Download pdf - Case Hematoma Subdural

7/29/2019 Case Hematoma Subdural

http://slidepdf.com/reader/full/case-hematoma-subdural 1/15

1

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

I. DEFINISI

Hematoma subdural adalah penimbunan darah di dalam rongga subdural. Dalam

bentuk akut yang hebat,baik darahmaupun cairan serebrospinal memasuki ruang

tersebut sebagai akibat dari laserasi otak atau robeknya arakhnoidea sehingga

menambah penekanan subdural pada jejas langsung di otak. Dalam bentuk kronik,

hanya darah yang efusi ke ruang subdural akibat pecahnya vena-vena

penghubung, umumnya disebabkan oleh cedera kepala tertutup. Efusi itu

merupakan proses bertahap yang menyebabkan beberapa minggu setelah cedera,

sakit kepala dan tanda-tanda fokal progresif yang menunjukkan lokasi gumpalan

darah.

Gambar 1. Hematoma Subdural

II. ETIOLOGI

Keadaan ini timbul setelah cedera/ trauma kepala hebat, seperti perdarahan

kontusional yang mengakibatkan ruptur vena yang terjadi dalam ruangan

subdural. Perdarahan sub dural dapat terjadi pada:



2

• Trauma kapitis

• Trauma di tempat lain pada badan yang berakibat terjadinya geseran atau

putaran otak terhadap duramater, misalnya pada orang yang jatuh

terduduk.

• Trauma pada leher karena guncangan pada badan. Hal ini lebih mudah

terjadi bila ruangan subdura lebar akibat dari atrofi otak, misalnya pada

orangtua dan juga pada anak - anak.

• Pecahnya aneurysma atau malformasi pembuluh darah di dalam ruangan

subdura.

• Gangguan pembekuan darah biasanya berhubungan dengan perdarahan

subdural yang spontan, dan keganasan ataupun perdarahan dari tumor

intrakranial.

• Pada orang tua, alkoholik, gangguan hati.

III. PATOFISIOLOGI

Perdarahan terjadi antara duramater dan arakhnoidea. Perdarahan dapat terjadi

akibat robeknya vena jembatan (bridging veins) yang menghubungkan vena di

permukaan otak dan sinus venosus di dalam duramater atau karena robeknya

araknoidea. Karena otak yang bermandikan cairan cerebrospinal dapat bergerak,sedangkan sinus venosus dalam keadaan terfiksir, berpindahnya posisi otak yang

terjadi pada trauma, dapat merobek beberapa vena halus pada tempat di mana

mereka menembus duramater Perdarahan yang besar akan menimbulkan gejala-

gejala akut menyerupai hematoma epidural.

Perdarahan yang tidak terlalu besar akan membeku dan di sekitarnya akan tumbuh

jaringan ikat yang membentuk kapsula. Gumpalan darah lambat laun mencair dan

menarik cairan dari sekitarnya dan mengembung memberikan gejala seperti tumor

serebri karena tekanan intracranial yang berangsur meningkat



3

Gambar 2. Lapisan Meningens

Perdarahan sub dural kronik umumnya berasosiasi dengan atrofi cerebral. Vena

jembatan dianggap dalam tekanan yang lebih besar, bila volume otak mengecilsehingga walaupun hanya trauma yang kecil saja dapat menyebabkan robekan

pada vena tersebut. Perdarahan terjadi secara perlahan karena tekanan sistem vena

yang rendah, sering menyebabkan terbentuknya hematoma yang besar sebelum

gejala klinis muncul. Pada perdarahan subdural yang kecil sering terjadi

perdarahan yang spontan. Pada hematoma yang besar biasanya menyebabkan

terjadinya membran vaskular yang membungkus hematoma subdural tersebut.

Perdarahan berulang dari pembuluh darah di dalam membran ini memegang

peranan penting, karena pembuluh darah pada membran ini jauh lebih rapuh

sehingga dapat berperan dalam penambahan volume dari perdarahan subdural

kronik.

Akibat dari perdarahan subdural, dapat meningkatkan tekanan intrakranial dan

perubahan dari bentuk otak. Naiknya tekanan intra kranial dikompensasi oleh

efluks dari cairan likuor ke axis spinal dan dikompresi oleh sistem vena. Pada fase

ini peningkatan tekanan intra kranial terjadi relatif perlahan karena komplains

tekanan intra kranial yang cukup tinggi.

Meskipun demikian pembesaran hematoma sampai pada suatu titik tertentu akan

melampaui mekanisme kompensasi tersebut.Komplains intrakranial mulai

berkurang yang menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intra kranial yang

cukup besar. Akibatnya perfusi serebral berkurang dan terjadi iskemi serebral.

