Download pdf - Cannabis Hvad ved vi egentlig? - sundhed.dk · •Mononeuropati, polyneuropati, radikulopati, small fiber neuropati, neurofibromatose og smerter efter stråleterapi •Central neurogen

Temadag om kræftCannabis – Hvad ved vi egentlig?

Specialeansvarlig overlæge Thomas Peter Enggaard,

Tværfagligt Smertecenter, Sjællands Universitetshospital, Køge

Praktiserende læge Thomas Gorlen,

Lægerne Søborg Torv

Cannabis

• THC

• CBD

• Medicinsk Cannabis

• Cannabis te

• Hvad er myter og hvad er fakta?

Thomas Peter Enggaard

Er det hele bare religion?

• Religion = Troen på gud eller udfoldelse af den rituelle siden af tilværelsen

• Cannabis - > den nye medicinske gud – enten tror man på det ellers er man modstander, men findes der en mellemvej?

• Derfor har vi behov for kollegaer som ved hvad de taler om …


Disclosure

• Ingen økonomiske eller interessemæssige konflikter• Hverken tilknyttet eller ejer af privatklinik

• Ikke medlem af advisory board

• Ikke modtaget honorar fra medicinalindustrien

• Kongresdeltagelse og uddannelse i neurostimulation betalt af Medtronic, SJM (Abbott) og Boston Scientific


Prolog

• 64-årig mand som har været tilknyttet praksis i 3 år • fraskilt, ny kæreste• efterlønner for seks måneder siden• god kontakt til voksne børn, bor i rækkehus

• Rygestop samtidigt med efterløn• Drikker seks flasker vin per uge - køber for ”650 kr. blandet” hver fredag

• godt netværk (naboer, tidligere kollegaer, firmabadminton)

• DM type II

• Pause med badminton i den sidste måned• Vægttab på 5 kg i løbet af 8 uger- nedsat appetit – kvalme – diarré• Smerter under kurvaturen – icterisk


Pancreatisk adenomcarcinom med multiple metastaser til lever og colon

• Inoperabel

• Ingen udsigt til kurativ behandling

• Tilbydes adjuverendekemoterapi• Starter med 1. serie med

behandlinger


Udvikler rygsmerter og depression/angst

• PCM TMU 665 mg 2x3

• Ibuprofen 600 mg 1x3

• Sertralin 100 mg x 1• Ingen overbevisende effekt efter tre

uger

• Tramadol 50 mg pn• Seponeres - ingen effekt

• Contalgin og OxyContin• Seponeres – sedation

• OxyNorm pn 5 mg 3-4 stk dgl

• Duloxetin 60 mg • Kvalme - mareridt

• Sover højst fem timer per nat• Vågner hver time• Er konstant træt


Patienten henvender sig i praksis efter at have røget cannabis i 14 dageRyger to joints dagligt (samlet pris: 100-160 kr.)

• Pro (patientens version)• Kan spise mindre måltider – vægt

stabiliseret• Sover nu tre-fire timer i træk efter

”godnat-joint”• Ryger middags-joint og sover 2 timer

• Kan bedre rumme sine smerter• Sep OxyNorm

• Ikke længere angst• Sep antidepressiv

• Skåret ned på indtag af vin• ”Smager ikke mere på samme måde”• ”Ikke penge til både vin og hash”

• Contra (børn og kæreste)• Personlighedsændring:

• Glemsom• Hoveddør står åben om natten

• Børn bemærker at far ”mumler”• ”Kværulerende”

• ”hvornår det er tid til en joint”

• Isolerer sig • Fortsætter med at køre bil• Sønnen vil gerne stoppe med at skulle

købe cannabis til sin far


Vil du udskrive medicinsk cannabis?

• Pro • Contra


Du vælger at henvise patienten til privat praktiserende smertelæge

Er cannabis svaret på alt?


