile în ulterioară sexuală şi reproductivă a copiilor, deşi studiile în acest sens sunt puţine.acest sens sunt puţine.