Lebih lanjut dapat terjadi herniasi transtentorial atau subfalksin. Herniasi tonsilar



4

melalui foramen magnum dapat terjadi jika seluruh batang otak terdorong ke

bawah melalui incisura tentorial oleh meningkatnya tekanan supra tentorial. Juga

pada hematoma subdural kronik, didapatkan bahwa aliran darah ke thalamus dan

ganglia basalis lebih terganggu dibandingkan dengan daerah otak yang lainnya.

Perdarahan Subdural dapat dibagi menjadi 3 bagian, berdasarkan saat timbulnya

gejala- gejala klinis yaitu:

1. Perdarahan akut

Gejala yang timbul segera hingga berjam - jam setelah trauma. Biasanya terjadi

pada cedera kepala yang cukup berat yang dapat mengakibatkan perburukan lebih

lanjut pada pasien yang biasanya sudah terganggu kesadaran dan tanda vitalnya.

Perdarahan dapat kurang dari 5 mm tebalnya tetapi melebar luas. Pada gambaran

skening tomografinya, didapatkan lesi hiperdens.

2. Perdarahan sub akut

Berkembang dalam beberapa hari biasanya sekitar 2 - 14 hari sesudah trauma.

Pada subdural sub akut ini didapati campuran dari bekuan darah dan cairan darah .

Perdarahan dapat lebih tebal tetapi belum ada pembentukan kapsula di sekitarnya.

Pada gambaran skening tomografinya didapatkan lesi isodens atau hipodens.Lesi

isodens didapatkan karena terjadinya lisis dari sel darah merah dan resorbsi dari

hemoglobin.

3. Perdarahan kronik Biasanya terjadi setelah 14 hari setelah trauma bahkan bisa lebih. Perdarahan

kronik subdural, gejalanya bisa muncul dalam waktu berminggu- minggu ataupun

bulan setelah trauma yang ringan atau trauma yang tidak jelas, bahkan hanya

terbentur ringan saja bisa mengakibatkan perdarahan subdural apabila pasien juga

mengalami gangguan vaskular atau gangguan pembekuan darah. Pada perdarahan

subdural kronik , kita harus berhati hati karena hematoma ini lama kelamaan bisa

menjadi membesar secara perlahan- lahan sehingga mengakibatkan penekanan

dan herniasi. Pada subdural kronik, didapati kapsula jaringan ikat terbentuk

mengelilingi hematoma , pada yang lebih baru, kapsula masih belum terbentuk

atau tipis di daerah permukaan arachnoidea. Kapsula melekat pada araknoidea

bila terjadi robekan pada selaput otak ini. Kapsula ini mengandung pembuluh

darah yang tipis dindingnya terutama pada sisi duramater. Karena dinding yang



5

tipis ini protein dari plasma darah dapat menembusnya dan meningkatkan volume

dari hematoma. Pembuluh darah ini dapat pecah dan menimbulkan perdarahan

baru yang menyebabkan menggembungnya hematoma.

Darah di dalam kapsula akan membentuk cairan kental yang dapat menghisap

cairan dari ruangan subaraknoidea. Hematoma akan membesar dan menimbulkan

gejala seperti pada tumor serebri. Sebagaian besar hematoma subdural kronik

dijumpai pada pasien yang berusia di atas 50 tahun. Pada gambaran scanning

tomografinya didapatkan lesi hipodens.

IV. GEJALA KLINIS

1.Hematoma Subdural Akut

Hematoma subdural akut menimbulkan gejala neurologik dalam 24 sampai 48 jam

setelah cedera. Dan berkaitan erat dengan trauma otak berat. Gangguan

neurologik progresif disebabkan oleh tekanan pada jaringan otak dan herniasi

batang otak dalam foramen magnum, yang selanjutnya menimbulkan tekanan

pada batang otak. Keadan ini dengan cepat menimbulkan berhentinya pernapasan

dan hilangnya kontrol atas denyut nadi dan tekanan darah.

2. Hematoma Subdural Subakut

Hematoma ini menyebabkan defisit neurologik dalam waktu lebih dari 48 jam

tetapi kurang dari 2 minggu setelah cedera. Seperti pada hematoma subdural akut,hematoma ini juga disebabkan oleh perdarahan vena dalam ruangan subdural.