Tidligere anvendelse af cannabis

Cannabis har siden antikkenprimært anvendt som rusmiddel og ved religiøse ceremonier

(ligesom ethanol)

11

•Medicinske indikationer i den vestlige verden 1850 -1940:•Melankoli•Migræne•Mavesmerter•Menstruationssmerter•Søvnløshed


Fyn - Danmarks køkkenhave


Kendisser og cannabis


Bestyrelsen i Cannabis DanmarkLars Hvidtfeldt –NæstformandViceformand for Landbrug og Fødevarer.

Per Falholt –FormandTidl. forskningschef hos Novozymes A/S.

Torben Lippert –BestyrelsesmedlemSekretariatschef i Dansk Gartneri


Lægen


En etårig hamp-plante, hunplanten, der producerer marijuana/cannabis

To typer til medicinsk brug:

• Indica: lav plante med brede blade – sederende

• Sativa: høj plante med slanke blade – stimulerende og med cerebral virkning

• Cannabis planten producere en unique ”familie” af cannabinoider.• Medicinsk komponenter er THC (dronabinol) og CBD (cannabidiol)

Medicinsk cannabis/cannabisbaseret medicin?


Medicinsk cannabis - Administrationsmåder

Inhalation

• Rygning*• Herbal cannabis• Joints, piber

• Vaporisation• Herbal cannabis opvarmet til at frigive cannabinoider• Ekstrakter og derivater kan også vaporiseres

Oralt• Olier• Tinkturer (alcohol ekstrakter)• The• Spiselige produkter (f.eks. Småkager)• Topiske via “balm”, cremer og salver

* Her går mindst halvdelen af stoffet til spilde

* Nogle blander cannabis i joints med tobak, hvilket kraftigt frarådes – er meget vanedannende på grund af “nikotin-rush”


Naturlig cannabis

18

• >100 aktive komponenter - phyto-cannabinoider, hvoraf to molekyler med affinitet til cannabinoidreceptorerne CB-1 og CB-2 anvendes til medicinsk behandling:

• tetra-hydro-cannabinol (THC) partiel agonist

• cannabidiol (CBD) indirekte antagonist Agonist til serotonin 5-HT1a-receptoren

muligvis bidrag til en angstdæmpende effekt af cannabis.

CB1-receptorer = psykotrope effekterCB2-receptor = smertelindring/antiinflammatorisk.


Hvad er forskellen?

19

• Medicinsk cannabis

• Plantedele

• The

• Inhalation

• Bearbejdet produkt

• (endnu ikke markedsført i DK)

• Olie

• Creme

• Suppositorium

• og lign

• Cannabisbaseret medicin

• Ekstrat fra cannabisplante

• THC (dronabinol)

• Kapsler

• Olie

• CBD

• Olie

• Kombination af THC/CBD

• Nabiximols

• Sativex ®

• Mundspray

Medicinsk cannabis er ingen steder i verden indregistreret som et lægemiddelBehandling med medicinsk cannabis bør være forbundet med kørselsforbud


20

• Kombination af THC/CBD

• nabiximols

• Sativex ®

• Mundspray

• Indregistreret til behandling af smertefulde muskelspasmer ved MS

• Må kun ordineres af speciallæger i neurologi

• Syntetisk cannabinoid

• Nabilone (Cesamet ®)

• Indregistreret til kvalme ved kemoterapi

• Dronabinol (Marinol ®)

• Indregistreret til appetitstimulation

Indregistrerede lægemidler


Sundhedsstyrelsens anbefalinger til smertebehandling med medicinsk cannabis

(MC)

21

• Patienter med nervesmerter, herunder cancersmerter.

• Det vurderes ikke at være relevant at behandle med MC ved generaliserede smerter, smerter ved inflammatoriske og degenerative ledsygdomme, smerter ved slidgigt og smerter ved knogleskørhed


Rigshospitalet har valgt ikke at anvende medicinsk cannabis til

smertebehandling

22

Medicinsk cannabis springer fase 1-4 over!Inklusiv Post-marketing Surveys!


