CARCINOMA DIFERENCIADO DA TIREOIDE

Nódulo da tireóide :

Palpável em 4 a 7% dos adultos americanos

aumentam 0,08% / ano

Identificável em aprox. 50% das autópsias

Ecografia de alta resolução :

50% dos individuos com mais de 50 anos +

Nódulo da tireóide

Grande maioria é benigna1% da totalidade dos cancros no humano< 0,5% da mortalidade por cancroTaxa de incidência cancro tir.: 4/100.000/ano

...mas post-morten: 6-28% cancros da tiroide (papilares)

COMO DECIDIR

FOBIA DO CANCRO

COMO ACTUAR

DILEMA

BENIGNIDADE MALIGNIDADE

AnsiedadeResponsabilidade

Custos

Estudo sistemático?Onde parar?

AVALIAÇÃO CLÍNICA

A maioria são assintomáticosauto-exame“incidentalomas”

Alterações clínicas dependentes de :Presença de massa cervical

compressãoinvasão

Alteração funcionalhipertireoidismohipotireoidismo

Nódulo da tireóideAVALIAÇÃO CLÍNICA

Factores de risco

Nódulo único/BMNIdadeIrradiação cervical préviaGeografiaSexoHistória familiarCaracterísticas do nódulo

TamanhoConsistênciaFixação

AdenopatiasParalisia das cordas vocaisSintomas compressivos

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS

ESTADO FUNCIONAL:

doseamento de TSH ( screening )

doseamento de T3 e T4 livres

CINTIGRAFIAI123 / Tc99

Nódulo frio não captanteNódulo normofuncionante isocaptanteNódulo quente hipercaptante

mais de 80% dos nódulos são “frios” - 20% malignos 10% dos nódulos são quentes - < 10% malignos

Permite imagem morfofuncional da glandula

Mau método para distinguir benignidade/malignidade

ECOGRAFIA

Muito dependente do operador

Permite distinguir lesões > 3mm

Permite caracterizar :

sólidas

císticas

simples

complexas

calcificações

SEM INTERESSE PRÁTICO NA DISTINÇÃO

BENIGNO / MALIGNO

CITOLOGIA POR BIÓPSIA ASPIRATIVA

Procedimento de escolha no estudo de nódulos tireoideus

Boa compliance dos doentesSeguro ( baixa morbilidade )Baixos custosFacilmente repetívelAlta sensibilidade e especificidade

Coloração por Papanicolaou e GiemsaComplementado por

imunocitoquimicacolorações especiais

NODULO TIREOIDEU

BAAF

Cisto Nodulo coloide Tireoidite linfocitica Maligno Tumor folicular Material insuf.

C. papilar C. Anaplastico C. Medular Linfoma Metastase Adenoma Carcinoma

C is to N ó d u lo c o lo id e T ireo id ite lin foc it ic a

C . p ap ila r C . A n ap las tico C . M ed u la r L in fom a M etas tase

M a lig n o

A d en om a C arc in om a

Tu m or fo lic u la r M a te ria l in s u f.

B A A F

N Ó D U L O TIR E O ID E U

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M alig n o

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Tu m or fo licu la r M ate ria l in su f.

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Citologia

A nossa experiência

CitologiaSensibilidade - 58.0%

Especificidade - 98.0%

Valor preditivo + - 80.0%

Valor preditivo - - 93.0%

com tumores folicularesn = 956

CitologiaSensibilidade - 76.0%

Especificidade - 97.0%

Valor preditivo + - 96.3%

Valor preditivo - - 80.4%

sem tumores folicularesn = 743

CITOLOGIA POR BIÓPSIA ASPIRATIVA COM AGULHA FINA

Maior limitação:

Tumor folicular

adenoma vs carcinoma

histologiainvasão vascularinvasão da capsula

?

Tumores tireoideus

Questões importantes na sua classificação:

1- serão alterações nucleares minor ( de tipo papilar ) suficientes para o diagnóstico da variante folicular de carcinoma papilar ?

2 - serão graus minimos de invasão da capsula suficientes para o diagnóstico de malignidade ?

Proposta de classificação segundo Dillwin Williams

Follicular adenoma (FA)

Follicular carcinoma (FC)

Papillary carcinoma (PTC)

Well-Differentiated carcinoma NOS (WDC-NOS)Well-Differentiated carcinoma NOS (WDC-NOS)

Well-Differentiated Tumor of Uncertain Malignant Potential Well-Differentiated Tumor of Uncertain Malignant Potential

(WDT-UMP)(WDT-UMP)

Follicular Tumor of Uncertain Malignant Potential (FT-UMP)Follicular Tumor of Uncertain Malignant Potential (FT-UMP)

PTC-type nuclear changes Capsular invasion Diagnosis

ObviousDefiniteQuestionableAbsent

PTC-FV

QuestionableDefiniteQuestionableAbsent

WDC-NOS WDT-UMP WDT-UMP

AbsentDefiniteQuestionableAbsent

FC FT-UMP FA

Dillwyn Williams

FACTORES DE PROGNÓSTICO NO

CANCRO DA TIREÓIDE

FACTORES DE PROGNÓSTICO NO CARCINOMA BEM DIFERENCIADO DA TIREÓIDE

FACTORES CLINICO-PATOLÓGICOS

• Idade– Factor de prognóstico mais importante– Idade piora prognóstico

• Sexo

• Tamanho– > 4 cm maior metastização pior prognóstico

• Extensão extratireoideia • Diferenciação tumoral

– A maioria são de baixo grau– A presença de áreas de menor diferenciação (>10%)