Anamnesis klinis dari penderita hematoma ini adalah adanya trauma kepala yang

menyebabkan ketidaksadaran, selanjutnya diikuti perbaikan status neurologik

yang perlahan-lahan. Namun jangka waktu tertentu penderita memperlihatkan

tanda-tanda status neurologik yang memburuk. Tingkat kesadaran mulai menurun

perlahan-lahan dalam beberapa jam.Dengan meningkatnya tekanan intrakranial

seiring pembesaran hematoma, penderita mengalami kesulitan untuk tetap sadar

dan tidak memberikan respon terhadap rangsangan bicara maupun nyeri.

Pergeseran isi intracranial dan peningkatan intracranial yang disebabkan oleh

akumulasi darah akan menimbulkan herniasi unkus atau sentral dan melengkapi

tanda-tanda neurologik dari kompresi batang otak.



6

3.Hematoma Subdural Kronik

Timbulnya gejala pada umumnya tertunda beberapa minggu, bulan dan

bahkan beberapa tahun setelah cedera pertama.Trauma pertama merobek salah

satu vena yang melewati ruangan subdural. Terjadi perdarahan secara lambat

dalam ruangan subdural. Dalam 7 sampai 10 hari setelah perdarahan terjdi, darah

dikelilingi oleh membrane fibrosa.Dengan adanya selisih tekanan osmotic yang

mampu menarik cairan ke dalam hematoma, terjadi kerusakan sel-sel darah dalam

hematoma. Penambahan ukuran hematoma ini yang menyebabkan perdarahan

lebih lanjut dengan merobek membran atau pembuluh darah di sekelilingnya,

menambah ukuran dan tekanan hematoma.

Hematoma subdural yang bertambah luas secara perlahan paling sering

terjadi pada usia lanjut (karena venanya rapuh) dan pada alkoholik. Pada kedua

keadaan ini, cedera tampaknya ringan; selama beberapa minggu gejalanya tidak

dihiraukan. Hasil pemeriksaan CT scan dan MRI bisa menunjukkan adanya

genangan darah.

Hematoma subdural pada bayi bisa menyebabkan kepala bertambah besar

karena tulang tengkoraknya masih lembut dan lunak. Hematoma subdural yang

kecil pada dewasa seringkali diserap secara spontan. Hematoma subdural yang

besar, yang menyebabkan gejala-gejala neurologis biasanya dikeluarkan melalui

pembedahan. Petunjuk dilakukannya pengaliran perdarahan ini adalah:• sakit kepala yang menetap

• rasa mengantuk yang hilang-timbul

• linglung

• perubahan ingatan

• kelumpuhan ringan pada sisi tubuh yang berlawanan.

V. PENATALAKSANAAN

Meskipun SDH secara signifikan membutuhkan terapi pembedahan, maneuver

medis sewaktu dapat digunakan preoperative untuk menurunkan tekanan

intracranial yang meningkat. Pengukuran ini merupakan pintu untuk setiap lesi

massa akut dan telah distandardisasi oleh komunitas bedah saraf.



7

Sebagaimana dengan pasien trauma lain, resusitasi dimulai dengan ABCs

(airway, breathing, circulation).

o Semua pasien dengan skor GCS kurang dari 8 harus dilakukan

intubasi untuk perlindungan jalan nafas.

o Setelah menstabilkan fungsi jalan nafas, lakukan pemeriksaan

neurologis. Respirasi yang adekuat sebaiknya dilakukan dan dijaga

untuk menghindari hipoksia. Hiperventilasi dapat digunakan jika

sindrom herniasi tampak.

o Tekanan darah pasien harus dijaga pada kadar normal atau tinggi

dengan menggunakan salin isotonic, penekan, atau keduanya.

Hipoksia dan hipotensi, dimana penting pada pasien dengan trauma

kepala, merupakan predictor yang independen untuk hasil yang

buruk.

Sedatif kerja singkat dan paralitik digunakan hanya ketika diperlukan

untuk memfasilitasi ventilasi adekuat atau ketika peningkatan tekanan

intracranial dicurigai. Jika pasien menampakkan tanda sindrom herniasi,

berikan manitol 1gr/kg dengan cepat melalui intravena

Pasien juga sebaiknya dihiperventilasikan ringan (pCO2 ~30-35 mm Hg).

Pemberian antikonvulsan untuk mencegah kejang yang disebabkan

iskemia dan selanjutnya jaga tekanan intracranial. Jangan memberikan steroid, sebagaimana mereka telah ditemukan tidak

efektif pada pasien dengan trauma kepala.