De offentlige smertecentre i Region Hovedstaden har valgt at anvende dronabinolprimært til neuropatiske smerterHvor behandling med TCA, SNRI, gabapentinoider og opioid er forsøgt. .

23

• Dronabinol fra planteudtræk

• Fremstilles magistralt på Apoteket Glostrup hvor det udvindes af plantedele og laves til kapsler (2,5 mg) og olie (25 mg/ml)

• Olien skal tages under tungen, virker indenfor 10-15 minutter, undgår first-passelimination

• Lægen har produktansvar

• Kræver ikke ansøgning fra lægen om udleveringstilladelse

• Der kan søges enkelttilskud

• Syntetisk dronabinol

• FDA godkendt lægemiddel

• Producenten/importør har produktansvar

• Kræver udleveringstilladelse

• Der kan søges enkelttilskud

Egne undersøgelserStatusartikel fra Ugeskr Læger 26. feb 2018

(Lasse Andersen, Thomas Enggaard & Jette Højsted)

24

• Kroniske neurogenesmerter hos voksne

• 16 studier inkluderet

• 9 studier rapporterede en analgetisk effekt af cannabinoider

• 7 studier påviste ikke nogen smertestillende virkning.

• Den analgetiske effekt, der kan observeres ved metaanalyser er lille og næppe klinisk relevant,

• Cannabis er formentligt mindreeffektivt smertelindrende end kodein (1 studie).

• I de fleste studier har cannabis hyppige psykiske bivirkninger.

• Der er et kendt misbrugspotentiale ved cannabis og risiko for afhængighed ved medicinsk behandling er anslået til 10-20%.

• Cannabis kan muligvis medføre en forbedring af søvnkvaliteten.


Evidens

25Thomas Peter Enggaard

• Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 7• Kroniske neuropatiske smerter hos voksne

• 10 studier inkluderet med 1586 deltagere• Cannabis-based medicines probably increase the number

of people achieving pain relief of 30% or greater compared with placebo (39% versus 33%)

• NNT = 17

• Cannabis-based medicines may increase nervous system adverse events compared with placebo (61% versus 29%)

• NNH = 4

Hvad med CBD?• Manglende

dokumentation for effekt hos mennesker• såvel

• Smertestillende

• Antiinflammatorisk

• Utilstrækkelig viden om interaktioner med lægemidler• Casereports om interaktioner med

antiepileptika

• Forhøjet ALAT hos børn ved samtidig behandling med valproat



• The percentage of patients who became seizure-free was 5% with cannabidiol and 0% with placebo (P=0.08).

• Adverse events that occurred more frequently in the cannabidiol group than in the placebo group included diarrhea, vomiting, fatigue, pyrexia, somnolence, and abnormal results on liver-function tests.

• There were more withdrawals from the trial in the cannabidiolgroup.

CDB and Dravet syndromeN Engl J Med. 2017

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28538134

Vogt Dem for efterligninger!

28

• A 2015 FDA analysis showed that six (33%) of 18 over the-counter cannabidiol preparations contained no cannabinoid.• US Food and Drug Administration. Warning letters and test results. 2015.

http://www.fda.gov/NewsEvents/PublicHealthFocus/ucm435591.htm (accessed May 6, 2015).


Egne observationer behandling med dronabinol i perioden marts 2015 – februar 2018:

29

• Demografi:

• 93 patienter

• Mænd/kvinder 41/52

• Median alder 51,5 år (25 - 82)

•Nuværende alder

• Dosering per døgn

• Data på 75 patienter

• Kapsler/olie 60/15

•Median 10/12,5 mg

• Range (2,5 – 22,5)