• Agrava prognóstico

• Multifocalidade– Aumenta a probabilidade de :

• Metastização ganglionar• Recorrência local• Recorrência regional • Metastização à distância • Mortalidade

• Invasão vascular– Maior incidência de :

• Metastização à distância• Recorrência

• Metástases– Ganglionares

• Estudos contraditórios relativamente á sua importância (importantes se relacionadas com outros factores)

– À distância

• Tratamento– Vantagem da tireoidectomia total por

• Multicentricidade• Envolvimento ganglionar• Menor tecido tireóideu para ablação por I131

A maioria dos clínicos acredita que um tratamento agressivo inicial leva a sobrevida sem doença em mais de 90 % dos doentes

• Subtipos histológicos– C. Papilares melhor prognóstico que c. Foliculares

• Há autores que afirmam não haver diferença se os doentes forem agrupados por

– Idade– Estadio

– Variantes de melhor prognóstico no carc. Papilar• Microcarcinoma• Cístico• Capsulado

– Variantes de pior prognóstico no carc. Papilar• Células altas• Células colunares• Esclerosante difuso

SCORES PARA PROGNÓSTICO

• Nenhum é completamente eficaz na previsão do prognóstico– Factores comuns importantes

• Idade• Extensão extratireóideia

AGES• A age• G grade• E extent of the tumor

• Local• Distância

• S size

• 4 grupos– Grupo 1 (86% dos doentes) mortalidade < 1 %– Grupo 4 mortalidade 95 %

AMES

• A age• M distant metastases• E extent of the tumor

• Local• Distância

• S size

• 2 grupos – Alto– Baixo risco

TNM

• 4 estadios

• 2 grupos– < 45 anos

• Apenas estadio I e II• Independentemente do T ou N ( apenas M0 ou

M1)

– >= 45 anos

CARCINOMAS DIFERENCIADOS DA

TIREÓIDE

Carcinoma papilar da tireóide

Diagnóstico pré-operatório

Tireoidectomia total vs lobectomia+istmectomia

Vantagens:

multifocalidade

bilateralidade

tratamentos complementares

I131

frenação de TSH com L-T4

seguimento

Carcinoma papilar da tireóide

Diagnóstico diferido após lobectomia + istmectomia

? Quando não totalizar?

Carcinoma papilar < 1,5 cm

Carcinoma folicular minima/ invasivo < 2 cm

Intratireoideu

Unifocal

Sem metastases

Após lobectomia+istmectomia

Doentes de muito baixo risco

Seguimento:

Clínico

LT4 para frenação de TSH ?

Ecografia ???

Terapêutica ablativa com I131

Indicada em todos os doentescom excepção daqueles de muito baixo risco

carcinomas totalmente ressecados e

< 1,5 cm

intratireoideus

unifocais e

sem metastases

Terapêutica ablativa com I131

Vantagens:Eliminação de focos neoplásicos microscópicosFacilita detecção de recidiva localPermite detecção de metástasesAumenta especificidade do doseamento da Tg

Em doentes de mais alto risco:Reduz as taxas de recidiva e de mortalidade

Cintigrafia diagnóstica

?

Terapêutica com levotiroxina

Frenação de TSH

Doentes de baixo risco

Benéfico??? .... Só substituição ?

Riscos:

Cardíaco

Ósseo

vigilância da densidade óssea

terapêutica com bifosfonatos ?

Seguimento

Deve ser continuado toda a vida

Recorrências tardias

Efeitos laterais

levotiroxina

I131

Médico de família ???

SeguimentoTireoglobulina

Influência dos anticorpos antitireoglobulina

devem ser sistematicamente doseados

devem reduzir na ausência de doença

subida secundária sugere doença de novo

indicador precoce e fiável

Baixa sensibilidade se TSH

Muito alta sensibilidade se TSH

SeguimentoImagiologia

Ecografia cervicalalta sensibilidade em met. gang. cervicaisdeve ser efectuada 6-12 meses após I131

Se Tg(sob estimulação) e ecografia negativasValor preditivo negativo

100%

SeguimentoImagiologia

FDG-PET

Útil na detecção de metástases se cintigrafia negativa

Maior sensibilidade sob rhTSH

Captação de FDG mais frequente em tumor que não fixa I131

Fixação intensa

Pior prognóstico

Seguimento

Após cintigrafia negativa:

Se Tg (sob estimulação) negativa

Desnecessário repetir cintigrafia

Seguimento

Doentes de baixo riscoTireoidectomia totalTerapêutica ablativa com I131 Sem evidência de doença residualTg indoseável sob terapêutica de frenaçãoSem atcs. antitireoglobulina em circulação

Se Tg sob estimulação de TSHIndoseável

Indicador seguro de ausência de doença

SeguimentoTireoglobulina

Sob tratamento com LT4 não é fiável

falsos negativos

Sob estimulção de TSH é suficiente para determinar a orientação dos doentes de baixo risco

Suspensão de LT4 ou rhTSH ???