Perawatan Pembedahan

Dari segi bedah saraf sangat penting adalah komplikasi intrakranial, lesi

massa, khususnya hematoma intracranial. Yang terpenting dalam hal gawat

darurat adalah hematoma subdural akut (yang terjadi dalam waktu 72 jam sesudah

trauma). Hematoma subdural, khususnya yang berkomplikasi, gejalanya tak dapat

dipisahkan dari kerusakan jaringan otak yang menyertainya; yang berupa

gangguan kesadaran yang berkelanjutan sejak trauma (tanpa lusid interval) yang

sering bersamaan dengan gejala-gejala lesi massa, yaitu hemiparesis, deserebrasi

satu sisi, atau pelebaran pupil.

Dalam hal hematoma subdural yang simple dapat terjadi lusid interval



8

bahkan dapat tanpa gangguan kesadaran. Sering terdapat lesi

multiple. Maka, tindakan CT Scan adalah ideal, karena juga menetapkan apakah

lesi multiple atau single. Angiografi karotis cukup bila hanya hematoma

subdural yang didapatkan.

Bila kedua hal tersebut tak mungkin dikerjakan, sedang gejala dan

perjalanan penyakit mengarah pada timbulnya lesi massa intrakranial, maka

dipilih tindakan pembedahan. Tindakan eksploratif burrhole dilanjutkan tindakan

kraniotomi, pembukaan dura, evakuasi hematoma dengan irigasi memakai cairan

garam fisiologis. Sering tampak jaringan otak edematous.

Disini dura dibiarkan terbuka, namun tetap diperlukan penutupan ruang

likuor hingga kedap air. Ini dijalankan dengan bantuan periost. Perawatan

pascabedah ditujukan pada faktor-faktor sistemik yang memungkinkan lesi otak

sekunder.·

VI. PROGNOSIS

Tindakan operasi pada hematoma subdural kronik memberikan prognosis

yang baik, karena sekitar 90 % kasus pada umumnya akan sembuh total.

Hematoma subdural yang disertai lesi parenkim otak menunjukkan angka

mortalitas menjadi lebih tinggi dan berat dapat mencapai sekitar 50 %.



9

BAB 2

ILUSTRASI KASUS

Identitas Pasien

NAMA : Tn.S

UMUR : 58 tahun

JENIS KELAMIN : Laki-laki

ALAMAT : Komp. Taruko 1 c/14 Padang

AGAMA : Islam

PEKERJAAN : Petani

STATUS : Menikah

SUKU BANGSA : Minangkabau

TANGGAL MASUK : 22 Agustus 2012pkl.11.00 WIB

DIRAWAT YANG KE : I (Pertama)

ANAMNESA/ALLO :

Seorang pasien laki-laki umur 58 tahun masuk bangsal Neurologi RSUP

Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 22 Agustus 2012 dengan:

Keluhan Utama : Sakit kepala terus menerus sejak 1 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sakit kepala terus menerus sejak 1 bulan yang lalu, keluhan disertai rasa mual, 1

bulan yang lalu os pernah terjatuh dari motor dengan kepala terbentur tanah. Saat

terjatuh os masih dalam keadaan sadar, muntah tidak ada, 1 hari setelah terjatuh

os masih beraktivitas seperti biasanya dan os tidak merasakan sakit di kepalanya.

Sakit kepala dirasakan terus menerus oleh pasien, serangan sakitnya timbul tiba-

tiba baik os sedang beraktivitas maupun pada saat os sedang beristirahat, os,

merasa bagian kepala yang lebih sering terasa sakit adalahkepala sebelah kanan,

sakit kepala dirasakan seperti berdenyut dan setiap kali sakit kepalanya timbul

lamanya serangan sekitar 10-15 menit dan mata terasa gelap,dan disertai perasaan

mual, sakit kepala berkurang jika os istirahat. Terkadang os merasa kaku di otot

kepala dan leher, Namun os tidak merasakan sakit kepala seperti berputar-putar.



10

Penurunan kesadaran (-), muntah (-), kejang (-)

Kelemahan pada anggota gerak (-), rasa baal (-), gangguan penglihatan (-),

gangguan menelan (-)

BAK dan BAB biasa

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi

Riwayat sakit jantung, diabetes melitus dan strok sebelumnya tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan seperti pasien.

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit stroke, kencing manis, sakit

jantung, darah tinggi, dan sakit ginjal.