• Varighed af behandling

• 1 døgn - > 2 år


93 patienter har fået udleveringstilladelse/enkelttilskud

8 begyndte aldrig behandling

30

•9 mærkede ingen effekt ved max dosis 22,5 mg/dag

•33 stoppede med behandling pga bivirkninger og uden smertestillende effekt

•1 stoppede behandling pgabivirkninger men med god smertestillende effekt

• 10 er netop begyndt behandling

• 10 er usikker på effekt efter længerevarende behandling

• 17 mærker en moderat effekt

• 5 mærker en udtalt effekt

• 0 er smertefrie


• Stoppet behandling:

• 43 patienter • Aktuelt i behandling:

• 42 patienter

Diagnoser

31

• Ikke sandsynlig neurogen smertetilstand• Abdominalsmerter uden kendt årsag, rygsmerter uden

kendt årsag, arthrose, osteoporose, fibromyalgi, WAD og generaliserede smertetilstande

• Perifer neurogen smertetilstand• Mononeuropati, polyneuropati, radikulopati, small

fiber neuropati, neurofibromatose og smerter efter stråleterapi

• Central neurogen smertetilstand• Rygmarvslæsion, seqv efter stroke/apoplexi, MS


Resultater


0

2

4

6

8

10

12

14

16

aldrig startet stoppet pgabivirkninger

ingen ellertvivlsom effekt

moderat effekt markant effekt

Ikke sandsynlig neurogen smerte

Perifer neurogen smerte

Central neurogen smerte

7,5 mg (2,5-15)

12,5 mg (2,5-22,5)

10 mg (2,5-22,5)

15 mg (2,5-22,5)

Median dosis(range)

33

SjældneHyppige

Indberetning af bivirkninger fra Smertecentret

• Sedation

• Svimmelhed

• Mundtørhed

• Kognitiv dysfunktion

• Øget appetit

• Vægtøgning

• Op til 10 kg på tre måneder

• Diarré

• Tinnitus

• Talebesvær

• Tristhed

• Grådlabilitet

• Søvnløshed

• Hallucinationer/depression• To patienter i behandling med

dronabinololie.

Alle bivirkninger forsvandt efter seponering af dronabinol

- med undtagelser af vægtøgning.


Øget appetit og vægtøgning ved behandling med dronabinol


Nyere dosis/respons studie

Hvordan gik det med patienten?

• Henvist til privat klinik• Indledende samtale på 30

minutter• Recept på

• Dronabinol dråber

• Viagra

• Telefonisk opfølgning ved sygeplejerske efter 1 uge

• Herefter receptfornyelse per telefon hos sekretæren

• 6 uger senere• Tiltagende rodende og konfus

• Nu somnolent• Cerebrale metastaser?

• Hjemmebesøg af Palliativt Team

• Indlæggelse på Hospice

• Medicingennemgang ugen op til indlæggelse:• Dronabinol dr 10 ml/uge

• 35 mg THC dagligt

• Røget 2-3 joints dagligt

Epilog

• Patienten er cirkulatorisk/respiratorisk stabil• Får iv-væske

• Er kontaktbar og svarer relevant efter 20 timers ”afgiftning”

• Palliativ behandling • mix metadon 3 mg x 4 + pn 2 mg

(max x 6)• Pregabalin 150 mg x 2• Ondancetron 4 mg x 3 • Zopiclone 7,5 mg nocte

• Udskrives efter eget ønske til eget hjem efter 1 uge• Proteindrik• Sygeplejerske fra Palliativt team

• Smerterne acceptable

• Sover meget

• Besøg• børn, kæreste og eks-kone• venner

• Dør efter 1 uge i eget hjem• Børn og kæresten våger på skift

Konklusion

• Smertebehandling/palliation med cannabis må betragtes som specialistbehandling

• Det er en fordel at anvende præparater som kan doseres

• Patienterne bør følges tæt under optrapning

• Den forventede effekt (analgetisk/antiemetisk) er svag til moderat sammenlignet med opioider og antiemetika

• Der er tydelig dosis/respons relation • især hvad angår bivirkninger

• Prisen er en barriere for mange – illegale produkter er billigere