Riwayat Pribadi dan Sosial :

- Pasien seorang petani dengan aktifitas sehari-hari cukup

- Tidak merokok dan tidak minum kopi

PEMERIKSAAN FISIK

I. Umum

Keadaan Umum : Sedang Nadi : 88x/mt

Kesadaran : Compos Mentis Irama : Teratur

:GCS E4M6V5=15 Pernafasan :20x/mt

Kooperatif : kooperatif

Keadaan Gizi :sedang Tek.Darah :120/70

Tinggi Badan :170 cm Suhu :36,80C

Berat Badan :72 kg Turgor Kulit :Baik

Rambut : Tidak mudah Kulit dan Kuku:Tidak ada

dicabut kelainan

Kulit : Tidak ada kelainan

Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik

THT : Tidak ada kelainan

Leher : JVP : 5-2 cmH2O

Bising karotis (-)



11

Kelenjer Getah Bening

#Leher : Tidak membesar

#Aksila : Tidak membesar

#Inguinal : Tidak membesar

Torak

#Paru

Inspeksi :Simetris kiri = kanan

Palpasi :Fremitus sukar dinilai

Perkusi :Sonor

Auskultasi :bronkoesikuler, ronkhi +/+, wheezing -/-

#Jantung

Inspeksi :Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi :Ictus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi :Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi :Bunyi jantung I-II teratur, bising jantung (-).

#Abdomen

Inspeksi :Tidak tampak membuncit

Palpasi :Hepar/Lien tidak terabaPerkusi :Timpani

Auskultasi :BU (+) normal

#Korpus Vertebra

Inspeksi :deformitas (-)

Palpasi :Nyeri tekan (-)

II. Status Neurologis

1. Tanda Rangsangan Selaput Otak

Kaku kuduk : - Brudzinski I : -

Brudzinski II : - Tanda Kernig : -

2. Tanda Peningkatan Intrakranial

Pupil :isokor,diameter 3mm/3mmm, Reflek cahaya +/+



12

3. Pemeriksaan Nervus Kranialis

N. I (Olfaktorius) :Dalam batas normal

N. II (Optikus) : Dalam batas normal

N. III (Okulomotorius), N. IV (Trochlearis), N. VI (Abdusen):

pupil isoskor 3mm/3mm, gerakan bola mata bebas ke segala

arah reflek cahaya +/+, reflek kornea +/+.

N. V (Trigeminus) : Bisa membuka mulut, megunyah, dan

menggigit.

N. VII (Fasialis) : Raut wajah simetris, plika nasolabialis

normal, kerutan dahi simetris, menutup mata (+)

N. VIII (Vestibularis) : fungsi pendengaran baik, nistagmus

(-), koordinasi baik.

N. IX (Glossopharyngeus), N. X (Vagus): refleks muntah (+),

arkus faringsimetris, uvula ditengah

N. XI (Asesorius) : Bisa menoleh ke kiri dan ke kanan,

bisa mengangkat bahu kiri dan kanan.

N. XII (Hipoglosus) : deviasi lidah tidak ada

4. Pemeriksaan Koordinasi

Tidak ada kelainan

5. Pemeriksaan Fungsi Motorik

Anggota gerak aktif, 555 555, eutrofi, eutonus.

555 555

6. Pemeriksaan Sensibilitas

Eksteroseptif dan proprioseptif dalam batas normal

7. Sistem Refleks

Refleks fisiologis Kanan Kiri

Biseps ++ ++

Triseps ++ ++



13

8. Fungsi Otonom

Miksi, defekasi, dan sekresi keringat baik

9. Fungsi Luhur

Fungsi bahasa, orientasi, memori dan emosi baik.

Pemeriksaan Laboratorium

Darah :

#Rutin :Hb : 12,9

Leukosit : 8.800/

Ht : 40 %

Trombosit: 203.000/mm3

Rencana Pemeriksaan Tambahan:

- Foto Rontgen kepala

- CT scan kepala

DIAGNOSIS

- Klinis = Cephalgia post trauma

- Topis = subdural frontotemporoparietal

- Etiologi= subdural hematom kronik

DIAGNOSIS BANDING

- Tumor otak

PENATALAKSANAAN

# Umum : - IVFD RL 12 jam /kolf

- Elevasi kepala 300

KPR ++ ++

APR ++ ++

Dinding perut ++ ++

Refleks patologis Kanan Kiri

Babinsky - -

Chaddok - -



14

#Khusus :

- Antibiotik : ceftrixone 1gr/12jam (ST)

- Manitol IV dalam larutan 20% dengan dosis 1-1,5 g/kg

- Ibuprofen 3x1 tab

- Ranitidin ampl/8 jam

PROGNOSA

o Quo ad Vitam : ad bonam

o Quo ad Fungtionam : ad bonam

o Quo ad Sanationam : ad bonam



15

DAFTAR PUSTAKA

1. PERDOSSI. Buku Ajar Neurologi Klinis. 2005. Yogyakarta: Gadjah Mada

University Press

2. Indonesian Neurological Association. Advanced Neurology Life Support.

2005.